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REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 16 • Suplemento 1 • Abril 2013
Mesa de Infecciones-Técnicas
Drenaje tunelizado para el tratamiento ambulatorio del
derrame pleural recidivante
R. Cordovilla Pérez
Médico Adjunto de Neumología. Unidad de Técnicas Respiratorias Invasivas.
Profesor Asociado de Medicina. Hospital Universitario de Salamanca.
Rev Patol Respir. 2013; 16(Supl.1): S62-S64
El derrame pleural recidivante es uno de los principales
problemas que limitan la calidad de vida del paciente crónico, debido fundamentalmente a la aparición de disnea. El
origen del derrame pleural recidivante se asocia con más
frecuencia a patología maligna, ya que el derrame pleural
benigno responde más fácilmente al tratamiento de la enfermedad de base.
Las patologías benignas que se asocian con más frecuencia al derrame pleural recidivante son la insuficiencia
cardiaca congestiva, el hidrotórax hepático, la insuficiencia
renal crónica y el derrame idiopático.
La presencia de derrame pleural maligno se produce en
pacientes con enfermedad neoplásica avanzada y se asocia
a un pronóstico sombrío y a un empeoramiento de la calidad
de vida. Por tanto, la expectativa de vida disminuye dependiendo del tipo de tumor que produzca el derrame pleural y
del estadio de la enfermedad, de forma que la mediana de
supervivencia se sitúa entre los tres y doce meses.
La etiología más frecuente del derrame pleural es el carcinoma broncogénico en el hombre y el carcinoma de mama en
la mujer. Sin embargo, hasta en un 7-15% de los derrames
pleurales malignos se desconoce cuál es el tumor primario
a pesar de un exhaustivo estudio de extensión.
Aunque en un 25% de los casos los pacientes están asintomáticos en el momento de ser diagnosticados, la disnea es
el síntoma más común en estos pacientes y ocurre en más
de la mitad de los casos. Otros síntomas frecuentes son la
tos, el dolor torácico y la pérdida de peso con sensación de
malestar y anorexia.
El manejo de estos derrames va a depender de varios
factores como son los síntomas que provoquen, el estado
funcional del paciente, el tipo de tumor y su respuesta a
distintos tratamientos y de la posibilidad o no de reexpansión del pulmón después de una toracocentesis evacuadora.
Con el objetivo de aliviar los síntomas respiratorios, se
han desarrollado diferentes técnicas paliativas para el manejo
del derrame pleural maligno. Estas técnicas se describen
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en la revisión que la BTS ha publicado tras un consenso de
expertos y revisiones sistemáticas de la literatura.
Entre las más frecuentemente utilizadas se encuentra
la toracocentesis repetida. Es una técnica fácil pero que a
menudo resulta insuficiente para el tratamiento del derrame
pleural maligno recidivante. Otra técnica paliativa utilizada
es la pleurodesis, que tiene como finalidad adherir las hojas
pleurales de forma permanente, lo que evita la acumulación
de líquido en el espacio pleural. Con este fin se han utilizado
distintos agentes sinfisantes entre los que se encuentran el
talco, la doxiciclina o la bleomicina. Para que la pleurodesis
obtenga efectos más duraderos se debe conseguir un adecuado drenaje del líquido pleural, lo que se consigue con una
toracoscopia o con la colocación de un drenaje pleural y la
posterior sínfisis de ambas hojas pleurales. Sin embargo,
el éxito de la pleurodesis es menor si existe una actividad
fibrinolítica aumentada. En otras ocasiones la realización de
esta técnica no es posible por falta de reexpansión pulmonar
tras la toracocentesis evacuadora o por tratarse de un pulmón
atrapado. La pleurodesis, bien se realice por toracoscopia
o a través de un tubo de dreanje, tiene el inconveniente de
precisar ingreso hospitalario para su realización y puede
presentar complicaciones serias como son el empiema, las
microembolias pulmonares y el distrés respiratorio cuando
se utilizan partículas de talco de tamaño pequeño. Por todo
ello se han buscado otras estrategias que permitieran la
evacuación del líquido pleural de forma sencilla evitando las
punciones repetidas y el ingreso hospitalario. En este sentido,
el drenaje tunelizado se considera en las guías de la BTS un
tratamiento efectivo para el control de los derrames malignos recurrentes y sintomáticos en pacientes seleccionados.
