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PROTOCOLO PREVENCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO
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PROGRAMA DE PREVENCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO
1. INTRODUCCIÓN
La mortalidad por cáncer cérvico uterino sigue siendo alta, y aunque se efectúan actividades
de tamizaje (Citología Cervico Uterina) y de educación para que las mujeres soliciten y
asistan anualmente a este examen aún no se alcanzan las coberturas adecuadas en la
población; por ende, el impacto en la mortalidad no ha sido significativo, por esta razón
debemos concientizarnos y crear políticas que nos disminuyan este problema.
El cáncer hace parte de las enfermedades catastróficas, no solo comprometen al individuo
sino a su entorno, a su familia; por todo esto el equipo de salud es el responsable de apoyar a
los pacientes con cáncer durante sus complicaciones, brindar un apoyo de soporte físico y
psicológico, fortalecer su red de apoyo en forma paliativa, para lograr con ello un manejo
integral de esta patología, aunque lo importante es no llegar a esta fase.
En Colombia, el cáncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es más
frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida sexual activa y alta multiparidad.
Este cáncer esta fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relación sexual y
múltiples compañeros sexuales tanto en las mujeres con en sus parejas.
La citología ginecológica es una ayuda diagnóstica para lograr la detección oportuna de
patologías precursoras del cáncer ginecológico, tanto del tracto genital femenino inferior
como de la glándula mamaria, a la vez que permite la intervención de las distintas
comunidades con acciones de promoción y de educación en salud.
Uno de los métodos más eficaces para lograr la detección del carcinoma del cuello uterino y
sus precursores, es el rastreo citológico por la técnica de Papanicolaou, método sencillo y
económico, reconocido por la comunidad científica desde la década de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia
de la citología como parte de su examen periódico, pero muchas de ellas no se la hacen en
forma regular, algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no
considerarlo necesario.
Por todo lo anterior, debemos tener una posición firme frente a este problema, crear
conciencia en la comunidad sobre los factores indicativos y predisponentes del cáncer de
cuello uterino y de la importancia del diagnóstico oportuno mediante programas educativos y
atención primaria, con profesionalismo, responsabilidad y sentido social.
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2. JUSTIFICACION
En el campo clínico, la citología cervico uterina es una ayuda diagnóstica de tamizaje para lograr la
detección oportuna de patologías precursoras del cáncer ginecológico, tanto del tracto genital
femenino inferior, a la vez que permite la intervención de las distintas comunidades con acciones de
promoción y de educación en salud, actividades de prevención secundaria que consiste en realizar un
diagnóstico temprano en su fase premaligna para que pueda ser curado.
Uno de los métodos más eficaces para lograr la detección del carcinoma del cuello uterino y sus
precursores, es el rastreo citológico por la técnica de Papanicolau, método sencillo y económico,
reconocido por la comunidad científica desde la década de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia de la
citología como parte de su examen periódico, pero muchas de ellas no se la hacen en forma regular,
algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no considerarlo necesario.
La Sociedad americana de cáncer en Estados Unidos, recomienda que la opción es hacer la citología
cada año a todas las mujeres que fueron o son sexualmente activas, mayores de l8 años. En la
actualidad la edad no interesa, por el inicio temprano de las relaciones sexuales.
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3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Brindar como parte de la atención integral de la Mujer un programa de detección precoz y
control del cáncer de cuello uterino, que contribuya a disminuir la morbimortalidad por esta
patología, así como aumentar la proporción de estos cánceres pero detectados y tratados
oportunamente; y de esta manera mejorar la calidad de vida de nuestra población.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Fomentar la detección temprana de cáncer de cuello uterino, a través de la adopción de
conductas de auto cuidado y direccionamiento para la toma anual de la citología
cervico uterina.
•
Identificar y canalizar a las usuarias en riesgo de sufrir cáncer de cuello uterino hacia
los servicios de detección, diagnóstico, tratamiento y control de éste.
•
Aumentar la cobertura y calidad de los servicios de detección y seguimiento de cáncer
de cuello uterino.
•
Mejorar la oportunidad entre la detección y el diagnóstico y entre éste y el tratamiento.
•
Garantizar el seguimiento y continuidad de las actividades de detección precoz del
cáncer de cuello uterino.
•
Homogeneizar los criterios de realización de diagnóstico precoz de cáncer de cervix,
entre los profesionales sanitarios
•
Garantizar la calidad de todo el proceso, insistiendo en los aspectos de la toma,
análisis de las muestras e información de los resultados.
•
Fomentar un sistema de formación continuo del personal en relación con el desarrollo
del protocolo.
•
Actualizar el sistema de información y continuar con el registro adecuado que permita
evaluar las actividades.
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4. POBLACION OBJETO
Para el desarrollo del Programa de Prevención de Cáncer de Cervix se tendrán en cuenta todas las
mujeres Docentes y Beneficiarias de 18 a 69 años y las mujeres menores de 18 años con inicio de
relaciones sexuales, adscritas a la IPS Colombiana de Salud S.A.
5. PERFIL EPIDEMIOLOGICO
Para poder determinar el perfil epidemiológico se parte de la población objeto que son la
mujeres entre 15 y 69 años que corresponde a 7.757 usuarias, es decir el 42% del total de la
población femenina.
En Colombiana de Salud S.A. durante el año 2006 se tomaron tres mil doscientas veintiocho
(3228) citologías cervico uterinas de las cuales se obtuvieron noventa (90) resultados de
citologías alteradas de las cuales cinco (5) con NIC I, dos (2) con NIC II y el restante
presentaron Vaginosis Bacteriana, siendo estas el mayor porcentaje de los resultados de
citologías alteradas.
SEGUIMIENTO CITOLOGIAS ANORMALES 2006
TOTAL
TOMADAS
CITOLOGIAS
TOMADAS
SOATA
GUATEQUE
CHIQUINQUI
RA
DUITAMA
SOGAMOSO
VILLA DE
LEYVA
TUNJA
GARAGOA
3248
136
115
491
656
700
33
903
214
15,3
20
15
19
13
17
19
7
12
90
13
1
37
9
17
0
26
7
5
0
1
2
0
1
0
0
1
2
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
654
44
14
103
128
178
3
158
26
PROMEDIO
DIAS ESTUDIO
NUMERO
CITOLOGIAS
ALTERADAS
NIC I
NIC II
NIC III
VAGINOSIS
BACTERIANA
Durante el primer semestre del presente año (2007) se tomaron dos mil trescientas cincuenta y
cuatro (2354) citologías cervico uterinas de las cuales han resultado alteradas trescientas
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noventa y cinco (395), pero continúan predominando los resultados alterados de índole
infeccioso (Vaginosis bacteriana).
COMPARATIVO SEGUIMIENTO PREVENCION CA DE CERVIX SEDES
2007.
810
900
800
519
600
524
700
500
400
NUMERO CITOLOGIAS TOMADAS
NUMERO CITOLOGIAS ALTERADAS
8
35
GUATEQUE
TUNJA
0
4
24
37
68
VILLA DE LEYVA
SOATA
MONIQUIRA
4
11
68
76
SOGAMOSO
5
11
71
11
GARAGOA
DUITAMA
CHIQUINQUIRA
0
5
15
100
10
84
122
200
150
227
300
RESULTADO BIOPSIA ANORMAL
INFECCIOSA
La meta para finalizar el año 2007 supera las ……………….. citologías cervico uterinas
tomadas con un 100% de seguimiento en los resultados de citologías alteradas.
5.1 CAUSAS DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
Se desconocen las causas precisas, pero están muy asociadas a los factores de riesgo.
5.2 FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER DE CUELLO UTERINO
Dentro de los factores de riesgo asociados al cáncer de cuello uterino tenemos:
•
•
•
EDAD: Las probabilidades de padecer cáncer aumentan con forme la mujer
envejece. Mujeres de más de 60 años tienen un riesgo mayor.
ANTECEDENTES PERSONALES DE CANCER: La mujer que ha
padecido cáncer de otra clase (Ej: Cáncer de Seno) tiene un riesgo mayor de
padecer cáncer de cuello uterino.
ANTECEDENTES FAMILIARES: El riesgo de una mujer de desarrollar
cáncer de cuello uterino es mayor si su madre, hermana o hija y /u otro
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•
•
•
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familiar por parte de la madre o padre, también se les detecto éste o algún
otro cáncer, sobre todo a una edad joven (antes de los 40 años).
ALTERACIONES GENETICAS: los cambios en ciertos genes. En las
familias en las que muchas mujeres han tenido la enfermedad, la prueba
genética puede mostrar algunas veces la presencia de estos cambios
genéticos específicos.
ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA REPRODUCCION Y
MENSTRUACION: Mujeres con historia de enfermedades de transmisión
sexual, más de un compañero sexual o compañero promiscuo, Infectadas
con el virus del papiloma humano, las que inician sus relaciones a temprana
edad y de manera frecuente, las que tienen su primer embarazo a temprana
edad, las multíparas.
El tabaquismo: las mujeres que fuman o han fumado.
5.3 MANIFESTACIONES CLINICAS
El cáncer de cuello uterino en los estadios tempranos es clínicamente silencioso, pero cuando
es invasivo puede ocasionar:
•
•
•
•
•
•
•
Leucorrea: flujo vaginal anormal que puede estar teñido de sangre.
Sangrado Vaginal: Anormal en cantidad y prolongado.
Sangrado: durante o poco después de las relaciones sexuales.
Anemia: por deficiencia de hierro.
Metrorragias.
Dolor pélvico.
Obstrucción urinaria: En un proceso invasivo.
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6. MARCO LEGAL
RESOLUCION 00412 DEL 2000
6.1 TOMA DE CITOLOGÍA CERVICO UTERINA
La toma de la citología cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que
si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una segunda citología al año para
eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citología es normal se debe citar a la
mujer para otra citología en tres años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la
citología continúe negativo. En los casos en que la última citología haya sido tomada hace
más de tres años se debe reiniciar el esquema 1-1-3.
Hay que tener en cuenta que la citología cervico uterina no es diagnóstica, sino sugestiva e
identifica a las mujeres sospechosas de tener cáncer de cuello uterino y a las que muy
seguramente están libres de él, e indica qué mujeres deben acceder a los servicios de
diagnóstico definitivo.
Esta actividad debe ser realizada por médico o enfermera debidamente capacitados, con el fin
de obtener una muestra para estudio de las células de la unión escamocelular (exocervical) o
también llamada zona de transición y del endocérvix, para identificar posibles alteraciones
preneoplasicas o neoplásicas.
Los pasos a seguir en la toma de citología son:
•
Anamnesis y diligenciamiento del registro para citología.
•
Preparación de las láminas.
•
Toma de la muestra utilizando espátula de madera o plástico para el exocérvix y
cepillo para el endocérvix, teniendo en cuenta:
No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
Usar espéculo sin lubricante.
Exponer muy bien el cérvix.
Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón.
Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada.
Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al 95%.
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•
Identificar adecuadamente la lámina.
•
Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.
Si en momento de tomar la citología se observa lesión cervical tumoral visible o
sintomatología de sangrados intermenstruales (metrorragias), post-coito o postmenopaúsico, es preciso remitir inmediatamente al ginecólogo sin esperar el resultado
de la citología.
Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de citología, o su
escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la citología se deben minimizar y
aprovechar el momento en que acude la paciente para realizar el examen, por lo que se
puede tomar en los siguientes casos:
6.2
RECOMENDACIONES ORGANIZACIONALES PARA LA TOMA DE LA
CITOLOGÍA CERVICO UTERINA
Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que éste
cause el debido impacto en la disminución de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad
se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE.
Estas unidades deben encargarse no sólo de la toma de la citología por parte de un médico o
enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de
los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la población objeto y remitir a un nivel
superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnóstico definitivo (Unidades de
Colposcopia y Patología cervicouterina, nivel II).
6.3 LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGÍA CERVICOUTERINA
La lectura de la citología cervico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de
citología y patología, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para
tal fin. La lectura debe ser realizada por citotecnólogos bajo la supervisión y asesoría de un
citopatólogo o patólogo adecuadamente entrenado en lectura de citología cervicouterina.
El citotecnólogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos para neoplasia y
debe remitir para segunda lectura, por parte del citopatólogo, todas las placas reportadas como
anormales y/o positivas. Así mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista
amplia divergencia entre las lecturas.
Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser relacionada con las
clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al médico
tratante información descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de
las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje.
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La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espécimen para
examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la
lectura, esta puede clasificada así:
•
Satisfactoria para evaluación: la muestra tiene cantidad suficiente de material
exocervical y endocervical para lectura.
•
Satisfactorio pero limitado: sólo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijación,
muestra muy gruesa, reacción inflamatoria severa, muestra hemorrágica, mala
preservación celular o por ausencia de células endocervicales. Se deben analizar las
causas pudiéndose repetir al año.
•
Inadecuada: sólo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijación, mala
tinción, muestra muy gruesa, sólo material hemorrágico o material inflamatorio. A
pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse
previo tratamiento de los hallazgos que así lo requieran.
La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citológicos propiamente dichos, estos
se presentan así:
•
Negativa para neoplasia
•
Cambios Celulares Benignos
Infección (describe las posibles causas)
Cambios reactivos (describe las posibles causas)
•
Anormalidades De Células Epiteliales
De Células Escamosas
•
Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS o ACSI)
•
Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado(LEIBG):
Infección por Virus del Papiloma Humano – VPH
Neoplasia intraepitelial del cérvix grado I (NIC)
•
Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG):
Neoplasia intraepitelial grado II(NIC II)
Neoplasia intraepitelial grado III (NIC III)
Carcinoma escamocelular
De Células Glandulares
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•
Células Endometriales de Aspecto Benigno en pacientes post-menopaúsicas.
•
Atipias de células glandulares de significado indeterminado (AGUS – AGSI):
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma de sitio no especificado.
•
Otras neoplasias malignas
Anormalidades de células no epiteliales. Ante este reporte la usuaria debe
remitirse a ginecólogo-oncólogo para estudio y tratamiento.
La tercera parte es el diagnóstico descriptivo:
•
Infección
Vaginosis Bacteriana
Tricomonas
Clamydia
Actinomises
Herpes
Otros
•
Cambios reactivos
Cambios reparativos
Inflamación por atrofia
Cambios por radioterapia
Cambios por dispositivo intrauterino
Otros
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La cuarta parte se refiere a la evaluación hormonal, que si bien es cierto no corresponde con
el propósito de la citología cervicouterina, se encuentra útil para inducir algunas conductas
terapéuticas. El reporte en esta parte es como sigue:
•
Patrón hormonal compatible con edad e historia.
•
Patrón hormonal no compatible con edad e historia
•
Evaluación hormonal no factible (causa)
6.4 CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL
En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas
para colposcopia.
De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son:
Si la citología es reportada como normal satisfactoria, continúa el esquema de tamizaje
descrito.
Si la citología reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento
necesario y continúa el esquema de tamizaje.
Si la citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de
patología cervical y colposcopia.
La Unidad de Tamizaje debe realizar búsqueda activa de todas las mujeres con resultado de
CITOLOGÍA ANORMAL u otros casos de remisión inmediata (lesión tumoral cervical
visible o sintomatología de sangrado intermestrual, postcoito o postmenopaúsico; se les debe
explicar el resultado o causa de remisión y orientarlas para el diagnóstico y tratamiento
definitivo, asegurando su atención en el otro organismo de referencia.
Cuando el reporte de la citología es NEGATIVO PARA NEOPLASIA, la Unidad de
Tamizaje le hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo
con los parámetros establecidos. Es de suma importancia motivar a las mujeres para que
cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-3.
Es importante resaltar la búsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que
pasados los 30 días no regresen a reclamar su reporte.
6.5 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Dado que la citología de cuello uterino no es diagnóstica, se requiere de la evaluación
histológica para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preneoplasicas o
neoplásicas, y la colposcopia (colposcopia 70.2.2.00)y biopsia dirigida (colposcopia con
biopsia 70.2.2.01) son los métodos ideales para realizarlo.
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Estos procedimientos deben ser realizados en las Unidades de Patología Cervical y
Colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un ginecólogo debidamente entrenado
y certificado como colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar
la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento adecuado y de ser
posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.
Dicho ginecólogo podrá utilizar la metodología de ver y tratar por lo que requiere que tenga
suficiente entrenamiento en éste tipo de patología. Esta permitirá ahorrar tiempo a las
pacientes lográndose una atención más oportuna, con un diagnóstico y tratamiento más
rápidos.
Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor
complejidad de atención cuando así lo requieran, asegurándose que sean atendidas.
Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un
adecuado examen, además se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia
y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales.
En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las pacientes para consignar los hallazgos
de la colposcopia (Informe Colposcópico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes
de patología e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los
laboratorios centrales de citología y patología. Además debe contar con un sistema de registro
donde se consigne el nombre de las pacientes, el número de historia clínica, el resultado de la
colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia
superior cuando el diagnóstico así lo amerite.
6.6 REPORTE DE LA COLPOSCOPIA
Este reporte debe hacerse con base en los siguientes criterios:
•
Satisfactoria
•
Insatisfactoria
•
Negativa o normal
•
Positiva o anormal
Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos, localización,
extensión, causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria, de los cambios inflamatorios
y en caso de colposcopia anormal indicar los diferentes cambios menores, mayores y los
relacionados con la presencia de lesiones virales. Finalmente se debe hacer una impresión
diagnóstica y señalar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.
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6.7 Conductas según resultados de Citología y Colposcopia
COLPOSCOPIA POSITIVA
RESULTADO
DE
CITOLOGÍA
ACSI o
ASCUS
VPH, LEI-BG
LEI-AG
Ca. Infiltrante
AGSI/AGUS
Adenocarcino
ma.
COLPOSCOPIA
NEGATIVA
COLPOSCOPIA
INSATISFACTORIA
Citología en 6-12
Biopsia endocervical
meses
Cambios Menores
Cambios Mayores
Bien
Delimitados
No
Delimitados
Bien
Delimitados
No
delimitados
Citología en
6-12 meses
Biopsia
endocervical
Biopsia Exo y
endocérvix
Conización
Diagnóstica
Legrado
endocervical
Cono diagnóstico
Legrado
endocervical
Cono diagnóstico
Biopsia Exo y
endocérvix
Biopsia Exo y
endocérvix
Cono
diagnóstico.
Biopsia Exo y
endocérvix
(Ver y tratar).
Biopsia Exo y
endocérvix
Cono
diagnóstico.
Legrado
endocervical y de
endometrio.
Cono diagnóstico
Legrado
endocervical y de
Endometrio. Cono
diagnóstico
Biopsia Exo y
endocérvix.
Clasificación
clínica.
Biopsia Exo y
endocérvix
Clasificación
Clínica
Biopsia Exo y
endocérvix
Clasificación
clínica
Biopsia Exo y
endocérvix
Clasificación
clínica
6.8 RESULTADO DE LAS BIOPSIAS
Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la colposcopia y las biopsias
para tener un diagnóstico definitivo y sobre la base de él tomar una conducta. La ausencia de
esta correlación conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ más
cubo endocervical o incluso un cono diagnóstico.
La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los siguientes
resultados anatomopatológicos:
•
Negativa para neoplasia
•
Infección por VPH
•
NIC de bajo grado: NIC I
•
NIC de alto grado: NIC II, NIC III
•
Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
•
Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
Una vez realizado el diagnóstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia
y adecuada, asegurando la comprensión de su situación y solucionando las dudas que surjan
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acerca de su enfermedad y tratamiento. Para esto es necesario que exista un equipo
interdisciplinario capaz de prestar atención médica y soporte psicológico y social adecuado.
De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronóstico clínico, sobrevida en los
casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos
embarazos y calidad de vida, porque sólo con éste tipo de información es posible lograr el
compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento.
Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por ginecólogos debidamente
capacitados y en instituciones con los recursos físicos para realizar tratamientos con métodos
destructivos locales o métodos escisionales locales o incluso de histerectomía abdominal
ampliada, de tal forma que estos recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un
adecuado servicio.
Ante el diagnóstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante garantizar el
acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista ginecólogo oncólogo certificado,
en donde la paciente además de poder recibir el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de
los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y
rehabilitación. Todos ellos necesarios para la atención integral de las mujeres afectadas por
cáncer del cuello uterino.
6.9 GUÍA PARA EL MANEJO DE LAS LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO
UTERINO
6.9.1 INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y NEOPLASIA
INTRACERVICAL (NIC) DE BAJO GRADO
Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van a regresar
espontáneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas en observación, con controles
citológicos y colposcópicos cada 6 meses o cada año, hasta que la lesión desaparezca. En caso
contrario se procederá a su tratamiento según alguna de las posibilidades que se exponen más
adelante. En las pacientes mayores de 30 años se puede realizar el tratamiento tan pronto se
diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya son persistentes.
Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los métodos destructivos locales como la
electrocauterización, la criocirugía, la vaporización láser o con radiofrecuencia, o cualquier
método que a juicio clínico garantice la destrucción completa de la lesión.
Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de la misma, se debe
realizar cubo endocervical y legrado del endocérvix residual, o en otros casos incluso
conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya que la lesión puede acompañarse de
otra de mayor grado. En las pacientes muy jóvenes sin hijos se pueden dejar en observación
estricta de citología y colposcopia cada 6 meses.
Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en forma continua, con
lo que muchas de las lesiones regresan y los tratamientos dan mejores resultados al romper el
círculo de reinfecciones repetidas. Hay que tener en cuenta que entre más joven la mujer, más
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conservador se debe ser en el manejo, evitando sobretratamientos que puedan influir en la
capacidad de reproducción futura.
6.9.2 NEOPLASIA INTRACERVICAL DE ALTO GRADO: NIC II Y NIC III
La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado
individualmente, teniendo en cuenta:
•
La edad.
•
Los deseos de gestaciones futuras.
•
La localización y extensión de la lesión.
•
El riesgo quirúrgico
•
La facilidad de seguimiento de la usuaria.
En aquellas pacientes jóvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy
limitadas, visibles en toda su extensión, sin compromiso del canal se podría utilizar la
criocirugía, la vaporización láser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de
LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los métodos
escisionales para obtener una muestra adicional para patología.
Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clásico bien
sea con bisturí frío, radiofrecuencia o láser, con carácter terapéutico. Si la paciente ha
cumplido su deseo reproductivo y es de difícil seguimiento o en etapa perimenopáusica se
debe contemplar la posibilidad de histerectomía abdominal ampliada.
