Obesidad e insuficiencia cardiaca

La Paradoja de la Obesidad
en la Insuficiencia Cardíaca
Silvia Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
2
Agradecimientos
A mi hermana la Dra. Neus Esteve por dedicarme tanto tiempo.
A la Virgi, que entre sus idas i venidas tuvo un momento para mi.
A mi cuñado el Dr. Rafa Morales por su estímulo desde el principio.
Y a Jordi por estar siempre a mi lado, por su paciencia y comprensión.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
3
Índice
Páginas
Resumen
4
Abstract
6
Introducción
7
Objetivos
15
Metodología
16
Resultados
21
Discusión
25
Conclusiones
35
Bibliografía
36
Resumen Tablas / Figuras
43
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
4
La Paradoja de la Obesidad en la Insuficiencia Cardíaca
Resumen
La paradoja de la obesidad en la Insuficiencia Cardíaca (IC), fue descrita
inicialmente en 2001 por Horwich TB et al. En este estudio se relacionó
por primera vez el incremento del Índice de Masa Corporal (IMC) con una
mayor supervivencia en pacientes con IC. Desde entonces se han
publicado varios estudios corroborando estos primeros resultados.
Realizamos una revisión no sistemática de la literatura, sobre la paradoja
de la obesidad en la Insuficiencia Cardíaca con el fin de analizar la
evidencia científica actual que relaciona la obesidad con la supervivencia
de los pacientes con IC.
Se incluyeron en la búsqueda las siguientes bases de datos electrónicas:
PubMed (2000 – octubre 2012), EMBASE (2000 – octubre 2012) y la
biblioteca Cochrane. Se identificaron los estudios con grupos control
(cohortes, casos-control o ensayos controlados aleatorizados), que
examinaron el efecto de la obesidad en todas las posibles causas de
mortalidad cardiovascular.
En total se evaluaron 5 estudios observacionales y 1 meta- análisis. Los
estudios demuestran que los pacientes obesos o con sobrepeso e IC
presentan menos riesgo de mortalidad ajustada que los pacientes con IC y
niveles normales de IMC. Esta “paradoja de la obesidad” se observó a
pesar de que se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular y metabólica.
Concluimos que los pacientes obesos o con sobrepeso e IC presentan una
menor mortalidad que los pacientes con normopeso. En el otro extremo,
los pacientes con IC, bajo peso y desnutrición son los que presentan peor
pronóstico
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
5
Los pacientes obesos y no obesos con alteraciones metabólicas presentan
mayor riesgo de mortalidad que los pacientes sin disfunción metabólica,
independientemente de que sean obesos o no. Por tanto, la clasificación
de los pacientes según el fenotipo metabólico, más allá del grado de
adiposidad con el IMC, nos aportaría más información sobre los grupos de
alto riesgo cardiovascular, en los que extremar los controles, el
seguimiento y las medidas dietéticas y terapéuticas.
Palabras clave: Obesidad. Insuficiencia Cardíaca. Índice de Masa Corporal.
Mortalidad. Paradoja de la obesidad
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
6
Abstract
The obesity paradox in patients with heart failure (HF) was first described
by Horwich10 TB et al. in 2001. This study first linked the increase in the
Body Mass Index (BMI) with an improved survival in patients with HF.
Since then, several studies have confirmed these early results.
We conducted a non-systematic review of the literature about the Obesity
Paradox in Heart Failure, to analyze the actual scientific evidence linking
obesity with survival in patients with HF.
The following electronic databases were included in the research: PubMed
(2000 - October 2012), EMBASE (2000 - October 2012) and the Cochrane
Library. We identified studies with control groups (cohorts, case control or
randomized controlled trials) wich examined the effect of obesity in all
possible causes of cardiovascular mortality.
A total of five observational studies and 1 meta-analysis were evaluated.
Studies show that obese or overweight patients with HF have a lower riskadjusted mortality than patients with HF and normal levels of BMI. This
"obesity paradox" was observed, although it has been demonstrated that
obesity is a risk factor for cardiovascular and metabolic disease.
We conclude that obese or overweight with IC, have a lower mortality that
patients with normal weight. At the other end, patients with heart failure,
low weight and malnutrition are those with the worst prognosis.
The obese and non obese patients with metabolic disorders have a higher
risk of mortality than patients without metabolic dysfunction,
independently that they are obese or not. Therefore, the classification of
patients according to metabolic phenotype, beyond the degree of
adiposity with BMI, may bring more information on the groups of patients
with high cardiovascular risk, on which maximize the monitoring,
surveillance and dietary and therapeutic measures.
Keywords: Obesity. Heart Failure. Body Mass Index. Mortality. Obesity
paradox
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
7
Introducción
La prevalencia e incidencia de la obesidad se ha ido incrementado
ostensiblemente en los últimos años, tanto en la población pediátrica
como en la adulta, con importantes consecuencias en el incremento de las
enfermedades asociadas
y en el impacto económico sobre los
presupuestos sanitarios de las diversas comunidades¹.
En 2008, la OMS (Organización Mundial de la Salud: www.who.int/es)
informó que el exceso de peso, quinto factor principal de riesgo de
defunción en el mundo, afectaba a 1.500 millones de individuos mayores
de 20 años en todo el mundo, de los cuales 200 millones de hombres y
cerca de 300 millones de mujeres presentaban obesidad. En general, más
de una de cada 10 personas de la población adulta mundial eran obesas.
El 65% de la humanidad habita en los países donde el sobrepeso y
obesidad se cobran más vidas que la insuficiencia ponderal. En 2010,
alrededor de 43 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso.
Sobre estas estadísticas la OMS afirma que la obesidad es la epidemia del
siglo XXI, configurando el primer caso en que una enfermedad crónica no
transmisible posee características epidémicas².
En España la obesidad está alcanzando cada vez cifras más preocupantes,
y en estudios comparativos con otros países europeos de nuestro entorno
se nos sitúa a la cabeza³, con cifras de prevalencia de alrededor del 25%.
Un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE)⁴ sobre la situación de la obesidad en Europa, (Figura
1), describe que la tasa de obesidad para los adultos españoles es mayor
que la media de la OCDE y la tasa para niños también es de las más altas.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
8
Figura 1. Tasas de sobrepeso en algunos países de la OCDE. Tendencias pasadas y
proyecciones
En España, dos de cada tres hombres tienen sobrepeso y una de cada seis
personas padece obesidad. Uno de cada tres niños de edades
comprendidas entre los 13 y 14 años tiene sobrepeso. Las diferencias
sociales con respecto a la obesidad afectan de manera importante a las
mujeres. Las mujeres con un nivel cultural bajo tienen una probabilidad
3,5 veces mayor de tener sobrepeso que aquellas mujeres con un nivel
cultural más elevado⁴.
La OCDE prevé que la proporción de adultos con sobrepeso en España
aumente un 10% más en los próximos 10 años.
Más de la mitad de la población española de 18 y más años está por
encima del peso considerado normal. Este problema afecta en mayor
medida a los hombres (62,8%) que a las mujeres (44,6%). El porcentaje de
personas con Obesidad alcanza el 16% y el Sobrepeso el 37%. La obesidad
aumenta con la edad en ambos sexos (afecta al 22% de hombres y al 23%
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
9
de las mujeres mayores de 54 años) y es más frecuente en hombres que
en mujeres, salvo en los mayores de 65 años⁵.
Ante esta situación, e independientemente de medidas institucionales de
salud pública, los profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de
implementar medidas para la prevención de la obesidad y tratar a las
personas que ya presentan el problema.
