Conductas adictivas

Conductas adictivas
EDITORIAL
Sumario - Lunes 17 de Noviembre de 2003. Volumen 3 - Número 03
Editorial
Originales
Casos clínicos
TABAQUISMO Y ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Cartas al director
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Novedades
Autores: Torrecilla M, Plaza D
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Correspondencia:
Miguel Torrecilla García, Dolores Plaza Martín.
Centro de Salud San Juan
C/ Valencia 32
37005 Salamanca
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Cuando se pregunta ¿qué es el tabaquismo?, todavía es frecuente escuchar que un hábito, una
costumbre; pero pocas veces se dice que una drogadicción y menos que una enfermedad.
Actualmente el tabaquismo está catalogado como una drogodependencia cumpliendo los criterios
del DSM IV para considerarlo como tal (1).
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ATENCIÓN PRIMARIA
El concepto de Atención Primaria de Salud implica una forma concreta de entender la medicina: una
asistencia integral e integrada, permanente y continuada, activa, accesible, comunitaria y
participativa, programable y evaluable, basada en el equipo, y en la actividad docente e
investigadora 2. Es integral e integrada ya que se abordan los problemas que afectan al individuo
desde una perspectiva biopsicosocial y en las distintas facetas de la prevención, tratamiento y
rehabilitación. Es permanente y continuada pues se atiende al individuo en los distintos ámbitos y
situaciones (urgencias, en el centro de salud, en el domicilio), realizándose un seguimiento del
proceso patológico que no acaba con la simple prescripción terapéutica o derivación al segundo
nivel asistencial. Buena parte de la actividad que se realiza en la consulta de Atención Primaria está
orientada a la promoción, prevención y a la educación para la salud y para ello es importante tener
una actitud activa ante los problemas, es decir, no esperar a que nos demanden soluciones para los
problemas, sino ponerlos de manifiesto en cuanto se perciba la necesidad, así como trabajar con la
comunidad con programas de educación para la salud y no sólo con los individuos que acuden a la
consulta.
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EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA
El abordaje del tabaquismo queda perfectamente encuadrado en las características asistenciales
anteriormente mencionadas. En ocasiones es una necesidad sentida y demandada, pero en la
mayoría de los casos es la actitud activa del profesional sanitario de atención primaria la que pone
de manifiesto el problema de salud y constituye el inicio de su abordaje, prioritario en los países
desarrollados ya que es el que más muertes evitables provoca 3. El tratamiento del tabaquismo
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incluye no sólo una prescripción terapéutica concreta, farmacológica o no, sino abarcar los distintos
aspectos del fumador, tanto los propios como los sociolaborales ya que el tabaquismo está
interrelacionado e imbricado en los distintos ámbitos y situaciones del individuo que fuma y que se
tendrán que abordar de la forma más conveniente para afrontar el problema desde una perspectiva
global.
El tabaquismo es un problema de salud de tal magnitud que no puede obviarse. Afecta a más del
34% de la población española 4 y por tanto, con toda seguridad, más de un tercio de las personas
que acuden a una consulta de Atención Primaria presentarán este problema, motivo por el que
consultarán en ocasiones, mientras que en otras, lo harán por problemas relacionados con el
tabaquismo o por otras necesidades de salud distintas, aunque el tabaquismo esté ahí presente. Si
a lo anteriormente comentado se añade que el 75% de los españoles acudirá a su equipo de salud
al menos una vez al año 5, hace que la cobertura que Atención Primaria tiene frente a este
problema, y por tanto la posibilidad de intervenir, sea única.
Atención Primaria ofrece el marco idóneo para el abordaje inicial del paciente fumador y las
posibilidades terapéuticas que permite son aquellas actualmente disponibles y científicamente
validadas para el abordaje de la adicción nicotínica, que van desde el consejo médico e intervención
mínima, como opciones no farmacológicas, hasta la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) y el
bupropión como opciones terapéuticas farmacológicas, además del apoyo médico que se considere
oportuno en cada caso. Las únicas limitaciones al tratamiento del tabaquismo son las de conocer el
uso de las distintas opciones terapéuticas, correcta prescripción y seguimiento adecuado, como en
el resto de las patologías que habitualmente se abordan en Atención Primaria.
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PREVENCIÓN
Un aspecto importante en cualquier enfermedad es la prevención. En el abordaje del tabaquismo no
podría ser de otra forma y se podría hablar de una prevención primaria, secundaria y terciaria 6. En
cada una de ellas, el papel de Atención Primaria, aunque distinto y con peculiaridades propias, es
crucial.
