(3-8) 02. Recuerdo histórico....-M. Sánchez-Granjel
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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 2,3 créditos, equivalentes a 11 horas lectivas CRÉDITOS RECONOCIDOS POR EL «EUROPEAN ACCREDITATION COUNCIL FOR CME» (EACCME) DE LA UEMS SEORL PCF SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA cÉRVICO-FACIAL Acta Otorrinolaringológica Española Febrero 2009. Vol. 60. Extraordinario 1 PA R A G A N G L I O M A S CERVICOCEFÁLICOS Editor: Ángel Muñoz Herrera Incluida en: MEDLINE/Index Medicus EMBASE/Excerpta Medica Concerlit, Aidsline Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS www.elsevier.es/otorrino ISSN: 0001-6519 Acta Otorrinolaringológica Española Febrero 2009. Volumen 60. Extraordinario 1. Páginas 1-148 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Acta Otorrinolaringológica Española SUMARIO | Febrero 2009. Vol. 60. Extraordinario 1 1 Presentación A. Muñoz Herrera 3 Recuerdo histórico y epidemiología M. Sánchez-Granjel, F. Benito González y A. Batuecas Caletrío 9 Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización J. Carretero González, P. Blanco Pérez, M.T. Vázquez Osorio, F. Benito González y J.R. Sañudo Tejedo 18 Anatomía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos P. Antúnez Plaza, A. Santos-Briz Terrón, M. Sancho de Salas y T. Flores Corral 24 Bases genéticas y moleculares de los paragangliomas M. Núñez Lozano y R. González Sarmiento 29 Clasificación de los paragangliomas cervicocefálicos D. Pérez Plasencia, R. Gutiérrez Fonseca y A. Ramos Macías 34 Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas A.I. Sánchez Marcos, P. Santos Gorjón, F. Sánchez González y A. Muñoz Herrera 45 Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética J.C. Paniagua Escudero, S. de la Mano González y J.F. Asensio Calle 53 Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas A. Pérez Higueras, P. Saura Lorente, J. García Alonso y J.A. de las Heras García 68 Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear P. Tamayo Alonso, R. Ruano Pérez y A. Muñoz Herrera 76 La anestesia en los paragangliomas cervicocefálicos T. López Correa, M.V. Sánchez Hernández, E. Briz Sánchez y F.I. Estévez Amores ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Acta Otorrinolaringológica Española SUMARIO | Febrero 2009. Vol. 60. Extraordinario 1 80 Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos F.S. Lozano Sánchez y A. Muñoz Herrera 97 Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales C. Suárez Nieto, J.L. Llorente Pendás y J. Gómez Martínez 106 Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica A. de la Cruz, K.B. Teufert y S. Santa Cruz 119 Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo G. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray, P. Epprecht González y F. Trobat Company 130 Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia A. Nieto Palacios, R. Martínez Álvarez y E. del Barco Morillo 137 Test de autoevaluación Esta publicación refleja conclusiones, hallazgos y comentarios propios de los autores y se mencionan estudios clínicos que podrían contener indicaciones/posologías/formas de administración de productos no autorizadas actualmente en España. Se recuerda que cualquier fármaco mencionado deberá utilizarse de acuerdo con la ficha técnica vigente en España. ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Acta Otorrinolaringológica Española CONTENTS | February 2009. Vol. 60. Supplement 1 1 Presentation A. Muñoz Herrera 3 History and epidemiology M. Sánchez-Granjel, F. Benito González and A. Batuecas Caletrío 9 Head and neck paragangliomas. Embryological origin and anatomical characteristics: topographic distribution and vascularization pattern J. Carretero González, P. Blanco Pérez, M.T. Vázquez Osorio, F. Benito González and J.R. Sañudo Tejedo 18 Histological characteristics of head and neck paragangliomas P. Antúnez Plaza, A. Santos-Briz Terrón, M. Sancho de Salas and T. Flores Corral 24 Genetic and molecular bases of paragangliomas M. Núñez Lozano and R. González Sarmiento 29 Classification of head and neck paragangliomas D. Pérez Plasencia, R. Gutiérrez Fonseca and A. Ramos Macías 34 Diagnosis and evaluation of head and neck paragangliomas. Clinical and biological manifestations A.I. Sánchez Marcos, P. Santos Gorjón, F. Sánchez González and A. Muñoz Herrera 45 Diagnosis and evaluation of head and neck paragangliomas. Computed tomography and magnetic resonance imaging J.C. Paniagua Escudero, S. de la Mano González and J.F. Asensio Calle 53 Diagnosis and treatment of head and neck paragangliomas. Uses of angiography and interventional radiology A. Pérez Higueras, P. Saura Lorente, J. García Alonso and J.A. de las Heras García 68 Diagnosis and follow-up of head and neck paragangliomas. Contributions of nuclear medicine P. Tamayo Alonso, R. Ruano Pérez and A. Muñoz Herrera 76 Anesthesia in head and neck paragangliomas T. López Correa, M.V. Sánchez Hernández, E. Briz Sánchez and F.I. Estévez Amores 80 Surgical treatment of carotid paragangliomas F.S. Lozano Sánchez and A. Muñoz Herrera ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Acta Otorrinolaringológica Española CONTENTS | February 2009. Vol. 60. Supplement 1 97 Surgical treatment of vagal paragangliomas C. Suárez Nieto, J.L. Llorente Pendás and J. Gómez Martínez 106 Surgical treatment of temporal, tympanic and jugular paragangliomas. Indications and surgical technique A. de la Cruz, K.B. Teufert and S. Santa Cruz 119 Treatment of sequelae due to surgical treatment of cervical and skull base paragangliomas G. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray, P. Epprecht González and F. Trobat Company 130 Other therapeutic alternatives: radiotherapy and chemotherapy A. Nieto Palacios, R. Martínez Álvarez and E. del Barco Morillo 137 Multiple-choice question self-test This publication shows the conclusions, findings and comments of the authors and mentions clinical studies that could have indications/dosages/administration forms of currently unauthorized medicinal products in Spain. It is stressed that any drug mentioned should be used in accordance with the Data Sheet in force in Spain. PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Presentación Ángel Muñoz Herrera Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Los paragangliomas cervicocefálicos suponen una patología locorregional infrecuente, pero muy interesante, porque pertenecen a un grupo de enfermedades genéticas, de presentación esporádica o con carácter familiar, asociadas a otras patologías en cuadros sindrómicos, en ocasiones con presencia multifocal, a veces con capacidad secretora de hormonas con repercusiones sistémicas, y en algunos casos con un comportamiento maligno. Sus variadas localizaciones cervicocefálicas, determinadas por su origen embriológico, van a estar siempre en contacto con estructuras importantes, como la base de cráneo, la fosa posterior, el eje vascular carotídeo, los pares craneales bajos, etc., y profusamente irrigadas, hechos que dificultarán la realización de los procedimientos quirúrgicos, por lo que se necesitarán para ellos equipos multidisciplinarios y un adiestramiento quirúrgico específico para sus diferentes localizaciones. Estos hechos, entre otros, hacen que su diagnóstico y el correcto planteamiento de la estrategia terapéutica deban ser rigurosamente precisados desde un principio, para una actuación y un resultado satisfactorios. Por este y otros muchos motivos, que los lectores irán descubriendo con su lectura, considero que es muy interesante el desarrollo de esta patología en este número monográfico, iniciativa sugerida por el comité científico de la SEORL y PCF, a quien deseo agradecer la confianza que han depositado en mí al encargarme su coordinación. El reto que supone su ejecución espero que no se vea defraudado, gracias a la participación de excelentes profesionales que han intervenido en su realización. A la hora de elegir a los colaboradores de este trabajo he solicitado la ayuda de profesores de nuestra universidad, médicos de nuestro hospital que han participado en el diagnóstico y el tratamiento de nuestros pacientes, y colegas nacionales y extranjeros de reconocido prestigio en la comunidad científica. Su trabajo ha contribuido a lograr una calidad en esta publicación, que sometemos a su consideración. Deseo dar las gracias, por su contribución, a personas como los Profs. M. Sánchez Granjel, J.C. Carretero, R. González Sarmiento, F. Lozano Sánchez, C. Suárez Nieto, J.L. Llorente Pendás, A. de la Cruz, A. Pérez-Higueras, A. Rodríguez Barbero, excelentes profesionales como las Dras. T. Flores, A.I. Sánchez Marcos, P. Tamayo, T. López Correa, a los Dres. D. Pérez Plasencia, J.C Paniagua, J.A. de las Heras, J. Gómez, A. Nieto, R. Martínez, G. Jaume y M. Tomás, y al resto de los participantes que han contribuido con su aportación. También quiero expresar mi agradecimiento a todas las personas que me han ayudado a desarrollar este tipo de patología. En primer lugar, agradezco las enseñanzas del Prof. Casimiro del Cañizo, siempre en mi memoria, mi primer “maestro” y quien dirigió mis primeros pasos; a los Dres. F. Morales y A. Maillo, neurocirujanos con los que colaboro desde hace 23 años en la cirugía de la base de cráneo; al Prof. A. de la Cruz, con quien amplié durante un tiempo mis conocimientos otoneuroquirúrgicos y quien mantiene su docencia con otros miembros de nuestra escuela; a los Profs. Jiménez Cossío y F. Lozano, cirujanos vasculares, con quienes iniciamos las cirugías con implicaciones vasculares arteriales importantes, y al Prof. J.L. Gómez González, coordinador de nuestro servicio, que con su actitud personal, sus capacidades organizativas especiales y, sobre todo, sus cualidades humanas ha iniciado y dirigido en estos últimos años el desarrollo de las superespecialidades en nuestro servicio. No quiero dejar de agradecer a otros constituyentes de las secciones oncológica, Dr. P. Blanco, y otológica, Dres. S. Santa Cruz, F. Benito y A. Batuecas, así como a otros colegas del servicio y enfermeras del servicio de otorrinolaringología, cuya contribución a la asistencia de estos enfermos y en este trabajo ha sido de gran importancia. Espero que el resultado de esta monografía sea de utilidad para todos los especialistas que abordan estos problemas y que sus orientaciones diagnósticas y enfoques terapéuticos redunden en beneficio de nuestros pacientes. Correspondencia: Dr. A. Muñoz Herrera. Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. P.º San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:1 1 PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Recuerdo histórico y epidemiología Mercedes Sánchez-Granjela, F. Benito Gonzálezb y A. Batuecas Caletríob a Departamento de Historia de la Ciencia. Universidad de Salamanca. Salamanca. España. Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. b El desarrollo del conocimiento de los paragangliomas ha ido inexorablemente unido al desarrollo de la medicina en todos sus campos. Tanto el propio conocimiento de las enfermedades como la mejora técnica en el diagnóstico han servido, a lo largo de la historia, para llegar a entender esta patología, que presenta, por otra parte, interrogantes sin resolver. Desde el siglo XVIII hasta el siglo XXI se han ido sucediendo acontecimientos, a veces ocasionales y a veces profundamente buscados, que han ido revelando cómo es esta patología, desde la descripción de la enfermedad hasta el diagnóstico genético. Su incidencia no es elevada pero, a pesar de ello, su variabilidad en cuanto a localización, formas de presentación, posibilidad de metastatizar o su componente hereditario está perfectamente estudiada. Palabras clave: Paragangliomas cervicocefálicos. Historia. Epidemiología. RECUERDO HISTÓRICO Y SINONIMIA Como en otros aspectos de la medicina, profundizar en el desarrollo histórico de los conocimientos relacionados con cualquier patología es algo apasionante. También lo es en el caso de los paragangliomas (Pg). Desde la ignorancia más absoluta, pero con gran deseo de descubrir hasta las más complejas técnicas diagnósticas y de tratamiento, ha habido un camino difícil de recorrer, en el que los avances más importantes se han producido por la inteligencia y la habilidad de muchas personas que, en algunos casos, pueden no estar lo suficientemente reconocidas. En este repaso a la historia del conocimiento de los Pg se comprueba cómo los avances más importantes, como en toda la medicina en general, se han producido en los últimos 40 años, pero que sin los trabajos previos, muchas veces intuitivos, quizá no se hubiera realizado de la misma forma. La primera referencia al corpúsculo carotídeo, que se corresponde con su descripción, se atribuye al alemán Daniel Correspondencia: Dra. M. Sánchez-Granjel. Departamento de Historia de la Ciencia. Universidad de Salamanca. Patio de Escuelas, 1. 37008 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] History and epidemiology The development of knowledge of paragangliomas has been inextricably linked to the development of all fields of medicine. Throughout history, both knowledge of diseases and technical improvements in diagnosis have served to understand these tumors, although unanswered questions remain. From the XVIII century to the XXI century events –sometimes unexpected and other times intensely sought– have occurred that have helped to identify the characteristics of these tumors. These events have ranged from description of paragangliomas to their genetic diagnosis. The incidence of paragangliomas is not high. Nevertheless, the variability of these tumors in terms of their localization, forms of presentation, possibilities of metastasis or their hereditary component has been well characterized. Key words: Head and neck paragangliomas. History. Epidemiology. Johann Taube (1715-1766), que lo hizo en su tesis defendida en la Universidad de Gottinga, en 1743, en la que se limita a la descripción anatómica de esta estructura y no a las patologías derivadas de ella, que más adelante se conocerá como glomus carotídeo. No fue hasta el siglo XIX, concretamente en 1862, cuando el también alemán Hubert von Luschka (1820-1875) describió de forma definitiva el corpúsculo carotídeo, y unos años después Marchand, en 1891, describió de forma específica las tumoraciones de esta entidad. No se recogen informaciones de esta patología ni en la serie de Joseph Toynbee (1815-1866), de 1.659 disecciones de huesos temporales, realizada en 1857, ni en la última edición del libro de Adam Politzer (1835-1920), sobre la descripción de patologías del oído, de 19021. Sin embargo, Robert F. Weir (1838-1927), en 1879, ya había descrito 2 casos de tumor intratimpánico vascular con membrana timpánica intacta y pulsátil2. En este artículo hablaba de una paciente con un acúfeno pulsátil como única sintomatología y en la exploración física: “Una membrana timpánica enrojecida y prominente, con un latido evidente, que era sincrónico con el pulso carotídeo”. También hacía alusión a que el acúfeno disminuía al comprimir la carótida del lado correspondiente. Incluso se hablaba de una posibilidad de tratamiento con inyecciones Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:3-8 3 Sánchez-Granjel M et al. Recuerdo histórico y epidemiología Figura 1. Masson primer autor que describe un paraganglioma (1914). de ácido nítrico. Esta paciente alcanzó una supervivencia mayor de 8 años. El segundo caso era muy similar, también con un acúfeno pulsátil como sintomatología principal y con aplicación de ácido crómico en su interior como tratamiento; esta vez, con resultado infausto. Otro autor, Albert Henry Buck (1842-1922), en 1879, relató otro caso de tumoración vascular de crecimiento intratimpánico y de progresión lenta3. A lo largo de los años siguientes continuaron apareciendo artículos en los que se comunicaban casos, más o menos excepcionales, de tumoraciones vasculares intratimpánicas, como el de Joseph C. Beck (1870-1951), que describía una tumoración vascular en el interior del oído medio “como un angioma”, que daba lugar a una hipoacusia de conducción en el oído izquierdo y un acúfeno pulsátil en ese mismo lado4. Este autor es el primero que, en su publicación, comenta la exéresis de la tumoración, que no fue completa y se vio acompañada de una hemorragia “como de una yugular o un seno lateral”, que consiguió cohibir. El resultado final fue una disminución de la hipoacusia, pero no del acúfeno. Claude Pierre Masson (1880-1959) (fig. 1) fue el primero en describir, en 1907, el término paraganglioma, al deducir que “estas células pueden emigrar de los plexos nerviosos y sufrir una diferenciación, secretar sustancias (….) y formar tumores de estructura endocrina”5, y Kohn, en 1903, utilizó el término paraganglio por primera vez (fig. 2). Ya en 1937, D.W. Lubbers describe, por primera vez de forma completa, un tumor del cuerpo carotídeo6. Se trataba de una paciente de 58 años que había sido hospitalizada por una hemorragia masiva, procedente del oído derecho, 4 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:3-8 Figura 2. Khon, primer autor que utilizó el término paraganglio. con parálisis facial de ese mismo lado y afectación de los pares craneales X, XI y XII derechos. La paciente presentaba una tumoración laterocervical izquierda de 24 años de evolución. En el estudio posterior de la paciente, presentaba una invasión del peñasco, del seno transverso y del foramen yugular. La paciente falleció 4 días después de una intervención en la que, por el excesivo sangrado, fue necesario ligar la carótida común. Pero lo más interesante del caso para el autor fue que en el estudio post mórtem de la paciente presentaba un tumor del cuerpo carotídeo izquierdo (de 24 años de evolución) y el mismo tumor histopatológicamente en el lado derecho. El caso fue diagnosticado como una “metástasis en peñasco izquierdo de tumor del cuerpo carotídeo derecho”. Un diagnóstico que cambiaría con los hallazgos posteriores. En esta década ya era conocido que este tipo de tumores, que no se había llegado a describir con exactitud, podía tener un comportamiento familiar, apareciendo en varios miembros de la misma familia. Sin embargo, el hallazgo fundamental en la historia de los Pg, según la mayoría de los autores, es el de Stacy Guild, en 19417, que describió: “En la sección del hueso temporal humano se observan estructuras, en muchos aspectos como el cuerpo carotídeo, para la que proponemos el nombre de glomus yugular. Habitualmente están en la adventicia del dorso del bulbo de la yugular, inmediatamente por debajo del hueso del suelo de la caja del tímpa- Sánchez-Granjel M et al. Recuerdo histórico y epidemiología no y cerca de la rama timpánica del nervio glosofaríngeo. Sus medidas son de 0,5 × 0,25 mm, aunque ocasionalmente se pueden presentar 2 o más y pueden aparecer en el promontorio coclear. Cada glomus, cualquiera que sea su localización, está compuesto de vasos de calibre capilar o precapilar con numerosas células epitelioides entre los vasos. La inervación y la vascularización dependen del mismo tronco que lo hace sobre el cuerpo carotídeo, el nervio glosofaríngeo y la arteria faríngea ascendente”. Esta descripción anatomopatológica fue la que permitió identificar estos tumores de forma exacta desde entonces. Por ello, Rosenwasser8 pudo publicar, en 1945, el primer caso de tumor de oído medio, reconocido de forma clara como un tumor glómico, de acuerdo con los hallazgos de Guild. Lo curioso de esta publicación es que el autor calificó la tumoración, en un principio, como una tumoración vascular, en concreto como un hemangioma, y no fue hasta la lectura del artículo de Guild cuando su patólogo, a instancias de Rosenwasser, pudo identificar los hallazgos obtenidos como un tumor glómico del oído medio. El propio Rosenwasser cuenta cómo su patólogo, en este caso el Dr. Otani, no quiso participar de la publicación del caso1 debido a su “error” diagnóstico. Rosenwasser realizó una mastoidectomía radical para la exéresis de esta tumoración. En 1953, el propio Guild publicó los hallazgos en una serie de 88 oídos en los que identificó formaciones glómicas a lo largo del nervio de Jacobson, dependientes de los nervios glosofaríngeo, y de Arnold en su rama dependiente del nervio vago9. Durante los últimos años de la década de 1940 y los primeros años de la década de 1950 se publicaron varios casos de tumores vasculares que afectaban al oído medio. En todos ellos se denominaban como tumores del glomus yugular, quemodectomas y/o Pg no cromafines. La cirugía que se les aplicaba se limitaba a una mastoidectomía radical, pero la incidencia de recidivas y de parálisis facial iatrogénica era muy alta, por lo que la radioterapia se convirtió en una alternativa terapéutica en esta época. En esta época no se conocía bien la historia natural de la enfermedad y se propuso la idea de que estos tumores podían tener una evolución lenta, tras haber seguido a algunos de estos pacientes con tumoraciones vasculares del oído medio durante décadas10. Rosenwasser describió los primeros casos de metástasis de estos tumores en 1958. Todavía en la década de 1950 se denominaba como glomus yugular a todos los tumores vasculares que afectaban al oído medio. No fue hasta 1962 cuando hubo un intento de clasificación de estos tumores. La realizaron Alford y Guilford11 y establecieron que se llamaría glomus timpánico a los tumores que se limitaban al oído medio y glomus yugular a aquellos tumores que afectaban tanto al oído medio como al bulbo yugular. En esta época se utilizaron 2 métodos diagnósticos fundamentalmente en este tipo de patologías: la tomografía convencional por rayos X y la venografía retrógrada. En el repaso de la historia de este tipo de tumores se pone de manifiesto que los principales avances, desde el punto de vista terapéutico, siempre han venido precedidos de grandes avances en las técnicas diagnósticas. Lo supu- sieron, como hemos dicho, la tomografía convencional y la venografía retrógrada, que permitieron realizar los primeros abordajes quirúrgicos, con posibilidades reales de extirpar la tumoración y no la realización de una simple mastoidectomía radical, en la que las recidivas y las parálisis faciales estaban a la orden del día. En 1964, Shapiro y Neunes12 propusieron la resección completa de la tumoración mediante la ligadura alta de la vena yugular y el rerouting del nervio facial, para evitar su lesión. Unos años después, en 1969, House13 propuso la resección de los glomus tímpano-mastoideos con la preservación de la porción ósea del canal auditivo. En esa misma época Farrior14 modificó una técnica previa de Shambaugh, realizando una hipotimpanotomía retroauricular para la exéresis de pequeños tumores con extensión medial. Pero la década fundamental de desarrollo, tanto del diagnóstico como del tratamiento, de esta patología fue la de 1970. En estos años apareció la tomografía computarizada, y con ella una mayor información anatomoquirúrgica, fundamental para el desarrollo de nuevos abordajes, que permitiera extirpar con seguridad el tumor. Así, en los primeros años de la década, Fish15 desarrolló el abordaje de la fosa infratemporal para extirpar las lesiones del hueso temporal y la base de cráneo. En 1974, Glasscock et al16 describieron un abordaje combinado, utilizando conceptos descritos previamente por Shapiro y House, como la exposición de la base del cráneo y el abordaje del receso facial descrito por House. Otra aportación terapéutica fundamental la publicó en 1973 Hekster, en la que describe por primera vez la utilización de la embolización de estos tumores, mediante un abordaje transfemoral, hasta llegar a la carótida externa del lado del tumor. Los autores proponían que podía ser una alternativa terapéutica, en tumores inoperables o para evitar, en la medida de lo posible, la hemorragia durante la intervención quirúrgica17. Más adelante, la embolización selectiva se ha utilizado de forma habitual como método para conseguir una menor hemorragia del tumor en su exéresis y, con ello, mejorar las posibilidades de abordaje y resección. Los beneficios de la embolización previa a la cirugía están sobradamente acreditados18. Todos estos avances, tanto en la descripción de los tumores como en el conocimiento anatomopatológico, desembocaron en la aparición de las primeras clasificaciones. Las 2 más importantes y más seguidas por la mayoría de los autores en los Pg temporales fueron la de Fish, en 197819, y la de Jackson et al20, en 1982. Aunque con diferencias, ambas consideraban como estadios precoces los que se limitaban al oído medio o la mastoides, y como estadios avanzados a los que tenían extensión intracraneal. Fueron Jackson y Glassock los que abogaron por un abordaje multidisciplinario del tumor con diferentes especialistas involucrados en la extirpación del tumor. Finalmente, la descripción de un abordaje combinado infratemporal y de fosa posterior por Al-Mefty et al21, en 1987, se ha convertido en el más utilizado en la actualidad para la extirpación de glomus yugulares muy grandes, con componente intracraneal. Posteriormente, surgieron modificaciones de esta técnica, como las realizadas por Bordi en Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:3-8 5 Sánchez-Granjel M et al. Recuerdo histórico y epidemiología 1989 o Patel en 199422. En esta última modificación se combina el abordaje transinfratemporal con otros, como el retrosigmoideo, el subtemporal-infratemporal o el transcondilar. En los últimos años se ha profundizado en el conocimiento de los Pg, por lo que se pueden identificar los diferentes tipos y tener en cuenta las particularidades de cada uno. Así, en 2002, Al-Mefty y Teixeira23 introdujeron el término paraganglioma complex en el manejo de estos tumores. Para clasificarlos así debía darse alguna de las siguientes condiciones: tamaño gigante, Pg múltiples, malignidad, secreción de catecolaminas, asociación con otras enfermedades, tratamiento previo con mal resultado, tratamiento con radioterapia o efectos adversos con la embolización. La utilización de la radioterapia en el tratamiento de estos tumores ha sido controvertida desde el principio, pero en los últimos años, y sobre todo después de la aparición de la gamma-knife, su utilización se ha incrementado. No hay dudas acerca de que la radioterapia no cura la enfermedad, aunque tampoco las hay de que en muchos casos consigue un control local, impidiendo el crecimiento del tumor durante cierto tiempo. La aparición de la radioterapia supraselectiva fue la que consiguió los mejores resultados en este campo, pero nunca los estudios han seguido durante un período amplio a los pacientes, por lo que será necesario que aparezcan publicaciones en el futuro con los resultados a largo plazo. Los avances en el conocimiento de los Pg han permitido mejorar los abordajes y condiciones quirúrgicas, resecciones cada vez más completas y más selectivas, con menos complicaciones y más seguridad. Los conocimientos y la valentía de excelentes cirujanos a lo largo de la historia, sobre todo en los últimos 50 años, han conseguido minimizar los daños secundarios a la cirugía del Pg. Finalmente, merece la pena hacer una reseña sobre la terminología utilizada para la denominación de estos tumores, que también ha sufrido sus cambios en función de un mejor conocimiento de la entidad. Los Pg han tenido diferentes denominaciones a lo largo de la historia. Rosenwasser, en su trabajo sobre esta entidad, los denominó “tumores del cuerpo carotídeo, del oído medio y la mastoides”. También se han denominado “glomus yugular”, "Pg no cromafines”, "quemodectomas”, "glomerulocitoma”, "tumor del cuerpo timpánico”, "receptomas”, etc. Incluso algún tipo específico de Pg, como el vagal, ha tenido sus propias denominaciones: “Pg nodosum”, “Pg intravagal”, “Pg yugular del vago” y “cuerpo vagal”24. En nuestra opinión, todas estas entidades pueden englobarse dentro de un mismo término: “Pg cervicofacial” (PgCC), y puede especificarse posteriormente si se trata de una entidad timpánica, yugular o vagal, etc. Desde que se describió la enfermedad, su denominación ha estado influida por las corrientes de pensamiento médico de la época. Desde las tendencias anatomoclínicas y fisiopatológicas de finales del siglo XIX hasta la noxotaxia de la segunda mitad del siglo XX, con la incorporación de los conocimientos sobre el origen de la enfermedad, su histología, su función secretora, su procedencia embriológica o su genética. Todo ello ha determinado no sólo los cambios 6 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:3-8 en la denominación, sino poder llegar a distinguir cada tipo específico de Pg. EPIDEMIOLOGÍA Los tumores derivados del sistema paraganglionar son poco comunes. Alrededor del 90% de estas neoplasias se encuentra en la glándula suprarrenal, la mayor acumulación de este tejido, y reciben el nombre de feocromocitomas. El 10% restante son extrasuprarrenales y se denominan Pg, localizándose el 85% en el abdomen, el 12% en el tórax y el 3%, que corresponde al 0,3% de los tumores del sistema paraganglionar, en la región cervicocefálica25,26. Lack et al27 calcularon que los PgCC afectan a 1 de cada 100.000 individuos. Datos publicados por los laboratorios de histopatología holandeses, entre 1986 y 1992, muestran una incidencia promedio de 17 casos operados/año, que corresponde a una incidencia de 0,11 casos/100.000 habitantes al año28. Se estima que 1/30.000 tumores es un Pg29. Sin embargo, parece que esta cantidad se subestima, ya que en la mayoría de las publicaciones sólo se reseñan los casos quirúrgicos, aunque muchos de los casos considerados antes como Pg actualmente se englobarían dentro de otro tipo de tumores neuroendocrinos30. Los Pg de cabeza y cuello más comunes son los del corpúsculo carotídeo, seguidos por los Pg yugulares, timpánicos y vagales. Otros sitios menos frecuentes son laringe, cavidad nasosinusal, órbita o la tráquea. Se han descrito Pg en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en el quinto y el sexto decenios de la vida. En la edad pediátrica, los PgCC representan el 10% del total de los tumores derivados del sistema paraganglionar y en torno al 17% de los de localización extrasuprarrenal en este grupo de edad31. Estos tumores pueden presentarse de forma esporádica o ser hereditarios en formas familiares. En la bibliografía se estima que la incidencia de estas últimas varía desde un 10 hasta un 50%32,33. Esta variabilidad se explica por la utilización de criterios diferentes; mientras que unos autores sólo consideran la existencia de antecedentes familiares conocidos, otros integran los resultados de la investigación genética biológica. Drovdlic et al34 consideran como criterios los antecedentes familiares y las formas bilaterales o multifocales; encuentran que el 35% de los pacientes que presentan un PgCC tiene una predisposición hereditaria clínicamente reconocible. La transmisión genética es de tipo autosómico dominante, con penetrancia variable. Los genes causantes se encuentran en los cromosomas 11 y 1. A pesar de que en la mayoría de los casos son tumores esporádicos, se observa multifocalidad en el 10% de los casos, alcanzando del 30 al 40% en las formas familiares32,34-36. Esta multifocalidad puede limitarse a la región cervicocefálica o acompañarse de Pg torácicos o abdominales, ya sean feocromocitomas o extrasuprarrenales. Aunque el origen multifocal se relaciona principalmente con los Pg carotídeos, seguido de los vagales, también debe buscarse de forma sistemática ante una lesión timpánica o yugular. Por otro Sánchez-Granjel M et al. Recuerdo histórico y epidemiología lado, la aparición de estas afecciones multifocales puede ser sincrónica o metacrónica, lo que justifica un seguimiento prolongado a largo plazo de todos los pacientes37. Además, los Pg pueden relacionarse con otros tipos tumorales, como astrocitomas, carcinomas de tiroides y adenomas paratiroideos, o formar parte de síndromes multitumorales, como las neoplasias endocrinas múltiples tipo II, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la neurofibromatosis tipo I o el síndrome de Carney38. Los Pg, en su mayoría, tienen un comportamiento benigno, aunque existe controversia en la literatura científica respecto a los criterios de malignidad. La malignización de los Pg es más frecuente en las formas esporádicas que en las familiares32. La mayoría de los autores la define como la detección de tejido de Pg en localizaciones no asociadas, normalmente, con el sistema paraganglionar26,39-41. Así, se estima que los Pg carotídeos originan metástasis en alrededor de un 6% de los casos42, los yugulares y timpánicos en torno a un 5%43, y los vagales son los que originan con más frecuencia metástasis; se estiman unas cifras entre un 10 y un 19%, según diferentes series44-46. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los ganglios linfáticos, el pulmón, hígado y hueso47. De los 59 casos de Pg malignos de cabeza y cuello recogidos en la National Cancer Data Base entre 1985 y 199648, se recoge la localización de las metástasis en 51 de ellos; el 68,6%35 son confinados a los ganglios linfáticos cervicales y el 31,4%16, a distancia. Este mismo estudio estima que la supervivencia relativa a 5 años es del 59,5%, y es significativamente inferior en los pacientes con metástasis a distancia (11,8%) frente a los de extensión regional (76,8%). Los Pg del cuerpo carotídeo son los más frecuentes (60 a 80%) entre los cervicocefálicos35,49; la edad promedio al diagnóstico es de alrededor de 45 años, y con una incidencia similar en mujeres y en varones27. El 50% son multifocales, y la combinación más común los tumores del cuerpo carotídeo bilaterales50. Diversos estudios publicados a principios de los años setenta51-53 establecieron que las poblaciones que viven en grandes altitudes (Perú, 2.100-4.300 m; Colorado, 1.500-3.000 m, y Ciudad de México, 2.200 m) presentan 10 veces más Pg carotídeos que aquellas que viven a nivel del mar. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que los tumores producidos en personas nacidas en grandes altitudes son lesiones hiperplásicas más que verdaderas neoplasias54 y las lesiones relacionadas con la hipoxia crónica son más comunes en mujeres51. Los Pg del hueso temporal surgen de paraganglios normalmente localizados en la región del foramen yugular, en la cúpula de la yugular y paraganglios timpánicos del promontorio a lo largo del nervio de Jacobson. Los yugulares surgen de la cúpula del bulbo de la yugular, mientras que los Pg timpánicos surgen del promontorio del oído medio. Representan entre el 18 y el 36% de los PgCC35,49. Son los tumores más frecuentes del hueso temporal, después del neurinoma del acústico. Predominan en el sexo femenino 5 a 9 veces más que en varones35,55, con una media de edad entre 50 y 70 años. Suelen ser solitarios, aunque en las formas familiares la incidencia de formas múltiples es del 50%. Los Pg vagales surgen del tejido paraganglionar localizado a lo largo del nervio vago. Representan en torno al 12% de los PgCC, y se han recogido unos 332 casos entre las distintas series en los últimos 30 años. Existe un predominio de casos femeninos, con una ratio de 2,7:1, y una media de edad en el diagnóstico de 49 años56. Aunque la mayoría tiene un comportamiento benigno, es el que con más frecuencia maligniza, con un 16-19% de los casos. Aunque suelen ser solitarios, el 37% se asocia a otros PgCC, principalmente carotídeos, multifocalidad que asciende a un 78% en casos familiares, frente a un 22% en las formas esporádicas57. Los Pg laríngeos son raros; se acepta en la literatura científica en torno a 80 casos58. Tienen una preponderancia femenina, con una proporción mujer:varón de 3:1, y suelen presentarse entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. Se distribuyen, el 82% en la supraglotis, el 15% en la subglotis y el 1% en la glotis59. Generalmente, se consideran benignos, con menos de un 2% de casos malignizados60. Los Pg nasosinusales son excepcionalmente raros; se han publicado sólo unos 30 casos en la bibliografía35, habitualmente en mujeres de mediana edad. No se ha publicado ningún caso familiar y en sólo 7 casos se observa metástasis35,61. Los Pg de la órbita son excepcionales; en la literatura médica se reconocen como tales sólo 8 casos62. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Ruben RJ. The history of the glomus tumor-noncromaffim chemodectoma: a glimpse of biomedical Camelot. Acta Oto-Laryngologica. 2007;127:411-6. 2. Weir RF. Two cases of intratympanic vascular tumor, with a pulsating intact drum membrane. Am J Otol. 1879;1:120-5. 3. Buck AH. A case of intratympanic vascular growth with membrane tympani in tact. Am J Otol. 1879;1:126-7. 4. Beck JC. Angioendoteliomas of the middle ear, report of a case. Illinois Medical Journal. 1906;9:137-40. 5. Cabanne F. Pierre Masson, precurseur et renovateur (1880-1959). An Pathol. 1983;3:95-7. 6. Lubbers J. 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Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización José Carretero Gonzáleza, Pedro Blanco Pérezb, María Teresa Vázquez Osorioc, Fernando Benito Gonzálezb y José Ramón Sañudo Tejedoc a Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca. España. Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España. b c Los paragangliomas son neoplasmas procedentes de paraganglios extraadrenales que derivan de la migración de las células de la cresta neural durante el desarrollo embrionario. Según su distribución anatómica, su inervación y su estructura microscópica, pueden ser agrupados en familias interrelacionadas, diferenciándose paraganglios branquioméricos (relacionados con los arcos y hendiduras branquiales), intravagales, aórtico-simpáticos y autonómicos-viscerales. Los paragangliomas cervicocefálicos pertenecen principalmente a las 2 primeras de estas familias. El presente capítulo está divido en 2 partes. En la primera parte se hace una revisión sobre su origen embriológico, poniendo especial énfasis en el proceso de neurulación o formación del tubo neural; la neurosegmentación, resumiendo los mecanismos implicados en la segmentación inicial del tubo neural y la segmentación del rombencéfalo y la médula espinal, y la evolución de las placodas sensitivas e inducciones secundarias en la región craneal. Posteriormente, se analiza la cresta neural, con especial atención a la cresta neural craneal, para terminar con la embriogénesis de los paragangliomas. En la segunda parte se desarrolla la distribución topográfica de los paragangliomas cervicocefálicos, diferenciándolos conforme a su localización: yúgulo-timpánicos, orbitarios, intercarotídeos, subclavios y laríngeos. Cada tipo se asocia con su embriogénesis y con los detalles anatómicos más relevantes. Palabras clave: Paragangliomas cervicocefálicos. Embriología. Anatomía. Head and neck paragangliomas. Embryological origin and anatomical characteristics: topographic distribution and vascularization pattern Paragangliomas are tumors that arise in the extraadrenal paraganglia and result from migration of neural crest cells during embryonic development. Based on their anatomical distribution, innervation and microscopic structure, these tumors can be classified into interrelated families: branchiomeric paraganglia (related to the branchial clefts and arches), intravagal, aortic-sympathetic and visceral-autonomic. Head and neck paragangliomas belong mainly to the first two of these families. The present article is divided into two parts. The first part reviews the embryological origin of these tumors. Special emphasis is placed on the process of neurulation or neural tube formation, neurosegmentation (with a summary of the mechanisms involved in the initial segmentation of the neural tube and of the hindbrain and spinal medulla), and the development of the sensory placodes and secondary inductions in the cranial region. Subsequently, the neural crest is analyzed, with special attention paid to the cranial neural crest. The embryonogenesis of paragangliomas is also described. The second part describes the topographical distribution of head and neck paragangliomas according to their localization: jugulotympanic, orbit, intercarotid, subclavian and laryngeal. The embryonogenesis and most important anatomical characteristics are described for each type. Key words: Head and neck paragangliomas. Embryology. Anatomy. Correspondencia: Dr. J. Carretero González. Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Patio de Escuelas, 1. 37008 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] INTRODUCCIÓN Los paragangliomas son neoplasmas, procedentes de paraganglios extraadrenales que derivan de la migración de Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 9 Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización Figura 1. Figura 2. las células de la cresta neural, durante el desarrollo embrionario. Basándose en su distribución anatómica, su inervación y su estructura microscópica, pueden ser agrupados en familias interrelacionadas, diferenciándose paraganglios branquioméricos (relacionados con los arcos y hendiduras branquiales), intravagales, aórtico-simpáticos y autonómicos-viscerales. Los paragangliomas cervicocefálicos pertenecen principalmente a las 2 primeras de estas familias. Estos restos tisulares se distribuyen, en la región cérvico-facial, principalmente a través del oído medio, el orificio yugular, el nervio vago y el cuerpo carotídeo. Típicamente, aparecen asociados a vasos arteriales y a los pares craneales relacionados con los arcos branquiales. La familia de paraganglios branquioméricos o cervicofaciales incluye a los paraganglios yúgulo-timpánicos, intercarotídeos, subclavios, laríngeos, coronarios, aórtico-pulmonares y pulmonares. La mayor diferencia entre los paraganglios branquioméricos y los intravagales es que estos últimos no están asociados a vasos arteriales. Los paraganglios intraorbitarios no suelen incluirse entre los branquioméricos porque su origen embrionario aún no ha podido ser relacionado, aunque probablemente guarden relación con la primera rama del nervio trigémino, pertenezcan a la misma familia y pudieran derivar de la cresta neural craneal. en la altura de las células destinadas a formar los componentes del sistema nervioso. Estas células transformadas aparecen en forma de una placa neural engrosada y visible en la superficie dorsal del embrión inicial. El tubo neural se ORIGEN EMBRIOLÓGICO El desarrollo embrionario de la cresta neural está íntimamente asociado al desarrollo embrionario del tubo neural, futuro sistema nervioso. Hoy por hoy se conocen muchos factores de transcripción, genes y sustancias implicadas en el desarrollo del tubo y de la cresta neural. En este recuerdo del origen embriológico, apenas los mencionamos en aras de conseguir una comprensión más simple del proceso. Al hablar del origen embriológico comentaremos el proceso de neurulación y neurosegmentación para, posteriormente, fijar nuestra atención en la cresta neural y las placodas ectodérmicas. Neurulación: formación del tubo neural La respuesta morfológica, inicial y principal, del ectodermo embrionario frente a la inducción neural es el aumento 10 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 Figura 3. Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización Figura 4. Desarrollo embrionario del ganglio sensitivo del nervio trigémino (flecha), relacionado con los elementos derivados del primer y el segundo arcos branquiales y de los 2 primeros rombómeros. Figura 5. forma en 4 fases principales: la primera de ellas es la transformación del ectodermo embrionario general, el epiblasto, dorsal a la notocorda, en una placa neural gruesa. La actividad fundamental de la segunda fase es la configuración de los contornos generales de la placa neural, de manera que se hace más estrecha y alargada. Esta configuración de la placa neural se consigue, en gran medida, mediante modificaciones con especificidad de región en la forma de las células neuroepiteliales y mediante el reagrupamiento de estas células entre sí. La tercera fase es el plegamiento lateral de la placa neural, con elevación de los 2 lados de ésta a lo largo de un surco neural en la línea media. La cuarta fase consiste en la aposición de las 2 superficies apicales más laterales de los pliegues neurales, su fusión y la separación del segmento formado en el tubo neural, de la lámina ectodérmica suprayacente. Al mismo tiempo que esto ocurre, las células de la cresta neural comienzan a separarse del tubo neural. Figura 6. Corte transversal realizado a la altura de los arcos branquiales de un embrión humano plegado en que se observa la porción cefálica (superior) y la cervical (inferior). La porción central muestra los arcos branquiales en desarrollo. El cierre del tubo neural comienza en el embrión, casi hacia la mitad de la longitud cráneo-caudal del sistema nervioso, a los 21 o 22 días. A lo largo de los 2 días siguientes, el cierre se extiende caudalmente como una cremallera, aunque en el cráneo suelen quedar dos zonas adicionales discontinuas de cierre. Los extremos cefálico y caudal del Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 11 Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización Figura 7. Migración de la región dorsal del somita, condensaciones celulares laterales, que se acompaña de la migración de las células de la cresta neural y la formación de la raíz dorsal del nervio raquídeo (flecha). tubo neural que no se cierran se denominan neuroporos anterior (craneal) y posterior (caudal). Los neuroporos también se cierran en última instancia, de manera que todo el futuro sistema nervioso central es como un cilindro irregular, sellado en ambos extremos. Si uno o ambos neuroporos permanecieran abiertos, aparecerían malformaciones congénitas graves. En una localización caudal respecto al neuroporo posterior, el tubo neural restante se forma por el proceso de neurulación secundaria. Dado el escaso desarrollo del esbozo de la cola, en el ser humano la neurulación secundaria no es un proceso prominente. Neurosegmentación Segmentación en el tubo neural Poco tiempo después de que el tubo neural adopte su configuración, es posible diferenciar el futuro cerebro de la médula espinal. La región que forma el cerebro experimenta una serie de subdivisiones que constituyen la base para la organización macroscópica fundamental del cerebro del adulto. La segmentación se debe a un proceso de subdivisión. Una serie inicial de subdivisiones da lugar a un cerebro de 3 partes, formado por el prosencéfalo, el mesencéfalo y el rombencéfalo. Más tarde, el primero se subdivide en el telencéfalo y el diencéfalo, mientras que el último lo hace en el metencéfalo y el mielencéfalo, con un derivado dorsal, el cerebelo. Superpuesto a la organización morfológica básica tradicional del cerebro en desarrollo, existe otro nivel más fino de segmentación que subdivide ciertas regiones cerebrales en una serie, transitoriamente visible, de segmentos regulares denominados neurómeros. En el rombencéfalo, los neurómeros (llamados rombómeros en esta localización) son visibles desde el principio de la cuarta semana hasta el final de la quinta. El mesencéfalo no parece presentar segmentación, pero hay datos que 12 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 Figura 8. Corte axial del peñasco que muestra la caja del tímpano con el promontorio y las localizaciones más frecuentes de los paragangliomas timpánicos (flechas). El recorrido de los conductos semicirculares está indicado por los cordones azules. indican una segmentación más sutil del prosencéfalo en una serie menos regular de prosómeros. Debido a sus propiedades específicas de superficie, las células de los rombómeros adyacentes, no atraviesan los límites que quedan entre los segmentos pares e impares; sin embargo, sí se mezclan células concretas procedentes de dos rombómeros pares o impares adyacentes. Durante su breve existencia, los rombómeros proporcionan la base para la organización fundamental del rombencéfalo. En el adulto, la organización segmentaria de los mismos se mantiene en el origen específico de rombómeros de muchos pares craneales y de diversas zonas de la formación reticular en el tronco encefálico. Mecanismos de la segmentación inicial en el tubo neural El tubo neural recién inducido experimenta una serie de inducciones verticales, todavía no bien definidas, procedentes de la notocorda y de las regiones de organización de la cabeza (endodermo visceral anterior y placa precordal), que lo subdividen de forma eficaz en los segmentos prosencéfalo/mesencéfalo y rombencéfalo/médula espinal. Esta subdivisión se caracteriza por la expresión de 2 factores de trascripción: Oa-2 en la región prosencéfalo/mesencéfalo, y Gbx-2, en el rombencéfalo, cuyos límites definen con precisión el borde entre el mesencéfalo y el rombencéfalo. Se sabe que los factores de crecimiento fibroblástico, producidos por la línea primitiva inicial, ejercen un efecto de posteriorización sobre la placa neural recién formada. Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización Figura 10. Disección de la órbita en la que se muestra la localización típica de los paragangliomas orbitarios (flecha). Figura 9. Corte axial del peñasco que afecta a la porción terminal del acueducto del nervio facial. El cordón azul representa el trayecto del nervio de Arnold. El límite entre mesencéfalo y rombencéfalo es un potente centro local de señales, denominado organizador ístmico. La expresión de diversos genes o factores de transcripción a uno u otro lado, o a ambos lados, del organizador ístmico desempeña una función clave en la organización del mesencéfalo o del cerebelo (un derivado del rombencéfalo). Otro supuesto organizador secundario en la región del prosencéfalo se sitúa en el polo anterior (cresta neural anterior) del cerebro, aunque sus funciones no han sido tan bien definidas como las del organizador ístmico. Segmentación de la región del rombencéfalo La segmentación del rombencéfalo en 7 rombómeros en el ser humano (8 en algunos otros animales) es el resultado de la expresión de varias categorías de genes, que actúan de una manera muy similar a la forma en que el embrión inicial de Drosophila se subdivide en varios segmentos. Los rombómeros individuales son especificados al principio, a través de la expresión ordenada de combinaciones exclusivas de factores de transcripción; a continuación, este patrón se traduce en un comportamiento celular por la expresión ordenada de moléculas de la superficie celular. Después de que la zona de expresión de Gbx-2 define los límites aproximados del rombencéfalo, varios genes de segmentación y factores (Krox 20, kreisler, Hoxa-1 o los retinoides) están implicados en la constitución del patrón básico de segmentación, que da lugar a la formación de rombómeros. Los genes Hox están implicados, sobre todo, en la especificación de la identidad segmentaria. Bajo la influencia de los genes de segmentación se expresan varios parálogos de Hox, en una secuencia altamente específica a lo largo del rombencéfalo y la médula espinal. El patrón de expresión de Hox determina la identidad morfológica de los pares craneales y de otros derivados de los arcos faríngeos, que se originan a partir de rombómeros específicos. Otra familia de genes, las efrinas y sus receptores, determina el comportamiento de las células en los rombómeros. El efecto de las efrinas, que son expresadas en los rombómeros pares (2, 4 y 6), así como de los receptores de éstas, que se expresan en los impares (3 y 5), parece explicar la ausencia de un comportamiento de mezcla, en las células de los rombómeros adyacentes, así como el mantenimiento de la separación entre las diferentes líneas de células de la cresta neural, que migran desde los rombómeros. Segmentación de la médula espinal Aunque en la región del tubo neural no se observan neurómeros que originen la médula espinal, la disposición regular de las raíces nerviosas motoras y sensitivas demuestra también que existe una organización segmentaria fundamental en esta región del cuerpo. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en el cerebro, la segmentación de la médula espinal está impuesta en gran medida por las señales procedentes del mesodermo paraaxial, más que por las señales moleculares intrínsecas del tubo neural. Placodas sensitivas e inducciones secundarias en la región craneal A medida que la región craneal comienza a tomar forma, aparecen varias series de placodas ectodérmicas (engrosaActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 13 Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización Figura 12. Imagen de disección del mediastino superior en la que se observa la salida de los grandes vasos arteriales desde el cayado aórtico y se señalan (flechas) las localizaciones de los paragangliomas subclavios. Figura 11. Localización de los paragangliomas carotídeos (flecha). mientos) en la parte lateral del tubo neural y de la cresta neural. Estas placodas se originan a consecuencia de diversos procesos inductivos secundarios, entre los tejidos neurales o mesenquimales y el ectodermo suprayacente. En algunos casos, las células de las placodas y de la cresta neural muestran una interacción estrecha para formar los ganglios sensitivos de los pares craneales (V, VII, IX y X). Cresta neural Cuando el tubo neural se acaba de cerrar y se está separando del ectodermo cutáneo general, una población celular denominada “cresta neural” sale de la parte dorsal del tubo neural y comienza a extenderse por todo el cuerpo del embrión. La cresta neural da lugar a una asombrosa cantidad de estructuras del embrión y su relevancia es tal que en ocasiones se la ha denominado la “cuarta capa germinal del cuerpo”. Cresta neural craneal. La cresta neural craneal es un componente principal del extremo cefálico del embrión. Los es14 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 tudios comparativos sobre desarrollo y anatomía indican que la cresta neural craneal puede representar el principal sustrato morfológico para la evolución de la cabeza de los vertebrados. En la cabeza de los mamíferos, las células de la cresta neural abandonan el futuro encéfalo mucho antes del cierre de los pliegues neurales. Aunque las vías de migración de la cresta neural craneal no están tan bien definidas en los mamíferos como en los pájaros, parece que, aunque solapados en cierta medida, existen territorios de migración concretos en la cabeza de los embriones de mamíferos. Dada la distribución de las células mesenquimatosas primarias y de las moléculas de la matriz extracelular en la cabeza de los mamíferos, las células de la cresta neural migran en corrientes difusas por el mesénquima craneal hasta llegar a sus destinos finales. Una subdivisión funcional principal de la cresta neural craneal se produce en la zona límite entre los rombómeros 2 y 3. Las células de la cresta neural que se originan en el diencéfalo anterior a r2 no expresan ningún gen Hox, mientras que las generadas en el rombencéfalo a partir de r3 o en localizaciones más posteriores expresan una secuencia de genes Hox bien ordenada. Existe una notable especificidad en la relación entre los orígenes de la cresta neural en el rombencéfalo, su destino final dentro de los arcos faríngeos y la expresión de determinados productos génicos. Las células de la cresta neural asociadas a los rombómeros 1 y 2 migran hacia el interior del primer arco faríngeo (del que constituyen la mayor parte), las del rombómero 4 lo hacen hacia el segundo arco y las de los rombómeros 6 y 7 llegan al tercer arco, formando 3 corrientes separadas de células. Las células de la cresta neural originadas en r3 que sobreviven se dividen en pequeñas corrientes que penetran Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización que se suponía a la hora de determinar el destino de las células en la cresta neural craneal. Otros estudios han demostrado que las células de la cresta neural craneal trasplantadas de forma individual o en pequeños grupos pueden adaptarse a su nuevo entorno, mientras que los grupos celulares de mayor tamaño conservan sus características originales. En la actualidad, se sospecha que el mesodermo craneal tiene un papel, que antes no se esperaba, en la regulación del destino de las células de la cresta neural craneal que migran. Según los conocimientos actuales, parece que cuando emigran del tubo neural, las células de la cresta neural en la región del rombencéfalo están, en cierto sentido, preprogramadas para formar arcos faríngeos específicos, pero las interacciones con el mesodermo craneal local también resultan fundamentales para mantener y expresar esta información. Las células de la cresta neural craneal se diferencian en distintos tipos de células y de tejidos, entre ellos los tejidos conjuntivos y esqueléticos, que integran buena parte de los tejidos blandos y duros de la cara. Embriogénesis de los paragangliomas Figura 13. Las flechas indican la localización de los paragangliomas laríngeos superiores (discontinua) e inferiores (continua). en los arcos faríngeos primero y segundo, mientras que las derivadas de r5 se comportan también de un modo parecido y se mezclan con las corrientes celulares originadas en r4 y r6. Existe una estrecha relación entre el patrón de migración para las células de la cresta neural de los rombómeros y la expresión de los productos generados por el complejo de genes Hoxb. El control molecular de la identidad de los arcos faríngeos no se conoce por completo, aunque existen bastantes pruebas de que Hoxa-2 puede actuar como gen selector, para determinar el patrón del segundo arco. Durante muchos años se ha asumido que, a diferencia del caso de la cresta neural troncal, las células de la cresta craneal estaban programadas con instrucciones morfogénicas, antes de salir del tubo neural, y que estas instrucciones estaban firmemente impresas en las células. Estudios experimentales posteriores han demostrado que los factores ambientales tienen un papel mucho más relevante de lo En contra de antiguas teorías, que planteaban el origen de las células principales de los paragangliomas, en una especialización de las células de la pared vascular o de los pericitos, por sus características morfológicas y funcionales, hoy se acepta que las células del parénquima de los paragangliomas derivan de la cresta neural. Desde su primitivo origen neuroectodérmico, estas células migran hacia su destino final asociadas a la raíz dorsal de los somitas vertebrales o a los ganglios de los nervios craneales. La íntima relación que guardan las células mesenquimales con las células de la cresta neural, en la regulación de su migración y en la colonización de las células de la cresta neural con el mesénquima mesodérmico de los arcos branquiales, podría explicar el origen del componente vascular y del estroma de los paragangliomas. Por la misma razón no ha podido ser rechazada, en su totalidad, la posibilidad de que algunas células parenquimales de los paragangliomas puedan proceder del mesodermo o del ectodermo de los arcos branquiales. DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Los paragangliomas se desarrollan sobre paraganglios. En la región cervicocefálica, los paragangliomas se localizan en la proximidad de ramas nerviosas de pares craneales, de ramas arteriales, o incluso grandes vasos, y guardan relación con el desarrollo embrionario de los arcos branquiales, por lo que reciben también el nombre de paragangliomas branquioméricos. Por su localización anatómica, los nervios y arterias con que se relacionan y los arcos branquiales relacionados con su desarrollo, los paraganglios se clasifican en yúgulo-timpánicos, orbitarios, intercarotídeos, subclavios y laríngeos. Existen otras localizaciones de los paraganglios branquioActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 15 Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización méricos no cervicocefálicos, generalmente torácicos, como la aórtico-pulmonar, la coronaria o la pulmonar. Los paragangliomas intravagales pueden ser cervicocefálicos, torácicos, e incluso abdominales. Paragangliomas yugulares y timpánicos Junto con los orbitarios, son los que presentan una localización más craneal, disponiéndose en la transición anatómica cervicocefálica. Se disponen en torno a la primera bolsa faríngea, en relación con el primer y el segundo arco branquial, pero guardando relación con la migración de los pares craneales IX y X y que, por tanto, podrían derivar (aún sin demostrar) de las células derivadas de la cresta neural o las placodas ectobranquiales, relacionadas con esos nervios. Aunque su localización anatómica está muy próxima, se pueden desarrollar en los paraganglios yugulares y paraganglios timpánicos. Los “paraganglios yugulares” se disponen en torno a la pared del bulbo de la vena yugular interna y próximo a las ramas de la arteria faríngea ascendente. Principalmente en la adventicia de la porción anterior de la cúpula del bulbo yugular. Los “paraganglios timpánicos” pueden presentar una localización variable, pero casi siempre en relación con la caja del tímpano. Se suelen ubicar a lo largo del trayecto del nervio timpánico, también conocido como nervio de Jacobson, rama timpánica del nervio glosofaríngeo, entre la mucosa del oído medio y el promontorio, estrechamente asociados a la arteria timpánica inferior, rama de la arteria faríngea ascendente, que penetra a la caja del tímpano junto con el nervio timpánico, por el orificio de ese nervio, situado en la cresta ósea que separa la fosa yugular del orificio del conducto carotídeo. También pueden localizarse dentro de un estrecho canal óseo, que a veces discurre desde la fosa yugular hasta la cavidad timpánica, alcanzando el receso hipotimpánico dentro del oído medio. Algunos paraganglios pueden seguir el trayecto del nervio de Arnold, rama auricular del nervio vago, y penetrar con él hacia el acueducto del nervio facial en el peñasco, por el orificio estilomastoideo, localizándose en la proximidad de origen del nervio cuerda del tímpano, cuando se desprende del nervio facial intrapetroso. El significado funcional de estos paraganglios no ha podido definirse bien; podría estar en relación con la inervación visceral motora o visceral sensitiva, a través de los pares craneales IX (nervio glosofaríngeo) y X (nervio vago). Próximos a los paraganglios yugulares se localizan los “paraganglios intravagales”, localizados en el espesor de los ganglios sensitivos, yugular y plexiforme, del nervio vago. Paragangliomas orbitarios, infraorbitarios o ciliares Estos se originan en los paraganglios que parecen guardar relación con la rama aferente visceral, nervio oftálmico, del nervio trigémino. Se relacionan embriológicamente con el desarrollo del primer arco branquial. Son poco frecuentes y se localizan entre los músculos recto inferior y recto lateral, o asociados al ganglio ciliar y 16 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17 los nervios ciliares posteriores cortos, en íntima relación con una arteria ciliar posterior, rama inferior de la arteria oftálmica. El papel funcional de estos paraganglios no está establecido. Podrían guardar relación con eferencias viscerales a partir del ganglio simpático cervical superior, con eferencias viscerales parasimpáticas en relación con el ganglio ciliar o bien ser aferencias relacionadas con el nervio oftálmico, primera rama el nervio trigémino. Paragangliomas intercarotídeos Surgen de otra localización cervical típica. Se sitúan entre las dos arterias carótidas, inmediatamente después de la división de la arteria carótida común (carótida primitiva) en arterias carótidas interna y externa, en las cercanías del glomus carotídeo. Se relacionan embriológicamente con el desarrollo del tercer arco branquial. Son los paraganglios branquioméricos de mayor tamaño. Se localizan simétricamente en la horquilla carotídea, hacia la parte posterior de la bifurcación carotídea e inmediatamente por delante del ganglio simpático cervical superior. Reciben su propio aporte arterial a través de una arteriola intercarotídea que suele emerger de la arteria carótida común o bien de la carótida externa a pocos milímetros de su origen. A él llegan fibras nerviosas sensitivas viscerales, procedentes de neuronas localizadas en el ganglio petroso del nervio glosofaríngeo, y un pequeño y variable componente de fibras sensitivas desde el nervio vago. Un pequeño componente fibrilar podría estar formado por fibras motoras y proceder del ganglio simpático cervical superior. Aunque de forma poco frecuente, a veces se localizan ectópicamente asociados a las glándulas paratiroides. Paragangliomas subclavios Están asociados al cuarto arco branquial. Estos paraganglios se localizan por delante del arco aórtico, entre la arteria subclavia derecha y la arteria carótida común derecha, o mediales a la arteria subclavia izquierda. También pueden localizarse caudales a la arteria subclavia izquierda en la parte ventral del arco aórtico. Guardan relación con el nervio vago, del que reciben inervación. Paragangliomas laríngeos Se originan en los paraganglios laríngeos, asociados al cuarto o al quinto arco branquial. Los paraganglios laríngeos superiores son intralaríngeos y se localizan por debajo del epitelio, a cualquiera de los dos lados de la línea media, inmediatamente por delante de la terminación anterior del ligamento tiro-aritenoideo superior (cuerda vocal falsa). Reciben irrigación de la arteria laríngea superior, rama de la arteria tiroidea superior, rama, a su vez, de la arteria carótida externa. Se asocia al nervio laríngeo superior, rama del nervio vago y, ocasionalmente, aparecen dentro de este nervio. Los paraganglios laríngeos inferiores se sitúan entre las ramas anterior y posterior de los nervios recurrentes laríngeos, a la altura de la membrana cricotiroidea, que une los cartílagos laríngeos tiroides y cricoides. Reciben irrigación Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización de la arteria laríngea inferior, rama de la arteria tiroidea inferior, rama del tronco tiroescapular, rama a su vez de la arteria subclavia. Están asociados al nervio recurrente laríngeo. