FACULTAD DE MEDICINA: “MIGUEL ENRIQUEZ” HOSPITAL

FACULTAD DE MEDICINA: “MIGUEL ENRIQUEZ”
HOSPITAL GENERAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO “MIGUEL ENRIQUEZ”
Título: USO DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO EN LAS
PERFORACIONES TRAUMATICAS DE LA MEMBRANA TIMPANICA
Autores:
Dr. Pedro Ramos Calzadilla: Esp. De Primer Grado en Otorrinolaringología;
Profesor Titular y Profesor Principal de ORL de la Facultad Miguel Enríquez
Dra. Elena Alfonso Verdecia: Esp. De Primer Grado en Otorrinolaringología y en
MGI
Año 2001
Resúmen:
Durante el año 1998 fueron atendidos en el servicio de urgencia de ORL del
Hospital Clínico Quirúrgico “Miguel Enríquez” 195 pacientes con perforaciones
traumáticas de la membrana timpánica. De ellos fueron escogidos 62 pacientes
cuya cicatrización no se produjo espontáneamente en un mes y que no estaban
supurando, dividiéndose en dos grupos de estudio. El primer grupo fue tratado
convencionalmente y en el segundo grupo se usó Factor de Crecimiento
Epidérmico Humano recombinante en crema Hidrófila de Sulfadiacina de Plata
Nuestro trabajo es una investigación descriptiva prospectiva realizada a este
grupo de pacientes con el objetivo de valorar la respuesta al tratamiento con
FCE.
Este estudio logró determinar que la causa más frecuente de perforación fue la
bofetada y los cuadrantes anatómicos más afectados fueron los inferiores.
Finalmente concluimos que el grupo tratado con EGF tuvo mejor evolución,
pues en el 70,9% de los pacientes cerró la perforación entre 30-60 días.
Palabras claves: Factor de crecimiento epidérmico; perforación traumática
Introducción
Las perforaciones traumáticas de la Membrana Timpánica (PTMT) son causa
frecuente de consulta en los servicios de urgencia o en las consultas externas
de nuestra especialidad. Producen dolor intenso de instalación brusca
acompañado de otros síntomas: otorragia, sordera, acúfenos y vértigo.
Son múltiples las causas que pueden producir PTMT, entre ellas y según hemos
revisado en la Bibliografía preferimos la clasificación de Paparella (2):
1)
Lesiones compresivas: Bofetada; Beso efusivo; Heridas por estallido
2)
Lesiones por instrumentos :
a) sólidos: Horquillas para el cabello; Palitos
b) líquidos; Irrigación del oído; Accidentes de natación o buceo
3)
3) Lesiones por quemaduras o agentes cáusticos: Esquirla de metal
caliente; esquirla de soldadura
Generalmente la cicatrización de estas lesiones se produce de forma
espontánea en menos de un mes según autores (2) (5) (6) (7) e incluso tan
temprano como en las primeras 24-48 horas (8) (9). Esto ocurre siempre que los
pacientes presenten un funcionamiento correcto de la Trompa de Eustaquio, de
lo contrario se ejerce un efecto adverso en el proceso de curación
(cicatrización) y entonces deben usarse tratamientos convencionales que
utilizamos según el tipo de perforación y la causa que la produjo:
•
-Mantener el oído seco
•
-Gotas nasales
•
-Vaporizaciones
•
-Antihistamínicos
•
-Antibióticoterapia
•
-Aerosoles con careta: 2 CC/día durante 10 días de una solución
compuesta por: 2 ámpulas. Betametazona, 2 ámpulas. Benadrilina, 15 CC
Efedrina 1% y suero fisiológico CSP 120 ml
•
-Revitalización de los bordes de la perforación con cureta
•
-Cauterización de los bordes de la perforación con Acido Tricloroacético
al 25% o al 50% y con Nitrato de Plata al 50%
Cuando fallan estos tratamientos en ocasiones hay que hacer Miringoplastia.
