Autores y ©: Antonio Sánchez Ramos y Alberto de Pinto
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Autores y ©: Antonio Sánchez Ramos y Alberto de Pinto Benito Transcripción exacta de la edición impresa realizada por EGRAF con diseño de GLOBAL y Depósito Legal: M-7579-2000 INTRODUCCIÓN El lector tiene en sus manos la 3ª edición del libro "Lesión Medular: Sexualidad y Fertilidad", cuyo objetivo es el de aproximar al conocimiento actual sobre las alteraciones de la sexualidad y la reproducción que se producen, en varones y en mujeres con una lesión de la medula espinal. La excelente acogida de las ediciones anteriores (Publicadas en 1990 y 1994, ambas agotadas), nos ha estimulado a realizar una nueva edición ampliada, introduciendo las novedades surgidas en estos años, tanto en los métodos diagnósticos como en las técnicas de tratamiento, y, además, hemos considerado necesario incluir la problemática que presenta la mujer lesionada medular en la vivencia de su sexualidad y los aspectos orgánicos, en el embarazo, y en el parto. Hemos modificado el titulo inicial del libro y hemos cambiado el concepto de Paternidad por el más amplio de Fertilidad, para dar cabida no solo a las alteraciones sufridas por el varón, sino también al conocimiento de las peculiaridades de la fertilidad en la mujer con lesión medular que, como es sabido, hoy día es un colectivo que, aun siendo menos numeroso, reivindica también su derecho, como no podía ser de otra forma, a integrarse social y familiarmente, manteniendo una sexualidad rica y engendrando su propia descendencia, al igual que el varón. Cuando, hace ya años, decidimos enfocar nuestra profesión hacia el campo de la Lesión Medular, fuimos conscientes de la enorme importancia que para estos minusválidos representaban las alteraciones de la Sexualidad. Sin embargo, eran muy escasos, por no decir nulos, los recursos terapéuticos con los que contábamos los profesionales dedicados al estudio y tratamiento del paciente para y tetrapléjico. Nuestros consejos iban encaminados a que los pacientes encontraran satisfacción en las relaciones sexuales no coitales y a informar de las escasas posibilidades de fertilidad, cifradas en un porcentaje inferior al 3% en los varones. Nuestra experiencia, producto de mas de 20 años de estudio, nos hace conscientes de la enorme importancia que, para el colectivo de las personas con lesión medular, representan las alteraciones de la sexualidad y el efecto negativo que pueden provocar, cuando no son resueltas adecuadamente, en la imprescindible integración social, objetivo básico de la Rehabilitación. Por tanto, y ante la demanda de nuestros pacientes, con un alto porcentaje de jóvenes sexualmente activos y potencialmente fértiles, decidimos estudiar con detenimiento este problema. Ya el Dr. Guttmann se preocupo por este hecho, cuando, por el año 1948, observó erecciones y eyaculaciones en pacientes parapléjicos, a los que administraba intratecalmente Neostigmina para tratar su espasticidad, hoy en desuso por las graves complicaciones que conlleva. En 1948, Borne y Col., describen electroestimulación rectal y posterior masaje prostática para conseguir eyaculación en pacientes para y tetrapléjicos. Sin embargo, los primeros nacimientos con esta técnica fueron publicados por François en 1978 y Brindley en 1980. También se consigue eyaculación refleja mediante la vibroestimulación del pene, (descrita por Sobrero en 1965 y empleada en pacientes no neurológicos) aplicada en lesiones medulares por Brindley en 1981, publicando en 1984 sus primeros embarazos. En el año 1985, vio la luz un video titulado «Sexualidad Lesión Medular", realizado por el Dr. Alberto de Pinto esbozando alguna de las técnicas actuales utilizadas para tratar la disfunción sexual del lesionado medular, y que fue galardonado con el 2° Premio Nacional del Ministerio de Trabajo (Premio IMSERSO). En el año 1988 conseguimos agrupar a una serie de Especialistas y crear la Unidad de Rehabilitación Sexual y Reproducción Asistida en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, en la que participan Especialistas en Ginecología, Anatomía Patológica, Psicología y Psiquiatría, Urología y Radiodiagnóstico; los autores de esta monografía, Médicos Especialistas en Rehabilitación (Paraplejistas). La Unidad se encuentra inmejorablemente dotada gracias al apoyo de los Equipos Directivos y Gerenciales del Hospital y al Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, que nos proporcionó ayuda económica destinada al aparataje apropiado, y beca para desarrollar un proyecto de Investigación Clínica sobre la Sexualidad y Paternidad en la Lesión Medular. Creemos haber conseguido multitud de logros durante estos años: se han atendido a más de 1300 pacientes, recogiéndose de forma pormenorizada las alteraciones y resultados obtenidos con los diferentes métodos y técnicas empleadas, lo que nos ha dado una amplia experiencia, divulgada en publicaciones y comunicaciones a Congresos Internacionales y Nacionales, facilitada, de forma siempre desinteresada, a las diferentes asociaciones de afectados que nos lo han solicitado, prestándoles una especial atención. En la Unidad, mediante técnicas de inducción de la erección, hemos logrado que mas del 90% consiga erecciones suficientes para tener relaciones coitales, orientados previamente por el equipo de Psicología y Psiquiatría y por nosotros mismos, que les han aclarado su "nuevo modelo" de sexualidad. Con los diferentes métodos de obtención seminal, conseguimos tasas de eyaculación cercanas al 80%. La investigación de las características seminales nos indica que más del 75% tienen un semen potencialmente fértil. Se ha estudiado la espermiogénesis mediante anatomía patológica; disponemos de un pequeño pero completo laboratorio; con técnicas de selección y capacitación espermática hemos aumentado la tasa de fertilidad; y con un programa de Reproducción Asistida, hemos obtenido nuestros mayores logros y más intensas satisfacciones, tanto científicas como personales, consiguiendo 60 embarazos en pacientes "teóricamente infértiles". Nuestro reto consiste en profundizar en estas técnicas y establecer nuevas investigaciones y protocolos, desarrollando métodos para que el lesionado medular viva una sexualidad satisfactoria, aumentando sus posibilidades de paternidad, negada hasta hace poco tiempo. Nuestro agradecimiento a todos nuestros pacientes por su estimulo y sus manifestaciones de reconocimiento. También destacamos la importante aportaci6n de los distintos especialistas que han colaborado con nosotros, tanto en el inicio de la Unidad como en su desarrollo, como han sido: los Sres. Martín de Francisco, Gómez Velasco, Rodríguez Peces, Gandia Blasco, Mª. Ángeles Pozuelo (psicóloga), Mercedes Lorente (DUE) y nuestro agradecimiento y consideración por el abnegado trabajo de nuestra colaboradora más directa, Rosa Maria Arriero (Auxiliar de Clínica). Nuestro agradecimiento a los laboratorios PFIZER, que va a permitir que esta obra de divulgación pueda ser útil a los diferentes profesionales afines a la lesión medular así como a los propios afectados, para que conozcan las perspectivas sexuales y de paternidad de los pacientes con lesión de la medula espinal, actualmente en vigor. LOS AUTORES Dr. Antonio Sánchez Ramos: Responsable de la Unidad de Sexualidad y Reproducción jefe de Sección del Departamento de Rehabilitación Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo Dr. Alberto de Pinto Benito Presidente de la Federación Nacional de ASPAYM Medico Paraplejista LA LESION MEDULAR Los accidentes de tráfico constituyen, sin duda alguna, la causa más