Se realizará conización diagnóstica, cuando no exista correlación entre la citología, la
patología y la colposcopia, así como también cuando se tenga un diagnóstico histopatológico
de microinfiltración o de adenocarcinoma In Situ, con el objeto de descartar una lesión
infiltrante. Igualmente en todas las lesiones endocervicales que no sean visibles por completo
a la colposcopia y de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vértice o del
legrado del endocérvix residual, se dejará como tratamiento definitivo o se procederá a
realizar la histerectomía abdominal ampliada.
Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejará en observación, excepto que existan
indicaciones para una conización diagnóstica, la cual se realizará en el segundo trimestre de la
gestación. Estas pacientes dejadas en observación se controlarán con citología y colposcopia
cada 3 meses, durante todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la
cesárea sólo si hay indicación obstétrica. Se realiza nueva valoración 8-12 semanas después
del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.
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6.9.3
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CONDUCTA SEGÚN ESTADO CLÍNICO Y CARACTERÍSTICAS DE LA
USUARIA
REPORTE
ANATOMOPATOLOGICO
CARACTERISTICAS DE LA
USUARIA
TRATAMIENTO
Paciente joven y de fácil
Seguimiento.
Observación, Colposcopia y
Citología, cada 6-12 meses.
Pacientes mayores de 30 Años,
difícil seguimiento.
Métodos destructivos locales
Paciente joven, lesión delimitada,
visible en su totalidad y de fácil
control.
Crioterapia, vaporización láser.
LEEP o LLETZ
Paciente joven, lesión extensa y/o
que se introduce al canal, pero
visible su límite superior.
LLETZ más cubo y legrado
endocérvix residual.
VPH O NIC I
Conización mas legrado
endocérvix residual.
NIC Alto grado
NIC II - NIC III
Lesión endocervical sin ver su
límite superior.
Conización diagnóstica o
terapéutica, legrado endocérvix
residual.
Paciente difícil control, paridad
cumplida o perimenopáusica o
lesión muy extensa.
Histerectomía abdominal
ampliada.
Pacientes con riesgo quirúrgico
elevado.
Braquiterapia.
Paciente embarazada.
Observación, parto vaginal.
Tratamiento 8-12 semanas Postparto.
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6.9.4
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CONTROLES
En todos los casos se hará control al mes del tratamiento, realizando examen físico
general y examen ginecológico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con
la intervención.
Los NIC de bajo grado se controlarán a los 6 meses, en la institución en donde se realizó la
intervención, y debe incluir citología y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada
año hasta completar cinco años con citologías negativas y luego continúa con citologías cada
3 años.
Los NIC de Alto grado se controlarán cada 6 meses durante los dos primeros años, mediante
examen ginecológico, citología y colposcopia. Los controles posteriores se harán cada año
Hasta completar los 5 años, y si las citologías han sido negativas, se cambiará la frecuencia a
cada 3 años.
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7. MARCO CONCEPTUAL
7.1
DEFINICION Y PRINCIPIOS DEL METODO CITOLOGICO
El término "CITOLOGÍA" se refiere al estudio integral de la célula en sus múltiples aspectos:
estructurales, biofísicos, bioquímicos, fisiológicos, patológicos, nutricionales, inmunológicos,
genéticos, etc.
Debe destacarse que existe una diferencia fundamental entre la citología y la histopatología;
como su nombre lo indica la histopatología se refiere a la estructura y forma de los tejidos.
Así como los estudios histológicos requieren una biopsia, los estudios citológicos en cambio,
utilizan células originadas en los distintos órganos y que representan el estado del tejido del
cual se están desprendiendo.
La citología y la histología si bien son métodos diferentes, se complementan, para llegar a un
diagnóstico correcto tanto en lo referente a las patologías como a la evaluación hormonal.
7.2 APLICACIÓN DE LA CITOLOGÍA VAGINAL
La citología Cervico - vaginal es de gran utilidad en la prevención, diagnóstico y control de la
neoplasia cervical, proceso que incluye múltiples factores en su desarrollo entre ellos las
infecciones de transmisión sexual de origen viral y bacteriano, que comprometen la salud de
la mujer en edad reproductiva y productiva.
El estudio citológico permite:
1 - Detectar la patología inflamatoria, al observar las alteraciones celulares causadas por
diversos factores: físicos, químicos y biológicos como bacterias, hongos, virus y protozoos.
2 - Detectar lesiones premalignas del cuello uterino, donde se ha demostrado su mayor
utilidad.
3 - Conocer el estado hormonal de la paciente basados en el grado de maduración celular.
7.3 ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
Los fundamentos de anatomía e histología del aparato reproductor femenino son
indispensables para facilitar su comprensión y estudio.
Se divide en órganos genitales internos y externos.
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7.3.1
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ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS
ORGANOS GENITALES INTERNOS
HISTOLOGIA Y CITOLOGIA DE LA VAGINA Y EXOCERVIX
HISTOLOGÍA Y CITOLOGÍA DEL ENDOCERVIX
ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS:
VULVA: conjunto de órganos genitales externos de la mujer, se caracteriza por estar
húmeda permanentemente, debida a la acción de las secreciones vaginales y a las
excreciones de las glándulas cutáneas.
MONTE DE VENUS: Prominencia que se localiza delante de la sínfisis púbica,
constituido por tejido adiposo, cubierto por piel y vellos, distribuido en forma de
triángulo invertido.
LABIOS MAYORES: formaciones prominentes que parten del monte de venus en
forma de repliegues redondeados, se dirigen hacia abajo y atrás para reunirse en la
parte media del Periné; constituidos por tejido celular y conectivo, recubiertos por piel
pigmentada, con glándulas sebáceas y vello.
CLÍTORIS: órgano homólogo al pene, de uno a dos centímetros de longitud, situado
en la parte superior del Introito, por encima del meato urinario; constituido por tejido
eréctil que se fija al periostio del pubis. Provisto de una rica red venosa y sensitiva
LABIOS MENORES: son dos repliegues de piel, pequeños y delgados, sin vello,
localizados entre los labios mayores y el Introito, se unen en su parte anterior y
posterior; la unión anterior origina el frenillo del clítoris
VESTÍBULO: Espacio comprendido entre los labios menores, recubierto por epitelio
escamoso estratificado, contiene el orificio vaginal - introito - , meato uretral, el himen
o los rudimentos - carúnculas himeneales- y la desembocadura de las glándulas
vestibulares que son de 2 tipos: las mayores o de Bartholini y las menores o de Skene
se encuentran cerca al clítoris y alrededor del meato urinario.
MEATO URINARIO: Orificio en forma de hendidura, por el cual desemboca la
uretra hacia el exterior. Recubierto por epitelio transicional
GLANDULAS DE BARTHOLINI: Son un par de glándulas, ubicadas en los labios
menores y en la pared vaginal, desembocan en el introito. Su secreción lubrica la
vulva y la parte externa de la vagina; cuando se infectan, se obstruye la luz del
conducto, produciéndose generalmente abscesos (Bartholinitis).
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7.3.2
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HIMEN: Membrana anular que cubre parcialmente la entrada a la vagina, está
formado por tejido fibroso y recubierto por epitelio estratificado plano. Se rompe al
contacto sexual y sus restos se designan con el nombre de carúnculas himeneales.
HORQUILLA VULVAR: Lugar donde se unen los labios mayores con los menores,
en la parte posterior de la vulva.
PERINE: Región comprendida entre la horquilla vulvar y el ano; está básicamente
constituido por los músculos transversos del periné y el bulbocavernoso.
ÓRGANOS GENITALES INTERNOS:
•
VAGINA: conducto virtual músculo-membranoso que se extiende de la vulva al
útero; se relaciona con la vejiga por su cara anterior y con el recto por su cara
posterior. Mide entre 8 y 10 cm. de longitud, es muy distendible, tiene paredes
rugosas.
Se inserta en el útero formando los fondos de saco (anterior, posterior y laterales). Se
sostiene mediante los ligamentos paracervicales y el músculo elevador del ano. Se
encuentra conformada por: epitelio estratificado plano, capa muscular y tejido
conectivo.
•
ÚTERO: órgano muscular, hueco, situado en la parte profunda de la pelvis, piriforme,
está invertido y aplanado ligeramente su posición normal es en anteversoflexión; la
cara anterior de este órgano se relaciona con la vejiga; la posterior con el recto; las
laterales con los uréteres, la inferior con la vagina, la cual se inserta en su parte
cervical, dejando una porción supravaginal y otra intravaginal. Mide de 7 a 8 cm. de
longitud, por 5 a 6 cm. de ancho en la parte fúndica y 4 cm. de espesor, se mantiene en
su sitio gracias a los ligamentos de sostén; puede estar en anteversión, situación
intermedia o retroversión.
Para estudiar el útero se divide en dos partes anatómicas:
•
Cuerpo uterino( parte superior): Formado por tres capas anatómicas:
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Externa (serosa o peritoneo). Cubre todo el cuerpo excepto la parte antero
inferior que se relaciona con la vejiga. Esta capa origina los ligamentos de
sostén del útero.
Media (muscular o miometrio) es la capa más gruesa y resistente, mide entre
12 y 15 mm. de espesor; está formada por fibras musculares lisas mezcladas
con tejido elástico.
Interna (Endometrio), esta capa reviste la cavidad uterina, presenta cambios
cíclicos por efecto hormonal, al desprenderse, da lugar a la menstruación. El
endometrio está recubierto por un epitelio columnar bajo que contiene gran
cantidad de glándulas y vasos sanguíneos unidos por tejido conectivo.
• Cervix: Presenta dos porciones anatómicas: una extravaginal o endocervix y
una intravaginal o exocervix, que sobresale aproximadamente 1 cm. en la
extremidad superior de la vagina.
Endocervix: De forma cilíndrica, mide 3cm. de longitud, comprendido entre
el orificio interno y externo, revestido por epitelio cilíndrico alto, debajo del
cual hay glándulas mucosas revestidas por el mismo epitelio.
Exocervix: porción externa revestida por epitelio estratificado plano, no
presenta glándulas.
En la unión del endocervix con el exocervix, el epitelio mucosecretor cambia
bruscamente a epitelio pavimentoso, continuación del epitelio vaginal, sitio
denominado unión escamocolumnar.
•
TROMPAS DE FALOPIO: Son dos conductos de 10 a 12 cm. de longitud.
Constituye una prolongación del cuerpo uterino, se dirigen lateralmente hacia fuera y
adelante, recubiertas por epitelio cilíndrico alto. Tienen movimientos peristálticos.
Se dividen en tres partes anatómicas:
Intersticial o Intramural: es la parte más proximal al útero y hace
contacto con la cavidad uterina.
• Istmica: parte intermedia de grosor constante.
• Ampular: Parte distal que se ensancha progresivamente y se abre en el
pabellón.
Las trompas de Falopio tienen un conducto de 1 a 2 mm de diámetro en sus porciones
ístmica e intramural, continuación de la cavidad uterina, recubiertas por epitelio
cilíndrico alto.
•
OVARIOS: Son dos órganos ovoides aplanados, sólidos y blanquecinos, cada uno de
los cuales mide 3,5 cm. de largo, 2 cm. de ancho y 1,5 cm. de espesor, localizados en
la cavidad pélvica.