Algunos autores plantean que este proceder debe realizarse siempre que no
halla un cierre espontáneo de la perforación en dos a tres meses (2) (3) (5) (6)
(7). Este procedimiento quirúrgico conlleva a gastos hospitalarios y mayor
molestia por parte del paciente.
Es por eso que decidimos realizar este trabajo para determinar las principales
características, causas y la respuesta al tratamiento en los pacientes con PTMT,
valorando específicamente la respuesta al tratamiento con EGF en los pacientes
que no resuelven espontáneamente y comparándolo con un grupo similar de
pacientes que reciban tratamiento convencional.
El Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) es un polipéptido de carácter
acídico constituido por una simple cadena de 53 aminoácidos, con un peso
molecular promedio de 6050 dalton. Contiene seis residuos de Cisteína que
forman tres puentes disulfuro que le confieren una estructura muy estable a la
molécula. Se aisló inicialmente en las glándulas submaxilares del ratón macho
adulto por Cohen en 1962 y posteriormente se ha encontrado en el hombre en
fluidos corporales como: la orina, el calostro, el suero, la saliva, el líquido
amniótico, el contenido pancreático y duodenal y en la bilis (10) (11) (12). Es un
estimulante del crecimiento epidérmico y de la queratinización, así como un
potente agente mitogénico, lo que se ha demostrado en ensayos tanto en vivo
como in Vitro, en diferentes especies (10) (13). Su efectividad ha sido
reconocida en el tratamiento de quemaduras, cicatrización y otras lesiones
degenerativas de la piel (13) (14).
Tomando en cuenta que el EGF induce la actividad mitótica de las células de la
Epidermis, de las glándulas cebáceas y de los fibroblastos de la dermis y que
tiene un efecto estimulante en la proliferación y migración de diferentes tipos
celulares: Queratinocitos, Fibroblastos y Células del Endotelio Vascular, todas
participantes activas en el proceso de reparación hística (11)(13) (14) (15),
decidimos utilizar en nuestro trabajo Factor de Crecimiento Epidérmico Humano
Recombinante (10 μg/g) en crema hidrófila de Sulfadiacina de Plata al 1%.
Durante el año estudiado (1998) fueron atendidos en nuestro servicio de
urgencia 195 pacientes con PTMT. De ellos 90 cicatrizaron espontáneamente
antes del mes y 43 estaban inicialmente supurando por lo que no fueron
incluidos en nuestro estudio.
Nuestra muestra estuvo constituida por 62 pacientes que al mes de evolución
no habían cicatrizado espontáneamente y tenían el oído seco. Fueron divididos
en dos grupos de 31 pacientes cada uno. Un grupo se trató con terapéutica
convencional y el otro grupo recibió tratamiento con EGF.
Objetivos
Objetivo general: Valorar la respuesta al tratamiento con Factor de Crecimiento
Epidérmico en los pacientes con PTMT.
Objetivos Específicos:
1-Identificar las causas más frecuentes de PTMT
2-Determinar la ubicación anatómica de la perforación
3-Conocer la evolución de los casos según el tipo de tratamiento empleado
Método
Realizamos una investigación descriptivo prospectiva cuyo universo de trabajo
estuvo constituido por todos los pacientes que acudieron a los servicios de
urgencia y consulta externa de ORL del Hospital Clínico Quirúrgico “Miguel
Enríquez” con Perforaciones Traumáticas de la Membrana Timpánica en el
período comprendido entre Enero y Diciembre de 1998 (1 año)
Estos pacientes fueron citados a la Consulta de Otología de nuestro servicio
donde se les realizó:
- Examen físico de la especialidad
- Audiometría tonal liminal
- Otoscopia microscópica
- Historia clínica de la especialidad (que recoge los datos necesarios para la
investigación y que se realizó a todos los pacientes con PTMT)
Después de esta consulta fueron citados mensualmente para valorar su
evolución. Los pacientes en los que se produjo cicatrización espontánea
durante el primer mes fueron dados de alta. Los que presentaron inicialmente
supuración salieron del estudio y el resto de los casos: 62 pacientes se
dividieron en dos grupos de 31 pacientes cada uno.
