iam opciones de tratamiento de acuerdo al tiempo
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IAM OPCIONES DE TRATAMIENTO EN RELACION AL TIEMPO XXI JORNADAS CALCHAQUIES DE CARDIOLOGIA Tafi del Valle 2012 Ramiro Castellanos Tratamientos del IAM Arteria abierta:Precoz-Total-Sostenida • ATC Directa • Trombolisis • Ninguna ANGIOPLASTIA P. Vs TROMBOLISIS EN EL IAM 23 trabajos A. Keeley The Lancet 2003 Comparacion de Mortalidad 30 o 35 dias entre Mort: Pre FL : 15 - 20% FL: 8 – 10% TL Vs ATCP ATC P: 4 – 5% ATCP Huber, K. et al. Eur Heart J 2005 Registros: La vida Real Mortalidad 30 dias Sin Fibrinolisis: > 20% Con Fibrinolisis: 10% ATC P: 8% Ventajas de ATCP Mayor incidencia de Flujo TIMI 3: a) Mayor salvataje miocardico b) Estabilizacion de la placa Menor Sangrado Menor ruptura cardiaca por hemorragia intramiocardica El 80% de los pacientes Con recanalización exitosa tienen escara (Musculo Culpable). El 20% remodelan. Christian AJC 2001 REVE Pac: 226 ATC: 29% TL: 54% CCG: 99% Stent:87% 95%: Ant.P. 89%: B.B. 93%:IECA-BRA 93%: Estat. Remodelaron: 31% AJC 2006 MUERTE CELULAR ISQUEMICA TIEMPO DEPENDIENTE Musculo Culpable REPERFUSION ATCP: Tiempo puerta – balon y Mortalidad Hospitalaria Registro Nacional de Infarto-2 Cannon 2000 Copyright restrictions may apply. Eric Bates AHJ 2003 TARANTINI AHJ FEB 2011 Efecto de la demora del tratamiento sobre mortalidad a 6 semanas Cannon 1994 Copyright restrictions may apply. Huber, K. et al. Eur Heart J 2005 26:2063-2074; doi:10.1093/eurheartj/ehi413 RMN-Gadolinio Marco Francone MDJACC Dic 2009 ESTRATEGIA DEPENDIENTE DEL TIEMPO Y NO DE LA TERAPEUTICA Fibrinoliticos: Ganan en Tiempo. Tiempo dependiente ATCD: Gana en Eficacia. Tiempo independiente CIRC 2002 LA DILATACION DESPUES DEL IAM MANTIENE SU VALOR PRONOSTICO. DILATACION DE VI OCURRE DESPUES DE ATCD CON ARTERIA PERMEABLE. COMO EN FL EL REMODELAMIENTO EN ATCD PUEDE SER PREDECIDO POR ECO DILATACION DEL VI OCURRE EN 30% EN PACIENTES TRATADOS EXITOSAMENTE CON ATCD Y EN UN 34% EN PACIENTES TRATADOS EXITOSAMENTE CON FL. NO HAY RELACION ENTRE SCORE DE ST Y TIPO DE TRATAMIENTO RECTA DE REGRESION DE ATCD Y FL SUPERPUESTAS 32.254 PAC WONG AHJ 2011 Relacion entre la Duracion de los Sintomas del IAM antes de la Terapia de Reperfusion y Reduccion de Mortalidad y Extension de Miocardio Salvado Gersh, B. J. et al. JAMA 2005;293:979-986. Copyright restrictions may apply. JACC Intervention 2010 30 min: Maximo beneficio de Reperfusion 30 min a 2 hs: Miocardio salvado 2hs a 6hs: Menos salvataje. Beneficio de Arteria Abierta Mas de 6 hs: Beneficio de arteria abierta Circ 2003 Problema Actual • Cual terapia de reperfusion esta inmediatamente disponible dependiendo de la situacion local. • Como reducir el tiempo de comienzo de los sintomas a la reperfusion. • Si la combinacion de Terapia farmacologica seguida de ATC mejora la situacion: Facilitacion o Farmaco-Invasiva FACILITACION, Racionalidad • Naturaleza progresiva e irreversible de la necrosis miocardica. • Relacion inversa entre el tiempo de reperfusion , extension y viabilidad del miocardio por salvar. • Relacion entre el flujo coronario anterogrado antes de ATC y sobrevida despues del IAM. ANALISIS DE TRABAJOS SOBRE FACILITACION TARANTINI AHJ 2011 Facilitacion NEJM 2008 Pac: 637 Tiempo Sintoma-Aguja: 3,5 hs JACC INT DIC 2010 Facilitacion Pac: 1714 Seguimiento: 1 año Mortalidad 30 dias: Tiempo a Reperfusion: TL : 130 min. ATCP : 300 min TL: 9,2% TL + ATC: 3,9% Sobrevida 1 Año: TL + ATC: 94% ATCP: 92% Circ 2008 Facilitacion Circ 2008 Log-rank analysis of mortality according to randomized treatment assignment and delay to randomization CAPTIM Steg, P. G. et al. Circulation 2003;108:2851-2856 Copyright ©2003 American Heart Association ON-TIME -2 Acute myocardial infarction diagnosed in ambulance or referral center ASA + 600 mg Clopidogrel + UFH Placebo N=984 6/2006-11/2007 Tirofiban * Transportation Angiogram Tirofiban provisional PCI center PCI Angiogram Tirofiban cont’d *Bolus: 25 µg/kg & 0.15 µg/kg/min infusion Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation Event-free Survival ON TIME 2 