Prevención primaria
Se podría definir la Prevención Primaria como aquella que intenta disminuir la prevalencia de
tabaquismo promoviendo que la población no se inicie en el consumo de tabaco; es decir, la que
previene la enfermedad evitando el contacto con el agente que la produce. Quizás en unos años,
aunque por el momento poco probable, la forma de realizar este tipo de prevención sea similar a la
prevención de enfermedades infecciosas mediante la administración de vacunas, aunque las que
actualmente están en estudio tienen otros mecanismos y finalidad 7, distinta a la de evitar el
“contagio”. Hoy por hoy el pilar fundamental de la prevención primaria del tabaquismo es la
educación para la salud. En ella la colaboración y coordinación de los profesionales sanitarios con
los de la educación adquiere un papel importante para así llegar mejor a ese grupo poblacional al
que las empresas tabaqueras, con sus mensajes promocionales y publicitarios, intenta captar: los
jóvenes. La edad de inicio en el consumo de tabaco se sitúa sobre los 13,2 años 8; es precisamente
a estos jóvenes, o incluso antes, donde deben ir orientados los programas de prevención primaria.
La labor de Atención Primaria es colaborar en los programas educativos, asesorando en los temas
relacionados con nuestra profesión o en los que se nos pida ayuda.
Un papel primordial en la prevención primaria del tabaquismo, y a veces no conscientes del mismo,
lo tienen los profesionales de pediatría, ya que por prestar asistencia a niños y jóvenes
comprendidos en las edades a las que se están haciendo referencia, los mensajes bien elaborados y
dirigidos pueden contribuir a evitar el consumo de tabaco o al menos retrasarlo, sin olvidar el papel
que pueden realizar hacia los padres y su papel ejemplarizante que deben o deberían jugar. Tanto
los pediatras como los profesionales de enfermería que trabajan en este área están acostumbrados
a incorporar en su quehacer habitual las actividades propias de educación para la salud, en sus
múltiples aspectos: alimentación, prevención de accidentes, higiene personal, y cada vez con más
frecuencia la prevención de hábitos tóxicos. Pues bien, hay que seguir trabajando para que la
prevención del tabaquismo entre los niños y jóvenes sea asumida por este grupo de profesionales
sanitarios y que el consumo de tabaco se considere, más que un hábito que puede adquirirse, como
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una enfermedad que puede evitarse.
Prevención secundaria
Adoptar las medidas para evitar la evolución de una enfermedad cuando se ha tenido contacto con
el agente etiológico de la misma, sería lo que se entiende como prevención secundaria. Por tanto,
evitar que las personas, sobre todo jóvenes, que han probado el tabaco se hagan adictas al mismo
es el objetivo de la prevención secundaria del tabaquismo. Los jóvenes, desde que prueban el
tabaco hasta que se hacen consumidores habituales pasan por una fase de experimentación sobre
la que estarían centradas las actividades de la prevención secundaria. La información es pieza clave
en la misma, aunque las características propias de la edad (rebeldía, la no percepción del riesgo, la
presión del grupo de iguales, etc) es un handicap a tener en cuenta y que origina la adaptación de
los mensajes a ofrecer. Los programas de alternativas de ocio saludable, como los emprendidos por
la mayoría de municipios preocupados por la salud de su población tienen mucho que decir en este
campo. Conseguir que en los mismos se aborden el problema del tabaquismo y no sólo “el botellón”
es una labor de todos, entre los que se incluyen los profesionales de Atención Primaria.
Prevención terciaria
Dentro de las actividades de la Prevención Terciaria estarían aquellas orientadas a evitar que una
enfermedad ya desarrollada tenga consecuencias para la salud o, al menos, conseguir que éstas
sean las menores posibles; es decir, que los fumadores, por el hecho de fumar, no lleguen a
presentar las manifestaciones derivadas del consumo de tabaco y en definitiva puedan morir por él.
Hacer prevención terciaria es hacer tratamiento del tabaquismo en sus diversas modalidades
terapéuticas. En este sentido la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)
tiene entre sus objetivos prioritarios que el abordaje del tabaquismo sea una realidad en la
consultas de Atención Primaria y por eso desde hace unos años se están desarrollando distintas
campañas de sensibilización que tienen su máxima expresión en la Semana Sin Humo, última
semana de mayo, que coincide con el día Mundial Sin Tabaco (31 de mayo). En ella los lemas y
actividades que se programan y realizan van orientados tanto a la población general, para
concienciarla de la necesidad y conveniencia de abandonar el consumo de tabaco, como a los
profesionales sanitarios, para que incluyan en su actividad profesional el abordaje del tabaquismo.
El impacto, tanto mediático como en los propios profesionales sanitarios, que han tenido las
distintas Semanas Sin Humo celebradas pone de manifiesto la trascendencia de las mismas 9,10 y la
necesidad de seguir celebrándolas.
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MODALIDADES DE INTERVENCIÓN
El tratamiento del tabaquismo que desde Atención Primaria se puede ofertar incluye el consejo
médico, intervención mínima, la reducción progresiva de nicotina y alquitrán, y el tratamiento
farmacológico con TSN o bupropión además de poder utilizar la medicación de apoyo que se
considere oportuna en cada caso.