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA Adams WE. The comparative morphology of the carotid body and carotid sinus. Springfield: Charles C. Thomas; 1958. Barnard WG. A paraganglion related to the ductus arteriosus. J Pathol Bact. 1946;58:631-2. Bock P, Lassmann H. Histochemische untersuchungen Ober die reserpinwirkung am glomus caroticum (Ratte). Verh Anat Ges. 1972;67:20-4. Boyd JD. Origin, development and distribution of chromaffin cells, ppo 68-82. En: Ciba Foundation Symposium on Adrenergic Mechanisms. Jointly with Symposia on Dru9 Action. 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En ocasiones, existen otros patrones, menos frecuentes y casi siempre focales, que pueden dificultar el diagnóstico: angiomatoide, fusocelular y de células claras. Algunos paragangliomas se acompañan de intensa fibrosis, que puede comprimir y distorsionar los nidos celulares, dando una apariencia seudoinfiltrativa (paragangliomas esclerosantes). Con técnicas inmunohistoquímicas, las células principales son positivas para marcadores neuroendocrinos (enolasa neuronal específica, cromogranina A, sinaptofisina, serotonina) y las células sustentaculares para proteína S100. Desde el punto de vista ultraestructural, las células principales muestran gránulos de centro denso, de tipo neurosecretor y uniones simples intercelulares sin desmosomas. Desde un punto de vista práctico, los paragangliomas pueden dividirse en 3 grupos: no invasivos (circunscritos o encapsulados), localmente invasivos y metastásicos. A pesar de que algunos tumores de crecimiento infiltrante pueden ser letales, no existe ningún dato histopatológico que pueda predecir el comportamiento maligno de los paragangliomas, y sólo la existencia de metástasis es criterio absoluto de malignidad. Histological characteristics of head and neck paragangliomas Paragangliomas arise from the extra-adrenal paraganglion system. Histologically, paragangliomas are usually easy to diagnose, with well-defined characteristics. These lesions are clearly delimited and highly vascular and are composed of cell balls (Zellballen) separated by thin fibrous septa. These cell balls are composed of two types of cells: chief cells and sustentacular cells. Other, less frequent patterns, which are nearly always focal, can also be found and hamper diagnosis: angiomatoid, fusocellular and clear cell. Some paragangliomas show intense fibrosis, which can compress and distort the cell balls, giving rise to a pseudoinfiltrative appearance (sclerosing paragangliomas). With immunohistochemical techniques, the chief cells are positive for neuroendocrine markers (neuron specific enolase, chromogranin A, synaptophysin, serotonin) while sustentacular cells are positive for S-100 protein. Ultrastructurally, the chief cells contain neurosecretory granules with dense centers and simple intercellular junctions without desmosomes. From a practical point of view, paragangliomas can be divided into three groups: non-invasive (circumscribed or encapsulated), locally invasive and metastatic. Although some invasive tumors can be fatal, there are no histological data that can predict the malignancy of paragangliomas, and the only absolute criterion for malignancy is the presence of metastasis. . Key words: Paragangliomas. Pathology. Histopathology. Cytology. Immunohistochemistry. Palabras clave: Paraganglioma. Patología. Anatomía patológica. Citología. Inmunohistoquímica. INTRODUCCIÓN Los paragangliomas (Pg) se definen como tumores que derivan del sistema paragangliónico extraadrenal. El siste- Correspondencia: Dra. P. Antúnez Plaza. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España Correo electrónico: [email protected] 18 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:18-23 ma paragangliónico está constituido por 2 componentes: la médula adrenal y una colección de paraganglios extraadrenales de distribución difusa. Ambos tienen su origen en la cresta neural y se crean temprano durante el desarrollo embrionario1. Los paraganglios extraadrenales son colecciones especializadas de células neuroendocrinas, que migran en íntima relación con nervios craneales, grandes vasos, nervios autonómicos y ganglios. Su tamaño normal oscila entre los visibles macroscópicamente, como los cuerpos carotídeos, a Antúnez Plaza P et al. Anatomía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos milimétricos, sólo apreciables microscópicamente, como los paraganglios laríngeos. Hay 2 tipos de paraganglios extraadrenales: los simpáticos y los parasimpáticos. Desde el punto de vista histológico, ambos son indistinguibles, y sólo se diferencian por su localización anatómica y por las sustancias que producen. Los paraganglios simpáticos se localizan fundamentalmente en regiones axiales del tronco a lo largo de las cadenas simpáticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de las vísceras intrapélvicas. Los paraganglios parasimpáticos se localizan casi exclusivamente en la región de cabeza y cuello a lo largo de las ramas de los nervios glosofaríngeo y vago. Los paraganglios extraadrenales simpáticos producen norepinefrina y los parasimpáticos, dopamina2. Los Pg se definen como tumores que derivan de los paraganglios extraadrenales, e incluyen los de naturaleza simpática y parasimpática. A pesar de que la médula adrenal se considera un paraganglio, los Pg que derivan de ella clásicamente se denominan feocromocitomas. Los Pg simpáticos se localizan fundamentalmente en el abdomen, ocasionalmente son funcionantes y tienen una tasa de malignidad del 14-50%. Los parasimpáticos se localizan en cabeza y cuello, no suelen ser funcionantes, pueden ser familiares y tienen una tasa de malignidad de un 1-13%2. CLASIFICACIÓN Y NOMENCLATURA DE LOS PARAGANGLIOMAS La terminología recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para denominar los tumores originados de los paraganglios extraadrenales es la de “paraganglioma”, seguido de la localización anatómica (p. ej., Pg del cuerpo carotídeo)2. Además, habrá que hacer referencia en su nombre si el tumor es funcionante o de comportamiento maligno. La clasificación de tumores de la OMS distingue 13 tipos de Pg: del cuerpo carotídeo, yúgulo-timpánico, vagal, laríngeo, aórtico-pulmonar, gangliocítico, de la cauda equina, orbital, nasofaríngeo, extraadrenal simpático, paraaórtico, vesical, y paravertebral (intratorácico y cervical). Según esa clasificación, los Pg de la región de cabeza y cuello (PgCC) son los del cuerpo carotídeo, yúgulotimpánico, vagal, laríngeo y otros2. CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS Por lo general, los PgCC presentan unas características macroscópicas similares, con diferencias en su tamaño. Los Pg del cuerpo carotídeo miden entre 2 y 6 cm (media de 3,8)2. Son duros, elásticos, bien circunscritos y están revestidos por una cápsula fibrosa delgada que focalmente se engruesa. La superficie de corte tiene un aspecto heterogéneo amarillento, oscuro, rosado, rojo y marrón con áreas de fibrosis y hemorragia. Algunos son homogéneos, rosadososcuros o amarillento-parduscos. Generalmente, están atravesados o pegados a la arteria carótida externa. La pieza quirúrgica del Pg yúgulo-timpánico está generalmente fragmentada. Son neoplasias milimétricas, irregu- lares, elásticas, adheridas al hueso temporal y al oído medio como una masa firme y rojiza. Los Pg vagales presentan una morfología fusiforme o circular y suelen localizarse en el seno o en la periferia del nervio vago1. Su tamaño2 suele oscilar entre los 2 y los 6 cm. Los Pg laríngeos muestran unas características macroscópicas similares a las descritas anteriormente, con un tamaño que oscila entre 0,5 y 6 cm, con una media de 2,6 cm1. CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS Los PgCC muestran unas características histológicas similares, independientemente de su localización. A pequeño aumento suelen ser tumores bien delimitados, a menudo con una seudocápsula fibrosa periférica mal delimitada. A mayor aumento, son tumores muy vascularizados y están formados por dos tipos de células, las principales y las sustentaculares. El patrón histológico más característico de los PgCC, así como de otras localizaciones, es la disposición uniforme de las células principales en pequeños nidos, constituyendo estructuras alveolares que clásicamente se denominan “Zellballen” (del alemán “bolas celulares”), separadas por finos septos conjuntivo-vasculares (fig. 1). Este patrón se pone más de manifiesto con la tinción de reticulina. Las células principales (tipo I o epitelioides) son más numerosas y contienen gránulos neurosecretores, como pueden verse en el estudio ultraestructural. Son poligonales, tienen citoplasmas amplios, eosinofílicos, finamente granulares (fig. 1). Los bordes celulares pueden ser mal delimitados o, por lo contrario, bien definidos, con contornos angulados. Algunas células tumorales pueden presentar citoplasmas muy amplios, intensamente eosinófilos, de apariencia oncocítica por la existencia de numerosas mitocondrias3. También es posible observar un intenso cambio vacuolado intracitoplasmático4. Los núcleos pueden ser redondos u ovoideos, con cromatina finamente granular, o mostrar marcado pleomorfismo nuclear con hipercromasia. Como en otras neoplasias endocrinas, esta atipia no ha de ser interpretada como criterio de malignidad. Las mitosis son muy escasas. En ocasiones pueden identificarse seudoinclusiones intranucleares. Las células sustentaculares (tipo II) son células fusiformes, carentes de gránulos neurosecretores, que se localizan en la periferia de las bolas celulares, rodeando a los nidos de células principales. Representan entre un 1 y un 5% del total de las células tumorales y pueden ser muy difíciles de identificar sin técnicas especiales. De manera excepcional, pueden encontrarse células ganglionares en el interior de la lesión5. Además del patrón descrito, las células neoplásicas pueden mostrar otros patrones menos frecuentes y casi siempre focales, de tipo células claras, angiomatoide o fusocelular (fig. 2). Además, se pueden ver zonas de necrosis, posiblemente en relación con embolización previa, y en ocasiones invasión perineural o vascular, pero sin valor pronóstico2. Las células tumorales pueden acompañarse de un componente estromal y vascular importante, en ocasiones tan Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:18-23 19 Antúnez Plaza P et al. Anatomía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos A B Figura 1. Patrón alveolar clásico, células principales uniformes con citoplasma eosinófilo (A) y citoplasma claro (B). florido que pueden dificultar el diagnóstico histológico. El estroma tumoral puede mostrar intensa fibrosis, más frecuente en Pg yúgulo-timpánicos y vagales6. En ocasiones, esta fibrosis puede comprimir y distorsionar los nidos ce- A lulares, e incluso mostrar una apariencia seudoinfiltrativa (fig. 3). Los tumores con estas características han sido denominados recientemente Pg esclerosantes, que no han de confundirse con tumores malignos de crecimiento infiltrati- B Figura 2. Células fusiformes con aspecto seudosarcomatoso (A). Patrón angiomatoide por ectasia vascular estromal (B). 20 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:18-23 Antúnez Plaza P et al. Anatomía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos A B Figura 3. Celularidad heterogénea con núcleos irregulares, hipercromáticos y alguna mitosis (A y ángulo superior derecho). Nidos de células tumorales deformadas por fibrosis hialina estromal marcada (B). vo7. El estroma puede contener restos de hemosiderina por hemorragia antigua y se han descrito casos con metaplasia ósea8. Los vasos acompañantes pueden presentar esclerosis sinusoidal con distorsión de la estructura tumoral, y en ocasiones proliferación y dilatación vascular que dan lugar al patrón angiomatoide y que puede hacer confundir la lesión con neoplasias vasculares, de tipo hemagiopericitoma o hemangioendotelioma1. Recientemente se ha identificado un componente celular de tipo miofibroblástico, en el estroma y la “cápsula”, al que se le atribuye un posible papel regulador en el crecimiento tumoral o bien respuesta del huésped frente al tumor9. CARACTERÍSTICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS El perfil inmunohistoquímico típico de los PgCC es similar al de los feocromocitomas y al de los Pg simpatoadrenales. Las células principales expresan marcadores neuroendocrinos: enolasa neuronal específica, cromogranina A, sinaptofisina y serotonina. Pueden mostrar expresión de otras hormonas como gastrina, sustancia P, péptido intestinal vasoactivo o somastotatina. Es muy rara la expresión de citoqueratinas de bajo peso molecular10 y son negativas para antígeno carcinoembrionario, calcitonina (datos útiles para diferenciarlos del carcinoma neuroendocrino), marcadores musculares y proteína glial fibrilar ácida11. Las células sustentaculares son positivas para la proteína S-100 (nuclear, citoplasmática o ambas) y la proteína glial fibrilar ácida (fig. 4), pero negativas para marcadores neu- roendocrinos. Existen casos de positividad de células principales para proteína S-100. CARACTERÍSTICAS ULTRAESTRUCTURALES Las características ultraestructurales de los PgCC son similares, independientemente de su localización. Las células principales muestran unos bordes bien delimitados y pueden tener relación con células sustentaculares. Sus núcleos pueden presentar hendiduras irregulares, indentaciones e incluso seudoinclusiones. La variación en la densidad electrónica del citoplasma de las células principales, puede dar la impresión de que existan dos poblaciones celulares, claras y oscuras12. Esto se ha atribuido a variaciones en la densidad citoplasmática de las organelas, e incluso de los gránulos neurosecretores. Esta variación celular ultraestructural no parece tener ningún significado biológico. Algunas células pueden presentar escasas uniones simples intercelulares, pero sin formación de auténticos desmosomas. La característica diagnóstica de las células neoplásicas principales es la presencia de gránulos de centro denso, de tipo neurosecretor. Sin embargo, la distribución y densidad de estos gránulos puede variar considerablemente. La mayoría de estos gránulos son relativamente uniformes en forma y tamaño, que oscila entre 70-200 nm12. Ocasionalmente, pueden encontrarse gránulos de localización extracelular. Algunos autores han sugerido que se deben a la liberación de catecolaminas durante la manipulación quirúrgica del tumor13. Las células sustentaculares se encuentran en íntima relación con las células principales, por Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:18-23 21 Antúnez Plaza P et al. Anatomía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos A B Figura 4. Inmunotinción de cromogranina en células principales (A) y de S-100 en células sustentaculares (B). medio de finas prolongaciones citoplasmáticas. Estas células tienen un número escaso de organelas celulares y carecen de gránulos de tipo neurosecretor. CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE MALIGNIDAD Desde un punto de vista práctico, los Pg pueden dividirse en 3 grupos: no invasivos (circunscritos o encapsulados), localmente invasivos y metastásicos. A pesar de que algunos tumores de crecimiento infiltrante pueden ser letales, sólo se consideran malignos los casos que cursan con metástasis2. Varios estudios han tratado de relacionar las variables morfológicas con la evolución clínica de los tumores. A pesar de que algunos autores han considerado la presencia de necrosis, invasión vascular y un elevado índice mitótico como factores de pronóstico adverso14, no existe ningún dato histopatológico que pueda predecir un comportamiento maligno de los Pg12, y sólo la existencia de metástasis a ganglios regionales, o a distancia (ósea, cerebral, hepática o pulmonar), es criterio histológico absoluto de malignidad. Existen tumores que pueden mostrar datos histológicamente preocupantes, como atipia, necrosis o invasión vascular, y ser totalmente benignos15. Tampoco son útiles como valor pronóstico datos como la ploidía de ADN, las alteraciones cromosómicas, la ausencia o disminución de células sustentaculares, la expresión de neuropéptidos o la expresión inmunohistoquímica de proteínas reguladoras del ciclo celular o de marcadores de proliferación, como Ki67 o PCNA16-22. Es importante tener en cuenta que los casos esporádicos de paragangliomas carotídeos tienen más riesgo de ser malignos que los casos fami- Tabla I. Diagnóstico diferencial inmunohistoquímico de los paragangliomas Paraganglioma Carcinoide Carcinoma medular de tiroides Carcinoma anaplásico Melanoma Carcinoma renal de células claras Sinaptofisina + + + – – – Citoqueratinas – + + + – + Tinción HMB-45 - – – – + – Antígeno del carcinoma de células renales – – – – – + Calcitonina – –/+ + – – – TTF-1 – – + – – – Rojo Congo (amiloide) – – + – – – 22 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:18-23 Antúnez Plaza P et al. Anatomía patológica de los paragangliomas cervicocefálicos liares y que las metástasis pueden aparecer hasta 20 años después del diagnóstico de la lesión primaria23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la mayoría de los casos, los Pg muestran un patrón histológico clásico, que permite establecer el diagnóstico anatomopatológico sin dificultad. Sin embargo, en ocasiones el diagnóstico de los Pg puede ser complicado, fundamentalmente cuando las muestras son pequeñas o presentan un estroma muy fibroso o angiomatoide. También cuando se reciben fragmentadas o con artefacto por compresión o electrocoagulación. Desde el punto de vista microscópico, el diagnóstico diferencial de los Pg de cabeza y cuello ha de realizarse con el tumor carcinoide, los carcinomas medular y anaplásico de tiroides, y las metástasis de melanoma y de carcinoma renal de células claras. En estos casos, el empleo de técnicas inmunohistoquímicas es clave para el diagnóstico diferencial (tabla I). Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. BIBLIOGRAFÍA 1. Glenner GG, Grimley PM. Tumors of the extra-adrenal paraganglion system (including chemoreceptors). En: Firminyer HI, editor. Atlas of tumor pathology. 2nd ed. Fascicle 9. 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Estos tumores aparecen en determinados síndromes familiares, como la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 y tipo 2, la enfermedad de Von Hippel Lindau, la neurofibromatosis de tipo 1 y síndromes paraganglionares familiares. Estos últimos síndromes muestran una asociación muy fuerte con mutaciones en genes del complejo mitocondrial de la succinato deshidrogenasa, como son SDHB, SDHC y SDHD. Este complejo enzimático se relaciona con la aparición de tumores a través de mecanismos implicados en proliferación celular, apoptosis, y alteración de la función sensora de oxígeno, de los cuales ninguno ha podido atribuirse todavía con certeza como causa del desarrollo tumoral. En los últimos años se han realizado varios estudios sobre estos genes en relación con el diagnóstico adecuado de paraganglioma y feocromocitoma, así como con la determinación de mutaciones germinales en los casos familiares y en los esporádicos, y su utilidad en el consejo genético en este grupo de pacientes. Palabras clave: Paraganglioma. Feocromocitoma. Succinato deshidrogenasa. SDHB. SDHC. SDHD. Mutación. Los feocromocitomas (FCC) son tumores derivados del sistema nervioso autónomo, localizados principalmente en la médula suprarrenal, que secretan catecolaminas producidas por las células cromafines; su manifestación clínica más relevante es la hipertensión1. Por otra parte, los paragangliomas (Pg) pueden considerarse feocromocitomas muy vascularizados, que se desarrollan sobre todo en el cuerpo carotídeo, aunque pueden presentar otras localiza- *Este trabajo forma parte del proyecto de investigación sobre paragangliomas cervicocefálicos de la Junta de Castilla-León 166/A/07. M. Núñez disfruta de una beca de formación de personal investigador de la Junta de Castilla y León. Correspondencia: Dr. R. González Sarmiento. Centro de Investigación del Cáncer-IBGM. Universidad de Salamanca. Campus Miguel Unamuno. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 24 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:24-8 Genetic and molecular bases of paragangliomas Paragangliomas and pheochromocytomas are neuroendocrine tumors arising in the extraadrenal and adrenal medulla, respectively. These tumors appear in certain familial syndromes, such as multiple endocrine neoplasia types 1 and 2, Von Hippel Lindau disease, neurofibromatosis type 1 and familial paraganglioma syndromes. The latter syndromes show a strong association with germline mutations of succinate dehydrogenase subunits, such as SDHB, SDHC and SDHD. This enzyme complex is related to tumorigenesis through mechanisms involved in cell proliferation, apoptosis, and alterations in oxygen sensing function, although none of these factors has been clearly identified as a cause of tumoral development. In the last few years, several studies have been performed of these genes in relation to correct diagnosis of paraganglioma and pheochromocytoma, as well as determination of germline mutations in familial and sporadic cases and its utility in genetic counselling in these patients. Key words: Paraganglioma. Pheochromocytoma. Dehydrogenase succinate. SDHB. SDHC. SDHD. Mutation. ciones, tales como nervio vago y yúgulo-timpánico2. A diferencia de los FCC, la mayoría de los Pg se desarrolla en células parasimpáticas no secretoras de catecolaminas y suelen ser asintomáticos. Los estudios llevados a cabo en los últimos años sobre los patrones de herencia y las características clínicas de FCC y Pg han puesto de manifiesto que pueden aparecer, bien en síndromes hereditarios caracterizados por la presencia de otros tumores, como son la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN1), la neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN2), la enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL) y la neurofibromatosis de tipo I (NF1), o en síndromes en los que la manifestación principal es el Pg, como son los síndromes PGL1, PGL2, PGL3 y PGL4 (tabla I). El síndrome MEN1 es un síndrome que se hereda con un patrón autosómico dominante, caracterizado por hiperparatiroidismo, tumores de páncreas y adenomas de hipófisis, causados por mutaciones en el gen supresor de tumo- Núñez Lozano M et al. Bases genéticas y moleculares de los paragangliomas Tabla I. Genes implicados en el desarrollo de paraganglioma y feocromocitoma Síndrome Gen Localización Proteína MEN1 MEN1 11q13 Menin MEN2 RET 10q11 Ret Von Hippel Lindau VHL 3p26 VHL Neurofibromatosis 1 NF1 17q11 Neurofibromina PGL1 SDHD 11q23 Subunidad D de SDH PGL2 ? 11q13 ? PGL3 SDHC 1q21 Subunidad C de SDH PGL4 SDHB 1p36 Subunidad B de SDH res MEN1, que codifica la proteína Menin3. Menos del 10% de los casos de FCC se ha asociado con este síndrome. El síndrome MEN2 también se hereda con un patrón autosómico dominante; aparece en 1 de cada 300.000 nacimientos y se divide en 3 tipos clínicos: MEN2A, MEN2B y carcinoma medular de tiroides familiar, que se diferencian en función de sus características clínicas; es más común el MEN2A. Este síndrome está producido fundamentalmente por mutaciones germinales en el protooncogén RET4, que producen una activación que conduce a una proliferación celular anormal5,6. Del total de casos diagnosticados de MEN2, aproximadamente el 50% desarrolla FCC, evento fuertemente asociado a mutaciones en el codón 634 del gen RET en los casos de MEN2A y en el codón 918 del gen RET en los casos de MEN2B7. La enfermedad de VHL es un trastorno autosómico dominante que se desarrolla en 1 de cada 36.000 nacidos y tiene como características más significativas alteraciones en la retina, hemangioblastomas y carcinoma renal. Se caracteriza por una expresión variable de la proteína VHL debida a mutaciones en el gen supresor de tumores VHL. Esta proteína interviene en gran número de procesos celulares, como son el control del ciclo celular y la estabilidad del ARN mensajero (ARNm)8. El 15% de los pacientes con VHL presenta FCC, aunque depende en gran medida del tipo clínico que se padezca9. Las mutaciones en el gen VHL se pueden dividir en dos grandes grupos: mutaciones germinales que dan como producto proteínas truncadas, en las que la aparición de FCC sólo representa un 5%, y mutaciones de cambio de base en las que a la mayoría se las considera mutaciones de novo y suelen incrementar la aparición de tumores de tipo FCC hasta 10 veces6. La NF1 está causada por mutaciones en el gen supresor de tumores NF1. Su frecuencia de aparición es de 1 entre 3.500 nacidos y cursa con aparición de múltiples tumores en nervios periféricos, cambios de pigmentación en la piel, anomalías esqueléticas e incapacidades mentales. La proteína que codifica el gen NF1, la neurofibromina, participa en procesos tumorales regulando la actividad de la proteína Ras que, a su vez, participa en el control del crecimiento y la diferenciación celular10. En este caso, la aparición de FCC resulta muy baja: afecta a menos del 2% de los pacientes diagnosticados de NF1. COMPLEJO II Membrana interna mitocondrial SDHC SDHD Q QH2 3X[Fe-S] SDHB SDHA FAD Succinato FADH2 Fumarato Figura 1. Estructura del complejo succinato deshidrogenasa (SDH), donde se aprecia la disposición de sus 4 subunidades. A y B, en verde y azul, respectivamente, forman parte del núcleo catalítico y se colocan hacia la parte exterior de la membrana mitocondrial interna (estroma). C y D, en rosa y amarillo, son las subunidades de anclaje del complejo a dicha membrana. De los 4 síndromes PGL, 3 –PGL1, PGL3 y PGL4– muestran una asociación muy fuerte con mutaciones germinales en los genes de las subunidades del complejo enzimático succinato deshidrogenasa (SDH), mientras que hasta el momento se desconoce el gen causante del síndrome PGL2, aunque se sabe que está localizado en la región 11q1311. El complejo enzimático SDH está localizado en la membrana mitocondrial, formando parte de la cadena transportadora de electrones (complejo II) y participa en el ciclo de Krebs12. Este complejo presenta una estructura heterotetramérica compuesta por 4 subunidades denominadas A, B, C y D. Las subunidades A y B, una flavoproteína y una ferrosulfoproteína, forman el núcleo hidrofílico donde se llevan a cabo las reacciones catalíticas, mientras que las subunidades hidrofóbicas C y D intervienen en el anclaje a la membrana mitocondrial interna y a las otras 2 subunidades (fig. 1)13. Todas las subunidades del complejo enzimático SDH se encuentran codificadas en 4 loci: – La subunidad A, la más voluminosa de todas, con un peso molecular de 70 kDa, es codificada por el gen Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:24-8 25 Núñez Lozano M et al. Bases genéticas y moleculares de los paragangliomas SDHA, que se encuentra localizado en el locus 5p15. Este gen ocupa 38 kb y consta de 15 exones14,15. Aunque forma una parte importante del complejo SDH, las alteraciones en este gen no se han relacionado con la aparición de FCC o Pg, aunque se las relaciona con el síndrome de Leigh, un trastorno neurodegenerativo de la infancia, y con diferentes neuromusculopatías16,17. – La subunidad B tiene un peso molecular de 30 kD y está codificada por el gen SDHB, localizado en 1p36, formado 8 exones y 7 intrones que ocupan 35 kb14,15,18. Las mutaciones en este gen se han asociado con el síndrome PGL4. – La subunidad C, con un peso molecular de 12 kD, está codificada por el gen SHCD, formado por 6 exones y 5 intrones que ocupan 50 kb en el cromosoma 1q2114,15. Las mutaciones en este gen se han asociado con el síndrome PGL3. – Finalmente, la subunidad D, de 15 kD, es codificada por el gen SDHD, localizado en el cromosoma 11q23, y está formado por 4 exones que ocupan 10 kb14,15,19. Las mutaciones en este gen se asocian con el síndrome PGL1. La conservación a nivel evolutivo de las subunidades del complejo SDH es muy alta, tanto en estructura proteica como genética, pero no ha ocurrido lo mismo en otros complejos de la cadena respiratoria de electrones, donde se han añadido nuevas subunidades o no se han conservado las originariamente existentes13. Este hecho da una idea de su importante papel no sólo en los diferentes procesos celulares que desempeña, sino también como proteína implicada en el control de la aparición de cáncer. El complejo enzimático SDH facilita la unión de la proteína intermediaria coenzima Q a la membrana mitocondrial a través del complejo de las subunidades C y D; además, interviene en la oxidación del compuesto succinato para formar fumarato gracias a su actividad deshidrogenasa y transfiere los electrones procedentes de esta reacción al coenzima Q, donde entran en la cadena transportadora de electrones en el complejo II (fig. 1). Estos electrones son transportados gracias a la reducción de la molécula FAD+ a FADH2 (fig. 2). Esta molécula, junto con otra con la que comparte función (NADH2), desempeña un importante papel en los distintos procesos celulares gracias a la formación de ATP20,21. Tanto el ciclo de Krebs como la cadena transportadora de electrones tienen como función catabolizar compuestos ricos en carbono hasta la formación de CO2 y H2O, con la subsiguiente obtención de moléculas energéticas utilizables en procesos celulares diversos y la producción de diferentes intermediarios metabólicos importantes en otras rutas sintéticas. Estas reacciones se llevan a cabo en presencia de O2, que acaba siendo la molécula aceptora final de los electrones para formar H2O. Este flujo de electrones hacia la molécula de oxígeno es posible gracias a la proteína intermediaria coenzima Q22. Por esta razón, se considera que el complejo SDH actúa como un sensor celular de oxígeno. La relación entre el metabolismo mitocondrial y el desarrollo de tumores se ha asociado tanto al complejo SDH 26 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:24-8 CICLO DE KREBS FUMARATO COOH— | CH || HC | COO— SUCCINATO SDH COO— | CH2 | CH2 | COO— FAD+ FADH2 Figura 2. Reacción catalizada por el complejo SDH en el ciclo de Krebs. como a la fumarato hidratasa (FH), enzima que cataliza la conversión de fumarato a malato en la reacción siguiente a la catalizada por el complejo SDH en el ciclo de Krebs. Mientras mutaciones en los genes de las subunidades B, C y D del complejo SDH inducen el desarrollo de Pg o FCC, las mutaciones de la FH se asocian a carcinomas de células renales, leiomioma o leiomiosarcoma23. Por otra parte, la ausencia de función de cualquiera de estas enzimas se asocia al desarrollo de deficiencias mentales asociadas a hipotonía, atrofia y epilepsia, consecuencia de errores en el ciclo de Krebs. Esto hace suponer que tanto los genes de la SDH como de la FH podrían actuar como genes constitutivos y como genes supresores de tumores17,24. La causa de que mutaciones en los genes SDH y FH produzcan tumores todavía no se ha aclarado definitivamente; se han postulado varias teorías para dilucidar los mecanismos implicados en el desarrollo de los diferentes tumores: 1. Sería posible que los sustratos de estas enzimas actuasen como señales de estrés que indujesen división celular en condiciones normales. Mutaciones germinales heterocigotas de estos genes disminuirían la capacidad de las enzimas y acumularían los intermediarios succinato o fumarato, que actuarían como señales de división producidas de forma constante25. 2. También se ha sugerido que mutaciones en estos genes podrían favorecer la evasión de la apoptosis. La mitocondria es un importante orgánulo para el inicio de la apoptosis, liberando proteínas tóxicas que participan en la activación de la cascada de las caspasas. En este sentido, las mutaciones en el complejo SDH podrían inhibir la apoptosis, inhibiendo esta activación25. Se sabe que mutaciones en el gen SDHC en C. elegans produce una pérdida de actividad de la proteína que induce apoptosis por la vía dependiente de proteínas ced26. En células con una deficiencia clara de la actividad del complejo SDH, la cantidad de succinato aumenta debido a la baja tasa de conversión a Núñez Lozano M et al. Bases genéticas y moleculares de los paragangliomas fumarato; este succinato acumulado inhibiría la molécula PHD3 (EglN 3) a través de diversos intermediarios, lo que bloquearía la apoptosis27. 3. Los genes SDH podrían estar implicados en la tumorigénesis a través de su función sensora de oxígeno. En este sentido, se sabe que esta función sensora está alterada en los Pg28. En la actividad fisiológica de la cadena transportadora de electrones se producen radicales superóxido (ROS) a consecuencia de la reducción de oxígeno para la formación de moléculas de H2O. En C. elegans se ha observado que mutaciones homocigotas de la subunidad SDHC inducen una superproducción de ROS, lo que sugiere que SDH tiene una función crucial para la regulación de sus valores26,29. En este sentido, los metabolitos de ROS están relacionados con daño directo sobre el ADN y, por consiguiente, producen un aumento del envejecimiento y la carcinogénesis22. Asimismo, la pérdida de SDHB, SDHC y SDHD podría inducir una activación constitutiva de rutas estimulatorias hipóxicas y favorecer el desarrollo de tumores de tipo Pg. En estos casos, el aumento de succinato producido por su escasa conversión en la siguiente reacción del ciclo de Krebs produciría una señal hipóxica continuada que incrementaría la expresión de genes causantes de la hipoxia, tales como el factor inducible por la hipoxia (HIF)30,31. HIF es un factor hipóxico cuya estabilización favorece su acumulación nuclear, activando la transcripción de genes relacionados con la angiogénesis, como es el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que explicaría la elevada vascularización de estos tumores. Este factor también está regulado por la proteína VHL, que favorece su degradación por medio de ubiquitina. La actividad elevada de HIF en Pg se asocia a una resistencia elevada y un mal pronóstico32. Las mutaciones en los genes SDHB y SDHD son las principales causantes de la aparición de Pg, y contribuyen al 70% de los casos familiares y quizá hasta a un 8% en los aparentemente esporádicos33,34. La frecuencia de mutaciones en SDHC es muy variable; se determina una baja frecuencia o incluso no se encuentra mutación alguna33,35,36. Las mutaciones en la región N-terminal del gen SDHD se han asociado con FCC de localización extraadrenal37. Por otra parte, en los últimos tiempos, con la aplicación de técnicas como MLPA, se ha puesto de manifiesto la existencia de grandes deleciones en los genes SDH38, y se ha sugerido que este tipo de alteración puede llegar a representar hasta el 12% de las alteraciones en el gen SDHB. Este tipo de alteración sólo se ha descrito, hasta el momento, en pacientes portadores de Pg esporádico39. Actualmente, existe una base de datos que pretende ser una herramienta útil para el estudio clínico, tanto de FCC como de Pg40. Esa base se fundamenta en la Leiden Open (source) Variation Database (LOVD) e incluye, desde el año 2005, 120 variantes de las secuencias germinales de los genes, de las cuales 98 se cree que son patogénicas y 22 corresponderían a variantes no funcionales o polimorfismos (http://chromium.liacs.nl/lovd_sdh/). Las mutaciones de cambio de aminoácido (missense) son relativamente frecuentes en el gen SDHB, agrupándose en torno al sitio ca- talítico de la subunidad, mientras que las mutaciones truncantes son más frecuentes en el gen SDHD, y afectan en este caso a los 3 dominios transmembrana. El gen SDHC, como ya se ha apuntado antes, muestra un menor número de mutaciones registradas que los anteriores genes. Aunque cada vez se describe un mayor número de mutaciones en estos genes en pacientes con paraganglioma esporádico y hereditario, no se ha encontrado una correlación con el fenotipo de los pacientes41. De hecho, inicialmente no se encontraron mutaciones en el gen SDHD en pacientes con FCC42, mientras que las mutaciones en SDHB parecían ser recurrentes, tanto en pacientes con FCC como con Pg; posteriormente, también se han descrito mutaciones en el gen SDHD en pacientes con FCC43. Hasta la fecha, muchos estudios poblacionales han intentado determinar diferentes características clínicas de los pacientes diagnosticados tanto de Pg como de FCC, y se ha observado que los individuos portadores de mutaciones en el gen SDHD desarrollan tumores de forma más frecuente44, mientras que la aparición de mutaciones en SDHB se asocia a la aparición de Pg o FCC más agresivos y malignos45. Otra característica significativa de las mutaciones germinales en el gen SDHD es que solamente desarrollan fenotipo tumoral cuando el alelo se hereda por vía paterna. En este sentido, los alelos maternos también se heredan, pero la primera generación originaría portadores asintomáticos. Este hecho se debe a un efecto de transmisión autosómica dominante con impronta materna a la cual parece estar sujeta este gen19,46. Este hecho podría tener relevancia en el consejo genético de familias portadoras de estos síndromes. Con respecto a la incidencia de mutaciones germinales en el gen SDHC, como ya se indicó antes, es más baja que para los genes de las otras subunidades relacionadas con Pg. Además, parece ser mucho más baja todavía para pacientes de FCC, llegando a obviarse su estudio en muchos casos y considerándose causantes de la aparición de la enfermedad de forma muy minoritaria a pesar de su importancia en el funcionamiento del complejo SDH2. En resumen, hoy día conocemos los genes causantes de la mayoría de los síndromes asociados a Pg y FCC: MEN1, MEN2, VHL, NF1, SDHD, SDHB, SDHC, y se desconoce todavía el gen causante del síndrome PGL2. Por ello, en el momento actual, está plenamente justificado realizar estudios genéticos en los pacientes diagnosticados de estas enfermedades y consejo genético en sus familiares. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366:665-75. 2. Bayley J, Van Minderhout I, Weiss M, et al. Mutations analysis of SDHB and SDHC: novel germline mutations in sporadic head and neck paraganglioma and familial paraganglioma and/or pheocromocytoma. BMC Med Genet. 2006;7:1. 3. Piecha G, Chudek J, Wiecek A. Multiple endocrine neoplasia type 1. Eur J Intern Med. 2008;19:99-103. 4. Koch CA. Molecular pathogenesis of MEN2-associated tumors. Fam Cancer. 2005;4:3-7. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:24-8 27 Núñez Lozano M et al. Bases genéticas y moleculares de los paragangliomas 5. Pacak K, Maston W, Eisenhofer G, McClellar W, Golstein D. 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The R22X mutation of SDHD gene in hereditary paraganglioma abolishes the enzymatic activity of complex II in the mitochondrial respiratory chain and activates the hypoxia pathway. Am J Hum Genet. 2001;69:1186-97. 29. Ishii N, Fujii M, Hartman PS, et al. A mutation in succinate dehydrogenase cytocrome b causes oxidative estress and ageing in nematodes. Nature. 1998; 394:694-7. 30. Selak MA, Armour SM, Mac Kenzie ED, Boulahbel H, Watson DG, Mansfield KD, et al. Succinate links TCA cycle dysfunction to oncogenesis by inhibiting HIF-alpha prolyl hydroxilase. Cancer Cell. 2005;7:77-85. 31. Dahia PL, Roos K, Wright M, Hayashida C, Santagata S, Barontini M, et al. HIF alpha regulatory loop links hypoxia and mitochondria signals in pheocromocitomas. PLoS Genet. 2005;1:72-80. 32. King A, Selak MA, Gottlieb E. Succinate dehydrogenase and fumarate dydratase: linking mitochondrial dysfunction and cancer. Oncogene. 2006;25:4675-82. 33. Baysal BE, Willet-Brozick J, Lawrence EC, et al. 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Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. c Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Complejo Hospitalario Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria. Universidad de las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. España. b Los términos glomus o quemodectoma surgen con el conocimiento de la estructura histológica de estos tumores; sus células paraganglionares, junto con las células autonómicas ganglionares, forman los paraganglios, por lo que el término paraganglioma resulta el más adecuado para referirse a ellos. La clasificación de estos tumores varía en función del parámetro elegido para su realización: edad del paciente, capacidad secretora o funcionalidad desde el punto de vista bioquímico, si son tumores aislados o sindrómicos, si son benignos o malignos, etc. Además, existen otras clasificaciones basadas en otros aspectos, como localización, extensión, abordajes quirúrgicos recomendados, características inmunohistoquímicas del tumor, carácter hereditario, etc. Ninguna de ellas ha sido aceptada de forma universal, así que procederemos a describir las más importantes en el siguiente capítulo. Atendiendo a la localización, extensión y abordajes quirúrgicos recomendados, la forma de clasificar estos tumores ha ido evolucionando, a la vez que han mejorado las técnicas diagnósticas de imagen y las técnicas quirúrgicas. Este tipo de clasificaciones es de gran interés desde el punto de vista clinicoquirúrgico, y éste es el motivo por el que serán más detalladas durante la exposición, sobre todo en los paragangliomas temporales y carotídeos. Classification of head and neck paragangliomas The terms glomus or chemodectoma arose with knowledge of the histological structure of these tumors; their paraganglionic cells, together with autonomic ganglion cells, form the paraganglia, and consequently the most appropriate term to describe these tumors is paraganglioma. Classification of these tumors varies according to the parameter chosen: patient age, secretory capacity or biochemical behavior, whether the tumor is isolated or syndromic, or benign or malignant, etc. Moreover, there are other classifications based on other features such as localization, extension, the recommended surgical approach, immunohistochemical characteristics of the tumor, whether the tumor is hereditary, etc. None of these criteria have been universally accepted. Thus, in the present article, the most important criteria will be described. By paying attention to their localization, extension and the recommended surgical approaches, the classification of these tumors has progressed and, at the same time, diagnostic imaging tests and surgical techniques have improved. This type of classification is of great interest from the clinical-surgical point of view and consequently the present article describes them in detail, especially in temporal and carotid body paragangliomas. Key words: Glomus. Chemodectoma. Paraganglioma. Classification. Palabras clave: Glomus. Quemodectoma. Paraganglioma. Clasificación. INTRODUCCIÓN Como hemos visto en capítulos anteriores, los términos glomus o quemodectoma surgen con el conocimiento de la Correspondencia: Dr. D. Pérez Plasencia. Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Avda. Marítima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria. España. Correo electrónico: [email protected] estructura histológica, de tipo glomerular y de la función quimiorreceptora en la que intervienen sus células. Hacen referencia a unos tumores desarrollados en células especiales, desde el punto de vista embriológico, procedentes de la cresta neural y denomainadas células paraganglionares. Estas células paraganglionares, junto con las células autonómicas ganglionares, forman los paraganglios1, por lo que el término paraganglioma (Pg) parece el más adecuado. Forman parte del sistema neuroendocrino, que normalmente se asocia a los ganglios simpáticos, compuestos por la médula adrenal y los paraganglios extraadrenales. Es por ello que el término Pg parece el más adecuado. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:29-33 29 Pérez Plasencia D et al. Clasificación de los paragangliomas cervicocefálicos Los paraganglios cervicocefálicos (PgCC) que se distribuyen a lo largo de las arterias y nervios craneales de cada arco branquial, en el proceso de branquiomerización en su desarrollo ontogénico, son de tipo parasimpático. A diferencia del resto de paraganglios distribuidos en los espacios prevertebrales y paravertebrales del tronco y en el conjuntivo de órganos pélvicos2 en el proceso de metamerización, que son simpáticos, y diferenciándose los adrenales (feocromocitomas) o extraadrenales o paraganglios simpáticos (Pg simpáticos). Entre los PgCC encontramos: paraganglios yugulares, timpánicos, carotídeos, laríngeos, orbitales, coronarios, aórtico-pulmonares y pulmonares. Los Pg vagales se consideran de forma independiente3. CLASIFICACIÓN La clasificación de estos tumores varía en función del parámetro elegido: edad del paciente, capacidad secretora o funcionalidad desde el punto de vista bioquímico, si son aislados o sindrómicos, benignos o malignos, etc. Además, existen otras clasificaciones basadas en otros aspectos, como localización, extensión, abordajes quirúrgicos recomendados, características inmunohistoquímicas del tumor, carácter hereditario, etc. Ninguna de ellas se ha aceptado de forma universal, así que procederemos a describirlas. Desde el punto de vista clínico, los PgCC son tumores del sistema endocrino paraganglionar extraadrenal de origen parasimpático. Teniendo en cuenta la edad del paciente, los Pg pueden clasificarse en pediátricos o en adultos. Los Pg pediátricos son infrecuentes en la zona extraadrenal; todos suponen menos del 0,1% de cánceres infantiles4, y no han sido bien estudiados ni sistematizados, posiblemente por esta razón. Sus localizaciones más comunes son el retroperitoneo y el área de cabeza y cuello, pero por su rareza no suele sospecharse su diagnóstico en el momento de presentación. La cirugía, al igual que en los adultos, es la pieza clave en el tratamiento5. Si atendemos a su capacidad secretora o funcionalidad bioquímica, hay que indicar que menos del 4% de los PgCC son lo suficientemente activos como para considerarlos funcionales6. Su presentación clínica y comportamiento bioquímico como tumor secretante son variables y dependerán de la sustancia elaborada: catecolaminas, polipéptido intestinal vasoactivo, calcitonina, dopamina, etc., causando síndromes carcinoides, crisis hipertensivas, taquicardias, cefaleas, diaforesis, náuseas, palidez o anemias paraneoplásicas, etc.3. Si el criterio clasificador es su forma de presentación, esporádica o familiar, nos encontramos que existen PgCC sindrómicos, bien documentados y con valores que oscilan en las distintas series entre el 10 y el 50% en las formas familiares. Los Pg se asocian a feocromocitomas, neoplasias tiroideas, adenomas paratiroideos, neoplasias viscerales y múltiples, y síndromes neoplásicos endocrinos6. Además, los Pg pueden ser “aislados” o “multifocales” y en estos casos, ipso o contralaterales, en cualquiera de las estaciones 30 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:29-33 paraganglionares branquiales. La asociación más común es Pg yugular con Pg del cuerpo carotídeo3. Los estudios y el consejo genético son cada vez más útiles, aunque su utilidad no se ha generalizado, por el momento6. Atendiendo al comportamiento benigno o maligno, los Pg malignos son infrecuentes y su prevalencia oscila según las series. La malignización puede presentarse tanto en adultos como en la población infantil, en cualquier momento del desarrollo del proceso neoplásico, y existen casos registrados incluso 60 años después de la aparición de la lesión6 y con una mayor frecuencia y significación estadística en los casos de Pg vagales y en algunas formas familiares o sindrómicas6,7. La malignidad no puede establecerse con criterios histológicos, clínicos o bioquímicos. Se define por la detección de tejido paraganglionar en localizaciones no relacionadas con el sistema paraganglionar, como adenopatías (metástasis en los ganglios linfáticos) o alejadas, como en huesos, pulmones e hígado6. Aunque la malignidad se asocia a un peor curso clínico de la enfermedad, mayores déficits de los nervios craneales y una mayor morbilidad y mortalidad, también se han descrito supervivencias prolongadas en pacientes con enfermedad maligna activa3. Respecto a las características inmunohistoquímicas del tumor y desde el punto de vista cronológico, entre las últimas clasificaciones debemos destacar la de Wick8, que defiende que los Pg pertenecen a una familia que denomina tumores neuroendocrinos y neuroectodérmicos, que incluiría también a los carcinoides, el carcinoma indiferenciado de célula pequeña, los neuroepiteliomas y los neuroblastomas. Se basa en las características inmunohistoquímicas y biológicas de cada una de estas lesiones y distingue dos grandes grupos: los de línea epitelial (carcinoides neuroendocrinos) se distinguen por tener inmunorreactividad uniforme a la queratina, en especial para las queratinas 18 y 8. Los de línea neural (neuroblastoma clásico, neuroblastoma olfatorio, feocromocitoma, Pg, tumores neuroendocrinos primitivos o PNET, meduloblastoma, retinoblastoma, pineoblastoma, neuroepitelioma periférico) no presentan inmunorreactividad a la queratina, salvo los casos aberrantes donde puede encontrarse de forma focal. Sin embargo, el diagnóstico definitivo es complicado y suele requerir de múltiples estudios histológicos e inmunohistoquímicos donde la localización anatómica de la lesión desempeña un importante papel. En la reciente clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2, los PgCC se encuadran en la clasificación de los “tumores de órganos endocrinos” [577], en el sistema paraganglionar extraadrenal, con los siguientes códigos internacionales de clasificación: Pg carotídeo 8692/1; Pg yúgulo-timpánico 8690/1, y el código 8693/1 para los Pg vagales, laríngeos y otros. Atendiendo a la localización, la extensión y los abordajes quirúrgicos recomendados, la forma de clasificar estos tumores ha ido evolucionando, a la vez que han mejorado las técnicas diagnósticas de imagen y las técnicas quirúrgicas. Este tipo de clasificaciones es de gran interés desde el punto de vista clinicoquirúrgico, motivo por el que serán más detalladas, sobre todo en los Pg temporales y carotídeos. Pérez Plasencia D et al. Clasificación de los paragangliomas cervicocefálicos Tabla I. Clasificación de Alford y Gilford Paragangliomas yugulares Paragangliomas timpánicos Paragangliomas temporales Una de las primeras clasificaciones de los Pg temporales es la de Alford y Gilford (tabla I), que dividen los Pg temporales en timpánicos, con mejor pronóstico, y yugulares, cuya exéresis era más complicada9. Posteriormente, McCabe y Fletcher (tabla II) distinguen 3 categorías, basándose en el grado de destrucción ósea causada por el tumor. El grupo I no causa destrucción ósea, el nervio facial está intacto y no se afecta el foramen yugular. El grupo II se extiende más allá de la caja timpánica, afectando al aditus, el antro, la mastoides o el bulbo de la yugular. La destrucción ósea se limita a la mastoides y el nervio facial suele estar parético. El grupo III presenta una extensión difusa del tumor de forma intracraneal o en la base del cráneo, la destrucción ósea afecta al hueso petroso, la fosa yugular, el hueso occipital y el paciente puede presentar un síndrome del agujero rasgado posterior9. Una década después aparece la clasificación de Jenkins y Fisch10 (1981) (tabla III), que proponen 4 grupos, en función de su extensión y de la planificación quirúrgica. El grupo A incluye tumores de oído medio; el grupo B tumores extendidos al área mastoidea sin afectación infralaberíntica; el grupo C incluye los tumores que se extienden al área infralaberíntica y al ápex petroso; el tipo D incluye la extensión intracraneal y contiene 3 subgrupos: D1, tumores con extensión intracraneal de menos de 2 cm de diámetro, y D2, tumores con extensión mayor de 2 cm. Posteriores revisiones11-13 (tabla IV) especifican de forma más precisa las zonas de extensión del tumor, por lo que se mejora esta clasificación, motivo por el que es una de las más utilizadas debido a la excelente descripción de la extensión tumoral que proporciona. Poco después, Jackson y Glassock (tabla V) propusieron otra clasificación alternativa, distinguiendo dos grandes grupos: glomus timpánico y glomus yugular. Dividen al glomus timpánico en: grupo I, pequeña masa limitada a promontorio; grupo II, tumor que llena por completo el espacio del oído medio; grupo III, tumor que ocupa la caja y se extiende a la apófisis mastoides, y grupo IV, tumor que ocupa la caja y la mastoides, atraviesa la membrana timpánica, ocupa el conducto auditivo externo y puede alcanzar la arteria carótida interna. Dividen al glomus yugular en: grupo I, pequeño tumor que invade el golfo de la yugular, oído medio y mastoides; grupo II, se extiende por debajo Tabla II. Clasificación de McCabe y Fletcher de los paragangliomas temporales Grupo I No existe destrucción ósea, el nervio facial está intacto y no se afecta el foramen yugular Grupo II Se extiende más allá del oído medio para afectar al aditus, el antro, la mastoides o el bulbo de la yugular Grupo III Extensión difusa del tumor intracranealmente o la base del cráneo, la destrucción ósea afecta al hueso petroso, la fosa yugular y el hueso occipital, y el paciente puede presentar un síndrome del agujero rasgado posterior Tabla III. Clasificación de Jenkins y Fisch de los paragangliomas temporales Tipo A Tumores de oído medio Tipo B Tumores extendidos al área mastoidea sin afectación infralaberíntica Tipo C Tumores que se extienden al área infralaberíntica y al ápex petroso Tipo D1 Tumores con extensión intracraneal de menos de 2 cm de diámetro Tipo D2 Tumores con extensión intracraneal de más de 2 cm de diámetro Tabla IV. Clasificación de Fish y Valavanis de los paragangliomas temporales Tipo A (8%): timpánico Crecimiento de promontorio: confinado en la caja timpánica Tipo B (22%): hipotimpánicos: oído medio y mastoides B1: crecen hacia la caja B2: crecen hacia la mastoides B3: crecen hacia laberinto Tipo C (47%): tumores del golfo yugular: cúpula de la fosa yugular, porción infralaberíntica y canal carotídeo C1: mínima erosión segmento vertical canal carotídeo C2: extensa erosión segmento vertical canal carotídeo C3: erosión del segmento horizontal de canal carotídeo. Extensión al ápex petroso C4: afecta al A. rasgado anterior (foramen lacerum) y puede extenderse a seno cavernoso y en sentido inferior a los espacios parafaríngeos Tipo D (23%): extensión endocraneana De1 a De2: extradural según tamaño Di1 a Di3: intradural según tamaño Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:29-33 31 Pérez Plasencia D et al. Clasificación de los paragangliomas cervicocefálicos Tabla V. Clasificación de Jackson y Glassock de los paragangliomas temporales Glomus timpánicos Grupo I Masa limitada a promontorio Grupo II Masa que ocupa por completo el oído medio Grupo III Masa que ocupa caja y se extiende a apófisis mastoides Grupo IV Masa que ocupa la caja y la mastoides, atraviesa la membrana timpánica y llega al CAE y puede alcanzar la arteria carótida interna Glomus yugulares Grupo I Masa limitada a golfo de la yugular, oído medio y mastoides Grupo II Masa que se extiende por debajo de la arteria carótida interna y puede tener extensión intracraneal Grupo III Masa que se extiende al ápex petroso y que puede tener extensión endocraneal Grupo IV Masa que se extiende al clivus, más allá del ápex petroso o hacia la fosa temporal y puede tener extensión endocraneal Tabla VI. Clasificación de De la Cruz de los paragangliomas temporales Tumor timpánico Tumor en mesotímpano y visible en su totalidad mediante otoscopia Tumor tímpano-mastoideo Tumor extendido más allá del anulus inferiormente o posteriormente y, por tanto, no visible en su totalidad con otoscopia Tumor del bulbo de la yugular Tumor que puede extenderse al propio bulbo, al oído medio o a la mastoides sin afectar la arteria carótida, la base de cráneo o intracranealmente Tumor glómico de la arteria carótida Tumor que, originado en el bulbo de la yugular, se extiende hasta la carótida Tumor transdural Tumor extendido intracranealmente a través del foramen yugular Tumor glómico vagal de la arteria carótida interna y puede tener extensión intracraneal; grupo III, se extiende al ápex petroso y puede tener extensión endocraneal, y grupo IV, se extiende al clivus, más allá del ápex petroso o hacia la fosa temporal y puede tener extensión endocraneal14,15. Antonio de la Cruz (tabla VI) propuso una clasificación clínico-quirúrgica que distingue: tumor timpánico, confinado en el mesotímpano y visible en su totalidad mediante otoscopia; tumor timpanomastoideo, que se extiende más allá del anulus inferiormente o posteriormente y, por tanto, no es visible en su totalidad con otoscopia; tumor del bulbo de la yugular, que puede extenderse al propio bulbo, al oído medio o la mastoides sin afectar la arteria carótida, la base de cráneo o intracranealmente; tumor glómico de la arteria carótida, originado en el bulbo de la yugular, se extiende hasta la carótida; tumor transdural, cuando las lesiones alcanzan no sólo a la arteria carótida interna, sino también intracranealmente a través del foramen yugular, y tumor glómico vagal, al que no se localiza en sus inicios en el hueso temporal, a menudo son grandes y tardan más en producir síntomas otológicos, y es más frecuente en presentar parálisis de cuerda vocal. A cada extensión tumoral propone un abordaje quirúrgico16. Paragangliomas carotídeos Las clasificaciones más utilizadas son las de Shamblin17 (1971) y la de la Clínica Mayo18. Ambas intentan reflejar las 32 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:29-33 diferentes situaciones que pueden presentarse, predecir el tiempo quirúrgico, la hemorragia previsible, los riesgos vasculares y dificultades de reconstrucción, es decir, la morbimortalidad por causas vasculares en función del tamaño y las características del Pg carotídeo. Clasificación de Shamblin (1971) (tabla VII) Distingue 3 grupos, en función del tamaño y su relación con la bifurcación carotídea y estructuras vecinas. – Tipo I: tumores de pequeño tamaño (< 4 cm). Es el menos frecuente. – Tipo II: tumores de tamaño medio (> 4 cm). Rodean la carótida interna o externa sin englobarlas y están más adheridos a la adventicia. Existe un plano de disección entre el tumor y el vaso. Es el más habitual, interesa a casi la mitad de los casos. – Tipo III: tumores voluminosos, que engloban las carótidas. Su exéresis puede requerir la resección de la carótida externa o incluso también de la interna e interposición de una prótesis o injerto venoso en la carótida interna, lo que implica mayores tasas de complicación. Sobrepasa el 25% de los casos. Un inconveniente de esta clasificación es que no predice el grado de infiltración de la pared vascular y, en ocasiones, se presentan algunos tipos I y II con comportamiento agresivo o casos con tipo III en que se consigue la disección Pérez Plasencia D et al. Clasificación de los paragangliomas cervicocefálicos Tabla VII. Clasificación de Shamblin Tipo I Las carótidas son desplazadas y están apoyadas sobre la superficie tumoral Tipo II Las carótidas están parcialmente rodeadas, haciendo un surco en la superficie del tumor. Los nervios están desplazados en la superficie tumoral Tipo III Las carótidas y los nervios quedan englobados en el interior del tumor subadventicial. Tampoco parece establecer una relación con la morbilidad neurológica, que depende más de la habilidad del cirujano19. La valoración preoperatoria se basa en las determinaciones obtenidas con estudios de imagen. Ayra et al20 relacionan estos 3 tipos con el grado de contacto circunferencial del tumor con la arteria carótida interna, con resonancia magnética en cortes axiales. Homologa el tipo I a un contacto máximo circunferencial del tumor con el vaso de 180º; el tipo II, cuando esta relación alcanza entre 180º y 270º, y el tipo III desde los 270º hasta englobarla en su totalidad. La precisión diagnóstica y la eficacia de este procedimiento alcanzan el 100% de los casos analizados. Este procedimiento podría incluso predecir el grado de infiltración de la pared vascular, en estadios avanzados. Clasificación de la Clínica Mayo Esta clasificación intenta exponer las características del tumor, predecir los riesgos que pueden presentarse en la exéresis y las complicaciones que pueden surgir, así como las potenciales dificultades de reconstrucción del eje carotídeo. Diferencia 3 grupos: 1. Grupo 1. Tumores localizados y a veces pediculizados en la bifurcación carotídea. 