La OMS define a la obesidad como “un exceso de grasa corporal que pone
en riesgo la salud”². Una definición más específica la considera una
enfermedad sistémica, multiorgánica, metabólica-inflamatoria crónica,
determinada por la interrelación entre los factores
genéticos y
ambientales, fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal,
que conlleva mayor riesgo de morbimortalidad⁶.
En la tabla 1, mostramos la definición de Obesidad según el porcentaje de
grasa corporal.
% Grasa Corporal
Hombres
Mujeres
Normopeso
12-20%
20-30%
Limite
21-25%
31-33%
>25%
>33%
Obesidad
Tabla 1. Definición de Obesidad según el porcentaje de grasa corporal
Sin embargo es difícil de medir la grasa corporal de forma precisa⁷. Existen
diversas técnicas para ello: la pesada de personas bajo el agua
(procedimiento limitado a laboratorios con equipo específico), el método
de los pliegues cutáneos (en el cual un pellizco de piel es medido
exactamente para determinar el grosor de la capa de grasa subcutánea), el
análisis de impedancia bioeléctrica (usualmente llevado a cabo por
especialistas clínicos), la tomografía computarizada, la resonancia
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
10
magnética y la absorbencia de rayos x de energía dual, pero dichas
técnicas resultan muy complejas y costosas para su uso rutinario.
En la obesidad, no es sólo importante conocer la cantidad de grasa
corporal sino también la distribución que esta grasa adopta en el
organismo⁷.
Tradicionalmente se han descrito dos patrones de distribución adiposa en
donde nos encontramos que según el fenotipo pueden ser:
- Troncular, central, abdominal o androide (por ser típicamente más
frecuente en varones): acumulación de grasa alrededor de la cintura. Está
compuesta por grasa subcutánea y grasa perivisceral, siendo ésta última la
que tiene una mayor trascendencia pronóstica. Se asocia a un mayor
riesgo de dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad
en general.
- Gluteofemoral, periférica o ginoide (por ser típicamente más frecuente
en las mujeres): acumulación de grasa a nivel de las caderas y muslos. Se
relaciona principalmente con problemas de retorno venoso en las
extremidades inferiores y con artrosis de rodilla⁷.
Una manera sencilla de evaluar la distribución adiposa es emplear el
índice Cintura-Cadera.
Se ha observado que el acumulo de grasa de la parte superior del cuerpo
implica un riesgo mayor para la salud que la obesidad de la parte inferior
del cuerpo. Teniendo en cuenta esto, al ser el índice cintura-cadera una
medida antropométrica específica para detectar la acumulación de grasa
intrabdominal, podría ser un mejor predictor de riesgo cardiovascular que
las medidas antropométricas globales que no discriminan la distribución
de la grasa como el índice de masa corporal (IMC)⁷.
El índice cintura-cadera resulta de la relación entre el perímetro de la
cintura y el perímetro de la cadera y se considera un buen indicador de de
la obesidad central aunque no permite diferenciar entre acumulación de
grasa perivisceral y subcutánea.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
11
En la actualidad se prefiere emplear el perímetro de cintura que parece
tener una mejor correlación con la grasa perivisceral⁷.
En función de estos índices la Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad (SEEDO 2000)⁸, clasifican el riesgo cardiovascular según la
distribución de la adiposidad.
Mostramos en la tabla 2 los valores del índice Cintura-Cadera y perímetro
de cintura a partir de los cuales se establece el riesgo elevado
cardiovascular.
Varones
Mujeres
Índice Cintura-Cadera
>1
> 0,90
Perímetro de la cintura
> 102cm
> 88cm
Tabla 2. Valores de riesgo elevado cardiovascular según la distribución de grasa
corporal
Aunque estos son parámetros muy variables de unas poblaciones a otras y
no existe un consenso generalizado sobre los valores a partir de los cuales
se observa un mayor riesgo cardiovascular.
Dada la complejidad del análisis de la composición corporal, en la práctica
clínica, se viene utilizando el IMC como indicador indirecto de la cantidad
de grasa corporal, facilitando la clasificación y comparación de los
pacientes⁹.
El IMC fue introducido por Quetelet¹⁰ en el siglo XIX. Constituye uno de los
índices antropométricos más utilizados para relacionar el desarrollo de un
individuo (forma o estructura) con su nivel de salud.
Su problema principal es que se basa en la hipótesis de que: “Todo el peso
que exceda de los valores determinados por las tablas talla-peso
corresponderá a la masa grasa” y esto no es del todo cierto, puesto que
dicho sobrepeso puede estar debido al aumento de la masa ósea o a la
masa muscular¹¹.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
12
El IMC se define como el peso corporal en kilogramos dividido por el
cuadrado de la estatura en metros, (IMC= kg·m2)) La obesidad se ha
definido, según la OMS, como un IMC>30 kg·m2, y la obesidad mórbida
como un IMC > 40 kg·m2 o > 35 kg·m2 con comorbilidad⁹. (Tabla 3)
Normopeso
18,5-24,5
Sobrepeso
25-29,9
Obesidad Grado I
30-34,9
Obesidad Grado II
35-39,9
Obesidad Grado III
≥ 40
Tabla 3. Definición de Obesidad según la OMS
En España, la SEEDO⁸ (Sociedad Española para el estudio de la obesidad),
ha propuesto algunas modificaciones que resumimos en la tabla 4.
Clasificación
IMC
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso Grado I
25 - 26,9
Sobrepeso Grado II
27 - 29.9
Obesidad Tipo I
30 - 34,9
Obesidad Tipo II
35 - 39,9
Obesidad Tipo III (mórbida)
40 - 49,9
Obesidad Tipo IV (extrema)
≥ 50
Tabla 4.Definición de obesidad según la Sociedad Española para el estudio de la
obesidad (SEEDO 2000)
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
13
Pero el IMC aislado no es un buen predictor de la distribución del exceso
de grasa. La obesidad central con elevados niveles de grasa visceral, se
asocia con un mayor impacto metabólico que la extensión de grasa
subcutánea¹².
El IMC puede resultar engañoso en pacientes con un volumen muscular
significativo. Por ello es muy importante señalar que un paciente puede
tener un elevado contenido graso corporal a pesar de un IMC normal, es la
llamada “obesidad con peso normal”, que puede tener un impacto
metabólico y cardiovascular importante¹³.
Numerosos trabajos científicos han demostrado que el exceso de peso se
asocia con mayor morbimortalidad, especialmente la cardiovascular,
debido a su vinculación con diversas patologías, siendo la obesidad
generadora o agravante de muchas de ellas¹⁴.
Uno de los primeros y más representativos estudios que examinó la
influencia del peso sobre el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares (ECV) fue el Framingham Heart Study, que demostró la
obesidad como un factor predictivo significativo e independiente, y en
especial para el desarrollo de Insuficiencia Cardiaca (IC)¹⁵.
Desde entonces hasta la fecha se han efectuado innumerables ensayos
para corroborar este concepto1⁶. Incluso, en algunas series, la obesidad y
las ECV han evidenciado una mortalidad en forma de U, es decir, que los
índices de masa corporal (IMC) extremos son los más perjudicados¹⁷.
La fisiopatología de la IC asociada a la obesidad se basa en una
remodelación de las fibras miocárdicas relacionada con los elevados
niveles de leptina y aldosterona observados en la obesidad. Se producen
cambios estructurales hipertróficos que desembocan en la disfunción
sistólica y diastólica de la obesidad severa. La cardiomiopatía de la
obesidad severa cursa con disfunción sistólica importante, aún en
ausencia de enfermedad coronaria. En los obesos pueden detectarse
grados subclínicos de disfunción diastólica, con anormalidades de la
relajación miocárdica asintomáticas¹⁸.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
14
La paradoja de la obesidad en la IC fue descrita inicialmente en 2001 por
Horwich¹⁹ TB et al. En este estudio se relacionó por primera vez el
incremento de IMC con una mayor supervivencia en pacientes con IC.