Los ovarios tienen una parte central o médula y otra externa o corteza; la primera
constituida por tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, la
segunda, contiene los diferentes tipos de folículos, su irrigación proviene de la arteria
ovárica, rama de la arteria uterina.
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7.4 HISTOLOGIA Y CITOLOGIA DE LA VAGINA Y EXOCERVIX
Se puede observar en el epitelio que recubre estos órganos cuatro capas histológicas:
•
•
•
•
Capa basal profunda: compuesta por una sola hilera de células que en citología se
denominan células básales. La célula basal actúa a manera de célula de reserva.
Capa basal externa: constituida por células redondeadas o ligeramente poligonales;
en esta capa se encuentran las células parabasales, encargadas de la renovación real
del epitelio.
Capa intermedia: formada por células de mayor tamaño, en ella se encuentran las
células intermedias.
Capa superficial: formada por células que reciben este nombre, representa el estado
final de la diferenciación y maduración del epitelio que recubre el exocervix y la
vagina.
Es así como en los extendidos citológicos se distinguen esencialmente cuatro grupos de
células descamadas del epitelio vaginal: basales, parabasales, intermedias y superficiales
Las diferencias entre estas células corresponden a distintos grados de maduración del epitelio
plano. El proceso de maduración del epitelio estratificado plano, está caracterizado por un
aumento en el tamaño del citoplasma y una disminución en el tamaño del núcleo, con cambios
estructurales en su cromatina.
7.5 HISTOLOGÍA Y CITOLOGÍA DEL ENDOCERVIX
La mucosa endocervical presenta un estroma y un epitelio monoestratificado cilíndrico alto.
En el epitelio se pueden distinguir dos tipos de células, las secretoras y las ciliadas.
En los frotis citológicos las células cilíndricas pueden proceder de la mucosa del conducto
cervical, de las glándulas endocervicales o de las zonas de ectopia del epitelio cilíndrico en el
exocervix.
Puesto que el epitelio cilíndrico de la mucosa endocervical no se descama espontáneamente,
solo se hallan células epiteliales glandulares en las tomas obtenidas mediante raspados suave
con citocepillo.
7.6 ASPECTOS CLINICOS DEL CUELLO UTERINO
Parte del útero, orientado hacia la luz vaginal o hacia la pared anterior. Se hace visible en la
vagina al colocar el espéculo e incluye una serie de áreas que son posibles de identificar
adecuadamente.
El Exocervix, la parte visible del cuello cuando se ha colocado correctamente el espéculo
vaginal, recubierto por epitelio estratificado plano.
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El Endocervix, Es aquella parte que no puede ser observada sin algún artificio después de
estar colocado el espéculo, recubierto por epitelio cilíndrico alto, comprendido entre el
orificio externo e interno.
Se conoce como Orificio externo clínico del cuello, aquella parte más allá de la cual deja de
verse la mucosa, es diferente del orificio externo anatómico, sitio a partir del cual empiezan a
separarse la dos paredes cervicales anterior y posterior. El orificio interno comunica con la
cavidad uterina.
En mujeres nulíparas el cuello tiene aspecto de cono de vértice truncado, en multíparas es mas
ancho y largo, puede tener depresiones y cicatrices. El cuello uterino es poco sensible, de
consistencia mas o menos dura, se mueve poco, se reblandece durante el embarazo y se
endurece cuando hay fibromas, tejido cicatrizal, pólipos o lesiones malignas.
7.6.1 TIPOS DE CUELLO UTERINO
Cuello sano
Lo primero que llama la atención es el contraste entre el aspecto que presenta el epitelio que
recubre el endocervix, epitelio cilíndrico alto y el que ofrece el del exocervix, formado por
epitelio estratificado plano; entre los dos se encuentra la unión escamocolumnar que tiene un
límite lineal brusco, neto, muy claro en mujeres jóvenes y en cuellos sanos.
El aspecto de la mucosa exocervical es lisa, brillante, de color rosa pálido en contraste con la
que recubre el canal endocervical de tonalidad rojiza y aspecto rugoso, debido a las
invaginaciones glándulares.
En pacientes jóvenes y en el primer embarazo, aparece el epitelio metaplásico que cubre el
epitelio columnar de tal manera que se forma una nueva unión escamocolumnar más
proximal. Esta área neoformada, es la zona de transformación, que va avanzando con los
años, hasta que en la menopausia, se hace imperceptible por adelgazamiento de las capas
celulares de ambos epitelios y se introduce en el canal endocervical dificultándose su
observación.
El trauma de los partos, hace que se formen en el cuello dos labios: anterior y posterior, mas o
menos bien definidos.
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También pueden formarse los quistes de Naboth o quiste glandular superficial, debido a que
el epitelio estratificado tapona las criptas glandulares o papilas productoras de moco; la
producción de moco continúa y el área se va distendiendo hasta formar un quiste de 3 a 6 mm
de diámetro, recubierto en su superficie por un epitelio adelgazado.
Se denomina ectopia o entropión a la zona visible del exocervix que tiene una coloración más
rojiza que el resto del cuello, en la cual se encuentra la zona de transformación; ésta a veces se
confunde con la erosión cervical o el cuello congestivo.
En mujeres embarazadas se hacen más evidentes las papilas del endocervix al igual que con la
ingesta de anticonceptivos orales, nada de esto constituye erosión cervical.
7.6.2
PROCESOS INFLAMATORIOS DEL CUELLO UTERINO
CONGESTION:
Enrojecimiento del cuello debido a aumento de la vascularización subepitelial acompañado de
hiperemia.
EROSION:
Es la desaparición total o parcial del epitelio en un área del cuello, con exposición del corion.
Cuando ocurre colpitis, reacción inflamatoria de la mucosa vaginal consecutiva a infecciones
por microorganismos patógenos, lo usual, es que quede incluido en el proceso el epitelio del
cuello y se produzca en él cambios de inflamación aguda; como respuesta a ésta, las células
pierden su función, se descaman y se produce la erosión.
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ULCERACION:
No sólo el corion está al descubierto, sino que participa en el proceso inflamatorio y puede
llegar hasta la necrosis, al presentarse el proceso reparativo se origina induración o esclerosis
a nivel del cuello uterino, con bordes elevados o cortante y fondo rojo no vascularizado.
ENDOCERVICITIS:
Otro tipo de lesión inflamatoria que compromete el epitelio glandular y el tejido conjuntivo
subyacente. Se aumenta la vascularización, se edematiza y congestiona, hay aflujo de
polimorfonucleares que aparecen en el moco cervical haciéndolo opaco y aún purulento si la
infección es severa.
Al descamarse las células endocervicales se produce ulceración, el tejido conjuntivo se cubre
de exudado fibrinopurulento. En el proceso de cicatrización de estas lesiones, se producen
áreas o islotes de metaplasia en el epitelio, de tal manera que puede comprometerse la función
secretora.
CONDILOMA:
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En ocasiones ocurre inflamación con hiperplasia del epitelio estratificado ocasionada por el
Papiloma Virus Humano, esto conduce a la formación de lesiones papiliformes únicas y a
veces confluentes que constituyen los condilomas.
QUISTES DE NABOTH:
El canal cervical está recubierto por células glandulares que normalmente secretan moco.
Estas glándulas endocervicales pueden llegar a cubrirse de epitelio escamoso normal en un
proceso normal llamado metaplasia. Estos nidos de células glandulares (glándulas de Naboth),
que se encuentran en el cuello uterino, pueden llenarse de secreciones. A medida que se
acumulan las secreciones, se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la
superficie del cuello uterino que puede crecer lo suficiente como para observarse o palparse
durante un examen. Cada quiste aparece como una elevación blanca y pequeña, parecida a
una espinilla, que puede aparecer sola o en grupo y no es una amenaza para la salud del
individuo. Estos quistes son más comunes en las mujeres en edad reproductiva, en especial en
las que han tenido hijos.
ENDOMETRIOSIS:
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Presencia o implantación de tejido endometrial en sitios diferentes a la cavidad uterina.
Macroscópicamente se observan zonas hemorrágicas azuladas. Pueden ser causa de sangrado
irregular.
LEUCOPLASIAS:
Es una placa blanca, gruesa, de células hiperqueratósicas, pueden encubrir una lesión maligna.
OTROS HALLAZGOS
POLIPO ENDOCERVICAL:
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Son pequeñas tumoraciones benignas, únicas o múltiples, sésiles o pediculadas que se
originan principalmente en el endocervix. Están constituidos por tejido similar al de la
mucosa endocervical; su tamaño es bastante variable. Constituyen los tumores más frecuentes
del cervix uterino, coinciden generalmente con procesos de cervicitis crónica, frecuentemente
son asintomáticos. Pueden causar sangrado intermenstrual, poscoito o sangrar fácilmente a la
toma de la muestra.
PROLAPSO UTERINO:
Ocasionado por distensión de los ligamentos que sostienen el útero, ocurre descenso del
mismo el cual sigue el eje de la vagina y hace protrusión al exterior. De acuerdo al grado de
descenso se clasifica en:
Grado I: descenso dentro de la vagina, sin alcanzar el tercio inferior.
Grado II: descenso hasta el introito vaginal o cercano al mismo.
Grado III: se proyecta por fuera del orificio vaginal
CISTOCELE:
La vejiga se asienta sobre la pared vaginal anterior por estiramiento de las estructuras de
soporte, se abomba con el menor esfuerzo.
RECTOCELE:
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La pared anterior del recto hace protrusión en la vagina, formando una especie de balón, de
tamaño variable. El daño ocurre en la porción media de la vagina, produce sensación de
cuerpo extraño.
El cistocele y el rectocele se clasifican en grados, se aplican los mismos parámetros del
prolapso uterino.
CANCER DE CUELLO UTERINO:
El cáncer del cuello uterino comienza en la membrana que recubre el cuello uterino (también
conocido como cérvix). El cáncer del cuello uterino no se forma repentinamente. En sus
inicios, algunas células comienzan a convertirse de células normales en células precancerosas,
y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar varios años, aunque a veces
sucede con mayor rapidez. Para algunas mujeres, los cambios precancerosos pueden
desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo más común es que se requiera
tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero cáncer.
Existen dos tipos principales de cáncer del cuello uterino: entre el 85% y el 90% de los casos
son carcinoma de células escamosas y entre el 10% y 15% son adenocarcinoma.
SECRECION VAGINAL: Se origina en el cuello uterino y en la mucosa vaginal. Tiene
funciones de defensa inespecífica frente a microorganismos patógenos debido a que contiene
sustancias con actividad microbicida, además por influencia hormonal, proporciona sustrato y
condiciones de humedad y pH adecuados para el establecimiento de la flora bacteriana
normal, sin embargo, con frecuencia se presenta alteración en la secreción vaginal, lo cual
constituye un motivo de consulta frecuente.
La secreción cervical normal es hormonodependiente, con las siguientes características:
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En fase pre y posmenstrual la secreción es blanquecina.
En fase ovulatoria, hay secreción filante y transparente por acción de los
estrógenos.
Como causas patológicas del flujo vaginal se encuentran: tumores, dispositivo intrauterino,
desequilibrio hormonal, trastornos emocionales, infecciones, lo cual origina desequilibrio de
la flora bacteriana.
Los procesos infecciosos que afectan el cervix o la vagina, constituyen aproximadamente el
50% de los casos de consulta.
