Comentario - Sociedad Uruguaya de Cardiología

SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
Título:
Estudio TRIANA
Angioplastia primaria versus Fibrinólisis en el anciano
Presentado por Héctor Bueno, MD, PhD, FESC
En marzo de 2005 en España se inició un estudio clínico que incluyó 266 pacientes procedentes de 23 hospitales
participantes para evaluar la eficacia y seguridad de la angioplastia coronaria (ATC) primaria comparada con la
terapia fibrinolítica en pacientes con edades superiores a los 75 años con Infarto de Miocardio con elevación ST
(IM con STE), quienes son elegibles para terapia trombolítica pero son tratados en el hospital bajo un programa
de angioplastia primaria activa. El estudio fue suspendido en diciembre de 2007 por reclutamiento lento.
En la era actual existe un aumento de la expectativa de vida por lo cual la población logra llegar a edades
mayores. Cada vez es más frecuente el ingreso de pacientes muy ancianos a Unidades de Cuidados Coronarios
por IM con STE. La ATC primaria y la trombólisis son los métodos usuales para pacientes con IM con STE en
general, permaneciendo incierta la elección en los pacientes ancianos mayores de 75 anos.
Por este motivo, existe la necesidad de estudios multicéntricos que comparen el tratamiento trombolítico y la ATC
primaria en el paciente anciano que muestren resultados definitivos. El objetivo del estudio TRIANA apoya esta
iniciativa.
Diseño del estudio
Los pacientes fueron aleatorizados a terapia fibrinolítica (Grupo A) con TNK más heparina no fraccionada (HNF)
(n=134) o ATC primaria (Grupo B) (n=132). En el grupo de terapia fibrinolítica, una dosis sencilla ajustada por
peso de TNK fue administrada, seguida por HNF (bolo de 60 U/kg e infusión con un aPTT 1.5-2). El clopidogrel
(75 mg por 28 días) fue dado desde diciembre de 2006 en adelante. La ATC de rescate podía ser realizada si no
se cumplían los criterios de reperfusión. En el grupo ATC primaria, se les administró a los pacientes HNF (60
U/kg), clopidogrel (300 mg de carga y 75 mg/dia), y, abciximab a discreción del médico. El poder del estudio se
basó en un tamaño de muestra de 570 pacientes para detectar una reducción del 40% del riesgo relativo como
punto final primario.
Resultados y conclusiones
El estudio fue discontinuado temprano después de alcanzar el reclutamiento de la mitad de los pacientes
esperados debido al lento ingreso. Dada su avanzada edad, los pacientes tenían altas tasas de factores de
riesgo severo, que incluía hipertensión (64%), dislipidemia (35%) y diabetes (30%). El área de infarto fue
localizada en la región anterior en el 49% del grupo A y en el 42% del grupo B. El tiempo medio desde el inicio de
los síntomas hasta el tratamiento fue de 195 minutos en el grupo A y 245 minutos en el grupo B, donde el
periodo puerta a tratamiento fue 52 y 99 minutos respectivamente. El grupo A, el 16% de los pacientes fueron
sometidos a cateterismo urgente y 15% a ATC de rescate. La dosis media de TNK fue 37 mg. En el grupo de
ATC primaria, el 84% de los pacientes recibió stents y al 44% se le administro un inhibidor de la GP IIb/IIIa.
No hubo diferencia significativa en el punto final primario de muerte, reinfarto o ACV discapacitante a los 30 días
entre el grupo B (18.9% y el grupo A (25.4%) (OR1.49 IC 95%, 0.81-2.61, p=0.21). Tampoco hubo diferencias
analizándolos de manera separada: muerte (13.6% vs 17.2%, OR 1.31, 95% CI 0.67-2.56, p=0.43); reinfarto
(5.3% vs 8.2%, OR 1.60, 95% CI 0.60-4.25, p=0.35); o ACV (0.8% vs 3.0%, OR 4.03, 95% CI 0.44-36.5, p=0.18).
Se encontró reducción significativa en cuanto isquemia recurrente (0.8% vs 9.7%, p<0.001) pero no en otras
mediciones de eficacia examinadas incluyendo falla cardiaca (10.6% vs 11.2%, p=0.90) o shock (9.8% vs 5.2%,
p=0.15). Los resultados de seguridad fueron similares entre los grupos.
Perspectiva
El estudio TRIANA no prueba (por falta de poder) pero muestra una tendencia consistente con la superioridad de
la angioplastia (ATC) primaria en la reducción de muerte, reinfarto y ACV discapacitante comparado con la
Trombolisis en pacientes ancianos con IM con STE. La ATC primaria es superior a la Trombolisis en la
reducción de reintervenciones debido a isquemia recurrente en la población estudiada. Se necesita explorar si la
ventaja potencial temprana de la ATC primaria se mantiene durante el seguimiento.
Referencia: http://cardiosource.com/espanol/NewsOpinions/RapidNewsSummaries/detail.aspx
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- Comentarios del Dr. Dariusz Dudek, FESC (Poland)