Desde entonces se han publicado numerosos estudios corroborando estos
primeros resultados.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
15
Objetivos
Realizar una revisión no sistemática de la literatura, sobre la paradoja de
la obesidad en la Insuficiencia Cardíaca (IC) con el fin de analizar la
evidencia científica que relaciona la obesidad con la supervivencia de los
pacientes con IC.
Se evalúan los distintos factores propuestos para explicar el papel
protector de la obesidad en la IC. Se analizan los resultados y las
conclusiones de los diversos estudios, desde el punto de vista de su
potencial impacto en la práctica clínica, considerando hasta qué punto
pueden provocar cambios en los abordajes diagnósticos y terapéuticos de
los pacientes.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
16
Metodología
Se incluyeron en la búsqueda las siguientes bases de datos electrónicas:
PubMed (2000 – octubre 2012), EMBASE (2000 – octubre 2012) y la
biblioteca Cochrane. Se identificaron los estudios con grupos control
(cohortes, casos-control o ensayos controlados aleatorizados), que
examinaron el efecto de la obesidad en todas las posibles causas de
mortalidad cardiovascular.
Se utilizaron las siguientes palabras clave: Paradoja de la Obesidad
(Obesity Paradox), Obesidad (Obesity), Insuficiencia Cardíaca (Heart
Failure),
Mortalidad
(Mortality),
Enfermedad
Cardiovascular
(Cardiovascular Disease).
De los 80 artículos registrados por la búsqueda con las palabras clave, se
seleccionaron los seis estudios clínicos cuyo objetivo fue relacionar la
supervivencia en la IC con el grado de obesidad. De ellos, cuatro son
retrospectivos, uno es prospectivo sobre una base de datos nacional y el
último, un meta-análisis sobre 9 estudios retrospectivos.
El nivel de evidencia es III para los cuatro estudios retrospectivos y para el
meta-análisis sobre 9 estudios retrospectivos, y IV para el estudio
prospectivo sobre una base de datos, aplicando los niveles de evidencia de
la US Agency for Health Research and Quality (AHRQ), Agencia de EE.UU.
para la Investigación y la Calidad de la Salud. (Tabla 5). El grado de
recomendación (Tabla 6), correspondería a C, recomendación favorable
pero no concluyente y D, sin evidencia adecuada.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
17
Nivel de evidencia
Ia
La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados
Ib
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo clínico controlado y
aleatorizado
IIa
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
IIb
La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente
experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes
III
La evidencia proviene de estudios retrospectivos controlados no
aleatorizados con controles históricos o estudios de casos y controles
IV
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos
o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series
de casos, encuestas, registros y bases de datos
Tabla 5. Niveles de evidencia
Fuente: US Agency for Health Research and Quality (AHRQ). Agencia de EE.UU. para la
Investigación y la Calidad de la Salud. Disponible en http://www.ahrq.gov
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
18
Grados de Recomendación
A
Basada en nivel de evidencia I. Extremadamente recomendable
B
Basada en nivel de evidencia II. Recomendación favorable
C
Basada en nivel de evidencia III. Recomendación favorable pero no
concluyente
D
Basada en nivel de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación
Tabla 6. Niveles de evidencia
Fuente: US Agency for Health Research and Quality (AHRQ). Agencia de EE.UU. para la
Investigación y la Calidad de la Salud. Disponible en http://www.ahrq.gov
Se excluyeron los estudios que relacionaban la obesidad y el riesgo de
mortalidad con otras enfermedades o intervenciones quirúrgicas. También
fueron excluidos los estudios que relacionaron la obesidad y la IC con
otros resultados distintos de la mortalidad. Finalmente se excluyeron las
revisiones, las editoriales y los artículos sobre las potenciales causas de la
paradoja de la obesidad. Estos últimos, así como las referencias relevantes
en los artículos identificados, fueron revisados y han servido de base en la
discusión y han sido incluidos en las referencias bibliográficas de este
trabajo.
Mostramos un diagrama de flujo de la selección de los estudios clínicos.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
19
Referencias iniciales
(n=80)
Referencias excluidas por relacionar la
PO con otras patologías
(n=22)
Estudios que
relacionan la PO con
la supervivencia en
la IC
(n=58)
Referencias excluidas por relacionar la
PO en la IC con otros resultados
(n=19)
Referencias excluidas por ser
revisiones o editoriales sobre la PO y
la supervivencia en la IC
(n=42)
Estudios clínicos que
relacionan la PO con
la supervivencia en
la IC
(n=15)
5 estudios
observacionales
1 meta-análisis
(9 estudios
observacionales)
(n=15)
Figura 2. Diagrama de flujo de la selección de los estudios clínicos
PO: Paradoja de la Obesidad
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
20
Mostramos la serie de estudios revisados en la tabla 7.
Primer autor
Año
Nº Pacientes
Diseño
T seguimiento
Horwich19 TB
2001
1203
(R) Programa
grave
Curtis20 JP
2005
7767
(R) IC estable
37 meses
Gustafsson21 F
2005
4700
(R) Función Ventricular
5- 8 años
Oreopoulos22 A
2008
28209
Metaanálisis: 9 EO
2.7 años
Trullas23 JC
2011
712
Zapatero24 A
2012
41127
control
IC
-----
(P) Registro Nacional de IC
1 año
(R) CMBD. Ingresados
------
(R): Retrospectivo; IC: Insuficiencia Cardíaca; (P): Prospectivo; EO: Estudios
Observacionales; CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos
Tabla 7. Estudios revisados
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
21
Resultados
En el estudio de Horwich¹⁹ et al, se analizaron 1.203 pacientes con IC grave
y de etiología múltiple.
Se clasificaron a los pacientes en categorías de Índice de Masa Corporal
(IMC) definidas como: bajo peso ˂20; peso normal 20,7 - 27,7; Sobrepeso
27,8 – 31; Obesidad >31
Demostraron que en los pacientes con IC el sobrepeso o la obesidad (IMC
> 27,8) no aumentaban el riesgo de mortalidad, sino que se asociaba a una
tendencia a mejorar la supervivencia a 5 años
Curtis²⁰ et al, también utiliza la clasificación del IMC y analizan a 7.767
individuos con IC estable.
Comprueban que el aumento del IMC se asocia con riesgos de mortalidad
más bajos, demostrando que los pacientes con Sobrepeso y Obesidad,
tuvieron menos riesgo de mortalidad en comparación con aquellos con un
peso saludable.
Así, observan que los pacientes con IMC < 18,5 son los que presentan peor
supervivencia, mientras que entre los que tienen IMC > 30 hay mejor
supervivencia.
Gustafsson²¹ et al, en 4.700 pacientes con IC tanto sistólica como
diastólica, observan que a medida que aumenta el valor del IMC en los
cuatro grupos de estudio definidos según este parámetro (peso
insuficiente, IMC < 18,5; peso normal, IMC 18,5-24,9; sobrepeso, IMC 2529,9, y obesidad, IMC > 30), aumenta también la probabilidad de
supervivencia. Se observa que en pacientes con función ventricular
conservada la supervivencia es mayor en los pacientes con sobrepeso u
obesos que en los de bajo peso, pero cuando existe disfunción ventricular
la curva de mortalidad presenta una morfología en U, es decir, con mayor
mortalidad en los pesos extremos.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
22
Oreopoulos, en un metaanálisis²² de nueve estudios observacionales que
suman más de 28.000 pacientes con IC, y un seguimiento medio de 2.7
años. se demuestra que el IMC correspondiente al sobrepeso (IMC 2529,9) y el correspondiente a la obesidad (IMC > 30) se asocian a una
disminución del riesgo de mortalidad del 16 y el 33% (ajustado respecto al
riesgo), respectivamente, en comparación con el IMC normal (20-24,9).