Los microorganismos causantes de cervicitis son: Herpes virus simple, Neisseria Gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis.
Los procesos infecciosos en vagina son producidos por: Trichomona vaginalis, levaduras de
los géneros Cándida y Torulopsis y por proliferación de Gardnerella Vaginalis en
combinación con bacterias anaerobias.
CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE FLUJO
Microorganismos
Características
Lactobacilos
(normal)
Cándida
Albicans
Secreción:
Cantidad
Escasa,
variable
Escasa,
moderada.
Profusa
Color
Blanca
Blanca
Amarilla
(purulenta)
Consistencia
Aspecto de la mucosa
cervicovaginal
Trichomona
vaginalis
Gardnerella y
anaerobios
(Vaginosis
bacteriana)
Ligeramente
aumentada.
mal oliente
Blanca
Adherente,
Flocular.
Caseosa.
Homogénea homogénea,
No
En grumos
baja
homogénea adherentes
viscosidad
Normal
Edema
Normal
Congestiva
(rosada
Eritema
(rosada
Eritema
pálida)
Congestiva
pálida)
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8. MANEJO DE LA PACIENTE
8.1 HISTORIA CLÍNICA
La elaboración de la historia clínica reviste especial interés, ya que constituye el instrumento
más valioso con que se cuenta para integrar y elaborar un diagnóstico, proponer un
tratamiento y ofrecer pronóstico a la paciente y a sus familiares. Se deben obtener los datos
personales de cada paciente durante su primera visita a la clínica o centro de salud, con la
consiguiente garantía de confidencialidad y en un sitio adecuado para la entrevista
En el ejercicio de la profesión, no hay tarea mas importante que el logro de una buena
relación y comunicación con la paciente. Esta relación es una interacción entre 2 seres
humanos con personalidades diferentes y una meta común.
Es necesario, dedicar el tiempo suficiente para orientar a la paciente, contestar sus preguntas,
saber escucharla y entenderla, para lo cual el encuestador debe dominar las técnicas de la
entrevista y poner en práctica los conocimientos humanísticos adquiridos. Con el simple uso
de la palabra, puede lograr hacer feliz a un semejante o llevarlo a la desesperación, desilusión
o desesperanza.
La actitud hacia la paciente debe ser de comprensión y nunca agresiva. Se debe procurar que
ésta exprese en forma espontánea los datos que se requieren de una manera libre y cuando sea
necesario, orientar las preguntas hacia aspectos de interés.
Es importante, conocer el medio social y cultural para poder servirla adecuadamente.
Se debe dar explicación a la paciente del procedimiento a efectuar y cuando va a recibir su
resultado.
8.2 INTERROGATORIO
VER FORMATO ANEXO……………………………………
8.3 CONDICIONES DE LA PACIENTE
Al momento del examen, la paciente no debe estar empleando medicamentos intravaginales;
debe instruirse a ésta, para que no use duchas o medicamentos por vía vaginal 24 a 72 horas y
se abstenga del coito 24 a 48 horas antes de la toma de la citología.
Antes de obtener el material celular no debe lavarse la superficie del cuello, ni realizar toques
con ácido acético, tampoco realizar examen ginecológico previo (tacto vaginal).
La muestra puede tomarse en cualquier día del mes pero es conveniente que no sea durante el
periodo menstrual y si es posible evitar la presencia de sangrados anormales.
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8.4 MATERIAL UTILIZADO EN LA TOMA DE LA MUESTRA
Espéculo Vaginal
Desechable, en su defecto, estéril, previo lavado con hipoclorito de sodio (0.5%) y
esterilizado. No debe lubricarse con aceite, si fuere necesario, utilizar solución salina o agua.
Ventajas del espéculo vaginal desechable:
•
•
•
•
•
Evita el alto riesgo de contagio de agentes infecciosos potencialmente
transmisibles, como bacterias, virus del tipo: HVS, PVH, HIV,
HEPATITIS B.
Disminuye los costos en la esterilización, conservación y uso de
líquidos desinfectantes.
Da seguridad a las pacientes en cuanto a que las muestras obtenidas
(secreciones vaginales, sangre, semen y orina eventualmente) son de
alto riesgo.
Permite visualización de paredes vaginales.
Ventajas de higiene, seguridad, economía, comodidad y alta eficiencia
para bienestar y seguridad de la paciente.
Paleta o espátula de madera: El material celular no queda suficientemente adherido a las
espátulas de metal o de plástico, tampoco debe utilizarse instrumentos de material absorbente.
Citocepillo endocervical: Con cerdas de nylon,
Ventajas de la utilización del citocepillo endocervical:
•
•
Elimina la variabilidad en la calidad de las muestras, originada por el
grado de entrenamiento de quien las toma.
Aumenta la proporción de exámenes citológicos sospechosos de
neoplasia intraepitelial cervical.
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•
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•
•
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•
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Reduce notablemente los reportes falsos negativos.
Alcanza a descamar células situadas en la parte alta del canal
endocervical, donde se localizan la mayoría de las lesiones inmaduras.
No tiene contraindicaciones, no se han descrito efectos adversos, aun,
usado en embarazo cuando se sospecha infección endocervical en la
paciente.
Si posee protector distal esférico en la punta, se evitan lesiones o
perforaciones del delicado epitelio cervical al introducirlo.
Optimiza la muestra endocervical, se obtiene mayor número de células.
Se obtiene muestra de los orificios externo e interno del canal
endocervical.
Permite obtener el material citológico uniforme, sin causar sangrado.
Autorizado por el ministerio de salud en Colombia.
Placas de vidrio porta: El portaobjetos debe estar limpio y desengrasado, el más adecuado
es el que posee un extremo esmerilado sobre el que se escribe con lápiz de grafito el nombre
y número de la historia de la paciente.
Frasco - recipiente con fijador: Utilizar alcohol etílico o isopropílico en una concentración
del 95%.
Guantes desechables o de látex (debe utilizarse un par por paciente para evitar
contaminación)
8.5 TOMA DE LA MUESTRA
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Para la toma adecuada de las muestras es condición previa, colocar la paciente en camilla
ginecológica, se requiere la visualización directa del cuello a través de un especulo vaginal,
este debe ser introducido en la vagina sin utilizar lubricantes ni soluciones desinfectantes,
puede utilizarse agua o suero fisiológico en casos estrictamente necesarios.
Las muestras deben contener el material obtenido al raspar los epitelios; el raspado debe
hacerse con espátula de madera; el material obtenido es colocado en una lámina portaobjetos,
El procedimiento a seguir para obtener la muestra en mujeres que ya han tenido relaciones
sexuales es el siguiente:
Se toma una primera muestra con un extremo de la espátula de las paredes laterales de la
vagina en toda su extensión (los tres tercios), el material recogido, se coloca en un extremo de
la lámina portaobjetos, dejando resbalar la espátula en un solo trazo en forma vertical,
cuidando que la capa sea lo mas uniforme posible; luego, con el otro lado de la espátula se
procede a tomar la muestra exocervical; se efectúa un raspado en la circunferencia del cuello
con énfasis en la zona de transformación o de transición, ( unión escamo columnar) donde el
epitelio plano estratificado cambia a epitelio columnar, ésta, se compone de epitelio
metaplásico que puede localizarse en el exocervix o dentro del canal endocervical.
Cuando existe un ectropión cervical, es preciso recordar que la unión escamo columnar se
encuentra en la periferia del mismo y no a nivel del orificio externo del cervix, en estos casos,
el raspado debe hacerse con énfasis en esa zona.
El material obtenido se coloca en la placa portaobjetos, lo cual puede hacerse con la técnica
de extendido vertical o la técnica de rotación, procurando que no quede la muestra muy
gruesa ni muy delgada, es importante depositar suficiente material en la placa
Para la toma de la muestra endocervical, actualmente se utiliza el citocepillo el cual se
introduce en el canal rotándose suavemente en ángulo de 3600; la muestra se extiende en el
otro extremo de la lámina porta objetos rotando el citocepillo sobre la misma, procurando un
extendido uniforme.
Una vez se terminan de extender las muestras, la placa debe ser fijada inmediatamente en
alcohol al 95%, cuando todavía no se haya secado la preparación; las condiciones vaginales
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de humedad ofrecen una protección al material celular por un tiempo limitado, pero en
ambiente seco especialmente después de la menopausia, la desecación empieza a producirse a
los pocos segundos.
En pacientes con histerectomía solo se toma para estudio citológico, muestra de paredes y
cúpula vaginal, para ello se utilizan ambos extremos de la espátula.
En pacientes vírgenes no está recomendada la citología Cervico-vaginal, salvo si la
paciente acepta la postura del espéculo virginal, en este caso, se procede de la forma
anteriormente descrita; en caso de no aceptar espéculo, y en las niñas, se utiliza la técnica de
toma de muestras "a ciegas", es decir introduciendo un escobillón por el orificio vaginal.
En la paciente embarazada solo se obtienen muestras de paredes vaginales y exocervix, para
evitar correr riesgos con la toma de muestra endocervical.
8.6 SISTEMA DE CALIDAD EN EL LABORATORIO
Todo proceso puede mejorarse, debe abordarse, hoy no hay secretos, todo está a disposición.
Debe considerarse la rutina como un proceso, susceptible de mejorarse día a día; hay que
abogar por hacer bien lo sencillo e impulsar el mejoramiento continuo. Se hace necesaria la
implementación de un sistema de calidad, lo cual permite cumplir eficazmente los programas
establecidos por los organismos de salud. Un programa de garantía de calidad incluye el total
de las actividades involucradas para asegurar que la información del laboratorio es correcta.
La garantía de calidad no está limitada a gráficas de control de calidad sino que incluye todos
los aspectos de las actividades del laboratorio, que pueden afectar el resultado final. Estas
incluyen educación y entrenamiento del personal, selección de métodos, toma, proceso de las
muestras y reporte de los resultados.
El control de calidad es indispensable en todo laboratorio, no solo para juzgar la capacidad del
personal involucrado en los procesos del mismo, sino, fundamentalmente para beneficio de
los pacientes que asisten a recibir un servicio de control o del diagnóstico de una patología del
cuello uterino.
Este control de calidad debe estar presente a todos los niveles, desde la toma del material bajo
los lineamientos más estrictos, como la recepción, identificación apropiada, la coloración, la
interpretación y la entrega de resultados.
Se debe contar con personal idóneo genuinamente interesado en esta disciplina y se recurrirá a
la supervisión periódica desde la toma de la muestra, su fijación, calidad de la coloración,
lectura y diagnóstico del material.
Esta forma de mantener el control de calidad puede ser inoperante en algunos laboratorios por
lo que puede ser cambiada por programas de educación continua, con lo que el personal se
mantiene interesado en su trabajo, disminuyendo así las posibilidades de desarrollar
actividades de mala calidad.
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La calidad y el mejoramiento del desempeño profesional es ayudado por programas de control
de calidad interno y externo, para evaluación, seguimiento, desarrollo, mejoramiento técnico,
de cualificación y de competencia profesional.
El control de calidad interno esta relacionado con:
Adecuación física del laboratorio.
Detección de deficiencias en el laboratorio; en lo que nos compete.
Manejo adecuado de los reactivos (rotular, verificar fechas de vencimiento, etc.)