frecuente de lesión medular, pero no la única; junto a ella, cabe destacar la siniestralidad espinal provocada por otros muchos acontecimientos, como accidentes laborales, accidentes deportivos (entre los que conviene resaltar por ser evitables, los provocados por zambullidas), caídas casuales, intentos de autolisis, etc. De igual forma, existen múltiples enfermedades que pueden provocar un daño en la médula espinal, destacándose como causas médicas más frecuentes, las lesiones vasculares y los procesos compresivos, inflamatorios, degenerativos y tumorales entre las más importantes. Cualquiera que sea la causa de la lesión medular, se produce la desconexión de parte de la medula del resto del Sistema Nervioso Central, quedando aislada la zona infralesional de los centros cerebrales superiores. Esto se traduce clínicamente en la aparición de una serie de signos y síntomas en relación con el nivel de lesión, con el grado y extensión del daño a la medula (lesión completa o incompleta y lesión transversal o longitudinal), y con el tiempo de evolución desde que se produjo la lesión. Estos signos y síntomas y las secuelas derivadas de ellos, se pueden concretar en los cinco siguientes: 1.2.3.4.5.- Parálisis motora voluntaria por debajo del nivel Abolición de la sensibilidad en la zona sublesional. Trastornos de la función vesical. Trastornos del tracto gastrointestinal. Trastornos de la función sexual No debemos dejar pasar la ocasión de insistir, una vez más, en que la correcta atención en el propio lugar del accidente, así como el adecuado traslado a una Unidad Hospitalaria Especializada, determinaran en muchas ocasiones el porvenir del parapléjico. Aunque no es nuestra pretensión hacer un dossier sobre el manejo de este tipo de pacientes (ya que no es objeto de esta monografía), sí realizaremos algunas consideraciones que nos parecen de suma importancia ante un traumatismo vertebral agudo. El tratamiento de primeros auxilios del paciente con lesión medular aguda, requiere la máxima precaución, suavidad, y cuidado al moverlo de manera que se reduzca el riesgo de aumentar el daño neurológico. Ante un traumatismo vertebromedular, cualquier movimiento de la columna vertebral puede ser especialmente peligroso. Hay que manejar al paciente como si fuese un bloque rígido, colocándole boca arriba si está consciente, o en posición lateral o semilateral si se encuentra inconsciente. En un accidentado con pérdida de conciencia, debemos actuar como si de una posible lesión medular se tratara, hasta que no se demuestre lo contrario. Es preferible que el rescate do un accidentado se haga por personal especializado, disminuyendo los riesgos de agravamiento de lesiones. El transporte hasta el Hospital debe ejecutarse siempre en camillas firmes que eviten que el accidentado pueda flexionar su columna. Una vez en el Hospital Especializado, y tras controlar la situación vital del paciente, se debe prestar atención no solo a su lesión vertebral y medular, sino también a las posibles lesiones asociadas que pueda tener el paciente (fracturas múltiples, lesiones abdominales, torácicas craneales, etc.). Tras ser estudiado el tipo y grado de la lesión medular, el paciente será sometido, según sea el caso, a tratamiento quirúrgico o conservador de su fractura vertebral. Con la colaboración de un amplio equipo multidisciplinar, que agrupa diferentes estamentos profesionales, y siempre bajo la supervisión del medico Paraplejista, se adaptará paulatinamente al para/tetrapléjico a su nueva situación intentando lograr la mayor independencia funcional posible acorde a su nivel, tipo y grado de lesión, todo en un intento de lograr una plena reintegración social, en la que la propia actitud del lesionado hacia su discapacidad puede ser determinante. Es por ello que, desde el mismo momento en que se produce la lesión, se procura una exquisita atención en la prevención y tratamiento de las posibles complicaciones que pudieran ocurrir (alteraciones del aparato locomotor, úlceras por presión, alteraciones vasculares, respiratorias, digestivas, etc.). Así se reeduca el intestino y la vejiga neurógena y se somete al paciente a una intensa fisioterapia y terapia ocupacional, instruyéndole sobre los elementales cuidados que su lesión requiere. Se fomenta la práctica deportiva (natación atletismo, baloncesto, etc.). También se enseñan si es preciso, los conceptos necesarios para un nuevo enfoque profesional (fundamentalmente sedentario), y se induce al lesionado a obtener el carné de conducir en un coche adaptado, lo que le proporcionará en muchas ocasiones la independencia de movimiento necesaria para un desarrollo óptimo de su personalidad. PROBLEMÁTICA SEXUAL Como señalábamos anteriormente, uno de los principales trastornos que acompañan indefectiblemente a la lesión medular, es una alteración de la función sexual. La función genital es parte de la sexualidad, pero su alteración no significa la perdida de ésta. Los aspectos sexuales deben abordarse desde la doble perspectiva psicológica y orgánica debiendo implicarse también a la pareja. Los lesionados medulares tanto varones como hembras pueden conseguir una sexualidad satisfactoria para ambos miembros de la pareja. A estas personas deben aplicarse los mismos criterios de SALUD SEXUAL que al resto de la población. La sociedad debe conocer las peculiaridades de la sexualidad en las personas con discapacidad y dejar de valorarlos como personas asexuadas. UNIDAD DE REHABILITACION SEXUAL En concordancia con la, cada vez mayor, demanda de ayuda sexual efectuada por los para y tetrapléjicos el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo ha mostrado, nuevamente, su capacidad de respuesta ante problemas teóricamente insoslayables, o al menos de difícil abordaje, creando una Unidad Funcional de Rehabilitación Sexual y Reproducción Asistida, inmejorablemente dotada y en la que participan un amplio colectivo de especialistas: Paraplejista, ginecólogo, psicólogo, patólogo, radiólogo, urólogo y sus equipos auxiliares. En ella, se reivindica la sexualidad como una actividad que debe, y puede, ser ejercida por los minusválidos de forma libre y sin complejos, promoviendo, además, un acercamiento a esa paternidad responsable que sistemáticamente les ha sido negada. En ella no solo se arbitran las terapias psicológicas necesarias, sino que también se establecen y estudian soluciones reales y tangibles a los problemas que el compromiso neurológico acarrea en la mayor parte de las ocasiones. Aunque en la etapa inicial de la lesión medular, las alteraciones sexuales no suelen inquietar en exceso a los pacientes, en etapas más tardías si pueden ser determinantes en su comportamiento, cuando el proceso de reinmersión se está verificando. De hecho, es en ese momento cuando los pacientes suelen plantearse más profundamente cómo acceder a ese campo hasta ahora tan oscuro. Por eso, propugnamos la reincorporación del individuo a una actividad sexual satisfactoria, para poder llegar, así a un equilibrio psicológico completo. En nuestra Unidad concedemos especial importancia a la primera entrevista con el paciente, intentando que ésta se realice en el ambiente más relajado posible, con el fin de limar todas las tensiones emocionales a las que, tanto el paciente como su pareja, se ven sometidos. En esta entrevista explicamos detalladamente, no solo el funcionalismo del arco reflejo genital y las alteraciones que conlleva la lesión medular, sino también las diferentes técnicas con que se cuenta actualmente, tanto para el logro de una actividad sexual fructífera, como para objetivar las posibilidades futuras de