Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario

Guías
de práctica
clínica
en cáncer
ginecológico
y mamario
Con los auspicios de:
DOCUMENTO
ACTUALIZADO
PARTICIPANTES
Comité organizador y metodología
Maite Cusidó i Gimferrer (Coordinadora
programa Oncoguías SEGO 2010-12 y facilitador)
Institut Universitari Dexeus (Barcelona)
Javier Cortés Bordoy (Coordinador)
Palma de Mallorca
Lola Martí Cardona (Secretaria)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Jordi Ponce i Sebastià (Ginecología)
Presidente de la Sección de Ginecología
Oncológica y Patología Mamaria (SEGO)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Asesores externos de la oncoguía
Jose María Lailla Vicens (Ginecología)
Presidente de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Ricardo González Cámpora (Anatomía Patológica)
Presidente de la Sociedad Española
de Anatomía Patológica (SEAP)
Alfredo Ramos Aguerri (Radioterapia)
Presidente de la Sociedad Española
de Oncología Radioterápica (SEOR)
Juan Jesús Cruz (Oncología Médica)
Presidente de la Sociedad Española
de Oncología Médica (SEOM)
Diseño Gráfico
Adriana Martinez Vila-Abadal
CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito,
no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con
el contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado
exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica
disponible y en su experiencia profesional contrastada.
CITACIÓN Y AUTORÍA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los
medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso, comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de
la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de
expertos como sobre la totalidad de los agentes involucrados
en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas participantes y afines.
Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos
o conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un
permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse
constar la fuente y autoría como:
“Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2013. Guías de
práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2013.”
Oncoguías ISBN: 978-84-612-7418-5
ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2
Depósito Legal:
Consenso de expertos actualización 2013
Jordi Xercavins Montosa (Ginecología)
Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona)
Pluvio Coronado Martín (Ginecología)
Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Aureli Torné Bladé (Ginecología)
Hospital Clínic (Barcelona)
Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica)
Hospital Clínic (Barcelona)
Julio Velasco Alonso (Anatomía Patológica)
Hospital San Agustín (Avilés)
Antonio González Martín (Oncología Médica)
M.D.Anderson (Madrid)
MªJesús Rubio Perez (Oncología Médica)
Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Francisco Casquero Ocio (Oncología Radioterápica)
Hospital Universitario Cruces (Bizkaia)
Consenso de expertos Oncoguía 2008
Pluvio Coronado Martín (Ginecología)
Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Orlando Falcón Vizcaíno (Ginecología)
Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias)
Enrique García García (Ginecología)
Instituto Valenciano de Oncología (Valencia)
Matias Jurado Chacón (Ginecología)
Clínica Universitaria Navarra (Pamplona)
José Lombardía Prieto (Ginecología)
Hospital Provincial (Toledo)
Ana Oaknin Benzaquen (Oncología Médica)
Institut Català d’Oncologia (Barcelona)
Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica)
Hospital Clínic (Barcelona)
M.José Rubio Pérez (Oncología Médica)
Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Enrique Sáez Lara (Ginecología)
Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga)
Javier de Santiago García (Ginecología)
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Aureli Torné Bladé (Ginecología)
Hospital Clínic (Barcelona)
Rafael Torrejón Cardoso (Ginecología)
Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)
Ramona Vergés i Capdevila (Oncología Radioterápica)
Hospital Universitari Vall d’Hebrón (Barcelona)
ÍNDICE
PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica
del Programa Oncoguías SEGO
Introducción. Definición y valores
Proceso
Metodología. Estandarización de evidencia y consenso
II
II
II
III
PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008
1
Introducción. Epidemiología
1
Terminología. Definiciones
2
Clasificación citológica e histológica
2
Niveles de radicalidad quirúrgica
5
Tratamiento Radioterápico. Conceptos básicos
7
Diagnóstico
8
Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente
8
Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente
8
Estadificación
9
Valoración de factores pronósticos
9
Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero
11
Tratamiento
12
Guías generales de planificación del tratamiento
12
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-)
13
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm)
14
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada:
IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA
15
Tratamiento Radioterápico: indicaciones, técnica y planificación
16
Tratamiento Quimioterápico: indicaciones, agentes principales y esquemas
17
Seguimiento18
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento
18
Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastásica
18
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
19
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica
20
Referencias bibliográficas
21
ÍNDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente
Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente
Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello uterino
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio linfovascular, LV-)
Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: FIGO IB2, IIA2, IIB, III y IV
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento post-terapéutico
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica
8
8
11
13
14
15
18
19
20
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomo-patológico
Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003)
Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica. Querleu-Morrow 2011/EORTC
Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgico
Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía)
Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) 2009 del cáncer de cuello uterino
I
3
4
5
9
9
10
PARTE I
Proceso y metodología de las Guías
de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO
INTRODUCCIÓN:
Misión y valores
tación y la inclusión de un sistema de registro
de datos que actúe como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisión y actualiza-
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-
ción de la oncoguía (basado en las premisas del
cia a través de la Sección de Ginecología Onco-
modelo europeo de calidad, EFQM).
lógica, ha elaborado el plan estratégico “PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010” para el
PROCESO
desarrollo e implantación de las principales guías
de práctica clínica en el cáncer ginecológico y
mamario.