Es un catéter de silicona flexible, de 66 cm de longitud,
con una porción distal fenestrada de 24 cm y con un calibre
de 15,5 F, en cuyo centro se sitúa un pequeño manguito
de poliéster que se deja justo antes de su salida por la piel
con objeto de que provoque una reacción inflamatoria que
formará un granuloma alrededor del catéter, lo que permite
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su sujeción y actúa como una barrera para la entrada de
gérmenes. En la parte proximal hay una válvula unidireccional que permite la salida del líquido pleural. Para realizar
la evacuación se utiliza un adaptador. La ventaja de este
catéter tunelizado es que aísla la entrada del catéter por la
piel de su entrada a la cavidad pleural por un recorrido de
aproximadamente cinco centímetros, lo que aporta comodidad al paciente y disminuye la posibilidad de una infección
de la cavidad pleural. Por otro lado, la válvula unidireccional
localizada en el extremo del catéter minimiza el riesgo de
neumotórax. La inserción de estos catéteres se realiza habitualmente de forma ambulatoria, con anestesia local y, en
algunos casos, con una ligera sedación.
La indicación más habitual del catéter pleural tunelizado
es el drenaje intermitente a largo plazo de derrames pleurales malignos sintomáticos y recurrentes. Tiene la finalidad
de aliviar la disnea producida por el derrame pleural y lograr
la pleurodesis. Inicialmente, su uso principal se limitaba a
aquella situación en la que fracasaba la pleurodesis. Sin
embargo, con la experiencia recogida, este tipo de catéter
se utiliza en la actualidad también en otros escenarios. Esto
ha propiciado que distintos grupos propugnen el uso de los
catéteres tunelizados permanentes como primera opción del
tratamiento del derrame pleural maligno.
Donde no existe discusión es en el tratamiento del derrame pleural maligno sintomático en el pulmón atrapado
o en aquellas situaciones en las que el pulmón no se puede
reexpandir como consecuencia de una estenosis de origen
neoplásico o de otra etiología en la vía aérea. Por otro lado,
además de estar indicado este tipo de catéteres cuando fracasa la pleurodesis previa, está indicado en aquellos pacientes que por su situación clínica delicada no puedan tolerar la
pleurodesis. Se utiliza también como primera opción en lugar
de la pleurodesis cuando el derrame pleural es bilateral y
sintomático de forma que permite el tratamiento simultáneo
de ambos hemitórax y ante la presencia de un quilotórax de
origen neoplásico, donde ha demostrado que es la técnica
paliativa más eficaz.
Más recientemente se ha usado en combinación con la
pleurodesis con talco a través de una toracoscopia con buenos resultados lo que permite reducir la estancia hospitalaria
media de la toracoscopia a menos de 48 horas. También puede ser utilizado el catéter tunelizado pleural para la instilación
distintas sustancias con objeto de producir una pleurodesis
cuando fracasa la pleurodesis espontánea que el propio catéter es capaz de producir.
En el caso de los derrames pleurales benignos recidivantes
(DPB), la indicación no está tan clara. Aunque la mayoría
de los pacientes con insuficiencia cardiaca y con derrame
pleural relacionado con una enfermedad hepática terminal
se manejan adecuadamente con tratamiento médico, a veces
este tratamiento falla y el paciente precisa toracocentesis repetidas para alivio de los síntomas. Hay otras opciones como
pleurodesis a través de drenaje torácico o incluso por toracoscopia, lo que en el caso del hidrotórax se ha utilizado para el
cierre de los poros diafragmáticos que se observan durante
la exploración. Otras opciones terapéuticas son la derivación
portosistémica transyugular o la derivación pleuroperitonal.
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Hay pocos estudios que estudien su eficacia en el DPB
recidivante. Los dos con series más largas son el de Parsaei
et al, con 42 pacientes, y el de Chalhoub et al, con 23 pacientes. Ambos muestran que el drenaje pleural tunelizado
es útil en el manejo del derrame pleural benigno recidivante.
Una de las ventajas del catéter tunelizado es que su
colocación se realiza de forma ambulatoria, lo que permite
al paciente no modificar su calidad de vida con un ingreso
hospitalario y, además, reduce los costes. En el estudio de
Fysh et al se compara de forma prospectiva la pleurodesis
con talco frente al drenaje tunelizado en el tratamiento del
derrame pleural maligno en términos de estancia hospitalaria
y las complicaciones. La estancia hospitalaria en el grupo del
drenaje tunelizado fue menor que el grupo de pleurodesis
con talco. Otros estudios han demostrado que los drenajes
tunelizados pueden ser colocados incluso en pacientes en
régimen ambulatorio, lo que demuestra que la hospitalización
no es necesaria para la colocación del catéter pleural. En este
sentido, cuando se compara coste-efectividad entre la pleurodesis a través de un tubo pleural y el catéter tunelizado,
la pleurodesis es ligeramente más coste-efectivo, excepto
cuando la supervivencia es menor de 6 semanas. Esto se
explica por el coste de las botellas colectoras, en el caso del
drenaje tunelizado, si la duración de este tratamiento se
prolonga durante más de tres meses.