Figura 3
Figura 3. Diferencias entre los resultados ajustados o no ajustados, en el riesgo de
mortalidad y el IMC en pacientes con IC
Señalan la heterogenidad de los estudios y la precaución necesaria al
interpretar los resultados, dada la naturaleza observacional de los 9
estudios, que identifica una asociación entre mortalidad y obesidad, no
necesariamente causal.
En el estudio de Trullas²³ et al se realiza una análisis del Registro Nacional
de Insuficiencia Cardiaca (RICA), de los pacientes admitidos de forma
consecutiva por IC en servicios de Medicina Interna de hospitales
españoles (entre marzo de 2008 y septiembre de 2009).Se clasificaron los
pacientes según las categorías de IMC de la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Se incluyen 712 pacientes. Se registra una fracción de
eyección media del 50,2%, (normal > 55%), y es mayor para categorías
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
23
más altas de IMC. Los valores del péptido natriurético tipo B (BNP), que es
un marcador del pronóstico de la IC, fueron menores en los grupos con
mayor IMC (p < 0,05). La mortalidad global al año fue del 13,9% y
significativamente menor con el aumento del IMC: en sujeto con
normopeso 20,4%, en sobrepeso 14,7% y en aquellos con obesidad 8,5%
(p < 0,01). En el análisis multivariante el sobrepeso se asoció de forma
independiente y significativa a un aumento en la mortalidad respecto a la
obesidad: riesgo relativo (RR) 3,05 (intervalo de confianza del 95% [IC
95%] 1,24-7,54).
El trabajo de Zapatero²⁴ et al. es el estudio clínico más amplio de su clase
realizado en España en pacientes con IC y diagnóstico de obesidad o de
desnutrición. Se empleó el sistema de codificación establecido por la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 Revisión, Modificación
Clínica (CIE-9-MC), 5ª edición.
Se analizaron los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de los
pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca dados de alta por
todos los servicios de medicina interna del país en los años 2006-2008. Se
identificó a los pacientes con diagnóstico de obesidad y/o desnutrición y
se comparó la tasa de mortalidad y reingresos de los pacientes con
desnutrición u obesidad con los que no las tenían.
Se analizaron 370.983 ingresos por Insuficiencia Cardíaca; 41.127 (11%)
tenían registrado un diagnóstico de obesidad y 4.105 (1,1%), de
desnutrición. La mortalidad total fue del 12,9% y el riesgo de reingreso,
del 16,4%.
Los pacientes obesos presentaron menos riesgo de muerte durante el
ingreso (RR = 0,65; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,62-0,68) y
de reingreso a los 30 días (RR = 0,81; IC 95%, 0,78-0,83) que los no obesos.
Los pacientes con desnutrición tenían más riesgo de fallecer (RR = 1,83;
IC95%, 1,69-1,97) o reingresar (RR = 1,39; IC95% 1,29-1,51)
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
24
Los datos confirman la mayor mortalidad asociada a los pacientes
definidos como desnutridos, mientras que un diagnóstico de obesidad
reduce la mortalidad y el riesgo de reingreso hospitalario.
No usan el IMC para clasificar a los pacientes, solo el diagnóstico de
obesidad en el informe de alta.
Resumimos en la tabla 8 los resultados de los estudios revisados.
Primer autor
Año
Nº Pacientes
Horwich19 TB
2001
1203
Curtis20 JP
2005
7767
Resultados ( Mortalidad)
Mortalidad ajustada a 5 años
SP: RR 0.88 (0.80 - 0.96 )
O: RR 0.81 (0.72 - 0.92)
Gustafsson21 F
2005
4700
SP: RR 0.90 (0.83 - 0.97 )
O: RR 0.77 (0.70 - 0.86)
FVI: RR 1.21 (1.01 - 1.45)
Oreopoulos22 A
2008
28000
SP: RR 0.84 (0.79 - 0.90 )
O: RR 0.67 (0.62-0.73)
Trullas23 JC
2011
712
Mortalidad (p<0.01)
NP: 20.4%
SP: 14.7%
O: 8.5%
BNP en SP - O
Zapatero24 A
2012
41127
O: RR 0.65 (0.62 – 0.68)
O % Rg: RR 0.81(0.78 – 0.83)
(R): Retrospectivo; IC: Insuficiencia Cardíaca; (P): Prospectivo; SP: Sobrepeso; O:
Obesidad; RR: Riesgo Relativo [95% IC (Intervalo de confianza)]; FVI: Función
Ventricular Izquierda; NP: Normopeso; BNP: Péptido Natriurético Cerebral; % Rg: %
Reingresos a 30 días
Tabla 8. Resultados de los estudios revisados
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
25
Discusión
Los estudios demuestran que los pacientes obesos o con sobrepeso e IC
presentan menos riesgo de mortalidad ajustada que los pacientes con IC y
niveles normales de IMC. Esta “paradoja de la obesidad” se observa a
pesar de que se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular y metabólica¹⁵.
Otras poblaciones con enfermedades crónicas presentan también menos
mortalidad con elevados IMC²⁵. Se ha demostrado menor mortalidad en
los pacientes con síndrome coronario agudo²⁶ y en revascularización
coronaria²⁷, en pacientes sometido a hemodiálisis²⁸, en pacientes
postquirúrgicos²⁹, en pacientes con síndrome de distress respiratorio
postoperatorio³⁰ y en pacientes oncológicos³¹.
Además del IMC, valores elevados del perímetro de cintura o ambos,
presentan también mejor supervivencia en pacientes con IC³².
Por otro lado, los pacientes en los extremos del
mortalidad. En especial los pacientes con bajo
grupos con pérdida ponderal no intencionada,
riesgo de mortalidad, asociado a malnutrición
avanzada.
peso, presentan mayor
peso, que incluirían a
que registran elevado
y caquexia²⁴ en la IC
Esta forma en “u” de la curva de supervivencia, se confirma también en los
pacientes con ECV. En la Figura 3 se muestra que el punto de máxima
supervivencia o “nadir” cardiovascular en relación al IMC, en los pacientes
sin ECV previa, se sitúa en los 22.5-25 kg/m2. La paradoja se produce en
los pacientes con ECV establecida³³ en los que el nadir se desplaza a la
derecha, hacia los niveles de sobrepeso y obesidad.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
26
ECV
Mortalid
ad
Sin ECV
Con ECV
Bajo Peso Peso N
SobreP
Obesidad Obesidad II
Figura 4. Paradoja de la Obesidad en Enfermedad Cardiovascular
Se plantean diversas teorías para explicar la paradoja de la obesidad.
En los estudios los pacientes obesos presentan más comorbilidad, son
más jóvenes y hay menos fumadores³⁴. Es posible que estos pacientes
hayan sido valorados y tratados más precozmente y este sea un factor que
influya en la supervivencia. Oreopoulos²² et al. describen también en el
grupo de obesos, mayor fracción de eyección, mayor presión arterial
sistólica y más uso de beta-bloqueantes. Por tanto, existen una serie de
factores de riesgo, favorables y desfavorables que se asocian al paciente
obeso con IC. En concreto, la mayor incidencia de hipertensión sistólica se
ha relacionado con un mejor pronóstico en la IC, quizás porque permite
una terapia más agresiva con beta-bloqueantes e inhibidores de la
angiotensina, y ambos fármacos se asocian a mayor supervivencia en la IC.
