los G. Varela* / M. es J. Ruiz* /J. L. Puerta* RESUMEN Los autores revisan los diversos tratamientos que se emplean para producir sínfisis pleural en pacientes con derrame pleural neoplásico recidivante, especialmente los que son más asequibles para cualquier centro hospitalario por pocos medios técnicos de que disponga. Destacan el talco y el clorhidrato de tetraciclina intrapleural corno los más eficaces, sencillos de utilizar y carentes de complicaciones y efectos secundarios importantes y describen la técnica que se sigue habitualmente para su utilización. derrame. El motivo de este trabajo es exponer las técnicas que consideramos más asequibles y efectivas en nuestro medio, sin entrar en los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos de los derrames pleurales malignos. Generalidades sobre la terapéutica de los derrames neoplásicos La decisión de tratar un derrame pleural maligno debe tomarse siempre que se piense que el paciente tiene sintomatologia respiratoria causada por el derrame y que ésta desaparecerá o se aliviará evacuando el líquido pleural. Si el paciente no se encuentra en una situación terminal sino que tiene una esperanIntroducción za de vida de varios meses o más, el tratamiento puede ser más agresivo La aparición de un derrame pleuy no limitarse a la práctica de una ral en pacientes afectados por una toracocentesis evacuadora cuando neoplasia es un hecho muy frecuenel enfermo sufra disnea. Además es te, especialmente en los tumores de preciso constatar que el derrame es pulmón, mama y linfomas 5 . La difide etiología tumoral, descartando cultad del tratamiento -debida a la . otras causas posibles que pueden recidiva sistemática tras la toracoser tratadas más eficazmente. centesis evacuadora- ha hecho que Recordemos brevemente que los se desarrolle un buen número de criterios para etiquetar como neotécnicas encaminadas a conseguir plásico un derrame pieural son: la la obliteración del espacio pleural y demostración de que se trata de un a evitar, por tanto, la recidiva del exudado -nosotros seguimos los criterios de Light 13 - y el hallazgo en la citología del líquido de células malignas mediante biopsia pleu* Sección de Cirugía Torácica y Servicio de ral 22 o toracoscopia 4 • AproximadaOncología. Ciudad Sanitaria Primero de Octubre. Madrid. mente en el 1O % de los casos 3 sólo por diversos hallazgos clínicos se puede sospechar la etiología neoplásica del derrame sin llegar a poder demostrarla. Habitualmente, y si la situación ventilatoria del enfermo no está muy comprometida por la ocupación del espacio pleural, el tratamiento inicial del derrame se englobará dentro del tratamiento general químico o radioterápico de la enfermedad. Sin embargo, son pocos los casos en los cuales se consigue la remisión del derrame con el tratamiento general antineoplásico, siendo la única excepción los linfomas 25 • En la mayoría de los pacientes se debe adoptar una terapéutica local del derrame pleural. Hasta el momento se han utilizado diversos tipos de tratamiento: toracocentesis periódica, colocación de un tubo de drenaje seguida o no de instilación intrapleural de un agente químico irritante y pleurectomía. Ultimamente se ha utilizado la llamada inmunoterapia intrapleural con Corynebacterium Parvum 15 • De todos estos procedimientos, salvo el último, existe una reciente y exhaustiva revisión de Austin y Flye 3 • Toracocentesis y colocación de un drenaje torácico La toracocentesis periódica debe desecharse como tratamiento del derrame pleural maligno salvo en enfermos terminales. Está expuesta REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 29 a los riesgos de neumotórax, empiema y encapsulación del derrame y además la recidiva es habitual a los pocos días de la evacuación. La toracostomía mediante tubo de drenaje es el tratamiento preferido por algunos autores con resultados satisfactorios hasta en el 50 % de los e as os 11 • Pleurectomía Se entiende que cualquier tipo de tratamiento será considerado como sintomático o paliativo y su finalidad es la de mejorar la calidad de vida de los pacientes de mal pronóstico. Por eso, la práctica de pleurectomía, aunque evita la recidiva del derrame pleural prácticamente en el 100 % de los casos 14, se reserva para pacientes de poco riesgo quirúrgico y expectativa de vida de varios años en los cuales hayan fracasado las tentativas de tratamiento con otros