fertilidad o, si es el caso, para proceder a la inclusión de la pareja en nuestro programa de Reproducción Asistida. lgualmente, cuando es necesario, se le proporcionan al paciente las terapias psicológicas de ayuda, necesarias para su situación. Puesto que el cometido de esta monografía divulgativa no es el de profundizar en ninguna técnica de tratamiento en particular, sino tan solo dar a conocer las que actualmente están en vigor, describiremos de la forma más somera posible, tanto las alteraciones que se producen en el terreno de la sexualidad y fertilidad, como los métodos que nosotros empleamos para el tratamiento de la disfunción eréctil, de obtención seminal, manipulaci6n del semen, y las técnicas de reproducción asistida que en estos momentos se pueden aplicar en estos pacientes. ASPECTOS SEXUALES En el varón el arco reflejo genital se concreta en tres aspectos: erección, eyaculación y orgasmo. La erección se produce por el llenado de sangre de los cuerpos cavernosos del pene, y es mantenida merced a la compresión que sufre el sistema venoso de retorno sanguíneo, por la propia expansión del pene durante la misma. Diversos son los estímulos que la provocan, unos de naturaleza psíquica (visuales, auditivos, olfativos, recuerdos, etc.), cuya primera conexión con el cuerpo se establece a través del cerebro. Estos estímulos viajan intramedularmente, excitando de forma fundamental a un centro medular situado en los niveles D 11 y D 12, provocando la erección a través del plexo hipogástrico. Otros estímulos, de naturaleza fundamentalmente refleja (toque y roce de los genitales), excitan los nervios presacros, pudiendo integrarse en el nivel medular S2-S3-S4, provocando así la liberación de Oxido Nítrico, responsable último de la relajación de las llamadas arterias helicinas y de los espacios lacunares que conforman los cuerpos cavernosos, que se van llenando de sangre y que comprimen las venas de drenaje (mecanismo venooclusivo) y que provocan la rigidez del pene tal y como hemos descrito. Una vez producida la erección, el estimulo reiterado de la mucosa del glande, excita cada vez más y más al centro sacro y al centro dorsolumbar, hasta provocar unas contracciones peristálticas del suelo pélvico y del periné cuya misión es hacer que el semen alcance la uretra, cerrándose oportunamente el cuello de la vejiga, y dando lugar a la Emisión Seminal dentro del canal uretral. Se produce entonces una alternancia de estímulos entre los centros medulares señalados de forma que se inhiben alternativamente uno a otro, dando lugar a momentáneas relajaciones de la erección que se objetivan en contracciones convulsivas del pene, y que tienen por objeto exprimir el canal uretral para que el semen salga a presión al exterior, produciendo la verdadera eyaculación, la Eyección Seminal. A diferencia de la erección y de la eyaculación, el orgasmo no constituye un hecho neurofisiológico que se vehicule a través de ningún nervio específico, sino que representa fundamentalmente una vivencia, normalmente placentera, de las sensaciones que acompañan en el varón a las contracciones espásticas del pene durante la eyección seminal. El hecho de que sea una vivencia, hace que la sensación orgásmica no solo se localice en los genitales, sino que existe una participación de todo el cuerpo, produciéndose una serie de síntomas, tales como enrojecimiento facial, piel de gallina, aumento del ritmo cardiaco, etc. Es por ello, por lo que no se debe hablar únicamente de orgasmo genital, sino de una verdadera plataforma orgásmica con participación de todo el cuerpo, cuya calidad a intensidad estará en todo momento relacionada con la carga emocional que cada individuo posea en determinados momentos. En la mujer, la secuencia fisiológica es semejante a la del varón pudiéndose establecer una equivalencia de hechos en ambos casos. La erección tiene su símil en la tumescencia del clítoris y de los labios menores. La eyaculación viene representada por la contracción de la musculatura perineal, de las trompas y del útero. El orgasmo acompaña a esta última fase. MUJER Y LESION MEDULAR El mayor problema que plantea la mujer para/tetrapléjica, es el de la Concienciación orgásmica genital, si bien en ella es mas fácil la consecución de respuestas placenteras. Sin embargo, es menos frecuente que las mujeres con lesión medular busquen nuevas relaciones personales y sexuales, con la "relativa libertad" con la que se comportan los varones. Para ellas su imagen corporal, la disminución de su atractivo sexual o su actitud más pasiva ante la relación, condiciona su adaptación sexual. En encuestas realizadas en la década de los 80 se objetivaba como las mujeres solteras o sin pareja en el momento de la lesión, difícilmente acedía a mantener relaciones sexuales y ninguna de ellas contraía matrimonio. Hoy día, aunque seguimos observando mayor dificultad para las mujeres, es mucho mayor el número de ellas que contrae matrimonio, que mantiene relaciones sexuales satisfactorias y que consigue tener hijos, después de una lesión de la medula espinal. Las mujeres parten de un modelo de sexualidad menos genitalizada que el varón, por lo que sería de esperar que puedan conseguir una sexualidad mas rica, preferentemente basada en la comunicación, la ternura, las fantasías, las caricias y el juego erótico, que pueden permitirle obtener sensaciones orgásmicas (para-orgasmos o pseudo-orgasmos) conseguidos a partir de la estimulación de zonas erógenas no genitales y que están situadas en la parte del cuerpo no afectada por la lesión medular. La mujer que es capaz de superar su problemática psicológica, puede conseguir una sexualidad satisfactoria y unas relaciones de pareja estables. Debemos valorar las posibilidades de lubricación vaginal (los niveles de lesión alta pueden conseguir lubricación refleja), para utilizar cremas lubricantes que eviten erosiones vaginales. El orgasmo es difícil si la lesión es completa y se sitúa por encima del segmento lumbar L2. Es posible, como hemos dicho, conseguir sensaciones placenteras. Algunos autores defienden la percepción orgásmica genital en mujeres, tras una transección completa en niveles altos de la médula espinal. Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular SEXUALIDAD • Permanece el deseo sexual • Alteraciones por baja autoestima • Relaciones sexuales satisfactorias • En lesiones completas por encima de L2, estará abolida la percepción orgásmica genital. Algunos autores, no aceptan esta teoría • Debe estimular la zona sensible del cuerpo • En algunas lesiones se recomiendan lubricantes vaginales • Es posible la estimulación refleja del clítoris (en lesiones por encima de D 10, se pueden observar espasmos bruscos o signos de disrreflexia al igual que en la eyaculación del varón) • En lesiones bajas o incompletas el orgasmo puede aparecer como sensación de quemazón Un aspecto importante que debemos conocer en una mujer que haya sufrido una lesión medular en fase aguda, es la posibilidad de presentar una amenorrea (falta de menstruación), que es habitual, pasajera (1 a 6 ciclos) y que generalmente no va a necesitar ningún tratamiento para restaurarla. Pero es necesario hacer un test de embarazo, para descartar una gestación no conocida, o informarle sobre los riesgos de embarazo durante el tiempo de amenorrea. Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular MENSTRUACIÓN: • Amenorrea transitoria en periodo agudo - Duración irregular (0 - 6 ciclos) - Riesgo de embarazo - Test de embarazo al ingreso La mujer para/tetrapléjica puede perfectamente, si está en edad fértil concebir y tener hijos. No presenta ninguna alteración hormonal ni ginecológica que le impida su normal embarazo. Sin embargo durante el desarrollo pueden aparecer alteraciones no graves, pero que es necesario que tanto el obstetra, como el resto de los profesionales que la atienden e incluso ellas mismas conozcan, para que se puedan establecer las medidas necesarias que permitan un parto a término y sin complicaciones. Asimismo, debemos conocer los efectos teratógenos de la medicación habitualmente utilizada en la lesión medular. Entre estas alteraciones resaltan: el aumento de las infecciones urinarias, como en cualquier embarazo el aumento de las infecciones del tracto urinario, es más frecuente y es lógico que en una vejiga neurógena aun lo sea más. También se detecta una mayor tasa de anemias. Puede incrementarse la espasticidad en lesiones espásticas. Existe riesgo de complicaciones respiratorias en mujeres con lesión medular alta, que se ven incrementadas no solo por la insuficiencia respiratoria de base, sino por la compresión diafragmática debida a la posición de sentada en la silla y la presión que ejerce el aumento del tamaño abdominal. En lesiones arrefléxicas debe vigilarse la posible aparición de tromboflebitis venosa profunda y el sobrepeso puede condicionar presiones en zonas de apoyo (sacro, isquión y trocánteres) que condicionen úlceras por presión. Se pueden observar cambios en la micción y hábito intestinal. Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular FECUNDACIÓN Y EMBARAZO: No alteraciones hormonales ni ginecológicas en la mujer con LM que impidan la fecundación. .-Embarazo: - Aumento del n° de infecciones urinarias - Anemia - Riesgo de TVP en lesiones arrefléxicas - Aumento de espasticidad - Dificultad respiratoria en lesiones altas - Vigilar los apoyos (UPP) VALORACION DEL PARTO Es necesario un conocimiento profundo de las incidencias posibles que puedan influir en la evolución del parto. Es recomendable que el parto se realice en un hospital terciario, que cuente con todos los servicios de quirófanos, obstetras, anestesista, neonatólogos, paraplejistas, etc. todo ellos con suficiente formación y conocimiento expreso de las complicaciones que puedan surgir. La mayor incidencia de prematuridad (algunos autores establecen hasta un 35%), que podría estar en relación con el incremento de infecciones urinarias, hace preciso realizar cultivos de orina de forma periódica y tratamiento antibiótico si aparecen signos clínicos y bacteriológicos de infección urinaria. Si apareciera dinámica uterina se valorara el momento de gestación para intentar, con tratamiento farmacológico, detenerlo. Esta alteración justifica por ella misma un control más exhaustivo de la evolución de la gestaci6n por parte del ginecólogo (controles cada 20-25 días, si no aparecen complicaciones que aconsejen revisiones mas frecuentes). Los controles ecográficos nos darán información de la madurez fetal y si fuese necesario se determinaría por punción del líquido amniótico. En el segundo o tercer mes de embarazo se deben establecer unas valoraciones previas que nos ayuden a tomar una estrategia adecuada ante el parto: del nivel de lesión, sobre todo cuando es por encima de la 5ª metámera torácica que presenta una alta probabilidad de hiperreflexia autonómica (tormenta vegetativa que se caracteriza por subida brusca de la tensión arterial, bradicardia y reacción dérmica supralesional), el grado y extensión de la lesión medular, grado de espasticidad y clonus (puede interferir el canal externo del parto), limitaciones articulares y deformación de la pelvis (Osificaciones para-articulares o espina bífida), y la presencia de musculatura abdominal activa (que pueda facilitar la expulsión en el parto). Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular PRE-PARTO: <>Valoración de: - nivel de lesión (Disrreflexia autonómica en lesiones altas, encima de D5) - grado y extensión de la lesión - espasticidad - musculatura abdominal - limitaciones articulares <>Riesgo de prematuridad <>Ingreso y reposo en cama al inicio del 8° mes (en lesiones encima de D5) con monitorización por por No existe un protocolo o guía de practica clínica sobre actuación ante un parto de una lesionada medular, pero sí podemos dar ciertas recomendaciones. El parto debe iniciarse en un medio hospitalario, las mujeres con lesiones de niveles altos deben ser ingresadas y monitorizadas a partir de la 28 semana. Se recomienda reposo en cama a partir de la semana 32 en todos los casos. El parto debe ser programado y mediante cesárea en aquellos casos de riesgo de hiperreflexia autonómica (lesiones completas o incompletas por encima de D5, y graves alteraciones del canal externo o interno del parto). La anestesia epidural es la técnica mas adecuada, tanto para la analgesia (en aquellos casos que fuera necesaria) como para controlar la espasticidad y porque posibilita una posible cesárea en el caso en el que la evolución del parto no fuera adecuada. En lesiones bajas, por debajo de L2, estaría presente la musculatura abdominal y la mujer puede percibir los dolores del inicio del parto, por lo que la actitud debe ser expectante. En todos los casos es recomendado poner sonda vesical, para evitar las fugas miccionales y la interferencia en el parto. Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular: PARTO: • Lesiones cervicales y dorsales D5 (Se recomienda cesárea y/o anestesia epidural) • Lesiones dorsales (D6-D10) (Inducción y anestesia epidural si no compl.) • Lesiones dorsolumbares (D10-L2) (No es necesario epidural) • Lesiones lumbosacras (abdominales activos) • Lesiones incompletas (valorar grado y respuesta) También debemos actuar en el post-parto (puerperio), donde tendremos especial cuidado de la zona perigenital (fundamentalmente cuando se practica episiotomía) y la reeducación o adaptación tanto de la micción como del hábito intestinal, que pudieran haberse descontrolado después del parto. La lactancia materna es recomendada, aunque tendremos que tener en cuenta la medicación que tome la madre para valorar sus posibles efectos sobre el recién nacido. Se han objetivado signos de depresión post-parto en estas mujeres, que pueden estar en relación con la dificultad de atención global al recién nacido. Es necesario plantearse antes de tomar una decisión de maternidad, saber que se va a contar con el suficiente apoyo y ayuda familiar. Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular POST-PARTO • Reeducación vesical a intestinal • Cuidados de la zona peri-genital • Lactancia sin alteraciones • Depresión post-parto • Necesidad de apoyo y ayuda familiar METODOS ANTICONCEPTIVOS Puesto que la mujer con lesión medular, puede conseguir normalmente su embarazo si está en edad fértil y tiene relaciones sexuales, debe conocer los métodos anticonceptivos que puede utilizar para planificar adecuadamente su descendencia, si ese es su deseo. Los métodos anticonceptivos deben responder a los principios de eficacia, seguridad, satisfacción y coste. Los métodos naturales: Ogino, temperatura basal, moco cervical, test de ovulación etc., son poco eficaces y por tanto nada recomendados. Si es eficaz el preservativo lubricado en el varón siendo además un método seguro y barato que además evita las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, el diafragma uterino es verdaderamente complejo de colocar en una mujer con lesión medular. Las cremas u óvulos espermicidas no son eficaces, aunque pueden ayudar a la lubricación Existe controversia con respecto a la utilización del DIU (dispositivo intrauterino), aunque personalmente creemos que no debe haber problemas derivados de un defecto de colocación (son raras las perforaciones uterinas o el pasar desapercibido una posible infección) siendo necesarios controles más frecuentes y vigilancia del flujo. Los anticonceptivos hormonales conllevan un alto riesgo de alteraciones vasculares (entre otras), al ser utilizados por mujeres con lesión medular, por lo tanto no es un método seguro para ellas. Por ultimo la esterilización definitiva quirúrgica, debe plantearse ante situaciones claras de planificación familiar. Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular CONTRACEPCIÓN: <>Métodos naturales: Ogino, coito interruptus, Tª. Basal, moco test de ovulación etc. <>Métodos de barrera: Preservativo lubricado, diafragma <>Espermicidas: cápsulas cremas <>Dispositivos intrauterinos (DIU) <>Contracepción hormonal: píldora, inyectables <> Esterilización: masculina o femenina cervical, DISFUNCIONES SEXUALES Una vez ocurrida la lesión, el complejo mecanismo que controla la actividad sexual normal se verá gravemente alterado. En el varón dará lugar a una seria alteración de los fenómenos físicos que controlan la actividad sexual, como son la erección, eyaculación y la percepción orgásmica, que condicionan un cambio en la conducta sexual del paciente. Es necesario establecer unos programas específicos de educación sexual, donde se contemple una información adecuada sobre las alteraciones que se producen en el terreno de la sexualidad y los métodos terapéuticos con los que contamos hoy día, que permitan a las personas que tienen algún tipo de discapacidad, disfrutar de un nuevo modelo de sexualidad que le sea satisfactorio a él mismo y a su pareja y sea vivida sin complejos. La sexualidad tiene un componente más amplio que el puramente orgánico, extendiéndose a niveles afectivos, participativos o de integración. No podemos separar la disfunción eréctil del resto de la sexualidad, pero tampoco debemos establecer una preponderancia de la genitalización o del coito. Debemos enseñar al varón a desarrollar la sexualidad en la medida de sus posibilidades, de la forma más satisfactoria y en las opciones que libremente elija. El paciente, puede reeducar su sexualidad hacia relaciones no coitales si así es su deseo. Debe aprender y enseñar a su pareja a estimular puntos erógenos en zonas donde no esté alterada su sensibilidad, llegando de esta forma a conseguir sensaciones pseudo-orgásmicas placenteras. DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE) Desde el punto de vista fisiopatológico, cuando la lesión asienta por encima del segmento medular D 11 sin estar afectados los centros del control simpático y parasimpático, una vez pasado el periodo de shock medular, el paciente consigue erecciones de características reflejas (sin regulación cerebral). Si la lesión destruye los segmentos D11-L2, la erección es prácticamente inexistente. Cuando la lesión se sitúa en los segmentos lumbosacros (L3-S5), el paciente puede conseguir erecciones de características psicógenas pero generalmente insuficientes para obtener relaciones coitales satisfactorias. Cuando la lesión medular es incompleta, la respuesta varía según cada paciente. En los que tienen preservados los centros de la erección y eyaculación, con frecuencia los factores psicológicos influyen de forma muy negativa en su capacidad de respuesta sexual. En nuestra experiencia, al igual que otros autores (Bors, Guttmann, Conejero, Lisenmeyer, etc.), un 80% de los lesionados medulares con lesiones por encima de D 11 sin destrucción de los centros simpáticos ni parasimpáticos, consigue algún tipo de erección. Generalmente, estas erecciones suelen ser insuficientes para obtener relaciones coitales satisfactorias, y van a precisar alguno de los tratamientos que han sido desarrollados para solucionar el grave problema de la impotencia, tanto orgánica como psicógena. TRATAMIENTOS RECOMENDADOS EN LA (DE), DE ORIGEN NEUROGÉNICO: - Anillos y compresores. Indicados en aquellos casos en los que se puede conseguir una erección refleja o psicógena (siendo su problema la duración de las mismas), previa a la colocación en la base del pene de los anillos constrictores o cintas. El mejor compresor que nosotros hemos objetivado, es uno de muy fácil fabricación casera. Consiste en una goma elástica, de aproximadamente 1 cm. de anchura y longitud igual al diámetro de la base del pene flácido a la que se le cosen, en ambos extremes, un corchete macho y otro hembra. Una vez provocada la erección, se adosa y cierra, con el corchete, el compresor en la base del pene, quedando de esta forma estrangulado, y el pene erecto y útil para la penetración. Inicialmente, debe ser usado durante un periodo de 10 minutos, aumentando progresivamente el tiempo de compresión hasta un máximo de 20 minutos, al objeto de evitar ulceraciones por la compresión mantenida. - Sistemas de vacío. Muy utilizados para el tratamiento de impotencias no neurogénicas y que en la lesión medular se debe tener una especial vigilancia por las erosiones y decúbitos que puede provocar. El sistema consta de un tubo cilíndrico, al que se le acopla en un extremo un elástico constrictor, y en el otro, un compresor con forma de pistola. Se introduce el pene flácido dentro del tubo perfectamente lubricado, ejerciéndose inmediatamente el vacío con la pistola, hasta que el pene alcanza el tamaño y la rigidez suficientes. En ese memento se desliza el elástico constrictor sobre la base del pene, y se quita el tubo cilíndrico, manteniéndose la erección hasta que el elástico sea retirado. Al igual que el anterior, este método lo indicamos cuando el paciente no conserva la capacidad de tener erecciones reflejas. - Prótesis externas o exoprótesis. Básicamente, consiste en un preservativo semirrígido (formado por dos laminas de silicona íntimamente adosadas, entre las que existe un espacio virtual) donde se introduce el pene flácido. A través de un macarrón que va unido a esa prótesis, el propio paciente aspira con su boca, realizando un vacío que provoca que el pene se rellene de sangre, y crezca hasta ocupar completamente el espacio del preservativo, quedando así apto para la penetración. Obviamente, este método solo esta indicado en aquellos pacientes que no pueden tener erecciones reflejas. Prótesis de pene. Es quizás el método más conocido y, posiblemente, el más propugnado hasta hace muy pocos años Al igual que los anteriores, su uso dentro del mundo de la lesión medular, deriva de su aplicación en otro tipo de disfunción eréctil consecuencia de otras patologías. Aunque existen muchos tipos de prótesis (rígidas, semirrígidas, hidráulicas, etc.) todas requieren para su funcionamiento la introducción quirúrgica de cierto tipo de vástagos en los cuerpos cavernosos del pene, con lo que este quedará en posición erecta, bien de forma permanente, o en los momentos en que se requiere su uso para la actividad sexual, según sea el tipo de prótesis colocado. Aunque estamos convencidos de la utilidad de las prótesis internas de pene en determinados tipos de impotencia, su utilización en el campo de los lesionados medulares debe ser realizada con suma prudencia, una vez demostrada la indemnidad del aparato urológico superior a inferior, y cuando la aplicación del resto de los métodos (a todas luces mas inocuos e incruentos) haya mostrado su fracaso de forma reiterada. Varios son los hechos que fundamentan nuestra opinión, ya que en diversas ocasiones hemos sido testigos de graves desastres producidos por la intolerancia, el mal uso, o el rechazo de la prótesis, con la irreversible destrucción de los cuerpos cavernosos que el acto quirúrgico conlleva. Además, con la prótesis se dificulta