El primer grupo recibió tratamiento convencional dependiendo del tipo de
perforación (marginal o central) y de las características de la misma:
-Mantener el oído seco
-Gotas nasales
-Vaporizaciones
-Antihistamínico
-Antibiótico terapia
-Aerosoles con careta
-Revitalización de los bordes de la perforación con cureta
-Cauterización de los bordes de la perforación con Acido Tricloroacético al 25%
o al 50% y con Nitrato de Plata al 50%.
Todos los pacientes incluidos en el segundo grupo recibieron tratamiento con
Factor de Crecimiento Epidérmico Humano Recombinante (10 μg/g) en crema
hidrófila de Sulfadiacina de Plata al 1% que se aplicó de la siguiente forma: se
revitalizaron los bordes de la perforación con cureta y se aplicó un parche de
papel de cigarro con Factor de Crecimiento Epidérmico en la perforación. Todo
este proceder se realizó con anestesia local bajo otoscopia microscópica en
consulta externa de ORL.
Todos los datos fueron recogidos mediante la técnica de análisis de documento
(Historia Clínica de la Especialidad) y llevados a una planilla de vaciamiento.
El procesamiento de la investigación se realizó por el Método Estadístico
porcentual y se expresó en tablas y gráficos que fueron objeto de análisis e
interpretación.
Historia Clínica (modelo utilizado)
Nombre y Apellidos: ________________________________
Municipio de Procedencia: ___________________________
Fecha del trauma: __________________________________
No. Historia Clínica:___________________
Sexo: F_____ M_____
Grupos etáreos
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
+ 65
Características del Trauma:
_____________________________________________
Síntomas más frecuentes:
Hipoacusia_________
Dolor__________
Vértigos___________
Otorragia_______
Acúfenos__________
Supuración______
Otoscopia microscópica (Perforación según ubicación anatómica)
Cuadrante Antero-superior _____________
Cuadrante Antero-inferior
_____________
Cuadrante Postero-superior _____________
Cuadrante Postero-inferior _____________
Audiometría tonal (resultados) __________________________________________
Tipo de tratamiento:
Convencional__________
Uso del factor del crecimiento epidérmico____________
Otros__________
Evolución (precisar tiempo de curación) __________________________________
Resultados y discusión:
Causas mas frecuentes de PMT
# CASOS
CLASIFICACION
CAUSAS
Lesiones
Bofetadas
56
compresivas
Lesiones x
1
TOTAL
57
%
91,9%
estallidos
Lesiones x
Sólidos
3
instrumentos
Líquidos
1
4
6,45%
-
-
-
-
1
1
1,61%
Lesiones x
quemaduras o
Agentes
casuísticos
Otras
No
precisada
En la literatura revisada existen múltiples clasificaciones etiológicas de las
Perforaciones Traumáticas de la Membrana Timpánica (2) (3) (4) (5) (6) (7).
Nosotros para nuestro estudio escogimos la del profesor Paparella por
parecernos la más conceptual y la que más se ajusta a nuestros resultados (2).
Es necesario comentar que en todos los trabajos revisados sobre este tema se
señala la Bofetada como la causa más frecuente dentro de las lesiones de tipo
compresivas (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) lo que coincide con nuestros resultados. Le
siguen en frecuencia los besos sobre la oreja y durante los tiempos de guerra
hay un predominio de las lesiones por estallidos (2). Balleger sin embargo
señala como causa principal de las PTMT los deportes acuáticos: accidentes de
buceo y esquí acuático, señalando que las contusiones dentro de las cuales está
la Bofetada tienen una relativa frecuencia (8). Estudios similares que nos
permitan establecer comparaciones no se encuentran en nuestro medio.