El consejo médico debe abordar la información sobre las ventajas de dejar de fumar y los
inconvenientes del consumo de tabaco. Ha de ser personalizado, aprovechando el motivo de
consulta o situación personal del individuo, firme y breve (de 3 a 5 minutos, aunque se ha visto
que una intervención de 10 minutos, si fuera posible por las características de cada consulta, sería
más eficaz)11. Cuando este consejo se acompaña de la entrega de material de apoyo por escrito y
se realiza en todas las consultas que realizase el sujeto, se estaría hablando de Intervención
Mínima Sistematizada.
La reducción progresiva de nicotina y alquitrán consiste en ir reduciendo semanalmente la cantidad
de nicotina consumida, bien reduciendo el número de cigarrillos o consumiendo otra marca con
menor contenido nicotínico. A esto se añaden un conjunto de normas o consejos de cambio
conductual, con el objetivo de dejar de fumar “del todo” en un periodo de tiempo concreto que se
fija en las primeras sesiones, sesiones que pueden realizarse de forma individual o grupal.
La TSN consiste en la administración de nicotina por una vía distinta a la del cigarrillo y en una
concentración diferente para que evite o disminuya las manifestaciones propias del síndrome de
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abstinencia a la nicotina, pero que no produzca una adicción a la misma 12. Existen protocolos de
tratamiento consensuados que facilitan su prescripción y seguimiento 13, 14, 15, 16. Las formas de
aplicación de la TSN, que actualmente están comercializadas en España, son las de los parches
trandérmicos, chicles y comprimidos para chupar de nicotina y el spray nasal.
El bupropión es el primer fármaco no nicotínico que presenta la indicación concreta del tratamiento
de la adicción nicotínica. Actúa en el Sistema Nervioso Central en el locus coeruleus y núcleo
accumbens, modificando los niveles de noradrenalina y dopamina 17, evitando las manifestaciones
propias de la falta de aporte nicotínico.
El correcto conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de los distintos tratamientos para
dejar de fumar favorecerán la correcta prescripción y control de los mismos y el éxito terapéutico
de nuestra intervención.
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PERSPECTIVAS
La falta de formación académica en el tratamiento del tabaquismo es, en parte, la responsable de
la falta de concienciación sobre este problema de salud, que hasta hace poco existía entre los
profesionales sanitarios. Actualmente las distintas sociedades científicas, y entre ellas la semFYC,
conscientes de esta situación, están desarrollando distintos programas educativos con la
celebración de cursos y talleres específicos, que de una forma inicial permita afrontar con
responsabilidad y profesionalidad la posible demanda del paciente fumador que pida ayuda para
liberarse de su adicción nicotínica. Con el objetivo de unificar unos criterios docentes el GAT (Grupo
de Abordaje del Tabaquismo de la semFYC) ha elaborado un curso de Formación de Formadores y
que a su vez sirva de base para abordar en los distintos cursos y talleres los distintos aspectos
relacionados con el problema del tabaquismo.
Pero también hay que ser realistas. La situación actual en Atención Primaria, aunque no en todas
las Gerencias, sí en la mayoría, es que la atención al paciente fumador es fruto de iniciativas
individuales y para que esta situación deje de ser así y pase a ser un problema asumido por la
mayoría de los profesionales sanitarios es importante e imprescindible la implicación de las distintas
gerencias de salud con el apoyo necesario y, por qué no decirlo, la exigencia de que la enfermedad
del tabaquismo sea tratada por quienes tienen que hacerlo, los profesionales sanitarios. La
inclusión de la atención al paciente fumador dentro de las actividades evaluables en las distintas
carteras de servicio contribuiría en gran medida al tratamiento del tabaquismo y evitar ciertas
situaciones, incómodas por no decir negligentes, como la de los individuos que en un futuro
desarrollen a causa de su consumo tabáquico problemas de salud invalidantes o enfermedades
terminales, y que puedan recriminar a sus profesionales sanitarios que en su momento no se les
ofreció la ayuda necesaria para dejar de fumar.
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BIBLIOGRAFÍA
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En: Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Manual de tabaquismo (2ª Ed). Barcelona: Masson, S.A;
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sustitutiva con nicotina en el tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Novartis; 2000. p. 91-100.
13.- Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Torres Lana A, Cabezas Peña C, Jiménez Ruiz CA,
Barrueco Ferrero M et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador.
Documento de consenso. Aten Primaria 2002; 30: 310-317.
14.- Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive I, Torrecilla García M,
Domínguez Grandal F et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador.
Documento de consenso. SEMERGEN 2002; 28: 429-435.
15.- Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal
F, Díaz-Maroto Muñoz JL et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del
fumador. Documento de consenso. Prev Tab 2002; 4: 147-155.
16.- Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal
F, Díaz-Maroto Muñoz JL et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del
fumador. Documento de consenso. Arch. Bronconeumol 2003; 39:35-41.
17.- Holm KJ, Spencer CM. Bupropión. Revisión de su empleo en el tratamiento de la
deshabituación tabáquica. Drugs 2000; 59: 1007-1026.
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