Resumen - Sociedad Uruguaya de Cardiología

SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
Título:
NORDISTEMI study:
ATC Inmediata vs manejo guiado por isquemia post trombolisis para el IAMST
en áreas con traslados muy largos
Autores: Ellen Böhmer, Pavel Hoffmann, Michael Abdelnoor, Harald Arnesen, Sigrun Halvorsen
Resumen
Propósito
La trombolisis sigue siendo el tratamiento de elección en el Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
(STEMI) cuando la ATC primaria no se puede realizar dentro de los 90 a 120 min. La eficacia y seguridad de la
ATC precoz inmediata a la trombolisis es todavía incierto. El objetivo de este estudio fue comparar la estrategia
de transferencia inmediata después de la trombolisis con la de ATC dirigida por isquemia, en pacientes con
distancias de transferencia muy larga.
Métodos
266 pacientes con STEMI agudo de <6 h de duración, que viven en zonas rurales de Noruega con 100 a 400 km
de distancia de transferencia a ATC (un tiempo de demora estimado para ATC > 90 min), fueron tratados con
dosis completas de tenecteplasa, aspirina, enoxaparina y clopidogrel. Los pacientes fueron aleatorizados para la
transferencia inmediata para ATC (n=134) o a tratamiento conservador en los hospitales de la comunidad y
transferencia urgente sólo si la indicación de rescate o de deterioro clínico (n=132). Todos los pacientes fueron
tratados con terapia médica óptima (tenecteplase, AAS, enoxaparina y clopidogrel). Se les realizó SPECT a los 3
meses del seguimiento.
Las características basales de los pacientes en los 2 grupos estuvieron balanceadas, excepto un ligero exceso
de HTA tratada en el grupo conservador (38% vs 25%, p=0.03). La topografía del IAM fue anterior en 41%.
Fueron criterios de exclusión: pacientes con contraindicación para fibrinolíticos, IR severa conocida (crea>2,5),
shock cardiogénico, enfermedad con expectativa de vida <12 meses.
El objetivo primario fue la combinación de muerte, reinfarto, ictus o isquemia nuevo plazo de 12 meses y el
análisis fue por intención de tratar.
Resultados
La media de tiempo desde el inicio de los síntomas al inicio del TNK fue de 117 minutos en el grupo invasivo y
126 minutos en el grupo conservador (p=0.72). Se realizó coronariografía al 99% del grupo invasivo y al 95% del
grupo conservador con una media de tiempo desde el TNK a la llegada al laboratorio de cateterismo de 130
minutos y 5.5 días respectivamente. Se realizó ATC en 89% del grupo invasivo y 71% del grupo conservador con
una media de tiempo desde el TNK a la ATC de 163 minutos y 3.0 días, respectivamente. La distancia media de
transferencia al centro de ATC fue de 158 Km.
El punto final primario a los 12 meses se alcanzó en 28 pacientes (21%) en el grupo invasivo temprano en
comparación con 36 (27%) en el grupo conservador (cociente de riesgo 0,72, IC 95% 0.44-1.18, p = 0,19). El
compuesto de muerte, reinfarto o ictus a los 12 meses fue significativamente menor en el invasiva precoz en
comparación con el grupo conservador (6,0% frente al 16%, el índice de riesgo 0,36, IC 95% 0.16-0.81, p =
0,01).
El total de sangrados a 30 días fue similar en ambos grupos (13% vs 14%, p=0.68), como en el GUSTO
sangrados severos (1.5% vs 2.3%), sangrados moderados (0% vs 2.3%) y sangrados menores (10 vs 9.8%). En
el transporte las complicaciones fueron escasas: muerte en 1 paciente, FV en 3% del grupo invasivo y TV en
1.5% del grupo conservador. Se implantó stents en mayor proporción en el grupo invasivo (86% vs 68%).
Conclusiones
El traslado inmediato para ATC después de la trombolisis no mejoró significativamente el resultado primario, pero
redujo la tasa de muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular dentro de 12 meses en comparación con el
tratamiento conservador.
Comentarios
Estudios previos como el DANAMI-2 han demostrado que la transferencia para ATC primaria reduce el riesgo de
muerte, reinfarto o stroke comparado con el tratamiento fibrinolítico. Sin embargo existe poca información
disponible que compare la transferencia inmediata para ATC con una estrategia conservadora guiada por
isquemia en los pacientes con IM y ST elevado tratados con trombolíticos con tiempos de transferencia largos.
En el estudio CARESS-in-AMI la transferencia inmediata de los pacientes tratados con trombolíticos se asoció a
reducción del endpoint primario de muerte, reinfarto, o isquemia refractaria a 30 días, comparado con una
estrategia conservadora, pero los tiempos de transferencia fueron más cortos que en el NORDISTEMI,
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particularmente en el grupo conservador. Hubo reducción del punto final compuesto de muerte, reinfarto, stroke o
nueva isquemia a 30 días con la transferencia inmediata en el presente estudio, así como reducción en muerte,
IM o stroke a 12 meses. El perfil de seguridad de las 2 estrategias parece similar, sin diferencias en sangrados.
Es de destacar que a pesar de la randomización hacia la estrategia conservadora, de manera diferida (media 30
días) un alto porcentaje de pacientes terminaban requiriendo una ATC (71%).
Presentado por Dr. Sigrun Halvorsen en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, Barcelona,
España, Agosto 2009
Obtenido y Traducido de www.escardio.org
http://www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Pages/707001-707002-halvorsen-verheugt.aspx