grandemente la posibilidad de obtener eyaculación, impidiendo totalmente la actitud vibratoria de la que más adelante hablaremos. - Infiltraciones intracavernosas (IIC) de sustancias vasoactivas. En 1982, Virag utiliza papaverina por vía intracavernosa como tratamiento de la impotencia y posteriormente, Brindley en 1983 usa la fenoxibenzamina. Más tarde en 1986, Juenemann utiliza fentolamina y en 1987, Lee describe el use de la prostaglandina E1 (PGE1), que han sido fármacos ampliamente utilizados con escasas complicaciones y resultados muy favorables. En el año 1997 publicamos los datos de diferentes tratamientos sobre un grupo de 651 pacientes con disfunción eréctil, con los siguientes resultados: Con Papaverina ClH fueron tratados 313 pacientes consiguiendo un resultado positivo (erección con rigidez y duración suficiente para penetrar y mantener relaciones sexuales satisfactorias), un porcentaje total del 89,45%. Con Alprostadil 133 pacientes y con Caverject 205, consiguiendo resultados positivos el 82,70%, y 94,53% de los pacientes, respectivamente. Como complicaciones, solo detectamos erecciones prolongadas: 14 con papaverina CIH, 1 con Alprostadil y 3 con Caverject. Lesión medular Función reproductora y sexual TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL: Infiltraciones intracavernosas (IIC) de sustancias vasoactivas: • Papaverina • Fentolamina • PgE1 (Caverject©) - Fármacos por vía intrauretral: MUSE. Se trata de una Prostaglandina E1 por vía intrauretral, con la que hemos tenido escasa experiencia y que se ha visto superada por los fármacos por vía oral. - Fármacos por vía oral: Sildenafilo (VIAGRA). Sildenafilo es un inhibidor selectivo de la Fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), que es una enzima específica y responsable de la degradación del Guanosín-monofosfato cíclico (cGMP). Existen sólidas evidencias, de que la relajación de los cuerpos cavernosos es atribuible al Óxido Nítrico (NO) y al cGMP. Sildenafilo facilita la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y por tanto favorece la respuesta eréctil fisiológica y natural de la estimulación sexual. Con este tratamiento, nuestras primeras experiencias las basamos en varones lesionados medulares cuya lesión estuviera situada por debajo de la 5ª metámera dorsal, excluyendo por tanto a los tetrapléjicos y lesiones dorsales altas, al igual que los ensayos realizados previos a la aprobación por la FDA de Sildenafilo. La justificación de esta exclusión era dada por la utilización de un sistema de vibroestimulación del pene para conseguir una erección de carácter reflejo y las posibilidades de provocar una crisis vegetativa que se manifiesta por hipertensión y bradicardia. En nuestra opinión, no es necesario utilizar este método de estimulación, siendo suficiente la estimulación táctil para provocar una erección refleja en los varones lesionados medulares. Desde que fue aprobada la utilización de sildenafilo en España, hemos realizado también ensayos en estos grupos de pacientes con lesión medular alta con resultados satisfactorios, aunque hay que tener especial cuidado, fundamentalmente por la hipotensión con la que cursan los pacientes con lesiones altas de la medula espinal, que contraindicaría la utilización de Viagra. Según los ensayos clínicos de investigación realizados sobre eficacia y seguridad, el porcentaje de éxitos, se acerca al 80% en varones lesionados medulares con DE. La Unidad, ha participado en el ensayo clínico realizado en España en 20 Hospitales ("Multicentrico español para valorar el cambio de tratamiento de PGE1 a Sildenafilo"), y podemos adelantar, aun con una muestra reducida, que los porcentajes de éxitos pueden ser comparables con los publicados en los ensayos clínicos previos. Sí podemos establecer que aquellos que consiguen un resultado positivo con este fármaco, lo eligen como método mas adecuado, no solo por su fácil administración, sino porque provoca una respuesta eréctil mas fisiológica o natural que el resto de los métodos hasta ahora utilizados. Por tanto podemos decir que cualquier varón con una lesión medular que presente como secuela una disfunción eréctil, sea la lesión completa, incompleta sensitiva o motora, lesiones altas (cervicales y dorsales altos), de cualquier etiología son susceptibles de ser tratados con Viagra, y se incluyen pacientes con espina bífida y esclerosis múltiple con afectación medular. Hay que tener en cuenta las mismas contraindicaciones establecidas para el resto de las DE no neurogénicas. La Sociedad Española de Paraplejia, esta realizando un nuevo estudio, donde se va a analizar la respuesta de al menos 220 varones lesionados medulares, que podrán clarificarnos los resultados del tratamiento en los diferentes tipos y niveles de lesión, tiempo de evolución de la lesión, asociación con otros fármacos habitualmente usados por los lesionados medulares, dosis efectivas, etc. Hemos expuesto, hasta aquí, los métodos que pueden ayudar a solventar la disfunción eréctil de los lesionados medulares, teniendo la seguridad de que muy pocos son los que no se podrán beneficiar de algunos de ellos. Incidimos nuevamente en que estos métodos solo resuelven el problema de la erección, siendo la sexualidad algo mucho más complejo que un pene erecto. Por ello, el parapléjico, debe estudiar conjuntamente con su pareja las zonas erógenas de estimulación que mas satisfagan a ambos, así como los medios para estimularlas reiteradamente, hasta lograr percepciones orgásmicas en las que la tensión erótica pueda ser desahogada. De esta forma, la actividad sexual podrá ser ejercida no por compromiso, sino como respuesta libre a una necesidad de la persona y de la pareja. DISFUNCION EYACULATORIA Respecto a la eyaculación, estará ausente de forma espontánea en el 95% de las ocasiones. En el resto de los casos, puede producirse de forma babeante (sin ser expulsada a presión al exterior) o de forma retrograda hacia la vejiga. En este último caso, la eyaculación es apreciada a veces por el lesionado, al aparecer sustancias lechosas en la primera micción realizada tras la misma. El paciente, por tanto, deberá igualmente recurrir a la ayuda de técnicas especiales para la obtención seminal, fundamentalmente si su deseo es acercarse a una paternidad responsable que, de forma reiterada, le ha sido negada. Tampoco existirá concienciación orgásmica procedente del área genital, aunque, si se considera el orgasmo como el resultado de una vivencia en la que participa todo el cuerpo, si que podrá ser apreciado por el lesionado cuando, libre del freno emocional que le puede suponer su impotencia, se entregue enteramente al disfrute del juego sexual, y cuando haya potenciado otras zonas erógenas con sensibilidad precisa para el disfrute corporal. Solo entonces se podrán producir respuestas pseudoorgásmicas generalizadas, en las que el parapléjico puede descargar la tensión erótica acumulada, constituyendo vivencias muy útiles y necesarias para su satisfacción sexual. Las posibilidades de eyaculación de un varón lesionado medular por medios naturales, son realmente infrecuentes. Varios autores (Munro, Bors, Talbot, Comarr, Conejero, Lisenmeyer, etc.) establecen que sólo un 5% de los varones con lesiones medulares completas consigue eyacular por masturbación o coito. En nuestra Unidad, la capacidad de eyaculación fue manifestada y comprobada por seminograma, sólo por el 2,5% de los pacientes que cursaban con lesión medular completa y nivel por encima de D10. Métodos de obtención seminal en el varón para o tetrapléjico: - Métodos naturales (masturbación o coito) - Métodos farmacológicos. - Neostigmina