La eficacia de este tratamiento en los derrames pleurales
malignos está bien documentada. El objetivo primario del
drenaje tunelizado es el control de los síntomas mediante el
drenaje repetido del líquido pleural. Así, es capaz de controlar la disnea de forma inmediata entre el 94 al 100% de los
pacientes independientemente del tipo de tumor. Además,
esta mejoría sintomática se mantiene durante al menos un
mes en el 91% de estos pacientes. Aunque el objetivo primario del drenaje es el control de los síntomas mediante el
drenaje repetido del LP, la pleurodesis se consigue a menudo
y permite la retirada del drenaje pleural. Se consigue una
pleurodesis espontánea entre las 2 y 6 semanas de su colocación entre el 40 al 73% de los pacientes. Los pacientes con
mesotelioma maligno también pueden beneficiarse de esta
técnica. La pleurodesis en el caso de derrames de etiología
no maligna también se puede conseguir, aunque el tiempo
que se tarda en alcanzar la pleurodesis es mayor que en el
derrame maligno. Y además, este tiempo es mayor en los
derrames cuyo origen es la ICC que en los hidrotórax hepáticos. Con respecto a la recurrencia sintomática, esta es menor
con este tratamiento cuando se compara con la pleurodesis.
En general, las complicaciones ocurren en menos del 13%
de las indicaciones y la mayoría de ellas son fáciles de tratar.
La complicación más frecuente es la loculación sintomática
de la cavidad pleural que puede ser tratada con la colocación
de otro drenaje tunelizado o con fibrinolíticos. La infección de
la cavidad pleural con la formación de un empiema es una
complicación seria que puede conducir a una sepsis e incluso
la muerte del paciente. Sin embargo, su frecuencia es baja,
menor del 3,5% y similar a la producida como consecuencia
de la pleurodesis con talco realizada por toracoscopia, que
oscila entre el 0,4 y 4%. Otras complicaciones menos frecuentes son: neumotórax, celulitis de la herida, la extensión
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del tumor por el canal del catéter tunelizado, obstrucción
del catéter, desplazamiento del catéter y dolor durante la
colocación. No se han documentado muertes relacionadas
con este tratamiento.
En el derrame pleural benigno, debido al tiempo que
tarda en producirse la pleurodesis, que es mayor que el
DPM, cabría esperar una tasa más alta de infecciones. Sin
embargo, la tasa de infecciones que se ha descrito en los
diferentes trabajos de la literatura es baja (8%). En el
trabajo de Heirly, en una serie de 5 casos, se describe una
tasa de empiema del 40%, dos pacientes desarrollaron
empiema, uno de los cuales murió por sepsis y fallo multiorgánico. Los riesgos potenciales en el hidrotórax hepático son hipotensión, insuficiencia renal, déficit nutricional
e incremento de infecciones secundarias a la pérdida de
proteínas e inmunoglobulinas por el drenaje continuo. Sin
embargo, esto no es frecuente porque el drenaje se hace
de forma intermitente y de pequeñas cantidades de líquido
pleural en cada sesión.
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En general, los pacientes manifiestan su aceptación a este
tratamiento, incluso las familias se sienten partícipes en el
tratamiento, lo que les produce cierto grado de satisfacción.
El principal motivo de aceptación por parte de la familia y
del propio paciente se debe a la mejoría que produce en la
calidad de vida.
El drenaje del LP por parte de la familia es sencillo y se
aprende tras la colocación del drenaje en la Unidad. Esta
maniobra se puede realizar diariamente o cada dos, tres
o más días, dependiendo de los síntomas que presente el
paciente por la reacumulación del líquido pleural. La debe
llevar a cabo el propio paciente, sus familiares, debidamente
entrenados una vez acepten su colocación, o el personal
sanitario domiciliario. Es importante insistir en las medidas
de asepsia durante las maniobras de drenaje.
También es conveniente revisar al paciente en la Unidad
de técnicas respiratorias para la retirada de los puntos, realizar un drenaje para confirmar que el catéter sigue permeable
e instruir de nuevo a la familia para su manejo.
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