Ubicación anatómica de la perforación
# de
Ubicación Anatómica
casos
%
8
12,90
30
48,38
5
8,06
36
58,06
Cuadrante Antero
superior
Cuadrante Antero
inferior
Cuadrante Postero
superior
Cuadrante Postero
inferior
La ubicación anatómica de la perforación se analiza en esta tabla. Aquí
encontramos que los cuadrantes inferiores fueron los más afectados: El
Postero inferior representó el 58,06% y el Antero inferior el 48,38%.
La división de la membrana timpánica en cuadrantes y la ubicación anatómica
de la perforación en dichos cuadrantes proporciona elementos muy útiles a
tener en cuenta en el tratamiento y evolución de los casos. Es importante
recordar que según el lugar de asiento de la perforación estas se dividen en
centrales y marginales lo cual es muy interesante para la elección del
tratamiento. Así hay autores que no recomiendan usar Factor de Crecimiento
Epidérmico en las perforaciones marginales (16).
Ars y Manrique plantean que la estructura del tímpano varía en la pars tensa y
en la fláccida. De esta forma la lámina propia de la pars fláccida está integrada
por tejido conjuntivo poco denso que contiene principalmente colágeno y fibras
elásticas. Por el contrario en la pars tensa la lámina propia está formada por un
denso entramado de fibras cuadradas que proporciona una alta resistencia a la
tensión y estas fibras se entremezclan con una variada cantidad de fibras
colágenas. También señalan que las áreas más débiles de la membrana
timpánica son la pars fláccida y el cuadrante postero superior de la pars tensa
(17). Las perforaciones de este cuadrante pueden producir lesión de la cadena
osicular (8) (9).
Existen estudios que relacionan la ubicación anatómica con el cierre de la
perforación planteando que las perforaciones anteriores son las que más
dificultades ofrecen para cerrar (18) (19)) especialmente las del cuadrante antero
superior (20).
Al relacionar la etiología con la ubicación anatómica de la perforación Paparella
plantea que las lesiones compresivas y las lesiones por quemaduras y agentes
cáusticos pueden afectar cualquier cuadrante, sin embargo las lesiones por
instrumentos afectan con mayor frecuencia los cuadrantes anteriores (2).
En general los autores consultados plantean que las perforaciones traumáticas
de la membrana timpánica pueden tomar cualquier cuadrante (2) (10). En
nuestra serie el cuadrante Postero Inferior fue el más afectado seguido en
frecuencia por el Antero Inferior lo que coincide con lo planteado por otros
autores (9). Un resultado similar obtuvo Owole y Milts quienes en 1996
realizaron un estudio sobre Perforaciones Traumáticas en niños como
complicación de la inserción de tubos de ventilación en las otitis medias
secretoras encontrando que el sitio más común de perforación fue el cuadrante
Antero inferior (21). También Suan y Witmore afirman que el sitio afectado con
más frecuencia en las PTMT es el cuadrante antero inferior (5).
Evolución según el tipo de tratamiento
TIPOS DE TRATAMIENTOS
Cierre
de la
perfora
Factor de
Tratamiento
convencional
TOTAL
Otros
Crecimiento
ttos.(*miringo
Epidérmico
plastia)
(62)
%
ción
#
%
#
%
#
%
E/.30-
7
22,53
22
70,96
-
-
29
46,77
11
35,48
9
29,03
-
-
20
32,25
3
9,67
-
-
3
9,67
3
4,83
60 días
E/.6090 días
Más de
90 días
En esta tabla se refleja la evolución de los casos según el tipo de tratamiento.
Del total de pacientes estudiados respondieron mejor al tratamiento los
Pacientes en los que se usó Factor de Crecimiento Epidérmico, pues el 70,96%
cerró la perforación entre 30-60 días. Después de este tiempo hubo mejor
respuesta en el grupo tratado convencionalmente pues el 35,45% cerró la
perforación entre 60-90 días. Sólo el 9,67% de los casos tratados
convencionalmente tardaron más de 90 días para el cierre de la perforación y
requirieron Timpanoplastia tipo I. En general el 46,77% de los 62 pacientes
estudiados cerraron la perforación entre 30-60 días.