procedimientos. Incluso en estos casos la mortalidad postoperatoria es alta y elevado el porcentaje de complicaciones ( 1O % y 23 % respectivamente en la experiencia de Martini) 14 • Tetraciclina intrapleural Con el fin de producir sínfisis pleural se han utilizado numerosos compuestos; entre ellos, isótopos radiactivos, quinacrina, talco, mostaza nitrogenada, nitrato de plata y tetraciclina. El mecanismo de acción de la tetraciclina introducida en la cavidad pleural no es conocido aunque se utiliza desde 1972 17 • Se ha comprobado en animales de experimentación que el clorhidrato de tetraciclina en el espacio pleural produce un derrame con alto contenido en proteínas 20 , tal vez por su pH ácido (de 2 aproximadamente 19 , aunque esto no está totalmente comprobado 18 • La tetraciclina parece interferir en el mecanismo de la fibrinolisis del líquido pleural favoreciendo la formación de mallas de fibrina 6 • Sea cual sea el mecanismo de acción, el porcentaje de resultados positivos comprobados un mes después del tratamiento es elevado y varía entre el 86 y el 100 % de los casos 3 • Como complicaciones del tratamiento pueden crearse loculaciones de líquido pleural que habitualmente no es preciso evacuar. En nuestro medio no existe un preparado comercial de clorhidrato 3Q REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA de tetraciclina en solución y los diversos derivados de la tetraciclina que se utilizan en solución para administrar por vía intramuscular o intravenosa tienen un pH neutro o ligeramente alcalino. Hemos comprobado la formación de adherencias pleurales en perros tratados con oxitetraciclina intrapleural (Terramicina Pffizer de pH 8) 16 • Sin embargo otros autores 21 no han encontrado adherencias pleurales al someter a toracotomía enfermos previamente tratados con este mismo preparado por neumotórax espontáneo. En nuestra experiencia, el tratamiento con tetraciclina de pH 8 en pacientes con derrames neoplásicos produce sínfisis pleural aproximadamente en el 60 % de los casos por lo que creemos que se debe optar por la preparación de soluciones de clorhidrato de tetraciclina, en el mismo centro donde va a ser utilizada si se dispone de los medios necesarios. Técnica del tratamiento con tetraciclina El empleo de una técnica adecuada tiene gran importancia en relación con el número de resultados satisfactorios obtenidos. En primer lugar, hay que conseguir la evacuación completa del líquido pleural para lo cual se coloca un drenaje torácico en la posición más baja posible (8°-9° espacio intercostal) a nivel de la línea axilar media o posterior. Se utiliza un tubo de drenaje de calibre suficiente para que no se obstruya si se acumula fibrina en su interior. Es importante la comprobación previa de que existe líquido pleural libre. Ciertos pacientes que han sufrido toracocentesis múltiples pueden presentar derrames pleurales atípicos que ofrezcan dificultades para su extracción. La técnica quirúrgica se debe llevar a cabo extremando las medidas de asepsia, ya que el paciente puede estar inmunodeprimido por el tratamiento antineoplásico. Algunos autores hacen profilaxis con antibióticos de amplio espectro desde una hora antes de colocar el tubo de drenaje hasta que éste es retirado 1 • El drenaje torácico se mantiene hasta que todo el derrame ha sido evacuado, hsbitualmente unas 24 horas, conectado a un frasco de drenaje torácico bajo aspiración suave (de 20 a 30 milímetros de mercurio). Después se introduce a través de él una solución de tetraciclina en 3050 ce de suero salino. La dosis de tetraciclína es de 500 mg para algunos autores 23 mientras que otros 7 recomiendan 35 mg por kilo de peso. Una vez instilada la tetraciclina en el tórax y lavado el drenaje con otros 20 ce de suero salino, el drenaje debe permanecer pinzado durante dos horas. En este período de tiempo el paciente adoptará sucesivamente la posición de decúbito supino, prono, lateral derecho y lateral izquierdo permaneciendo en cada una de ellas durante media hora. Transcurridas las dos horas se despinza el drenaje y se conecta nuevamente a aspiración hasta que la cantidad de líquido drenada sea menor de 150 ce en 24 horas. En uno de nuestros casos se ha mantenido el drenaje durante 17 días aunque lo habitual es que se deje de obtener líquido a las 48- 72 horas. ~Jo creemos necesario premedicar al paciente antes de introducir la tetraciclina como hacen algunos