Un estudio que relaciona la supervivencia de los obesos con el origen³⁵ de
la IC, según sea secundaria a isquemia coronaria o no, encuentran que la
supervivencia es mayor en los obesos con IC de origen no isquémico,
frente a los pacientes con normopeso. No obstante, no hay diferencias
cuando la IC es de origen isquémico.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
27
La IC Crónica y la reagudización provocan un estado catabólico. Los
pacientes obesos tendrían una mayor reserva metabólica y por tanto
mayor tolerancia al stress metabólico que los individuos con IC y bajo
peso.
El perfil neuroendocrino y el nivel de citoquinas pueden tener un papel
modulador en la progresión de la IC. El factor de Necrosis Tumoral (TNFalfa) está elevado en la IC y contribuye a la lesión miocárdica. El tejido
adiposo produce receptores TNF-alfa y puede jugar un papel protector al
neutralizar los efectos biológicos deletéreos del TNF-alfa²². Niveles
elevados de péptidos natriuréticos, (tipo B (BNP) y el N-terminal proBNP),
se asocian con una mayor gravedad de la IC y un peor pronóstico. Los
pacientes obesos con IC tienen niveles más bajos de péptidos natriuréticos
que los pacientes con IMC normal³⁶.
El estado pro-inflamatorio crónico que caracteriza a los pacientes obesos,
con aumento de Proteína C reactiva (PCR), citoquinas (Factor de necrosis
tumoral, TNF-alfa, interleuquinas 1 y 6) y alteración del equilibrio de las
adipocinas (leptina y adiponectina), paradójicamente, puede explicar la
mejor respuesta al estrés de la IC descompensada de estos pacientes.
Ello, junto con la mayor reserva metabólica que tienen, puede explicar el
descenso en la mortalidad y el número de reingresos de los pacientes
obesos con IC encontrado en el estudio de Zapatero²⁴ et al. Por contra, los
pacientes desnutridos son mucho más vulnerables al estrés catabólico por
carecer de una reserva metabólica adecuada³⁵. Por ello sería importante
plantear estrategias de cribado de desnutrición en pacientes con IC, que
posibiliten el inicio de soporte nutricional precoz para intentar corregir
este factor de riesgo³⁷. Sin embargo no está aclarado el papel de las
estrategias de pérdida de peso en los obesos con IC, con respecto al
impacto en la supervivencia.
La paradoja de la obesidad se ha confirmado también en los pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2, (DM2), en los que se han realizado algunos
estudios sobre el impacto de las estrategias de pérdida de peso.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
28
Un estudio de Chin-Hsiao Tseng³⁸ et al. sobre la mortalidad asociada a la
DM2, en 89.056 pacientes taiwaneses entrevistados entre 1995 y 1998,
mostró un 33% de menor riesgo de mortalidad en el grupo de pacientes
con DM2 y IMC > 30 Kg / m2, comparado con los pacientes con peso
normal [0.67 (95% IC, 0.62 – 0.72)].
Estos datos se corroboran en un estudio americano sobre la incidencia de
la DM2³⁹, en el que siguieron a 2625 pacientes, registrándose un
incremento de la mortalidad en el grupo con peso normal al compararlo
con los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad, (2.08, 95% IC, 1.52 2.85). Estos resultados se mantenían inalterados después de agrupar a los
pacientes según edad, sexo, raza y factores de riesgo cardiovascular.
El Instituto de la Salud americano (National Institutes of Healt) financió el
estudio Look AHEAD⁴⁰, que demostró que un programa de dieta intensiva
junto a un plan de ejercicio físico, que produjo una reducción de peso, no
disminuyó la incidencia de eventos cardiovasculares, como el infarto de
miocardio o el accidente vascular cerebral, en pacientes con DM2.
Por otro lado, el ensayo PROactive⁴¹, demostró una asociación inversa
entre el IMC y la mortalidad general y cardiovascular, en 5202 pacientes
con DM2 y ECV establecida. En este estudio, la pérdida de peso se asoció
con un incremento de la mortalidad, mientras que la ganancia de peso no
modificó la mortalidad basal.
En los estudios que comparan la pérdida de peso con la ganancia, hay que
tener en cuenta que la pérdida no intencionada de peso puede deberse a
una enfermedad, y ser la causa del incremento de la mortalidad. No
obstante, la observación de la paradoja de la obesidad en series muy
grandes de pacientes, y corroborada en estudios muy diversos, apoya la
asociación de mayor supervivencia y obesidad. Por ello, se han generado
numerosas líneas de investigación para intentar comprender los diversos
mecanismos que la producen.
Está demostrado que en individuos sanos y jóvenes, la disminución de
peso unida a un estilo de vida cardio-saludable, disminuye la incidencia de
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
29
ECV, DM y mortalidad¹⁵. Pero las implicaciones clínicas de la paradoja de la
obesidad no están claras. El papel de la pérdida de peso en pacientes
mayores con DM y ECV no está establecido, sobre todo en el grupo de
pacientes con sobrepeso u obesidad clase I⁴².
El envejecimiento y las enfermedades crónicas, suponen una pérdida de
masa muscular, una desnutrición y una disminución de la capacidad física.
Estos hechos pueden estar atenuados en los individuos con mayores
depósitos grasos. La obesidad significaría una ventaja en el envejecimiento
y en las enfermedades asociadas, al reducir el impacto de las reacciones
oxidativas al estrés y de la respuesta frente a la inflamación y los eventos
cardiovasculares⁴³. No obstante, los mecanismos protectores
potencialmente asociados a la obesidad son de momento especulativos,
sin que conozcamos todavía en profundidad el origen de la protección de
la adiposidad.
La capacidad para el ejercicio físico, medida en “equivalentes metabólicos”
(MET), es otro factor que puede modificar la supervivencia. Un estudio
sobre 4183 pacientes hipertensos del Centro Médico de Veteranos de
Washington⁴⁴, clasificados según el IMC y la capacidad de ejercicio físico en
Equivalentes Metabólicos (MET), y seguidos durante 7 años, demostró que
la elevada capacidad de ejercicio físico se asoció a menor mortalidad fuera
cual fuera el IMC. La mortalidad fue menor en pacientes con sobrepeso y
obesos con buena capacidad funcional, comparados con el grupo de peso
normal pero baja capacidad para el ejercicio físico.
Estos datos han sido corroborados en los estudios de McAuley⁴⁵ PA et al. y
Goel⁴⁶ K et al., que confirman el papel del ejercicio físico en la disminución
de la mortalidad independientemente del IMC.