2. Grupo 2. Tumores que rodean de forma incompleta el eje carotídeo principal, dejando un acceso a través de la pared posterior de la carótida común. 3. Grupo 3. El tumor engloba totalmente el eje vascular principal. Este grupo distingue 2 situaciones: – Existe un segmento libre de la carótida interna bajo la base del cráneo. – El tumor contacta con la base del cráneo. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Gulya A. The glomus tumor and its biology. Laryngoscope. 1993;103 Suppl 60:7-15. 2. 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Société Francaise d´Otorhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou; 2000. p. 351-75. 19. Arya S, Rao V, Juvekar S, Dcruz AK. A Carotid body tumors: objective criteria to predict the Shamblin group on MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1349-54. 20. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Herrera-Gomez. Does Shamblin's classification predict postoperative morbidity in carotid body tumors? A proposal to modify Shamblin's classification. An Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263:171-5. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:29-33 33 PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Ana Isabel Sánchez Marcosa, Pablo Santos Gorjónb, Fernando Sánchez Gonzálezb y Ángel Muñoz Herrerab a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. b Los paragangliomas cervicocefálicos son tumores de crecimiento lento y clínica inicial a veces muy inespecífica, lo que dificulta y retrasa su diagnóstico en muchas ocasiones. Pueden ser asintomáticos, incluso cuando ya alcanzan tamaños considerables. La semiología es muy variada en función de su localización anatómica y su estadio evolutivo (grado de invasión, compromiso local y existencia de metástasis) y de su capacidad para secretar catecolaminas (feocromocitoma), lo cual no sólo producirá una serie de manifestaciones sistémicas, sino que nos orientará en la búsqueda de determinadas enfermedades genéticas de las que estos tumores pueden ser un componente más. Así pues, además del diagnóstico de localización, estos tumores entrañan la dificultad de descartar previamente a su intervención el exceso de producción de catecolaminas y completar el diagnóstico genético en caso de sospecha. Diagnosis and evaluation of head and neck paragangliomas. Clinical and biological manifestations Palabras clave: Paragangliomas cervicocefálicos. Feocromocitoma. Catecolaminas. Enfermedades genéticas. Key words: Head and neck paragangliomas. Pheochromocytoma. Catecholamines. Genetic diseases. INTRODUCCIÓN tumores raros que derivan de las células productoras de catecolaminas de la médula adrenal, reservándose el término de paragangliomas (Pg) para todos los tumores derivados de las células cromafines extrasuprarrenales (productores o no de catecolaminas). Existe otra terminología según su forma de manifestación clínica que denomina feocromocitomas a los tumores que se originan en el sistema neuroendocrino simpático (que pueden estar situados en la médula suprarrenal o en localizaciones extrasuprarrenales) y Pg a los tumores derivados del sistema parasimpático situados en cabeza y cuello (PgCC). Según esta terminología, los Pg difieren de los feocromocitomas en que suelen ser no funcionantes (es decir, no producen un exceso de catecolaminas)1,2. La sintomatología clínica de los PgCC responde a 2 tipos de causas: manifestaciones motivadas por la localización anatómica donde asientan y estadio evolutivo (grado de invasión, compromiso local y existencia de metástasis), y manifestaciones sistémicas secundarias a su carácter secretor de catecolaminas3. La médula adrenal y los ganglios del sistema nervioso vegetativo derivan embriológicamente de las células de la cresta neural. Estas células tienen la capacidad de sintetizar y secretar catecolaminas y presentan una tinción característica en la tinción histoquímica con agentes oxidantes (cromafines)1. De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2004, los feocromocitomas son Correspondencia: Dra. A.I. Sánchez Marcos. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 34 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 Head and neck paragangliomas are slow-growing tumors and the initial symptoms are sometimes non-specific, often hampering and delaying diagnosis. These tumors may be asymptomatic, even when they have reached a considerable size. Symptomatology is highly varied in terms of anatomical location, stage (degree of invasion, local involvement and the presence of metastasis) and catecholamine secretion (pheochromocytoma), which not only produces a series of systemic manifestations but also serves as a guide to the search for specific genetic diseases, of which these tumors may be a component. Thus, in addition to identifying their anatomical location, excess catecholamine production must be assessed and genetic diagnosis must be completed before surgery is performed. Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Figura 1. Paraganglioma timpánico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS LOCORREGIONALES El primer paso para llegar al diagnóstico correcto de un Pg es tener en cuenta su existencia y sospechar su presencia, ya que las manifestaciones clínicas iniciales a veces son muy poco específicas. Son tumores de crecimiento lento (< 2 cm en 5 años)4, en ocasiones permanecen asintomáticos a pesar de alcanzar tamaños relativamente grandes y esporádicamente son diagnosticados de forma casual. Poner énfasis en los síntomas y signos presentes es imprescindible para evitar que pasen inadvertidos e iniciar una estrategia diagnóstica eficaz. Los PgCC aparecen en edades medias y avanzadas de la vida, son más frecuentes en mujeres (5/1) y aunque son habitualmente benignos, existen casos malignos, sobre todo en los funcionantes5 y familiares, que se diferencian de los demás no por sus características histológicas, sino por su capacidad de producir metástasis locales, regionales o a distancia6,7, sin sobrepasar el 10% de los casos, según algunos autores, a pesar de la alta capacidad destructiva local en alguno de ellos8. Cuando en los PgCC se alcanza el diagnóstico de malignidad, el 65% es por la presencia de tumoraciones cervicales metastásicas, el 25% por metástasis a distancia y en un 10% por ambas9. Paragangliomas temporales Los Pg temporales (yugulares y timpánicos) suelen tener una lenta evolución. Pueden presentar un período silente, seguido de una fase con manifestaciones o síntomas sutiles, hasta la aparición de una clínica florida, expresión de la existencia de un compromiso local. Los Pg timpánicos, inicialmente sobre el promontorio, evolucionan hacia la ocupación del oído medio, desplazando la membrana timpánica, propagándose por la trompa y, posteriormente, expandiéndose fuera del temporal. Los Pg yugulares crecen por los orificios y cisuras de la base de cráneo, las vainas vasculares y las trabéculas óseas del hueso temporal10. Los primeros, con origen en el promontorio y el hipotímpano, presentan los síntomas otológicos antes que los yugulares. En fases más evolucionadas, aparecen los síntomas neurológicos y cervicales. Síntomas y signos otológicos El primer síntoma suele ser un “acúfeno pulsátil” unilateral, sincrónico con el latido cardíaco, en ocasiones objetivable mediante otoauscultación11,12. Cuando el paciente no presenta otras manifestaciones clínicas y no muestra en la otoscopia ninguna imagen que lo sugiera, este síntoma en ocasiones puede no ser suficientemente valorado. Cuando el Pg es puramente timpánico (originado en el nervio de Jacobson) se sitúa a nivel promontorial, hacia el hemitímpano anterior, no relacionado con la vena yugular interna, separado del hipotímpano, como una lesión vascular retrotimpánica o polipoidea de color rojo cereza. En Pg timpánicos evolucionados y yugulares (figs. 1 y 2) otra manifestación frecuente es la “hipoacusia”, que en la exploración funcional auditiva se reconoce como conductiva al englobar el tumor la cadena de huesecillos o bloquear la trompa de Eustaquio, impidiendo la ventilación del oído medio y, en ocasiones, asociándose una otitis seromucosa. En estos enfermos, al realizar la otoscopia suele verse ya un abombamiento timpánico, a veces con una imagen seudopolipoidea, en casos extremos ocupando todo el conducto auditivo externo (CAE), o una formación rojiza y pulsátil que ocupa el hemitímpano inferior, pudiéndose extender al suelo del CAE. Sólo un 3% de los pacientes presenta una otoscopia normal11. Si se actúa sobre el CAE con un espéculo de Siegle, cuando la presión aplicada sobre la deformación supera la preActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 35 Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Figura 2. Paragangliomas yugulares. Síntomas y signos neurológicos Figura 3. Paraganglioma yugular con invasión del ángulo pontocerebeloso. sión sistólica, se produce un blanqueado o palidez brusca de la masa tumoral (signo de Brown). Si se realizan manipulaciones no cuidadosas sobre estas lesiones puede desencadenarse una otorragia en ocasiones intensa, hecho infrecuente de forma espontánea. En ocasiones, puede aparecer una sobreinfección del tejido mucoperióstico y óseo, necrosado por la infiltración tumoral, que se manifiesta como una “otorrea unilateral”11. Cuando el Pg alcanza la cóclea o el VIII par a nivel endocraneal, la hipoacusia sería neurosensorial y generalmente profunda, aunque este hecho es poco frecuente11,12. Si el Pg alcanza la cápsula ótica o el ángulo pontocerebeloso (fig. 3), puede expresarse clínicamente como un “vértigo rotatorio o sensación de inestabilidad”. Esta manifestación es inusual. Habitualmente, en la exploración vestibular se detecta un nistagmo deficitario horizontal. La compensación central se establece de forma temprana10,12. 36 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 La “parálisis facial” se apreciará en los Pg temporales con invasión mastoidea que afecten al canal de Falopio, en los segmentos timpánico y mastoideo, y es menos frecuente la lesión del segmento laberíntico o en el conducto auditivo externo. El déficit de motilidad facial suele ser un síntoma tardío en la evolución tumoral, y su inicio puede ser brusco o gradual10 (fig. 4). Además del nervio facial, podremos apreciar afectaciones aisladas o asociadas de “pares craneales bajos”, como el IX, el X y el XI, principalmente en el agujero rasgado posterior, del XII a nivel del agujero condíleo anterior, y en ocasiones con el simpático cervical. Se producen principalmente por compresión tumoral, en casos de Pg yugulares o tímpano-mastoideos muy evolucionados. Su expresión clínica se realiza en forma de parálisis aisladas o en síndromes asociados, como los de Vernet (IX, X y XI), Collet-Sicard (IX, X, XI y XII), Villaret (IX, X, XI, XII y simpático cervical), Horner (ptosis, miosis y enoftalmos), Tapia (X y XII), etc. Una disminución del reflejo nauseoso y la asimetría del velo de paladar sugerirá una parálisis del IX par; la inmovilidad de una cuerda vocal, un X par lesionado; una debilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, la afectación del XI par; una parálisis ipsolateral de la lengua, la lesión del XII par; la ptosis, la miosis y el enoftalmos la afectación del simpático cervical, etc. No es frecuente la propagación tumoral por el peñasco, con deterioro de los pares craneales V y VI, o que alcance la fosa craneal posterior, originando un síndrome cerebeloso con dismetría, adiadococinesia y ataxia13. Síntomas y signos cervicales El crecimiento del Pg puede expresarse en forma de tumoraciones “yúgulo-digástricas” si se expande hacia el cuello; “parotídea” si se propaga hacia delante por la pared anterior del CAE; “parafaríngea”, protruyendo la pared la- Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas A B Figura 4. A: tomografía computarizada que muestra un paraganglioma yugular. B: parálisis facial. teral faríngea, en forma de masa paraamigdalina –en estos casos, se debe descartar un paraganglioma vagal–, y rinofaríngea si la extensión se realiza hacia el cavum10,11. Paraganglioma del cuerpo carotídeo En el territorio cervicocefálico los Pg carotídeos son los más frecuentes. Su crecimiento es lento y progresivo; unos permanecen asintomáticos al diagnóstico y otros presentan unas manifestaciones de larga evolución4, y se aprecian intervalos de meses a varios años entre el primer signo y el diagnóstico. Su forma de presentación más habitual es con una masa laterocervical aislada, detrás del ángulo mandibular (nivel II), que puede extenderse hacia la región mastoidea (fig. 5 A y B), a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo14 y a veces hacia dentro a espacio parafaríngeo em- A pujando medialmente la pared laterofaríngea de la orofaringe15, desplazando la amígdala hacia la línea media por el efecto masa, en muchas ocasiones asintomática. Clásicamente, se describe una tumoración depresible, de consistencia firme, elástica, sin síntomas inflamatorios, que transmite el pulso, sin expansión sistólica, generalmente indolora, aunque puede ser dolorosa a la palpación en algún caso, a raíz de una modificación reciente de la masa cervical descubierta por autopalpación; se desplaza en el plano lateral, no en sentido vertical (signo de Fontaine), y debe buscarse su prolongación parafaríngea mediante la palpación mixta endobucal-cervical. En algún caso se ha descrito una leve reducción de volumen a la compresión, que se recupera a los pocos segundos (signo de Chevassu) y a la auscultación podemos detectar un soplo sistólico, sin frémito pero con un retorno en el sal- B Figura 5. Paraganglioma carotídeo. Masas subangulomandibulares derecha (6B) e izquierda (6B). Tres tiempos exéresis (6C, 6D y 6E). C D E Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 37 Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Tabla I. Tabla comparativa de paragangliomas cervicales (carotídeo y vagal) Tipo de tumor Carotídeo Vagal +++ + Masa laterocervical en área II-III, pulsátil e indolora Masa parafaríngea que desplaza la amígdala, pulsátil e indolora 4 mm/año 1 mm/año 4,2 años 4-7 años Malignización + +++ (hasta 19%) Tumores funcionantes ++ + Tos irritativa + ++ Odinofagia + ++++ Disfagia orofaríngea ++ +++ Cefalea, dolor cervical, neuralgias ++ + Síncopes Frecuencia Semiología característica Crecimiento Tiempo en que doblan su tamaño Síntomas +++ + Fasciculación lingual o amiotrofia + + Disfonía + +++ Hombro caído + ++ Signo cortina en paladar + ++ Otalgia refleja + +++ Síndrome de Horner + ++ to del tumor después de compresión carotídea, hechos que orientan el diagnóstico hacia una patología con importante componente vascular. En su crecimiento pueden alcanzar la base del cráneo, desplazan en sentido posterolateral la arteria carótida interna, abren la bifurcación carotídea, en ocasiones engloban los vasos carotídeos y, ocasionalmente, pueden tener un componente intracraneal. Cuando su comportamiento local es agresivo, afecta a la base del cráneo y a los pares craneales bajos, como el vago e hipogloso16. Este comportamiento nos permite apreciar la siguiente semiología clínica (tabla I): – Tos irritativa: la compresión laríngea puede originar una tos espontánea, inducida por la palpación cervical o desencadenada por el giro o la contracción cervical. – Disfonía o disnea. Rara vez existen por efecto masa, aunque pueden presentarse en tumores voluminosos por afectación del X par, alcanzar la base del cráneo o por coexistencia de otros Pg asociados. – Odinofagia y disfagia orofaríngea favorecida por el efecto masa sobre la faringe, o por afectación de los pares X y XII, principalmente con parálisis faringolaríngea y fasciculaciones y amiotrofia homolaterales. – Otalgia refleja, cefaleas y, en ocasiones, en casos agresivos carotidinias. Dolores cervicales simples o neuralgias y tortícolis, por compresión de vena yugular interna y plexo cervical, e incluso cuadros sincopales o vasovagales si se comprime el seno carotídeo. 38 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 Es rara la infiltración y su comportamiento maligno desde el punto de vista local (6%). En estos casos, pueden apreciarse: alteración del reflejo nauseoso y parálisis del velo del paladar (par IX), caídas del hombro (XI par), síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis y enoftalmos), etc. En caso de aparición de metástasis a distancia (2-9%), las manifestaciones y los signos secundarios dependerán de su localización. El paciente, en muy pocos casos, puede además presentar, a lo largo de su historia natural, manifestaciones de isquemia cerebral transitoria (crisis de amnesia, parestesia o paresias) o síntomas de carácter neurosecretor17. Paraganglioma vagal Los Pg vagales, más frecuentes en mujeres entre 30 y 60 años, son de más lento crecimiento que los carotídeos4. Se localizan en el espacio parafaríngeo, en el compartimiento retroestíleo, por detrás de la carótida interna. Sin embargo, su punto de crecimiento en el ganglio nudoso está localizado justo por debajo de la base del cráneo, por lo que el tumor en algunas ocasiones se extiende a la fosa posterior a través del agujero rasgado posterior (fig. 6). Hay una hipótesis en la que se expone que los tumores que progresan a la fosa yugular o intracraneal se originarían en el ganglio superior del vago. Si alcanzan o sobrepasan los 3 cm, producen un desplazamiento anterointerno de la amígdala, abombando el pilar posterior, sin dolor ni síntomas inflamatorios, que permiten su diferencia con procesos infecciosos. Otras ocasiones Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Figura 6. Paragangliomas vagales. Figura 7. Paraganglioma vagal. Inmovilidad cordal derecha. se manifiestan como una tumefacción cervical alta que eleva la parte inferior de la parótida. Permanecen asintomáticos durante un largo período y con frecuencia se diagnostican en un examen rutinario. Los síntomas más característicos en el momento del diagnóstico son la voz engolada y hasta en un 30% de los casos disfonía y/o disfagia18. Lenta y progresivamente, con el crecimiento tumoral, se establece una inmovilidad hemilaríngea (fig. 7), antes de presentar una clínica otológica (acúfeno, hipoacusia) o ser visible como una masa vascular en oído medio en la otoscopia, al contrario que los glomus temporales19. Los síntomas observados por su crecimiento (tabla I) son: disfonía, motivo de su diagnóstico en 30% de casos, por afectación progresiva de las fibras motoras del vago; disfagia orofaríngea alta con voz engolada, por las alteraciones motoras faríngeas y el efecto de masa de la tumoración, y en ocasiones otalgia refleja. Algún caso ha presentado una clínica de comienzo poco habitual, como un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva20 secundaria a la importante protrusión del espacio parafaríngeo, o una tos irritativa por compresión laríngea o elongación de la rama auricular del vago, como en uno de nuestros pacientes, que padecía una tos irritativa, espasmódica, de más de 2 años de evolución, valorada por distintos especialistas en este tiempo y refractaria a todo tipo de tratamiento, que se desencadenaba cuando realizaba un giro y extensión del cuello hacia el lado contrario de la tumoración, irritando al vago anclado en el agujero rasgado posterior, y no es diagnosticado hasta la aparición de la inmovilidad cordal. El crecimiento tumoral puede originar afectación de los pares IX, X, XI, XII y simpático cervical empeorando la disfagia oral y faríngea, la articulación de la palabra, apareciendo un síndrome de Claude-Bernard-Horner, etc., al instaurarse de forma progresiva los síndromes de Vernet21, Collet-Sicard, Villaret, e incluso invasión intracraneal. Teniendo en cuenta que Netterville et al17, en 46 pacientes con Pg vagales, el 22% fue diagnosticado con invasión intracraneal, aunque sólo la mitad presentaba clínica, que la incidencia de parálisis de pares bajos es del 40-50%, sin relación con el tamaño del tumor y que el 10-20% de los Pg vagales son malignos, ante un tumor parafaríngeo con parálisis asociadas de pares craneales bajos, pensaremos en primer lugar en un tumor maligno o en un Pg vagal agresivo como segunda posibilidad diagnóstica, ya que el resto de los tumores, incluidos los neurinomas vagales, no suelen producirlos. La aparición de metástasis ganglionares o a distancia en Pg malignos (fig. 8), manifestaciones sistémicas, como crisis hipertensivas por su carácter secretor (< 5%), accidentes cerebrales transitorios por compresión o espasmo de las carótidas22, aunque infrecuentes, pueden provocar una morbilidad importante asociada, sin una mortalidad significativa. Incluso en los Pg malignos, la tasa de supervivencia a los 5 años es del 60-70%23. Otros paragangliomas Paragangliomas laríngeos La presentación laríngea es muy infrecuente, encontrándose 50 casos descritos en la literatura científica. Suelen afectar más a las ramas del nervio laríngeo superior (glomus laríngeo de Watzka) o inferior (glomus laríngeo de Kleinsasser). El examen encuentra una masa bajo mucosa normal azulada o rojiza, en una localización, sobre todo supraglótica, en la zona del repliegue aritenoepiglótico24, rara vez subglótica (localización recurrencial), y puede ser un hallazgo casual al realizar la exploración radiológica por otro motivo11. Los síntomas comienzan con voz más grave y parestesias laríngeas o hipofaringolaríngeas, y puede completarse el cuadro con disfonía severa, disnea, tos dolorosa o expectoración hemoptoica25,26. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 39 Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas A B C Figura 8. Paraganglioma maligno. A: estudio de imagen. B y C: tiempo quirúrgico. Paragangliomas nasosinusales Son tumoraciones de muy baja incidencia. Las series publicadas son testimoniales27. Se ha descrito recientemente un caso de un glomus de localización esfenoidal, que producía clínica inespecífica de sinusitis de repetición28. Otras veces se localizan en mucosa nasal y originan epistaxis de repetición y obstrucción nasal progresiva, hasta insuficiencia ventilatoria nasal unilateral si son muy grandes. Suelen ser masas indoloras. La exploración nasal suele revelar una formación polipoidea de tamaño variable, desde unos milímetros hasta varios centímetros, indolora, que se localizan en cualquier parte de las fosas y senos paranasales. El crecimiento lento y progresivo de la tumoración puede ocupar espacio, afectar a la órbita destruyendo el globo ocular, dando lugar a deformidades faciales y síntomas locales. Paraganglioma localizado en seno cavernoso Se ha descrito un caso de un paciente que presentaba como clínica una masa paraselar, que producía una disminución de la agudeza visual, parálisis oculomotora, cefaleas retroorbitarias y disfunción endocrina múltiple29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y BIOLÓGICAS SISTÉMICAS un 9 y un 23% de los casos, el tumor deriva de tejido cromafín extrasuprarrenal (Pg) y sólo un 3-5% de los PgCC segrega catecolaminas en exceso, peculiaridad biológica que motiva la expresión clínica sistémica que puede presentar30-32. Se ha observado una frecuencia del 24% de mutaciones de la línea germinal en pacientes con feocromocitoma o Pg33, que se ha corroborado posteriormente en otros trabajos; en consecuencia, ha dejado de ser válida la “regla de los dieces”, establecida históricamente, que afirmaba que un 10% de los feocromocitomas eran hereditarios, un 10% eran malignos, un 10% bilaterales, un 10% extrasuprarrenales, un 10% no asociaban hipertensión y un 10% se daban en niños34. Aproximadamente, un 10% de los feocromocitomas son tumores bilaterales; generalmente se observan en niños y pacientes con tumores familiares. Solamente un 10-15% de ellos son malignos. Sin embargo, en los feocromocitomas extrasuprarrenales y Pg el riesgo de enfermedad maligna es mayor (29-40%) que el que indica la regla de los dieces. Se observa también un mayor riesgo en las mujeres, a una edad temprana y en los tumores de más de 5 cm de tamaño. En la mayoría de los síndromes genéticos asociados a feocromocitomas, los tumores malignos son infrecuentes, salvo en el síndrome feocromocitoma-Pg SDHB (tasa de malignidad 35%) y en la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1) (10% de tumores malignos)2. Presentación clínica La mayoría de los feocromocitomas son esporádicos y derivan de las células cromafines de la médula adrenal. Entre 40 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 La tríada típica de síntomas en un paciente con feocromocitoma consiste en episodios de cefalea, sudoración y ta- Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas quicardia35. Aproximadamente, la mitad presenta hipertensión paroxística y el resto presenta lo que parece ser hipertensión esencial. No todos los pacientes tienen los 3 síntomas típicos36 y pacientes con hipertensión esencial pueden tener los mismos síntomas. La hipertensión arterial mantenida o paroxística es el signo más común de feocromocitoma, pero un 5-15% de los pacientes permanecen normotensos (generalmente esto ocurre entre los que aparecen como incidentaloma adrenal o en el cribado de feocromocitoma familiar)35. La cefalea, que suele ser moderada o grave y de duración variable, ocurre prácticamente en el 90% de los pacientes sintomáticos37. Entre el 60-70% de los pacientes presentan sudoración generalizada. Otros síntomas habituales son palpitaciones, disnea, debilidad generalizada y cuadros del tipo “ataque de pánico”, especialmente en los tumores que producen predominantemente adrenalina38. Además, síntomas y signos posibles son palidez, hipotensión ortostática (que refleja la depleción de volumen), visión borrosa, papiledema, pérdida de peso, poliuria y polidipsia, estreñimiento, velocidad de sedimentación aumentada, hiperglucemia, leucocitosis, trastornos psiquiátricos, disfunción cardiopulmonar no explicable (especialmente al inicio del uso de bloqueadores beta), cardiomiopatía dilatada (que refleja el efecto tóxico del exceso de catecolaminas) y, raramente, policitemia secundaria al exceso de producción de eritropoyetina35. Las anomalías en el metabolismo hidrocarbonado que pueden aparecer (insulinorresistencia, glucemia basal anómala, diabetes mellitus de tipo 2) están directamente relacionadas con el incremento en la producción de catecolaminas (son hormonas contrainsulares) y desaparecen tras la resección tumoral39. Deberían pensar en evaluar la presencia de feocromocitoma en los pacientes con crisis hipertensivas paroxísticas (hipertensión, taquicardia o arritmia) durante procedimientos diagnósticos (colostomía, etc.), inducción anestésica, cirugía, tratamientos farmacológicos como inhibidores de la monoaminooxidasa o ingesta de ciertos alimentos que contengan tiramina. La sintomatología de los feocromocitomas está causada por la hipersecreción tumoral de noradrenalina, adrenalina y dopamina, aunque existe también un incremento en la actividad simpática central que también contribuye a la clínica (explica en parte las crisis hipertensivas con valores normales de catecolaminas y metanefrinas en algunos pacientes)35. Existen dos presentaciones poco frecuentes del feocromocitoma: pacientes cuyo tumor segrega exclusivamente adrenalina y que pueden presentar episodios de hipotensión40 y pacientes que, por un mecanismo aún no aclarado, presentan fluctuaciones rápidas de hiper e hipotensión (cada 7-15 min)41 y que mejoran con reposición de fluidos y bloqueadores alfaadrenérgicos. En algunos pacientes se descubre el feocromocitoma de forma incidental en la autopsia35. Actualmente, dado el aumento del número de exploraciones radiológicas por otros motivos y el cribado en familiares portadores de formas genéticas, está aumentando el número de feocromocitomas asintomáticos al diagnóstico. Feocromocitomas y paragangliomas en enfermedades genéticas La mayoría de los tumores secretores de catecolaminas son esporádicos; sin embargo, existe casi un 25%, como ya hemos dicho, que forma parte de alguna enfermedad genética. Con más frecuencia que los esporádicos, aparecen de forma bilateral y a edades más tempranas33. Enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) Enfermedad autosómica dominante, con una incidencia de 1/3.600 nacimientos. Desarrolla feocromocitoma un 20% de los pacientes (generalmente, adrenales y productores de noradrenalina) y la edad de inicio de media es la segunda década de la vida. La causa es una mutación en un gen supresor tumoral localizado en el gen 3p25-26, cuya pérdida predispone a desarrollar tumores benignos y malignos en múltiples órganos. El fenotipo incluye feocromocitoma (generalmente bilateral), Pg (raramente), angiomas retinianos, hemangioblastoma cerebeloso, quistes y cistoadenomas epididimarios, del ligamento ancho, del saco endolinfático, renales y pancreáticos, tumores pancreáticos neuroendocrinos y carcinoma de células renales. La causa más frecuente de muerte son las metástasis del carcinoma renal y las complicaciones neurológicas de los hemangioblastomas cerebelosos (cuando éstos están presentes)1. Existe una clara relación genotipo-fenotipo en este trastorno y, en función del tipo de mutación, se han descrito patrones específicos de desarrollo tumoral (el subtipo VHL-C únicamente desarrolla feocromocitoma), por lo que cono- Tabla II. Paragangliomas simpáticos (SPg) y parasimpáticos (PPg), respectivamente Historia familiar Edad < 35 años Adrenal bilateral Extraadrenal Malignidad Feocromocitoma/paraganglioma RET + + ++ – – Feo VHL + ++ +++ + ± Feo/SPg SDHD + ± + +++ ± Feo/SPg/PPg SDHB + ± + +++ +++ Feo/SPg/PPg NF1 + ± ± Criterios clínicos NF1 Criterios clínicos NF1 Feo/SPg/PPg 1 Tomada de Karagiannis et al . Feo: feocromocitoma; NF1: neurofibromatosis de tipo 1. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 41 Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Tabla III. Diagnóstico diferencial de feocromocitoma Endocrinológicas Crisis hiperadrenérgicas Tirotoxicosis Síndrome menopáusico/hipogonadismo primario Carcinoma medular de tiroides Tumores pancreáticos (p. ej., insulinoma) Hipoglucemia Intolerancia hidrocarbonada Cardiovasculares HTA esencial lábil Edema pulmonar Síncope Hipotensión ortostática Arritmia paroxística Angina Enfermedad renovascular Psicológicas Ansiedad y ataques de pánico Trastorno de somatización Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2 Enfermedad autosómica dominante, causada por mutaciones activadoras en el protooncogén RET, localizado en el cromosoma 10q11.2, que codifica el receptor transmembrana de la tirosincinasa, que regula la proliferación celular y la apoptosis. En consecuencia, proliferan las células C parafoliculares del tiroides productoras de calcitonina y las células cromafines de la médula adrenal, dando lugar a hiperplasias y posteriormente a neoplasias de éstas (el feocromocitoma se asocia frecuentemente con mutaciones en el codón 634 [MEN2A]) o 918 [MEN2B] en el exón 11)1. El MEN2A se caracteriza por carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario. El MEN2B, por carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma (casi siempre bilateral), ganglioneuromas mucosos e intestinales y hábito marfanoide. El feocromocitoma aparece en prácticamente el 50% de los portadores de la mutación y casi siempre es de localización adrenal. El patrón de producción de catecolaminas difiere de otras formas de presentación familiar, ya que existe un claro predominio de adrenalina (a diferencia de VHL en que predomina la noradrenalina), por lo que los síntomas adrenérgicos suelen ser muy manifiestos (palpitaciones, nerviosismo, ansiedad, cefalea) desde el inicio del cuadro1. Hiperventilación Neurofibromatosis de tipo 1 Facticio (fármacos, Valsalva) Enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones de la neurofibromina, un gen de supresión tumoral que participa en la inhibición del protooncogén Ras. El gen NF-1 se localiza en el cromosoma 17q11.2. La enfermedad se caracteriza por neurofibromas, manchas café con leche, pecas axilares e inguinales, hamartomas de iris (nódulos de Lish), gliomas del nervio óptico y displasia esfenoidea. Al menos un 2% de los pacientes presenta tumores secretores de catecolaminas (generalmente únicos, benignos y adrenales)42. Generalmente, aparecen en adultos y son productores de noradrenalina. Farmacológicas Retirada de bloqueadotes alfa IMAO + ingesta de alimentos ricos en tiramina Simpaticomiméticos, descongestivos nasales Drogas (cocaína, LSD, etc.) Rubor alcohol-clorpropamida Vancomicina (síndrome hombre rojo) Neurológicas Síndrome taquicardia-hipotensión ortostática Paraganglioma familiar Neuropatía autonómica Enfermedad autosómica dominante caracterizada por tumores de crecimiento lento derivados del tejido paraganglionar de cabeza y cuello, tórax, abdomen y pelvis. La frecuencia de producción de catecolaminas depende de la localización (5% en cabeza y cuello, pero más del 50% en abdomen)30. La mayoría de los casos se trata de mutaciones en los genes que codifican las subunidades de la succinatodeshidrogenasa (SDHB, SDHC, SDHD), parte fundamental del complejo mitocondrial II (con un papel importante en el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria mitocondrial), como ya se ha descrito en el capítulo dedicado a la genética. La importancia de detectar la mutación estriba fundamentalmente en que los tipos SDHC y SDHD presentan Pg de cabeza y cuello clínicamente silentes, mientras que el SDHB condiciona Pg abdominales, torácicos y pélvicos secretores de catecolaminas y son más propensos a malignizarse y desarrollar otras neoplasias, como el carcinoma renal43. Migraña Epilepsia diencefálica (crisis autonómicas) Accidente cerebrovascular Insuficiencia cerebrovascular Otras Mastocitosis Síndrome carcinoide Anafilaxia recurrente idiopática Crisis inexplicables de rubor Adaptada de Young Jr45. HTA: hipertensión arterial; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa. cer el tipo de mutación puede ser una gran ayuda de cara a plantear el seguimiento clínico. 42 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Diagnóstico genético sensible (86%), aunque poco específica. Sin embargo, combinada con catecolaminas plasmáticas elevadas su especificidad es del 98% (siempre que el aclaramiento de creatinina sea > 80 ml/min)1. Teniendo en cuenta el coste considerable que suponen las pruebas genéticas, conviene hacer una aproximación escalonada en cada paciente en función del cuadro clínico, y si aparece una mutación en algún punto del algoritmo no se harán más pruebas44 (tabla II). Falsos positivos en los valores de catecolaminas y sus metabolitos Diagnóstico diferencial de crisis “feocromocitoma-like” Situaciones clínicas. Infarto o isquemia miocárdica aguda, accidente cerebrovascular agudo, insuficiencia cardíaca congestiva, apnea obstructiva del sueño. La actividad simpática también puede estar aumentada en otras patologías distintas del feocromocitoma, así como en la presentación clínica de algunas entidades en “crisis”, con síntomas similares a los del feocromocitoma, que pueden complicar el diagnóstico diferencial45 (tabla III). Fármacos y drogas. Cocaína, anfetaminas, vasodilatadores puros (hidralazina, minoxidil), IMAO y antidepresivos tricíclicos, fenoxibenzamina, levodopa, teofilina, diuréticos a dosis altas, labetalol, alfaadrenérgicos (descongestivos nasales), buspirona, reserpina, proclorperacina, retirada brusca de clonidina o de alcohol, paracetamol. Se recomienda un tiempo de lavado de 2 semanas tras la suspensión de estos fármacos antes de la recogida de la muestra. Diagnóstico bioquímico La disponibilidad de un gran número de técnicas para medir las hormonas y la necesidad de excluir con certeza una enfermedad potencialmente letal y de curso incierto han llevado a sugerir distintos protocolos diagnósticos para el feocromocitoma32. Puesto que son un grupo de tumores heterogéneo, ninguna prueba presenta un 100% de seguridad diagnóstica. Actualmente, disponemos de medición de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y metanefrinas (metanefrina y normetanefrina) fraccionadas en orina de 24 h, valores de ácido vanilmandélico (metabolito de las catecolaminas) en orina de 24 h y valores plasmáticos mediante HPLC de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) y metanefrinas libres en plasma. En la tabla IV se recogen la sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas46 (tabla IV). Dada la heterogeneidad de este tipo de tumores, la mejor opción suele ser combinar varias pruebas, que establece el diagnóstico en más del 95% de los casos5. Por ejemplo, la combinación de catecolaminas plasmáticas en reposo de al menos 2.000 pg/ml, junto con metanefrinas urinarias de 24 h de al menos 1,8 mg/24 h, tiene una seguridad diagnóstica del 98%, tanto en casos esporádicos como familiares. El ácido vanilmandélico no puede ser útil en casos de cribado por su alta tasa de falsos negativos (41%); sin embargo, tiene una alta especificidad cuando está elevado32. La cromogranina A, como marcador de tumor neuroendocrino, también puede estar elevada y es relativamente Mala recogida de la muestra. Dado que las catecolaminas son más estables a temperatura y pH bajos, se recomienda que las muestras de orina para determinación de catecolaminas se mantengan refrigeradas (4º C) y acidificadas con ácido clorhídrico (pH < 3). Debe determinarse al mismo tiempo la creatinina en orina de 24 h para detectar recogidas de orina inadecuadas2. Dieta. Afecta sobre todo a la determinación de ácido vanilmandélico dando falsos positivos, y aunque en la actualidad los métodos para la medición de catecolaminas y metanefrinas son más específicos, sigue siendo recomendable excluir de la alimentación (los 3 días previos a la recogida de orina y el día de la recogida) aquellos alimentos que, por tener en su composición catecolaminas, ácidos fenólicos o vainillina, pueden afectar la determinación (plátanos, café y té, incluidos descafeinados, refrescos que contengan cafeína, chocolate, alimentos que contengan vainilla o vainillina como aromatizantes [helados, flanes, natillas, galletas, repostería, pastelería, jaleas, mermeladas], cereales integrales y sus derivados, legumbres, nueces)47. Tabla IV. Comparación de pruebas bioquímicas Sensibilidad Especificidad Hereditario, % Esporádico, % Hereditario, % Esporádico, % Metanefrinas libres 97 99 96 82 Catecolaminas 69 92 89 7 Metanefrinas fraccionadas 96 97 82 45 Catecolaminas 79 91 96 75 Metanefrinas totales 60 88 97 89 Ácido vanilmandélico 46 77 99 86 Determinación en plasma Determinación en orina Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:34-44 43 Sánchez Marcos AI et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Manifestaciones clínicas y biológicas Prueba de provocación e inhibición Las pruebas de estímulo actualmente están en desuso, dada su peligrosidad y falta de utilidad en las formas familiares. Ante clínica altamente sugestiva y valores de catecolaminas plasmáticas de entre 500-1.000 pg/ml, la administración de glucagón debe provocar un aumento de al menos 3 veces el valor basal y/o un total de > 2.000 pg/ml para ser diagnóstico de feocromocitoma48. Los test de supresión, más fisiológicos y seguros, pretenden resolver el problema de los falsos positivos1. En pacientes con/sin hipertensión, con cifras de catecolaminas plasmáticas de entre 1.000-2.000 pg/ml, la respuesta normal 3 h después de una dosis única oral de clonidina (0,3 mg/70 kg, ajustar por peso corporal) es un descenso de al menos el 50% respecto al nivel basal o un total < 500 pg/ml40. Una vez hecho el diagnóstico sindrómico de feocromocitoma, procederemos a su localización mediante técnicas radiológicas o de medicina nuclear para su tratamiento quirúrgico, poniendo especial atención en la preparación preanestésica. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Karagiannis A, Mikhailidis DP, Athyros VG y Harsoulis F. Pheochromocytoma: an update on genetics and management. Endocrine Related Cancer. 2007;14:935-56. 2. Reisch N, Peczkowska M, Januszewicz A, Neumann HPH. 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También son indispensables para la valoración secuencial volumétrica en los casos no quirúrgicos, controles posquirúrgicos y cribado de las formas familiares. La RM es la técnica de elección en análisis del Pg por su mayor capacidad de resolución de contraste entre tejidos, optimizando la delimitación tumoral y el grado de infiltración local. Por otra parte, con las nuevas técnicas de angio-RM dinámicas se puede confirmar una captación temprana de contraste lesional, favoreciendo la aproximación diagnóstica y demostrando lesiones multifocales. La TC es necesaria en los Pg timpánicos y en los que afectan a la base de cráneo por su eficacia en la evaluación de las lesiones de oído medio y de la infiltración de las estructuras óseas basicraneales. Palabras clave: Paraganglioma. Resonancia magnética. Tomografía computarizada. Diagnosis and evaluation of head and neck paragangliomas. Computed tomography and magnetic resonance imaging Cross-sectional imaging techniques [magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT)] are essential in the presurgical evaluation of paragangliomas. These techniques provide data on tumoral hypervascularity, tumoral margins, invasion of neighboring structures, tumoral multifocality and the presence of metastasis. These imaging techniques are also essential for sequential volume assessment in non-surgical cases, postoperative evaluation and screening of familial forms. MRI is the technique of choice in paraganglioma assessment due to high contrast resolution among tissues, optimizing visualization of tumoral delimitation and the degree of local invasion. In addition, with the new dynamic MR angiography techniques, early contrast uptake can be confirmed, facilitating the diagnostic approach and demonstrating multifocal lesions. CT is required in tympanic paragangliomas and in those involving the skull base due to the efficacy of this technique in the evaluation of middle ear lesions and invasion of the skull base bone structures. Key words: Paraganglioma. Magnetic resonance imaging. Computed tomography. INTRODUCCIÓN El empleo de la tomografía computarizada (TC) y de la resonancia magnética (RM) resulta imprescindible en el Correspondencia: Dr. J.C. Paniagua Escudero. Sección de Neurorradiología. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Salamanca. P.º San Vicente, s/n. 37002 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] manejo diagnóstico y terapéutico del paraganglioma (Pg). Se utilizan ante una sospecha clínica (masa laterocervical, tinnitus pulsátil sincrónico con el pulso, afectación de par craneal bajo), en controles volumétricos secuenciales o tras tratamiento y, ocasionalmente, para el cribado de lesiones en las formas familiares1. El papel fundamental de las técnicas de imagen es aportar información acerca de la localización, la extensión y la vascularización tumoral, así como de la existencia de lesiones multifocales o metástasis en casos malignos, para establecer la estrategia terapéutica y la vía de abordaje, y prever posibles complicaciones peroperatorias2. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 45 Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética A B Figura 1. Paraganglioma timpánico inferior a promontorio: tomografía computarizada axial (A) y resonancia magnética coronal con contraste (B). En el pasado, la angiografía diagnóstica fue la técnica de elección en el estudio del Pg. Desde el advenimiento de la TC y RM, se reserva exclusivamente para los casos de diagnóstico dudoso3. La TC de alta resolución aventaja a la RM en la detección de pequeños Pg timpánicos, aunque en otras localizaciones la RM es superior en la delimitación lesional y para la diferenciación entre tejido tumoral y áreas inflamatorias o hemorrágicas. Además, la RM permite un mejor análisis de la relación tumoral con las estructuras vasculares, intracraneales, laberinto membranoso y nervio facial. No obstante, para la investigación de los Pg basicraneales ambos estudios se complementan4. La angiografía por sustracción digital tiene mayor sensibilidad en la valoración de las arterias aferentes tumorales y en la detección de pequeños tumores5. Por otra parte, aunque la tasa de complicaciones (aproximadamente, 0,51%) resulta demasiado elevada para una aproximación exclusivamente diagnóstica6, también es imprescindible para el tratamiento endovascular y/o percutáneo embólico. En consecuencia, se han desarrollado diferentes técnicas angiográficas de TC y, principalmente de RM, para intentar detectar y caracterizar definitivamente estas lesiones. Aunque no existen publicaciones comparativas entre las técnicas angiográficas mediante TC y RM, parece que los estudios mediante RM de angiografía dinámica con contraste por vía intravenosa aportan una caracterización más eficaz7. 46 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 HALLAZGOS EN LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA El Pg timpánico se presenta en los estudios de alta resolución (fig. 1) como una pequeña masa en cualquier punto del curso del nervio de Jacobson, incluidos el canal del facial y el canalículo timpánico inferior, aunque su localización más frecuente es la pared medial del oído medio en las proximidades del promontorio coclear8. Los aparatos multicorte permiten reconstrucciones multiplanares, que demuestran con mayor nitidez la relación de la lesión con las estructuras óseas adyacentes. En su crecimiento, puede englobar la cadena osicular, aunque no suele producir su destrucción9 y, menos frecuentemente, puede desarrollar un crecimiento lateral hacia celdillas mastoideas o extensión a nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio10. En los casos de crecimiento tumoral, con ocupación completa de la caja timpánica, los hallazgos radiológicos pueden ser similares a los obtenidos en una otitis media. Es, por tanto, imprescindible una información clínica adecuada, para establecer un diagnóstico correcto, mediante la realización de un estudio TC o RM, con contraste en fase arterial (fig. 2). El protocolo idóneo en una exploración con TC, ante la sospecha de un Pg carotídeo, yugular o vagal, es un estudio multicorte tras administración de contraste intravenoso, en fase arterial, para poder realizar el diagnóstico diferencial Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética A B C D Figura 2. Paraganglioma timpánico que ocupa caja timpánica. Incidencias axiales mediante tomografía computarizada (A) y resonancia magnética con secuencia de fast espín-eco en T2 (B). Incidencias coronales espín-eco en T1 sin y tras la administración de contraste por vía intravenosa (C y D). con otras lesiones no hipervasculares (principalmente las de estirpe neural)11 y con reconstrucciones axiales de al menos 3 mm, desde la base cráneo hasta bifurcación carotídea, para descartar la multifocalidad. Las reconstrucciones multiplanares y vasculares, mediante proyecciones de máxima intensidad (MIP) o de volumen, optimizan la localización tumoral y demuestran con mayor nitidez la relación con las estructuras vasculares. Cuando existen lesiones con sospecha o certeza de afectación de base de cráneo y/u oído medio, deben realizarse reconstrucciones finas (0,5-1 mm), multiplanares, algoritmo de reconstrucción óseo y un campo de visión (FOV) ajustado a la zona patológica. La apariencia típica de un Pg del cuerpo carotídeo mediante TC es la de una lesión homogénea, de densidad de partes blandas, en el espacio carotídeo infrahioideo, con notable realce de la densidad, por la hipervascularización intrínseca del tumor, tras la administración de contraste por vía intravenosa y una apertura del ángulo de bifurcación carotídeo (fig. 3). Otras manifestaciones menos frecuentes en lesiones voluminosas incluyen una heterogeneidad densitométrica debida a fenómenos trombóticos o hemorrágicos y su extensión al espacio suprahioideo (un 8% de los casos)12. El Pg vagal, originado en el ganglio nodoso, se presenta con similares características, pero con algunos rasgos distintivos. Esta lesión desplaza ambas carótidas externa e interna anteromedialmente, separándolas de la vena yugular interna. Además, la extensión suprahioidea de la lesión se produce en 2/3 de los casos12. El Pg vagal originado en el ganglio superior (foramen yugular) puede producir cambios similares al Pg yugular. La malignización del Pg ocurre muy infrecuentemente y se determina ante la presencia de metástasis, locales o a distancia (pulmón, hígado y hueso). Este hecho es más común en Pg vagales, aunque se han descrito algunos en yugulares13,14. El Pg yugular erosiona y remodela el foramen yugular, hecho que se detecta en los estudios con TC de alta resolución del peñasco. En las fases iniciales, la fosa yugular se remodela y presenta márgenes irregulares. Progresivamente, su crecimiento condiciona el típico patrón permeativo, con erosión cortical, infiltración trabecular y del laberinto óseo adyacente. En su progresión superior, la lesión puede alcanzar el hipotímpano y el mesotímpano, llegando a desestructurar la cadena osicular. El crecimiento inferior produce una infiltración de la vena yugular interna y de la fosa infratempoActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 47 Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética A B Figura 3. Tomografía computarizada axial tras contraste por vía intravenosa donde se demuestra el marcado realce de un paraganglioma carotídeo. ral. La progresión lateral puede condicionar una destrucción del canal e infiltración del nervio facial. Se han descrito 3 patrones de invasión intracraneal: posteriormente, a través del peñasco, medialmente invadiendo el conducto auditivo interno e inferiormente (infralaberíntico e inframeatal) hacia el ángulo cerebelobulbar (fig. 4)9. La exploración mediante TC en los Pg temporales permite establecer la clasificación y el estadio tumoral, así como un correcto planteamiento terapéutico prequirúrgico. HALLAZGOS EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA El protocolo que se propone se realiza desde borde superior de peñasco hasta bifurcación carotídea, mediante sec- A Figura 4. Tomografía computarizada axial (A) y coronal (B) de alta resolución. Paraganglioma yugular. Erosión de cortical ósea y extensión hacia oído medio. ciones axiales con secuencia de espín-eco (SE) potenciada en T1 y fast espín-eco (FSE) potenciada en T2 con supresión grasa, estudio con contraste angiográfico dinámico en incidencias coronales y secuencias axiales en 3D TOF (time of flight) y SE potenciada en T1 con supresión grasa tras contraste. Se realizan reconstrucciones multiplanares y estudios de MIP para establecer relaciones anatómicas. Mediante esta técnica, los Pg muestran una típica baja señal en secuencias ponderadas en T1 e hiperintensidad en las potenciadas en T2. Asimismo, se pueden objetivar múltiples áreas serpiginosas o moteadas, con ausencia de señal en todas las secuencias (fig. 5), por la presencia de vacíos de flujo sanguíneo, en el interior de estructuras vasculares macroscópicas intratumorales, combinadas con focos hiperintensos por presencia de flujo lento o de hemorragia en B Figura 5. Resonancia magnética axial, espín-eco en (A) y Fast espín-eco en T2 (B). Paraganglioma vagal. Presencia de vacíos de señal y focos hiperintensos en el interior de la lesión. 48 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética A B C Figura 6. Resonancia magnética axial, espín-eco (SE) en T1 (A) y Fast espín-eco en T2 y SE en T1, con supresión grasa tras la administración de contraste por vía intravenosa en un paraganglioma carotídeo. Estudios comparativos de diferentes secuencias angiográficas mediante RM concluyen que las incidencias axiales 3D TOF, sin y tras la administración de contraste por vía intravenosa, identifican mejor las arterias aferentes, principalmente en Pg yugulares (debido al curso arterial caudocraneal, evitando artefactos por saturación). En segundo lugar, con esta secuencia se obtiene una mayor resolución espacial (cortes de 1-1,5 mm de grosor), que mejora la detección de tumores de pequeño tamaño, particularidad muy útil en los estudios de cribado familiares. Por otra parte, permite la realización de reconstrucciones multiplanares, de volumen y MIP (fig. 7), que optimizan las relaciones anatómicas tumorales18. Se ha utilizado la angiografía-RM con contraste por vía intravenosa mediante técnica 2D, en el estudio hemodinámico de los Pg, en incidencias coronales con corte grueso el interior de la lesión. Es el clásico signo de lesión en “sal y pimienta”, que suele visualizarse en el interior de lesiones mayores de 1 cm de diámetro15. Este signo no es patognomónico, ya que ha sido descrito en otras lesiones hipervasculares (metástasis de carcinoma tiroideo y de células renales)11. Al igual que en la TC, se aprecia un aumento notable de señal en secuencias ponderadas en T1 tras la administración de contraste. Las secuencias con supresión grasa potenciadas en T2 y con contraste en T1 (fig. 6) permiten una correcta diferenciación de los límites tumorales. Esta característica es fundamental en el diagnóstico de extensión de los Pg temporales, al diferenciar con precisión el margen tumoral de la médula ósea normal de base de cráneo16. Su principal inconveniente es la relativa frecuencia de artefactos por susceptibilidad magnética, que reducen la calidad de las imágenes17. A B C Figura 7. Secuencias en 3D time of flight. Axial sin contraste (A) con visualización de estructuras arteriales (focos hiperintensos) en un paraganglioma vagal y reconstrucción coronal tras contraste (B). Reconstrucción en proyecciones de máxima intensidad (C) en un paraganglioma carotídeo (apertura del ángulo de bifurcación). Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 49 Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética A B Figura 8. Angiorresonancia magnética dinámica. Paraganglioma vagal con metástasis ganglionar. Reconstrucciones en proyecciones de máxima intensidad coronal (A) y sagital (B), donde se establece la naturaleza arterial de la lesión y su relación con grandes vasos. que mejora la resolución temporal, y se ha demostrado una captación temprana del lecho tumoral en fase arterial, con lavado prolongado e incompleto. Estas características hemodinámicas ayudan a diferenciar al Pg de otros tumores19. Estudios cuantitativos de angiografía-RM, mediante exploraciones dinámicas de la captación de contraste, muestran en los Pg el denominado fenómeno drop-out, que se aprecia tras la administración por vía intravenosa de altas dosis de gadolinio (0,3 mmol/kg) y realización de curvas de señal/tiempo. Con dosis normales de contraste, el tumor presenta una hiperintensidad rápida y progresiva por el acortamiento del T1 que infiere la captación de gadolinio. Sin embargo, con elevadas dosis de contraste, se produce un fenómeno de susceptibilidad magnética (superparamagnética), con decremento de la intensidad de señal, a los 2242 s después de la inyección del medio de contraste. Cuando el contraste se diluye, existe un retorno gradual al acortamiento del T1, con un incremento correspondiente de la señal. Este fenómeno también se describe en estructuras normales, como en el bulbo yugular y el los senos venosos durales, pero no es característico de otras neoplasias20. La angiografía-RM dinámica tras contraste y reconstrucción elíptica (técnica utilizada en el diagnóstico de estenosis arteriales de troncos supraaórticos) simplifica la interpretación del estudio de RM convencional, debido a que detecta la captación temprana de contraste, diferenciando el Pg de otras lesiones tumorales, con una especificidad del 50 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 94% y sensibilidad del 100%. Presenta una resolución espacial excelente con un campo de visión (FOV) amplio (desde cayado aórtico a silla turca, con posibilidad de detección de adenopatías metastásicas cervicales inferiores a bifurcación carotídea) y un tiempo de adquisición corto (fig. 8). Sus limitaciones consisten en un mayor grosor de corte con menor número de secciones y la dificultad en la interpretación si existe un notable componente de grasa perivascular. No obstante, esta técnica tiene una fiabilidad potencial suficiente para reemplazar al estudio angiográfico por sustracción digital, como imagen estándar de referencia en el diagnóstico del Pg de cabeza y cuello7. Por otra parte, el estudio de los senos venosos intracraneales mediante secuencias en 2D TOF y PC (contraste de fase) (fig. 9) permite el diagnóstico diferencial con anomalías vasculares no neoplásicas (procidencia de bulbo yugular, trombosis yugular o asimetrías de calibre en forámenes yugulares)16. Los controles por imagen, poscirugía o de control evolutivo, deben realizarse con RM (fig. 10). La media de la duplicación del volumen tumoral en Pg no tratados es de, aproximadamente, 4,2 años, aunque algunos permanecen con un volumen estable. El intervalo para la realización de estos controles ante un cuadro clínico estable ha de ser de 2 años, aproximadamente5. Los signos que se pueden objetivar tras un tratamiento radioterápico incluyen disminución o estabilización del vo- Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética HALLAZGOS ECOGRÁFICOS El cometido de la ecografía es limitado. Se restringe a los Pg cervicales, por su inaccesibilidad a la zona basicraneal. No obstante, posee una fiabilidad diagnóstica importante. Demuestra lesiones sólidas, heterogéneas, de localización típica, vagal o carotídea. El estudio Doppler revela su naturaleza hipervascular tumoral, con flujo arterial de alta velocidad y baja resistencia (que indica aporte vascular dependiente de arteria carótida externa), la relación y el grado de infiltración arterial y la posible presencia de complicaciones, como la trombosis de la vena yugular22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Figura 9. Secuencia en 2D contraste de fase coronal. Trombosis de yugular interna derecha. lumen tumoral, reducción de los vacíos de señal intratumoral por flujo rápido, disminución del realce tras contraste y menor señal del tumor en secuencias potenciadas en T221. El diagnóstico diferencial de los Pg timpánicos o timpanomastoideos con otras lesiones de oído medio debe realizarse con lesiones benignas, como el adenoma, el neurinoma y el hemangioma facial, coristoma, colesteatoma, tumor del saco endolinfático y granuloma de colesterol. El adenoma, neurinoma y hemangioma presentan un intenso realce tras la administración de contraste intravenoso. En los Pg cervicales, desde el punto de vista radiológico, debe realizarse el diagnóstico diferencial con tumores neurogénicos dependientes del vago o sistema simpático, tumores de glándulas salivares, adenopatías metastásicas (principalmente renales y tiroideas) y el infrecuente hemangiopericitoma parafaríngeo. Los tumores neurogénicos desplazan anterointernamente ambas carótidas y la captación de contraste es notable pero no temprana, porque su depósito es secundario en el espacio intersticial intratumo- A B C Figura 10. Control tras cirugía de paraganglioma yugular. Resonancia magnética axial fast espín-eco en T2 (A) y espín-eco en T1 tras contraste y supresión grasa (B). Angiorresonancia magnética dinámica (C) donde se confirma la presencia de resto tumoral con aporte arterial activo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:45-52 51 Paniagua Escudero JC et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas cervicocefálicos. Estudios de imagen: tomografía computarizada y resonancia magnética ral. Cuando son voluminosos pueden presentar zonas centrales necrótico-quísticas sin captación. Las metástasis nodales hipervasculares (riñón y tiroides) muestran un realce de contraste temprano, pero su aspecto es infiltrativo y su localización no suele ser tan específica23. El diagnóstico diferencial del Pg yugular debe establecerse con entidades no neoplásicas, como procidencias del bulbo de la yugular o carótida, asimetrías, divertículos y trombosis del bulbo yugular. Estas anomalías preservan la cortical ósea del foramen en estudios de TC. La flebografía con RM demuestra con fiabilidad las trombosis de la vena yugular. Las granulaciones aracnoideas adyacentes a la pared posterior del peñasco también pueden simular en el estudio de TC la apariencia del Pg24. También se incluyen en el diagnóstico diferencial otras neoplasias, como el neurinoma, meningioma, metástasis, tumores neuroectodérmicos primitivos, tumor de células gigantes, condrosarcomas, cordomas, condroblastomas, hemangiopericitoma, fístulas arteriovenosas durales7, linfoma, plasmocitoma y tumor del saco endolinfático25,26. Los tumores neurales, dependientes de pares craneales bajos, pueden producir remodelación ósea, excepcionalmente invaden oído medio27, pero no presentan aspecto “en sal y pimienta” ni son lesiones hipervasculares. Los meningiomas temporales tienen una base dural pueden contener calcificaciones, el córtex adyacente puede estar escleroso, remodelado o raramente erosionado, son hipovasculares28, raramente invaden oído medio y se extienden al espacio parafaríngeo29. Las lesiones metastásicas pueden presentar unos hallazgos radiológicos similares al Pg, aunque suelen mostrar características de agresividad, con destrucción ósea extensa más allá de las vías de extensión típicas del Pg25. En resumen, las técnicas de imagen seccionales son imprescindibles en la detección, la caracterización y la clasificación de los Pg. Aunque la RM es la técnica de elección por su significativa resolución de contraste, la TC es indispensable en el estudio de los Pg temporales para la evaluación del grado y la extensión de la afectación ósea. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Van den Berg R, Verbist BM, Mertens BJ, et al. Head and neck paragangliomas: Improved tumor detection using contrast-enhanced 3D time-of-flight MR angiography as compared with fat-suppressed MR imaging techniques. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25:863-70. 2. Singh D, Pinjala RK, Reddy RC, Satya Vani PV. 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PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Antonio Pérez Higuerasa, Pedro Saura Lorenteb, Jesús García Alonsoc y José Antonio de las Heras Garcíac a Servicio de Neurorradiología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. Neurorradiología Intervencionista. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. c Neurorradiología Intervencionista. Hospital Universitario. Salamanca. España. b El propósito de nuestro estudio es presentar, basándonos en nuestra experiencia y la revisión de la bibliografía realizada, el papel actual de la neurorradiología vascular-intervencionista en el diagnóstico y tratamiento de los paragangliomas de cabeza y cuello (PgCC). El polimorfismo celular de los PgCC les confiere su característica “hipervascularización” (angioarquitectura) con signos arteriográficos patognomónicos y un carácter hemorrágico que justifica su embolización prequirúrgica. Las indicaciones fundamentales de la angiografía digital en los PgCC se establecen para confirmar su diagnóstico y comprender la afectación funcional de los grandes vasos cervicales, así como sus posibles suplencias vasculares. La extensa afectación carotídea o yugular puede hacer inevitable el sacrificio quirúrgico de estos vasos. Son necesarias pruebas funcionales que permitan conocer la permeabilidad del polígono de Willis y/o del seno sigmoideo contralateral para predecir complicaciones neurológicas postratamiento. Aunque el tratamiento de elección de los PgCC es su exéresis completa, la hipervascularización puede hacer complicada la resección quirúrgica. La embolización prequirúrgica es utilizada para facilitar el tratamiento reduciendo la pérdida de sangre, acortando el tiempo quirúrgico y disminuyendo la morbilidad neurológica posquirúrgica. La indicación paliativa de la embolización se establece en casos de tumores inoperables. En la actualidad, se dispone de 3 técnicas intervencionistas utilizables en el tratamiento de los PgCC: la embolización endovascular, la punción percutánea directa y la colocación de endoprótesis vasculares. Aunque poco frecuentes, las complicaciones más graves son las relacionadas con el embolismo del material embolizante y, lógicamente, disminuyen en centros sanitarios de alto nivel y con una técnica arteriográfica depurada. Palabras clave: Paraganglioma. Tumor del cuerpo carotídeo. Glomus yugular. Glomus timpánico. Angiografía digital. Carótida. Embolización terapéutica. Embosferas. Punción percutánea directa. Onyx. Correspondencia: Dr. A. Pérez Higueras. Servicio de Neurorradiología. Fundación Jiménez Díaz. Avda. de los Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Diagnosis and treatment of head and neck paragangliomas. Uses of angiography and interventional radiology The present article aims to describe the current role of interventional neuroradiology in the diagnosis and treatment of head and neck paragangliomas, based on our experience and a literature review. The cellular polymorphism of head and neck paragangliomas confers these tumors with their characteristics “hypervascularization” (angioarchitecture) with characteristic arteriographic signs and hemorrhage that justify presurgical embolization. The main indications of digital angiography in head and neck paragangliomas are to confirm diagnosis and identify functional involvement of the large cervical vessels, as well as their possible vascular replacement. Extensive carotid or jugular involvement may require excision of these vessels. Functional tests that allow the patency of the circle of Willis and/or that of the contralateral sigmoid sinus to be identified are required to predict post-treatment neurological complications. Although the treatment of choice of head and neck paragangliomas is complete excision, hypervascularization may complicate surgical resection. Presurgical embolization is used to facilitate treatment by reducing blood loss, shortening operating time and lowering postoperative neurological morbidity. Palliative embolization is indicated in patients with inoperable tumors. Currently, three interventional techniques can be used in the treatment of head and neck paragangliomas: endovascular embolization, direct percutaneous puncture, and placement of vascular stents. Although infrequent, the most severe complications are those related to embolism of the embolizing material. These complications are less frequent in highly specialized centers. Key words: Paraganglioma. Carotid body tumor. Jugular glomus. Tympanic glomus. Digital angiography. Carotid. Therapeutic embolization. Embospheres. Direct percutaneous puncture. Onyx. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 53 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla I. Signos arteriográficos de los paragangliomas de cabeza y cuello “Efecto de masa” sobre grandes vasos cervicales Moderada hipertrofia de las arterias nutricias (aferentes) únicas o múltiples según la multicentricidad de las masas y su tamaño Blush (teñido) parenquimatoso temprano, intenso y prolongado (redondo o lobulado) Rápido “relleno” (contrastación) venoso (cortocircuitos arteriovenosos) INTRODUCCIÓN. CARACTERÍSTICAS DE LOS PARAGANGLIOMAS QUE INTERESAN ESPECIALMENTE AL NEURORRADIÓLOGO VASCULAR INTERVENCIONISTA Los paragangliomas de cabeza y cuello (PgCC) son tumores derivados de células ectodérmicas de la cresta neural. Se trata de lesiones disgenéticas neuroendocrinas, cuyas características comunes de especial interés neurorradiológico son su potencial multiplicidad y su polimorfismo celular1. La potencial multiplicidad obliga a descartar la existencia de otras lesiones multifocales, como PgCC bilaterales (carotídeos [2,8%]) o unilaterales (10%)2, Pg ectópicos y en asociación sindrómica a otros tumores y lesiones “multicéntricas” o multicompartimentales, definidas como múltiples lesiones en la misma masa tumoral1. El polimorfismo celular de los Pg les confiere su característica hipervascularización (angioarquitectura), con signos arteriográficos patognomónicos y su carácter hemorrágico (que justifica la embolización prequirúrgica) y su “capacidad secretora” de polipéptidos (Pg secretores de catecolaminas: 1-5%), que obliga a la monitorización de la presión arterial, para el tratamiento de posibles crisis hipertensivas durante su manipulación1,3. ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA Papel actual de la arteriografía: indicaciones La aparición de diferentes técnicas incruentas de diagnóstico por la imagen (ecografía-Doppler color, angiografía por tomografía computarizada [angio-TC], angiografía por resonancia magnética [angio-RM], escintigrafía con octreótido, etc.), han restringido la necesidad de la arteriografía diagnóstica2,4,5. Actualmente, las indicaciones fundamentales se establecen para: – Confirmar el diagnóstico en masas hipervascularizadas y antes de la biopsia (véanse diagnósticos diferenciales). La arteriografía selectiva permanece como el estudio radiológico diagnóstico más específico y sensible6-8. – Comprender la afectación funcional de los grandes vasos cervicales y sus posibles suplencias vasculares: una extensa afectación carotídea o yugular puede hacer inevitable su sacrificio quirúrgico. Son necesarias pruebas funcionales, que permitan conocer la permeabilidad del polígono de Willis y/o del seno sigmoideo 54 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 contralateral, para predecir complicaciones neurológicas postratamiento5,6. – Conocer la irrigación tumoral, primer paso para su embolización prequirúrgica6. Características de la angioarquitectura de los paragangliomas de cabeza y cuello Los PgCC nacen en la pared o en la vecindad de los grandes vasos cervicales, afectándolos desde su inicio y produciéndoles compresiones, desplazamientos y defectos de repleción intraluminales1,6 (tabla I). La cápsula y los septos de los Pg contienen pequeñas arterias y el estroma tumoral espacios sinusoidales, con un complejo ordenamiento de distribución centrípeta. Estos vasos, llamados paracapilares, metacapilares y vasos de mediano tamaño (su calibre varía unas 90 µ para los proximales y aumenta en profundidad hasta las 300 a 600 µ), se anastomosan entre sí (anastomosis arteriolo-arteriolares), así como con las venas (fístulas arteriovenosas) y los sinusoides1,6. La irrigación de los Pg muestra una distribución compartimental como “piezas de un puzzle” irrigadas cada una por una arteria específica. Cada arteriografía superselectiva opacificará un segmento de la lesión (nidus tumoral), con un drenaje venoso independiente y específico1,5,6. Los estudios arteriográficos deben ser selectivos y lo más completos posible, incluyendo al menos las arterias vertebral y carótida interna (ACI) ipsolaterales (con especial atención a las fases de retorno venoso), ramas dístales de arteria carótida externa (ACE), e incluso las ramas cervicales ascendentes1,6. Aunque, en general, requieren de biopsia para el diagnóstico diferencial, algunos criterios arteriográficos pueden ser sugerentes de malignidad, como las infiltraciones arteriales y la mala definición de los bordes del blush tumoral1. A efectos prácticos, los PgCC se clasifican en temporales (yugulares y timpánicos: un 48%) y cervicales (carotídeos y vagales: un 46%), y son infrecuentes (un 6%) en otras localizaciones1 (tabla II). Paragangliomas temporales La clasificación de Fisch (1982) y Valavanis (1983) (tabla III) es la más utilizada en los Pg temporales, por su evidente sentido práctico1,6,9,10. Tiene en cuenta la extensión “sospechada” (según la graduación de los síntomas clínicos: desde la sordera de transmisión de los tipos A hasta la compresión sobre las vías motoras descendentes de los tipos D con extensión intradural) y la “confirmada” mediante las diferentes técnicas radiográficas y las diferentes actitudes quirúrgicas: desde timpanoplastias de los tipos A hasta complejas técnicas in- Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla II. Localización de paragangliomas cervicocefálicos Temporales (48%) Timpánicos Yugulares Cervicales (46%) Carotídeos (36%) Vagales (10%) Otras localizacionespoco frecuentes (6%) Laríngeos (3%), orbitarios (1%), nasofaríngeos (1%) Tiroideos y paratiroideos Faciales, auriculares, área submastoidea, parotídeos Músculo temporal, mucosa bucal, lengua, paladar blando Fosa pterigoplalatina, mandíbula, fosa nasal, esófago cervical, etc. Intracraneales: esfenoidales, paraselares, intraselares, epitalámicos, etc. fratemporales y neuroquirúrgicas de los tipos D (con hasta un 10% de ligaduras de carótida interna)11. Características arteriográficas especiales de los paragangliomas temporales La irrigación (aferencias arteriales) de los Pg temporales depende de su localización y extensión. Se diferencian 4 compartimentos con vascularización específica: inferomedial, posterolateral, anterior y superior1,5,6 (tabla IV). La extensión tumoral intradural en la fosa posterior se confirma o excluye preferentemente mediante el cuidadoso análisis de la participación en la irrigación tumoral, de las arterias cerebelosa posteroinferior (PICA) y cerebelosa anteroinferior (AICA) ipsolaterales (proyección de Towne) y el consiguiente drenaje venoso por venas cerebelosas. Los errores de interpretación pueden hacer inextirpable un tumor extradural (Colman, 1985)1. El signo angiográfico típico de la invasión del canal carotídeo es la estenosis de la ACI intrapetrosa; sin embargo, la irrigación de ramas timpánicas directas de la ACI al tumor no significa necesariamente infiltración. La sospecha de afectación de la ACI sí que obliga a valorar las posibles suplencias desde la carótida contralateral. Los resultados de las pruebas funcionales de oclusión carotídea (fig. 3A) per- miten conocer la viabilidad ante un posible sacrificio quirúrgico de la ACI1,5,6,12. La contrastación venosa temprana muestra defectos en el interior de la yugular (“signo de la copa”) (fig. 1D) debido al crecimiento de los Pg dentro de su luz, que pueden llegar incluso a obstruir completamente el vaso. Las fases venosas tardías de los estudios arteriográficos son necesarias para detectar la permeabilidad de los senos contralaterales y/o la existencia de otras vías de suplencia (p. ej., venas mastoidea o condiloidea), lo que nos permite conocer la viabilidad ante posibles sacrificios quirúrgicos de la vena yugular (fig. 3B)1,6. Paragangliomas cervicales Paragangliomas carotídeos La clasificación más utilizada para los Pg del cuerpo carotídeo es la de Shamblin, que divide estos tumores en 3 categorías (I, II y III), establecidas según el grado de afectación de las carótidas y los nervios adyacentes (hipogloso y laríngeo superior) (tabla V y fig. 4)2,13,14. Características arteriográficas especiales de los paragangliomas carotídeos. La fase arterial temprana muestra la apertura de Tabla III. Clasificación de Fisch y Valavanis de los paragangliomas temporales Tipo A (8%): timpánico Crecimiento de promontorio: confinado en la caja timpánica Tipo B (22%): hipotimpánicos: oído medio y mastoides B1: crecen hacia la caja B2: hacia la mastoides B3: hacia laberinto Tipo C (47%): tumores del golfo yugular: cúpula de la fosa yugular, porción infralaberíntica y canal carotídeo C1: mínima erosión segmento vertical canal carotídeo C2: extensa erosión segmento vertical canal carotídeo C3: erosión del segmento horizontal de canal carotídeo. Extensión al ápex petroso C4: afecta al A. rasgado anterior (foramen lacerum) y puede extenderse a seno cavernoso y en sentido inferior a los espacios parafaríngeos Tipo D (23%): extensión endocraneana De1 a De3: extradural según tamaño Di1 a Di3: intradural según tamaño Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 55 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla IV. Irrigación de los paragangliomas temporales Compartimiento inferomedial: hipotímpano, fosa yugular, fosa posterior, hueso occipital, canal condiliano anterior y yugular interna Arterias extracraneales (ramas de arteria faríngea ascendente): Arteria timpánica inferior Arteria musculoespinal (anastomosis a vertebral) Tronco neuromeníngeo: ramas yugular e hipoglosa Arterias intracraneales extradurales Ramas yugular e hipoglosa (tronco neuromeníngeo) Rama clival lateral de la ACI Ramas durales de la arteria vertebral (C1, C2 y C3) En intracraneales intradurales Ramas de PICA y AICA (y drenajes por venas cerebelosas) Compartimiento posterolateral: conducto auditivo externo, caja timpánica posterior y mastoides Arteria estilomastoidea (de arteria auricular posterior u occipital) Compartimiento anterior: caja timpánica anterior, trompa y canal carotídeo: Arteria timpánica anterior (de arteria maxilar interna por canal timpánico) Arterias carotidotimpánicas (por canal hioideo a porción pericarotídea) Ramas cavernosas de la ACI Ramas anteriores de la arteria faríngea ascendente (a porción cavernosa) Compartimiento superior: caja timpánica superior y extensión a fosa temporal: Arteria timpánica superior (de arteria temporal superficial) Extensiones intracraneales extradurales Ramas petrosas de arterias meníngeas media y accesoria ACI: arteria carótida interna; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; PICA: arteria cerebelosa posteroinferior. la bifurcación carotídea (“signo de la lira”) con desplazamiento de los vasos en sentido posterolateral (diagnostico diferencial) (fig. 1A y 5A)5,6,12. Su irrigación (aferencias arteriales) depende de su origen (multicéntrico de los varios componentes de la masa) y extensión (tabla VI y fig. 5). En la fase venosa se objetiva la compresión sobre vena yugular interna1,6. ceso (fácil en variantes anatómicas), al igual que otros procedimientos diagnósticos (tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM], escintigrafía con octreótido, etc.). Sin embargo, será el estudio histológico de la muestra quirúrgica el que permita el diagnóstico definitivo (tablas VIII y IX)1,4,5,15. Paragangliomas vagales Habitualmente originados en paraganglios intravagales, se presentan como masas cervicales superiores. EMBOLIZACIÓN DE LOS PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Características arteriográficas especiales de los paragangliomas vagales. La fase arterial temprana muestra un desplazamiento anteromedial de la bifurcación carotídea, diferenciándose de la apertura típica de los Pg carotídeos (signo de la lira). Su irrigación (aferencias arteriales) depende de su origen y extensión (tabla VII y fig. 6)1,6,12. El tratamiento de elección en los PgCC es su exéresis completa. Su característica hipervascularización puede hacer complicada su resección quirúrgica por abundante pérdida de sangre. La embolización prequirúrgica se utiliza para facilitar el tratamiento1,6,12,16. Diversos autores señalan la disminución de la hemorragia, con diferencias de mas de 300 cm3 durante la cirugía tras la embolización prequirúrgica (p = 0,01) e incluso con variaciones estadísticamente significativas (p = 0,001) entre los diferentes tipos de extensión tumoral. Por ejemplo, en los Pg carotídeos se producen diferencias de sangrado de 450, 650 y 1.250 cm3 de media en los tipos I, II y III, según la clasificación de Shamblin, respectivamente, y entre pacientes, con o sin embolización prequirúrgica12,14,16-18. También Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de los PgCC se plantea fundamentalmente con las variantes anatómicas vasculares o masas hipervascularizadas en localizaciones similares1. Las posibles complicaciones hemorrágicas no hacen aconsejables las punciones biópsicas. Algunos signos arteriográficos “típicos” pueden ayudar a precisar la etiología del pro56 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas A B C Figura 1. Signos arteriográficos de los paragangliomas (Pg) de cabeza y cuello. A: apertura de carótidas en Pg carotídeos (“signo de la lira”). B: desplazamientos anteriores de carótidas en Pg vagales. C: blush tumoral intenso y mantenido (“tumorograma”). D: crecimiento intraluminal venoso en Pg yugulares (“signo de la copa”). D Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 57 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas A B C Figura 2. Diagnóstico arteriográfico de paraganglioma temporal. A: fase arterial temprana de carótida externa (“tumorograma”). B: drenaje venoso temprano. Ensanchamiento yugular (“signo de la copa”). C: cateterismo hiperselectivo (ramas de arteria faríngea ascendente). D: cateterismo hiperselectivo (ramas de arteria occipital). 58 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 D Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas B Figura 3. Estudio de permeabilidad de grandes vasos cervicales: pruebas funcionales. A: prueba funcional: permeabilidad de comunicante anterior con repleción descendente de carótida contralateral. B: retorno venoso: obstrucción yugular con permeabilidad contralateral. A Tabla V. Clasificación de Shamblin Tipo I Las carótidas son desplazadas y están apoyadas sobre la superficie tumoral Tipo II Las carótidas están parcialmente rodeadas haciendo un surco en la superficie del tumor. Los nervios están desplazados en la superficie tumoral Tipo III Las carótidas y los nervios quedan englobados en el interior del tumor parece demostrado un acortamiento notable del tiempo quirúrgico y la disminución de la morbilidad neurológica posquirúrgica después de la realización de una embolización del tumor4,18. Sin embargo, resulta difícil comparar resultados de la embolización prequirúrgica. La revisión actualizada de Shamblin tipo I la bibliografía científica se sigue basando bien en estudios con escasa población (dada la baja frecuencia de esta patología)4, en otros no aleatorizados, o bien en grupos de pacientes muy heterogéneos (sin diferenciar tipos de extensión, recurrencias, metástasis o manifestaciones tardías de multicentricidad)19-21. Shamblin tipo II Shamblin tipo III Figura 4. Clasificación de Shamblin. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 59 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla VI. Irrigación de los paragangliomas carotídeos Compartimiento superior Arteria musculoespinal de faríngea ascendente (habitualmente siempre presente y siendo única arteria aferente en más del 20% de los casos) Compartimiento inferior Arteria cuerpo carotídeo (rama directa) Arteria tiroidea superior En grandes tumoraciones Arteria lingual Arteria laríngea superior Arteria occipital Ramas de arterias cervicales (ascendente y profunda) A C Figura 5. Diagnóstico arteriográfico de paraganglioma carotídeo. A: desplazamiento de ambas carótidas “signo de la lira”. B: blush tumoral intenso y permanente. C: arteriografía hiperselectiva de arteria faríngea ascendente. B 60 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla VII. Irrigación de los paragangliomas vagales Compartimiento inicial Arteria musculoespinal de faríngea ascendente (anastomosis vertebrales) Ramas musculares de la arteria occipital En grandes tumoraciones: extensión cervical y al agujero yugular Tronco neuromeníngeo u otras ramas de arteria faríngea ascendente Arteria facial Arteria cervical ascendente Arteria vertebral ipsolateral Indicaciones de la embolización Ramas directas de arteria carótida interna En general, se trata de estudios con niveles de evidencia II, que permiten aceptables grados de recomendación A como favorables22. Parece existir más acuerdo, sin embargo, sobre la necesidad de embolización prequirúrgica en tumores grandes (de más de 3 cm), con extensiones avanzadas (II y III de Shamblin y B, C y D de Fisch) y con clínica neurológica4,23. En nuestra opinión, creemos que los mejores tratamientos son realizados valorando las indicaciones de forma individual en cada paciente, y tomando como axioma fundamental que los beneficios a conseguir sobrepasen los posibles riesgos de los procedimientos, la existencia de centros de referencia y la de grupos expertos multidisciplinarios (de otorrinolaringólogos, neurocirujanos, cirujanos vasculares y neurorradiólogos)16. B Podemos clasificar las indicaciones de la embolización de los PgCC en dos estadios: prequirúrgico y paliativo. La indicación prequirúrgica está basada en los beneficios esperados durante la cirugía y en relación con la disminución de la hemorragia tras embolización tumo- C Figura 6. Diagnóstico arteriográfico de paraganglioma vagal. A: irrigación desde la arteria carótida externa. B: irrigación de la arteria carótida interna. C: irrigación de arteria vertebral. D: superselectiva de arteria faríngea ascendente. E: superselectiva de ramas musculares de arteria occipital. D E Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 61 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla VIII. Diagnóstico diferencial de los paragangliomas temporales yugulares y timpánicos Variantes anatómicas vasculares Bulbo yugular prominente Curso intratimpánico de carótida interna Persistencia de arteria estapedial Tumores vascularizados Tumores neurogénicos: neurofibromas y schwannomas Meningiomas angioblásticos del hueso temporal Metástasis hipervasculares foramen yugular (primario desconocido) Hemangiomas óseos timpánicos y de fosa yugular Tumores ángulo pontocerebeloso: neurinomas, hemangioblastomas Adenocarcinoma del saco endolinfático Otras causas Granulomas timpánicos Tabla IX. Diagnóstico diferencial de paragangliomas cervicales Variantes anatómicas Seno dólico-carotídeo Tumores vascularizados Metástasis (paraganglioma, tiroides, linfoma, hipernefromas) Tumores neurogénicos y vasculares (hemangiopericitomas) Carcinomas cervicales (alveolares, carcinoides, etc.) Otras causas Aneurismas (arterioscleróticos, congénitos, traumáticos o micóticos) Tabla X. Indicaciones de la embolización en los paragangliomas Prequirúrgica Disminución en la pérdida de sangre Menor morbilidad quirúrgica Control de arterias aferentes de difícil acceso quirúrgico Mejor visualización del campo quirúrgico Acortamiento del tiempo quirúrgico Aumento de las posibilidades de resección total Disminución de la esperada recurrencia Paliativa Disminución del tamaño de tumores sintomáticos (“efecto masa”) Estabilización del crecimiento tumoral Manejo del dolor intratable Tabla XI. Técnicas de embolización Transarterial: mediante la cateterización hiperselectiva de las ramas aferentes Percutánea: inyección directa intratumoral de líquidos polimerizantes permanentes Endoprótesis vasculares: colocación de stents recubiertos ral. La indicación paliativa, a veces utilizada como única terapia, se establece en casos de tumores inoperables, y se basa en los efectos que la necrosis y la transformación fibrótica producen tras la devascularización tumoral (tabla X)1,12,23. 62 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 Técnicas de embolización En la actualidad se dispone de 3 técnicas de embolización utilizables en el tratamiento de los PgCC: transarteriales o endovasculares, percutáneas y mediante endoprótesis (tabla XI)21,24,25. Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas Tabla XII. Materiales de embolización Partículas: calibradas de PVA, embosferas de silicona Líquidos: cianoacrilatos y Onyx Dispositivos mecánicos: stents recubiertos, coils y microbalones largables C A B Por otro lado, el desarrollo de los diferentes materiales de embolización permite una utilización más adaptada a la angioarquitectura de la masa y una mayor seguridad en los procedimientos. Podemos clasificar los diferentes materiales de embolización en (tabla XII)12,25-28: – Partículas: liberadas a través de microcatéteres intraarteriales. – Agentes embolizantes líquidos: utilizados mediante punción directa percutánea. – Endoprótesis vasculares (stents): afectación de grandes vasos. – Coils y microbalones largables: embolización de vasos de mayor calibre. Embolización transarterial La embolización preoperatoria, efectuada por primera vez por Sick en 19804, puede realizarse en el mismo tiempo de la arteriografía diagnóstica: una vez realizado el estudio angiográfico completo (incluidos los estudios funcionales) y, cuando es necesario, se efectúa el cateterismo hiperselectivo de todas las ramas aferentes a la tumoración. Para realizar una embolización completa es preciso estudiar correctamente todas las aferencias, y elegir la ruta más eficaz y segura, lo que pueda facilitar la cirugía, e incluso permitir la resección de tumores inicialmente inoperables. Características de la técnica de embolización intraarterial: – Anestesia general y heparinización. – Arteriografía a través de catéter guía, y a través de su luz interna, introducción de sistemas de microguía-microcatéter que permiten cateterismos superselectivos. Figura 7. Embolización transarterial de paraganglioma carotídeo. A: arteriografía diagnóstica de carótida común. B: embolización hiperselectiva de la arteria faríngea ascendente. C: arteriografía de control final postembolización. – Arteriografías hiperselectivas, para comprobar la localización distal del microcatéter, que evite posibles reflujos de partículas a las arterias importantes de la región. Aunque las series angiográficas iniciales no objetiven anastomosis peligrosas hacia ramas de ACI, ACE o arteria vertebral, es necesario repetirlas periódicamente mientras progresa la embolización, pues los cambios hemodinámicos que se producen durante ésta pueden hacer significativas esas anastomosis en momentos posteriores. En casos dudosos, es posible realizar pruebas funcionales mediante la inyección a través del microcatéter de lidocaína, que producirá los mismos síntomas neurológicos que la embolización accidental pero con carácter reversible (la sintomatología desaparece en escasos minutos)6. – Introducción de partículas embolizantes a través del microcatéter (habitualmente PVA de tamaño similar a los capilares dentro del tumor: 150 a 300 µ)1,21. La inyección se efectúa lentamente, bajo control radioscópico directo, comprobando continuamente la ausencia de reflujo arterial o emigración a través de drenajes venosos del material embolizante. La existencia de grandes vasos y/o fístulas arteriovenosas intratumorales nos aconseja realizar su cierre mediante la utilización de líquidos adhesivos (cianoacrilatos, Onyx, etc.), coils o balones largables5,6. – Las series angiográficas mostrarán la evolución del parenquimograma tumoral, dando por finalizado el procedimiento cuando los controles finales objetiven su desaparición completa. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 63 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas B A C Figura 8. Embolización endovascular de paraganglioma timpánico. A: arteriografía diagnóstica de carótida común. B: cateterismo hiperselectivo de arteria faríngea ascendente. C: cateterismo hiperselectivo arteria occipital. D: arteriografía control final postembolización. Aunque no hay consenso global sobre cuántos días antes de la cirugía es más efectiva realizar la embolización (en la bibliografía consultada varía de 24 h a 15 días), el intervalo más utilizado oscila entre 48 y 72 h4,18. 64 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 D Embolización percutánea por punción directa La técnica endovascular puede estar limitada por la presencia de aferencias arteriales muy pequeñas o ramas de la ACI y arterias vertebrales que no pueden ser directamente Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas A B C Figura 9. Embolización por punción percutánea de paraganglioma (Pg) carotídeo. A: resonancia magnética coronal: Pg carotídeo. B: angiografía diagnóstica de carótida común. C: “tumorografía” por punción directa. D: radiografía simple: molde tumoral de Onix. E: arteriografía de control final postembolización. D E cateterizadas29. Desde 1994, y gracias a los estudios iniciales de Pierot et al30 y Casasco et al31, es conocida la posibilidad de realizar, en estas situaciones, la punción percutánea directa del tumor y su embolización con agentes líquidos, como N-butil-cianoacrilato con lipiodol o tungsteno (Glubran, etilen-vinil alcohol copolímero (Onyx), etc.24,26,27,29. Características de la técnica percutánea: – Anestesia general. – Arteriografía a través de catéter guía, durante el procedimiento, para comprobar la posición de la aguja y la evolución del parenquimograma tumoral. – “Tumorografía” directa, por introducción de contraste a través de la aguja de punción, lo cual permite comprobar la porción tumoral que se va a embolizar y demostrar posibles reflujos a las arterias importantes de la región. – La posterior introducción del embolizante líquido se realiza lentamente, con control radioscópico, verificando continuamente la ausencia de reflujo arterial, extra- vasación extratumoral o emigración a través de drenajes venosos. Con diferentes punciones, se pueden ir llenando los compartimentos vasculares del tumor. – Es posible combinar esta técnica con la embolización endovascular de las aferencias arteriales favorables con PVA26. – Con la embolización realizada resulta fácilmente controlable el sangrado de los sitios de punción al retirar las agujas percutáneas15,29. Actualmente se prefiere la embolización percutánea con Onyx24,26, ya que permite una inyección tan lenta como necesitemos para su introducción precisa; puede pararse, “chequearse” la embolización (control arteriográfico) y proseguir nuevamente y el Onyx avanza en una sola columna y reduce el riesgo de migraciones venosas. Endoprótesis arteriales Más recientemente, se han utilizado las endoprótesis arteriales (stents recubiertos autoexpandibles) para situacioActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 65 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas A D B E C F Figura 10. Embolización por punción percutánea de paraganglioma (Pg) hipotimpánico. A: tomografía computarizada de Pg hipotimpánico. B: otoscopia diagnóstica. C: arteriografía diagnóstica de la arteria carótida externa (ACE). D: tumorografía por punción directa. E: angiografía de ACE control postembolización. F: otoscopia postembolización. Tabla XIII. Complicaciones de la embolización de los paragangliomas Inherentes a la realización de estudios arteriográficos Comunes a todas las arteriografías Reacciones alérgicas al medio de contraste Complicaciones locales en el sitio de punción Tromboembolismos periféricos Especiales en arteriografías de paragangliomas de cuello y cabeza Crisis hipertensivas (actividad catecolaminérgica de paragangliomas secretores) Inherentes a la realización de las propias embolizaciones Extravasación de contraste (exceso de presión de la inyección tras embolización) Embolismo a otros territorios del material embolizante Por reflujo de material: a arteria carótida interna desde paranganglioma carotídeos Por anastomosis entre ramas de arteria carótida interna, arteria carótida interna y arteria vertebral Embolización accidental de vasa nervorum: parálisis de nervios craneales transitorias o permanentes (valorar pruebas funcionales previos) Facial: arteria del agujero estilomastoideo Hipogloso: rama hipoglosa del tronco neuromeníngeo Embolización pulmonar a través de shunts o fístulas arteriovenosas intratumorales Emigraciones tardías a otros vasos Complicaciones o síntomas menores Hipotensiones, bradicardias (atropina) Vértigos, etc. 66 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:53-67 Pérez Higueras A et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas nes concretas25, como proteger y preservar la integridad de grandes vasos (p. ej., segmentos temporal y cervical de la ACI), facilitando así la resección quirúrgica completa de la masa (más utilizado con circulación colateral inadecuada)25,32, obstruir origen de aferencias arteriales pequeñas, difícilmente embolizables28, y en el tratamiento de afectaciones arterioscleróticas asociadas. Complicaciones de la embolización de los paragangliomas de cabeza y cuello Aunque resulten poco frecuentes (desde 0 a 14,6%)1,5,6,15,16 pueden aparecer complicaciones no deseadas, como en toda técnica intervencionista. Por ello, es preciso disponer de los conocimientos y medios diagnósticos y terapéuticos necesarios, a fin de atender correcta y rápidamente las posibles complicaciones. Éstas pueden ser (tabla XIII) inherentes a la realización de estudios arteriográficos o a la realización de las propias embolizaciones: embolismo a otros territorios del material embolizante, emigraciones tardías a otros vasos17, y complicaciones o síntomas menores (hasta un 16%): hipotensiones, bradicardias (atropina), vértigos, etc.21. Al igual que ocurre con la manipulación tumoral, en las técnicas quirúrgicas se han descrito crisis hipertensivas durante los estudios neurorradiológicos vasculares, diagnósticos o intervencionistas de los PgCC. Se las ha relacionado con la hipertonía de los medios de contraste anteriores, y son excepcionales desde la utilización de contrastes no iónicos, isotónicos e isosmolares1. No obstante, es obligado realizar una monitorización más exhaustiva de la presión arterial y estar familiarizado con el manejo de bloqueadores de receptores adrenérgicos α y β. Las crisis hipertensivas revierten fácilmente con tratamiento, mediante bolo de 5 mg de fentolamina por vía intravenosa (media ampolla de regitina), y sin superar los 20 mg para un paciente de 70 kg de peso6. Las complicaciones más graves son las relacionadas con el embolismo del material embolizante, y lógicamente disminuyen en centros sanitarios de alto nivel, con neurorradiólogos intervencionistas expertos, mediante la realización de un procedimiento con una técnica arteriográfica depurada. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Lasjaunias P, Berenstein A, Brugge K. Surgical neuroangiography: Clinical and endovascular treatment of craniofacial lesions. Aspects in adults. Temporal and cervical tumors. 2nd ed. New York. Editorial Springer; 2004. p. 127-62. 2. Patel S, Shah P. Head and neck surgery and oncology. Neurogenic tumors and paragangliomas. 3ª ed. Edimburgo: Ed. Mosby; 2003. 3. 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España. b Los paragangliomas de cabeza y cuello (PgCC) son tumores neuroendocrinos que expresan receptores tipo 2 para la somatostatina, y como tal pueden visualizarse mediante técnicas de imagen nuclear, utilizando análogos de la somatostatina marcados con un radionúclido, concretamente con la 111In-pentetreótida. Gammagrafía con 111In-pentetreótida es una técnica segura y no invasiva, que nos permite explorar el cuerpo entero; así, podemos detectar Pg multifocales y malignos con metástasis locales y a distancia. Al ser una técnica funcional, es de gran utilidad para confirmar la existencia de recidiva o tumor residual, en el seguimiento de pacientes sometidos a cirugía. Los Pg pueden tener origen familiar, por lo que puede utilizarse para cribado de casos familiares. Recientemente, han surgido otras técnicas de imagen nuclear para el diagnóstico de estos tumores, basadas en la tecnología de la tomografía por emisión de positrones (PET). Potencialmente, se pueden utilizar análogos de la somatostatina marcados con radionúclidos adecuados para el tratamiento de los Pg. Diagnosis and follow-up of head and neck paragangliomas. Contributions of nuclear medicine Palabras clave: Paraganglioma. Gammagrafía. 111In-pentetreótida. Somatostatina. Radionúclido. PET. Key words: Paraganglioma. Scintigraphy. treotide. Somatostatin. Radionuclide. PET. INTRODUCCIÓN infrecuentes producen la defunción3, pero pueden ser localmente invasivos, produciendo destrucción ósea y disfunción de nervios craneales4. Aproximadamente un 10% de los pacientes con Pg presenta afectación bilateral o enfermedad multicéntrica y en un 10% de los casos los Pg son malignos y pueden metastatizar. También en un 10% de los casos la enfermedad es familiar, en cuyo caso aumenta la probabilidad de afectación multicéntrica5-7. En muchas ocasiones, las técnicas de imagen convencionales, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), junto con la arteriografía, pueden confirmar el diagnóstico de paraganglioma. Sin embargo, en algunos casos los datos radiológicos no son concluyentes y se plantea diagnóstico diferencial con otros tipos de tumores, como meningiomas, schwannomas, neurinomas o tumores metastásicos8. Además, la TC y la RM se centran Los paragangliomas de cabeza y cuello (PgCC) son tumores raros, representan el 0,6% de los tumores de cabeza y cuello y se originan a partir de los paraganglios del sistema nervioso autónomo1. Estos tumores se asocian, fundamentalmente, al sistema nervioso parasimpático, presente a lo largo de los nervios craneales, y pueden localizarse desde la base de cráneo hasta el arco aórtico2. En general, son tumores benignos, de crecimiento lento y en ocasiones Correspondencia: Dra. P. Tamayo Alonso. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 68 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 Head and neck paragangliomas are neuroendocrine tumors that express somatostatin type 2 receptors and can consequently be visualized through nuclear imaging techniques, using radionuclide-labelled somatostatin analogs, specifically 111In-pentetreotide.111In-pentetreotide scintigraphy is a safe and non-invasive technique that can be used to explore the entire body; thus, multifocal paragangliomas as well as malignant paragangliomas with local and distant metastasis can be detected. Because this technique is functional, it is highly useful to confirm recurrence or residual tumors, as well as to follow-up patients undergoing surgery. Paragangliomas can be familial and consequently this technique can be used for screening of familial cases. Recently, other nuclear imaging techniques, based on positron emission tomography (PET) technology, have been developed for the diagnosis of these tumors. Appropriately radiolabeled somatostatin analogs could potentially be used for the treatment of paragangliomas. 111 In-pente- Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear primariamente en la región anatómica donde se localiza el Pg, y aunque se pueden obtener exploraciones de cuerpo entero con estas modalidades diagnósticas, en realidad no se practican por razones económicas y por radiación excesiva a los pacientes, hecho que limita la detección de tumores sincrónicos4. Muchos tumores no son accesibles para realizar biopsia debido al riesgo de complicaciones neurológicas o está desaconsejada por el riesgo de hemorragia debido a su alta vascularización9. Por estos motivos, otras técnicas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de Pg y demostrar si esos tumores son multifocales, de una forma segura y no invasiva. Los Pg, al igual que otros tumores neuroendocrinos, expresan alta densidad de receptores de somatostatina en la superficie celular10,11 y esto hace que puedan detectarse por técnicas de imagen nuclear, como la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS), que se basa en la utilización de análogos de somatostatina marcados con un radionúclido12. Además, estos tumores son capaces de captar y decarboxilar precursores de aminoácidos13. Aproximadamente en el 30% de todos los Pg, la vía de las catecolaminas está activada14. En esta vía, el aminoácido fenilalanina es metabolizado a dopamina, adrenalina y noradrenalina. La metaiodobencilguanidina (MIBG) marcada radiactivamente con 123 I o 131I es un radiofármaco que, como un análogo de la noradrenalina, es captado por las células por el mismo mecanismo que la noradrenalina. La combinación de una vía de catecolaminas activada y la presencia de mecanismos de captación de metabolitos de las catecolaminas hace posible el uso de la 123I-MIBG para la visualización de los Pg15. Estos mismos fundamentos hacen posible el uso de análogos de somatostatina marcados con radionúclidos adecuados y de 131I-MIBG para el tratamiento de Pg inoperables o enfermedad residual en pacientes previamente operados16. Recientemente se han desarrollado otras técnicas de medicina nuclear para la detección de tumores neuroendocrinos basadas en la tomografía por emisión de positrones (PET) y el uso de radiofármacos, como 18F-DOPA, 18F-FDA y 18F-FDG. GAMMAGRAFÍA DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA Se ha puesto de manifiesto la existencia de receptores de somatostatina, además de en el tejido normal en la mayoría de los tumores neuroendocrinos. También se han identificado en tumores del sistema nervioso central, como los meningiomas, de mama, de pulmón y en tejido linfoide, y en enfermedades autoinmunes y granulomatosas, debido a la presencia de leucocitos “activados”10,11. La afinidad de la somatostatina por sus receptores en el caso de tumores neuroendocrinos y linfomas es muy alta. En general, los tumores neuroendocrinos, los linfomas y los leucocitos activados tienen mayor densidad de receptores de somatostatina, lo que permite su visualización con la GRS, utilizando análogos de somatostatina marcados con un radionúclido17. En 1989, Krenning et al18 introdujeron la Tyr3-octreótida, un análogo de la somatostatina con alta afinidad por sus receptores tipo 2, marcada con yodo-123, para la localización de tumores ricos en receptores de somatostatina, tales como los tumores neuroendocrinos. Sin embargo, la utilización de la [123I-Tyr3]-octreótida presentó una serie de inconvenientes, como era dificultad de marcaje, alta retención en el intestino por un rápido aclaramiento por vía hepatobiliar, lo que dificultaba la interpretación de las imágenes a nivel abdominal, y tenía un precio muy alto. Estos inconvenientes se solventaron reemplazando el 123I por otro isótopo, el indio-11119, que en virtud de su vida media más larga (2,8 días frente a 13,2 h para el 123I) permite obtener imágenes más tardías, a las 24 y 48 h tras su administración, con mejor relación lesión/fondo. Así, con la [111InDTPA-D-PHE1]-octreótida, que presentaba una mayor eliminación renal, una menor actividad de fondo extralesional, una técnica de marcaje más sencilla, una mayor disponibilidad y un precio más económico, se obtuvieron imágenes gammagráficas que mostraban los sitios de unión de la somatostatina. Desde entonces se han publicado diversos estudios que han puesto de manifiesto la utilidad de este radiofármaco para la detección de tumores neuroendocrinos, y entre ellos los PgCC, de tumores sincrónicos y de metástasis, para cribado de Pg familiares, así como para monitorizar la respuesta al tratamiento20. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA GAMMAGRAFÍA CON 111IN-PENTETREÓTIDA: CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS, DOSIMETRÍA Y BIODISTRIBUCIÓN NORMAL Y PATOLÓGICA La pentetreótida (DTPA-D-PHE1-octreótida) marcada con 111In es un radiofármaco que, tras su administración por vía intravenosa, es aclarado rápidamente del torrente sanguíneo por vía renal, de tal manera que a los 10 min de su administración la radiactividad en sangre desciende al 33% de la dosis administrada. La excreción en orina a las 6 h es del 50% de la actividad suministrada y se realiza sin metabolizar el radiofármaco. La excreción hepatobiliar representa sólo el 2% de la dosis administrada19. Las dosis recomendadas varían entre 111 y 222 MBq de 111 In-pentetreótida para los estudios planares y la tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT), respectivamente. Los órganos críticos que reciben las dosis de radiación más alta son los riñones, el bazo y el hígado. La dosis de radiación efectiva que se produce con estas dosis es de 8-16 mSv, radiación que es comparable con la que producen las técnicas radiológicas; por ejemplo, TC de tórax (7-11 mSv) y la angiografía (5-25 mSv)17. Se adquieren las imágenes a las 24 h tras la administración del radiofármaco. También se pueden obtener imágenes a las 4 y a las 48 h, especialmente cuando se quiere valorar la existencia de tumores abdominales y cuando la actividad intestinal puede interferir con la detección de lesiones, respectivamente. Se obtienen imágenes planares de cuerpo entero en proyecciones anterior y posterior, y laterales de cabeza y cuello, con una gammacámara de campo grande, equipada con un colimador de medias energías. Para la obtención de las imágenes se utilizan los datos proActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 69 Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear La vesícula se puede ver ocasionalmente. Además de esta distribución normal, para una correcta interpretación de la gammagrafía con 111In-pentetreótida hay que tener en cuenta que en períodos de gripe o catarro común se puede observar captación del trazador en la mucosa nasal y en hilios pulmonares, que la irradiación externa de pulmón y el tratamiento con bleomicina pueden producir acumulación local de radiactividad en pulmón, y que áreas de cirugía reciente también pueden acumular el trazador19. Cualquier foco de actividad fuera de la distribución normal del radiofármaco es patológico y detecta proceso rico en receptores de somatostatina, como son los tumores neuroendocrinos y enfermedades con leucocitos activados (linfomas, enfermedades granulomatosas y autoinmunes). PAPEL DE LA GAMMAGRAFÍA CON 111 In-PENTETREÓTIDA EN LA DETECCIÓN DE PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO Figura 1. Imágenes de cuerpo entero en proyecciones anterior y posterior, en las que se visualiza la biodistribución normal de 111In-pentetreótida. cedentes de los dos fotópicos del 111In (173 y 247 keV), con ventanas de energía del 20%, simétricas, centradas sobre cada fotópico. Además, en algunos pacientes se realizan estudios SPECT para aumentar la sensibilidad y resolución de las imágenes21. Están disponibles en el mercado sistemas híbridos, que disponen de un tubo de rayos X montado en el gantry de la gammacámara, que nos permiten obtener de forma secuencial en el mismo paciente, y en la misma sesión, un estudio SPECT y un estudio TC, sin cambiar de posicionamiento al paciente. De esta manera, obtenemos información funcional (SPECT) y estructural (TC) del mismo paciente y podemos generar imágenes de fusión; es decir, sobre la imagen estructural podemos superponer la imagen funcional y obtener una imagen que nos indica la localización exacta de la alteración funcional. La fusión de SPECT y TC mejora la interpretación de las imágenes y añade información de valor clínico en diferentes tipos de tumores, incluidos los de cabeza y cuello22. La biodistribución normal de la 111In-pentetreótida incluye acumulación en la glándula pituitaria, tiroides, bazo, hígado (por pequeño aclaramiento hepatobiliar) y moderada radiactividad en el intestino, los riñones y la vejiga (fig. 1). 70 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 Los Pg son tumores neuroendocrinos que expresan receptores de somatostatina y, por consiguiente, pueden ser detectados mediante la GRS. Kwekkeboom et al23 compararon los resultados de la gammagrafía con 111In-pentetreótida con los resultados de la RM y TC en 25 pacientes con Pg conocido. Las técnicas radiológicas detectaron los 53 focos de Pg conocidos que presentaban estos pacientes, mientras que la gammagrafía detectó sólo 50 lesiones (94%). Sin embargo, la gammagrafía, al ser una exploración de cuerpo entero, detectó focos inesperados de Pg en 9 de los 25 pacientes (36%). En este sentido, una de las principales ventajas de la gammagrafía con pentetreótida es que proporciona información de todo el cuerpo, y es capaz de detectar otros focos que se hallan en otras localizaciones; de ahí que se haya sugerido que se use como prueba de cribado y después realizar la TC y RM de las regiones donde se hayan detectado alteraciones. Tras este estudio inicial se han publicado otros trabajos que valoran, también, la utilidad clínica de la gammagrafía con pentetreótida en los Pg4,9,12,24-26. Así, el grupo de Bustillo y Telische estudió, de forma retrospectiva, a 74 pacientes con sospecha de PgCC y comprobaron que la gammagrafía con pentetreótida presentaba una sensibilidad y especificidad del 97 y el 82%, respectivamente, para el diagnóstico de estos tumores, lo que demostraba que era una técnica diagnóstica precisa para la detección de Pg4,24. Duet et al9, que valoraron la contribución de la GRS en el manejo de PgCC, concluyeron que la GRS, debido a que es una técnica altamente sensible en la detección de Pg, debe incluirse en el algoritmo diagnóstico de estos tumores, junto con la TC y la RM. CRIBADO DE PARAGANGLIOMAS DE ORIGEN FAMILIAR CON LA GAMMAGRAFÍA DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA Un Pg de origen familiar debe sospecharse si otros miembros de la familia tienen Pg, sobre todo si es multifocal, si el paciente es joven o si tiene un Pg vagal. Una vez Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear que se sospecha enfermedad familiar, hay que descartar que otros miembros de la familia tengan un Pg. Para ello, el mejor método inicial de cribado es el estudio genético del paciente. Si las pruebas genéticas detectan las mutaciones SDHB, SDHC o SDHD, los hermanos e hijos del paciente deben someterse a estudios genéticos. Todos los pacientes genotípicamente positivos deben evaluarse periódicamente, con el objetivo de detectar de forma temprana el tumor e instaurar un tratamiento más temprano, con el fin de reducir las secuelas producidas por la cirugía27. El seguimiento de estos pacientes se lleva a cabo con la realización periódica de técnicas de imagen nuclear con radionúclidos. Los estudios realizados por Myssiorek y Palestra28 y Duet et al9 sugieren que, una vez que las pruebas genéticas de familiares de pacientes afectados detecten la predisposición a presentar la enfermedad, la gammagrafía con 111Inpentetreótida es una técnica diagnóstica útil para identificar de forma temprana a los miembros que desarrollan la enfermedad. USO DE LA GAMMAGRAFÍA CON 111 In-PENTETREÓTIDA PARA LA DETECCIÓN DE RECIDIVA O PARAGANGLIOMA RESIDUAL TRAS LA CIRUGÍA Podemos observar recidiva o tumor residual tras la cirugía en un 15-30% de los Pg29,30. La diferenciación entre tumor residual o recidiva tumoral y tejido cicatricial o tejido de relleno es difícil con las técnicas de imagen estructurales (TC y RM). La gammagrafía con 111In-pentetreótida, al ser una técnica funcional, muestra captación del radiofármaco en los tumores que expresan receptores de somatostatina y no se acumula en el tejido cicatricial, por lo que es una técnica útil en el seguimiento de pacientes sometidos a cirugía para confirmar la extirpación completa del tumor9,23. LA GAMMAGRAFÍA CON 123I-MIBG EN LA DETECCIÓN DE LOS PARAGANGLIOMAS La gammagrafía con 123I-MIBG es una técnica de imagen nuclear, que se usa satisfactoriamente para detectar feocromocitomas y neuroblastomas31. Sin embargo, en la detección de PgCC, la MIBG presenta una sensibilidad inferior al 50%. Por lo tanto, la gammagrafía con 111In-pentetreótida es muy superior a la gammagrafía con 123I-MIBG en la detección de PgCC12,17,23,26. ESTUDIOS PROPIOS A continuación, y en el contexto de lo expuesto en los apartados anteriores, presentaremos los resultados de nuestros estudios (pendientes de publicación), que fueron encaminados a determinar, de forma retrospectiva, el papel de la gammagrafía con 111In-pentetreótida en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con PgCC. Para ello, admi- nistramos 148 MBq de 111In-pentetreótida a 73 pacientes (28 varones, edad media de 55 años y rango entre 17 y 81 años), que fueron remitidos al Servicio de Medicina Nuclear, procedentes del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Salamanca, por sospecha de Pg o para seguimiento, y que clasificamos en 3 grupos. Algunos pacientes se sometieron a más de un estudio en distintas condiciones (para diagnóstico y para revaluación tras cirugía), por lo que pueden estar incluidos en más de un grupo: grupo A, constituido por 46 pacientes remitidos por sospecha de PgCC; grupo B, formado por 36 pacientes con PgCC conocido, que fueron remitidos para revaluación tras tratamiento, y grupo C, con 14 pacientes remitidos para cribado de Pg familiar. Los estudios se adquirieron y se procesaron tal y como se ha comentado en el apartado correspondiente a aspectos técnicos de la gammagrafía con 111In-pentetreótida. La gammagrafía se consideró positiva para Pg si se visualizaba un foco de elevada captación del radiofármaco en la región cervicocefálica, fuera de su distribución normal. Los resultados de la gammagrafía se compararon con los de la TC y la RM, y con los de la arteriografía (cuando fueron realizadas). Si se realizó extirpación quirúrgica, la anatomía patológica del tumor se consideró el patrón de referencia para verificar los resultados obtenidos con las técnicas de imagen. En el grupo A, la gammagrafía con 111In-pentetreótida fue positiva en 31 pacientes. La existencia de Pg fue confirmada en 29 pacientes, de los cuales 5 casos fueron malignos (fig. 2) y un caso fue multifocal (fig. 3); en los otros 2 pacientes, la histología reveló la existencia de tumor fibroso solitario extrapleural y adenoma de diferenciación neuroendocrina tipo carcinoide en el oído medio, respectivamente. En los 15 pacientes restantes la gammagrafía fue negativa y el diagnóstico de Pg se excluyó en 13 casos y se confirmó en 2 pacientes, que presentaban Pg timpánicos de tamaño inferior a 0,5 mm, muy inferior a la resolución de la gammacámara (aproximadamente 1 cm). La gammagrafía con 111In-pentetreótida mostró una sensibilidad y una especificidad del 93,5 y el 86,5%, respectivamente; estos datos que están en concordancia con lo publicado por otros autores4,9,23,25,26. En el grupo B, se evaluó a 24 pacientes antes y después del tratamiento y a 12 pacientes sólo tras la cirugía. El tratamiento consistió en la extirpación quirúrgica del tumor, excepto en dos casos en los que fue radiocirugía. La extirpación quirúrgica del tumor fue completa en 28 pacientes e incompleta en 6. En los casos en que la cirugía fue completa, la gammagrafía con 111In- pentetreótida de revaluación fue positiva para tumor residual en 7 casos (25%) (fig. 4); en 4 de ellos se confirmó la existencia de tumor residual con las técnicas de imagen estructurales, y en los 3 casos restantes las técnicas radiológicas no fueron concluyentes. El seguimiento de estos pacientes demostró la existencia de tumor residual. En un paciente la gammagrafía puso de manifiesto la existencia de tumor multicéntrico, que no se había detectado en el momento del diagnóstico por las técnicas radiológicas convencionales y en quien no se había realizado la gammagrafía antes de la cirugía. En los 6 pacientes sometidos a cirugía incompleta, la G con 111In-penActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 71 Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear A B Figura 2. Imágenes de tórax, cabeza y cuello en las que se visualizan múltiples incrementos focales de actividad a nivel yugular izquierdo, en regiones ganglionares latero-cervical izquierda y dorsal derecha, y en ambos pulmones (A), que corresponden a paraganglioma metastático, tal como se confirma en la TC de tórax (B). tetreótida fue positiva, también, poniendo de manifiesto la existencia de tumor residual. Existe poca evidencia en la literatura científica sobre el papel de la GRS en la revaluación posquirúrgica de los Pg, con la que podamos comparar nuestros resultados, pero éstos sugieren que la gammagrafía con 111In-pentetreótida es útil para determinar la existencia de tumor residual tras la cirugía, como ya lo sugirieron Duet et al9 y Kwekkeboom et al23. En el grupo C se estudió a 14 personas emparentadas con pacientes diagnosticados de Pg; la gammagrafía con 111 In-pentetreótida puso de manifiesto la existencia de Pg en una de ellas, que fue multicéntrico, lo que sugiere que esta técnica se puede utilizar como cribado de Pg en casos familiares en los que se haya demostrado la existencia de las mutaciones génicas. LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN EL ESTUDIO DE PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO En el estudio de los PgCC, la PET se encuentra en sus fases iniciales de desarrollo, de manera que la literatura cien- Figura 3. Proyecciones laterales, derecha e izquierda, de cabeza y cuello en las que se visualizan 3 focos de captación del radiofármaco, en un caso de paraganglioma multifocal: carotídeo derecho e izquierdo y yugular derecho. 