intratecal. Descrita por Guttmann y Walsh en 1947, al intentar mitigar la espasticidad severa, administrando por vía intratecal metilsulfato de neostigmina, se sorprendieron cuando observaban erecciones y eyaculaciones al cabo de un tiempo. Esta técnica provocaba importantes complicaciones, por lo que fue abandonada. - Fisiostigmina subcutánea. Alfa-adrenérgico que facilita la eyaculación, que presenta importantes efectos secundarios (vómitos, mareos, etc.) y precisa de algún método de eyaculación. - Métodos mecánicos. - Vibroestimulación del pene: técnica descrita por Sobrero en 1965 y aplicada posteriormente en parapléjicos por François y Brindley en 1980-81, consiguiendo porcentajes de eyaculación del 60%. Nosotros comenzamos en el año 1987, utilizando un caro y sofisticado vibrador que permitía modificar tanto la amplitud como la frecuencia. Posteriormente utilizamos vibradores de tipo personal, que permite su compra por el paciente, con precios variables y resultados similares. Precisamente por estas características, lo hemos denominado "vibrador de tipo personal", y lo recomendamos para el use individual del propio paciente en su domicilio particular. Se pretende que con extracciones seminales sucesivas cada 7 ó 10 días, pueda estimularse adecuadamente el epitelio germinal testicular y, en consecuencia, poder mantener sus espermatozoides en condiciones optimas de fertilidad, o incluso mejorar la calidad del eyaculado cuando, inicialmente, éste es pobre, bien en número de espermatozoides (oligozoospermia), o en motilidad de los mismos (astenozoospermia). Nosotros aplicamos esta técnica a pacientes con lesiones por encima de D10, que cursen con espasticidad y lleven más de un año de evolución de la lesión. Antes de aplicar la vibración, debemos suspender 24 horas antes toda la medicación antiespástica (Baclofen, Diacepan, etc.) y debe vaciar la vejiga. La técnica de la vibración es sencilla; tras adecuar el vibrador a una frecuencia de 80-100 Hz y una amplitud de 2,5 mm, tras una preparación adecuada del paciente, se procede a aplicar la seta de vibración que lleva acoplada, a la 'V' del glande del pene (zona rica en terminaciones nerviosas), por las que transmitimos un tren de impulsos que provocan la eyaculación que generalmente es anterógrada y con cierta presión ejerciendo una ligera presión y un pequeño movimiento circular, buscando las zonas que mayor estimulo producen, para excitarlas reiteradamente hasta producirse la eyaculación. La estimulacion se debe realizar en periodos no superiores a tres minutos, con uno de descanso entre ellos y no se debe superar más de tres periodos. En lesiones por encima de D5, puede aparecer una crisis de hiperreflexia autonómica generalmente banal (suele ceder al poco tiempo de eyacular o bien parando la estimulaci6n), de todas formas puede tratarse con un hipotensor de actuación rápida (nifedipino). También están publicados los resultados sobre este método aplicado a 333 pacientes de los cuales 260 cumplían los requisitos de lesión por encima de D10, con espasticidad y más de un año de evolución. De estos últimos eyacularon 227 (87,35%). - Métodos eléctricos - Electroestimulación rectal. Se aplica una corriente eléctrica alterna, a través de dos electrodos situados en la punta de una sonda rectal rígida. Horne en 1948, Thomas en 1975, François en 1978, Brindley en 1981, describen sus resultados. Actualmente, el porcentaje de eyaculación oscila entre el 60 y el 90%. Aunque existen diversos electroestimuladores, nosotros utilizamos uno que esta compuesto por una sonda-electrodo rígida, que se conecta a un acumulador de batería, y que nunca permite que el paciente se encuentre en contacto con la red eléctrica. Además, posee un umbral de seguridad del estimulo, de forma que el aparato se desconecta automáticamente cuando se sobrepasa un limite de intensidad de la corriente, con lo que la posibilidad de que se produzcan lesiones por quemaduras de la mucosa rectal es imposible. Con la sonda introducida en el recto, e impregnada con lubricante conductor de la corriente, se buscan las zonas donde los electrodos producen mayor estímulo (normalmente la región subprostatica o uno de los obturadores derecho o izquierdo), para excitarlas reiteradamente hasta producirse la eyaculación. Nosotros lo aplicamos a lesiones medulares por debajo de D10, hasta un nivel de L1-L2, ya que en lesiones más bajas o en lesiones incompletas, no podrían tolerar el dolor de la corriente eléctrica. También lo aplicamos en lesiones por encima de D10, cuando el método de la vibración resultó negativo. Al igual que con la vibración, hay que valorar la importante crisis vegetativa que puede condicionar en lesiones altas (por encima de D5). También se debe vaciar previamente la vejiga y en este caso, la ampolla rectal. Introducimos la sonda rectal lubricada con pasta conductora y buscamos el obturador izquierdo y derecho. La eyaculación suele ser babeante por lo que necesita una expresión de la uretra. Con esta técnica se provoca un alto porcentaje de eyaculaciones retrogradas. Sobre 74 pacientes eyacularon un total de 50 (68,5%) y un numero importante (49%), presento una eyaculación retrograda. -Métodos quirúrgicos - Punción directa del deferente por microaspiración descrita por Bustillo en 1986. La punción del deferente es una técnica más compleja de lo que a priori pudiera suponerse, y va enfocada, de forma primordial, hacia la inseminación "in vitro", ya que la escasa cantidad de espermatozoides que con ella se obtiene, hace inviable la inseminación intrautero con garantías de éxito. -Electroestimulador de raíces sacras, descrita por Brindley en 1989. Esta técnica esta más orientada al control de la micción, y no estaría indicado per se, solo como metodo de obtencion seminal. VALORACIÓN SEMINAL Sea cual sea el método empleado para la obtención de semen, procedemos de inmediato a su estudio. Inicialmente se objetivan las características del mismo, como son la cantidad, color, olor, viscosidad, licuefacción, etc., lo cual nos puede dar una pista diagnóstica de determinadas patologías. Así, un color herrumbroso nos indicará la presencia de hematíes en el plasma seminal, provocando estos la aglutinación de los espermatozoides, haciéndolos inviables para la fertilidad. Un olor no característico puede ser indicativo de la existencia de algún proceso infeccioso, una alteración de la licuefacción nos podría hablar de un defecto en las proteínas del plasma seminal, etc. A continuación, realizamos un estudio microscópico del semen, determinando fundamentalmente tres parámetros: recuento (numero de espermatozoides), vitalidad (porcentaje de espermatozoides vivos y muertos), y motilidad (objetivando no solo el porcentaje de espermatozoides móviles, sino también el tipo de movimiento: desplazamiento "in situ", circular o rectilíneo). Con este somero estudio, podemos hacernos una idea de las posibilidades de fertilidad de ese semen y proceder si ese es el deseo del paciente y de su pareja, a incluirlos en el Programa de Reproducción Asistida que tenemos establecido. Por desgracia, no siempre el semen obtenido en los parapléjicos tiene la calidad que nosotros desearíamos, pudiendo en ocasiones aparecer alteraciones, tanto en el numero de espermatozoides, como en su vitalidad y motilidad (oligoastenozoospermias primordialmente), lo cual nos obliga a emplear a veces técnicas de mejora de los espermatozoides o de concentración de los mismos, en un intento tanto de mejorar su motilidad, como de seleccionar los más vigorosos para proceder a su inseminación. Nuestra propia experiencia nos ha demostrado que