En este contexto, es importante diferenciar un marcador de riesgo de un
factor de riesgo⁴⁷. Es decir, que aunque la obesidad es un factor de riesgo
de IC, en estos pacientes con IC ya establecida, el aumento de IMC mejora
la evolución, y la obesidad pasa de ser de un factor de riesgo a un
marcador de riesgo favorable, al menos en el corto plazo.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
30
Un reciente estudio de Hamer⁴⁸ M at al. aporta nuevos datos sobre la
“paradoja de la obesidad.” En él se concluye que la población obesa sin
alteraciones metabólicas, descritos como “obesos metabólicamente
sanos”, no presentan un aumento de riesgo de muerte cardiovascular o
de otras causas, en un seguimiento medio de 7 años. Se trata de un
estudio prospectivo sobre una población de 22203 pacientes. Se registran
un 24% de pacientes obesos y de ellos un 22% se definen como “obesos
metabólicamente sanos”, es decir que carecen o solo presentan una de las
siguientes anormalidades metabólicas: Hipertensión arterial, (TA >130/85
mm Hg o uso de antihipertensivos); HDL-Colesterol, (<1.03 mmol/l en
hombres y < 1.30 mmol/l en mujeres); Diabetes; Circunferencia
abdominal, (>102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres); o alto grado de
signos inflamatorios, ( PCR > 3 mg/l). Por otro lado los pacientes obesos y
no obesos con alteraciones metabólicas presentaban mayor riesgo de
mortalidad, (RR 1.64, 95% IC 1.17 – 2.30 y RR 1.59, 95% IC 1.30 – 1.94
respectivamente). El grupo de pacientes obesos con patología metabólica
tenía mayor riesgo de mortalidad que los obesos sanos metabólicamente,
(RR 1.72, 95% IC 1.23-2.41).
Describir adecuadamente el fenotipo metabólico de los pacientes, más
allá del grado de adiposidad con el IMC, nos aportaría más información
sobre los grupos de alto riesgo cardiovascular, sobre los que extremar los
controles, el seguimiento y las medidas dietéticas y terapéuticas.
Un estudio de 140 pacientes con IC⁴⁹ aporta más información sobre el uso
del IMC como clasificador del grado de obesidad. En este estudio se midió
la composición corporal con absorciometría de rayos X de energía dual
(DEXA). De este modo, se clasificó a los pacientes según su proporción de
masa magra y contenido graso corporal. Los pacientes con mayor masa
magra y menor grasa corporal tenían mejores factores pronósticos de
supervivencia, como por ejemplo, menores niveles de péptidos
natriuréticos. Por contraste, los pacientes con mayor contenido graso,
presentaban niveles elevados de péptidos natriuréticos, de PCR y menor
capacidad de ejercicio. Los autores plantean que el IMC no es un buen
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
31
indicador de la composición corporal y por ello tampoco de la
supervivencia de los pacientes con IC.
Estos hallazgos, han sido corroborados en el estudio de Romero-Corral⁵⁰ A
et al. Se han evaluado 6171 individuos con una media de seguimiento de 8
años. Definen un grupo de pacientes como “Obesos con Peso Normal”
(OPN), que presentan IMC normal y alto contenido de grasa corporal. Este
grupo de pacientes presentan una elevada prevalencia de disfunción
metabólica y de factores de riesgo cardiovascular.
Cuando se realizan medidas directas de composición corporal, como la
DEXA, se observa que el IMC infraestima⁵¹ el contenido graso, por lo que
muchos pacientes obesos no se clasifican como tales. En cambio, la
medida del perímetro de cintura sobreestima la prevalencia de obesidad,
sobre todo en mujeres.
Las medidas directas de la composición corporal con DEXA, con
espectroscopia casi infrarroja o impedancia bioeléctrica⁵², son las más
precisas. Su uso en los estudios sobre la paradoja de la obesidad, podrían
aportar información sobre la relación entre la proporción de grasa
corporal y la mortalidad en la IC. No obstante dada su complejidad, no son
aplicables todavía a la práctica clínica diaria.
Se desconoce la variación del riesgo de mortalidad en la IC en relación a la
pérdida o ganancia de peso a lo largo de los años. Todos los datos
extraídos de los resultados de la cirugía bariátrica, apoyan el concepto de
que la disminución de peso en obesos mórbidos disminuye la morbilidad y
la mortalidad cardiovascular⁵³ El estudio de Strandberg⁵⁴ TE et al. sobre la
evolución del peso a lo largo de la vida de 1114 hombres, mostró que el
sobrepeso y el elevado riesgo cardiovascular en las edades medias de la
vida, con una subsecuente pérdida de peso, se relacionaba con los peores
factores pronósticos al final de la vida.
La paradoja de la obesidad se ha confirmado recientemente en la
población general. Flegal⁵⁵ KM et al., realizan la mayor revisión sistemática
realizada hasta ahora del riesgo de mortalidad para las personas con
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
32
sobrepeso y obesidad en relación al peso normal. Se analizan 97 estudios,
2.88 millones de individuos y 270000 muertes.
Los resultados se presentan en la tabla 9.
Clasificación IC
Sobrepeso (IMC 25 - < 30)
Obesidad (IMC > 30)
Obesidad 1 (IMC 30 - < 35)
Obesidad 2 - 3 (IMC > 35)
RR de Mortalidad comparado con
Peso Normal ( IMC 18.5 - < 25)
0.94 (95% IC, 0.90 – 0.97)
1.21 (95% IC, 1.12 – 1.31)
0.97 (95% IC, 0.90 – 1.04)
1.34 (95% IC, 1.21 – 1.47)
Tabla 9. Mortalidad Ajustada y Obesidad en la población general
Se observa que en relación al normopeso, la obesidad (en todos los
grados) y los grados 2 y 3, se asocian a mayor mortalidad por todas las
causas. No obstante, en el grado 1 de obesidad no hay diferencias de
mortalidad con pacientes en normopeso y el sobrepeso presenta menor
mortalidad. Por ello la asociación de mortalidad y obesidad se da solo en
los grados elevados (2 y 3).
Los estudios revisados presentan una serie de limitaciones:
En su gran mayoría son estudios retrospectivos, observacionales y por
tanto no se puede demostrar una relación causal entre los resultados y la
obesidad, solo se puede evidenciar una asociación entre disminución de la
mortalidad y aumento del IMC, lo cual nos obliga a ser cautos en la
interpretación de los resultados.
Muchos de los estudios se fundamentan en bases de datos
administrativas²¹, ²³, ²⁴, por lo que se pierde mucha información clínica
detallada. En general se produce una infranotificación20 de la obesidad o
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
33
de la IC, y no se aporta información sobre los grados o la severidad de
ambas patologías.
Tampoco se registran otros datos de interés como el tiempo de evolución,
las comorbilidades o los tratamientos asociados. Estos datos podrían
influir en el riesgo de mortalidad.
Además, se observan tiempos de seguimiento muy diferentes entre los
distintos estudios, y este es un factor evolutivo muy importante en el
pronóstico.
La revisión de Chrysant⁵⁶ SG et al., alerta sobre el posible mensaje
equivocado de que la obesidad no es un factor de riesgo cardiovascular
dados los numerosos factores de confusión en los estudios. Los pacientes
obesos suelen ser más jóvenes y estar más medicados y controlados. En
los grupos de pacientes con bajo peso se suelen registrar pacientes más
mayores, fumadores, con cáncer y enfermedades asociadas.
En el meta-análisis de Oreopoulos²² A. et al., se evidencia una moderada
heterogeneidad en la definición de resultados, con diferencias interestudios en los patrones de práctica clínica, en la selección de pacientes,
en los tiempos de seguimiento y en las terapias concomitantes.
Por otro lado, un trabajo realizado por el laboratorio de Investigación
Metabólica y el Departamento de Endocrinología y Nutrición de la Clínica
Universidad de Navarra⁵⁷, investiga cual es el porcentaje de error del IMC.
Para ello realizan un estudio con 6.000 pacientes y observan que 1/3 de
los que habían sido clasificados como personas delgadas con dicha
formula, son en realidad obesas.
El método utilizado para comprobar este error fue la plestimografía por
desplazamiento de aire. Con un equipo denominado BOP-POD (cuyo
funcionamiento se basa en la medición del volumen corporal a través del
desplazamiento de aire que se produce en un cuerpo en una cámara
especial) midieron la composición corporal.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
34
Llegando a la conclusión de que un 29% de las personas, que según el IMC
se sitúan en el rango de normalidad, ofrecen realmente un porcentaje de
grasa corporal propio de una persona obesa y que un 80% de las personas
con sobrepeso, son obesas.