90% Event free survival 80% Tirofiban Placebo 70% 60% 50% P = 0.013 P value 0,012 40% 0 5 10 15 Time (days) 20 25 30 Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation Ischemic Time 60 min 76 20 25 19 16 d-t-b 35 min 0 60 120 Ischemic Time (min) SO-1st Contact Door-Angio Preparation Angio-Balloon Transportation [ Mean transport distance: 25 km/ 17 miles ] 180 Results of the AMICO (Alliance for Myocardial Infarction Care Optimization) Registry JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.1, NO.5,2008 OCTOBER2008:504–10 165 min NEJM 2008 Relacion entre la Duracion de los Sintomas del IAM antes de la Terapia de Reperfusion y Reduccion de Mortalidad y Extension de Miocardio Salvado FINESSE FL ATCD Gersh, B. J. et al. JAMA 2005;293:979-986. Copyright restrictions may apply. Relacion entre la Duracion de los Sintomas del IAM antes de la Terapia de Reperfusion y Reduccion de Mortalidad y Extension de Miocardio Salvado CAPTIM ON-TIME 2 FAST-MI ON TIME-2 EUROTRANSFER FINESSE FL ATCD Gersh, B. J. et al. JAMA 2005;293:979-986. Copyright restrictions may apply. EUROTRNSFER CAPTIIM FAST-MI ON TIME-2 FINESSE 30 min: Maximo beneficio de Reperfusion 30 min a 2 hs: Miocardio salvado 2hs a 6hs: Menos salvataje. Beneficio de Arteria Abierta Mas de 6 hs: Beneficio de arteria abierta Circ 2003 FINESSE FINESSE Pinto Circ 2011 TIEMPO A CONSIDERAR SINTOMA-AGUJA O SINTOMA- BALON HORIZONS AMI CADILLAC 4548 pac STONE , JACC-2010 FARMACO-INVASIVO COMBINACION DE REPERFUSION FARMACOLOGICA PRECOZ CON SUBSECUENTE OPTIMIZACION MECANICA DEL RESULTADO INICIAL. ANALISIS DE TRABAJOS SOBREFARMACOINVASIVO BORGIA EurHJ 2010 FARMACO-INVASIVO JACC ENERO 2010 JACC ENERO 2010 BORGIA EurHJ 2010 EurHJ 2010 EurHJ 2010 FACILITACION FARMACOINVASIVO PRAGUE PRAGUE 2 FINESSE DANAMI-2 AIR-PAMI ASSENT-4 SIAM III CARESS NORDITEMI TRANSFER-AMI CAPITAL TECNICA Mejora ATCD vs ESTRATEGIA Acorta Tiempo Relacion entre la Duracion de los Sintomas del IAM antes de la Terapia de Reperfusion y Reduccion de Mortalidad y Extension de Miocardio Salvado SINTOMA-BALON <120 min <120 min <120 min ATCD Gersh, B. J. et al. JAMA 2005;293:979-986. Copyright restrictions may apply. Relacion entre la Duracion de los Sintomas del IAM antes de la Terapia de Reperfusion y Reduccion de Mortalidad y Extension de Miocardio Salvado SINTOMA-AGUJA < 120 min FL ATC >120 min ATCD Gersh, B. J. et al. JAMA 2005;293:979-986. Copyright restrictions may apply. Welsh,Armstrong Curr.Op. 2012 SE DEBE PRETRATAR CUANDO LA ATC TIENE UN RETARDO MAYOR DE 90 min Y CUANDO EL TIEMPO SINTOMA - AGUJA ESTA ENTRE 2 Y 3 hs. NO SE PUEDE PRETRATAR PARA FACILITAR INDEPENDIENTE DEL TIEMPO SI SE PUEDE HACER ATCP INDEPENDIENTE DEL TIEMPO PARA FACILITAR SE NECESITA PRECOCIDAD EN LA INFUSION DE LA DROGA Y UNA DEMORA DERTERMINADA HASTA LA ATC EN PACIENTES DE BAJO RIESGO SI EL RETARDO A ATCP ES DE 3HS NO ES NECESARIO PRETRATAR. LA DISMINUCION DEL TIEMPO SINTOMA-REPERFUSION ES EL UNICO PARAMETRO QUE DISMINUYE MORTALIDAD EL TIEMPO ES MUSCULO EL ESTAR PRISIONEROS DE UN TIEMPO TAN CORTO LLEVA A LA DIFICULTAD ACTUAL DE DISMINUIR MORTALIDAD CON LAS TERAPEUTICAS ACTUALES. JACC 12 Enero 2010 Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distances Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction) Ellen Bøhmer, MD,* Pavel Hoffmann, MD, PHD,† Michael Abdelnoor, PHD,‡ Harald Arnesen, MD, PHD,§ Sigrun Halvorsen, MD, PHD* Oslo and Lillehammer, Norway ATC DESPUES DE FIBRINOLISIS H..White Circ 2008 Relacion entre la Duracion de los Sintomas del IAM antes de la Terapia de Reperfusion y Reduccion de Mortalidad y Extension de Miocardio Salvado FINESSE - ANGIO D ATC Gersh, B. J. et al. JAMA 2005;293:979-986. Copyright restrictions may apply. P. Armstrong Circ 2003 ASSENT- 4 PCI Trial: Mortality at 30 days Facilitacion Analysis of mortality at 30 days (%) p = 0.04 8% 6% •The primary endpoint of mortality was higher in the TNK + PCI treatment group compared with the PCI alone group (6.0% vs 3.8%, p=0.04) at 30 days 6,0% 3,8% 4% 2% n=50 n=32 0% TNK + PCI PCI alone Presented at ESC 2005 EUROTRANSFER Registry AHJ Oct. 2009 105 min 147,5 min