Proceso de elaboración, implantación
y revisión
Las oncoguías se conciben como la herramienta
que utiliza la Sociedad Española de Ginecología
1. Designación de Facilitador, Coordinador,
Secretario, comité de expertos y revisores
externos.
y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de
atención oncológica en su ámbito de influencia,
2. Predocumento basado en guías y procolos
internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
científico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la
mejor evidencia científica disponible y su aplica-
3. Revisión crítica fragmentada y asignación
de niveles de evidencia para cada proceso.
bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elaboración e implantación de las oncoguías se definen
4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.
explícitamente en:
5. Revisión y confección del documento final.
Equidad - Garantía de aplicabilidad para cual-
6. Distribución a revisores externos y agentes afines. Edición de versión final.
quier paciente independientemente de su localización territorial
7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes.
Internet.
Protección - Facilitación de pautas concretas de
8. Registro básico de datos.
buena praxis para pacientes y profesionales sa-
9. Evaluación objetiva de resultados a
los 2 años de la implantación.
nitarios
10. Análisis y aprendizaje.
Actualización bianual de la oncoguía.
Fiabilidad - Estandarización mediante la integración de la evidencia científica disponible sobre la
base de la aplicabilidad real de nuestro entorno
1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología
Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que serán los actores
principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente
facilitador común a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguías-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisión y elaboración de un primer predocumento
resumen de las principales guías internacionales y protocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica
basada en la evidencia.
sanitario
Consenso - Elaboración dinámica mediante la
participación de diversos expertos en un ámbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobación e implantación del documento final (Ginecología, Oncología, Anatomía
Patológica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de innovación respecto a otras iniciativas similares, la
formalización explícita de sistemas de implanII
3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de
manera temática coherente y se difunde entre el comité
de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos
de influencia) para revisión crítica, modificación y asignación de bibliografía y nivel de evidencia.
4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que será revisado, discutido
y consensuado en la primera sesión plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su último debate en una
segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundirá entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones científicas que pudieran estar
involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) para garantizar la equidad e idoneidad científica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de
edición e impresión de la versión final de la oncoguía.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedará establecido un calendario para
la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo
de diversos cursos itinerantes por la geografía del estado, aprovechando la ocasión para la docencia video
quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difusión a todos los centros hospitalarios, así como su publicación escrita e informática de amplia accesibilidad.
8. Cada oncoguía se acompañará de un registro básico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios
de implantación y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo, protocolo terapéutico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva
a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodología previamente utilizada.
10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del
comité de expertos constituido para la primera redacción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evolución científica o tecnológica no aconseje introducir
addendums intermedios.
METODOLOGÍA:
Estandarización
de evidencia y consenso
La principal característica de la oncoguía debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera básica, clara y fácilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia científica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboración se basará en la evaluación y registro de 2
indicadores de estandarización fundamentales:
Nivel de evidencia científica disponible
Las “Guías de práctica clínica” consisten en recomendaciones al clínico para ayudarlos en la atención al paciente con determinadas condiciones clínicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más
potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de
la literatura e identificación de estudios con fuerza
científica suficiente) y en la experiencia práctica.
Por lo general, concede el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la
exclusiva opinión de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es
el más ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendación y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendación.
En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos
una modificación del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia más bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervención, ni de sus costes.
Fuentes de información consultadas
• Fédération Française de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
• Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
• Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
• National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
• National Health Service NHS Scotland
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
• Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña.
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )
Nivel de consenso entre los expertos
Como limitación del método hay que atender a
que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
la clasificación provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III
Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica
Grado
de recomendación
Riesgos/beneficios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
ensayos controlados.
1A
Fuerte recomendación
Evidencia alta calidad
Los beneficios claramente
superan los riesgos
1B
Fuerte recomendación
Evidencia moderada
Los beneficios claramente
superan los riesgos
1C
Fuerte recomendación
Evidencia baja
Calidad de la evidencia
Los beneficios parecen
superar los riesgos
No se esperan modificaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clínica
o estudios randomizados
con déficits severos
La estimación del beneficio es incierta
2A
Débil recomendación
Evidencia alta
2B
Débil recomendación
Evidencia moderada
2C
Débil recomendación
Evidencia baja
Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes
Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes,
con cierta incertidumbre
en la estimación de los
mismos
Incertidumbre clara en la
estimación del equilibrio
entre beneficios y
riesgos/costes
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
ensayos controlados.
No se esperan modificaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clínica
o estudios randomizados
con déficits severos
Implicaciones
Fuerte recomendación.
Puede aplicarse en la
mayoría de pacientes y
circunstancias sin reserva
Fuerte recomendación.
Aplicable en la mayoría
de pacientes
Recomendación relativamente fuerte. Puede
modificarse cuando haya
evidencia de más calidad
Débil recomendación.
Otras alternativas pueden
ser válidas en función del
paciente
Débil recomendación.