autores 23 • Aunque en algunas ocasiones se produce dolor torácico intenso al contactar el antibiótico con la pleura parietal, desaparece con dolantina o pentazocina. Otra técnica empleada para evitar el dolor es la instilación previa de lidocaína (15-30 ce al 1 %) 8 • Tratamiento con talco De manera similar a la tetraciclina y también por un mecanismo poco aclarado, la introducción de talco en el espacio pleural da lugar a que se formen adherencias pleurales tras producir un exudado. Su uso no es aconsejable en patología no neoplásica por la posibilidad de que se produzca una degeneración maligna en el lugar de inyección 12 • Entre los diversos métodos descritos para introducir el talco entre las membranas pleurales el más eficaz y con menos complicaciones es hacerlo a través de un tubo de drenaje lo mismo que la tetraciclina 1 • La cantidad de talco empleada es de 10 gramos esterilizados con gas, en suspensión en 250 ce de suero salino. El resto del proceso es idéntico al que se emplea con la tetraciclina. El porcentaje de resultados positivos obtenidos es elevado superando el 90 % en la experiencia de Adler y Sayek 1 • Con esta técnica no se producen complicaciones ni efectos secundarios importantes salvo hipertermia pasajera y dolor torácico tras la administración del talco. Inmunoterapia intrapleural La inmunoterapia con Corynebacterium Parvum como coadyuvante en el tratamiento de los cánceres avanzados ha sido preconizada por diversos autores. Israel y Halpern 1º han conseguido aumentar la supervivencia de sus pacientes utilizándolo por vía subcutánea en carcinomas de mama y pulmón. La experiencia de otros grupos de trabajo por el contrario, no es buena 9 • Webb y colaboradores 24 con muy pocos casos y Millas y colaboradores 15 en un estudio más amplio han obtenido excelentes resultados en el control de derrames malignos tras su evacuación por toracocentesis e instilación de 7 mg de un preparado de C. parvum sin emplear tubo de drenaje. En estudios postmortem comprueban la formación de adherencias pieuraies y la obliteración del espacio pleural en alguno de sus pacientes. Creemos que el preparado de C. parvum podría actuar localmente sobre la superficie pleural sin intervención de la reacción inmunitaria del paciente por lo que el nombre de inmunoterapia intrapleural no está, de momento, muy justificado. Existe muy poca experiencia con este preparado y es necesario un estudio amplio que permita conocer algo más sobre su modo de acción. zar para estos fines y otros derivados de la tetraciclina tienen una eficacia más bien escasa. Por eso, creemos que es más aconsejable utilizar talco si no se dispone de medios para preparar con garantías de esterilidad una solución de clorhidrato de tetraciclina. Según los diversos trabajos publicados sobre el tema, el porcentaje de resultados positivos que se puede esperar es muy próximo al 90 % tanto con el talco como con el clorhidrato de tetraciclina. drainage with the adition of radioactive phosphorous to the pleural space vs. pleural drainage alone. Cancer 36, 1.511, 1975. 12. tumour following iodized tale pleurodesis. Thorax 28, 788, 1973. 13. separation of trasudates and exudates. 14. Anderson CE y Philpott TE. The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 33, 916, 1974. 3. Austin EM y Flye MW. 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Conclusiones A pesar del pronóstico sombrío que supone la aparición de un derrame pleural en un paciente afectado por una neoplasia existen métodos terapéuticos asequibles a cualquier centro hospitalario que, en muchos casos, pueden contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente si se utilizan cuando están indicados. En nuestro medio no existe un preparado de clorhidrato de tetraciclina en solución que se pueda utili- 8. Good JT y Sahn SA. Intrapleural therapy with tetracycline in malignant pleural effusions. The importance of proper technique. Chest 74, 602, 1978. 22. Salyer WR, Egglestron JC y Erozan YS. Efficacy of pleural needle biopsy and pleural fluid cytopathology in the diagnosis of malignant neoplasm involving the pleura. Chest 67, 536, 1975. Harbecke RG. Intrapleural tetracycline given with lidocaine. JAMA 244, 1.899, 1980. 23. 9. Haskell CM. Immunologic aspects of cancer chemotherapy. Ann Rev Pharrnacol Toxico! 17, 179, 1977. 64, 510, 1975. 24. 10. 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