Existen múltiples trabajos que utilizan los diferentes tipos de factores de
crecimiento en el cierre de las perforaciones timpánicas. Por ejemplo Kato y
Jackler basado en trabajos previos que demostraban que la aplicación tópica de
Factor de Crecimiento Epidérmica era efectivo en la cura de perforaciones de la
membrana timpánica en modelos animales, usaron Factor de Crecimiento
Fibroblástico suponiéndolo teóricamente superior en la cicatrización de la
membrana pues produce una estimulación preferencial de los fibroblastos entre
la capa media del tímpano. Obtuvieron un cierre completo de la perforación de
la membrana timpánica en el 81% de los oídos tratados con Factor de
Crecimiento Fibroblástico (22).
Un estudio realizado por Mondain y Ryan designado para la expresión del
Factor de Crecimiento Epidérmico y del Factor de Crecimiento Fibroblástico
básico en la Inmunohistoquímica de la membrana timpánica normal, sugiere
que el EGF y el FGFb están envueltos en el control de la reparación de la
membrana timpánica. Estos hallazgos ayudan a explicar la cicatrización
acelerada en las perforaciones timpánicas que se ven después de la aplicación
de ambos tipos de factores y sugieren que la existencia de anticuerpos contra
estos factores pueda retardar el proceso de cicatrización (23).
Somers y cols en un trabajo sobre factores de crecimiento en las perforaciones
de la membrana timpánica encontraron que el Factor de Crecimiento
Epidérmico y el Factor de Crecimiento Fibroblástico no son significativamente
diferentes cuando se trata de perforaciones centrales agudas o crónicas,
conociendo que muchos autores plantean el fallo del Factor de Crecimiento en
las perforaciones marginales (16). Otros estudios demuestran que el EGF
produce una migración y proliferación de células epiteliales en estadíos
tempranos, mientras que el FGF repara el tejido conectivo dañado de forma
mediata o subsiguiente (23).
Otro estudio realizado por Lee y cols sobre reparación de perforaciones de la
membrana timpánica crónicas usando Factor de Crecimiento Epidérmico
aplicado sobre un parche de Gelfom en solución Buffer salina fosfato, arrojó
que el 80% de los oídos perforados así tratados presentaron un cierre completo
de la perforación. En un seguimiento ulterior (entre 4-9 meses) reveló que las
características histológicas de las membranas timpánicas del grupo así tratado
no presentaron variación en relación a su grosor y a la integridad de sus capas
en comparación con una membrana timpánica normal. (Sana) (25).
Nuestros resultados consolidan lo planteado por los autores antes
mencionados sobre la efectividad del Factor de Crecimiento Epidérmico en el
cierre de las perforaciones traumáticas de la membrana timpánica y sugerimos
su uso en todas estas perforaciones lo más precozmente posible, siempre y
cuando el oído esté seco y la perforación no sea marginal.
Conclusiones
1. Las causas más frecuentes de PTMT en los pacientes estudiados se
correspondieron con las lesiones compresivas, siendo la bofetada la
causa principal
2. El cuadrante postero inferior fue el más afectado, seguido del antero
inferior
3. Los pacientes tratados convencionalmente cicatrizaron la perforación
entre 60-90 días, mientras que los tratados con FCE cicatrizan
mayoritariamente en menor tiempo, es decir entre 30-60 días
Recomendaciones
1. Establecer una estrecha coordinación con la Atención Primaria de Salud
con el objetivo de lograr que los pacientes con PTMT sean enviados lo
más precozmente posible a consultas de ORL sin tratamiento local previo
2. Aplicar tratamiento con FCE a todos los pacientes con PTMT que no
tengan una cicatrización espontánea antes del mes y que mantengan el
oído seco.
3. El uso de EGF debe realizarse lo más precozmente posible, en
perforaciones no marginales.
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