Elaboración de manual de técnicas donde debe estar, en este caso, todo lo relacionado
con la toma y proceso de las muestras.
Homologación de criterios relacionados con el proceso.
Educación continuada
Normas de seguridad
Condiciones ambientales
Calidad del personal
Mecanismos de control en el proceso.
Es pertinente mantener una vigilancia periódica de la calidad en la toma y proceso de las
muestras cervico-vaginales, ya que la idoneidad del examen citológico, para que sea eficaz en
la detección y diagnóstico del cáncer, depende de la Sensibilidad (detección de verdaderos
casos positivos) y la Especificidad (detección de verdaderos casos negativos).
Esto tiene que ver directamente, en primera instancia con una CORRECTA toma de la
muestra, entre muchos otros factores, ya que una toma de muestra inadecuada o incorrecta da
como resultado reporte de exámenes negativos, cuando verdaderamente son positivos.
INDICADORES DE NO - CALIDAD EN LA TOMA Y PROCESO DE LA MUESTRA
EXTENDIDOS GRUESOS: Puede ser removido el material en el proceso de
la coloración y dificulta la visualización de las células.
EXTENDIDOS DELGADOS: No se distinguen los detalles celulares.
EXCESO DE PRESIÓN AL HACER EL EXTENDIDO: Se observa
estiramiento de las células, puede confundirse con formas aberrantes del
citoplasma; interfiere en el diagnóstico funcional.
PLACAS ENGRASADAS: Se observa distribución irregular del material.
PLACAS EMPOLVADAS: Se forma un precipitado en las células que
impide su visualización.
SECADO AL AIRE: Produce lisis celular, no hay diferenciación en la
coloración citoplasmática, los núcleos toman coloración pálida.
EXTENDIDOS CON MATERIAL INSUFICIENTE: Cuando se observan
pocas células epiteliales.
EXTENDIDOS INADECUADOS: Cuando carecen o presentan pocas células
endocervicales.
MATERIAL INSUFICIENTE: al no hacer un buen raspado de la zona.
DESPRENDIMIENTO DE LA MUESTRA POR MALA FIJACIÓN, O
DURANTE EL PROCESO DE LA COLORACIÓN.
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PLACA MARCADA INCORRECTAMENTE.
COLOCAR EL MATERIAL OBTENIDO EN LA PLACA QUE NO
CORRESPONDE.
FIJACION INCORRECTA.
COLORACIÓN DEFICIENTE.
8.7 REPORTE CITOLOGICO
En 1988 en Bethesda (Estados Unidos) un grupo de científicos desarrolló un nuevo sistema de
reporte estandarizado, conocido como Reporte Bethesda, el cual marcó un gran avance para el
descubrimiento del cáncer cervical. En 1991 se le hicieron algunas modificaciones. (ver
anexo)……………………
Este sistema permite que la comunicación entre el médico y el laboratorio sea mas clara; en
vez de utilizar la escala de números romanos del I al V propuesta por Papanicolaou, se
utilizan términos descriptivos específicos e incluye valoración del frotis mismo, los resultados
incluyen información sobre la calidad de la muestra, su clasificación general y un diagnóstico
descriptivo.
SISTEMA BETHESDA (Ver Resolución 00412 del 2000)
8.9 TECNICAS COMPLEMENTARIAS AL EXAMEN CITOLOGICO
8.9.1 COLPOSCOPIA: Se utiliza para rastrear cáncer cervical, en presencia de frotis
Papanicolaou anormal. Su función consiste en amplificar el cuello uterino y ayudar a
determinar el sitio de las lesiones patológicas, para así administrar el tratamiento selectivo, es
decir, para determinar la estrategia terapeútica.
8.9.2 BIOPSIA: es el método utilizado para extraer pequeños fragmentos de tejido cervical
para estudio histopatológico, se debe practicar bajo control colposcópico, o mediante una
técnica reveladora (ácido acético, Schiller). Este procedimiento no requiere anestesia y no
causa mayor molestia a la paciente. Existen varios métodos para la toma de la biopsia.
8.10 OPCIONES DE TRATAMIENTO
8.10.1 CONIZACIÓN: Forma tradicional para tratar a la paciente con frotis citológico
anormal; consiste en extraer del cervix una porción en forma de cono, con la base mas amplia
rodeando el orificio externo y el vertice en la porción endocervical respetando el orificio
inerno. La ventaja es que a la vez qu se hace el tratamiento se obtiene tejido para el estudio,
permitiendo la valoración histológica; es método diagnóstico y terapéutico.
La manera como se efectúa una conización diagnóstica, según la localización del carcinoma
in situ, depende de la edad de la paciente, en mujeres jóvenes el cono debe ser más amplia,
que toque el exocervix extensamente; en mujeres mayores, el cono debe ser mas estrecho, que
profundice el canal endocervical.
8.10.2 TRATAMIENTO CON LÁSER: Otra forma de tratar lesiones cercanas al orificio
cervical externo, la aplicación es rápida, no requiere anestesia; por medio de esta técnica se
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destruye el epitelio que contiene células anormales, el corion se altera poco y la cicatrización
es excelente, sin esclerosis.
8.10.3 CRIOTERAPIA: Se basa en el descenso de la temperatura, se produce cristalización
de líquidos intracelulares hasta estallar las células, con destrucción del epitelio. Es eficaz para
destruir, por lo menos, el 90% de las células anormales, sí se encuentran en estadío
preinvasivo.
8.10.4 PROCEDIMIENTO DE EXCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA
(P.E.E.A): La técnica más novedosa. Tiene ventajas frente a otros métodos de resección, ya
que en lugar de destruir el tejido lo extrae. Es método terapéutico y diagnóstico, además
asegura el descubrimiento de carcinoma oculto o microinvasor.
9. MANEJO TERAPEUTICO DE OTROS HALLAZGOS
9.1 CONDILOMATOSIS
El condiloma acuminado es una enfermedad viral que afecta la piel, se caracteriza por el
crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. En los adultos, el
trastorno se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS), pero en niños el virus
aparece o se transmite con o sin el contacto sexual.
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Entre los factores de riesgo de las verrugas genitales se incluyen las parejas sexuales
múltiples, parejas de desconocidos, mal uso del preservativo y el inicio temprano de la
actividad sexual. En niños, aunque el virus puede transmitirse no sexualmente, la presencia de
condiloma acuminata debería despertar sospechas de abuso sexual.
Los condilomas acuminados son ocasionados por el virus de papiloma humano (VPH). El
virus del papiloma ocasiona pequeños crecimientos (verrugas) sobre la piel y membranas
mucosas. Los crecimientos generalmente se presentan en la región anal y genital, pero pueden
aparecer condilomas sobre el pene, vulva, uretra, vagina, cuello del útero y alrededor del ano
(perianal).
Se ha descubierto que la presencia de VPH y el virus de herpes es un indicativo de cáncer
cervical.
En varios estudios hechos en colegios con mujeres, aproximadamente la mitad eran positivas
para VPH; aunque sólo de un 1% a un 2% había tenido verrugas visibles. La incidencia de
verrugas genitales parece aumentar rápidamente, aunque esto puede ser debido a una mejora
en el diagnóstico.
SÍNTOMAS
La sintomatología y signología del condiloma acuminado se caracteriza por crecimientos
sobre los genitales externos en forma de coliflor. En el pene, las verrugas genitales tienden a
ser más pequeñas que sobre los genitales femeninos o que las perianales en ambos sexos. Los
condilomas crecen mejor en el área genital húmeda. Son ásperos, coloreados y duros,
apareciendo solos o en racimos. En las mujeres el VPH puede invadir la vagina y el cuello del
útero.
La infección por VPH es muy frecuente, aunque la mayoría de personas afectadas no tiene
síntomas (son asintomáticos).
Por lo general los signos y síntomas más frecuentes de los condilomas son la aparición de
tumores sobre los genitales de aspecto verrugoso que han aumentado de tamaño, lesiones
superficiales de aspecto coloreado que han aumentado de tamaño y de número, lesiones
genitales, úlceras genitales, verrugas anales. Crecimientos anormales alrededor del ano o zona
genital femenina con forma de coliflor, aumento de humedad en el área de los crecimientos,
picor (pene, escroto, área anal, o vulva), aumento de la descarga vaginal, sangrado vaginal
anormal (no asociado con el periodo menstrual) o después del acto sexual.
DIAGNÓSTICO
Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fácilmente visibles sin procedimientos
especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio precanceroso en el cuello del
útero (displasia cervical), es importante que se diagnostique y trate a la brevedad.
El diagnostico de los condilomas se hace a través de estudios de laboratorio, siendo los más
conocidos el papanicolau (citología exfoliativa), Colposcopia y estudios sexológicos.
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Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los órganos genitales externos.
Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas, solas o en grupo.
En las mujeres, un examen pélvico puede dar a conocer crecimientos sobre las paredes
vaginales o en el cuello del útero. Para ver lesiones invisibles a simple vista se puede realizar
una Colposcopia. El tejido de la vagina y del cuello del útero puede tratarse con ácido acético
para hacer que las verrugas se hagan visibles.
Pruebas adicionales para mujeres: Un Papanicolau para ver posibles cambios asociados con el
VPH. Una Colposcopia para ver lesiones genitales externas o internas que son invisibles a
simple vista.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Los tratamientos tópicos para erradicar las lesiones incluyen: Ácido tricloroacético,
podofilino, y nitrógeno líquido.
Los tratamientos quirúrgicos incluyen: Crioterapia, electrocauterización, terapia con láser, o
escisión quirúrgica.
Las parejas de los o las enfermo(as) también necesitan ser examinadas por un médico y las
verrugas deben ser tratadas si aparecen.
RECOMENDACIONES
Deberá de practicarse la abstinencia o usarse preservativos hasta la completa desaparición de
la enfermedad. Se debe hacer un control a las pocas semanas de terminar el tratamiento.
Después es suficiente con un autoexamen a no ser que empiecen a aparecer verrugas
nuevamente.
Las mujeres con una historia de verrugas genitales y las mujeres de hombres con una historia
de verrugas genitales, deberían hacerse un Papanicolau por lo menos cada 6 meses (las
mujeres afectadas lo harán después de 3 meses de iniciado el tratamiento).
PRONÓSTICO
El condiloma acuminado cuando es identificado temprana y adecuadamente se puede
controlar. Aunque es posible que las lesiones reaparezcan después del tratamiento.
COMPLICACIONES
Han sido identificados por lo menos 60 tipos de virus de papiloma humano. Muchos de ellos
se han asociado con el cáncer cervical y vulvar. Las lesiones pueden llegar a ser numerosas y
bastante grandes, requiriendo tratamientos prolongados y un seguimiento más estrecho.
PREVENCIÓN
Como con todas las enfermedades de transmisión sexual, la abstinencia total es la única
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manera segura de evitar verrugas venéreas. Una relación monógama sexual con una persona
conocida sana (libre de enfermedad) es la manera más práctica de evitar enfermedades de
transmisión sexual.
El preservativo o condón previene de la infección por VPH, y cuando se usa correcta y
coherentemente, proporciona una buena protección no solamente contra el VPH sino también
contra otras ETS.
Para detectar el VPH es importante hacer la prueba de Papanicolau regularmente.