72 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear A B Figura 4. Imágenes laterales derechas de cabeza y cuello de un paciente con paraganglioma yugular derecho al diagnóstico (A) y tras la cirugía (B) en la que se visualiza tumor residual. tífica existente es escasa, aunque con resultados prometedores, especialmente con el desarrollo de nuevos radiotrazadores. El mecanismo de captación de los trazadores PET en los Pg se basa en su capacidad de incorporarse a la cadena de producción y almacenamiento de catecolaminas (18F-DOPA, 18F-FDA, 11epinefrina, 11C-hidroxiefedrina, 11C-5-hidroxitriptófano); en la expresión de receptores de somatostatina (68Ga-DOTATATE, 68Ga-DOTATOC, 68Ga-DOTANOC) o bien en la capacidad de incorporarse al metabolismo de la glucosa (18F-FDG). Existe constancia en la literatura científica de la utilidad de estos trazadores en el diagnóstico y estadificación de feocromocitomas adrenales, metastáticos o extraadrenales32-36; sin embargo, nos referiremos únicamente a aquéllos aplicados a PgCC: la PET con 18F-FDOPA, 68 Ga-análogos de somatostina y 18F-FDG. La 18F-DOPA (18F-dihidroxifenilalanina) presenta captación en el estriado, el miocardio, el hígado, el área pancreática, los músculos y el aparato urinario, y no presenta captación en cabeza y cuello, lo cual le confiere una característica ideal para el estudio de los Pg de esta localización. Hoegerle et al37, en un estudio prospectivo comparativo de PET con 18F-FDOPA y RM en 10 pacientes con mutación de la subunidad D de la enzima succinato deshidrogenasa (SDHD), destacan la alta sensibilidad de la 18 F-DOPA en la detección de tumores glómicos y su potencial en el cribado de Pg en pacientes que presentan este tipo de mutación. En este estudio, de las 15 lesiones detectadas por la 18F-DOPA existió concordancia con la RM en 11; otras 3, que eran subcentimétricas, se identificaron sólo tras conocer el resultado de la PET y la lesión restante no se confirmó en la RM. Más llamativo, si cabe, es el hecho de que ninguno de los tumores detectados con RM fue negativo con 18F-DOPA PET. Boedeker et al38 recomiendan la realización de un estudio DOPA-PET en pacientes con mutación de la subunidad B (SDHB-grupo paragangliónico PGL4), el subgrupo más agresivo y con mayor frecuencia de Pg malignos, para descartar la existencia de metástasis. Jager et al39, en una revisión reciente, consideran la imagen molecular con 18F-DOPA como una herramienta sensible y específica en la detección de Pg. Su uso se extiende a la posibilidad de estadificación de cuerpo entero, caracterización de las lesiones, y para cribado de Pg en pacientes de alto riesgo por presentar mutaciones de la SDHD o enfermedad de von Hippel-Lindau, para la detección temprana de tumor. Los análogos de somatostatina marcados con 68Ga-68GaDOTATATE, 68Ga-DOTATOC y 68Ga-DOTANOC permiten obtener imágenes PET debido a la emisión de positrones por parte del 68Ga, cuya vida media es de 68 min, y que se obtiene de un generador 68Ge/68Ga, obviándose la necesidad de un ciclotrón. Los tumores neuroendocrinos, incluidos los PgCC, expresan receptores de somatostatina y, por ello, afinidad por estos radiotrazadores. Sólo existe una referencia bibliográfica relativa a su posible uso diagnóstico en un estudio preliminar con 68Ga-DOTATATE en feocromocitomas malignos, donde se presenta un caso de Pg yugular con afinidad por este marcador, superior a la captación de 123I-MIBG40. La relevancia de estos trazadores radica en la posibilidad de un tratamiento posterior con 90 Y-DOTATATE o 90Y-DOTATOC. La 18F-FDG (18F-fluorodesoxi-D-glucosa) es el radiotrazador más usado para los estudios PET. La sensibilidad de la 18 F-FDG en Pg es ligeramente inferior al 111In-pentetreótida, a la 123I-MIBG y a la 18F-DOPA, en comparación con la alta avidez por la 18F-FDG que presentan los tumores de cabeza y cuello; de ahí que Brink et al41 no recomienden su uso como técnica de imagen de primera línea en Pg. Sin embargo, en el caso de existir metástasis en el contexto del síndrome paragangliónico PGL4 por mutación de la SDHB, Timmers et al42 le confieren a la 18F-FDG una sensibilidad del 92% superior a la 123I-MIBG, 111In-pentetreótida o 18 F-FDA, asociable al mayor grado de actividad metabólica de los tumores agresivos metastáticos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 73 Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear TRATAMIENTO CON RADIONÚCLIDOS DE PARAGANGLIOMAS Y TUMORES NEUROENDOCRINOS El tratamiento de Pg y tumores neuroendocrinos con radionúclidos se basa en la utilización de isótopos emisores beta, como el 131I, ytrio-90 (90Y) y lutecio-177 (177Lu). El 131I se utiliza para el marcaje de la MIBG, mientras que el 90Y y el 177Lu se utilizan para el marcaje de análogos de somatostatina, como el DOTATOC y el DOTATATE. Estudios experimentales recientes sugieren la posibilidad de tratamiento con isótopos emisores alfa, como el actinio-225 y bismuto213, en tumores resistentes a los betaemisores43,44. La experiencia de tratamiento con 131I-MIBG radica en su uso en feocromocitomas y Pg metastáticos. Basándonos en una adecuada captación del radiofármaco en la imagen diagnóstica, la terapia con 131I-MIBG puede inducir respuesta sintomática y bioquímica en un gran porcentaje de los pacientes, con una tasa de respuesta y toxicidad similar a la quimioterapia con ciclosfamida, vincristina y dacarbazina45,46. En el caso de los PgCC, dada la mayor sensibilidad de la 111 In-pentetreótida respecto a la 123I-MIBG26, parece más relevante la utilización de análogos de somatostatina marcados con radionúclidos en el tratamiento de estos tumores, especialmente en el contexto de Pg malignos. Pacientes con tumores neuroendocrinos que expresan receptores tipo 2 de somatostatina, en la superficie celular, son susceptibles de recibir tratamientos con DOTATATE O DOTATOC marcados con 90Y un emisor beta puro de alta energía (2,27 MeV) o 177Lu, un emisor beta de media energía (0,5 MeV) con emisión gamma de baja energía que permite su visualización en una gammacámara. Los efectos secundarios de la terapia con radionúclidos son escasos y, cuando los hay, son de moderada intensidad y evitables mediante el uso de protectores renales. De hecho, la existencia de síndrome mielodisplásico o fallo renal son efectos secundarios infrecuentes. Se ha sugerido que en pacientes que presenten tumores de diferente tamaño, se puede utilizar ambos radionúclidos, 90Y y el 177Lu, de forma combinada; el primero para tumores grandes y el segundo para tumores más pequeños47. Los ensayos con 177Lu-análogos demuestran una menor toxicidad que los que utilizan 90 Y, de ahí que en casos de recaída, tras un primer tratamiento con 90Y-análogos, se prefiera el uso de 177Lu-análogos48. Van Essen et al49, en una revisión reciente, concluyen que en tumores neuroendocrinos metastásicos, el uso de 177 Lu-DOTATOC permite alcanzar regresiones tumorales mayores del 50% en un 28% de los pacientes, regresiones entre el 25-50% en un 35% adicional, con una duración media de la respuesta a la terapia de 30-36 meses. Asimismo, el grado de captación en la imagen diagnóstica pretratamiento predice el grado de respuesta al análogo radiomarcado. En un estudio comparativo entre los dos agentes, 177 Lu-DOTATOC y 177Lu-DOTATATE, se observó que el segundo presentaba mayor acumulación tumoral, si bien los resultados globales de respuesta eran similares50. Aunque las casuísticas son limitadas, los resultados de la terapia con radionúclidos, de tumores que expresan receptores 74 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 peptídicos, mediante análogos de somatostatina marcados con un radionúclido, son prometedores en casos de Pg malignos metastásicos. CONCLUSIONES La gammagrafía con 111In-pentetreótida es una técnica de imagen nuclear altamente sensible para la detección o exclusión de PgCC de cabeza y cuello, de una forma segura y no invasiva. La GRS, al permitir explorar el cuerpo entero, debe realizarse antes del tratamiento para detectar la existencia de tumores múltiples o metástasis. Al ser una técnica funcional que no visualiza tejido cicatricial o de relleno, es capaz de detectar, con alta precisión, recidiva o tumor residual tras la cirugía, de una forma no invasiva. Cuando se sospecha la existencia de Pg familiar, la gammagrafía con 111In-pentetreótida debe realizarse en los familiares de estos pacientes para la detección temprana de Pg. La terapia con análogos de somatostatina marcados con un radionúclido adecuado, se muestra como una alternativa eficaz, en casos de Pg inoperables o malignos. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Lee JH, Barich F, Karnell LH, et al. National Cancer Data Base report on malignant paragangliomas of the head and neck. Cancer. 2002;94:730-7. 2. Baysal BE, Willet-Brozick JE, Lawrence EC, et al. Prevalence of SDHB, SDHG, and SDHD germline mutations in clinic patients with head and neck paragangliomas. J Med Genet. 2002;39:178-83. 3. Van der Mey AGL, Frijns JHM, Cornelisse CJ, et al. Does intervention improve the natural course of glomus tumoors? Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992;101:635-42. 4. Telischi FF, Bustillo A, Whiteman MLH, et al. 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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75 75 PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS La anestesia en los paragangliomas cervicocefálicos Teresa López Correa, Miguel Vicente Sánchez Hernández, Eugenio Briz Sánchez y Francisco Ignacio Estévez Amores Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Los paragangliomas cervicocefálicos son tumores poco frecuentes, que pueden constituir un auténtico reto para el anestesiólogo, por varios motivos. Es especialmente importante descartar la producción de aminas vasoactivas por el tumor y, en caso afirmativo, el establecimiento del tratamiento médico oportuno previamente a la cirugía, así como el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica en el perioperatorio. Se recomiendan las técnicas anestésicas balanceadas, que permitan un despertar y una evaluación neurológica precoces. Hay que vigilar estrechamente el sangrado, que puede ser profuso. En el postoperatorio debe prestarse especial atención al riesgo de broncoaspiración y al desarrollo de un hematoma cervical compresivo, así como a la posibilidad de que se produzca un accidente cerebrovascular agudo. Palabras clave: Paragangliomas cervicocefálicos. Manejo anestésico. Complicaciones postoperatorias. INTRODUCCIÓN Los paragangliomas cervicocefálicos (PgCC) son tumores poco frecuentes, que pueden constituir un auténtico reto para el anestesiólogo, por varios motivos: la posibilidad de que produzcan aminas vasoactivas, el riesgo de sangrado profuso y las potenciales complicaciones postoperatorias, que requieren una estrecha vigilancia. En el presente capítulo, se abordarán los aspectos más relevantes de la actuación anestésica en 3 tiempos: valoración y preparación preoperatoria, manejo intraoperatorio y control posquirúrgico. PREOPERATORIO Como para cualquier procedimiento quirúrgico programado, en el preoperatorio de los PgCC es imprescindible realizar una adecuada valoración que incluya una anamne- Correspondencia: Dra. T. López Correa. San Bruno, 28, bajo A. 37006 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 76 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:76-9 Anesthesia in head and neck paragangliomas Head and neck paragangliomas are infrequent tumors that, for various reasons, may pose a particular challenge to anesthesiologists. It is especially important to rule out vasoactive amine secretion by the tumor and, when this occurs, to establish appropriate medical treatment before surgery as well as to maintain hemodynamic stability in the perioperative period. Balanced anesthetic techniques that allow early awakening and neurological evaluation are recommended. Bleeding, which can be profuse, must be closely monitored. In the postoperative period, special attention must be paid to the risk of bronchial aspiration and the development of compressive cervical hematoma, as well as to the possibility of stroke. Key words: Head and neck paragangliomas. Anesthetic management. Postoperative complications. sis detallada, una exploración física (sobre todo cardiorrespiratoria y de la vía aérea) y las pruebas complementarias que exijan la edad, el estado físico y la comorbilidad del paciente. Algunos paragangliomas son funcionantes y pueden secretar catecolaminas, en cuyo caso las manifestaciones clínicas son similares a las de un feocromocitoma, o también serotonina, dando lugar a un síndrome carcinoide1. Para descartar el funcionalismo del tumor, es necesario hacer determinaciones de catecolaminas libres y sus metabolitos (ácido vanilmandélico y metanefrinas) en orina de 24 h, así como de la excreción urinaria de ácido 5-hidroxiindolacético (metabolito de la serotonina). En los paragangliomas productores de catecolaminas, la preparación preoperatoria es similar a la del feocromocitoma1-4. Con el fin de controlar la hipertensión arterial mantenida que suelen presentar estos pacientes, y los paroxismos hipertensivos durante la manipulación intraoperatoria del tumor, se debe iniciar tratamiento con bloqueadores alfa (fenoxibenzamina, prazosina o doxazosina) y evaluar su eficacia mediante los criterios de Roizen (tabla I)5. Si el paciente presenta taquicardia persistente o trastornos del ritmo cardíaco, por el propio tumor o tras el inicio del alfabloqueo, asociaremos un bloqueador alfa (propranolol, ate- López Correa T et al. La anestesia en los paragangliomas cervicocefálicos Tabla I. Criterios de Roizen Mantener cifras de presión arterial inferiores a 165/90 mmHg en las 48 h previas a la intervención Controlar las variaciones posturales de la presión arterial: hipotensión ortostática de 80/45 mmHg en bipedestación No debe haber cambios electrocardiográficos en el segmento ST y en la onda T en las 2 semanas previas a la cirugía No debe registrarse más de una extrasístole ventricular cada 5 min nolol o metoprolol), pero nunca antes de que el alfabloqueo esté establecido. También hay que prestar especial interés al estado de la volemia, que suele encontrarse reducida; durante el tratamiento médico, la dieta debe ser rica en sal y, previamente a la cirugía, debe procederse a un adecuado llenado vascular. Asimismo, deben vigilarse los valores de glucemia, con frecuencia elevados, estableciendo el tratamiento oportuno. La correcta preparación del paciente requiere un período de al menos 15 días. El día anterior a la cirugía es recomendable disponer de monitorización cruenta de la presión arterial y de la presión venosa central, valorándose de forma individual la necesidad de un catéter de Swan-Ganz. La premedicación sedante y la analgesia son fundamentales antes de la cirugía y de cualquier maniobra dolorosa. En los Pg productores de serotonina es muy importante la corrección de la deshidratación y de las anomalías hidroelectrolíticas que acompañan al síndrome carcinoide. La octreótida, análogo de larga duración de la somatostatina, disminuye el almacenamiento y la liberación de mediadores durante el período perioperatorio y mejora el control de la sintomatología1. En determinados pacientes puede estar indicado hacer un estudio genético para descartar un síndrome hereditario: Pg simpáticos, sobre todo múltiples, y edad de aparición inferior a los 20 años. En algunos de estos síndromes pueden aparecer distintos tumores, neurosecretores o no6,7. Dada la localización y características de vascularización de estos tumores, deben anticiparse grandes pérdidas sanguíneas, por lo que es imprescindible disponer de sangre cruzada antes de la intervención. Si existe afectación intracraneal, descartaremos la existencia de signos de hipertensión endocraneal en la tomografía computarizada (TC). Del mismo modo, hay que excluir la afectación de pares craneales bajos, secundariamente a la compresión por el tumor1. INTRAOPERATORIO La resección de los PgCC se hace habitualmente bajo anestesia general, si bien se ha empleado el bloqueo cervical continuo para la exéresis de tumores del cuerpo carotídeo8. La inducción debe ser suave, con un control exhaustivo del estado hemodinámico y de la profundidad anestésica, sobre todo en los tumores secretores. Para atenuar la respuesta cardiocirculatoria durante la intubación, se sugiere la administración de lidocaína por vía intravenosa (1,5 mg/kg) 1 min antes de la laringoscopia. Es recomendable proceder a la intubación orotraqueal con un tubo Figura 1. Oximetría cerebral. anillado flexometálico para evitar su oclusión durante las manipulaciones quirúrgicas. Dado que la intervención suele ser larga, sobre todo en casos con participación vascular extensa o afectación intracraneal, es de suma importancia verificar la correcta colocación del enfermo, el almohadillado de los puntos de presión y la protección ocular, así como el uso de dispositivos que favorezcan el mantenimiento de la temperatura corporal (calentadores de fluidos, cobertores de aire caliente, etc.). La monitorización debe incluir, además de los parámetros básicos, la medida cruenta de la presión arterial, la presión venosa central, la diuresis horaria y el índice biespectral. Si la cava superior no está afectada, la línea para medir la presión venosa central puede insertarse por las venas del antebrazo, por la subclavia o por la yugular interna contralateral a la intervención; en caso contrario, habrá que recurrir a la vena femoral1,2. En los Pg yugulares puede ser necesario ligar la yugular afectada, y por ello es preferible respetar la yugular contralateral y decantarse por uno de los otros abordajes mencionados. Especialmente en los casos de tumores del cuerpo carotídeo, es de gran utilidad la monitorización de la oximetría cerebral (fig. 1), ya que puede alertarnos sobre la presencia de isquemia cerebral ipsolateral y la necesidad de establecer una derivación temporal durante el pinzamiento de la arteria carótida; en estos casos, se ha propuesto también la administración de una dosis única de tiopental sódico (35 mg/kg) previamente al pinzamiento carotídeo, como protector cerebral9. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:76-9 77 López Correa T et al. La anestesia en los paragangliomas cervicocefálicos Es recomendable el uso de técnicas anestésicas balanceadas (combinación de opioides e hipnóticos por vía intravenosa y/o inhalados) que proporcionen una adecuada profundidad anestésica durante las manipulaciones quirúrgicas, pero que permitan un despertar temprano y la realización de una valoración neurológica en el postoperatorio inmediato10. Cuando el Pg es productor de catecolaminas, el manejo intraoperatorio es similar al del feocromocitoma1,2,4,11. Deben evitarse los fármacos con efectos simpaticomiméticos, o que favorecen la liberación de catecolaminas o histamina: atropina, efedrina, droperidol, morfina, meperidina, succinilcolina, atracurio, pancuronio, halotano, desflurano y ketamina. La manipulación del tumor debe ser cuidadosa para minimizar las respuestas hipertensivas, que tienen que ser controladas con fármacos de corta duración, como nitroglicerina, nitroprusiato o fentolamina; también se ha empleado el sulfato de magnesio12. La taquicardia puede controlarse con esmolol o propranolol, y las arritmias con amiodarona o lidocaína. Antes de la ligadura del último pedículo vascular, hay que asegurar una adecuada reposición del volumen intravascular y tener preparados fármacos vasoactivos para tratar la hipotensión subsecuente al descenso brusco de las catecolaminas plasmáticas. Debe vigilarse la glucemia, que habitualmente desciende tras la escisión del tumor. Los tumores productores de serotonina, histamina o calicreína, cuando son manipulados intraoperatoriamente, pueden causar hipotensión profunda, broncoconstricción intensa e incluso shock. El broncospasmo puede ser refractario a los corticoides, y las catecolaminas pueden exacerbar el problema al liberar serotonina y calicreínas. Los agonistas beta inhalados son el tratamiento más eficaz; el bromuro de ipatropio puede representar una alternativa. La octreótida también es útil, y se recomienda suministrarla por vía intravenosa en la inducción. Por otro lado, la serotonina puede provocar un aumento de la respuesta vascular a las catecolaminas, dando lugar a crisis de hipertensión arterial; la ketanserina es un antagonista selectivo de los receptores 5-HT2, α1 y H1, que puede utilizarse para tratar esas crisis1. La resección de estos tumores altamente vascularizados puede asociarse con una importante pérdida sanguínea, a veces muy rápida. El riesgo es mayor cuando existe afectación intracraneal que requiere la apertura del seno sigmoide, o en caso de extensión intrayugular. La embolización preoperatoria disminuye el sangrado intraoperatorio y acorta el tiempo de intervención. La hipotensión arterial moderada puede contribuir a limitar las pérdidas sanguíneas. Dada la naturaleza tumoral de la lesión, no suele utilizarse la recuperación intraoperatoria de sangre. En cualquier caso, es imprescindible disponer de 2 vías de grueso calibre, y de sangre cruzada. No es frecuente que los PgCC se asocien a hipertensión endocraneal, y cuando lo hacen, suele ser por oclusión tumoral de los senos venosos1. En estos casos, deben seguirse los mismos principios que en cualquier otra lesión intracraneal: evitar la premedicación sedante, asegurar una adecuada profundidad anestésica antes de realizar la laringos78 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:76-9 copia, evitar la hipercapnia, mantener unas cifras de presión arterial media que garanticen la perfusión cerebral, evitar las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglucemia, etc. Durante la intervención, el anestesiólogo debe estar alerta ante la posibilidad de que se produzca un embolismo aéreo1,2. El riesgo es mayor cuando se encuentra afectada la vena yugular interna o es necesaria la apertura del seno sigmoide, y la zona operatoria se encuentra por encima del nivel de la aurícula derecha. El Doppler precordial permite la identificación precoz de los fenómenos embólicos. La prevención se basa en evitar la posición de sedestación, siempre que sea posible, y en mantener pinzada proximal y distalmente la vena yugular interna antes de la resección del tumor. Se ha recomendado la parálisis muscular completa y la ventilación controlada en los casos con elevado riesgo de embolismo aéreo, ya que cualquier mínimo embolismo puede precipitar un gasp reflex que cause la succión de una importante cantidad de aire dentro de la vena abierta2. En caso de que el cirujano necesite localizar el nervio facial mediante un estimulador nervioso, será preciso evitar los bloqueadores neuromusculares durante ese período. En los tumores del cuerpo carotídeo, la manipulación quirúrgica puede originar bradicardia, asistolia o diversas arritmias9. Resulta imprescindible una comunicación continua entre cirujano y anestesiólogo, ya que en estos casos deben interrumpirse las maniobras quirúrgicas temporalmente. La educción anestésica debe ser suave, evitando en la medida de lo posible los esfuerzos tusígenos. Tras las intervenciones muy largas, con grandes pérdidas hemáticas, o cuando se sospeche compromiso de la vía aérea, puede ser preferible un período de sedación y ventilación mecánica postoperatoria. POSTOPERATORIO En el postoperatorio, hay que tener en cuenta varias consideraciones, y vigilar continuamente al enfermo para detectar y solucionar las posibles complicaciones de forma temprana. Fundamentalmente tras la resección de Pg del cuerpo carotídeo, es importante una valoración neurológica exhaustiva y una vigilancia postoperatoria estrecha, ante la posibilidad de que se produzcan accidentes cerebrovasculares, por lo que es preciso minimizar las fluctuaciones hemodinámicas secundarias a la alteración de la función barorreceptora9. Hay que vigilar de cerca la posibilidad de que se produzca un hematoma cervical compresivo, que puede comprometer de forma aguda la permeabilidad de la vía aérea y obligar a una reintervención inmediata9. Los déficits de los pares craneales bajos pueden ser previos a la intervención, o derivados de ésta1,2. Preoperatoriamente, el vago suele estar afectado, y con cierta frecuencia también lo están el glosofaríngeo y el hipogloso. La afectación del X par originada en la cirugía, ya sea de forma acci- López Correa T et al. La anestesia en los paragangliomas cervicocefálicos dental en los tumores que interesan al agujero rasgado posterior, o de forma inevitable, como en los Pg vagales, puede comprometer la permeabilidad de la vía aérea superior y la deglución, incrementando el riesgo de aspiración postoperatoria. Por este motivo, en los casos de cirugía extensa en la fosa infratemporal, y sobre todo si se lesionan varios pares craneales (IX, X, XII), puede ser aconsejable recurrir a una traqueotomía para prevenir estos problemas. Por otra parte, después de la resección de tumores glómicos, los pacientes pueden presentar un íleo postoperatorio, secundariamente a los elevados valores de colecistocinina1, aumentando aún más el riesgo de aspiración postoperatoria. En estos casos, puede ser prudente un período de nutrición parenteral total y la aspiración del contenido gástrico por una sonda nasogástrica. En los paragangliomas basicraneales (yugulares) con afectación laberíntica y del nervio facial, hay que prestar especial atención a la protección ocular (para prevenir úlceras corneales) e instaurar tratamiento con sedantes vestibulares para atenuar los vértigos y evitar el cortejo vegetativo. En los tumores secretores de catecolaminas, habrá que vigilar especialmente la tendencia a la hipotensión arterial mantenida (que puede requerir la infusión de fármacos vasoactivos) y a la hipoglucemia. Es frecuente la presencia de sedación durante las primeras 48 h, por el bloqueo residual alfaadrenérgico. La persistencia de hipertensión arterial puede alertar sobre una exéresis incompleta del tumor, o sobre la existencia de otros tumores neurosecretores sincrónicos. El dolor postoperatorio no suele ser intenso, y habitualmente se controla satisfactoriamente con antiinflamatorios no esteroideos y pequeñas dosis de opioides. CONCLUSIONES – En la valoración preoperatoria de los Pg es imprescindible descartar el funcionalismo del tumor y, en caso necesario, establecer el tratamiento médico oportuno antes de la cirugía. – Además de los parámetros básicos, durante la cirugía de los Pg deben monitorizarse la presión arterial invasiva, la presión venosa central, la diuresis horaria y el índice biespectral. En los tumores del cuerpo carotídeo es recomendable disponer también de la oximetría cerebral. – Durante la cirugía de los Pg deben anticiparse grandes pérdidas sanguíneas. – En el postoperatorio, el riesgo de aspiración es elevado por dos motivos: íleo postoperatorio y posible disfunción de los pares craneales bajos. La afectación de estos últimos puede comprometer la deglución y la permeabilidad de la vía aérea. – Deben vigilarse estrechamente dos posibles complicaciones postoperatorias: el hematoma cervical compresivo y el accidente cerebrovascular. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Jensen NF. Glomus tumors of the head and neck: anesthetic considerations. Anesth Analg. 1994;78:112-9. 2. Ghaleb GA, Sung YF, Per-Lee JH. Glomus jugulare tumors –origin, pathology, and anesthetic considerations. Anesth Analg. 1983;62:686-91. 3. Alamán B, Negrete N, Martín-Romo J, Becerra A. Manejo anestésico de recidiva de paraganglioma mediastínico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:1946. 4. Kinney MAO, Narr BJ, Warner MA. Perioperative management of pheocromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16:359-69. 5. Roizen MF, Schreider BD, Hassan SZ. Anesthesia for patients with pheochromocytoma. Anesthesiol Clin North Am. 1987;5:269-75. 6. Jiménez C, Cote G, Arnold A, Gagel RF. Review: should patients with apparently sporadic pheochromocytomas or paragangliomas be screened for hereditary syndromes? J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2851-8. 7. Knight TT, Gonzalez JA, Rary JM, Rush DS. Current concepts for the surgical management of carotid body tumor. Am J Surg. 2006;191:104-10. 8. Jones HG, Stoneham MD. Continuous cervical plexus block for carotid body tumour in a patient with Eisenmenger´s syndrome. Anaesthesia. 2006;61:1214-8. 9. Granell M, Tommasi M, Ubeda J, et al. Implicaciones anestesiológicas de la exéresis de paragangliomas carotídeos. A propósito de tres casos clínicos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48:378-92. 10. Jellish WS, Murdoch J, Leonetti J. Intraoperative anesthetic management of patients undergoing glomus tumor resection using a low-dose isoflurantefentanyl technique. Skull Base Surg. 1994;4:82-6. 11. Quintana B, Garrutti I, Cruz A, Avellanal M, Vázquez JC, Barranco M. Diagnóstico intraoperatorio de un paraganglioma mediastínico: manejo anestésico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46:165-8. 12. Goutcher CM, Cossar DF, Ratnasabapathy U, Burke AM. Magnesium in the management of catecholamine-secreting glomus tumours with intracranial extension. Can J Anesth. 2006;53:316-21. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:76-9 79 PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos* Francisco S. Lozano Sáncheza y Ángel Muñoz Herrerab a Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. b Este artículo revisa el estado actual del tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos. Las indicaciones quirúrgicas y los aspectos preoperatorios (clasificación de Shamblin, valor del estudio genético, el consentimiento informado, la utilidad de la embolización, etc.) inician la revisión. Los aspectos intraoperatorios (equipo quirúrgico) y de técnica quirúrgica (posición del paciente, incisión y exposición, control de los vasos e identificación de los nervios, la extirpación del tumor de manera subadventicial o periadventicial, la necesidad de resección arterial y su reconstrucción, etc.) son tratados en profundidad. Los aspectos postoperatorios, resultados de morbilidad (neurológica y vascular) y mortalidad, así como realizar el seguimiento de estos pacientes, finalizan la primera parte del artículo. La segunda parte se dedica a situaciones especiales del paraganglioma carotídeo (no resecable, maligno, residual [persistente] o recurrente, bilateral, múltiples y patologías asociadas, en niños, etc.). Finalmente, el último apartado, en forma de anexo, presenta las características y los resultados de nuestra serie (30 paragangliomas carotídeos en 26 pacientes, entre 1994 y 2008). Surgical treatment of carotid paragangliomas Palabras clave: Paraganglioma. Paraganglioma carotídeo. Tumor del cuerpo carotídeo. Arteria carótida. Déficit de nervios craneales. Tratamiento quirúrgico. Key words: Paraganglioma. Carotid paraganglioma. Carotid body tumor. Carotid artery. Cranial nerve deficit. Surgical treatment. INTRODUCCIÓN químico”, detectando los cambios sanguíneos del pCO2, pO2 y pH (a diferencia del seno carotídeo que es un “receptor de presión arterial” y que provoca bradicardia e hipotensión), regulando así la ventilación, frecuencia cardíaca y presión arterial (su estimulación induce taquipnea, taquicardia e hipertensión)1. Los tumores que asientan sobre esta estructura son poco frecuentes y existe controversia en cuanto a su denominación, historia natural (comportamiento biológico) e indicaciones quirúrgicas. Existen diversas denominaciones, según su: a) localización (tumores del cuerpo o corpúsculo carotídeo, del glomus carotídeo); b) embriología (paragangliomas [Pg] carotídeos, Pg no cromafines o no funcionales), y c) función (quemo o quimidectomas carotídeos). El término Pg carotí- El cuerpo o corpúsculo carotídeo es una pequeña estructura, de 3-5 mm de tamaño y 5-20 mg de peso, que asienta en la adventicia de la cara posterior de la carótida común a nivel de su bifurcación. Se comporta como un “receptor *Este trabajo forma parte del proyecto de investigación sobre paragangliomas cervicocefálicos de la Junta de Castilla-León 166/A/07. Correspondencia: Dr. F.S. Lozano Sánchez. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo San Vicente, s/n. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 80 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 The present article reviews the current panorama of the surgical treatment of carotid paragangliomas. The article begins by discussing surgical indications and preoperative aspects (Shamblin’s classification, the value of genetic study, informed consent, the utility of embolization, etc). Intraoperative aspects (surgical team) and features of the surgical technique (the patient’s position, incision and exposition, vessel control and identification of nerves, subadventitial or periadventitial tumoral excision, the need for arterial resection and reconstruction, etc.) are discussed in depth. Postoperative aspects, morbidity (neurological and vascular) and mortality, as well as how to follow-up these patients, are discussed at the end of the first part of the article. The second part analyzes special situations concerning carotid paraganglioma (unresectable, malignant, residual [persistent] or recurrent, bilateral and multiple tumors, associated diseases, tumors in children, etc.). The final part of the article, in the form of an appendix, shows the characteristics and results of our series (30 carotid paragangliomas in 26 patients between 1994 and 2008). Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos deo (PgC) es el más aceptado. Son tumores muy vascularizados, delimitados pero no encapsulados, y generalmente benignos (pueden existir casos malignos). Afortunadamente, sólo en muy pocas ocasiones invaden la adventicia, e incluso la media, de las arterias carótidas. Al ser un tumor de procedencia embriológica neuroectodérmica (cresta neural), no estamos ante un tumor vascular propiamente dicho. Los Pg (divididos en suprarrenales [feocromocitoma] y extrasuprarrenales) son tumores infrecuentes. Se encuentran dispersos desde la base del cráneo hasta el suelo pélvico y afectan con más frecuencia a la región cervicocefálica. Por orden de frecuencia, asientan en el cuerpo carotídeo (60-70%), bulbo yugular y nervio vago, etc.2. Bikhazi et al3 cifran la incidencia de PgC en la población caucasiana en 1/30.000 habitantes. Presentan mayor incidencia las personas que viven en altitud (México, Perú, etc.) o pacientes que presentan patología que induce hipoxia. En 1979, se estimaba que el número de casos publicados era de 5004, y hasta 1990 menos de 1.000 casos habían sido reportados5. No superaban los 1.500 casos (1.425 PgC descritos en la literatura científica) 5 años más tarde6. Desde entonces, se han publicado 42 nuevas series que engloban 1.073 pacientes (tabla I). A las clásicas grandes series procedentes de la Clínica Mayo7,8 o del Centro Médico Nacional de México9,10 se unen otras más recientes, próximas al centenar de pacientes11,12. Finalmente, Maxwell et al13 han recopilado datos muy interesante sobre 4.601 PgC operados entre 1988-1999, lo que supone alrededor del 1/100.000 de las altas hospitalarias en los EE. UU. Sumando todas estas cifras, exceptuando lógicamente los datos de Maxwell, los casos publicados en Medline (Pub-Med) no deben superar los 2.500 pacientes. Aunque aparentemente cada vez se diagnostican y tratan más casos (pues hemos duplicado la información científica sobre el tema), la baja frecuencia hace que muchos cirujanos puedan encontrar en toda su vida profesional no más de uno o dos casos. En nuestro medio (altitud media de 800 m), durante 20 años (1989-2008), hemos tenido la oportunidad de tratar 30 PgC en 26 pacientes (más de un paciente/año). En España, se han reportado alrededor de 200 casos (tabla II). Tabla I. Paraganglioma carotídeo, series recientes (> 3 casos) publicadas en Medline País N.° Kostantinov (2000) Rusia 49 Liapis (2000) Grecia 18 Miksic (2000) Eslovenia 7 Paroni (2000) Italia 4 Sousa (2000) Brasil 8 Somasundar (2000) EE. UU. 14 Wang (2000) EE. UU. 29 EE. UU. 117 Huang (2001) China 26 Plukker (2001) Erickson (2001) a Países Bajos 39 De Falco (2001) Italia 6 Sivak (2001) Israel 8 Thabet (2001) Egipto 11 Alkadhi (2002) Suiza 15 Dardik (2002) EE. UU. 25 China 46 Patetsios (2002) EE. UU. 29 Persky (2002) EE. UU. 47 Por (2002) Singapur 7 Li (2002) Cha (2003) China 7 Heis (2003) Jordania 9 Hu (2003)b EE. UU. 8 China 38 Kang (2003) Kiris (2003) INDICACIONES TERAPÉUTICAS Es característico de los PgC su inicio asintomático (50%) y su crecimiento lento y progresivo (2 cm cada 5 años), llegando a doblar su tamaño cada 4,2 años14. En su evolución pueden comprimirse diversas estructuras y ocasionar diferentes manifestaciones clínicas, neurológicas, etc., y aunque desde el punto de vista local es infrecuente su comportamiento agresivo-maligno, pueden apreciarse infiltraciones vasculares, metástasis ganglionares (6%) y producir metástasis a diversos órganos (2-9%); estos dos últimos son los parámetros que le proporcionan el carácter de malignidad. El crecimiento y el riesgo de malignización nos obligan a plantear su tratamiento. No existe tratamiento conservador (medicación). El tratamiento quirúrgico es el único proce- Autor (año) Turquía 8 Boedeker (2004) Alemania 13 Davidovic (2005) Servia-Montenegro 12 Luna-Ortiz (2005) México 66 Antonitsis (2006) Grecia 11 Gil-Carcedo (2006) España 9 Kollert (2006) Alemania 14 Knight (2006) EE. UU. 15 Luna-Ortiz (2006)c México 72 Paris (2006) Francia 29 Singh (2006) India 24 Smith (2006) EE. UU. 62 Sajid (2007) Gran Bretaña 95 Kasper (2007) EE. UU. 20 Sevilla (2007) España 26 Makeieff (2008) Francia 52 Países Bajos 94 Van der Bogt (2008) Total 998 a Previamente publicada por Hallet et al (1988) y otras previas. Incluye a pacientes de una serie previa (Persky, 2002). Añade 6 pacientes a una serie previa del 2005. b c Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 81 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Tabla II. Paragangliomas carotídeos (> 3 casos) publicados o comunicados en España (1979-2008) Autor (año) Mateos (1979) Capdevilla (1988) Revista Ciudad N.° Cirugía Española Barcelona 4 Congreso Nacional de Cirugía Barcelona 21 Aroca-González (1988) Angiología Madrid 10 Luján (1996) Angiología Madrid 24 Congreso SEACV Madrid 27 Actas Otorrinolaringológicas Españolas Oviedo 11a Angiología Barcelona 34b Rodríguez (1997) Álvarez Zapico (1998) Álvarez (2001) Angiología León 7 Gil-Carcedo (2006) Actas Otorrinolaringológicas Españolas Valladolid 9 Sevilla (2007) Actas Otorrinolaringológicas Españolas Oviedo 26a – Salamanca 30 Diversas Diversas 14 González-Fueyo (2006) Lozano y Muñoz (2008) c Otros (1981-2002) Total 206 DE: desviación estándar. a Mismo grupo. b Incluye todos los paragangliomas cervicales, no sólo los carotídeos. c Anitua-Solano, 1980 (1); Elexpruru, 1981 (1); Martínez, 1987 (2); Reparaz, 1990 (1); Bermell, 2001 (2); Granel, 2001 (3); Lechón, 2001 (3), e Ysa-Figueres, 2002 (1). dimiento curativo, por lo que está indicado en todo paciente con aceptable riesgo11. Aunque existen controversias sobre la efectividad de la radioterapia, al considerarse que los PgC son resistentes a la radioterapia, ésta se convierte en tratamiento alternativo o complementario de la cirugía, en situaciones tales como irresecabilidad, recurrencia o malignización. Como tratamiento inicial, la radioterapia tiene escasos argumentos frente a la cirugía: el estado general del paciente, los riesgos de disfunción de nervios craneales en ciertos casos quirúrgicos15,16 y el rechazo al tratamiento quirúrgico. Las razones para resecar un PgC, siguiendo a Knight et al17, son: a) algunos tumores son malignos en el momento de la cirugía, aunque no lo sepamos hasta años después; b) no disponemos de un óptimo método de seguimiento (progresión del tumor); c) no existe evidencia en la literatura científica de regresión espontánea; d) en manos expertas, el riesgo de resección de PgC pequeño (Shamblin I) es mínimo, y e) todo tumor puede hacerse sintomático. Se considera inaceptable o elevado riesgo para la cirugía: a) pacientes con lesión de pares craneales o del tronco simpático contralateral; b) pacientes con PgC bilaterales, si después de la primera resección se presenta hipertensión refractaria (patología del barorreceptor); c) pacientes del grupo III de Shamblin (mayor probabilidad de lesión nerviosa y vascular) debe valorarse cuidadosamente el riesgo/ beneficio, y 5) PgC residual y/multifocal, que modifican el riesgo/beneficio. La actitud pasiva wait and scan18 es compartida por muy pocos. La cirugía es tanto más sencilla y exenta de complicaciones cuanto más temprano sea el diagnóstico (supuestamente un solo tumor y de pequeño tamaño) y tratamiento. 82 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 Esto no contradice que en casos de pacientes muy mayores, con tumores pequeños y asintomáticos, con corta expectativa de vida o en casos de tumores múltiples sea más apropiada la actitud wait and see19. En éstos y en situaciones de contraindicación quirúrgica formal es aconsejable la conducta expectante. ASPECTOS PREOPERATORIOS Estudios preoperatorios de interés quirúrgico. Clasificación de Shamblin El diagnóstico de un PgC y su posterior planificación para la cirugía pueden compartir métodos diagnósticos, pero no objetivos. Nos interesan en este momento los segundos. Los PgC se dividen en esporádicos, hiperplásicos y familiares. Esta clasificación es de interés porque llama la atención sobre posibles formas de presentación de los PgC (bilateralidad, sincronismo con otros Pg y malignización): 1. Formas esporádicas (80-90%): más frecuentes en mujeres. La bilateralidad (3-10%) y el sincronismo es infrecuente. Sólo pocos casos son malignos (6-12%). 2. Formas hiperplásicas (3-5%): distribución igual por sexos. Propia de personas que viven en altitud o pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La bilateralidad es muy frecuente (90%) y la malignización una excepción. Baja historia familiar. 3. Formas familiares (7-9%): frecuentemente son bilaterales (1/3 de casos) y malignos (1/4). Con cierta frecuencia se asocian a otros Pg cervicocefálicos y feocromocitomas. Frecuente en pacientes jóvenes e igualdad de sexos. Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Figura 2. Tomografía computarizada. Paraganglioma carotídeo bilateral, grado II de Shamblin. Figura 1. Arteriografía: imagen típica de paraganglioma carotídeo ensanchando la bifurcación carotídea. En cualquier caso, toda modalidad de PgC tiene una posibilidad de bilateralidad (5%), sincronismo con otros Pg (2%) y secreción de catecolaminas (1-2%), que es preciso conocer antes de indicar la cirugía (y planificar la estrategia). Estas posibles peculiaridades obligan a tomar medidas diagnósticas adicionales: – Descartar tumores multifocales cervicofaciales o alejados (otorrinolaringológicos, gammagrafía con octreótida, tomografía computarizada [TC]/resonancia magnética [RM], etc.). – Valorar la posible funcionalidad del Pg (valor de catecolaminas en sangre y de sus metabolitos en orina). – Estudio genético con vistas a determinar su carácter familiar (véase posteriormente). El estudio arteriográfíco, general (troncos supraaórticos) y selectivo, aparte de aportar las imágenes diagnósticas patognomónicas de un PgC (tumor vascularizado que ensancha la bifurcación carotídea), es de utilidad para planificar, en algunos casos, la embolización preoperatoria (fig. 1). Coincidimos con Muhm et al20 en que la combinación TC y RM (máxime con angio-TC o RM, diversas proyecciones y reconstrucciones 3D) aporta la más valiosa información táctica sobre la anatomía de la tumoración (fundamentalmente, su extensión craneal) y sus relaciones con las estructuras adyacentes (yugular interna, arteria carótida, etc.) (fig. 2). La biopsia está contraindicada (posibilidad de hemorragia u ocasionar dificultades técnicas durante la exéresis). La eco-Doppler es de utilidad para valorar la luz carotídea (invasión, placas de ateroma, etc.). Carecemos de experiencia, por el momento, con la tomografía de emisión de positrones (PET). El diagnóstico diferencial de los PgC debe hacerse con linfomas, metástasis ganglionares, tumores salivares, tumores vagales, quistes branquiales, tumores del hipogloso, aneurismas carotídeos, fístulas arteriovenosas, etc. Clasificación de Shamblin (1971)21 Muy apreciada por los cirujanos, porque predice “parcialmente” las dificultades intraoperatorias (sobre todo vasculares) y los resultados de morbimortalidad. Distingue 3 grupos, teniendo en cuenta el tamaño del tumor y, lo que es más importante, la relación del éste con la bifurcación carotídea (fig. 3): – I: tumores de pequeño tamaño (< 4 cm). Resección sencilla. Son los casos ideales, pero es el grupo más infrecuente (26%). – II: tumores de tamaño medio (> 4 cm). Comprimen la carótida interna o externa, pero pueden separarse de los vasos mediante una cuidadosa disección. Es el grupo más frecuente (46%). – III: gran tamaño de la tumoración, lo que motiva que engloben por completo las carótidas. Su exéresis puede requerir la resección de la carótida externa o incluso también de la carótida interna. Conduce al mayor Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 83 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Figura 3. Clasificación de Shamblin. Relación con vasos carotídeos. ACE: arteria carótida externa; ACI: arteria carótida interna. grado de dificultad técnico y de probabilidad de complicaciones. Representa el 28% de los casos. Coincidimos con Alkadhi et al22 y Arya et al23 en que la imágenes axiales de RM, pero también las de TC, permiten clasificar a estos pacientes (fig. 3). Compartimos la opinión de Luna-Ortiz et al24 de que la gradación Shamblin es relativa, pues en la práctica encontramos grados intermedios difíciles de clasificar. En opinión de esos autores, la clasificación debería modificarse; así, existen grados I-II que infiltran la carótida e impiden la resección sin sacrificar los vasos, y, por el contrario, hay grados III que no infiltran y pueden resecarse, aunque lógicamente con más dificultad, pero sin comprometer las carótidas. Por ello, proponen que el grado III se subdivida en IIIa y IIIb (grados I, II o III con infiltración de un vaso carotídeo). Valor del estudio genético preoperatorio El descubrimiento de mutaciones genéticas en los paragangliomas, tanto en las formas familiares como esporádicas, hace que el 35% de los pacientes con PgC tenga diversas etiologías17. Las formas esporádicas o ¿formas familiares ocultas? también pueden presentar una predisposición hereditaria25. Hoy conocemos la implicación etiopatogénica de los genes de la succinato deshidrogenasa (SDH) y sus 3 unidades 84 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 del complejo II mitocondrial (B, C, D) en los paragangliomas y otras entidades asociadas. Un amplio estudio europeo y americano, que incluyó 83 paragangliomas de cabeza y cuello26 llego a las siguientes conclusiones: a) en la mutación SDHD son más frecuentes los Pg multifocales, incluidos los silentes, y b) en la mutación SDHB son más frecuentes las situaciones malignas. Este ultimo hecho se ha corroborado en otra amplia serie por Boedeker et al27. Así las cosas, el conocimiento preoperatorio de esta información cambia el manejo global (diagnóstico y terapéutico) de estos pacientes, tanto en las formas familiares como en las esporádicas. Consentimiento informado El paciente debe ser informado de su afección (y características de la lesión), de las ventajas e inconvenientes de la cirugía (y de otras alternativas terapéuticas), resaltando las consecuencias intraoperatorias y las posibles complicaciones postoperatorias (riesgo de accidente cerebrovascular y lesión de nervios, particularmente del hipogloso y vago). Preparación preoperatoria La funcionalidad de los PgC es infrecuente (4,8%), máxime si lo comparamos con Pg de otras localizaciones (yugular o vagal), que alcanzan el 16,7 y 12,5%, respectivamente2. Aunque la frecuencia sea baja (en la mayoría de series no supera el 1-2%), rutinariamente debe valorarse una posible Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos funcionalidad, determinando en plasma y orina las concentraciones de catecolaminas. Ello evitará eventuales crisis hipertensivas intraoperatorias, que pueden inducir un colapso cardiovascular. En caso de funcionalidad se debe administrar al paciente, una semana antes de la operación, la adecuada terapia antihipertensiva (bloqueadores de los receptores alfa). Por si es necesario transfundir, es importante cruzar 23 unidades de sangre. Las pérdidas sanguíneas se han cuantificado en 400-600 ml (con embolización preoperatoria) y 700-850 ml (sin embolización)28,29. No obstante, como refieren Luna-Ortiz et al24, estas pérdidas se relacionan fundamentalmente con el grado Shamblin, que sin embolización preoperatoria presentan una media de 160 ml (clase I), 300 ml (II) y 900 ml (III). prescindible. El primero, experto en técnicas vasculares (manejo del shunt, injertos y prótesis, anastomosis vasculares, etc.); el segundo, gran conocedor de la anatomía del campo operatorio. Ello aporta seguridad y buena práctica quirúrgica. La presencia de un anestesista conocedor de esta patología es fundamental, ante los posibles riesgos de fluctuaciones hemodinámicas, alteraciones del ritmo cardíaco, necesidad de realizar un control de la perfusión cerebral con monitorización sistemática, etc. En cualquier caso, compartimos la opinión de Kasper et al36: cirujanos vasculares, otorrinolaringólogos, anestesistas, neurorradiólogos y otros especialistas aportan una visión multidisciplinaria. Embolización TÉCNICA QUIRÚRGICA La embolización preoperatoria tiene como objetivo reducir la vascularización y el tamaño del tumor; ello debe facilitar la escisión del tumor y reducir las pérdidas sanguíneas28. Debe realizarse 48 h antes de la cirugía30, pues si se espera más tiempo pueden producirse fenómenos inflamatorios locales que dificulten la cirugía o incluso la revascularización del tumor. Frente a la teoría existen se han descrito problemas de eficacia (habitualmente varias ramas de la carótida externa deben canularse selectivamente y por ello la embolización puede ser incompleta), y sobre todo de seguridad, porque la técnica no está exenta de riesgos (peligro potencial de producir embolización distal y causar necrosis en la piel de la cara o cabeza, o incluso infartos a nivel cerebral u ocular). El papel de la embolización preoperatoria es un tema controvertido. Su indicación está puesta en duda por muchos y, desde luego, no es aconsejable practicarla de forma rutinaria31. En nuestra serie, pocas veces ha sido indicada (su eficacia no ha sido posible cuantificarla), y por ello nuestra posición es ecléctica. Creemos, al igual que otros, que sólo está indicada en casos seleccionados: tumores excesivamente vascularizados, voluminosos o muy adheridos32. Una alternativa a la embolización, propuesta por Tripp et al33, consiste en la inserción de un stent recubierto en la carótida externa. Según los autores, la hemorragia no excede los 200 ml. Esta técnica, de momento, no ha tenido muchos adeptos. Prueba de oclusión de la carótida Algunos autores34,35, ante un PgC grado III, consideran imprescindible efectuar en el preoperatorio una prueba de oclusión de la carótida interna (con balón), para valorar así el riesgo de hemiplejía o defunción en caso de ligadura de la carótida interna. Nosotros no la hemos realizado nunca y la creemos poco justificada. La primera descripción anatómica de un PgC la realizó Albrecht Von Haller (1743). Los primeros casos operados fueron desastrosos. Así, Reigner (1880) extirpó el primer caso, pero el paciente falleció, y Maydl (1886) realizó la primera resección, donde el paciente sobrevivió pero sufrió un accidente cerebrovascular. La primera resección con éxito total (y sin ligadura de las carótidas) la logró Albert (1889). Muchos años más tarde, Morfit et al (1953) añaden a esta cirugía las técnicas de reconstrucción arterial. El objetivo de la cirugía es la extirpación del PgC de forma íntegra, preservando la integridad del sistema carotídeo y de los nervios adyacentes, con la menor pérdida de sangre y dejando una cicatriz lo más cosmética posible. Todo ello requiere experiencia, realizar una correcta disección, identificar nervios, controlar vasos y, si es preciso, insertar un shunt y reemplazar un segmento arterial por un injerto o prótesis. Posiblemente, la baja frecuencia de esta afección motiva la inexistencia de datos sobre volumen de cirugía/resultados13, aunque es lógico pensar que, al igual que pasa con la endarteriectomía carotídea, los resultados de esta cirugía sean también dependientes del cirujano. La cirugía consiste, la mayoría de las veces (72%), en la resección de la lesión, sin afectar para nada la vascularización carotídea (Shamblin tipo I y II). Sin embargo, cuando existe un tumor grande, que envuelve totalmente los vasos e incluso los infiltra (Shamblin III), puede imposibilitar la resección de la tumoración sin resecar las arterias carótidas, lo que obliga a su reparación posterior (sutura, plastia o interposición venosa o protésica). Posición y preparación Paciente en decúbito supino, con el cuello rotado e hiperextendido. Debe ser preparado un campo amplio. La pierna ipsolateral también debe prepararse, si pensamos en la obtención de un injerto de safena interna. En caso de precisar un parche de safena, éste puede obtenerse del tobillo. ASPECTOS INTRAOPERATORIOS Incisión y exposición. Accesos adicionales Equipo quirúrgico Un equipo quirúrgico interdisciplinario, compuesto por un cirujano vascular y un otorrinolaringólogo, parece im- La mayoría de autores realiza una incisión cervical oblicua, a nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, evitando en lo posible lesionar las ramas del Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 85 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Figura 4. Cervicotomía estándar. nervio auricular mayor. Nuestros colegas otorrinolaringólogos prefieren, por su experiencia, realizar una cervicotomía en J de André (similar a la utilizada para el vaciamiento ganglionar cervical funcional de las áreas 2-4). No es aconsejable la cervicotomía transversa (fig. 4). Realizada la incisión cutánea, se divide el músculo platisma (en ocasiones es necesario ligar y dividir la vena yugular externa); abordamos el espacio vascular del cuello e identificamos la vena yugular interna. Después de ligarseccionar el tronco tiro-linguo-facial, se lateraliza la vena yugular interna y se accede al plano carotídeo. Aparece entonces el tumor firmemente adherido y aparentemente encapsulado y, dependiendo del grado Shamblin, deja ver más o menos la bifurcación y las arterias carótidas. En accesos distales (para controlar la carótida interna) puede dividirse el vientre posterior del músculo digástrico, e incluso el músculo estilohioideo, y movilizar la parótida. No hemos practicado, ni necesitado, la subluxación anterior de la mandíbula o una mandibulotomía para obtener mayor exposición distal. La adopción de estas actuaciones tiene sus inconvenientes y, en cualquier caso, es preciso saber que existen tumores de tal magnitud que pueden considerarse inoperables. Control vascular e identificación de nervios Inicialmente identificamos la carótida común (2 cm por debajo del tumor), que controlamos con cintas de silastic (vessel loops). La carótida interna y externa distal se tratan de igual manera. No siempre es fácil realizar un control arterial distal al inicio de la intervención. Identificamos los nervios vago e hipogloso y, si es necesario, los separamos del tumor con vessel loops. El asa del hipogloso puede seccionarse, si ello facilita la disección. Dependiendo del tamaño del tumor, puede ser necesario identificar otros nervios: laríngeo superior, espinal accesorio, glosofaríngeo, etc.; muchos de ellos sólo se visualizan cuando evoluciona la movilización-exéresis del tumor (fig. 5). 86 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 Figura 5. Zonas quirúrgicas. Mayor complejidad en la zona III. Algunas ramas de la arteria carótida externa pueden ligarse, si facilita la movilización del tumor, a la vez que disminuye la vascularización de aquél. Resección subadventicial o periadventicial Gordon-Taylor (1940) observó la presencia de un plano de disección subadventicial relativamente hemostático, que denominó “línea blanca”. Fue un gran avance en su tiempo ya que permitió extirpar el PgC preservando las arterias carótidas. Otros autores, alguno de ellos con gran experiencia8, se inclinan por la disección periadventicial, alegando a su favor una menor tasa de lesiones arteriales durante la intervención. Por nuestra parte, la elección viene determinada por la complejidad del caso durante la cirugía y procuramos mantenernos en un plano de disección relativamente cómodo, bien peri o subadventicial (figs. 6-9). Comenzamos disecando la línea blanca en la cara anterior de la arteria carótida común; desde allí progresamos longitudinalmente hacia arriba buscando la carótida interna (o externa), según los casos. La disección progresa más tarde posteromedial (collar del tumor). Especial atención hemos de prestar al separar el tumor de la cara posterior de la bifurcación carotídea, por la posible hemorragia al desprender la tumoración de la zona originaria del corpúsculo o glomus. Recientemente, Van der Bogt et al12 han publicado una interesante experiencia sobre 111 PgC. En un grupo de pacientes realizaron la exéresis de forma estándar (es decir, de carótida común hacia carótidas interna y externa); la modificación del segundo grupo consiste en que la exéresis la realizan craneocaudal (de la base de cráneo a la carótida común). Lo importante de esta modificación es la notable reducción de la morbilidad neurológica (del 26 al 7,1%). Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Figura 6. Resección subadventicial. Esquema (fases). B A C Figura 7. Resección subadventicial. Caso clínico (fases de la disección) (A-E). Nervio hipogloso-vesel loop azul (E). D E También hace poco tiempo, Perdikides et al37 propusieron, en casos de difícil resección (Shamblin III), el uso de un aspirador quirúrgico ultrasónico (Cavitrón), habitualmente empleado por neurocirujanos y cirujanos hepáticos. Se necesitan más casos para establecer la seguridad y eficacia de este método de disección. Como técnicas coadyuvantes, nosotros empleamos la diatermia bipolar (que facilita la hemostasia y la progresión de la disección) bajo irrigación del campo con suero salino, o la coagulación bipolar de radiofrecuencia. Para evitar el espasmo arterial, aplicamos localmente papaverina. Una vez extirpada la tumoración, es importante reconfirmar la anatomía; objetivizar el latido distal de la carótida interna, la integridad de la yugular interna y de los nervios referidos. Resección arterial. Reconstrucción En ocasiones, cuando el tumor es muy grande o está adherido a la carótida externa, puede ser necesaria su ligadura (en su origen, en la bifurcación) y posterior resección de parte de aquélla para facilitar una resección en bloque del PgC (fig. 10). Esto no compromete la circulación cerebral. Según la revisión de Luna-Ortiz et al38, esta maniobra se realiza entre el 13 y el 32% de las ocasiones. Ligar la carótida externa, e incluso sus ramas, no forma parte de nuestra práctica sistemática. En situaciones de oclusión prolongada de la carótida interna (lesión de la pared arterial o necesidad de resecar la carótida interna), la prevención de una isquemia cerebral puede requerir la inserción de un shunt entre la carótida común y la interna. Nosotros empleamos el tipo Javid (recto, pero muy corto), aunque el tipo Pruit (con balones intraluminares) o Brener (en T) pueden ser igualmente útiles, según la experiencia. Antes del pinzamiento es necesario administrar intravenosamente 5.000 U de heparina. No medimos la presión del muñón de la carótida interna (una vez pinzada ésta) para decidir la inserción selectiva de shunt (en casos de presión < 50 mmHg), como refieren Patetsios et al39. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 87 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos A A A B B C B C C Figura 8. Resección subadventicial o periadventicial. Tres casos clínicos (fases A-C). El shunt se inserta inicialmente en la carótida interna; una vez allí, se comprueba su reflujo, se pinza el shunt para prevenir la introducción de aire y se coloca en la carótida común. El shunt se mantiene en su sitio con ayuda de pinzas de aro (Javid) o torniquetes de Roumel; entonces se desclampa el shunt y se deja pasar libremente la sangre. Este proceso ocupa 1-2 min (fig. 11). Cuando no existe un plano de disección, debido a una intensa adherencia del tumor a la adventicia arterial (inseparabilidad, no sinónimo de malignización del tumor), puede ser necesaria la extirpación de la bifurcación carotídea y los primeros centímetros de la carótida interna. En tal situación, la reconstrucción de la continuidad arterial debe realizarse mejor con vena safena interna (obtenida de una zona proximal y avalvular) que con una prótesis de PTFE (la mejor alternativa) o de dacrón (fig. 11). Con el shunt colocado y ferulando el injerto/prótesis sobre aquél, iniciamos la anastomosis distal de forma término-terminal (polipropileno 6-0), y sin extraer el shunt continuamos por la anastomosis proximal (termino-terminal, 88 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 polipropileno 5-0). En caso de arterias pequeñas, es posible espatular las anastomosis para aumentar el diámetro de aquéllas. El shunt se retira antes de finalizar la cara anterior de la anastomosis proximal. Este se extrae primero de la carótida interna y finalmente de la carótida común. Los últimos puntos de la cara anterior de la anastomosis proximal se realizan sin la presencia del shunt, con las arterias pinzadas, empleando pocos minutos. En algunas ocasiones, la reparación arterial puede ser más sencilla, mediante una sutura directa (nunca estenosante), angioplastia con parche venoso, o incluso mediante la anastomosis término-terminal, como nos sucedió en un caso con una carótida interna redundante. La ligadura de la carótida interna es el último gesto quirúrgico; nunca es deseable, pero todavía se citan casos aislados en algunas series38. Según Luna-Ortiz et al24, el índice de sacrificio vascular (y necesidad de reparación) se relaciona con los grados Shamblin. La revisión de Smith et al40 sitúa la necesidad de reparación vascular en el 0-52,4% (10 series superiores a 10 PC), con un valor promedio de 24,6% (uno de cada 4 casos). Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos B A C D E Cierre de la herida operatoria Hemostasia cuidadosa Si utilizamos heparina por vía intravenosa, se debe valorar su neutralización con sulfato de protamina. De forma Figura 9. Resección subadventicial/periadventicial. Paraganglioma clasificación de Shamblim III (fases A-E). rutinaria, dejamos un drenaje aspirativo (Redon) que mantenemos al menos 24 h. Se cierra la pared en dos planos (fascia y subcutáneo) con Vicril 2-0. Apósito simple. En la experiencia de Luna-Ortiz et al24, que se han ocupado de ello, la duración de la cirugía está también relaciona- Figura 10. Resección de la carótida externa para facilitar la exéresis del paraganglioma. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 89 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos C A B D Figura 11. Resección de la carótida interna. Shunt de Javid (A). Interposición de vena safena interna entre la carótida común e interna (B). Pieza quirúrgica con pastilla de carótida interna (C). Control postoperatorio (D). da (y parece lógico) con los grados Shamblin. Después de 50 intervenciones de diferentes grados, los tiempos quirúrgicos medios fueron de 135 (rango de 90-170), 211 (135-315) y 278 min (150-435) para los grados I, II y III, respectivamente. permeabilidad de la carótida interna y decidir reintervenciones de urgencia. 3. La función de los barorreceptores, especialmente después de la escisión de PgC bilaterales (2.º PgC); es importante vigilar la frecuencia cardíaca y la presión arterial, al menos durante 48 h. ASPECTOS POSTOPERATORIOS Morbilidad y mortalidad Pieza quirúrgica El tamaño del PgC es muy variable; así, la serie de LunaOrtiz et al38 presenta un rango de 2-15 cm. Nosotros dividimos la pieza obtenida en 2 partes, una para anatomía patológica (histopatología e inmunohistoquímica) y otra para estudios de investigación (valores de endoglina, estudios genéticos, etc.). Cuidados postoperatorios El paciente debe permanecer, entre 6-12 h, en un área de cuidados intensivos donde debe vigilarse: 1. La vía aérea, que puede alterarse por un hematoma, edema laríngeo o parálisis de cuerda vocal. 