Por tanto este estudio afirma que la medición con el método del IMC
ofrece una altísima tasa de error en el diagnóstico de personas obesas.
En un futuro la investigación de la “paradoja de la obesidad” deberá mirar
más allá del IMC para definir el pronóstico de los pacientes con IC.
Necesitamos conocer otros indicadores de disfunción metabólica que
definan adecuadamente a los pacientes de riesgo. No sabemos el impacto
que tiene la pérdida voluntaria de peso en la supervivencia de los
pacientes obesos con IC. Los estudios deberían incluir resultados
adicionales como el estado funcional o la calidad de vida.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
35
Conclusiones
Se ha demostrado una menor mortalidad de los pacientes obesos o con
sobrepeso e IC en comparación con pacientes con normopeso.
Los pacientes con IC bajo peso y desnutrición son los que presentan peor
pronóstico.
Se especula con un efecto protector de la obesidad frente a las situaciones
de estrés metabólico, como la descompensación de la IC.
El IMC no es buen indicador pronóstico en la IC.
Los pacientes con mayor masa magra y menor grasa corporal tienen
mejores factores pronósticos de supervivencia, independientemente de su
IMC.
Los pacientes obesos y no obesos con alteraciones metabólicas presentan
mayor riesgo de mortalidad que los pacientes sin disfunción metabólica,
sean obesos o no.
Por tanto, la clasificación de los pacientes según el fenotipo metabólico,
más allá del grado de adiposidad con el IMC, nos aportaría más
información sobre los grupos de alto riesgo cardiovascular, sobre los que
extremar los controles, el seguimiento y las medidas dietéticas y
terapéuticas.
Hacen falta grandes estudios prospectivos para confirmar la “paradoja de
la obesidad” e investigar los potenciales mecanismos⁵⁸ por los que la
obesidad mejora la supervivencia en la IC.
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
36
Bibliografía
1. Antonio J Pasca, Julio C. Montero, Laura A. Pasca. Insf Card 2012;
(vol 7) 2: 67-70
2. Temas de Salud. Obesidad y Sobrepeso. Centro de Prensa.
Información general. Nota descriptiva Nº 311. Marzo 2011.
Disponible en http:// www.who.int/en
3. Berghofer A, Pischon, ReinholdT, Apovian Cm, Sharma Am, Willich
Sn. Obesity prevalence from a European perspective: a systematic
Review. BMC Publ Health 2008; 8 200-10
4. Obesity and the Economics of Prevention fit not fat. OCDE 2010.
www.ocde.org
5. Encuesta Europea de Salud en España en 2009 (EES09).
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/Principales_Resultados_Informe.p
df
6. Katz M, Pasca J, Vallejos J. Guía FAC III. Comité de Epidemiología y
Prevención de FAC. Abordaje de la Obesidad. Oct 2005.
www.fac.org.ar
7. Mataix J. Salas-Salvadó J. Obesidad. En: Mataix Verdú J. Nutrición y
Alimentación Humana. Madrid: Ergon, 2002; pp: 1081-1107
8. SEEDO (Sociedad Española para el estudio e la obesidad). “Consenso
SEEDO - 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y
establecimientos de criterios de intervención terapéutica. Medicina
Clínica. 2000; 115:587-597.
9. Diez Datos sobre la obesidad, clasificación del IMC. Artículo en el
sitio de la OMS
10. Quetelec LAJ (1871) Antropometrie ou mesure des Differences
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
37
11. Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte-vol 7- número 28-diciembre 2007ISSN: 1577-0354
12. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Korenfeld Y, Boarin
S, Korinek J, Jensen MD, Parati G, Lopez-Jimenez F. Normal weight
obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and
cardiovascular mortality. Eur Heart J. 2010 Mar;31(6):737-46
13. Romero-Corral A, Sert-Kuniyoshi FH, Sierra-Johnson J, Orban M,
Gami A, Davison D, Singh P, Pusalavidyasagar S, Huyber C, Votruba
S, Lopez-Jimenez F, Jensen MD, Somers VK. Modest visceral fat gain
causes endothelial dysfunction in healthy humans. J Am Coll Cardiol.
2010 Aug 17;56(8):662-6
14. Dagenais GR, Yi Q, Mann JF et al. Prognostic impact of body weight
and abdominal obesity in women and men with cardiovascular
disease. Am Heart J 2005; 149:54-60
15. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM et al. Obesity as an
independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year followup of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;
67:968-77
16. Murphy N, MacIntyre K, Stewart S et al. Long-term cardiovascular
consequences of obesity: 20 year follow-up of more than 15,000
middle-aged men and women (The Renfrew-Paisley Study). Eur
Heart J 2006; 27: 96-106
17. Klenk J, Nagel G, Ulmer H et al. Body mass index and mortality:
results of a cohort of 184,697 adults in Austria. Eur J Epidemiol
2009; 24(2):83-910
18. Cullen A, Ferguson A Perioperative management of the severely
obese patient: a selective pathophysiological review. Can J Anaesth.
2012 Oct;59(10):974-96. Epub 2012 Jul 26
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
38
19. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Woo MA,
Tillisch JH. The relationship between obesity and mortality in
patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001; 38:789–95
20. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, Rathore SS, Jovin IS, Jadbabaie F, et al.
The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients
with heart failure. Arch Intern Med. 2005; 165:55–61
21. Gustafsson F, Kragelund CB, Torp-Pedersen C, Seibaek M, Burchardt
H, Akkan D, et al. Effect of obesity and being overweight on longterm mortality in congestive heart failure: influence of left
ventricular systolic function. Eur Heart J. 2005;26:58–64
22. Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM,
McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a
meta-analysis. Am Heart J. 2008 Jul; 156(1):13-22
23. Trullas JC, Formiga F, Montero M, Conde A, Casado J, Carrasco FJ, et
al.; Grupo RICA. Paradoja de la obesidad en la insuficiencia cardiaca.
Resultados del Registro RICA. Med Clin (Barc). 2011;137(15):671–
677
24. Zapatero A, Barba R, Gonzalez N, Losa JE, Plaza S, Canora J, et al.
Influencia de la obesidad y la desnutrición en la insuficiencia
cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol. 2012;65:421–6
25. Morse SA, Gulati R, Reisin E. The obesity paradox and cardiovascular
disease. Curr Hypertens Rep. 2010;12:120–6
26. Angerås O, Albertsson P, Karason K, Råmunddal T, Matejka G, James
S, Lagerqvist B, Rosengren A, Omerovic E. Evidence for obesity
paradox in patients with acute coronary syndromes: a report from
the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur
Heart J. 2012 Sep 4. [Epub ahead of print]
27. Hastie CE, Padmanabhan S, Slack R, Pell AC, Oldroyd KG, Flapan AD,
Jennings KP, Irving J, Eteiba H, Dominiczak AF, Pell JP. Obesity
paradox in a cohort of 4880 consecutive patients undergoing
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
39
percutaneous coronary
Jan;31(2):222-6
intervention.
Eur
Heart
J.