9.2 VAGINOSIS
La vaginosis bacteriana es una infección leve dentro de la vagina que es causada por un tipo
de bacteria. La vagina normalmente contiene bastantes bacterias llamadas lactobacilos y otros
pocos tipos de bacterias anaerobias. Demasiadas bacterias anaerobias pueden causar vaginosis
bacteriana.
La vaginosis bacteriana es causada por un crecimiento excesivo de bacterias anaeróbicas en la
vagina y un organismo llamado Gardnerella. Es normal que haya cantidades pequeñas de
estas bacterias anaeróbicas y de Gardnerella en la vagina.
La vaginosis bacteriana ocurre cuando se altera el equilibrio de organismos en la vagina y las
bacterias anaeróbicas y la Gardnerella crecen en forma excesiva. La bacteria benigna y
protectora (Lactobacillus) se ve entonces excedida en número y no puede cumplir su función
habitual: producir un desinfectante natural que ayuda a mantener el equilibrio normal y
saludable de los organismos en la vagina.
La Vaginosis Bacteriana es más común en las mujeres con muchos compañeros sexuales y se
puede desarollar después de relaciones sexuales con un compañero nuevo. Sin embargo, las
mujeres que no están sexualmente activas también pueden contraer una vaginosis bacteriana.
SINTOMAS
Las señales externas de la vaginosis bacteriana pueden incluir mal olor en la vagina y una
secreción vaginal clara, blanca como la leche o gris. La secreción puede ser leve o profusa. El
olor puede empeorar alrededor del momento de la menstruación o después de tener relaciones
sexuales sin protección. Cuando el semen se mezcla con las secreciones vaginales, el olor se
vuelve más fuerte. También se puede sentir picor y/o ardor en la vagina. Sin embargo, muchas
mujeres tienen vaginosis bacteriana sin tener ningún síntoma externo.
No se sabe mucho acerca de cómo las mujeres contraen la Vaginosis Bacteriana. No obstante,
algunas actividades o conductas alteran el equilibrio normal de las bacterias en la vagina y
exponen a la mujer a un riesgo mayor de contraer la enfermedad si, por ejemplo, la mujer:
•
•
•
Tiene una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales
Se hace duchas vaginales
Utiliza un dispositivo intrauterino (DIU) para evitar el embarazo.
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COMPLICACIONES
En la mayoría de los casos, la Vaginosis Bacteriana no produce complicaciones. Sin embargo,
puede exponer a graves riesgos, tales como:
•
•
•
•
La presencia de la Vaginosis Bacteriana puede aumentar la susceptibilidad de la mujer
a la infección por VIH si se expone al contacto con este virus.
La presencia de la Vaginosis Bacteriana ha sido asociada a un aumento de los casos de
la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) luego de cirugías tales como la histerectomía
o el aborto.
La presencia de la Vaginosis Bacteriana en la mujer embarazada puede aumentar el
riesgo de complicaciones del embarazo.
La Vaginosis Bacteriana puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer
otras ETS, tales como la Clamydia y la gonorrea.
TRATAMIENTO
Para tratar la Vaginosis Bacteriana se recomiendan dos antibióticos diferentes: metronidazol y
clindamicina, cualquiera de los dos antibióticos puede utilizarse, pero según el caso se
recomiendan dosis diferentes. Las mujeres con Vaginosis Bacteriana que también son VIH
positivas deben recibir el mismo tratamiento que reciben las VIH negativas. La VB puede
reaparecer después del tratamiento.
El tratamiento es de particular importancia en las mujeres embarazadas. Toda mujer que haya
tenido un parto prematuro o un bebé con bajo peso al nacer debe ser examinada para detectar
la presencia de Vaginosis Bacteriana, independientemente de los síntomas, y debe recibir
tratamiento.
PREVENCION
Se sabe que la Vaginosis Bacteriana está asociada a múltiples compañeros sexuales. En
contadas ocasiones se ha detectado en mujeres que nunca han tenido una relación sexual.
Los siguientes pasos básicos de prevención pueden ayudar a reducir el riesgo de alterar el
equilibrio natural de las bacterias en la vagina y la aparición de la Vaginosis Bacteriana:
•
•
•
•
Abstinencia
Limitar el número de parejas sexuales
No hacerse duchas vaginales
Tomar toda la medicina recetada para tratar la Vaginosis Bacteriana, aun cuando
hayan desaparecido los signos y síntomas.
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La cervicitis es una irritación del cervix causada por varios organismos diferentes. La
cervicitis es clasificada generalmente como aguda, que significa que el comienzo de los
síntomas es severo y de repente, o crónica, que dura por un periodo de meses o más.
La cervicitis aguda puede ser causada por varias infecciones como la gonorrea, la Clamydia, o
el herpes y con frecuencia se confunde con la vaginitis.
La cervicitis crónica es común en las mujeres después de que dan a luz. También es asociada
frecuentemente con el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, probablemente debido
al aumento en el suministro sanguíneo del cervix como resultado de un aumento en los
niveles hormonales. No tan comúnmente, la cervicitis es causada por una sensibilidad a
ciertos químicos, incluyendo aquellos que están en los espermicidas, látex y los tampones.
SÍNTOMAS
A continuación están los síntomas más comunes de la cervicitis, sin embargo, cada individuo
puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
–
–
–
–
Flujo purulento (que contiene pus).
Dolor pélvico.
Dolor de espalda.
Problemas urinarios.
Ya que las infecciones de la vagina se pasan fácilmente al cervix, donde los organismos
infecciosos se refugian, el tejido del cerviz puede inflamarse y, o formar una erosión cervical,
o una llaga abierta. Una de las primeras señales es un flujo de la vagina parecido al pus.
Además, a medida que la erosión cervical empeora, puede desarrollarse una ulceración
cervical.
DIAGNOSTICO
Además de completar su historia médica y, los exámenes pélvico y físico, los procedimientos
para el diagnóstico de la cervicitis pueden incluir:
•
•
El examen de Papanicolaou es un análisis que involucra el examen microscópico de
las células obtenidas del cerviz; se usa para detectar cambios que pueden ser
cancerosos o que podrían llevar al cáncer y para mostrar condiciones no cancerosas,
como infecciones o inflamaciones.
La biopsia - es un procedimiento en el cual las muestras de tejido se extirpan del
cuerpo para examinarlas bajo el microscopio; esto se hace para determinar si las
células del cáncer u otras células anormales están presentes.
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10. ESTRATEGIAS
Para el óptimo desarrollo del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino y en aras
de mejorar el servicio y la calidad de vida de nuestras usuarias el Equipo de Salud establece
las siguientes estrategias:
10.1 CAPTACIÓN
A todas las mujeres que cumplan los requisitos establecidos, usuarias de las consultas de
enfermería, medicina general, programas de planificación familiar y sexualidad, atención
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integral a pacientes crónicos, se les ofertara la realización de la citología, prestando especial
atención a que no se repitan pruebas en usuarias de diferentes servicios y/o programas.
10.2 CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
En el momento de priorizar las solicitudes de citologías, además de los factores de riesgo
habrá que considerar dentro del ámbito de cobertura poblacional, los grupos de población de
mayor riesgo y menor accesibilidad al sistema, sobre los que se realizará el mayor esfuerzo de
captación a través de sensibilización y motivación, así mismo se ordenaran según la edad y el
tiempo de realización de la última citología, en función de priorizar cuanto más edad y más
tiempo de intervalo con la última citología.
Las consejerías, las actividades informativas y de educación pueden contribuir a que la
indicación de la prueba logre la máxima eficiencia posible.
10.3 TOMA DE MUESTRAS
Las profesionales encargadas de la toma de muestra de citología serán: las enfermeras
profesionales de cada una de las sedes.
Desde las Direcciones de áreas, tanto de Atención Primaria como Especializada, se pondrán
en marcha los mecanismos y recursos necesarios destinados a promover los cursos de
formación y reciclaje que aseguren la formación del personal encargado del funcionamiento
de este Protocolo en todos sus niveles.
10.4 TRANSPORTE Y RECOGIDA DE LA MUESTRA
Se establecerán circuitos de recogida de muestras por áreas de salud, garantizando un máximo
de demora de 7 días desde la recogida de la muestra hasta su llegada al laboratorio de
Anatomía Patológica de CELPAT.
Los servicios de ginecología junto con los profesionales implicados en la aplicación de este
protocolo en cada área, acordaran la actuación a seguir ante los resultados de la citología y
colposcopia, con el fin de homogeneizar los criterios aplicados por los diferentes
profesionales, siguiendo las directrices de actuación.
10.5 RESULTADOS
La enfermera profesional será la encargada de recibir el resultado de la citología y lo
comunicará a cada una de las usuarias, sea cual sea el resultado y lo incluirá en la historia
clínica.
Así mismo, comprobará según el protocolo, que conducta seguir:
•
Si el resultado es de normalidad o negativo y además la toma es satisfactoria, tras
informar a la mujer, se incluye en la historia clínica.
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•
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Si existiera alguna anomalía será remitida al ginecólogo para que informen a la
usuaria y propongan los siguientes pasos a seguir.
10.6 METODOLOGIA
•
Se establece como medio de información al cliente externo las carteleras informativas,
cartillas de programas especiales, folletos y comunicación directa con la usuaria en
cualquier contacto con el equipo de salud, como en la consulta médica y /o de
enfermería, en las brigadas de salud.
•
La parte educativa esta centrada en concienciar a la usuaria de la importancia de la
toma de la citología cervico uterina periódicamente y de fomentar así conductas de
auto cuidado, sin colocar barreras para la toma de ésta.
•
A nivel Institucional; se cuenta con un horario extenso para la toma de la muestra y
asequible para las usuarias:
De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 11:00 a.m. y 2:00 p.m. a 5:00 p.m.
Y un sábado cada 15 días.
A demás se realizará semestralmente el día de la Mujer Sana, actividad que consiste en
trabajar un viernes y sábado en horario extendido y continúo de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
facilitando el acceso de las usuarias sin cita, pero realizando la demanda inducida y la
canalización a la población objeto para este servicio, en donde se realizará la toma de la
citología cervico uterina junto con el tamizaje de seno, educación del auto examen, consulta
de primera vez y/o de control para planificación familiar.
•
El medico general debe en la consulta interrogar la fecha de la ultima citología cervico
uterina y su resultado, para así solicitar nuevamente el tamizaje si es necesario y según
la periodicidad establecida, sea o no este el motivo de la consulta.
•
La Enfermera Profesional será la encargada de la toma de la citología cervico uterina y
de la entrega del resultado direccionando a la usuaria al proceso a seguir como lo es la
consulta médica, para los resultados normales y los de tratamiento de índole
infeccioso para luego post tratamiento nuevamente tomar la citología cervico uterina.
•
La Enfermera Profesional también debe agilizar la consulta para la colposcopía y
biopsia en los casos de resultados alterados y comunicarle a la usuaria el
procedimiento a continuar.
•
En coordinación con el equipo de Programas Especiales, la enfermera profesional
debe hacer el seguimiento a las usuarias con resultados de citología anormal hasta el
momento del diagnóstico definitivo, el tratamiento y el nuevo control citológico.
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•
Colombiana de Salud S.A. continua comprometida con la prestación de los servicios
de salud integrales, eficaces, eficientes y con énfasis en la atención humanizada, en la
satisfacción de los usuarios con la atención recibida y en la calidad técnica. De igual
forma garantizará red activa y asequible para la realización de procedimientos
diagnósticos, tratamiento y apoyo.