2. El estado neurológico central, para detectar posibles complicaciones derivadas de una isquemia cerebrovascular. Ello permitirá solicitar con rapidez pruebas complementarias (eco-Doppler, arteriografía), que valoren la 90 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 Casi todas las series modernas indican que la resección unilateral de un PgC < 5 cm es un procedimiento seguro en manos expertas. No obstante, esta cirugía comporta un riesgo de parálisis/paresia (relación con numerosos nervios y pares craneales) y vascular (accidente cerebrovascular). La mortalidad no debe superar el 2%. En los últimos 50 años, mientras las tasas de mortalidad y morbilidad neurológica central han disminuido a porcentajes muy bajos, no sucede lo mismo con los índices de lesión neurológica periférica, que permanecen estables en el tiempo. Así, en la práctica quirúrgica actual, mientras la hemorragia y el accidente cerebrovascular no suponen un problema relevante, no sucede lo mismo con la lesión de pares craneales. Lesión de nervios Es la complicación más frecuente, con una incidencia del 11-50%, según las series11,38,40. El tamaño del tumor es pre- Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos dictivo de lesión41, y es más frecuente en los tumores tipo III de Shamblin38,42, sobre todo en los casos que se precisa reconstrucción vascular40. La afectación puede ser permanente en el 50% de los casos; en este sentido, una reciente revisión, que incluye 20 series de más de 10 PC12, informa de que entre un 0-38% el daño de los pares craneales es persistente. Su propuesta de modificar la dirección de la resección (craneocaudal en lugar de la tradicional de abajo arriba) reduce esta morbilidad del 26 al 7,1%. Según las series revisadas por Luna-Ortiz et al38, la lesión del vago y el hipogloso son las más frecuentes, pero pueden lesionarse otros pares craneales (facial, glosofaríngeo, espinal o accesorio), y nervios como el simpático cervical (síndrome de Horner), recurrente laríngeo y laríngeo superior. plar como irresecable, presenta una reciente posibilidad endovascular. Caso contrario, la alternativa es la radioterapia. Hurtado-López et al44 han tratado con éxito un caso clásicamente inoperable, empleando una combinación de cirugía tradicional, con la inserción preoperatoria de 2 endoprótesis o stents recubiertos entre la arteria carótida común y la interna más allá de la base del cráneo. Ello excluye la carótida externa, pero mantiene el flujo cerebral durante la resección, que fue realizada 40 días después de la inserción de las endoprótesis. Es un procedimiento híbrido, cuya eficacia en experiencias más amplias habrá que seguir con atención. Resección de un paraganglioma maligno Según la referida recopilación de Maxwell et al13, varía entre los 5,3 + 7,2 días (oeste de los EE. UU.) y 9,2 + 13,5 días (noroeste). Fue superior en los hospitales docentes frente a los no docentes (8,4 + 11,5 frente a 6,1 +7,6 días). La tasa de malignidad de un PgG es baja (consensuada en un 10%). Desde 1891, 152 de los 1.425 PgC descritos en la literatura científica eran malignos6. Conjuntamente entre 1961-2004 (Medline), se han reportado más de 100 PgC malignos45. La naturaleza de los PgC es impredecible. El patrón histológico de la lesión primaria no es indicador de malignidad. Los PgC malignos no presentan claras características que los diferencien de los habituales, que son benignos; así, se han descrito casos malignos en tumores muy pequeños (grado I)46, lo que refuerza la idea de que la malignización tampoco está relacionada con el tamaño de la tumoración. Si se diagnostica un PgC, debe resecarse cuanto antes, ante la posibilidad de malignización, metástasis o progresiva invasión local que lo haga inoperable. Es aceptable añadir una linfadenectomía cervical profiláctica. Los PgC se conocen que son malignos por producir metástasis locales, regionales o a distancia (óseas, hígado, pulmón, cerebro, etc.). Por tanto, es difícil prever esta situación pre e intraoperatoriamente. De hecho, muchos PgC malignos pueden resecarse respetando las carótidas, yugular interna y nervios; otros, por el contrario, no. Una invasión del nervio vago puede deberse a la coexistencia de un paraganglioma vagal, y no a la existencia de un PgC maligno. La radioterapia postoperatoria a la resección completa de un PgC maligno se ha empleada eficazmente en 2 pacientes sin evidencia de recurrencia a 10 años47. La resección de la enfermedad metastásica, locorregional o distante, permite una buena paliación y debe considerarse. La linfadenectomía cervical está indicada en estos casos. La primera lobectomía hepática por un PgC maligno que metastizó fue reportada hace pocos años48; el paciente seguía vivo y libre de enfermedad 21 meses después. La radioterapia (en sus diversas modalidades) y la quimioterapia (interferón) también deben contemplarse en estas situaciones45,49. SITUACIONES ESPECIALES Reoperación por tumor residual (persistente) y recurrente Accidente cerebrovascular Las series consultadas11,38 cifran su aparición entre el 011%. Un análisis sobre 1.181 PgC refiere un 6,3% de complicaciones del sistema nervioso central. Todas ellas, excepto una, estaban relacionadas con la lesión de la arteria carótida interna43. Mortalidad postoperatoria Anand et al43, en una revisión sobre 1.181 PgC, refieren una mortalidad del 3,2%. Ella está muy relacionada con el daño de la arteria carótida interna. Más recientemente, Sajid et al11, al presentarnos la serie europea más amplia que conocemos (121 PgC en 95 pacientes), informan de un 1% de mortalidad. Su publicación revisa 11 series (424 pacientes), con una mortalidad entre el 0-7,4%. Maxwell et al13 han recopilado datos sobre 4.601 PgC operados en los EE. UU. y registran una mortalidad hospitalaria global del 3,3%. La mortalidad fue mayor en mujeres (el 3,4 frente al 0,9% en varones), hospitales no docentes (el 4,9 frente al 2,1% en los hospitales docentes) y, sobre todo, cuando se asociaba una endarterectomía carotídea (el 8,8 frente al 2%). La edad no supuso un factor de riesgo (así, en los grupos de 81-90 y > 90 años que incluían a 169 pacientes no hubo mortalidad alguna). La mortalidad también se relaciona con el tamaño del tumor, aumentando cuando se superan los 5 cm24. Nuestra serie, con sus características, no presentó mortalidad. Hospitalización Paraganglioma carotídeo no resecable La valoración preoperatoria (arteriografía, TC, RM, etc.) puede informar de un tumor muy voluminoso (Shamblin III) que no deja arteria carótida interna libre entre el tumor y la base del cráneo. Esta situación, que se puede contem- La recidiva tras resección “completa” aparece en un 6% de los casos. El tumor recurrente es frecuentemente un tumor residual, en ocasiones, por inadecuada resección del tumor original. La reoperación presenta numerosas dificultades (planos menos distinguibles, mayor posibilidad de lesión vascular y nerviosa) y refuerza el valor de la compleActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 91 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos A C B Figura 12. Paragangliomas múltiples: paraganglioma carotídeo (flecha roja) y yugulo-timpánico ipsolateral (flecha azul) (A). Abordaje combinado (B y C). ta resección en la primera operación. Para esta enfermedad residual o recurrente existen varias opciones: la reintervención con las citadas dificultades, la actitud conservadora wait and see y la radioterapia2. Paragangliomas carotídeos bilaterales Un 5-10% de pacientes con PgC son bilaterales, sobre todo en las formas familiares. Una revisión de la literatura científica encontró a 107 pacientes, 67 de los cuales fueron resecados bilateralmente, algunos sorprendentemente en el mismo acto operatorio1. Actualmente, sabemos que las formas bilaterales no deben tratarse en el mismo acto quirúrgico, por el riesgo bilateral de lesión nerviosa. Antes de la segunda intervención deben evaluarse cuidadosamente la funcionalidad de las cuerdas vocales y la deglución del paciente1. Ante una lesión de estos nervios (vago o hipogloso) debe ser muy valorada la segunda cirugía, pues en caso de lesión bilateral la evolución sería dramática. En esta situación podemos actuar de forma conservadora –seguimiento del segundo tumor50– y en caso de crecimiento o hacerse sintomático, contemplar otras alternativas terapéuticas51. Otra complicación que hay que considerar, si resecamos o irradiamos, aunque sea secuencialmente 2 PgC, es el riesgo de hipertensión inestable por denervación de los barorreceptores del seno carotídeo (síndrome de fallo del baro92 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 rreceptor)52. Por esta rara eventualidad, aunque cada vez más reconocida, algunos53 aconsejan el seguimiento del segundo PgC y la cirugía, sólo en caso de crecimiento de la tumoración. Ante estas eventualidades, la mayoría41,51,54 propone una primera cirugía, siempre sobre el lado con el tumor más pequeño, para así minimizar la probabilidad de complicaciones. Si no hay contraindicación, por todo lo referido, la segunda cirugía puede realizarse aproximadamente 2 meses después. Otro planteamiento es la radioterapia primaria en ambas carótidas1, actitud que no descarta el síndrome de fallo del seno. Paragangliomas múltiples y otras patologías asociadas La asociación más común de Pg múltiples son los PgC bilaterales ya referidos. No obstante, un 2% de pacientes con PgC puede presentar simultáneamente un paraganglioma en otra localización (yugular timpánico o vagal). Los incidentalomas también son posibles (fig. 12). En caso de asociación entre PgC y vagal contralateral, la primera cirugía debe corresponder al PgC31. La presencia de 3 Pg es realmente infrecuente. Si bien nosotros hemos tenido la ocasión de tratar a un paciente con 5 Pg. Pueden existir muchas posibles combinaciones (casi todas con algún caso Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Yúgulo-timpánico 2 Vago Cuerpo carotídeo 1 1 15 1 15 Figura 14. Localización de los paragangliomas de nuestra casuística. Figura 13. Gammagrafía (octeótrida). Aparición de un paraganglioma carotídeo contralateral a otro extirpado años antes. Se han descrito PgC con otras situaciones: neoplasia endocrina múltiple (MEN-IIA y IIB), síndrome de Hipel-Lindau, neurofibromatosis tipo 1, tríada de Carney (Pg, leiomioma gástrico y condroma pulmonar), adenoma paratiroideo, astrocitoma, carcinoma de tiroides y tumor de la pituitaria2,17,56. En todas estas situaciones, lógicamente, es muy importante la estrategia diagnóstica (búsqueda) y terapéutica. Paragangliomas carotídeos en niños publicado en la literatura científica), pero la asociación PgC bilateral y Pg vagal unilateral es de las más referidas51,54. La cirugía debe planificarse en 2 tiempos, al igual que en los PgC bilateral únicos. Si después de la primera cirugía, el hipogloso y el vago no han sufrido lesión, se puede realizar el segundo tiempo para resecar el segundo PgC y el Pg vagal. En caso de lesión en la primera cirugía, la segunda (donde asienta el Pg vagal) está contraindicada ya que la resección de un Pg vagal generalmente comporta la lesión del vago55. En este caso, la radioterapia es la primera elección terapéutica. Georgiadis et al57 han publicado un caso y revisado la literatura científica al respecto (desde 1968, que es cuando se publicaron los primeros casos). Han encontrado 16 PgC en niños entre 6 y 14 años (4 pacientes presentaban Pg sincrónicos o metacrónicos). Nosotros carecemos de experiencia. La presencia de un PgC en un niño presenta similares indicaciones y actuaciones quirúrgicas a las del adulto. No obstante, es preciso tener en cuenta los riesgos y dificultades debidos al pequeño tamaño de las estructuras anatómicas a estas edades. Entre los detalles quirúrgicos es preciso conocer que el espasmo arterial es más frecuente. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 93 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Tabla III. Características de la serie. Hospital Universitario de Salamanca (1994-2008) N.° de pacientes Tabla IV. Tratamiento realizado en 26 pacientes (30 paraganglioma carotídeo [PgC]) 26 (100%) N.° PgC Quirúrgico 30 19 (73,1%) Un tiempo Localizaciones 17 Dos tiempos PgC unilaterales 21 (80,8%) Embolización preoperatoria 10 derechos 2 casos de Pg bilaterales (5/19 = 26,3%) Pendiente cirugía 11 izquierdos PgC derecho + PgV izquierdo 1 1 (3,8%) Radioterapia 2 (7,7%) Abstención 4 (15,4%) PgC bilaterales exclusivos 2 (4 PgC) Mal estado general 3 PgC bilaterales + otro paraganglioma 2 (4 PgC) Rechazo del paciente 1 PgC bilateral + PgY derecho PgC bilateral + PgY bilateral + PgV der Edad, años (media + DE [intervalo de confianza]) 59,8 + 16,1 (33-78) Sexo (varón:mujer) 15:11 Altitud media 850 m (incluso en el mismo ingreso hospitalario) tiene sobre la mortalidad, fundamentalmente en pacientes a partir de la sexta década de la vida. Alcanza en la década de los 7180 años el 12,5%13. Antecedentes familiares SEGUIMIENTO Positivos 2 (7,7%) Negativos 24 (92,3%) PgC: paraganglioma carotídeo. Paraganglioma carotídeo y endarterectomía carotídea Es una posibilidad, que en caso de realizarse debemos conocer el impacto que esta cirugía combinada o secuencial Se define como curación de un PgC, cuando no existe tumor residual (persistente) o recurrente en los estudios de imagen (gammagrafías y/o TC) durante el seguimiento postoperatorio (fig. 13). En los infrecuentes casos funcionales, también se caracteriza la curación por su normalidad bioquímica. La serie más amplia de Pg benignos conocida2 demuestra cómo en estos pacientes son frecuentes la enfermedad Tabla V. Técnicas quirúrgicas y clasificación Shamblin (n = 19) Tipo N.° (%) Shamblim RS 16 (84,2) I (5); II (10); III (1) RS + resección ACE 1 (11,1) II (1) RS + resección ACI + reconstrucción vascular 2 (22,2) III (2) Anastomosis término-terminal 1 Interposición vena safena interna 1 ACE: arteria carótida externa; ACI: arteria carótida interna; RS: resección subadventicial. Tabla VI. Complicaciones postoperatorias (n = 19) Tipo complicación Neurológicas N.° Shamblin N.º paragangliomas 4 Lesión nervio laríngeo recurrente 2 II Único Lesión VII, X, XII 1 II 2 PgC + Y + V Lesión VII, IX 1 II 2 PgC + Y II Único Vasculares Accidente cerebrovascular isquémico 1 1 PgC: paraganglioma carotídeo. Complicaciones neurológicas: 4/19 (21,1%). Complicaciones vasculares: 1/19 (5,3%). Mortalidad postoperatoria: 0. 94 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:80-96 Lozano Sánchez FS et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos Tabla VII. Seguimiento (n = 26) Meses (media + DE [intervalo de confianza]) 98,8 + 45,7 (3-178) Total serie Vivos Fallecidos Pérdida seguimiento Malignización 17 2 (maligno e infarto agudo de miocardio) 7 2 (7,7%) DE: desviación estándar. recurrente (2,6%), persistente (11,9%) o los tumores metacrónicos (7,8%), lo que obliga al seguimiento de estos enfermos a largo plazo. Sin embargo, en los PgC la presencia de tumor recurrente (0,8%) y persistente (2,5%) es mucho menor que en otras localizaciones de Pg. Esa menor frecuencia hace que las revisiones, de por vida, en busca de una recidiva o malignización sean cuestionables en las formas esporádicas, pero sean aconsejables en las formas familiares, fundamentalmente por la mayor posibilidad de aparición de Pg metacrónicos en otras localizaciones. Según Erickson et al2, el tiempo medio entre el primer diagnóstico y el segundo (metacrónico) fue de 6,7 años; ello obliga a una revisión anual durante 10 años. Se desconoce si esta metodología es adecuada en la relación coste/efectividad. ANEXO 1 Serie del Hospital Clínico Universitario de Salamanca (tablas III-VII y fig. 14). Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Netterville JL, Reilly KM, Robertson D, Reiber ME, Armstrong WB, Childs P. 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Aproximadamente un tercio de los Pg, aparentemente esporádicos, presenta también alteraciones germinales en SDH. En las formas familiares la tasa de multicentricidad asciende al 30-40%. Los Pg vagales se originan a partir del tejido glómico alrededor del ganglio nodoso o plexiforme del nervio vago. Con bastante frecuencia se observan síntomas derivados de la lesión de los pares craneales bajos. Una característica esencial para el diagnóstico de Pg vagal es que se sitúan por detrás de la carótida interna. El tratamiento de los Pg vagales debe basarse en el comportamiento biológico del tumor, la edad y las condiciones generales del paciente, el tamaño del tumor y la posible morbilidad producida por el tratamiento. La cirugía es importante en el tratamiento de los Pg vagales, si bien es controvertida en pacientes sin parálisis de pares bajos. El abordaje cervical o transcervical es el abordaje de elección en la mayoría de casos. Si alcanzan la fosa yugular, es necesario realizar, además de la vía cervical, un abordaje transpetroso de la fosa yugular. La conducta expectante y la radioterapia son opciones frecuentemente válidas. Surgical treatment of vagal paragangliomas Vagal paragangliomas are much less frequent than carotid and jugulo-tympanic paragangliomas and, like these other forms, can be sporadic or familial. The familial forms usually occur as isolated tumors or within syndromic entities such as multiple endocrine neoplasia type IIA-B, Von Hippel-Lindau syndrome and neurofibromatosis type 1. The genes causing the disease are located in three loci: SDHD (11q23), SDHC (1q21) and SDHB (1p36.1p35). Approximately one-third of apparently sporadic paragangliomas also show germline SDH mutations. In familial forms, the rate of multicentric tumors is up to 30-40%. Vagal paragangliomas arise from arise from paraganglia associated with the vagus nerve. Lower cranial nerve deficits are frequently observed. An essential feature in the diagnosis of vagal paraganglioma is that they are situated behind the internal carotid artery. The treatment of vagal paraganglioma should be based on the biological behavior of the tumor, the age and health status of the patient, tumoral size and the possible treatment-associated morbidity. Surgery is important in the treatment of vagal paraganglioma but this option is controversial in patients without lower cranial nerve palsy. The approach of choice is usually cervical or transcervical. If the tumor involves the jugular fossa, in addition to the cervical approach, a transpetrous approach is also required. Expectant management and radiotherapy are often valid options. Key words: Vagal paraganglioma. Parapharyngeal space. Jugular fossa. Palabras clave: Paraganglioma vagal. Espacio parafaríngeo. Fosa yugular. GENERALIDADES Correspondencia: Dr. C. Suárez Nieto. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Central de Asturias. Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. España. Correo electrónico: [email protected] Los paragangliomas (Pg) se originan en el tejido paraganglionar normal del cuello que procede de las células ectodérmicas de la cresta neural1. El sistema paraganglionar se puede dividir en 2 grupos, según un criterio topográfico: Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 97 Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales 1. Grupo branquiomérico: ligado al desarrollo de los arcos branquiales. Incluye los paraganglios yúgulo-timpánicos, intercarotídeos, intravagales, orbitarios, subclavios y laríngeos. Corresponden a los Pg “no cromafines” o no productores de catecolaminas. 2. Grupo metamérico: comprende los paraganglios situados a nivel de los metámeros espinales, torácicos y abdominales. Suelen corresponder a los Pg “cromafines” o productores de catecolaminas. Los Pg de cabeza y cuello (PgCC) tienen origen en el grupo branquiomérico. En esta área corporal los más frecuentes son los carotídeos (60-70%), seguidos por los yúgulo-timpánicos (30-40%) y los vagales (2-3%). Sólo de forma excepcional se presentan Pg orbitarios, laríngeos o nasosinusales1. Los Pg son tumores poco frecuentes y representan únicamente el 0,6% de los tumores de cabeza y cuello. Se presentan por igual en todas las razas y áreas geográficas, aunque se ha señalado que son más frecuentes en las poblaciones que viven en altitudes elevadas. Los Pg vagales se dan con más frecuencia en mujeres, y la edad de presentación está entre los 30 y los 60 años. Los Pg pueden ser esporádicos o familiares. Las formas familiares suelen presentarse aisladas o integradas en otras entidades sindrómicas, como la neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN2A y 2B), el síndrome de Von HippelLindau y la neurofibromatosis de tipo 1, entre otros2. La prevalencia publicada en las formas familiares oscila entre el 10-50%, según las series. En general, se acepta que en el 35% de los pacientes con Pg existe predisposición hereditaria1-3. Hasta el momento, se han identificado 4 locus cromosómicos relacionados con la enfermedad: 11q23 (PGL1), 11q13 (PGL2), 1q21 (PGL3) y 1p36.1p35 (PGL4). Estudios genéticos de asociación han permitido identificar los genes causantes de la enfermedad que se localizan en 3 de los locus: SDHD (11q23), SDHC (1q21) y SDHB (1p36.1p35). El gen causante de la enfermedad en el locus PGL2 todavía no se ha identificado2,4. Los genes SDHB, SDHC y SDHD codifican subunidades del mismo nombre en el complejo heterotetramérico mitocondrial II, también conocido como enzima succinato deshidrogenasa (SDH), que desempeña un papel crucial en el ciclo de Krebs y en la fosforilación oxidativa. La inactivación por mutación de SDH parece mimetizar el efecto de una estimulación crónica, por hipoxia, de las células paraganglionares. Al igual que ocurre en los Pg que se desarrollan en altitudes superiores a los 2.000 m sobre el nivel del mar, en los causados por mutaciones en SDHD y SDHB se produce un incremento ostensible en los niveles intracelulares de los mediadores moleculares de hipoxia (HIF), junto a los genes que promueven la angiogénesis (factor de crecimiento del endotelio vascular), lo que se traduce en una mayor proliferación celular, hiperplasia y, finalmente, transformación neoplásica5. Las mutaciones germinales en los genes SDH son responsables del 70% de los casos familiares (un 50% de mutaciones germinales en SDHD). Aproximadamente un tercio de los Pg, aparentemente esporádicos, presenta también alteraciones germinales en SDH (formas familiares ocultas). En los casos restantes se desconoce la alteración causante2,4. 98 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 Los tumores asociados a mutaciones de los genes SDHB y SDHC se transmiten de forma autosómica dominante, mientras que cuando son causantes el gen SDHD o el locus PGL2 es de tipo autosómico dominante, modificado por impronta genética, de tal forma que no hay expresión del gen cuando se hereda de la madre, mientras que su transmisión por parte del padre resulta en enfermedad en los hijos. Los Pg esporádicos suelen presentarse como masas solitarias, aunque se han descrito Pg múltiples hasta en un 10% de los casos1. Sin embargo, en las formas familiares la tasa de multicentricidad asciende al 30-40%2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PARAGANGLIOMAS VAGALES Debido a su lento crecimiento, los Pg vagales son habitualmente asintomáticos y se descubren a veces durante un examen rutinario, como una masa indolora que abomba la pared lateral de la orofaringe, de una forma similar a como lo haría un flemón periamigdalino. Debe tenerse en cuenta que, en general, para que una masa parafaríngea sea detectada en el examen clínico debe tener al menos 3 cm. A medida que el tumor aumenta progresivamente de tamaño, los síntomas van apareciendo. Los Pg vagales forman parte de los tumores parafaríngeos y se originan habitualmente a partir del tejido glómico que existe alrededor del ganglio nodoso o plexiforme del nervio vago. Este ganglio es el más caudal de los 2 ganglios del X par y se localiza justo por debajo de la base del cráneo, por lo que aunque estos tumores suelen localizarse al completo en el espacio parafaríngeo, en ocasiones se extienden a través del agujero rasgado posterior dentro de la fosa posterior. Se ha especulado con que los tumores con progresión a la fosa yugular e intracraneal se originarían en el ganglio superior. Dado su origen, los Pg vagales se localizan en el compartimento retroestíleo del espacio parafaríngeo, por detrás de la carótida interna (fig. 1). Si el tumor crece medialmente provoca una sensación de cuerpo extraño faríngeo, disfagia y/o cambios en la voz (“voz en patata caliente”). Con bastante frecuencia se observan síntomas derivados de la lesión de los pares craneales IX, X, XI y XII (disfonía, disfagia y disartria) y del simpático (síndrome de Horner). Que ocurra o no la parálisis de pares bajos (4050% de incidencia) no depende estrictamente del tamaño del tumor. Por esta razón, cuando se descubre un tumor parafaríngeo asociado a una clínica secundaria a parálisis de pares craneales bajos, se debe sospechar, en principio, un tumor maligno o un Pg, ya que el resto de los tumores, incluidos los neurinomas vagales, es poco frecuente que la produzcan. Algunos Pg (menos del 5%) son funcionantes y liberan catecolaminas, con crisis hipertensivas descontroladas, y es menos frecuente este hecho en los Pg vagales. El curso clínico es habitualmente insidioso, ya que la tasa media de crecimiento es muy baja, en torno a 1 mm por año, con un tiempo medio de duplicación de la masa entre 4-7 años6. La incidencia de malignidad de los Pg vagales se estima en alrededor del 10-19%, y son, con diferencia, los que tienen mayor propensión al comportamiento Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales Pared anterior Masetero Pterigoideo interno Pared medial Retrofaringe Parótida Espacio preestíleo Espacio retroestíleo Esternocleidomastoideo Pared posterior Digástrico Figura 1. Esquema del espacio parafaríngeo. maligno1. La definición de las características de malignidad viene determinada por la presencia de metástasis ganglionares o a distancia, sin que el estudio histológico pueda dar información alguna. Es raro que los Pg sean causa directa de mortalidad; se ha observado una tasa de supervivencia específica del 94% en los Pg yugulares y del 89% en los Pg vagales7, mientras que la tasa de supervivencia a 5 años de los Pg malignos es del 60-72%3,8. Por otra parte, Brown9, en 231 Pg yugulares, con un seguimiento de más de 10 años, ha referido sólo 15 defunciones, 9 (4%) por el tumor y 6 (3%) por otras causas. DIAGNÓSTICO La tomografía computarizada (TC) con contraste muestra una masa que lo capta de forma notable, realzándolo y permitiéndonos, además, apreciar la extensión y límites de la tumoración, así como sus relaciones con las estructuras vecinas. La resonancia magnética (RM) con gadolinio aporta la misma información que la TC; es característico de estos tumores el aspecto en “sal y pimienta” por la heterogeneidad de la captación del contraste. La RM ha sustituido a la arteriografía como método de confirmación del diagnóstico, pues proporciona información sobre el tamaño, vascularización, relación con otras estructuras anatómicas y la posible presencia de tumores múltiples en el territorio cráneo-cervical. Una característica esencial en el diagnóstico de Pg vagal es que se sitúan por detrás de la carótida interna, empujándola hacia delante, al contrario que los carotídeos que ensanchan la horquilla de las arterias en su bifurcación (fig. 2). La sonografía en modo-B combinada con ultrasonografía Doppler en color permite el diagnóstico de los Pg situados en el espacio parafaríngeo, al detectar la hipervascularización de la masa, a la vez que, según el flujo intratumoral se dirija hacia arriba o abajo, puede diferenciar un Pg carotídeo de un Pg vagal, respectivamente. También se han utilizado en el estudio de los paragangliomas familiares compuestos radiactivos que se ligan a ciertos receptores. Los Pg tienen una alta densidad de receptores de somatostatina tipo 2 en la superficie de la célula, por lo que la administración de análogos de la somatostatina, como el octreótido, unidos a un radioisótopo (111indio-DTPA), producen una imagen escintigráfica de los tumores que expresan receptores de somatostatina tipo 2. Con la misma finalidad se ha utilizado con éxito la tomografía de emisión de positrones 6-[(18)F]fluorodopamina. El interés de estas pruebas radica en descartar en los casos familiares la posible existencia de feocromocitomas u otros Pg extracervicales. Otra prueba diagnóstica aconsejable es la determinación de metabolitos de catecolaminas en sangre y orina, para descartar los tumores funcionantes1 y, en caso positivo, hacer un tratamiento preoperatorio con bloqueadores alfa y beta. Finalmente, debe realizarse un análisis genético para descartar las formas hereditarias, con vistas a un posible consejo genético y a la detección temprana en los familiares, de forma que se puedan tratar los Pg tan pronto como sea posible y evitar las secuelas asociadas al diagnóstico tardío. Hay que tener en cuenta que en la serie de Bradshaw y Jansen10 sobre 48 pacientes con 58 Pg vagales, todos excepto 4 tenían Pg múltiples y eran casos hereditarios. Para ello, los portadores de una mutación en el gen SDHD transmitida por vía paterna y todos los portadores de mutaciones en los genes SDHC y SDHB deben someterse a estudios anuales con los citados isótopos o RM. OPCIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento de los Pg vagales debe basarse en el comportamiento biológico del tumor, la edad y las condiciones generales del paciente, el tamaño del tumor y la posible morbilidad producida por el tratamiento. Así, en una revisión de Van der Mey et al11 de 108 pacientes con 175 PgCC tratados por cirugía o radioterapia, o bien sometidos a observación, y seguidos una media de 14 años, no se apreció una mayor supervivencia según se siguiera una u otra estrategia. Por lo tanto, es una opción válida en los Pg vagales hacer un seguimiento periódico, sobre todo si el paciente tiene más de 50 años y los pares bajos son normales. Las principales modalidades terapéuticas son la cirugía y la radioterapia. Los tumores gigantes con importante progresión intracraneal, a menudo, son seleccionados para tratamiento con radioterapia, si se esperan secuelas neurológicas severas. Lo mismo puede decirse de los pacientes de cierta edad en los que hay progresión tumoral o en aquellos en que hay contraindicaciones generales para la cirugía. Dada la íntima asociación entre los Pg vagales y los pares bajos, su extirpación entraña generalmente la lesión irreversible de estos. Así, en las series de Netterville et al12 y de Woods et al13, 37 de 40 casos, y 21 de 24 casos, respectivamente, requirieron el sacrificio del vago. Si tenemos en Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 99 Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales A B C D Figura 2. A: Paraganglioma vagal situado por detrás de los vasos cervicales en el espacio retroestíleo. B: paraganglioma vagal gigante. C: paraganglioma vagal pequeño detrás de la carótida bajo la base craneal. Angio-RM que muestras un tumor que invade en su parte superior la fosa yugular. cuenta la importante morbilidad que esto ocasiona, antes de recomendar la cirugía se deben tener en cuenta la edad, las condiciones generales y la presencia de una parálisis previa de esos pares. En general, la cirugía debe enfocarse más a prevenir la futura morbilidad que a extirpar totalmente la lesión, pues los pacientes tienen una expectativa de vida similar a la normal. Aunque se sabe que la radioterapia no tiene efecto de citorreducción, reduce la vascularización y temporalmente detiene el crecimiento del tumor; sin embargo, en parte de los pacientes persiste una progresión de la enfermedad, por lo que no se puede considerar un tratamiento curativo. La evolución del tumor después de la radioterapia es impredecible, con una tasa de control local (no crecimiento del tumor) del 73-93% de los pacientes14, mientras que un 5-15% de los pacientes irradiados experimentan complicaciones importantes. Así, en una revisión de 157 trabajos en los que se utilizó radioterapia en Pg u otros tumores adyacentes al oído, se observó una incidencia significativa de hi100 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 poacusia transmisiva o neurosensorial, alteraciones del sistema nervioso central (radionecrosis del cerebro, neuropatías de pares craneales, etc.), osteorradionecrosis y tumores radioinducidos15. La radioterapia estereotáxica reduce esta morbilidad y es útil en los Pg < 3 cm, pero todavía no hay seguimiento a largo plazo. Existe una circunstancia en la que la radioterapia está especialmente indicada y es la no muy frecuente situación de Pg vagales bilaterales, a fin de evitar las secuelas de una parálisis bilateral de pares bajos16. En cuanto a la embolización como tratamiento único del tumor, su efectividad es muy escasa, ya que apenas reduce la masa tumoral y en un tiempo variable ocurre una repermeabilización vascular, más o menos completa, por lo que su uso se ha abandonado. Por otra parte, la embolización preoperatoria de los Pg vagales suscita controversia, ya que, mientras algunos autores la consideran beneficiosa por disminuir el riesgo hemorrágico, otros la rechazan al considerar que al retraer el tumor y producir una reacción inflamatoria adventicial, disminuye las posibilidades de di- Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales A B Figura 3. A: paraganglioma vagal situado por detrás de las carótidas a punto de ser resecado por vía cervical. B: despegamiento de otro paraganglioma vagal que de forma inhabitual no invade el nervio vago. sección subadventicial. De esta forma, aumentaría de manera significativa el riesgo de rotura vascular. VÍAS DE ABORDAJE DE LOS PARAGANGLIOMAS VAGALES Abordajes de los paragangliomas parafaríngeos La cirugía representa un pilar importante en el tratamiento de los Pg vagales, si bien su indicación es controvertida en pacientes sin parálisis de pares bajos, sobre todo si sobrepasan los 50-60 años. Conviene tener siempre presente, a la hora de planear el tratamiento quirúrgico, que en la mayor parte de los casos son neoplasias benignas, por lo que la cirugía debe conllevar una mínima morbilidad. Se han descrito muchos abordajes quirúrgicos de los Pg vagales, localizados exclusivamente en el espacio parafaríngeo, lo que representa un indicio de la dificultad para acceder a esta área anatómica. El abordaje quirúrgico estará dictado por el tamaño del tumor y su relación con los grandes vasos. Existen 4 intervenciones fundamentales para los tumores parafaríngeos en general: el abordaje cervical, el abordaje cervical-transparotídeo, el abordaje transoral, y el abordaje cervical con mandibulotomía lateral o en línea media (o combinaciones de las mencionadas). El abordaje transoral no es recomendable porque, aunque se consigue un acceso directo a la lesión, no permite un control adecuado de los vasos y nervios, con el grave riesgo de una hemorragia incontrolable, lo que es más manifiesto en los Pg vagales al estar en situación retrovascular. Además, la exposición del tumor es insuficiente, lo que suele acarrear una resección incompleta. El abordaje cervical o transcervi- cal es el abordaje de elección, pues permite un buen acceso al espacio parafaríngeo pre y retroestíleo, y un adecuado control de las estructuras neurovasculares (fig. 3). El abordaje transcérvico-submaxilar incluye una extirpación de la glándula submaxilar para ganar acceso a la región parafaríngea. El abordaje cervical se diferencia únicamente del transcérvico-submaxilar en que se respeta la celda submaxilar. Este abordaje no incluye en principio la identificación sistemática del VII par, aunque algunos autores son partidarios de realizarla. En este sentido, se habla de abordaje cérvico-parotídeo cuando se identifica el VII par tras haber extendido la incisión cervical con una preauricular de modo similar a una parotidectomía, utilizándolo sobre todo cuando está invadida la parte media y alta del espacio parafaríngeo. Este es el abordaje más recomendable en los tumores de gran tamaño, debiendo tenerse la precaución de no traccionar demasiado de la parótida hacia afuera para no distender el nervio facial. Cualquiera que sea la variante técnica elegida, en el abordaje cervical la visibilidad de los márgenes del espacio parafaríngeo, particularmente en los grandes tumores, es limitada, por lo que la disección del tumor de alguna de las paredes del espacio se hace de manera fundamentalmente digital. El principal problema viene dado por la disección de la carótida interna, que se sitúa delante del tumor, con el que contrae fuertes adherencias. No obstante, si nos introducimos en el espacio subadventicial, combinando la disección roma con la coagulación bipolar, es factible despegar totalmente el tumor sin lesionar la carótida, ya que es muy poco frecuente que la capa muscular se encuentre invadida. El principal problema se puede plantear en el caso de tumores excesivamente voluminosos que rodeen la caActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 101 Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales rótida, más que por invasión arterial por una rotura accidental de la arteria. En este caso procede suturar el desgarro con monofilamento de 6/0 o, si no fuera posible, sustituir la arteria por un injerto de safena o gore-tex. Si preoperatoriamente se estima posible esta situación, se debe valorar la suplencia vascular cerebral contralateral, mediante una prueba de oclusión con balón de la carótida del lado de la lesión, y evaluar el flujo cerebral con tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión de fotón único o xenón. En el caso de que no pasara la prueba, habría que abstenerse de la cirugía o dejar parte del tumor adherido a la arteria. Otra opción sería la extirpación de la arteria junto con el tumor y la sustitución inmediata de ésta, pero no excluye el riesgo de una trombosis diferida de la zona injertada. Finalmente, de forma reciente se ha preconizado la colocación de un stent endovascular de nitinol, sobrepasando ampliamente por arriba y por abajo la zona a resecar de la arteria. Un mes y medio después de la colocación del stent, la luz de éste se ha recubierto de una neoíntima y se puede resecar el tumor y la arteria por fuera del stent17. No obstante, también se han descrito oclusiones del stent, con el consiguiente riesgo en caso de mala suplencia contralateral. El abordaje cervical se ha tildado en ocasiones de proporcionar un campo quirúrgico estrecho, por lo que a veces se le ha asociado algún tipo de osteotomía mandibular, generalmente marginales en el ángulo de la mandíbula, para mejorar la exposición del espacio parafaríngeo. Sin embargo, las osteotomías pueden convertirse en excepcionales, siempre que llevemos a cabo ciertas maniobras quirúrgicas que nos permitirán una mejor exposición: – Apertura y división de la fascia intermaxiloparotídea, lo que permite separar la glándula submaxilar de la parótida, pudiendo ejercer tracción anterior y medial sobre ésta. – Sección de la inserción del vientre posterior del digástrico en la mastoides y de la inserción del estilohioideo en la apófisis estiloides, lo que permite una buena exposición de la carótida interna, la yugular interna y los pares craneales sobre todo en su parte más alta. – Tracción anterior del ángulo de la mandíbula y sección del ligamento estilomandibular, lo que libera la mandíbula proporcionando una mayor exposición. Esta maniobra posibilita incluso una dislocación anterior de la mandíbula, lo que implica ensanchar el campo quirúrgico un 50% más; de todas formas, es excepcional recurrir a una dislocación mandibular incluso con tumores de gran tamaño. De esta forma, en la gran mayoría de las series de tumores parafaríngeos de cualquier histología la necesidad de la mandibulotomía medial o lateral completas se cifra entre el 2 y el 9% de las intervenciones, tratándose generalmente de grandes tumores malignos18. El abordaje transparotídeo, que consiste en la realización de una parotidectomía total, está indicado para los tumores del lóbulo profundo de la parótida, especialmente para los tumores tipo reloj de arena, así como tumores parafarínge102 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 os de grandes dimensiones; no es recomendable en los Pg vagales. Aun cuando resulta muy infrecuente que un tumor parafaríngeo no pueda extirparse por una vía cervical, en el caso de que invadan ampliamente la fosa infratemporal puede ser necesario recurrir a una vía infratemporal de las que se exponen seguidamente. Abordaje de los paragangliomas vagales extendidos a la fosa yugular Hay que tener en cuenta que los Pg vagales pueden alcanzar o sobrepasar la fosa yugular; entonces es necesario realizar, además de la vía cervical, un abordaje transpetroso de la fosa yugular, que en la serie de Cohen et al18, de 166 casos, ocurrió en el 20% de los casos. La irrigación extrínseca del nervio facial proviene de la carótida externa, a través de las arterias estilomastoidea y petrosa; esos vasos discurren entre el epineuro y el endostio del acueducto de Falopio. La irrigación intrínseca consiste en una red intraneural, conectada con el sistema extrínseco, que puede mantener la vascularización del nervio y su integridad funcional, en una distancia relativamente importante después de su movilización. Pese a que el abordaje infratemporal descrito por Fisch19 provee una exposición excelente, la movilización completa del nervio facial origina una parálisis transitoria, debida a la devascularización del nervio y las maniobras para despegarlo del canal de Falopio, quedando una función facial grado III permanente en la clasificación de House-Brackmann. El grado de movilización del nervio viene determinado por el tamaño del tumor y la afectación del canal carotídeo. Los Pg yugulares o vagales limitados a la región infralaberíntica con afectación exclusiva del segmento vertical de la carótida y moderada extensión a la caja del tímpano, se pueden beneficiar de un abordaje a través del receso facial ampliado, que permite una audición y función facial postoperatoria normales (figs. 4 y 5). Para ello, se realiza una exposición limitada del nervio facial extrapetroso a fin de no traumatizarlo ni alterar su vascularización. El segmento distal del canal de Falopio se esqueletiza de forma circunferencial y se hace una timpanotomía posterior muy amplia, entre el nervio y el rodete timpánico que incluye el hipotímpano, de forma que el nervio facial forma un puente cubierto por una fina lámina ósea sobre la fosa yugular. El acceso a la caja del tímpano se hace por delante y encima del puente óseo, mientras que el golfo yugular se aborda por debajo del nervio facial, una vez ligado el seno sigmoide15. En el caso de que el Pg vagal invada de forma importante el oído medio y el canal carotídeo, la conservación del canal auditivo externo puede no ser posible y necesitarse alguna movilización del nervio facial (fig. 6). Para preservar la irrigación extrínseca del nervio facial se puede prescindir de disecar su segmento extratemporal, movilizando los segmentos mastoideo y timpánico. Con esta técnica, Green et al20 refieren una función facial postoperatoria de grado I-III de House-Brackmann en el 81% de 51 pacientes. Similares resultados se pueden conseguir si el hueso distal al segundo codo del canal de Falopio se fresa cuidado- Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales B A Figura 4. Paraganglioma vagal con invasión de la fosa yugular abordado por vía cervical combinada con un receso facial ampliado. A: 1) cavidad mastoidea; 2) tumor; 3) bulbo carotídeo por delante del tumor. B: 1) tímpano y canal auditivo externo; 2) receso facial; 3) nervio facial (3.a porción); 4) fosa yugular; 5) nervio facial extrapetroso. samente, hasta exponer de manera circunferencial el nervio facial en continuidad con el segmento extrapetroso. Esta movilización parcial, en la que no se despega el nervio del canal óseo, proporciona un acceso excelente al segmento timpánico de la carótida21. Es poco frecuente que un Pg vagal se extienda anteriormente a la fosa infratemporal o involucre al segmento horizontal del canal carotídeo, en cuyo caso estaría indicada la movilización completa del nervio facial descrita por Fisch19. En los Pg vagales puede ocurrir una invasión intracraneal, por difusión del tumor a través de la dura o de los pares bajos, si bien en mucha menor medida que en los Pg yugulares (un 22% en la serie de Netterville et al12). La operabilidad depende del grado de invasión intracraneal y de la participación del sistema vértebro-basilar en la irrigación A del tumor, ya que esas ramas no es posible por regla general embolizarlas. En el caso de que el tumor sea operable, es preferible extirpar el componente extracraneal e intracraneal en un tiempo, ya que es la mejor manera de no dejar remanente tumoral alguno, si bien hay mayor riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo (fig. 7). Por ello, es de suma importancia obliterar bien al acceso a la cavidad craneal con injertos de grasa y rellenar el resto de la cavidad con colgajos musculares, así como utilizar un drenaje lumbar temporal. RESULTADOS Como se ha dicho anteriormente, la extirpación de un Pg vagal entraña casi siempre el sacrificio del nervio vago y, B Figura 5. A: paraganglioma vagal con invasión de la fosa yugular y canal carotídeo. B: extirpación mínimamente invasiva. 1) Timpanotomía posterior normal; 2) nervio facial (3.a porción); 3) carótida interna una vez extirpado el tumor. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 103 Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales A B C Figura 6. Paraganglioma con mayor invasión del oído medio en el que no es posible resecarlo a través de un receso facial ampliado. A: 1) nervio facial (3.a porción); 2) tumor; 3) nervio facial extrapetroso. B: 1) nervio facial (3.a porción) en continuidad con el nervio facial extrapetroso; 2) carótida interna una vez extirpado el tumor. C: función facial postoperatoria del paciente. Figura 7. A: invasión intracraneal amplia. B: campo quirúrgico una vez extirpado el tumor. 1) Segmentos vertical y horizontal de la carótida interna; 2) arteria basilar; 3) cerebelo. A C B frecuentemente, de otros pares craneales adyacentes. Así, es habitual en muchas de las series publicadas que la resección del tumor traiga como consecuencia ineludible una parálisis vagal, si no estaba antes presente10,16,22,23, a la vez que entre un 40-60% de las parálisis adicionales de otros pares bajos10,23. Por el contrario, Bradshaw y Jansen10 han observado que en los Pg vagales sometidos a observación durante un tiempo medio de 9 años, sólo el 8% de los pacientes desarrolla una parálisis vagal. En nuestra experiencia de 15 Pg vagales intervenidos, entre más de 25 sometidos a observación o radioterapia, la mayoría se encontraba en estadio avanzado, alcanzando o 104 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 invadiendo la fosa yugular, por lo que en 5 casos hubo que realizar un abordaje de la fosa yugular. Del total de los pacientes operados, 5 sujetos tenían una parálisis preoperatoria del vago y otros 7 pacientes la desarrollaron después de la operación; en 3 pacientes se conservó la función del vago. Finalmente, se desarrolló una recidiva, con un control local del tumor del 93%21,24. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. Suárez Nieto C et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas vagales BIBLIOGRAFÍA 1. Pellitteri PK, Rinaldo A, Myssiorek D, et al. Paragangliomas of the head and neck. Oral Oncol. 2004;40:563-75. 2. Suárez C, Rodrigo JP, Ferlito A, Cabanillas R, Shaha AR, Rinaldo A. Tumors of familial origin in the head and neck. Oral Oncol. 2006;42:965-78. 3. Myssiorek D. Head and neck paragangliomas: An overview. Otolaryngol Clin North Am. 2001;34:829-36. 4. Baysal BE. Genetics of familial paragangliomas: Past, present, and future. Otolaryngol Clin North Am. 2001;34:863-79. 5. Astrom K, Cohen JE, Willett-Brozick JE, Aston CE, Baysal BE. Altitude is a phenotypic modifier in hereditary paraganglioma type 1: evidence for an oxygen-sensing defect. Hum Genet. 2003;13:228-37. 6. 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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:97-105 105 PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica Antonio de la Cruza, Karen B. Teufertb y Santiago Santa Cruzc a Otolaryngology USC School of Medicine. Education House Ear Institute. Los Ángeles. California. Estados Unidos. House Ear Institute. Los Ángeles. California. Estados Unidos. c Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. b Actualmente, los estudios por imagen permiten conocer con precisión la extensión de los tumores glómicos del hueso temporal. Las técnicas de microcirugía permiten una extirpación completa de grandes tumores, con una morbilidad aceptable. Si bien estamos a favor del abordaje quirúrgico como tratamiento principal en los tumores glómicos, el tratamiento con radiación estereotáxica focalizada puede emplearse como tratamiento alternativo, cuando el riesgo de neuropatía craneal con cirugía sea alto. Debemos conocer todas las opciones terapéuticas y realizar nuestra elección sobre la base de la edad y el estado de salud del paciente, así como de la localización y el tamaño del tumor. Palabras clave: Tumores del hueso temporal. Glomus yugular. Paraganglioma. Paraganglioma yúgulo-timpánico. Paragangliomas temporales. INTRODUCCIÓN Los tumores glómicos también se denominan paragangliomas, quemodectomas o simplemente glomus. El tratamiento de los tumores glómicos del hueso temporal constituye aún un reto para el otorrinolaringólogo, debido al riesgo de secuelas ocasionadas por el tratamiento1. La elección del tratamiento se basa en la edad, el estado de salud del paciente, la localización y el tamaño del tumor. Debido a que las formas clínicas de presentación de estas lesiones son variopintas y que los patrones de crecimiento son diferentes de unos tumores a otros, se ha propuesto como tratamiento desde sólo observación y seguimiento hasta tratamiento radioterápico o quirúrgico. Aunque hay casos publicados de larga supervivencia sin tratamiento, no hay Correspondencia: Dr. A. de la Cruz. 2100 W. Third Street. Los Angeles. CA 90057. Estados Unidos. Correo electrónico: [email protected] 106 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 Surgical treatment of temporal, tympanic and jugular paragangliomas. Indications and surgical technique Today’s imaging studies accurately delineate the extent of glomus tumors of the temporal bone. Microsurgical techniques allow total removal of even the largest tumors with acceptable morbidity. While surgical management is the principal treatment of glomus tumors, stereotactic fractionated radiation therapy may be used as an alternative treatment when there is a risk of cranial neuropathy with surgical management. We should be aware of the full range of management options and base treatment choice on the age and medical condition of the patient and location and size of the tumor. Key words: Temporal bone tumors. Glomus jugulare. Paraganglioma. Jugulotympanic paraganglioma. Temporal paraganglioma. que olvidar la potencialidad de este tumor de provocar la muerte. Los estudios de Brown, Spector y Rosenwasser2-6 comunican tasas de mortalidad de entre el 5-13% en glomus yugulares (fig. 1). Este capítulo revisa las características clínicas y evaluación preoperatoria de los glomus del hueso temporal, así como las técnicas quirúrgicas, con sus resultados y complicaciones. Además, revisamos la utilidad de estas técnicas quirúrgicas en otras lesiones del foramen yugular. Los glomus del hueso temporal son neoplasias cuyo origen se encuentra en las células paraganglionares normales existentes en él. Sobre todo se localizan en la adventicia del bulbo de la yugular, pero también en la submucosa del promontorio, en los plexos timpánicos. Se han propuesto varias clasificaciones para estas lesiones, según su origen (timpánico o yugular) y su extensión tumoral. La clasificación clínico-quirúrgica propuesta por el autor senior (ADC) se emplea en la planificación clínica de las diferentes categorías de pacientes con glomus temporal. La extensión tumoral se evalúa según las estructuras afectadas del hueso temporal y de la base del cráneo. Para De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica Figura 1. Estudio post mórtem de un paciente joven fallecido de compresión cerebral por un glomus. Figura 2. Glomus timpánico. Todos los bordes tumorales son visibles en la otoscopia. cada extensión tumoral se emplea un abordaje quirúrgico (tabla I). La clasificación de Fisch se basa en las estructuras afectadas del hueso temporal y de la base del cráneo (tabla II). CLASIFICACIÓN glomus) o de una procidencia del bulbo de la yugular en el hipotímpano (imagen más posterior y azulada). Ante la menor duda diferencial entre estas lesiones, u otras, se impone realizar una la tomografía computarizada (TC). Glomus timpánico Glomus tímpano-mastoideo Estas lesiones se originan en el promontorio, a lo largo del nervio de Jacobson. El tumor queda totalmente confinado al mesotímpano y todos sus bordes se pueden ver en la otoscopia convencional (fig. 2). A veces no podremos diferenciar, por otoscopia, un glomus de un arteria carótida aberrante (imagen timpánica más anterior y pálida que el Al igual que el tumor timpánico, estas lesiones se forman en las células glómicas del promontorio. No obstante, el tumor se extiende más allá del annulus tympani en dirección inferior y posterior (fig. 3A). También estos tumores pueden crecer hacia el ático, la mastoides y las celdillas retrofaciales (fig. 3B). Por ello, al no poder ver los límites tu- Tabla I. Clasificación modificada De la Cruz con abordajes quirúrgicos asociados Clasificación Abordaje quirúrgico Timpánico Transcanal Tímpano-mastoideo Mastoideo-ampliado al receso facial Bulbo de la yugular Cérvico-mastoideo (posible movilización facial limitada [rerouting]) Arteria carótida interna Fosa infratemporal-subtemporal Transdural Fosa infratemporal/intracraneal Craneocervical Transcondíleo Vagal Cervical Tabla II. Clasificación de Fisch Tipo A Tumores limitados al oído medio Tipo B Tumores limitados al área tímpano-mastoidea, sin afectación del compartimento infralaberíntico Tipo C1, 2, 3 Tumores que afectan el compartimento infralaberíntico del hueso temporal y se extienden hasta el ápex petroso Tipo D1 Tumores con extensión intracraneal, menores de 2 cm de diámetro Tipo D2, 3 Tumores con extensión intracraneal, mayores de 2 cm de diámetro Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 107 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica A B Figura 3. A: glomus tímpano-mastoideo donde no son visibles todos sus bordes por otoscopia. B: visión quirúrgica de un glomus tímpano-mastoideo con extensión al ático. que engloban la porción horizontal de la arteria carótida y pueden invadir el ápex petroso. Glomus transdural Estas lesiones parten del bulbo de la yugular y se extienden a la fosa cerebral posterior a través del agujero yugular. La dura representa una barrera a la extensión intracraneal, que en estos casos es franqueada. Glomus vagal Figura 4. Resonancia magnética de un glomus yugular, con origen en la vena yugular. Estas lesiones nacen de las células glómicas que se encuentran a lo largo del nervio vago, en el cuello y en la base del cráneo. En la clínica se manifiestan por parálisis cordal laríngea antes que por pérdida auditiva, acúfeno o por la aparición de una masa vascular en el oído medio. Por el contrario, los tumores glómicos del temporal producen primero síntomas otológicos, mucho antes que parálisis laríngea7. Otras tumoraciones: schwannomas y meningiomas del agujero yugular morales por otoscopia convencional, se debe realizar un examen radiológico. El rasgo característico de esta categoría tumoral es que la lesión no envuelve al bulbo de la yugular. Glomus yugular La lesión tiene su origen en las células glómicas del techo del bulbo de la yugular (fig. 4). Puede, en su crecimiento, extenderse al oído medio, la mastoides y al bulbo de la yugular. Por definición, no afectará a la porción horizontal de la arteria carótida, a la base del cráneo medialmente, ni se hará intracraneal. Glomus carotídeo Estas lesiones parten del bulbo de la yugular, pero se extienden rodeando la arteria carótida interna. Los tumores de esta categoría pueden envolver sólo la arteria carótida interna en su trayecto en la base del cráneo; sin embargo, son más habituales los tumores extendidos medialmente, 108 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 Los schwannomas del agujero yugular son infrecuentes, auque ocupan el segundo lugar entre los tumores de inicio en ese foramen. Se originan de las células de Schwann de los pares craneales IX, X y XI. El nervio craneal más habitualmente afectado es el nervio vago8,9. La distinción clínica entre glomus vagal y schwannoma vagal es que el primero suele producir una parálisis temprana de la cuerda vocal10. La evaluación radiológica se hará con resonancia magnética (RM) y TC. La RM en el schwannoma de agujero yugular muestra una masa isodensa, de contorno regular en T1, que intensifica su señal en T2 y que al administrar contraste de gadolinio se realza en T1. La TC también nos ayuda a diferenciar un schwannoma de un glomus yugular. En el schwannoma se produce una pequeña erosión del agujero yugular, mientras que en el glomus la erosión es irregular y de mayor tamaño. La tercera lesión más común del agujero yugular es el meningioma. Estas lesiones son difíciles de diferenciar del schwannoma en las pruebas de imagen. La RM puede ser De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica útil cuando se observa un realce meníngeo, también llamado “cola dural”. Además, tienden a infiltrar el hueso del agujero yugular, ampliándolo. ción sobre otras lesiones glómicas multicéntricas sincrónicas, lo cual acontece en el 10% de los casos no familiares y hasta en el 33% cuando el caso es familiar. Estudios del flujo y de la perfusión cerebral EVALUACIÓN PREOPERATORIA Una evaluación preoperatoria minuciosa nos permite realizar la planificación quirúrgica más adecuada para extirpar el tumor en su totalidad. Los avances en los estudios de imagen nos permiten conocer, de forma preoperatoria, las estructuras del hueso temporal y de la base del cráneo afectadas por el tumor. También se emplean como pruebas rutinarias en la evaluación de estos pacientes: Pruebas auditivas Medida de los niveles auditivos tonales aéreo-óseo y logoaudiometría. Con ello se establece el grado de hipoacusia conductiva y/o neurosensorial del paciente. Tomografía craneal computarizada En los glomus del temporal se emplean cortes de 1,5 mm, con algoritmo de hueso. Los tumores confinados en el oído medio y en la mastoides se distinguen de los que envuelven el bulbo de la yugular. También se pueden identificar la extensión tumoral a la arteria carótida interna y la invasión transdural. En los glomus timpánicos y tímpano-mastoideos la TC puede ser el único estudio necesario en la planificación del tratamiento. Sin embargo, en los tumores del bulbo yugular su evaluación preoperatoria requiere de TC craneal y RM, que han sustituido a la venografía yugular retrógrada. Resonancia magnética Dado que el hueso no se puede ver con esta técnica, la RM sólo informa sobre la extensión tumoral y la afectación de los tejidos blandos vecinos. La RM, junto con la TC, permite realizar un diagnóstico diferencial preoperatorio de las lesiones del ápex petroso11. La RM nos puede indicar si hay oclusión en el bulbo de la yugular cuando se altera la señal normal de flujo venoso. En los tumores intradurales, la RM puede valorar con claridad la afectación o no cerebral mediante la visualización de la interlínea tumor-cerebro. En los glomus, la RM en T1 debe evaluarse con precaución, pues la mucositis peritumoral puede sobrestimar el tamaño del mismo. La médula ósea del ápex petroso, o cuando la mucosa del oído está muy edematizada, da una imagen hiperintensa que impide la evaluación correcta de los tumores del ápex. La angiorresonancia y la angiotomografía han mejorado en calidad y también son útiles en el diagnóstico y evaluación de los glomus12-14. En los tumores que afectan a la arteria carótida interna es necesario realizar una adecuada valoración de la perfusión cerebral cruzada a partir de la arteria carótida interna contralateral. La angiografía con compresión cruzada, la media de la presión de cierre y la evaluación clínica del paciente durante la prueba de oclusión de la arteria carótida interna nos permiten pronosticar las consecuencias que tendría el sacrificio de esa arteria en la extirpación tumoral. Los estudios del flujo sanguíneo con xenón y radioisótopos permiten medir de forma más precisa el riesgo de apoplejía y la necesidad de reparación quirúrgica de la arteria carótida15. En algunos casos de invasión extensa de la carótida, donde los estudios de perfusión por la arteria contralateral muestran resultados aceptables, puede realizarse una oclusión permanente de la arteria carótida lesionada mediante balón endoluminal. Nosotros, habitualmente, no recomendamos la extirpación carotídea. Las evaluación del flujo sanguíneo cerebral, cuando los resultados de funcionalidad, la perfusión y la prueba de oclusión fueron favorables, permiten evaluar el riesgo de apoplejía para la extirpación carotídea, y éste es bajo (alrededor del 5%). Si es posible, se debe reparar o realizar un injerto vascular en la carótida cuando ésta se lesiona durante la extirpación tumoral. Embolización En los glomus grandes se puede producir una importante pérdida sanguínea. Hemos encontrado que la embolización preoperatoria de vasos que nutren al tumor reduce significativamente estas pérdidas16. La embolización se suele realizar con Ivalon® y se realiza durante la práctica de la angiografía, uno o dos días antes de la cirugía. Si aumenta el espacio de tiempo entre la embolización y la cirugía puede ocurrir que el flujo sanguíneo contralateral produzca un incremento paradójico de la perfusión tumoral y del sangrado