el mero hecho de estimular el epitelio germinal testicular, mediante extracciones seminales sucesivas (una cada 7 ó 10 días), es por sí solo capaz de mejorar ostensiblemente el espermiograma de los pacientes, en plazos de tiempo relativamente cortos. FERTILIDAD Las posibilidades de paternidad de un varón lesionado medular, han sido hasta hace pocos años muy limitadas. Se ha admitido como causas fundamentales de esta infertilidad, una evidente dificultad para la eyaculación y una discutida alteración de la espermatogénesis, entre otras hipótesis. Nosotros no estamos de acuerdo totalmente con esta última afirmación. Sí estamos de acuerdo con otros factores también atribuidos como causas de la pobre calidad del semen del lesionado medular: la estasis de la secreción prostática y del plasma seminal, la hiperemia y el aumento de la temperatura testicular, y las infecciones recurrentes del tracto urinario, próstata y vías seminales, que son causas evidentes junto a la disfunción eyaculatoria. Entre las características seminales que nosotros hemos podido objetivar, han sido mejores las obtenidas con el método de la vibroestimulación (el 63,9% presentaban un semen normal u oligoastenoespermia moderada), comparada con el semen conseguido con el método de la electroestimulación rectal, en el que el mayor numero (84%) presentaron unas características seminales de oligoastenoespermia severa y/o moderada. Su explicación parece estar relacionada con el mayor número de eyaculaciones retrogradas que se producen con este método y con la posible despolarización de la membrana del espermatozoide tras la descarga eléctrica, como demuestran los trabajos publicados por Sedor. También existe una importante controversia en el estudio anatomopatológico del epitelio germinal de testículo donde los resultados son también dispares. Bors, sobre 34 pacientes biopsiados sólo encuentra 3 biopsias normales. Holstein de 22 casos estudiados sólo uno. Perkash, sin embargo, establece que el 46% fueron normales. En nuestra Unidad, el anatomopatólogo ha realizado estudios de cuantificación de la celularidad y estadios de maduración, mediante la técnica de punción aspiración del testículo (PAAF), en 194 varones adultos con lesión medular. Se objetivó que 141 de ellos (72%) presentaban un epitelio normal, 31 pacientes (15,9%) una hipoplasia germinal, 12 una detención de la maduración, en 8 ocasiones una aplasia germinal (Sertoli Only) y en dos casos abscesos completos. PROGRAMA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Aumentar la capacidad genesica de los pacientes lesionados medulares es el objetivo prioritario de nuestra Unidad y obviamente uno de los logros más importantes a alcanzar por nuestros jóvenes pacientes. Con el programa de Reproducción Asistida, hemos atendido a un importante número de parejas donde el varón presentaba secuelas de una lesión de la medula espinal. Estudiamos la respuesta eyaculatoria y características seminales de los varones y aquellos que consiguieron eyacular y si el semen presentaba criterios de normalidad o de oligoastenoespermia moderada, fueron incluidos en el Programa. Cuando el método de obtención seminal es el de la vibroestimulación del pene (vibrador de tipo personal) y el semen es considerado como dentro de límites normales, adiestramos a la pareja para que puedan ellos mismos obtenerlo y depositar intravaginalmente el semen mediante una jeringuilla, en los días fértiles del ciclo. En los casos en los que el método a aplicar no es posible llevarse a cabo en su domicilio, cuando el semen presenta alteraciones o cuando el número de ciclos inseminados por la propia pareja, hayan pasado de 6 a 8 con resultado negativo, las técnicas de inseminaci6n las realizamos en nuestra Unidad. Hemos utilizado métodos de capacitaci6n, selección o concentración espermática (lavadocentrifugado, Swin-up o gradientes de Percoll), previos a la inseminación. Las preparaciones se realizan en cámara de flujo laminar, para evitar la posible contaminación del plasma seminal. En cuanto a las técnicas de inseminaci6n que aplicamos son las habituales: exocervical, endocervical o intrauterinas, mediante campanas o sondas de deposito intrauterinas. Hemos conseguido 60 embarazos que han llegado a término o están en curso, sin presentar complicaciones, (4 de las parejas han conseguido ya su segundo embarazo). Además 7 parejas tuvieron abortos (algunos de ellos consiguieron un posterior embarazo). Los métodos utilizados para la obtención seminal fueron fundamentalmente los de la vibroestimulación del pene y en menor medida la electroestimulación rectal (5 casos). La inducción de la erección con sustancias vasoactivas en lesiones incompletas o lesiones medulares bajas se llevó a cabo en 4 ocasiones. De estos embarazos, 27 fueron conseguidos por inseminación realizada por las propias parejas en su domicilio, lógicamente la mayoría de ellos conseguían eyacular mediante la técnica de la vibroestimulación. En la Unidad se estableció el método de obtención seminal, la idoneidad del semen y se adiestró en la técnica. Posteriormente se orientaba a las parejas en la forma de depositar el semen intravaginalmente y como valorar los días fértiles. Lesión medular Función reproductora y sexual Estos logros nos llevan a proclamar que no es correcto aplicar el concepto de "infertilidad" a los varones lesionados medulares, siendo más propio hablar de "subfertilidad". Además, las nuevas técnicas de inseminación artificial, como la fecundación "in vitro" (FIV) o la inyección intracitoplasmática de un solo espermatozoide (ICSI), van a aumentar de forma significativa la capacidad genésica de nuestros pacientes. En todo caso, si las posibilidades de fertilidad del hombre parapléjico eran hasta hace muy poco tiempo, muy escasas, y fundamentalmente debidas al azar o a algún proceso neurofisiológico (al menos por nosotros desconocido), éstas han aumentado mucho en la actualidad, y ya es posible que el lesionado medular pueda acercarse, si lo desea, a esa fantástica aventura de la vida, que indudablemente constituye no solo la paternidad responsable, sino también el disfrute de una sexualidad ejercida de forma total y absolutamente natural. Queremos finalizar esta monografía como la empezamos, manifestando que nuestra única pretensión con su realización, ha sido aclarar y dar a conocer, con todo el rigor de que somos capaces, las expectativas sexuales y de paternidad de los lesionados medulares. No dudamos que la mejor integración social y familiar, la obtiene aquel lesionado medular que consigue ser sexualmente activo y es capaz de procurar su propia familia. Si con su divulgación lo hemos conseguido, nos sentimos plenamente satisfechos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS I.- Epidemiología de la lesión medular en 8 CC.AA (1974-1993). J. Mazaira y col. Rehabilitación (Madr) Enero 1999:32:365-372 2.- De Pinto Benito A., Sánchez Ramos A. Sexualidad y paternidad en la lesión medular (segunda edición). Madrid I.M&C 1994. 3.- Courtois F, Charvier K, Leriche A, Raymond D, Eyssette. Clinical approach to erectile dysfunction in spinal cord injury men. A review of clinical experimental data. Paraplegia (1995) 33, 628-635. 4.- Sánchez Ramos A. González Pascual A.L, De Pinto Benito A. Gandia Blasco V.Tratamiento de la disfunción eréctil en las lesiones medulares. Urol. Integr. Invest. Sept 1997; 2:251-258. 5.- Derry FA et al. Efficacy and safety of oral sildenafil (Viagra) in men with erectile dysfunction caused by spinal cord injury. Neurology 51 (6):1629-33, Dec 1998. 6.- François N., et al. 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