2010
28. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Wu DY, et al. Associations of body fat
and its changes over time with quality of life and prospective
mortality in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2006;83:202-10
29. Mullen JT, Moorman DW, Davenport DL. The obesity paradox: body
mass index and outcomes in patients undergoing nonbariatric
general surgery. Ann Surg. 2009;250:166–72
30. Memtsoudis SG, Bombardieri AM, Ma Y, Walz JM, Chiu YL,
Mazumdar M. Mortality of Patients With RI and ARDS After
Surgery: The Obesity Paradox. J Intensive Care Med. 2012 SepOct;27(5):306-11
31. Clark AL, Fonarow GC, Horwich TB. Waist circumference, body mass
index, and survival in systolic heart failure: the obesity paradox
revisited. J Card Fail. 2011;17:374–80
32. Lev M Berstein. Dark and Light Side of Obesity: Mortality of
Metabolically Healthy Obese People. Expert Rev Endocrinol Metab.
2012;7(6):629-632
33. Ferreiraa I, Stehouwer CDA. Obesity paradox or inappropriate study
designs? Time for life-course epidemiology. J Hypertens 2012, 30:
2271-75
34. Fonarow GC, Srikanthan P, Costanzo MR, Cintron GB, Lopatin M. An
obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index
and inhospital mortality for 108,927 patients in the Acute
Decompensated Heart Failure National Registry. Am Heart J. 2007;
153:74–81
35. Zamora E, Lupón J, Urrutia A, Bayes-Genis A. Obesidad y pronóstico
a largo plaza en la insuficiencia cardiaca: la paradoja continúa. Rev
Esp Cardiol. 2010;63:1210–2
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
40
36. Horwich T, Hamilton MA, Fonarow GC. B-type natriuretic peptide
levels in obese patients with advanced heart failure. J Am Coll
Cardiol 2006;47:85-90
37. Kalantar-Zadeh K, Anker SD, Horwich TB, Fonarow GC. Nutritional
and anti-inflammatory interventions in chronic heart failure. Am J
Cardiol. 2008; 101:E89–103
38. Tseng CH. Obesity paradox: differential effects on cancer and
noncancer mortality in patients with type 2 diabetes mellitus.
Atherosclerosis 2013; 226(1):184-90
39. Carnethon MR, De Chavez PJ, Biggs ML, et al. Association of weight
status with mortality in adults with incident diabetes. J Am Med
Assoc 2012;308:581-90
40. NIH. Weight loss does not lower heart disease risk from type 2
diabetes; 2012
41. Doehner W, Erdmann E, Cairns R, et al. Inverse relation of body
weight and weight change with mortality and morbidity in patients
with type 2 diabetes and cardiovascular co-morbidity: an analysis of
the PROactive study population. Int J Cardiol 2011;162(1):20-6
42. Dixon JB, Lambert GW. The obesity paradox e A reality that requires
explanation and clinical interpretation. Atherosclerosis. 2013; 226:
47-48
43. Hong NS, Kim KS, Lee IK, et al. The association between obesity and
mortality in the elderly differs by serum concentrations of persistent
organic pollutants: a possible explanation for the obesity paradox.
Int J Obes (Lond) 2012;36: 1170-5
44. Faselis C, Doumas M, Panagiotakos D, Kheirbek R, Korshak L,
Manolis A, Pittaras A, Tsioufis C, Papademetriou V, Fletcher R,
Kokkinos P. Body mass index, exercise capacity, and mortality risk in
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
41
male veterans with hypertension. Am J Hypertens. 2012
Apr;25(4):444-50
45. McAuley PA, Artero EG, Sui X, Lee DC, Church TS, Lavie CJ, et al. The
obesity paradox, cardiorespiratory fitness, and coronary heart
disease. Mayo Clin Proc 2012;87:443–51
46. Goel K, Thomas RJ, Squires RW, Coutinho T, Trejo-Gutierrez JF,
Somers VK, et al. Combined effect of cardiorespiratory fitness and
adiposity on mortality in patients with coronary disease. Am Heart J
2011;161: 590–7
47. Artham SM, Ventura HO. Insuficiencia cardiaca y la «paradoja de la
obesidad»: la historia continúa. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1113–7
48. Hamer M, Stamatakis E. Metabolically healthy obesity and risk of allcause and cardiovascular disease mortality.J Clin Endocrinol Metab.
2012 Jul;97(7):2482-8
49. Oreopoulos A, Ezekowitz JA, McAlister FA, Kalantar-Zadeh K,
Fonarow GC, Norris CM, Johnson JA, Padwal RS. Association
between direct measures of body composition and prognostic
factors in chronic heart failure. Mayo Clin Proc. 2010 Jul; 85(7):60917
50. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Korenfeld Y, Boarin
S, Korinek J, Jensen MD, Parati G, Lopez-Jimenez F. Normal weight
obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and
cardiovascular mortality. Eur Heart J. 2010 Mar;31(6):737-46
51. Oreopoulos A, Fonarow GC, Ezekowitz JA, McAlister FA, Sharma AM,
Kalantar-Zadeh K, Norris CM, Johnson JA, Padwal RS. Do
anthropometric indices accurately reflect directly measured body
composition in men and women with chronic heart failure? Congest
Heart Fail. 2011 Mar-Apr;17(2):90-2
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
42
52. Srikanthana P, Horwichb TB. La paradoja de la obesidad: es hora de
adoptar una perspectiva nueva sobre un paradigma antiguo. Rev
Esp Cardiol. 2012;65(5):403–404
53. Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric
surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart.
2012 Dec;98(24):1763-77
54. Strandberg TE, Strandberg AY, Salomaa VV, Pitkälä KH, Tilvis RS,
Sirola J, Miettinen TA. Explaining the obesity paradox:
cardiovascular risk, weight change, and mortality during long-term
follow-up in men. Eur Heart J. 2009 Jul;30(14):1720-7
55. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause
mortality with overweight and obesity using standard body mass
index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA.
2013 Jan 2;309(1):71-82
56. Chrysant SG, Chrysant GS. New insights into the true nature of the
obesity paradox and the lower cardiovascular risk. J Am Soc
Hypertens 2013;7(1):85–94
57.Gómez-Ambrosi J, Silva C, Galofré JC, Escalada J, Santos S, Millá D,
Vila N, Ibañez P, gil MJ, Valenntí V, Rotellar f, Ramirez B,Salvador J,
Frühbeck G. Body mass index classification misses subjects with
increased cardiometabolic risk factors related to elevated adiposity.
Int J of Obe (Lond). 2012 Feb; 36(2):286-94
58. Lavie CJ, Mehra MR, Milani RV. Obesity and heart failure prognosis:
paradox or reverse epidemiology? Eur Heart J. 2005 Jan;26(1):5-7
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
43
Resumen de Figuras y Tablas
Figura 1. Tasas de sobrepeso en algunos países de la OCDE. Tendencias pasadas y
proyecciones. Página 8
Tabla 1. Definición de Obesidad según el porcentaje de grasa corporal. Página 9
Tabla 2. Valores de riesgo elevado cardiovascular según la distribución de grasa
corporal. Página 11
Tabla 3. Definición de Obesidad según la OMS. Página 12
Tabla 4.Definición de obesidad según la Sociedad Española para el estudio de la
obesidad (SEEDO 2000). Página 12
Tabla 5. Niveles de Evidencia AHRQ. Página 17
Tabla 6. Grados de Recomendación AHRQ. Página 18
Figura 2. Diagrama de flujo de la selección de los estudios clínicos. Página 19
Tabla 7. Estudios revisados. Página 20
Figura 3. Diferencias entre los resultados ajustados o no ajustados, en el riesgo de
mortalidad y el IMC en pacientes con IC. Página 22
Tabla 8. Resultados de los estudios revisados. Página 24
Figura 4. Paradoja de la Obesidad en Enfermedad Cardiovascular. Página 26
Tabla 9. Mortalidad Ajustada y Obesidad en la población general. Página 32
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013
44
S. Esteve
Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento - 2013