intraoperatorio. Biopsia La biopsia de un tumor vascular de oído medio no se recomienda sin una evaluación radiológica completa previa. Las manifestaciones clínicas y radiográficas son suficientes para realizar el diagnóstico y tratamiento del mismo, sin necesidad del diagnóstico histológico. Esforzarse en obtener un diagnóstico histológico preoperatorio puede ocasionar una lesión de una arteria carótida aberrante o de un bulbo de la yugular procidente o del propio tumor, con un sangrado abundante y grave. Arteriografía Es necesario realizar una angiografía de las 4 arterias carótidas y de las 2 vertebrales, cuando la TC craneal muestra que el tumor glómico afecta al bulbo de la yugular, la arteria carótida interna o a estructuras endocraneales. La indicación más frecuente es la afectación tumoral de la arteria carótida interna. Además, esta prueba aporta informa- CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Los pacientes con glomus timpánico y tímpano-mastoideo son informados de los riesgos habituales de la timpanotomía y de la cirugía tímpano-mastoidea. El pronóstico Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 109 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica en estos pacientes es excelente cuando se realiza la extirpación completa del tumor. Los pacientes con tumores en el bulbo de la yugular, en la arteria carótida o con tumores transdurales presentan, además, otros riesgos añadidos para la extirpación de estos tumores. Específicamente, la transposición del nervio facial, que por lo general es necesaria, conlleva el riesgo de parálisis facial. Además, estos pacientes deben ser conscientes del riesgo que entraña el daño en los pares craneales bajos (neumonía por aspiración, traqueotomía, gastrostomía) y en las posibles complicaciones isquémico-vasculares. Todo paciente con tumor extendido a la cavidad endocraneal conlleva los riesgos de una craneotomía, incluidos hemorragia postoperatoria, fístula de líquido cefalorraquídeo, meningitis y accidente cerebrovascular. ABORDAJES QUIRÚRGICOS Los abordajes específicos descritos se corresponden con la clasificación tumoral descrita anteriormente. Abordaje transcanal El abordaje transcanal se emplea en tumores timpánicos pequeños que están limitados al mesotímpano. El colgajo tímpano-meatal debe modificarse, con una incisión inferior realizada más anteriormente, para poder elevar la parte inferior de la membrana timpánica. Además, hay que desinsertar la membrana timpánica del manubrio del martillo para que el tumor se visualice por completo en el promontorio. La rama timpánica inferior de la arteria faríngea ascendente nutre al glomus timpánico. El sangrado puede controlarse con cauterización bipolar o un fragmento de celulosa oxidada (Surgicel®) que tapone los canalículos óseos de los vasos que encontremos. Es importante evitar la cauterización monopolar del promontorio, porque puede causar un daño grave e irreversible en la cóclea. El tumor se extrae con micropinzas de biopsia y curetas. El sangrado de la arteria estapedial anterior, próxima al proceso cocleariforme, es difícil de controlar directamente, aunque podemos ayudarnos con fragmentos de celulosa oxidada. Luego, el colgajo tímpano-meatal se recoloca y se realiza el taponamiento del conducto auditivo externo. No se precisa colocar un vendaje auricular compresivo y el paciente puede ser dado de alta ese mismo día. Lo crucial para el éxito del abordaje transcanal en el glomus timpánico es realizar un diagnóstico preoperatorio acertado. Si no es visible la totalidad del tumor por el meato, debe considerarse un abordaje hipotimpánico o mastoideo extendido al receso facial. Los tumores con extensión limitada al hipotímpano, sin afectación de la región timpánica posterior en el estudio de TC, pueden extraerse mediante un abordaje transcanal modificado (hipotimpánico)17. Después de realizar la incisión postauricular y efectuar otra al canal auditivo, se eleva el colgajo tímpano-meatal hacia arriba, con lo que podremos acceder a la zona inferior al anillo timpánico. El hueso se fresa progresivamente hasta que el límite inferior del tumor se identifica. El fresado necesario para exponer este tumor es 110 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 Figura 5. Receso facial abierto ampliamente, con ampliación inferior para exponer el tumor en el hipotímpano. Se expone la extensión tumoral bajo el nervio facial mediante fresado de las celdillas retrofaciales y la esquelitización del nervio facial. habitualmente mucho menor que el requerido en el proceso de drenaje transcanal infracoclear del ápex petroso. Abordaje mastoideo-ampliado al receso facial Este abordaje se usa en los glomus tímpano-mastoideos. El tumor puede extenderse por toda la caja timpánica y la mastoides, pero su origen proviene de las células glómicas del promontorio y no del bulbo de la yugular. Es precisa una TC preoperatoria antes de decidirse por este abordaje. Dado que los límites del tumor no son visibles por otoscopia, la TC ofrece una información sobre la extensión y estructuras afectadas por el tumor. La preparación del paciente y del campo quirúrgico es similar a la de cualquier timpanoplastia rutinaria. Se precisa un rasurado retroauricular amplio y se prepara también el cuello homolateral. La incisión se efectúa a 1,5 cm del surco postauricular. Después se realiza una mastoidectomía completa, se abre el receso facial. La exposición del receso facial debe ser amplia, aunque está limitada por el nervio cuerda del tímpano, inferiormente y por el anulus fibroso de la membrana timpánica, superiormente. Este abordaje nos permite acceder completamente a la caja timpánica, incluido el hipotímpano. Después de que el tumor esté expuesto, la cauterización bipolar ayuda a contraer el tumor y a disminuir su vascularización. Se emplean fragmentos de celulosa oxidada para taponar la arteria nutricia principal en el hipotímpano y el tumor se extrae con micropinzas de biopsia y curetas. En ocasiones, la extirpación del tumor exige extraer algún osículo. La afectación de las celdillas retrofaciales por el tumor timpánico se aborda mediante exposición directa de éstas. Con una fresa cortante se remueven las celdillas laberínticas inferiores y las situadas debajo del nervio facial, quedando el nervio suspendido con una pequeña capa de hueso, tras lo cual el cirujano accede al hipotímpano entero (fig. 5). Se emplea una pequeña cureta cortante para remover fragmentos del tumor en los surcos del hipotímpano. De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica Ahora se ve el techo del golfo de la yugular y comprobamos que está libre de tumor. Un tumor grande puede necesitar que los osículos sean extraídos, así como la membrana timpánica. En estas circunstancias, al finalizar la extirpación tumoral, se realiza la reconstrucción tímpano-osicular de forma habitual. De igual forma, si el tumor produce una extensa destrucción del canal auditivo posterior puede requerirse de una técnica abierta, combinada con microcaja y obliteración mastoidea tras la extirpación tumoral completa. Se finaliza con el taponamiento mastoideo, el vendaje externo y el paciente puede ser dado de alta en la mañana siguiente. Abordaje mastoideo y cervical Este abordaje se emplea en los tumores confinados en el foramen yugular. Estos tumores engloban al bulbo de la yugular, pero no se extienden a la arteria carótida interna ni a la fosa cerebral posterior. La evaluación preoperatoria de estos pacientes incluye angiografía, para descartar la afectación de la arteria carótida. Se emplea monitorización continua del nervio facial. Además, se monitorizan también los nervios craneales XI, con electrodos insertados en el músculo esternocleidomastoideo, el IX par craneal, con electrodos en la pared faríngea lateral, y el X par craneal, con electrodos para los músculos vocales. Este último se realiza mediante un tubo endotraqueal especial, que incorpora electrodos de electromiografía. Al principio la intervención se lleva a cabo igual que en el abordaje mastoideo extendido al receso facial (fig. 5), con extirpación de la punta de la mastoides. El periostio de la ranura digástrica se diseca en dirección anterior y lateralmente hasta el agujero estilo-mastoideo. Se fresa lateral a la ranura digástrica, tanto anterior como posterior, liberando la apófisis mastoides. La incisión cutánea se amplía hacia el cuello, a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. Se desinserta el músculo de la mastoides y se retrae posteriormente. La punta mastoidea puede ser extirpada, agarrándola con una pinza Kocher y cortándola con una tijera curva de Mayo a lo largo del hueso. Se identifica el vientre posterior del digástrico y se libera de la ranura digástrica, desplazándolo anteriormente para exponer el canal yúgulo-carotídeo en el cuello. Tras identificar y disecar la vena yugular interna, la ligaremos varias veces con seda 2-0. La vena se desplaza por encima de la apófisis transversa del atlas en la base del cráneo. De este modo, se puede identificar y conservar el undécimo par craneal. En tumores limitados, no extendidos por el cuello o la base del cráneo, es habitual poder conservar los pares craneales IX, X y XI. La cervicotomía es necesaria para ligar la vena yugular interna. La exposición del seno sigmoide y del bulbo de la yugular se completan mediante fresado diamantado. Aunque el tumor no afecte a la pared medial del agujero rasgado posterior, como el tumor nace del techo del bulbo de la yugular, ese bulbo debe extirparse en continuidad con el tumor. El sangrado del extremo proximal del seno sigmoide puede controlarse con taponamiento extraluminal de celu- Figura 6. Procedimiento completado mediante abordaje cérvicomastoideo. Se reseca el bulbo de la yugular junto al tumor cuando los extremos proximal y distal del vaso han sido controlados. losa oxidada. Para ello se debe conservar una porción del hueso que recubre la parte superior del seno sigmoide. Como la vena yugular interna está ligada en el cuello, el seno sigmoide puede abrirse distal al taponamiento que se ha colocado más proximalmente. Ahora surge un sangrado procedente del seno petroso inferior y de la vena condílea. Esta hemorragia se controla introduciendo fragmentos de celulosa oxidada alrededor del bulbo de la yugular, extra e intraluminares, y desplazándolos hacia los orificios de sangrado. Estos tapones no deben introducirse realizando mucha presión porque pueden dañar los pares craneales IX, X y XI. Ahora podemos resecar el tumor en continuidad con el techo del bulbo de la yugular. Nos ayudaremos de la coagulación bipolar para la contracción y hemostasia del tumor. Tras extirpar el espécimen se completa la hemostasia con taponamiento de celulosa oxidada. Finalizada la resección tumoral, si se tuvo que extraer la membrana timpánica y/o los osículos, ahora se procede a su reconstrucción. Habitualmente, se pueden conservar los pares craneales IX, X y XI cuando el tumor es pequeño y previamente el paciente no presentaba síntomas de su afectación. Postoperatoriamente, estos pacientes deben cuidarse en la unidad de cuidados intensivos, dado que existe el riesgo de presentar síntomas de afectación de pares craneales bajos, como aspiración de saliva o sangrado grave. Por lo habitual, este abordaje deja pocas secuelas y el paciente, cuando está estable, puede ser dado de alta en unos días. El mayor riesgo que presente este abordaje es no haber detectado de forma preoperatoria que el tumor era mayor. El abordaje mastoideo-cervical está contraindicado cuando el tumor infiltra o engloba a la arteria carótida interna. Abordaje mastoideo-cervical, con movilización del nervio facial a demanda Esta modificación del abordaje mastoideo-cervical conlleva una menor movilización del nervio facial durante la cirugía. También la exposición que ofrece este abordaje permite realizar una descompresión completa del nervio facial Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 111 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica daje cuando el glomus afecta a la arteria carótida. El annulus y la pared posterior del conducto auditivo externo impiden al cirujano ver la porción vertical de la arteria carótida y poder actuar sobre ella cuando sea preciso. Abordaje a la fosa infratemporal Figura 7. Abordaje cérvico-mastoideo, con movilización a demanda del nervio facial (rerouting). Desplazamiento del nervio facial, con exposición amplia del bulbo de la yugular. desde el segundo codo hasta la totalidad de la porción mastoidea del facial. El periostio alrededor del nervio facial en el agujero estilo-mastoideo debe conservarse, pero las fijaciones fibrosas del nervio en la porción vertical mastoidea deben seccionarse. El nervio facial liberado se puede desplazar lateralmente un poco, junto con el periostio del agujero estilo-mastoideo, el vientre posterior del músculo digástrico y la parótida. Se emplea un punto de sutura en el periostio estilomastoideo para sujetar el nervio lateralmente y prevenir su tracción accidental. Esa transposición del nervio facial nos permite el fresado óseo a distancia, en la porción mastoidea del canal de Falopio, en las celdillas retrofaciales e incluso de las celdillas infralaberínticas (fig. 7). Esta modificación del abordaje mastoideo-cervical con movilización limitada del nervio facial es adecuada para neurinomas del agujero yugular, porque éstos no están en contacto íntimo con la arteria carótida, al contrario que lo tumores glómicos. El cirujano debe ser cauto con este abor112 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 El desarrollo del abordaje a la fosa infratemporal por Fisch supuso un notable avance en el tratamiento de los glomus yugulares extensos18. En los abordajes anteriores no se excluía el conducto auditivo externo ni se movilizaba por completo el nervio facial, lo cual impedía una adecuada exposición del tumor o de la arteria carótida interna (fig. 8). Los pasos que se deben realizar en la exposición de la fosa infratemporal son: cierre del conducto auditivo externo y extirpación del tímpano, mastoidectomía, cervicotomía para la exposición de la vena yugular interna, transposición del nervio facial, identificación de los pares craneales bajos y de la arteria carótida interna en la base del cráneo, extirpación del tumor, incluida la extensión intracraneal, y cierre de la herida. Durante toda la intervención se realiza monitorización electromiográfica del nervio facial y de los pares craneales bajos. Realizamos un rasurado amplio retroauricular-cervical y una incisión postauricular con forma en “C”. La incisión se amplía anteriormente y el conducto auditivo externo es seccionado por su zona media, en su unión condroósea. El cartílago del conducto auditivo debe extraerse, lo que nos permite evertir la piel del conducto hacia fuera. La piel del meato se cierra en tres planos, con una sutura de nailon 40. El periostio del área postauricular, elevado como un colgajo, se sutura sobre la apertura inicial del meato, con el objeto de reforzar el cierre meatal. A continuación, se realiza la mastoidectomía y se abre el receso facial para realizar la desarticulación incudo-estapedial. Se fresa la pared posterior del canal auditivo. Los restos de piel del conducto auditivo externo, así como de la membrana timpánica, el martillo y el yunque, deben extirparse. Continuamos con la descompresión del nervio facial, desde el ganglio geniculado hasta el agujero estilo-mastoideo. Se debe dejar sobre el nervio una delgada capa de hueso, como una cáscara de huevo. Empleando fresas cortantes y diamantadas, el hueso del annulus tympani se rebaja progresivamente, hasta el plano del bulbo de la yugular por abajo y el hueso de la articulación témporo-mandibular por delante. También se fresa el hueso del segmento vertical de la arteria carótida en el peñasco (fig. 9). A continuación, dirigimos nuestra atención al cuello. La incisión se amplía descendiendo verticalmente a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; se extirpa la punta de la mastoides, como explicamos anteriormente, se identifica la vena yugular interna y se pasan hilos alrededor de la vena, pero sin llegar a realizar la ligadura en este momento. También se identifica la arteria carótida interna y se señala con una ligadura. El vientre posterior del músculo digástrico se corta. Seguimos realizando la movilización del nervio facial. La técnica de movilización original descrita por Fisch se ha modificado, porque dejaba paresias faciales y, en ocasiones, parálisis permanentes19. Brackmann20 introduce la movili- De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica A B Figura 8. A: el recubrimiento del nervio facial impide la exposición de la arteria carótida interna para la exéresis tumoral. B: la movilización del facial permite exponer completamente el tumor y extirparlo. Figura 9. Disección completa del hueso temporal. El nervio facial es esqueletizado y el tímpano, extraído. Se exponen la arteria carótida interna y el bulbo de la yugular con el tumor. zación conjunta del nervio con el periostio del agujero estilomastoideo y la cola parotídea en una pieza. Una vez des- comprimido el nervio, el hueso que quedaba sobre el facial a modo de cáscara de hueso se elimina con un instrumento romo. Las múltiples adherencias fibrosas que hay a lo largo de la porción descendente del nervio son seccionadas. La porción timpánica del nervio no posee apenas adherencias y se seccionan fácilmente. En este momento, el vientre posterior del músculo digástrico se desplaza anteriormente porque su fascia forma parte del periostio del agujero estilomastoideo. Ahora podemos desplazar el nervio facial anteriormente, junto con la cola de la parótida. Colocaremos una sutura gruesa en el periostio del agujero estilomastoideo y se fija a los tejidos blandos del área de la raíz cigomática (fig. 10). De ese modo de eleva el nervio facial y se previene del daño accidental por retractores. El empleo de una monitorización facial continua durante estas maniobras reduce de forma significativa el daño funcional al nervio21. Después de haber descomprimido y movilizado el nervio, se coloca un retractor ancho de Perkins debajo del ángulo mandibular y se lo desplaza hacia delante. En tumores grandes que se extienden ampliamente en la fosa infratemporal puede ser necesario resecar el cóndilo mandibular. El hueso restante sobre la porción distal del seno sigmoideo, del bulbo de la yugular y de la porción vertical de la arteria carótida petrosa debe eliminarse mediante fresado diamantado. Nos interesamos ahora por el cuello, donde la arteria carótida interna es seguida hasta la base del cráneo, en su trayecto infratemporal. Los pares craneales bajos (IX al XI) son seguidos hasta el agujero rasgado posterior. El XII par craneal también se identifica y se sigue hasta su orificio. Efectuamos una doble ligadura en la vena yugular interna y se corta entre ambas. También se liga la arteria carótida externa. Cuando el tumor se extiende intraduralmente, el seno sigmoide proximal se liga con sutura doble de seda, pasando los hilos por unas pequeñas aberturas realizadas en la dura, con un pasa-hilos de aneurisma (fig. 11). Si el tumor no es intradural, el seno sigmoide se tapona con Surgicel, sin abrir la duramadre, evitando la salida de líquido cefalorraquídeo. La vena yugular ligada es elevada y el tumor en el área del bulbo de la yugular se va liberando Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 113 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica Figura 10. Transposición anterior del nervio facial. Una sutura sobre el periostio del agujero estilo-mastoideo, sujeta el nervio facial superiormente sobre la articulación témporo-mandibular, evitando la tensión de la transposición. Figura 11. La vena yugular y el seno sigmoide son ligados doblemente. Cuando el tumor no se extiende intraduralmente, el seno sigmoide es ocluido mediante taponamiento extraluminar. desde abajo hacia arriba, siguiendo a la vena hacia el bulbo de la yugular. El tumor es liberado de la arteria carótida anteriormente y el sangrado de los vasos carótido-timpánicos se controla con hemostasia bipolar. Si el tumor está fijo a la arteria carótida interna es mejor dejar una porción de tumor en el sitio junto a la arteria y extirpar la mayor parte del tumor. La conservación de los pares craneales bajos mejora si se conserva la pared medial del bulbo de la yugular. La hemostasia tumoral se logra con cauterización bipolar y fragmentos de celulosa oxidada en el seno petroso inferior; el tumor se puede extirpar junto al techo del bulbo de la yugular. El último fragmento tumoral junto a la arteria carótida no se extrae hasta este momento. Si se abre un poco la arteria carótida en la porción petrosa, se puede hacer una reparación directa (fig. 12). La extensión tumoral intracraneal es extirpada al mismo tiempo que el bulbo de la yugular, sin observarse un sangrado importante, debido a que las ligaduras vasculares previas han dejado isquémica esta porción tumoral. Si la extensión intracraneal fuese extensa, la decisión de extirpar totalmente el tumor en estos momentos se toma en base a la cantidad de sangre que se haya perdido, que debe ser inferior a 2.000 ml. Ello ocurre en la mayoría de los casos, realizándose la exéresis del tumor intracraneal en un solo tiempo. Sin embargo, si la pérdida de sangre es mayor, podemos tener problemas de coagulación, incluso si esta pérdida fue compensada parcialmente con transfusiones de concentrados de hematíes, factores de coagulación, plasma fresco y plaquetas. En estos casos se interviene en dos fases, extirpación la porción intracraneal del tumor unos días después, cuando se han recuperado las pérdidas sanguíneas. La vascularización de suplencia de la porción intracraneal del tumor es escasa y puede controlarse con coagulación bipolar, como en otros tumores del ángulo pontocerebeloso (fig. 13). Si una porción de tumor fue dejado junto a la arteria carótida es ahora cuando se extirpa. El cierre se 114 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica Figura 12. Pieza final con el tumor extirpado en la arteria carótida. La arteria puede repararse con sutura vascular cuando es dañada durante la exéresis tumoral. Figura 13. Extirpación de la extensión intracraneal del tumor. El sangrado venoso intracraneal se controla mediante coagulación bipolar. acompaña de la obliteración de la trompa de Eustaquio con celulosa oxidada, músculo y fragmentos de grasa abdominal (fig. 14). Si se produce una fístula de líquido cerebroespinal, se suele colocar un drenaje lumbar continuo durante 5 días; no obstante, el empleo de las técnicas de craneoplastia o malla de titanio logra mayores tasas de control de las fístulas cefalorraquídeas22. Se deja también un drenaje cervical que se suele retirar en 24 h. Se coloca un vendaje compresivo durante 4 días. En el caso de tumores con grandes pérdidas hemáticas puede recurrirse al empleo de recuperadores de sangre (Cell Saber®, como los usados en cirugía cardiovascular). Aquí se emplean aspiradores-irrigadores especiales, con reservorios heparinizados, que pueden recuperar pérdidas sanguíneas intraoperatorias y que son devueltas al paciente durante la intervención. Otro procedimiento es solicitar consentimiento al paciente para realizar donaciones de sangre autólogas preoperatoriamente, que luego se emple- an durante la intervención, y así evitaremos consumir del banco de sangre. Técnica del puente de Falopio Una estrategia para minimizar la disfunción facial postoperatoria, así como mejorar la conservación del oído medio en la cirugía del agujero yugular, es la técnica del puente de Falopio. En esta técnica, el nervio facial es dejado in situ, pero el hueso que lo rodea es completamente removido23. Esta intervención puede emplearse como alternativa al abordaje mastoideo-cervical con movilización facial a demanda. Se puede emplear incluso con la técnica de fosa infratemporal. Con este procedimiento se logra disminuir el número de casos en los que se requiere una movilización del nervio facial, obteniéndose mejores resultados en la función facial postoperatoria y conservando los mecanismos de la conducción sonora. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 115 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica vidad glenoidea y después una craneotomía temporal. Al final del procedimiento, podemos reconstruir la cavidad glenoidea de la articulación témporo-mandibular. El canal carotídeo, pues, será abordado de forma directa y ampliamente desde la base del cráneo y a lo largo del recorrido en el seno cavernoso. Aquí, la arteria carótida puede desplazarse anterior e inferiormente, si es necesario, para la resección tumoral completa. Además, estos abordajes facilitan, cuando son necesarios, la reconstrucción carotídea o el by-pass25. RESULTADOS Glomus timpánicos Figura 14. La trompa de Eustaquio se cierra con celulosa oxidada y músculo. En los tumores intracraneales la dura se sutura en toda la extensión posible. Cintas de grasa abdominal obliteran el oído medio y la mastoides. Abordaje transcondilar En recidivas de glomus yugulares puede haber una afectación tumoral intracraneal, sobre todo hacia el foramen magno. En estas situaciones es necesaria una amplia exposición de la unión craneocervical. Aunque los abordajes combinados translaberíntico-transigmoideo con el abordaje de la fosa infratemporal ofrecen una amplia visión, la unión cráneo-cervical no se expone completamente con estos procedimientos. En estos casos la exposición transcondilar se combina con el abordaje a la fosa infratemporal. El momento complicado en la exposición transcondilar24 es la prolongación de las incisiones musculares posteriores y superiores en el cuello, hasta identificar la arteria vertebral posterior e inferiormente la punta de la mastoides y la apófisis transversa del atlas. Uno de los puntos clave es identificar claramente, con una exposición amplia el cóndilo occipital y el tubérculo yugular, lo cual permite una completa exposición del nervio hipogloso y de la unión cráneo-cervical. Si se extirpa más de la mitad del cóndilo occipital, deberemos tener cuidado y realizar simultáneamente un procedimiento de estabilización cervical. En los preparativos para la exposición transcondilar es necesario, además de los propios de la cirugía otológica convencional, el empleo de sistemas de fijación craneal en posición lateral para tener acceso a la parte póstero-superior de la base del cráneo. Movilización carotídea completa Es muy raro que la recidiva de un glomus yugular, tras un tratamiento de cirugía e irradiación, se encuentre en la porción petrosa de la arteria carótida, con amplia afectación en la fosa infratemporal. En estos casos, tenemos que emplear la combinación de un abordaje otológico a la fosa infratemporal (vía posterior) con un abordaje preauricular a esa fosa. Para ello, realizamos una cigotomía orbitaria, en continuidad con la ca116 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 O’Leary et al26 revisaron los resultados quirúrgicos de la House Ear Clinic. Se trataron 73 glomus timpánicos (timpánicos y tímpano-mastoideos) entre 1957 y 1990. El 80% de los casos precisaron de un abordaje mastoideo y del receso facial, y un 20% se extirpó por vía transcanal. Aunque hubo un sangrado intraoperatorio significativo (pérdida media > 500 ml), la morbilidad postoperatoria fue mínima. Los niveles auditivos permanecieron estables. En el postoperatorio, la media del umbral de percepción auditiva decreció en 1 dB. Hubo 5 complicaciones, 3 perforaciones timpánicas residuales que precisaron de una timpanoplastia, un paciente desarrolló colesteatoma y un paciente presentó parálisis facial, precisando reexploración con descompresión del nervio, con buen resultado final (II/VI en la escala de House-Brackmann). En esta serie se demuestra que el factor crítico en el manejo del glomus timpánico es la extirpación tumoral completa. Hubo 3 casos con resección incompleta donde el tumor recidivó. El índice global de recidivas en esta serie fue menor del 5%. Glomus yugular Green et al27 revisaron la experiencia de la House Ear Clinic en glomus yugulares (bulbo de la yugular, tumores que engloban la arteria carótida interna y glomus intradurales) entre 1980 y 1991. Durante este tiempo, 52 pacientes fueron operados de glomus yugular, sin tratamientos previos. Se empleó un abordaje a la fosa infratemporal en el 83%, un abordaje cérvico-mastoideo en el 7%, y en el 10% un abordaje cérvico-mastoideo con movilización parcial del nervio facial. Se logró una extirpación tumoral completa en el 85% de los casos. Otros autores presentan resultados similares1,28. Ocho pacientes necesitaron sección del nervio facial para lograr extirpar completamente el tumor. En estos pacientes se realizó una reparación facial con injerto de nervio auricular mayor, con resultado de una paresia de grado III/VI. La pérdida media de sangre intraoperatoria fue de 1.500 ml. La función facial a largo plazo fue buena. El 95% de los pacientes a los que se realizó movilización facial (rerouting) tenían un grado I o II/VI tras un año o más de la cirugía. Casi el 20% de los pacientes precisó un procedimiento de aumento de la cuerda vocal. Sin embargo, ningún paciente precisó de traqueotomía en el postoperatorio inmediato. Cuatro pacientes se alimentaron temporalmente por sonda nasogástrica y en 2 casos fue necesaria De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica una gastrostomía temporal. Ninguno precisó gastrostomía de larga duración. El 85% de los pacientes volvió a realizar las mismas actividades que antes de operarse. Sanna et al29 revisaron a 55 pacientes con glomus yugular, controlados en un período de 15 años. El abordaje más frecuente fue el de la fosa infratemporal tipo A. En 8 casos había una extensión intracraneal. Tres pacientes precisaron intervenciones adicionales para mejorar los efectos de la lesión de pares craneales bajos. Se logró la exéresis tumoral completa en 49 pacientes. En 5 casos hubo recidiva. El control quirúrgico se logró en el 83%. No presentaron ninguna mortalidad perioperatoria. Hubo 2 casos de fístula de líquido cefalorraquídeo, que precisaron de revisión quirúrgica y cierre. Se precisó extirpar el nervio facial en 7 pacientes. El 75% de los pacientes no presentó síntomas de afectación de pares craneales bajos. COMPLICACIONES Glomus timpánicos La cirugía del glomus timpánico presenta índices de morbilidad semejantes a los de la cirugía tímpano-mastoidea. El control del nervio facial, de la membrana timpánica y del seno sigmoideo presenta idénticas complicaciones que en la cirugía tímpano-mastoidea de la otitis media crónica. Glomus yugular La morbilidad en la cirugía del glomus yugular incluye parálisis facial, disfunción de pares craneales bajos, lesión de arteria carótida, problemas de hemorragia y complicaciones intracraneales. La infiltración tumoral del nervio facial exige su sección y extirpación del segmento afectado y su reparación con un injerto nervioso. Desde el uso de la monitorización del nervio facial intraoperatoria ha disminuido de forma significativa la parálisis facial en la cirugía de la fosa infratemporal, cuando el nervio no estaba invadido por el tumor21. En nuestra experiencia, hemos precisado poco de la traqueotomía y la gastrostomía (< 4%). En las parálisis vagales aconsejamos un procedimiento temprano de aumento de la cuerda vocal30. Debe preverse la posibilidad de dañar la arteria carótida interna. Los estudios preoperatorios de TC y angiografía permiten definir las relaciones anatómicas del tumor con la arteria carótida interna. Los estudios preoperatorios de flujo (con balón oclusivo o estudios de flujo sanguíneo con xenón o tecnecio) y de la presión distal residual nos ayudan a predecir qué pacientes pueden tolerar una ligadura definitiva de la arteria carótida interna. La discusión entre reemplazar la arteria frente a una oclusión permanente se trata en otro capítulo31. La posibilidad de un sangrado intraoperatorio significativo debe preverse. La donación autóloga de sangre disminuye la necesidad de recurrir al banco de sangre. En las semanas previas a la cirugía, el paciente dona su propia sangre para una posible transfusión autóloga intraoperatoria. Igualmente, los recuperadores celulares que reciclan las pérdidas de sangre intraoperatoriamente disminuyen la necesidad de transfusiones. Por último, el cirujano debe conocer la necesidad de reponer las pérdidas de la sangre no sólo con concentrados de hematíes, sino, además, reponer plaquetas, plasma fresco, líquidos y cristaloides, etc. La extensión intracraneal de un glomus debe abordarse conjuntamente con un neurocirujano, en un solo tiempo. Las técnicas de extirpación tumoral son similares a las empleadas con otras neoplasias de fosa posterior. En concreto, la posibilidad de una hemorragia intracraneal (que es pequeña cuando se han ligado los vasos nutricios en el cuello), de una infección y de una fístula de líquido cefalorraquídeo puede requerir la colaboración de un neurocirujano experto. En nuestra experiencia, los pacientes con fístula cerebro-espinal se recuperaron con tratamiento conservador, vendaje compresivo y drenaje lumbar. Havekes et al32, recientemente, han evaluado la calidad de vida de 82 pacientes con paragangliomas de cabeza y cuello. Ellos encuentran que los pacientes con paragangliomas tienen más astenia y fatiga mental, así como una disminución en su actividad y motivación, en comparación con grupos control. También manifiestan menos energía, emotividad y más aislamiento social. La percepción de bienestar, de dolor y el funcionamiento mental, en general, fue peor en los pacientes con paragangliomas. Aunque los grados de ansiedad y de depresión no presentaron diferencias estadísticamente significativas con el grupo control, los índices de ansiedad y depresión fueron mayores. En especial, la disfonía fue el síntoma que más contribuía al empeoramiento en la calidad de vida. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA El papel del tratamiento radioterápico en los glomus yugulares sigue siendo controvertido, aunque su aceptación está en aumento. Los estudios histológicos revelan que los efectos de la irradiación afectan, sobre todo, a los vasos sanguíneos y al tejido conjuntivo, más que a las propias células tumorales33. Con la radioterapia externa, estos tumores a menudo vuelven a crecer tras un período de 10 a 15 años de seguimiento. Además, no debe olvidarse la capacidad de la radiación de malignizar tumores benignos. Se han comunicado casos de malignización en tumores yugulares benignos irradiados. No obstante, recientes estudios indican buenos resultados en el control de la enfermedad a corto y medio plazo con radiocirugía estereotáxica, técnica que limita la dosis de irradiación al tejido circundante al tumor, que puede ser efectiva en paragangliomas con invasión del seno cavernoso34. La Clínica Mayo presenta en una serie “a largo plazo” un control tumoral del 92% en 30 pacientes, con un seguimiento medio de 13 años35. No se conoce ningún estudio de seguimiento de más de 1520 años con cirugía estereotáxica, por lo que sus resultados son prometedores pero no definitivos. Varma et al36 muestran su experiencia en 17 pacientes con glomus yugular tratados con radioterapia gamma-knife. Ocho pacientes (47,1%) mejoraron de sus síntomas, 2 empeoraron (11,8%) y 7 no experimentaron cambios (41,2%). Los acúfenos y las otalActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:106-18 117 De la Cruz A et al. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas temporales timpánicos y yugulares. Indicaciones y técnica quirúrgica gias fueron los síntomas que mejor respondieron a la irradiación y en ningún paciente aparecieron nuevas neuropatías de pares craneales bajos. El volumen tumoral presentó un aumento transitorio en 7 pacientes. Comparando el volumen tumoral mediante RM, se encontró que 8 tumores disminuyeron de tamaño, 4 aumentaron y 5 no presentaron cambios. Por consiguiente, aunque las recomendaciones previas del tratamiento radioterápico eran para paciente ancianos con glomus sintomáticos o pacientes con contraindicaciones para la cirugía, la radioterapia estereotáxica puede considerarse en el control actual de estos tumores y debe discutirse con los pacientes. Si bien nosotros recomendamos la cirugía en pacientes con buen estado de salud (éste es el único tratamiento definitivo capaz de eliminar el tumor), la radioterapia estereotáxica puede formar parte de nuestras estrategias cuando se quiere evitar la morbilidad inducida por la cirugía en algunos casos, donde la extirpación completa conlleva daños sobre algunos pares craneales, pudiendo realizarse una resección casi total, cuando la extirpación del último fragmento tumoral ocasionara una indeseable lesión de un par craneal. Igualmente que en los glomus yugulares, en los schwannomas del agujero yugular ha mostrado a corto tiempo un control efectivo y un excelente resultado sobre los pares craneales37. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Suárez C, Sevilla MA, Llorente JL. Temporal paragangliomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:719-31. 2. Rosenwasser H. 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Las lesiones de los conocidos como “pares bajos” (IX, X, XII y XII) afectarán a las fases oral y faríngea de la deglución, y frecuentemente conducirán a que se produzca aspiración. La frecuencia con la que se ven afectados varía en función de distintos factores; en los glomus vagales es del 30% y en los carotídeos, del 20%. Si se afecta el V y el VII pares, puede presentarse un defecto en la preparación oral y el transporte del bolo, así como babeo. En las lesiones del IX y el X pares puede asociarse retraso del inicio de la fase faríngea, reflujo nasal, disfonía, retención de secreciones en seno piriforme y aspiración. En las lesiones del par XII se afectará la fase oral de la deglución. El tratamiento de la disfagia y la aspiración, frecuentemente, podrá manejarse con maniobras facilitadoras de la deglución, cambios en la consistencia y/o volúmenes. El resto de las complicaciones que se pueden producir son parálisis facial, fístula de líquido cefalorraquídeo y complicaciones vasculares. La parálisis facial puede producirse por dos mecanismos: por un lado, por afectación central, como complicación de la embolización preoperatoria, y, por otro, por afectación directa durante la cirugía o durante un ocasional tratamiento con radioterapia. El tratamiento podrá realizarse bien durante el propio procedimiento quirúrgico, o bien tratar las secuelas de parálisis facial posteriormente, tanto en su consideración funcional como estética. Treatment of sequelae due to surgical treatment of cervical and skull base paragangliomas Palabras clave: Disfagia. Aspiración. Deglución inefectiva. Deglución retardada. Insuficiencia sello palatogloso. Retraso fase faríngea. Videoendoscopia deglución. Deglución supraglótica. Parálisis facial. Key words: Dysphagia. Aspiration. Ineffective swallowing. Delayed swallowing. Velopalatal insufficiency. Delayed pharyngeal phase. Videoendoscopic swallowing study. Supraglottic swallow. Facial palsy. The most common sequelae in the treatment of head and neck chemodectomas are cranial nerve lesions; of these, the most frequently affected are the trigeminal, facial, glossopharyngeal, vagus and hypoglossus nerves. The lesions of the “lower cranial nerves” (IX, X, XI and XII) affect the oral and pharyngeal phases of swallowing and frequently lead to aspiration. The frequency with which these nerves are affected varies according to several factors, being 30% in glomus vagale tumors and 20% in carotid tumors. If the V and VII cranial nerves are affected, defects in oral preparation, bolus transport and drooling may occur. Lesions of the XI and X cranial nerves are associated with delayed initiation of the pharyngeal phase, nasal reflux, dysphonia, retained secretions in the piriform sinus, and aspiration. Lesions of the XII cranial nerves affect the oral phase of swallowing. Treatment of dysphagia and aspiration will often be managed with maneuvers to aid swallowing, and changes in food bolus consistency and/or volumes. The remaining complications that can be produced are facial palsy, cerebrospinal fluid fistula, and vascular complications. Facial palsy can be produced by two mechanisms: on the one hand, by central involvement, as a complication of preoperative embolization, and on the other, by direct involvement during surgery or during occasional treatment with radiotherapy. Treatment, whether functional or cosmetic, can be provided either during surgery or subsequently to treat the sequelae of facial palsy. INTRODUCCIÓN Correspondencia: Dr. G. Jaume Bauzá. Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Son Dureta. Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. España. Correo electrónico: [email protected] Las secuelas más habituales que se presentan en el tratamiento de los paragangliomas cervicocefálicos (PgCC) son las lesiones de pares craneales. Los que se lesionan con más frecuencia son el trigémino, facial, glosofaríngeo, vago e hiActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 119 Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo Tabla I. Complicaciones de parálisis de pares craneales en función de la localización Preoperatorio PY (n = 33) PT (n = 17) PC (n = 26) PV (n = 13) V 1 0 0 0 VII 1 0 0 1 IX 4 0 0 1 X 10 0 1 4 XI 3 0 1 1 XII 7 0 1 1 VII 25 0 0 4 IX 10 0 4 1 X 9 0 3 6 XI 8 0 1 1 XII 10 0 3 3 Postoperatorio PC: paraganglioma carotídeo; PT: paraganglioma timpánico; PV: paraganglioma vagal; PY: paraganglioma yugular. Adaptada de Sevilla García et al26. pogloso. Todos estos nervios proporcionan sensibilidad y/o inervación motora a la boca, faringe, laringe y cara, ayudando al inicio y control de la deglución; en el caso del nervio facial es causa de la mímica facial y de la protección ocular. Las lesiones de los conocidos como “pares bajos” (IX, X, XII y XII) afectarán a las fases oral y faríngea de la deglución y, frecuentemente, conducirán a que se produzca aspiración. La probabilidad de presentar parálisis de pares craneales bajos dependerá de la localización del tumor y de la técnica quirúrgica empleada, que a su vez viene determinada por la localización tumoral. La frecuencia de la afectación de pares craneales bajos, tras cirugía de tumores localizados en carótida, se cifra entre un 10 y un 40%1,2. También cabe considerar la afectación de pares craneales previa a la cirugía, descrita en un 30% en los glomus vagales y en un 20% si son carotídeos3,4. En el estudio de Kollert et al5 previo a la cirugía, solamente se describe un paciente con aspiración en un caso con Pg carotídeo bilateral, como resultado de parálisis del vago, y en 3 de 5 pacientes con glomus vagal presentaron parálisis del IX, X, XI y/o XII pero sin presentar aspiración. En este mismo estudio se observó parálisis de pares craneales bajos en un tumor carotídeo y en todos los casos de tumores múltiples, así como lesión del vago, en todos los pacientes con Pg vagales. En total, 5 de 22 pacientes necesitaron nutrición parenteral debido a la aspiración o ser tratados mediante una traqueotomía y/o miotomía del cricofaríngeo. Finalmente, un paciente requirió gastrostomía de forma permanente. Los autores concluyeron que no existe correlación entre el tamaño del tumor y la incidencia de parálisis craneales. Para otros autores, como Makeieff et al6, las complicaciones mayores tras el tratamiento quirúrgico sí varían según el tamaño. En tumores de grado I y II de Shamblin, las complicaciones graves se presentan en un 2,3%, para aumentar al 37% en el grado III de Shamblin (tabla I). 120 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 El tratamiento de los Pg con radioterapia no está exento de complicaciones, como inflamación del conducto auditivo externo y oído medio, osteorradionecrosis, parálisis de pares craneales, hipoacusia y lesiones del tejido cerebral7. En la primera parte del capítulo, describiremos las consecuencias en cuanto a disfagia y aspiración y en la segunda abordaremos el resto de secuelas. DISFAGIA Y ASPIRACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO DE LOS PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS El mecanismo de la deglución comprende una secuencia coordinada de estímulos aferentes y acciones eferentes, con el fin de llevar el bolo hacia el estómago de forma segura (sin aspiración) y eficaz (adecuado a los requerimientos energéticos). Por tanto, la clínica que presentan es la disfagia: cualquier impedimento en llevar el bolo hacia el tracto digestivo inferior, o de aspiración ) paso de material endógeno o exógeno hacia la vía aérea superior), o ambas. La deglución consta de 4 fases: preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica. Las dos primeras son las fases voluntarias de la deglución, que nos permiten preparar el bolo, mediante la masticación y la salivación, y es imprescindible una buena movilidad de la lengua (XII par). Para poder preparar el bolo debemos sellar la boca anteriormente, mediante un buen cierre labial, vehiculizado por el nervio facial. Los receptores aferentes, para poder iniciar la fase faríngea, se localizan en los pilares amigdalinos anteriores, base de lengua, paladar blando y orofaringe. Los impulsos nerviosos son conducidos hasta la médula por los pares craneales IX y X. El resto de las fases de la deglución son involuntarias. En la fase faríngea se produce el sellado superior a través del ascenso del paladar y el sellado de la vía aérea, principalmente por la elevación laríngea y retroposi- Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo – Esfínter laríngeo. No solamente son las cuerdas vocales las que se cierran, sino que también permiten un buen sellado las bandas ventriculares y el movimiento anterior y medial de los aritenoides. – Esfínter esofágico superior. Es un esfínter fisiológico y anatómico. En condiciones normales está hipertónico para impedir el paso de aire hacia el tracto digestivo y evitar la regurgitación desde esófago y estómago. – Esfínter esofágico inferior. Es un esfínter fisiológico, gracias al ángulo de His, la presión del diafragma y la porción de esófago intraabdominal. Diagnóstico Figura 1. Introducción del nasofibroscopio en un paciente con sonda nasogástrica para realizar la videoendoscopia de la deglución. ción de la epiglotis. Los constrictores de la faringe se contraen de forma secuencial para dirigir el bolo hacia abajo e iniciar las ondas peristálticas primarias. Finalmente, debe relajarse el músculo cricofaríngeo, inervado por el X par, permitiendo el paso del bolo al esófago. Los nervios aferentes y eferentes que permiten esta fase son los pares craneales IX y X. La fase esofágica se desencadena por estas ondas peristálticas, así como por el efecto de la gravedad y el gradiente negativo de presión creado por la actividad diafragmática8-10. Debemos considerar al órgano de la deglución como un sistema de compartimentos sellados, que se abren de forma coordinada para permitir la progresión de unos a otros. Es necesario que sean compartimentos “estancos”, de modo que se vayan preparando sucesivamente, para recibir el bolo alimenticio. Para mantener herméticos estos sistemas existen los siguientes elementos valvulares: – Válvula lingüopalatal o sello palatogloso. Permite mantener el bolo alimenticio en la boca hasta que el siguiente sistema esté preparado para recibirlo. Su apertura inicia la fase faríngea de la deglución. – Válvula velo-faríngea. Su déficit producirá la insuficiencia velo-faríngea con cambios en la voz, rinolalia abierta y paso de contenido alimentario hacia la nariz. Es importante la presencia de un cierre adecuado de la nasofaringe para que el efecto propulsivo del bolo en la oro faringe sea más efectivo. Para estudiar la deglución los métodos de elección son la videoendoscopia de la deglución (VED) y la videofluoroscopia (VF). Otros métodos complementarios nos aportarán información selectiva, como por ejemplo, si deseamos conocer el peristaltismo realizaremos una manometría y/o impedanciometría esofágica y en el caso de reflujo se podrá complementar con la pHmetría. La VED es una herramienta que nos permitirá responder cuál es la situación anatomofuncional de la deglución, saber si la deglución oral es segura y, finalmente, demostrar las maniobras facilitadoras de la deglución que serán necesarias para que la alimentación por la boca sea segura11 (fig. 1). La disfagia orofaríngea según visión endoscópica se puede explicar desde 3 distintos modelos (tabla II)12: – Deglución inefectiva o débil, con aclaramiento incompleto. El paciente no tiene fuerza para realizar la fisiología normal de la deglución, siendo frecuente por lesión del IX y/o X par. – Deglución por camino incorrecto. El paciente aspira por incompetencia del sistema valvular de cierre. Da lugar a aspiración si el camino hacia donde se dirige es por debajo de las cuerdas vocales. – Deglución retardada, por incoordinación de la secuencia fisiológica de la deglución. Deglución inefectiva o débil Ocurre cuando el paciente es incapaz de propulsar el bolo y no puede aclarar los residuos que quedan en la hipofaringe. La causa puede deberse a la inadecuada propulsión de la lengua, constricción y acortamiento faríngeo alterados, elevación laríngea limitada o apertura del EES restringida. Se puede producir por obstrucción al paso del Tabla II. Modelos de deglución y trastorno fisiopatológico implicado Modelo de deglución Mecanismo implicado Deglución débil Propulsión inefectiva de base de lengua, constrictor faríngeo débil, inadecuada elevación hioidea y laríngea, apertura del EES inefectiva (X par afectado) y alteraciones estructurales anatómicas Deglución por vía inadecuada, aspiración Fallo esfínter laríngeo, insuficiencia velofaríngea, mal sello labial Deglución incoordinada Déficit aferente o eferente sensitivo EES: esfínter esofágico superior. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 121 Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo Tabla III. Afectación de pares craneales y su consecuencia en la fisiología de la deglución V Defecto en la preparación oral y el transporte del bolo VII Babeo Defecto preparación oral Retención en sulco gingivobucal IX y X Retraso inicio fase faríngea Reflujo nasal Retención de secreciones en seno piriforme Debilidad o pérdida de voz Aspiración XII Déficit preparación oral Déficit transporte oral No se es consciente de tener el bolo en la boca o pegado en la hipofaringe, y ése será el lado del déficit (fig. 2). Figura 2. Retención en hipofaringe en paciente intervenido de laringectomía supraglótica abierta. Figura 3. Aspiración durante la deglución tras la administración de alimento de consistencia yogur, durante la vidoendeoscopia de la deglución. Deglución por vía incorrecta Durante la deglución el sistema valvular debe sellar bien el paso y permitir que se dirija hacia el camino correcto. Los sistemas valvulares implicados son insuficiencia del sello palatogloso, insuficiencia velofaríngea, incompetencia laríngea y alteración del esfínter esofágico superior. Por ejemplo, una insuficiencia velofaríngea puede originar una regurgitación del alimento hacia las fosas nasales. Debemos ver si el paciente es capaz de retener el alimento en la boca para su correcta formación y que progrese, cuando la vía aérea esté preparada para recibirlo, si no tendríamos aspiración predeglución, y que existe una protección de la vía aérea con un cierre laríneo efectivo, por la elevación laríngea, el movimiento de epiglotis, bandas ventriculares, movimiento anterior de aritenoides y aducción de cuerdas, si no habrá aspiración durante la deglución (fig. 3). Finalmente, el esfínter esofágico superior deberá relajarse de forma adecuada para dejar pasar el bolo y mantener un tono basal para evitar la regurgitación desde esófago. Observaremos la aspiración en qué tiempo de deglución se produce: – Aspiración predeglución. – Aspiración durante la deglución. – Aspiración posdeglución. Deglución no sincronizada bolo a ese nivel, o bien porque la fuerza o amplitud de propulsión son inadecuadas. Durante la fase I de la VED anotaremos las zonas afectas pero, habitualmente, para apreciar qué estructura está implicada, lo más fácil es observar, tras la administración de diferentes consistencias, en qué lado se queda retenido 122 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 La secuencia de las diferentes fases de la deglución deberá ser coordinada secuencialmente en el tiempo. Por ejemplo, si hay un retardo en el gatillo (trigger) de la deglución, el bolo permanecerá más tiempo en la hipofaringe, aumentando el riesgo de aspiración, sobre todo si hay un déficit sensitivo. Con fallo de la información aferente podrá haber deglución no sincronizada. Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo Consecuencias de lesiones de pares craneales en el mecanismo fisiopatológico de la deglución (tabla III) Las neuropatías de los pares craneales bajos son una secuela y/o complicación frecuente de este tipo de cirugía. Una lesión vagal alta producirá anestesia laríngea ipsolateral y parálisis de la cuerda vocal en abducción (abierta) debido a lesión del nervio laríngeo superior y del recurrente. Además, también provocará parálisis del paladar blando ipsolateral, pérdida de la relajación del músculo cricofaríngeo mediada por el nervio vago y descoordinación de la musculatura faríngea, debido a la eliminación de la contribución vagal al plexo faríngeo. El glosofaríngeo (IX) vehiculiza la sensación del tercio posterior de la lengua, de modo que el inicio de la deglución podrá retrasarse y puede dar lugar a aspiración predeglución. La inervación de los músculos de la faringe se produce por los pares IX y X. Si éstos están afectados, la contracción faríngea será débil, o incluso ausente; el aclaramiento faríngeo se verá comprometido, así como la relajación del cricofaríngeo mediada por el vago, y habrá además una dismotilidad esofágica y gastroparesia. Si también está involucrado el XII par (hipogloso), la contractilidad de la lengua será débil y estará implicada no sólo la fase faríngea de la deglución, sino también la fase oral. Existe una asociación conocida entre el tiempo de tránsito faríngeo alargado y mayor riesgo de neumonía por aspiración. Existe una asociación conocida entre el tiempo de tránsito faríngeo alargado y mayor riesgo de neumonía por aspiración12. Si hay parálisis de una cuerda vocal, puede asociarse una aspiración, incrementándose el riesgo cuando hay múltiples pares craneales afectos. Tras la medialización de la cuerda vocal, el tiempo de tránsito faríngeo persiste elevado; por tanto, el riesgo de aspiración13. Tratamiento Conocemos distintas estrategias en la rehabilitación de la disfagia, consistentes en cambios del alimento, maniobras facilitadoras de la deglución y ejercicios sin relación con la deglución (también denominada terapia indirecta de la deglución) (tabla IV)14. La VED nos permitirá decidir si la deglución por vía oral es segura o no. En el caso de no poder alimentarse por la boca, plantearemos la nutrición por sonda nasogástrica si es temporal, o nutrición por gastrostomía si prevemos que sea de más larga evolución (mayor de un mes). Después de una cirugía de base de cráneo, los pacientes pueden necesitar sondas de nutrición enteral, intubación y ventilación prolongadas, y traqueotomías que agravarán los déficits de la deglución. Tabla IV. Programa de rehabilitación de la disfagia Terapia indirecta de la deglución Ejercicios labiales y de base lengua Mantener la punta de la lengua en el paladar Mover la punta de la lengua desde los dientes hacia atrás Pronunciar los fonemas “t/d” porque realizan un contacto rápido de la punta de la lengua con el arco alveolar El sonido “ch” también incrementa el contacto con el paladar blando Los fonemas “k/g” sirven para aumentar el contacto del paladar blando Aumentar el rango de movimiento de la mandíbula a través de masticar Ejercicios contra resistencia, el propio paciente intenta abrir la boca haciendo presión en contra con la mano en el mentón Ejercicios de succión Ejercicios de movimientos laterales de la lengua Ejercicios de elevación laríngea y cierre glótico Cambiar el tono de una vocal Aumentar el tono de voz Mantener un tono alto Iniciar la voz con un golpe glótico Sostener la voz en diferentes tonos Intentar mantener el tono de voz durante un tiempo Ejercicios de respiración Practicar la tos Resistencia frontal asociada a la deglución Ejercicio de Shaker Ejercicios térmicos Estimulación térmica con frío sobre los arcos palatoglosos Maniobras de aclaración de la vía alimenticia Doble deglución Deglución alterna Deglución alterna térmica Maniobras facilitadoras de deglución Maniobra de Mendelshon Deglución supraglótica Deglución supersupraglótica Maniobra mentón esternón Modificaciones en la alimentación Maniobra de rotación hacia el lado afectado17 Cambios en el volumen del bolo: mejor con volúmenes pequeños. Consistencia del alimento: de menor a mayor dificultad fisiológicamente se presenta la deglución a sólidos, semisólidos y, por último, los líquidos. En pacientes tras la cirugía, lo más frecuente es que presenten aspiración a líquidos, que se puede evitar espesando estos líquidos, o bien con Maniobra mentón-rotación cabeza Maniobra de hiperextensión agua gelificada. Existen en el mercado diferentes marcas comerciales con productos que espesan los líquidos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 123 Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo Tabla V. Resumen de rehabilitación de la disfagia Trastorno de la deglución Ejercicios de rehabilitación Técnicas compensatorias Reducción del cierre de los labios Ejercicios para los labios Inclinar la cabeza hacia atrás Reducción en la tensión de los maseteros Ejercicios de los músculos faciales Inclinar la cabeza hacia el lado más fuerte Presión sobre el lado más débil Regurgitación nasal Ejercicios para el velo Maniobra Masako Inclinar la cabeza hacia atrás Cambiar a consistencias espesadas Reducción en la amplitud de los movimientos de la lengua Ejercicios para la lengua Inclinar la cabeza hacia atrás Colocar los alimentos en posición posterior Cambiar a consistencias aligeradas Reflejo de deglución retardado Estimulación térmica Inclinar la cabeza hacia delante Deglución supraglótica Usar bolos fríos Ausencia del reflejo de deglución Estimulación térmica Reducción de la contracción faríngea Maniobra de Masako Maniobra de Mendelsohn Doble deglución Deglución esforzada Deglución alternada líquidos/sólidos Hemiparesia faríngea Maniobra de Masako Maniobra de Mendelsohn Inclinar la cabeza hacia el lado más fuerte Girar la cabeza hacia el lado más débil Reducción de la elevación laríngea Maniobra de Mendelsohn Ejercicio de inclinación y agitación de la cabeza Maniobra de Mendelsohn Cambiar a consistencias aligeradas Reducción del cierre laríngeo Ejercicios de aducción Inclinar la cabeza hacia delante Deglución supraglótica Cambiar a consistencias espesadas Temperatura: la disfagia orofaríngea mejora con alimentos fríos. Alteraciones de la dieta Maniobras facilitadoras de la deglución Consisten en maniobras de aclaración laríngea, que son fundamentalmente cambios posturales. Terapia indirecta de la deglución Consiste en ejercicios para aumentar el control de la fase oral y faríngea de la deglución: estimular la sensibilidad en la hipofaringe e incrementar el efecto protector sobre la vía aérea. 1. Ejercicios para aumentar la fuerza y movimientos de mandíbula y lengua. 2. Técnicas de elevación laríngea y cierre vocal. 3. Estimulación térmica: consiste en estimulación con frío de los pilares amigdalinos anteriores y base de lengua para aumentar la sensibilidad a nivel del arco aferente de inicio de deglución, ejercicios propugnados por Rosenbek y Robbins15. 4. Ejercicios de movilidad del cuello. Son ejercicios orientados a aumentar la fuerza de los músculos elevadores de la laringe y a permitir la apertura del esfínter esofágico superior, específicamente el genihioideo, el tirohioideo y el digástrico. Le pedimos al paciente que desde la posición decúbito supino mantenga la cabeza elevada durante 1 min (ejercicio de Shaker). 5. Electroestimulación de grupos musculares afectados, mediante estimulación transcutánea neuromuscular. Vitalstim therapy es un tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration desde el año 200116. 124 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 – La doble deglución consiste tragar 2 veces el mismo volumen alimenticio. – La deglución alterna consiste en deglutir primero sólidos y después líquidos, y se denomina térmica si estos líquidos son fríos. – La deglución supraglótica comprende 4 tiempos: inhalar aire y retenerlo en el pecho, poner el bolo en la boca, tragar y toser antes de volver a respirar. – La deglución supersupraglótica es similar a la anterior, añadiendo la maniobra de Valsalva. – La maniobra de Mendelsohn es una técnica para abrir el esfínter esofágico superior. lnstruimos al paciente para que al tragar eleve el hueso hioides con su propia mano. – La maniobra mentón esternón o flexión de la cabeza permite abrir el esfínter esofágico superior y ayuda a que la base de lengua contacte con la pared posterior de la faringe para mayor efecto de propulsión y cierre de la vía aérea. Será útil en los casos de relajación inadecuada del esfínter esofágico superior por afectación del vago. – La rotación hacia el lado afectado es especialmente útil cuando vemos debilidad de un lado de la hipofaringe o cuando hay una hipomotilidad de una cuerda vocal. Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo Figura 4. Maniobra mentón-esternón junto con rotación de la cabeza ipsolateral a la paresia. También será útil tras parálisis de una cuerda vocal, pidiendo al paciente que gire hacia el lado parético. También se puede combinar la maniobra mentón esternón con la rotación de la cabeza ipsolateral a la paresia (fig. 4). – La maniobra “cabeza colgante” dirige por gravedad el bolo hacia ese mismo lado, deberemos ver qué lado es el más fuerte y hacia éste se ladea la cabeza. 