•
Capacitar y / o actualizar al personal de salud que participa en el desarrollo de los
programas.
11. RECURSOS
11.1 RECURSOS FISICOS:
Televisor
DVD
Video Beam
Videos
Consultorios
Sillas
Cartilla Programas Especiales
Teléfono
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11.2 TALENTO HUMANO:
Todo el equipo de salud perteneciente al grupo de programas especiales: Médico General,
Coordinador de Programas Especiales, Enfermeras profesionales, Auxiliar de enfermería.
Médicos de consulta externa.
Apoyo Ginecología.
Apoyo Nutricionista.
Apoyo Equipo salud mental: Psicología, Psiquiatría, Psicoterapia Pranica.
Apoyo Programa Medicina Integral.
Apoyo Programa Ejercicios Físicos como medio terapéutico.
12. EVALUACION DEL PROGRAMA
Se tendrán en cuenta los parámetros puestos dentro de las coberturas, evaluando
cumplimiento de las actividades para este programa.
Se diligenciará una base de datos la cual debe ser actualizada diariamente y mensual el
seguimiento de los resultados alterados desde el diagnóstico hasta el tratamiento.
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La información se realizará a través de los indicadores de gestión, tanto de Atención Primaria
como de Asistencia Especializada, diferenciando por grupos de edad: de 35-65 años y menos
de 35 años. Y con la posibilidad de cruzar cada uno de los indicadores:
12.1 INDICADORES DE EVALUACION:
a) Procedencia de las citologías:
Nº de citologías solicitadas desde Asistencia Especializada en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de citologías solicitadas ese año
b) Diferenciación de los motivos de petición:
Nº de citologías preventivas solicitadas en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de citologías solicitadas ese año
Nº de citologías remitidas por SP*, solicitadas en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de citologías solicitadas ese año
b) Cobertura:
Nº de citologías preventivas realizadas en mujeres de 35 a 65 años en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Mujeres de 35 a 65 años
Nº de citologías preventivas realizadas en mujeres de <35 años en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Mujeres de <35 años
c) Efectividad:
Número de Casos detectados precozmente
---------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Número de CCU tomadas
d) Resultados:
Tasas de incidencia por diagnóstico y por tipos de lesiones. Estos indicadores también se
elaborarán por grupos de edad de 35 a 65 y menos de 35.
Nº de muestras con resultado preinvasivas* de las preventivas en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de muestras preventivas
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Nº de muestras con resultado preinvasivas* de SP en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de muestras otros motivos
Nº de muestras con resultado invasivas** de las preventivas en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de muestras preventivas
Nº de muestras con resultado invasivas** de SP en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de muestras otros motivos
** Se considera invasivas CARCINOMA EPIDERMOIDE, ADENOCARCINOMA Y
OTRAS NEOPLASIAS
Nº de muestras con resultado casos de las preventivas en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de muestras preventivas
Nº de muestras con resultado casos de SP en un año
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de muestras otros motivos
*Se consideran preinvasivas ASCUS, AGUS, L-SIL, H-SIL CIS
e) Morbilidad:
Número de casos de Cáncer de cuello uterino
---------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de Mujeres (15 – 69 años)
f) Mortalidad:
Número de muertes por Cáncer de cuello uterino
---------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Número de casos diagnosticados con Cáncer de Cuello uterino
12.2 CONTROL DE CALIDAD
Se realizarán controles de calidad internos y externos en los respectivos centros.
Para facilitarlo:
–
Se han definido los protocolos para la toma y procesamiento de las muestras.
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– Se llevará a cabo el entrenamiento específico para la toma y lectura de citologías y
formación adecuada a la función que realice cada uno de los profesionales implicados,
a través de los respectivos programas de formación continuada.
– Se diseñaran y pondrán en marcha estrategias de dinamización y sensibilización
orientadas tanto a los profesionales de la salud como a la población diana.
13. FLUJOGRAMA INSTITUCIONAL
PROGRAMA DE PREVENCION DE CANCER CERVICOUTERINO
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA DE ENFERMERIA
CONSULTA ESPECIALISTAS
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LESION CERVICAL
TUMORAL VISIBLE
TOMA DE CITOLOGIA
SI
1
NO
SI
MUESTRA
INADECUADA
LECTURA DE
CITOLOGIA
NO
SI
NEGATIVA PARA
NEOPLASIA
2
CONTROL ANUAL
NO
NO
SI
CAMBIOS
BENIGNOS
CONSULTA
MÉDICA
1
ASCUS
VPH
LEI - BG
SI
COLPOSCOPIA 1
NO
LEI - AG
NO
ASCUS
CA. ESCAMOCELULAR
INFILTRANTE
ADENOCARCINOMA
SI
COLPOSCOPIA 2
COLPOSCOPIA 1
SI
NO
SI
COLPOSCOPIA 3
REMISION
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NO
SATISFACTORIA
NEGATIVA
SI
BIOPSIA
ENDOCERVICAL
NO
SI
CAMBIOS
MENORES BIEN
DEFINIDOS
NO
CITOLOGIA
6 – 12 MESES
CAMBIOS
MENORES NO
DELIMITADOS
SI
NO
CONO
DIAGNOSTICO
NO
CAMBIOS
MAYORES BIEN
DELIMITADOS
SI
NEGATIVO
NEOPLASIA
SI
NO
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA 2
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
2
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SI
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SATISFACTORIA
NO
NO
POSITIVA
SI
CAMBIOS
MENORES NO
DELIMITADOS
LEGRADO
ENDOCERVICAL
Y CONO
DIAGNOSTICO
2
SI
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
NEGATIVO
NEOPLASIA
NO
NO
CAMBIOS
MENORES NO
DELIMITADOS
SI
TRATAMIENTO
NO
CAMBIOS
MAYORES BIEN
DELIMITADOS
NO
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
Y CONO
DIAGNOSTICO
SI
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COLPOSCOPIA 3
SI
POSITIVA
SATISFACTORIA
NO
LEGRADO
ENDOCERVICAL Y
DE ENDOMETRIO
Y CONO
DIAGNOSTICO
NO
SI
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVIAL Y
CLASIFICACION
CLINICA
NEGATIVO
NEOPLASIA
NO
TRATAMIENTO
SI
2
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC - I
SI
FACIL
SEGUIMIENTO
NO
MUJER MENOR
30 AÑOS
NO
METODOS
DESTRUCTIVOS
LOCALES
SI
CITOLOGIA
CADA 6 MESES
COLPOSCOPIA
CADA 6 MESES
CONTROL
MEDICO
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC DE ALTO GRADO
MUJER EN
EMBARAZO
OBSERVACION
MUJER CON
RIESGO QX
ELEVADO
MUJER CON
LESION MUY
EXTENSA
BRAQUITERAPIA
TRATAMIENTO
8 -12 SEMANAS
POSTPARTO
MUJER
JOVEN
LESION
DELIMITADA
VISIBLE EN
TOTALIDAD
CRIOTERAPIA
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
AMPLIADA
VAPORIZACION
LASER
LESION
EXTENSA
VISIBLE LIMITE
SUP
LEEP
LLETZ
CUBO
LEGRADO
ENDOCERVICAL
CONIZACION
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CONTROL POR GINECOLOGO
ANEXO I
REALIZACIÓN DE LA CITOLOGÍA
Exocervix
- Espátula de Ayre
- Endocervix
- Torunda de algodón o cepillo
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA.
Condiciones necesarias para la toma de una muestra correcta para la detección precoz del
cáncer cervical.
Portaobjetos con extremo esmerilado para escribir en el extremo la identificación de la mujer.
La extensión ha de ser rápida:
• La extensión debe hacerse con la presión adecuada, rápida y en la misma dirección
• La fijación, se debe de realizar manteniendo el porta objetos en posición horizontal, a una
distancia de unos 25 cms. del foco emisor.
• El secado, (guardando cuidado de no acumular hojas de recogida de datos sobre el
espécimen anterior, a efectos de evitar pegamientos), sobre el mismo portaobjetos limpio y
desengrasado y se ha de fijar inmediatamente con Spray de Polietilenglicol comercial
(Cytospray, Xiolina, etc.).
IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA:
Se identificarán adecuadamente nombre y apellidos de la paciente, tanto en el portaobjetos
como en la hoja de petición.
REALIZACIÓN DE LA TOMA:
La toma debe realizar en las siguientes condiciones:
• Abstención de relaciones sexuales 24 horas antes.
• No utilización de medicación tópica 72 horas antes.
• Se debe realizar antes del tacto vaginal.
• Se debe realizar antes de toques con ácido acético, lugol, etc.
• Se debe realizar antes de la toma de cualquier otro tipo de muestra (biopsia, etc.)
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La toma de muestra se realizará con espátula de Ayre de madera o metálica, evitando las de
plástico, pues su acabado no es tan perfecto como en las de los otros materiales y pueden
producir erosiones y desepitelización del exocervix.
Remisión de muestras y hojas de recogida de datos al laboratorio para su procesamiento y
lectura en cajas de cartón u otro material adecuado.
Tinción: Técnica del Papanicolaou.
La lectura.
La lectura debe estar centralizada en los servicios de Anatomía Patológica de los Hospitales
para garantizar la validez y reproductibilidad de la interpretación, así como para mejorar la
eficiencia del programa.
El resultado con el informe de las pruebas deberá remitirse al centro que lo solicitó en breve
plazo, para que en total el periodo desde la toma de muestra hasta la recepción de resultados
no supere a las 4 semanas
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02. LENCIONI L., 1987 Citología Endocrina. Ed. Panamericana, Buenos
Aires, Argentina.
03. MONDRAGON H., 1988, Ginecología Básica Ilustrada, Ed. Trillos,
México D.F., México
04. SOOST H.J. BAUR S., 1983, Diagnóstico Citológico en Ginecología, Ed.
Toray, Barcelona, España.
05. BOTERO J., JUBIZ A., HENAO G., 1994, Obstetricia y Ginecología, 5a
edición, Ed. Susaeta, Medellín, Colombia.
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08. O.P.S., 1985, Manual de normas y procedimientos para el control del
cáncer de cuello uterino, No 6, Ed. OPS, Washington D.C., U.S.A.
09. PONTES C.M., 1978 O.P.S. Normas e Instrucciones para la obtención de
material Cérvico Uterino, No 638.
10. KOSS L.G., 1989, The Papanicolaou test for cervical cancer detection,
Jama, Vol. 262, No 12, sep.
11. HOLMES K.K., MORDH P.A., STAMM W.E., etall., 1990, Sexually
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12. TRIMBOS J.B., ARENTZ N.P., 1986, The efficiency of the cytobrush
versus the cotton swab in the collection of endocervical cells in cervical smear.
Acta Cytol, Vol. 30, No 3, May-Jun.
13. BOON M., ALONS-VAN J., RIETVEL P., 1986, Consecuences of the
introduction of combined spatula and cytobrush sampling for cervical
cytology. Acta Cytol, Vol. 30, No 3, May-jun.
14. VOUPALA S., 1989, Endobrush sampling for endometrial cancer, Acta
Obstet-Gynecol Scand, No 68
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Obstet-Gynecol, No 159
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efectivamente en nuestro negocio, Ed. Legis, Bogotá, Colombia.
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1995 Publicación del Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad
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Interamericana, México D.F., México.
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