1. Miotomía del cricofaríngeo. En casos de parálisis faríngea unilateral, la contracción faríngea es inadecuada para propulsar el bolo a través del cricofaríngeo, y en lesiones vagales altas el esfínter no se relaja adecuadamente. Si, además, la sensibilidad laríngea está restringida se puede producir aspiración posdeglución. En estos casos podría ser útil una miotomía del cricofaríngeo junto con medialización de las cuerdas vocales. 2. Medialización de la cuerda vocal. La medialización puede realizarse por vía transoral, transendoscópica o por técnicas transcervicales o inyección transcutánea. Existe controversia sobre si realizarla en el mismo tiempo, si prevemos la parálisis de la cuerda vocal o poscirugía. Kendall18 describe un 44% de incidencia de aspiración en parálisis de una cuerda vocal aislada, y si hay múltiples neuropatías la incidencia asciende al 58%. En este estudio la incidencia baja significativamente tras la medialización. Los pacientes a los que no se evita la aspiración son aquellos que presentan tiempo de tránsito faríngeo alargado. 3. Palatopexia. Está indicada en casos de insuficiencia velofaríngea unilateral. Se debe realizar adhesión del velo del paladar a nivel del pliegue de Pasavant, donde se realiza el cierre del velo de paladar de forma fisiológica. 4. Cierre quirúrgico de la laringe (tabla VI). Dentro de las técnicas de separación se incluyen técnicas de cierre glótico, de cierre supraglótico y de derivación traqueo-esofágica. 5. Gastrostomía. 6. Traqueotomía. Es un tratamiento practicado cuando hay disnea, pero también conlleva mayor riesgo de aspiración (tabla VII). 7. Toxina botulínica en glándulas salivares para disminuir el riesgo de aspiración basal, si presenta un déficit de trigger a la deglución y, por tanto, mayor sialorrea19. 8. Toxina botulínica en el cricofaríngeo. Indicada cuando existe disfunción del cricofaríngeo, con buena motilidad de hipofaringe20,21. COMPLICACIONES DEL NERVIO FACIAL Tratamiento quirúrgico de la disfagia Los objetivos de la cirugía consistirán en restablecer el mecanismo esfinteriano fisiológico, es decir, recuperar el cierre velofaríngeo, el cierre glótico o el esfínter esofágico superior según el déficit que presenten. Frecuentemente, el tratamiento no quirúrgico es efectivo, pero en algunos casos seleccionados deberemos hacer algo más. Las diferentes técnicas quirúrgicas son: Una de las complicaciones posibles en el tratamiento de los paragangliomas de cabeza y cuello es la parálisis facial. La parálisis facial puede estar causada por el propio tumor en el preoperatorio, si bien no es frecuente, o ser consecuencia del tratamiento. Ésta se produce por dos mecanismos: por un lado, por afectación central, como complicación de la embolización preoperatoria, y por otro por Tabla VI. Procedimientos quirúrgicos para separar la vía aérea del esófago. Adaptada de Snyderman27 Cirugía Evita la aspiración Voz preservada Reversibilidad Traqueotomía – + + Stent laríngeo +/– +/– + Separación laringotraqueal + –/+* + Laringectomía total + –/+* – *Es posible otro tipo de voz, como la esofágica. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 125 Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo Tabla VII. Cambios fisiológicos producidos por la traqueotomía Cambios en la resistencia de la vía aérea Imposibilidad de generar presión subglótica durante la deglución Tos débil Se reduce la capacidad de ole Se disminuye la sensibilidad de la mucosa Mal cierre glótico e incoordinación de cuerdas vocales Interrumpe el ciclo de respiración/deglución Efecto de cuerpo extraño Ascensión laríngea limitada durante la deglución afectación directa durante la cirugía o durante un ocasional tratamiento con radioterapia. Durante la cirugía se pueden producir por distintos mecanismos: en primer lugar, por lesiones producidas durante la esqueletización del nervio facial o durante su movilización (rerouting), lo más habitual, o durante la extirpación propiamente del tumor. Prevención Se basa fundamentalmente en la práctica en el tratamiento de estos tumores, lo que conlleva el correcto conocimiento anatómico de la zona, la disección cuidadosa del nervio, su movilización y, especialmente, su colocación anterior, de modo que no se lesione en esta fase y que se haga difícil su posterior lesión, inadvertida durante la resección del tumor propiamente, que en nuestro caso ha constituido una porción importante de las lesiones producidas. Por todo ello, la resección de estos tumores sin realizar el rerouting del nervio disminuye de manera marcada la frecuencia de las parálisis faciales. La monitorización del nervio durante la cirugía es importante (fig. 5), aunque en menor medida que lo anteriormente descrito. En cualquier caso, es conveniente realizarla, al menos desde un punto de vista médico legal. Incidencia Varía en función del tamaño del tumor tratado y con las distintas estadísticas. Existen distintas formas de presentación de la parálisis facial, en función del momento en el que se descubre la lesión: preoperatoria, intraoperatoria o postoperatoria. En función del grado de lesión puede ser completa o parcial; se suele aplicar la escala de House-Brackmann. Tratamiento Las parálisis faciales producidas como complicación de la embolización preoperatoria pueden evolucionar espontáneamente hacia su resolución o requerir el tratamiento de las secuelas en función de su grado. La sección/lesión marcada intraoperatoria debe tratarse con la sutura epineural del nervio. Nosotros utilizamos Prolene de 8/0 y disponemos 3-4 suturas, que deben permanecer sin tensión. Cuando se ha producido una lesión marcada en una zona del nervio, en nuestra experiencia, es 126 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 Figura 5. Disposición en quirófano de los electrodos para la monitorización del nervio facial. preferible resecar la zona lesionada y proceder a la sutura del nervio. Si la zona de nervio lesionado es muy amplia, circunstancia habitualmente muy poco frecuente en estas cirugías, se podrá interponer un injerto neural, habitualmente nervio auricular mayor o, menos frecuentemente, nervio sural, que siempre debe dar lugar a un resultado más adecuado que las anastomosis con otros nervios (hipogloso). Cuando encontramos una parálisis postoperatoria, con nervio anatómicamente intacto, habitualmente adoptamos una actitud expectante: seguimiento de la función facial, tanto clínica como electrofisiológica (electroneuronografía temprana y electromiografía a partir del mes). En general, es adecuado realizar algunas de las medidas de tratamiento de las secuelas (véase más adelante). La gran mayoría de los pacientes experimentará una recuperación adecuada de la función facial, hasta un House Brackmann 1-2, y en menor medida un 3-4. Si pasados los 6 meses se mantiene un nervio facial con una parálisis completa,aloraremos la posibilidad de realizar una anastomosis hipogloso-facial, siempre y cuando el paciente presente escasas secuelas de pares bajos y una deglución segura y eficaz. De no ser así, contemplaremos la realización de medidas dinámicas o estáticas para el tercio medio e inferior de la cara (fig. 6). Transposición del músculo temporal con la técnica de Labbé Tendón de inserción en la coronoides, movilizado la comisura labial y sendos labios, técnicas estáticas, como el lifting, y la suspensión de la cara con fascia lata (fig. 7), así como el adecuado tratamiento de la región orbitaria y frontal (véase más adelante). Tratamiento de las secuelas Las parálisis faciales presentan secuelas funcionales (las más importantes) y estéticas, que si bien conllevan una menor carga son también muy importantes porque la cara es el elemento más visible de cualquier ser humano, y afecta de manera dramática a sus posibilidades de comunicación. Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo A B Figura 6. Pre y postoperatorio de una transposición del músculo temporal en un paciente con parálisis facial y afectación de pares bajos que aconsejaban no sacrificar otro par craneal (XII), en vistas a mantener su aceptable deglución. Cejas. Su elevación se puede obtener mediante abordaje directo (resección de piel por encima de la ceja). Debe realizarse en conjunción con el tratamiento del párpado. Si no conseguimos un correcto cierre del párpado, elevar la ceja conllevaría un agravamiento del cierre palpebral. El tratamiento más adecuado, aunque exige anestesia general habitualmente, es la frontoplastia endoscópica, la cual mediante incisiones dentro de la línea del cabello permitirá obtener el mismo resultado de una manera más cosmética al evitar las incisiones visibles. En general, lo reservamos para pacientes más jóvenes o en mejor estado de salud y que deseen pasar por un procedimiento algo más complejo. Figura 7. Imagen intraoperatoria de una suspensión con fascia lata, en una paciente con importante descolgamiento de la cara y afectación del IX, X y XII. Párpados. La rehabilitación de la imposibilidad de cerrar el ojo se trata al menos con una tarsorrafia, técnica que en general limitamos a pacientes en mal estado general o que rechacen otro tipo de tratamientos. Más adecuada es la disposición pesas de oro o platino en el párpado superior, con lo que obtendremos el cierre de éste, al menos en posición de decúbito y mediante la participación de la fuerza de la gravedad. El párpado inferior debe corregirse mediante una cantopexia y ocasional resección de una tira tarsal22. Tercio medio facial. Ocasionalmente, independientemente del tratamiento del párpado inferior, se mantiene presentando una exposición escleral por el descolgamiento de los tejidos de la región infraorbitaria (tercio medio facial). En estos casos debemos obtener el ascenso del mismo, bien por abordaje transconjuntival, subciliar o por abordaje temporal, acompañados en todos los casos del despegamiento y liberación por abordaje intraoral gingivoyugal. Equilibrio de la cara mediante parálisis contralaterales. Parte de la afectación estética de la cara viene determinada por la desviación de sus estructuras hacia el lado no afectado, especialmente durante la mímica facial. En estos casos, y antes de la generalización del uso de la toxina botulínica, se realizaron miectomías, especialmente de la comisura bucal contralateral, cuyos resultados en nuestra experiencia son buenos a corto plazo y pobres a largo plazo. Actualmente, Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 127 Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo A B B Figura 8. Infiltración con Botox® de la musculatura palpebral, en una paciente con blefarospasmo tras reconstrucción del nervio facial lesionado, mediante regularización de ambos extremos y sutura término-terminal. local y de manera ambulatoria, y ofrece un resultado estable pasada la irregular reabsorción inicial. TRATAMIENTOS DE OTRAS SECUELAS Fístula de líquido cefalorraquídeo Figura 9. Lipoinfiltración en paciente afectada de parálisis facial completa, ya sometida a una trasposición del músculo temporal con técnica de Labbé. la toxina botulínica, Botox® (fig. 8), es una herramienta valiosa y potente, aunque temporal. En general, debemos utilizarla 3 veces al año y nos permite corregir el desvío de la comisura hacia el lado sano al reír, equilibrar el ascenso de las cejas del lado sano, así como la presencia de arrugas en éste, comparado con el contralateral, y tratar las sincinesias que pueden ser muy marcadas, tanto en las reinervaciones espontáneas como las contracciones en masa tras las anastomosis hipogloso faciales. Así, el cierre del ojo paralizado, especialmente durante la masticación, puede corregirse con 2 inoculaciones de 1-2 U, en dos puntos del párpado superior y ocasionalmente del inferior. El equilibrio de la comisura bucal requiere 10-15 U. En cualquier caso, las dosis deben individualizarse en cada paciente. Equilibrio de volúmenes de la cara. La falta de actividad mecánica de los músculos faciales conlleva una alteración en la simetría de volúmenes de la cara, que puede corregirse o camuflarse con sustancias de relleno (ácido hialurónico, hidroxiapatita cálcica + hialurónico, Radiesse®) o con lipoaspiración y lipoinfiltración23 (fig. 9), que si bien es sustancialmente más laborioso puede realizarse con anestesia 128 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29 La fístula de líquido cefalorraquídeo y el ocasional desarrollo de una meningitis es una complicación importante en la resección de los tumores yúgulo-timpánicos, que puede comprometer la vida del paciente, y que no es excepcional, especialmente en los tumores grandes y, sobre todo, si existe extensión intradural, en cuyo caso se presenta con mucha mayor frecuencia, aunque afortunadamente de manera temporal. Su abordaje intraoperatorio se lleva a cabo realizando un adecuado cierre dural, lo que no siempre es fácil o factible, y utilizando grasa abdominal y, ocasionalmente, materiales sintéticos, como el Duragen®. El correcto cierre del conducto auditivo externo y el bloqueo de la trompa de Eustaquio forman parte fundamental en las resecciones de tumores avanzados24. En la repesca de pacientes que hayan podido ser tratados con radioterapia en sus distintas modalidades, y en los que se haya podido producir una evolución del tumor que exija su tratamiento, la aparición de una fístula puede comprometer mucho más la vida del paciente, por su dificultad para cerrarlos. En estos casos, deberá considerarse la realización de un colgajo microvascularizado que aporte tejido más vital. Para su diagnóstico, cuando existan dudas, la utilización de trazas beta es de un valor inestimable, por su facilidad (cualquier laboratorio que pueda determinar proteínas) y fiabilidad. Complicaciones vasculares Los Pg carotídeos pueden exigir la resección de la carótida interna, bien por afectación amplia de ésta o por lesión intraoperatoria de ésta no recuperable. Es importante dominar la técnica de realización de un shunt o bypass intraoperatorio, que nos permita realizar su resección y ocasional reconstrucción con vena safena de manera segura. En nuestra experiencia, la colaboración con el cirujano vascular es de una gran ayuda. La sección o bloqueo del seno sigmoide y golfo de la yugular puede dar lugar de por sí a hipertensión intracraneal, Jaume Bauzá G et al. Tratamiento de las secuelas por el tratamiento quirúrgico de los paragangliomas cervicales y de base de cráneo tanto más si se presenta una trombosis del seno transverso. Esta circunstancia hace aconsejable monitorizar en el postoperatorio de estos pacientes, especialmente mediante la realización de una exploración de fondo de ojo (papiledema) y, ocasionalmente, angiorresonancia y/o arteriografía, así como monitorización cruenta de ésta. La necesidad de anticoagular a estos pacientes sigue siendo controvertida, pero es nuestra práctica habitual en este momento. La interconsulta con neurocirugía es obligada y, si el cuadro es grave o se mantiene en el tiempo, deberá realizarse un drenaje ventrículo peritoneal. La trombosis de la carótida interna intrapetrosa puede presentarse en casos avanzados que requieren la manipulación extensa de la misma, pudiendo dar lugar a un accidente cerebrovascular25. La repermeabilización endovascular y la utilización de la uroquinasa pueden permitir su control. La rotura de la misma puede exigir su bloqueo mediante balones endovasculares, que si bien controlan el sangrado pueden dar lugar a complicaciones isquémicas. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Thabet MH, Kotob H. Cervical paragangliomas: diagnosis, management and complications. J Laryngol Otol. 2001;115:467-74. 2. Köhler HF, Carvalho AL, Mattos Granja NV, Nishinari K, Kowalski LP. Surgical treatment of paragangliomas of the carotid bifurcation: results of 36 patients. Head Neck. 2004;26:1058-63. 3. Biller HF, Lawson W, Som P, Rosenfeld R. Glomus vagale tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98:21-6. 4. Anand VK, Alemar GO, Sanders TS. Management of the internal carotid artery during carotid body tumour surgery. Laryngoscope. 1995;105:231-5. 5. Kollert M, Minovi A, Draf W, Bockmühl U. Cervical paragangliomas –Tumor control and long-term functional results after surgery. Skull Base. 2006;16:185-92. 6. Makeieff M, Raingeard I, Alric P, Bonafe A, Guerrier B, Marty-Ane C. Surgical management of carotid body tumors. Ann Surgi Oncol. 15:2180-6. 7. 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Hospital Ruber Internacional. Madrid. España. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España. b c Los paragangliomas (Pg) son tumores poco frecuentes, la mayoría benignos; menos del 10% presenta criterios de malignidad. En la cabeza y el cuello las principales localizaciones son carotídeos, yúgulo-timpánicos y vagales. La cirugía sigue siendo la principal modalidad de tratamiento, pero tanto la radioterapia externa (EBRT) como la radiocirugía (SRS) han demostrado su eficacia como alternativa terapéutica. La EBRT precisa volúmenes amplios para cubrir la lesión, en tanto que la radiocirugía permite la administración de una dosis elevada en un volumen más restringido, con alta precisión, lo que en principio produciría menos tasa de complicaciones a largo plazo. Los resultados en cuanto a control local con ambas modalidades de tratamiento son elevados, como se refleja en las series publicadas. El papel de la quimioterapia está limitado a los Pg malignos. El tratamiento utilizado incluye la combinación de quimioterapia, que ofrece respuestas de corta duración, y en la actualidad se está investigando el papel de nuevas “moléculas dianas”. En este capítulo se revisarán las indicaciones y los resultados del tratamiento no quirúrgico de los Pg. Other therapeutic alternatives: radiotherapy and chemotherapy Palabras clave: Paraganglioma. Radioterapia externa. Radiocirugía. Gamma-knife. Quimioterapia. Key words: Paraganglioma. External radiotherapy. Radiosurgery. Gamma-knife. Chemotherapy. INTRODUCCIÓN Algunos autores defienden la cirugía como único tratamiento curativo; sin embargo, debe tenerse en cuenta la morbilidad asociada a ésta. Por otra parte, la RT ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz y debe considerarse como otra forma de tratamiento primario1-3. El tratamiento definitivo de estas lesiones debe de elegirse de forma cuidadosa, considerando factores en relación con el tumor y con el paciente. La selección del tratamiento dependerá así de: tamaño, localización y actividad biológica del tumor, edad y estado general del paciente y morbilidad asociada al tratamiento2,4. Las principales modalidades de tratamiento son la cirugía y la RT. Se debe tener en cuenta, al analizar los resultados, que estas dos modalidades difieren en el modo de considerar el éxito del tratamiento. Así, el éxito quirúrgico se mide con la consecución de una resección total sin recidiva y curación definitiva de la patología, mientras que el Los paragangliomas (Pg) son tumores neuroendocrinos, derivados de los paraganglios extraadrenales del sistema nervioso autónomo, con importante componente vascular, de lento crecimiento, con una mediana de tiempo de duplicación de 4,2 años. La radioterapia (RT) tradicionalmente se ha relegado al tratamiento de Pg irresecables o en el tratamiento de pacientes que, por su estado general, no son subsidiarios de cirugía. Correspondencia: Dra. A. Nieto Palacios. Servicio de Radioterapia. Hospital Clínico Universitario. P.º de san Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 130 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6 Paragangliomas are rare tumors and most are benign: less than 10% show criteria for malignancy. In the head and neck, the main locations are carotid, jugulo-tympanic and vagal. Surgery continues to be the mainstay of treatment but both external beam radiotherapy (EBRT) and stereotactic radiosurgery (SRS) have been shown to be effective therapeutic alternatives. EBRT requires large volumes to cover the lesion, while radiosurgery allows administration of a high dose in a smaller volume, with high precision, which should reduce the number of long-term complications. The results in terms of local control with both treatment modalities are good, as reflected in published series. The role of chemotherapy is restricted to malignant paragangliomas. The treatment used includes the combination of chemotherapy, which provides short-lasting responses, and the role of new “molecular targets” is currently being investigated. The present article reviews the indications and results of the non-surgical treatment of paragangliomas. Nieto Palacios A et al. Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia tratamiento radioterápico se considera efectivo si se produce una estabilización o regresión parcial radiológica de la lesión y, clínicamente, estabilización o mejoría de los síntomas2,3,5. Otro factor que dificulta la comparación de resultados es la selección de los pacientes, ya que la cirugía será el tratamiento elegido en tumores pequeños, mientras que en los más extensos o irresecables se favorecerá la RT. TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Aunque no es del todo conocido, el mecanismo de acción de la radioterapia parece que se debe a la inducción de una endarteritis obliterativa con fibrosis del componente vascular del tumor, que actuaría evitando el crecimiento del tumor o incluso produciendo un cierto grado de regresión1. Existen varias modalidades de tratamiento RT. La RT externa (EBRT) se utilizó inicialmente en el tratamiento de pacientes no candidatos a cirugía o tras extirpaciones subtotales. Springate y Weichselban realizaron una revisión de 19 artículos publicados hasta 1981 y refirieron “control local” en 349 de los 384 pacientes analizados. Teniendo en cuenta las distintas dosis, energías y técnicas de tratamiento utilizadas, los resultados son favorables, por lo que la indicación de EBRT se extendió posteriormente a otros pacientes. A pesar de la alta tasa de control local, la EBRT precisa de volúmenes amplios, que pueden dar lugar a complicaciones. En la actualidad, con las mejoras en la planificación (planificación con tomografía computarizada [TC] y/o resonancia magnética [RM]) y la administración de la radioterapia (3D-CRT/RT con intensidad modulada) se pueden disminuir estos efectos secundarios. Posteriormente, se comienza a utilizar la radiocirugía estereotáxica (SRS). La posibilidad de realizar una alta conformación de la dosis permite administrar una dosis elevada al tumor con una rápida caída de la misma fuera del volumen blanco, así no se sobrepasa la tolerancia de los tejidos sanos adyacentes. La SRS se administra mediante gamma-knife o con el acelerador lineal (LINAC) y un sistema adaptado que permite realizar esta técnica. Las primeras series publicadas con gamma-knife son del año 1995, por lo que el seguimiento, aunque no tan prolongado como los de las series quirúrgicas y de EBRT, es lo bastante extenso y con suficientes pacientes para considerarlo una opción eficaz. Las series con LINAC tienen menor seguimiento y el número de pacientes es también menor6. Por último, dentro de estas modalidades se ha incorporado más recientemente el tratamiento con cyber-knife o radiocirugía robótica, que consiste en un LINAC instalado en un brazo robótico, capaz de posicionarse en múltiples orientaciones, y con un sistema de adquisición de imágenes en tiempo real durante la administración del tratamiento, lo que permite realizar correcciones, si son necesarias. Tanto éste como el LINAC convencional permiten fraccionar la dosis, en tanto que con gamma-knife suele ser única7. La dosis de EBRT necesaria para el control de Pg benignos es de 45 Gy en 25 fracciones. En cuanto al volumen de tratamiento, los pacientes con lesiones únicas casi siempre podrán ser tratados con campos ipsilaterales, mientras que los tumores bilaterales generalmente precisarán campos paralelos, opuestos y conformados4,8. Los Pg malignos son poco frecuentes y el tratamiento está peor definido. Se recomienda la RT postoperatoria con los mismos criterios que en el caso de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello y con las mismas dosis: 60 Gy si el margen es negativo, 64 Gy si el margen es positivo microscópico y hasta 70 Gy con enfermedad residual macroscópica4. En SRS con sesión única la dosis es de 15-18 Gy4,9-12. Las localizaciones más frecuentes de los Pg cervicocefálicos (PgCC) son: carotídeos (60%), seguidos de yúgulotimpánicos y sólo en un 5% vagales. La mayoría son benignos, aunque se ha descrito malignidad en el 4% de yúgulo-timpánicos, 6% de carotídeos y hasta 16% en vagales y, aunque suelen ser únicos, pueden ser múltiples en el 10% de los esporádicos y hasta 40% de los familiares1,13,14. Modalidades de tratamiento: cirugía y radioterapia En los Pg carotídeos y vagales, el tratamiento suele ser quirúrgico. La RT se indica en tumores extensos, cuya resección produciría una morbilidad importante, o en pacientes no subsidiarios de cirugía por su estado general1,2,4,15. Las series publicadas de control con RT muestran resultados similares a las series quirúrgicas. Las tasas de control local referidas por HU et al1, basadas en más de 1.000 tumores de 35 series publicadas, varía del 65 al 100%, con una media del 90%, y la media de seguimiento es de más de 10 años. No se observan diferencias de control entre los tumores de temporal frente a carotídeo y vagal (tabla I). En los Pg yúgulo-timpánicos en los estadios precoces con poco riesgo de complicaciones y pacientes jóvenes, por riesgos de transformaciones malignas, se realiza cirugía si no da lugar a déficits graves. La RT se considera tratamiento primario en pacientes mayores con riesgo quirúrgico, en casos de tumores muy extensos y/o con afectación intracraneal y contraindicaciones por causas generales. Otra indicación puede ser en tumores múltiples o bilaterales1,15. Las series publicadas demuestran tasa de control > 90% (tabla II). Los resultados de series más recientes siguen confirmando estos resultados. Blonigen et al, en la ASTRO-2007, reportaron una tasa de control local a 2 años del 100% en pacientes tratados tanto con radioterapia como con cirugía. Hinerman et al, en esa misma reunión, actualizaron resultados de 104 pacientes tratados con EBRT o SRT, con una mediana de control local del 94% a 10 años. Las complicaciones son, en general, poco importantes; los efectos secundarios agudos son menores y los efectos graves a largo plazo son menos frecuentes, gracias a la mejora en las técnicas de tratamiento, el uso de campos más conformados y mayor precisión en la localización y administración de la radiación. Los efectos secundarios de la radioterapia son agudos, como dermatitis, alopecia, otitis serosa y xerostomía. En ocasiones se han descrito efectos secundarios graves, como Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6 131 Nieto Palacios A et al. Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia Tabla I. Control local después de la radioterapia en tumores del cuerpo carotídeo y paragangliomas vagales Estudio N.° de pacientes Seguimiento medio Dosis media Control local Valdagani et al, 1990 7 (13 tumores) 2,5 años (1-9 años) 50 Gy (46-60 Gy) 100% Lybeert et al, 1984 9 (11 tumores) 1,6-18 años 40-60 Gy 100% Mitchell and Clyne, 1985 6 6 años 37-55 Gy Powell et al, 1986 4 9 años 4 (6 tumores) 3 años (2-4,5 años) 45 Gy (41-49 Gy) 100% Hinerman et al, 2001 18 (25 tumores) 9 años (media) 45 Gy (35-70 Gy) 96% Total 48 (63 tumores) Mendenhall et al, 1986 83% 100% 97% (61/63) 1 Adaptada de Hu y Persky Tabla II. Control local después de la radioterapia primaria frente a cirugía frente a cirugía más radioterapia en los paragangliomas del hueso temporal Estadio McCabe/Fletcher Radioterapia Cirugía Cirugía más radioterapia Todos los pacientes I 93% (14/15) 87% (27/31) 78% (7/9) 87% (48/55) II 100% (18/18) 88% (7/8) 70% (7/10) 89% (32/26) III 92% (56/61) 17% (1/6) 95% (19/20) 87% (76/87) Total 93% (87/94) 78% (35/45) 85% (33/39) 87% (155/178) Adaptada de Hu y Persky1 radionecrosis del temporal (1,7%), necrosis cerebral (0,8%) y tumores radioinducidos (0,28%), debiendo considerarse, asimismo, la posibilidad de transformación maligna, descrita en algún caso, tras varios años de tratamiento16. Los PgCC pueden presentarse en otras localizaciones menos frecuentes, como laringe, regiones nasosinusales y órbita. Los Pg laríngeos representan < 1% de los tumores laríngeos. Se engloban dentro del grupo de neoplasias neuroendocrinas, que incluyen, según la Organización Mundial de la Salud, los carcinoides típicos, carcinoide atípico, carcinoma de células pequeñas y Pg. Su incidencia es mayor en mujeres (3:1), con una evolución en general benigna, considerándose el potencial de malignidad < 2%17. La mayoría son de localización supraglótica. La cirugía mediante una resección con la máxima preservación de la funcionalidad es el tratamiento de elección. En la localización subglótica se intentará evitar la laringectomía total17,18-20. La disección cervical no está indicada, salvo en los casos malignos con afectación ganglionar. La respuesta a la RT suele ser parcial17,18, por lo que se reserva para casos de tratamiento postoperatorio en tumores malignos21. Los Pg nasosinusales se han descrito en cavidad nasal, etmoides y seno frontal. Representan < 1% de los tumores de cavidad nasal no epiteliales y su incidencia es mayor en mujeres (6:1). Por lo general, son benignos y se curan con excisión local con resección completa, para evitar la recidiva. La RT utilizada de forma ocasional puede producir control de la sintomatología y aumentar el intervalo a la progresión, aunque no se han reportado regresiones completas. También se han utilizado tras resecciones subtotales, con el fin de disminuir la recidiva local2,22. Los Pg sinonasa132 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6 les malignos son localmente agresivos y con muy mal pronóstico2,16. Los Pg orbitarios, muy poco frecuentes, 27 casos publicados23, tienen un curso más agresivo local que en otras localizaciones de cabeza y cuello24. La cirugía es el tratamiento de elección, aunque se ha recomendado RT en caso de resecciones subtotales y tumores irresecables o recidivados, con el fin de mejorar los síntomas23,24. El tratamiento de rescate es efectivo y puede realizarse con cirugía o RT. Se han descrito recidivas hasta 19 años tras el tratamiento, aunque la mayoría sucede en los 10 primeros; por este motivo, se precisa un largo seguimiento. Carrasco y Rosenman refieren una alta tasa de rescate (88%) postratamiento quirúrgico o RT, basados en una revisión de 24 series con 582 pacientes. Sólo un 4% de los pacientes tratados con cirugía y un 6% con RT fallecen por la enfermedad. TÉCNICAS ESPECIALES Radiocirugía en los paragangliomas cervicocefálicos Podemos definir como radiocirugía al conjunto de procedimientos que permiten la administración de una dosis única y muy elevada de radiación a un volumen concreto, en el cerebro, en la base del cráneo o en la región cervical, con una precisión quirúrgica y evitando la administración de una dosis tóxica de radiación al tejido periférico y a estructuras aledañas de riesgo. Para lograr este objetivo es preciso realizar una serie de pasos: a) localizar y delimitar el volumen a tratar, aplicando diagnósticos por imagen, que pueden ser la TC cerebral o la RM cerebral y estudios arteriográficos; b) planificar el Nieto Palacios A et al. Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia A Figura 1. Gamma-Knife. B Estudios diagnósticos y procedimientos de tratamiento en radiocirugía Figura 2. Cyber-Knife. tratamiento, utilizando la localización precisa de la lesión y los modernos sistemas informáticos, que permiten unos cálculos rápidos y precisos, y c) aplicar la radiación mediante diversas técnicas que incluyen la Gamma-Knife® (fig. 1), consistente en un cilindro con 192 fuentes de cobalto que convergen en un punto y aceleradores lineales modificados, que permiten la realización de arcos de irradiación convergentes. En los 12 últimos años se ha incluido entre estas técnicas a la cyber-knife®, que comprende un brazo robotizado unido a un acelerador y efectúa múltiples disparos sobre la lesión desde diversas posiciones (fig. 2). La radiocirugía es actualmente una terapia de eficacia conocida en el tratamiento de malformaciones vasculares cerebrales y múltiples tumores cerebrales benignos. También se ha reconocido su eficacia en el tratamiento de metástasis cerebrales, craneofaringiomas, ependimomas y tumores gliales de diversos tipos. Vamos a revisar la experiencia, publicada y personal, referente a los resultados obtenidos cuando se han aplicado estas técnicas a los PgCC. Al tratarse de una terapia en la que no se emplean técnicas abiertas, la localización y la valoración del volumen correspondientes a la lesión a tratar mediante las técnicas de imagen es esencial. En los PgCC es muy importante delimitar en la RM el tejido anómalo y diferenciarlo de zonas titulares con características similares y de estructuras de riesgo. En los PgCC localizados en la base del cráneo, la utilización de secuencias en T1 de alta resolución permite localizar en muchas ocasiones los nervios trigémino, estatoacústico y facial, así como los pares bajos craneales (nervios IX, X, XI y XII). Con el empleo de secuencias T2 y flair (o similar) en RM, se pueden distinguir mejor las estructuras grasas y vasculares de estos tumores, diferenciándolos además del líquido cefalorraquídeo. La delimitación de lesiones intraóseas requiere realizar una TC para poder observar mejor las estructuras óseas. Con frecuencia, la fusión de RM y TC permite la localización adecuada de estas lesiones. En el macizo facial y región cervical, las secuencias de RM con supresión grasa son especialmente útiles para distinguir las zonas que captan contraste de forma anómala de los músculos y la grasa corporal periférica. Los estudios arteriográficos en el diagnóstico de los PgCC son muy importantes para la planificación de estos tratamientos; no los empleamos con frecuencia, ya que ahora se pueden localizar con gran exactitud estos tumores, utilizando en la RM con contraste de secuencias (tipo Toft y similares), que ponen de manifiesto su frecuente localización en las paredes vasculares (fig. 3). Otro aspecto a tener en cuenta es el control de la distorsión. Desde el inicio de nuestra actividad hemos empleado y perfeccionado, junto con otros grupos, algoritmos de control y corrección, que se han mostrado de alta eficacia25,26. El procedimiento de tratamiento radioquirúrgico que emplea nuestro grupo de forma preferente es la Gamma Knife®. Se trata de un instrumento ampliamente difundido en el mundo, que permite la irradiación de volúmenes irreActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6 133 Nieto Palacios A et al. Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia A B Figura 3. RM de PG yugular. gulares, aplicando múltiples isocentros consistentes en distintas posiciones de irradiación, al cambiar la situación de la cabeza del paciente con respecto al centro del volumen conformado por las 192 fuentes de la Gamma Knife®. Hemos utilizado la Cyber Knife® para tratar los PgCC situados en el macizo facial y región cervical. Radiobiología La experiencia acerca de los efectos radiobiológicos de la radiocirugía es limitada27. Se han descrito 2 mecanismos que producen el daño tumoral, tras un tratamiento mediante radiaciones administradas en una sola dosis: un efecto citotóxico al dañar las cadenas de ADN que da lugar a la apoptosis (muerte celular retardada) y un efecto vascular que origina la oclusión progresiva de los vasos tumorales. La posibilidad de muerte celular ante un tratamiento mediante radiaciones se describe en la relación α/β28. En los tumores malignos (carcinomas nasofaríngeos y metástasis) esta relación es alta, entre 10-20. En los PgCC esta relación oscila entre 2-4, similar a la del tejido cerebral normal (aproximadamente, 2). De esta manera, la irradiación de un volumen tumoral limitado a altas dosis en una sesión puede ser mejor tolerada que la irradiación, de forma fraccionada, de un volumen mayor que incluya tejido normal circundante y es más efectiva que una radiación fraccionada en los tejidos con una respuesta similar a la del tejido cerebral normal. En el caso concreto de los PgCC, el efecto de la radiación en dosis única sobre el importante componente vascular de estos tumores impide con gran eficacia el crecimiento tumoral y da lugar a una degeneración progresiva de estos tejidos. Indicaciones de radiocirugía en paragangliomas cervicocefálicos El papel de la radiocirugía en el tratamiento de los PgCC es amplio, y en los últimos años hemos visto aumentar estas indicaciones. Considerando la situación anatómica de estos tumores, se pueden tratar primariamente los PgCC localizados en el peñasco temporal y en la periferia del tronco del encéfalo, así como los situados en las paredes de la vena yugular interna, especialmente en el agujero rasga134 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6 Figura 4. PG múltiple cervical. Distribución de dosis. do posterior. La ventaja de la radiocirugía sobre una terapia inicialmente quirúrgica radica en la menor presencia de secuelas. A nivel cervical hemos tratado lesiones primariamente, en los pacientes con tumores múltiples ya intervenidos, a fin de evitar algún nuevo procedimiento quirúrgico en estos pacientes (fig. 4). Los restos tumorales posquirúrgicos o las recidivas de los PgCC, en cualquier localización cervicocefálica, son excelentes indicaciones para radiocirugía, a excepción de los tumores muy superficiales, debido al posible daño cutáneo. A diferencia de otros tumores, el volumen de los PgCC tratados puede ser extenso, pues la planificación precisa permite evitar, en gran medida, el parénquima cerebral y las estructuras periféricas toleran la radiación periférica con un cierto margen. Experiencia clínica. Los trabajos publicados, con los casos tratados los últimos 20 años, revelan una eficacia manifiesta de la radiocirugía en los PgCC9,12,28-30. Nuestra experiencia se resume en el siguiente cuadro: – Treinta y nueve pacientes (24 mujeres y 15 varones) tratados y seguidos entre 12 meses (1 año) y 174 meses (14,5 años). El seguimiento medio resultante es 67 meses (5,5 años). – Edad media 50 años (20-71 años). – Cirugía previa en 17 casos (43% de la serie). – Veinte tumores en agujero rasgado posterior (tratados con gamma knife). – Diecisiete tumores en peñasco temporal con extensión a periferia del tronco del encéfalo (tratados con gamma knife). – Dos tumores cervicales, localizados en la bifurcación carotídea (tratados con cyber knife). Nieto Palacios A et al. Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia A B Figura 5. Regresión de PG tras tratamiento. – Volumen medio de los tumores tratados: 22 cm3 (diámetro equivalente: 3,5 cm). El menor volumen tumoral tratado ha sido de 1 cm3 (diámetro equivalente: 1,3 cm) y el mayor ha sido de 45 cm3 (diámetro equivalente: 4,4 cm). – Volumen tumoral en el último seguimiento: en el 64% de casos reducción entre 10-60% del volumen previo (fig. 5). El 32% de casos sin variaciones en el volumen. Un caso (2%) con extensión del tumor a los 8 años del primer tratamiento ha sido tratado de nuevo. – Mejoría de los síntomas previos en 8 pacientes (20% de las series). – Ausencia de nuevos síntomas en los pacientes tratados. Discusión. Los datos que hemos observado son similares en todas las series recientes sobre radiocirugía y PgCC6,31,32. En la actualidad, podemos considerar a la radiocirugía como una alternativa terapéutica primaria en estos tumores. La cirugía se acompaña, en muchos casos, de importantes secuelas neurológicas que se pueden evitar con una radiocirugía33. En aquellos casos ya intervenidos, la radiocirugía se puede aplicar sobre los restos o recidivas tumorales. No hemos observado la presencia de segundos tumores en esta serie ni en otras publicadas11,34. nas, se manifiestan mediante invasión locorregional y, en algunos casos, con metástasis en hueso, hepáticas y pulmonares35,36. Los Pg malignos son tumores quimiosensibles, aunque hasta el momento se desconoce el agente y esquema de tratamiento más efectivo. El tratamiento utilizado habitualmente incluye la combinación de ciclofosfamida, vincristina y dacarbacina, con o sin adriamicina (CVD o CyVADIC), que ofrecen respuestas en torno al 50%, de corta duración y sin beneficios en la supervivencia37-40. La actividad de otros agentes, como la gemcitabina41, la combinación de adriamicina y estreptozocina42 o el paclitaxel43, se ha evaluado en pequeños estudios y debe confirmarse en ensayos más extensos. La metaiodobenzilguanidina marcada con 131I (MIBG 131 I) es un análogo estructural de la hormona adrenérgica norepinefrina, que se utiliza para la localización de tumores derivados de la cresta neural. El primer requisito antes de la administración de MIBG 131I para el tratamiento es la existencia de una captación suficiente tras una dosis de 1 mCi. Algunos estudios muestran su utilidad, utilizando diferentes grados de dosis, como agente terapéutico de PgG malignos, con buenos resultados en relación a la paliación de síntomas y estabilizaciones44,45. Se ha comunicado también que el uso de octreotida produce respuestas objetivas en pacientes con afectación metastásica46. Nuevas moléculas El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es un importante factor angiogénico, responsable de la proliferación de células endoteliales, migración y expresión de citocinas y metaloproteinasas de la matriz, proceso necesario en la carcinogénesis y el desarrollo de metástasis. El VEGF se encuentra sobreexpresado en el 70% de los Pg47, por lo que pueden representar una potencial diana terapéutica para estos tumores48. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento con radionúclidos Véase el apartado 3 del artículo de Paniagua Escudero et al en este número de la revista. QUIMIOTERAPIA Los PgCC son tumores benignos, altamente vascularizados, cuyas células se originan en la cresta neural embrionaria. El tratamiento quimioterápico ha sido evaluado principalmente en los Pg malignos, pacientes con tumores en otras localizaciones (retroperitoneales) y, en ocasiones, funcionantes. Los PgCC con criterios de malignidad representan entre el 5-7% de los casos, se presentan en edades más tempra- 1. Hu K, Persky M. Multidisciplinary management of paragangliomas of the head and neck. Part 2. Oncology. 2003;17:1143-53. 2. Pelliteri P, Rinaldo A, Myssiorek D. 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Evaluación • La evaluación se realizará a través de internet en la dirección especificada a continuación: http://www.seorl.net • (Área socios—Sección cursos—Suplementos de actualización). • Para la concesión de los créditos es necesario contestar correctamente, como mínimo, el 80% (54 preguntas) de las 68 preguntas tipo test de que consta el cuestionario. • Podrá contestar las preguntas paulatinamente hasta que considere finalizado el test. Obtendrá el resultado de la evaluación inmediatamente al finalizar el test. Una vez finalizado, no podrá volver a evaluarse. • Para los participantes que prefieran recibir y enviar el cuestionario por correo postal pueden dirigirse al servicio de atención al cliente: 902 888 740. • El período de evaluación comienza el 1 de febrero de 2009 y finaliza el 30 de septiembre de 2009. No se admitirán evaluaciones fuera del período. Publicación de las respuestas correctas Las respuestas correctas del test de evaluación se publicarán en la misma dirección de internet anterior, una vez finalizado el período de evaluación. Diploma acreditativo • Podrán conseguir el diploma acreditativo los participantes que hayan obtenido un porcentaje de respuestas correctas igual o superior al 80% del total de preguntas del test de evaluación. • La Sociedad Española de Otorrinolaringología será la encargada de la emisión y entrega de diplomas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 137 TEST DE AUTOEVALUACIÓN 01. La primera referencia al cuerpo carotídeo la realizó: ❏ a. Taube. ❏ b. Güild. ❏ c. Rosenwasser. ❏ d. House. 02. El hallazgo fundamental en la historia de los parangangliomas fue: ❏ a. Los 2 casos descritos por Weir. ❏ b. La primera clasificación de Alford y Guilford. ❏ c. La descripción anatomopatológica de Güild y la descripción de Rosenwasser. ❏ d. La embolización descrita por Hekster. 03. El abordaje combinado infratemporal posterior es descrito por: ❏ a. Masson. ❏ b. Rosenwasser. ❏ c. Al-Mefty. ❏ d. Lubbers. 04. Los paragangliomas más frecuentes de cabeza y cuello son: ❏ a. Carotídeos. ❏ b. Yugulares. ❏ c. Timpánicos. ❏ d. Vagales. 05. Son multifocales en: ❏ a. Un 10% de los casos. ❏ b. Un 50% de los casos. ❏ c. Un 70% de los casos. ❏ d. Siempre. 06. Según su distribución anatómica, su inervación y su estructura microscópica, los paragangliomas cervicocefálicos pertenecen principalmente a 2 familias. Señale cuáles son: ❏ a. Branquioméricos e intravagales. ❏ b. Branquioméricos y aórtico-simpáticos. ❏ c. Intravagales y autonómico-viscerales. ❏ d. Intravagales y aórtico-simpáticos. 07. La respuesta morfológica inicial y principal del ectodermo embrionario frente a la inducción neural es: ❏ a. La formación de la placa precordal. ❏ b. La desaparición de la línea primitiva. ❏ c. La formación de la cresta neural. ❏ d. La formación de la placa neural. 08. El organizador ístmico es: ❏ a. El causante de la formación de los rombómeros. ❏ b. El causante del cierre del neuroporo cefálico. ❏ c. El causante del cierre del neuroporo caudal. ❏ d. El límite entre el rombecéfalo y el mesencéfalo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 139 Test de autoevaluación 09. Las células de la cresta neural asociadas a los rombómeros 1 y 2 migran hacia el interior: ❏ a. Del primer arco faríngeo. ❏ b. Del segundo arco faríngeo. ❏ c. Del tercer arco faríngeo. ❏ d. Del rombecéfalo. 10. En la región cervicocefálica, los paragangliomas se localizan en la proximidad de: ❏ a. La columna vertebral cervical. ❏ b. La apófisis estiloides del hueso temporal. ❏ c. Las ramas nerviosas de pares craneales y/o de ramas arteriales. ❏ d. El espacio traqueoesofágico. 11. Las células principales de los paragangliomas se disponen en un patrón histológico característico: ❏ a. Patrón difuso. ❏ b. Patrón mixoide. ❏ c. Patrones Antoni A y Antoni B. ❏ d. Formando nidos celulares. 12. Las células sustentaculares de los paragangliomas expresan característicamente: ❏ a. Proteína S-100. ❏ b. Enolasa. ❏ c. HMB-45. ❏ d. Calcitonina. 13. La característica ultraestructural más importante de las células principales de los paragangliomas es: ❏ a. La ausencia de mitosis. ❏ b. Los desmosomas. ❏ c. La presencia de gránulos neurosecretores intracitoplasmáticos. ❏ d. La presencia de gránulos de Birbeck. 14. ¿Cuál de los siguientes factores se asocia invariablemente a un comportamiento maligno de los paragangliomas? ❏ a. La atipia celular. ❏ b. La presencia de mitosis. ❏ c. La presencia de necrosis. ❏ d. Ninguno de ellos. 15. ¿Cuál de los siguientes patrones histológicos de los paragangliomas puede simular crecimiento infiltrante y una neoplasia maligna? ❏ a. Convencional. ❏ b. Fusocelular. ❏ c. Esclerosante. ❏ d. Angiomatoide. 16. Uno de los siguientes síndromes no se asocia a la aparición de paragangliomas: ❏ a. Síndrome de Von Hippel-Lindau. ❏ b. Neurofibromatosis tipo I. ❏ c. Neoplasia endocrina múltiple tipo 3. ❏ d. Síndrome PGL2. 140 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 Test de autoevaluación 17. Uno de los siguientes genes que codifican las subunidades de la SDH no está asociado a la aparición de paragangliomas: ❏ a. SDHA. ❏ b. SDHB. ❏ c. SDHC. ❏ d. SDHD. 18. Indique a través de cuál de las siguientes vías celulares se asocian la proteína SDH y el desarrollo de paragangliomas: ❏ a. La activación del protooncogén RAS. ❏ b. La activación del receptor de membrana EGFR. ❏ c. La inhibición del gen P53. ❏ d. La inhibición de la apoptosis. 19. Las diferentes clasificaciones de los paragangliomas atienden a: ❏ a. Su localización y abordaje. ❏ b. Sus características inmunohistoquímicas. ❏ c. Su comportamiento clínico. ❏ d. Todas las anteriores. 20. Los paragangliomas sindrómicos o familiares: ❏ a. Constituyen entre el 10 y el 50% de los pacientes diagnosticados según las series. ❏ b. La asociación más frecuente es paraganglioma cervical y retroperitoneal. ❏ c. Las formas sindrómicas no se asocian a otras neoplasias endocrinas. ❏ d. Hay un gran consenso sobre la utilidad del consejo genético. 21. Los paragangliomas malignos se caracterizan: ❏ a. Por su elevada frecuencia. ❏ b. Por aparecer únicamente en adultos. ❏ c. Por ser más frecuentes en las formas vagales. ❏ d. Porque la malignidad se define por criterios histológicos e inmunohistoquímicos. 22. Las clasificaciones clinicoquirúrgicas de los paragangliomas temporales: ❏ a. No se han modificado en el tiempo. ❏ b. Las más utilizadas son las de Jenkins y Fisco, y la de Jackson y Glassock. ❏ c. La clasificación de Antonio de la Cruz no tiene en cuenta otras localizaciones extratemporales. ❏ d. No utilizan la extensión y localización de la lesión para recomendar los distintos abordajes terapéuticos. 23. Las clasificaciones de los paragangliomas carotídeos: ❏ a. No se diseñaron para intentar identificar los factores pronósticos. ❏ b. Las más usadas son la de Shamblin y la de la Clínica Mayo. ❏ c. No utilizan los estudios de imagen para valorar los distintos estadios. ❏ d. Muestran que los tumores de gran tamaño y que engloban al eje carotídeo no son los de peor pronóstico. 24. ¿Cuál de estas respuestas es la menos habitual de los paragangliomas timpánicos? ❏ a. Acúfenos pulsátiles. ❏ b. Hipoacusia. ❏ c. Secreción de adrenalina. ❏ d. Parálisis facial. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 141 Test de autoevaluación 25. ¿Qué respuesta no es la correcta en un paraganglioma carotídeo? ❏ a. Es de crecimiento lento. ❏ b. Su principal signo es la aparición de una tumoración cervical alta. ❏ c. Produce con frecuencia un síndrome de Claude-Bernard-Horner. ❏ d. En la angiografía es característico en “signo de la lira”. 26. ¿Cuál no es una de las características clínicas de los paragangliomas vagales? ❏ a. Crece lentamente. ❏ b. La parálisis de la cuerda vocal homolateral es un signo de sospecha. ❏ c. En ocasiones es maligno. ❏ d. El síntoma más precoz es el acúfeno pulsátil. 27. ¿Cuál de estas enfermedades genéticas no se asocia a feocromocitoma? ❏ a. MEN2A. ❏ b. MEN2B. ❏ c. Enfermedad de Von Hippel-Lindau. ❏ d. Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1. 28. ¿Cuál de estos síntomas no se relaciona a feocromocitoma? ❏ a. Cefalea. ❏ b. Palpitaciones. ❏ c. Hipertensión. ❏ d. Todos son posibles efectos del exceso de catecolaminas. 29. En la recogida de catecolaminas y metanefrinas de 24 h, ¿cuál de las siguientes no tiene importancia? ❏ a. La dieta. ❏ b. El frasco de recogida debe contener 10 ml de ácido clorhídrico. ❏ c. La toma de diuréticos a altas dosis. ❏ d. La toma de IECA o antidepresivos tricíclicos. 30. ¿Qué entidades conforman en MEN2A? ❏ a. Carcinoma medular de tiroides. ❏ b. Feocromocitoma. ❏ c. Hiperparatiroidismo por hiperplasia paratiroidea. ❏ d. Todas las anteriores. 31. ¿Cuál es la técnica de imagen de elección ante la sospecha clínica de un paraganglioma timpánico? ❏ a. Angiografía por sustracción digital. ❏ b. TC de alta resolución. ❏ c. Angio-RM de base de cráneo. ❏ d. Angio-TC. 32. ¿Cuál de estas condiciones no se cumple en un paraganglioma carotídeo? ❏ a. No suele afectar a base de cráneo. ❏ b. Produce una apertura del ángulo de bifurcación carotídea. ❏ c. Suele asociar metástasis ganglionares cervicales. ❏ d. Puede coexistir con otros paragangliomas. 142 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 Test de autoevaluación 33. El paraganglioma yugular: ❏ a. Cuando es voluminoso puede presentar zonas quísticas en su interior. ❏ b. Erosiona la cadena osicular con mayor frecuencia que el timpánico. ❏ c. No suele producir déficit neurológico. ❏ d. Es un tumor que insufla la cortical ósea adyacente. 34. El paraganglioma del nervio vago: ❏ a. Presenta captación de contraste precoz y drenaje venoso tardío. ❏ b. Presenta captación de contraste precoz y lavado instantáneo. ❏ c. Presenta captación de contraste precoz y drenaje venoso precoz. ❏ d. Puede originarse en foramen yugular. 35. Todos los siguientes signos arteriográficos son habituales en los paragangliomas cervicocefálicos, excepto: ❏ a. Compresiones y/o desplazamientos en carótidas y yugular. ❏ b. Moderada hipertrofia de las arterias nutricias (aferentes). ❏ c. Blush o teñido tumoral tardío y escasamente contrastado. ❏ d. Rápida contrastación del retorno venoso. 36. En los estudios angiográficos el denominado “signo de la lira” se debe a: ❏ a. El crecimiento de los paragangliomas dentro de la luz yugular. ❏ b. El desplazamiento anterior de ambas carótidas. ❏ c. La apertura de la bifurcación carotídea. ❏ d. La obstrucción completa de la yugular y circulación contralateral abundante. 37. La arteria que más frecuentemente participa en la irrigación de los paragangliomas carotídeos es: ❏ a. La arteria vertebral. ❏ b. La arteria faríngea ascendente. ❏ c. La arteria maxilar interna. ❏ d. La arteria facial. 38. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? La embolización prequirúrgica de los paragangliomas pretende: ❏ a. Disminuir la pérdida de sangre. ❏ b. Acortar el tiempo quirúrgico. ❏ c. Aumentar la posibilidad de resección total y disminuir la morbilidad posquirúrgica. ❏ d. Aliviar el dolor por “efecto masa”. 39. Actualmente, en la técnica de punción percutánea, el material de embolización más utilizado es: ❏ a. Cianoacrilatos líquidos. ❏ b. Onyx. ❏ c. Coils metálicos y partículas de PVA. ❏ d. Microesferas de silicona. 40. Los paragangliomas de cabeza y cuello: ❏ a. Son tumores neuroendocrinos que expresan receptores de somatostatina tipo 2. ❏ b. Sólo pueden ser detectados con técnicas de imagen estructurales. ❏ c. La 111In-pentetreótida es un análogo de la somatostatina marcada con un radionúclido. ❏ d. a y c son verdaderas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 143 Test de autoevaluación 41. La gammagrafía con 111In-pentetreótida es una técnica de imagen nuclear que: ❏ a. Representa los sitios de unión de la somatostatina. ❏ b. Detecta tumores neuroendocrinos y enfermedades con densidad aumentada de receptores de somatostatina. ❏ c. Permite explorar el cuerpo entero. ❏ d. Todas son verdaderas. 42. En el diagnóstico de paragangliomas de cabeza y cuello: ❏ a. Es más sensible la gammagrafía con 111In-pentetreótida que la gammagrafía con 123 I-MIBG. ❏ b. Debe utilizarse la gammagrafía de receptores de somatostatina, junto con las técnicas radiológicas. ❏ c. Si la gammagrafía con 111In-pentetreótida es positiva no se precisa la arteriografía diagnóstica. ❏ d. Todas son verdaderas. 43. Para determinar la existencia de tumor residual tras la cirugía o recidiva tumoral: ❏ a. Las pruebas de imagen de elección son las técnicas radiológicas estructurales. ❏ b. Necesitamos técnicas de imagen funcionales como la gammagrafía con 111In-pentetreótida. ❏ c. Si la gammagrafía con 111In-pentetreótida es negativa para paraganglioma no se precisa realizar otros tipos de exploraciones. ❏ d. b y c son correctas. 44. En caso de paraganglioma familiar hay que realizar la gammagrafía con 111In-pentetreótida a los familiares de estos pacientes: ❏ a. Sólo si los familiares presentan mutación genética. ❏ b. Independientemente de los test genéticos, para detectar el tumor precozmente. ❏ c. Siempre que el paciente con paraganglioma tenga alguna mutación genética. ❏ d. En todos los casos, para detectar tumores multicéntricos. 45. Durante la valoración preoperatoria de los pacientes con un paraganglioma cervicocefálico, debe tomarse en consideración: ❏ a. El funcionalismo del tumor. ❏ b. La presencia de hipertensión endocraneal. ❏ c. La afectación de los pares craneales IX, X y XII. ❏ d. Todas las anteriores son ciertas. 46. Señale cuál de las siguientes respuestas es incorrecta acerca de los paragangliomas productores de catecolaminas: ❏ a. Deben vigilarse las glucemias. ❏ b. La volemia suele estar reducida. ❏ c. La eficacia del alfa-bloqueo se evalúa mediante los criterios de Roizen. ❏ d. El tratamiento médico inicial consiste en la administración de bloqueadores beta. 47. Indique cuál de las siguientes no es una complicación intraoperatoria en la cirugía de los paragangliomas cervicocefálicos: ❏ a. Sangrado profuso. ❏ b. Hipertermia ❏ c. Hipotensión arterial y broncoespasmo en los tumores secretores de serotonina. ❏ d. Embolismo aéreo. 144 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 Test de autoevaluación 48. Para reducir las necesidades transfusionales en la cirugía de los paragangliomas de cabeza y cuello, no suele emplearse: ❏ a. La embolización preoperatoria del tumor. ❏ b. El pinzamiento vascular durante la manipulación quirúrgica. ❏ c. La hipotensión arterial moderada. ❏ d. La recuperación de sangre del campo operatorio. 49. Señale cuál de las siguientes respuestas no es cierta en relación con el postoperatorio de los paragangliomas de cabeza y cuello: ❏ a. Las fluctuaciones hemodinámicas son más frecuentes tras la cirugía de los tumores del cuerpo carotídeo, por alteración de la función barorreceptora. ❏ b. El riesgo de aspiración de contenido gástrico a la vía aérea está incrementado. ❏ c. En caso de hematoma cervical, el tratamiento es siempre conservador. ❏ d. Debe vigilarse estrechamente la posibilidad de que se produzca un accidente cerebrovascular, especialmente tras la cirugía de los tumores del cuerpo carotídeo. 50. La clasificación de Shamblin de los paragangliomas carotídeos predice: ❏ a. Dificultades intraoperatorias. ❏ b. Morbilidad vascular. ❏ c. Mortalidad. ❏ d. Todo es cierto. 51. La embolización preoperatoria de un paraganglioma carotídeo debe ser: ❏ a. Sistemática. ❏ b. Selectiva a ciertos casos. ❏ c. Nunca está indicada. ❏ d. Todo es cierto. 52. De la cirugía de los paragangliomas carotídeos, no es cierto que: ❏ a. La mayoría de las veces es posible la resección subadventicial. ❏ b. En algunos casos se precisa la resección de la carótida externa. ❏ c. En muchos casos se debe resecar también el nervio vago. ❏ d. Algunos casos son inoperables. 53. La complicación más frecuente en la cirugía de un paraganglioma carotídeo es: ❏ a. Hemorragia. ❏ b. Ictus. ❏ c. Hipertensión. ❏ d. Lesión nervios. 54. ¿Qué situación considera más infrecuente? ❏ a. Operar un paraganglioma carotídeo asociado a otro vagal. ❏ b. Operar un paraganglioma carotídeo bilateral. ❏ c. Operar un paraganglioma en un niño. ❏ d. Operar un paraganglioma y realizar una endarterectomía carotídea asociada. 55. Indicar en cuál de las siguientes situaciones no se producen paragangliomas hereditarios: ❏ a. Neoplasia endocrina múltiple tipo II. ❏ b. Síndrome de Von-Hippel-Lindau. ❏ c. Neurofibromatosis tipo 1. ❏ d. Síndrome de Gardner. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 145 Test de autoevaluación 56. Indicar cuál de las siguientes afirmaciones sobre los paragangliomas vagales no es cierta: ❏ a. Origen habitual en el ganglio nodoso del vago. ❏ b. Localización del tumor en el compartimente preestíleo del espacio parafaríngeo. ❏ c. Mayor tasa de malignidad que en otros paragangliomas de cabeza y cuello. ❏ d. Pueden ser hipersecretores de catecolaminas. 57. En un paciente de 69 años con un paraganglioma vagal de 3 cm sin afectación de pares bajos que llega hasta debajo de la fosa yugular, sin invadirla, el tratamiento más indicado sería: ❏ a. Radioterapia fraccionada. ❏ b. Abstención terapéutica y seguimiento. ❏ c. Abordaje cervical y de la fosa yugular a través de un receso facial ampliado. ❏ d. Embolización. 58. ¿Cuál de los siguientes hechos no es compatible con un paraganglioma vagal? ❏ a. Parálisis de los pares craneales IX-XII. ❏ b. Masa que abomba la pared lateral de la orofaringe. ❏ c. Negatividad en la escintigrafía con 111In-DTPA pentetreótida. ❏ d. Captación intensa de gadolinio en la RM. 59. ¿En qué situación estaría especialmente indicada la radioterapia como tratamiento de elección de los paragangliomas vagales? ❏ a. Tumores bilaterales con normalidad neurológica. ❏ b. Tumores en pacientes jóvenes con parálisis de pares bajos. ❏ c. Tumores malignos. ❏ d. Tumores hipersecretores de catecolaminas. 60. El nervio craneal que vehiculiza la información aferente responsable del control de la lengua, labios y mandíbula es el: ❏ a. VII. ❏ b. X. ❏ c. V. ❏ d. XI. 61. La sensibilidad de la hipofaringe corre a cargo del: ❏ a. Nervio laríngeo superior. ❏ b. Nervio trigémino. ❏ c. Nervio facial. ❏ d. Nervio hipogloso. 62. En un paciente con parálisis de cuerda vocal derecha, que presenta aspiración a líquidos, para evitar la aspiración se recomendará la siguiente maniobra: ❏ a. Rotación de la cabeza a la izquierda. ❏ b. Rotación de la cabeza a la derecha. ❏ c. Maniobra de Mendelson. ❏ d. Maniobra de hiperextensión cefálica. 63. Con respecto a las traqueotomías: ❏ a. Nunca se asocian a aspiración de líquidos. ❏ b. Presentan un mayor riesgo de aspiración de diferentes consistencias. ❏ c. Presentan un mayor riesgo de aspiración y mejoran la disnea del paciente. ❏ d. Siempre se asocian a aspiración de líquidos. 146 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 Test de autoevaluación 64. La videoendoscopia de la deglución permite detectar mejor que la videofluoroscopia el siguiente parámetro: ❏ a. Aspiración de líquidos. ❏ b. Aspiración de semisólidos. ❏ c. Tiempo de deglución de la fase faríngea. ❏ d. Aspiración basal. 65. La finalidad del tratamiento con radioterapia externa (EBRT) es: ❏ a. Obtener el control de la lesión. ❏ b. Destruir el componente neuroepitelial. ❏ c. Producir la oclusión de los vasos tumorales. ❏ d. Todas las anteriores son ciertas. 66. La dosis recomendada en el tratamiento radioterápico del paraganglioma benigno es: ❏ a. 50 Gy con EBRT. ❏ b. 45 Gy con EBRT. ❏ c. 15-20 con SRS. ❏ d. > 30 Gy con SRS. 67. Son complicaciones agudas asociadas al tratamiento radioterápico: ❏ a. Xerostomía y otitis serosa. ❏ b. Necrosis temporal. ❏ c. a y b son correctas. ❏ d. Todas las anteriores son ciertas. 68. El tratamiento con radioterapia externa (EBRT) y con radiocirugía extereotáxica (SRS) difieren en: ❏ a. Duración del tratamiento. ❏ b. Fraccionamiento de la dosis. ❏ c. Conformación de los campos. ❏ d. Todas son correctas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:137-47 147