Otras alternativas pueden
ser de elección
Muy débil recomendación. Otras alternativas
son igualmente válidas
La estimación del beneficio es incierta
Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos
Categoría E
Estándar
Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo
Categoría OC
Opción de consenso
Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera
recomendable la intervención que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Categoría O
Opción
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención
es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayoría del grupo de trabajo
IV
PARTE 2
Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2013
INTRODUCCIÓN.
EPIDEMIOLOGÍA
coz de las relaciones sexuales, elevado número
de parejas sexuales y contacto con varón de riesgo. Están identificadas situaciones que actúan
El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en fre-
como cofactores y que predisponen al desarrollo
cuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de
del cáncer, en especial inmunodepresión y consu-
los casos se dan en países en vías de desarrollo.
mo de cigarrillos. Se ha descrito que en las usua-
En España la incidencia del cáncer de cérvix se ha-
rias de DIU que son VPH positivas se acelera el
lla en el segmento bajo europeo, con una tasa
aclaramiento del virus, probablemente por una
poblacional ajustada a la edad (TAE) de inciden-
implementación de la inmunidad local provocada
cia media de 6.3 x 100.000 mujeres año, 1948
por el dispositivo.
nuevos casos diagnosticados al año. Se registran
fuertes diferencias territoriales, con límites del 4.1
El conocimiento de la historia natural y la exis-
x 100.000 mujeres año en el registro poblacional
tencia y reconocimiento de fases premalignas
de Zaragoza al 8.8 x 100.000 mujeres año de las
con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo
Islas Canarias. Esta TAE sitúa al cáncer de cérvix en
confieren la posibilidad de instaurar medidas de
el undécimo lugar en las mujeres de todas las eda-
cribado frente al cáncer de cérvix, con metodolo-
des, pero en segundo en el grupo etario 15 – 44
gía actualizada y recomendada por la SEGO en su
años, con una tasa del 7.7, solo superada por el
protocolo oficial (Disponible en www.sego.es/).
cáncer de mama (32.4). La tendencia de esta inci-
La lenta progresión y transformación de estas le-
dencia refleja, en conjunto, un ligero impacto des-
siones precursoras confiere al cáncer de cérvix un
cendente, exclusivamente referido a la variedad
período de latencia prolongado. Asimismo, el re-
escamosa, pero con incremento en la variedad
conocimiento de una causa infecciosa necesaria
glandular (adenocarcinoma de cérvix), ligero en
ha abierto la posibilidad de vacunar contra esta
mujeres menores de 45 años pero acusado en las
enfermedad. Un Consenso de Vacunas frente al
mayores de 65 años. La mortalidad que el cáncer
VPH de Sociedades Científicas Españolas, lidera-
de cérvix provoca en nuestro país presenta una
do por la SEGO, ha sido publicado (Disponible
TAE de 1.9 x 100.000 mujeres año, 712 casos al
en http://vacunasaep.org/profesionales/no-
año, la decimoquinta causa de muerte por tumo-
ticias/vacunacion-vph-consenso-de-socieda-
res en la mujer de cualquier edad, pero la tercera
des-cientificas). Dos vacunas, ambas muy segu-
en mujeres entre 15 y 44 años, con una TAE del
ras y eficaces, están disponibles.
1.2, detrás de los cánceres de mama y pulmón.
Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está
Enfermedad propia de mujeres sexualmente acti-
directamente relacionado con el estadio en el
vas, la infección por Virus del Papiloma Humano
momento del diagnóstico. En los países desa-
(VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogéne-
rrollados, gracias al conocimiento de los factores
sis de la enfermedad. Los tipos de VPH 16 y 18
pronósticos y al establecimiento de tratamientos
son los responsables del 70 – 75% de los cánce-
multidisciplinarios la mortalidad por cáncer de
res de cérvix.
cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50
años. Sin embargo, en países en vías de desarro-
Determinados factores de riesgo están asociados
llo sigue siendo un cáncer con una tasa de mor-
a la infección por VPH, principalmente inicio pre-
talidad cercana al 50%.
1
TERMINOLOGÍA.
Definiciones
Estos tres últimos términos designan cambios de
significado incierto. De por si no son diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no justifican
CLASIFICACIONES CITOLÓGICAS
instaurar tratamiento, pero obligan a estudiar la
E HISTOLÓGICAS.
posibilidad de lesión histológica subyacente.
Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante
Clasificación Histológica
el estudio de extensiones de células aisladas, una
lesión histológica subyacente.
• CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado
Estudio histológico: estudio de un fragmento
1)**: lesión displásica del epitelio escamoso con
tisular completo obtenido mediante biopsia. Pro-
una alteración madurativa limitada al tercio basal
porciona un diagnóstico definitivo de la lesión.
del epitelio.
El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer re-
• CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado
quiere de estudio histológico obtenido mediante
2)**: lesión displásica del epitelio escamoso con
biopsia exocervical, endocervical o de la lesión
una alteración madurativa que afecta los tercios
tumoral. El tratamiento se indica en función de
basal y medio del epitelio.
dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna
• CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado
excepción muy concreta, se indicará en función
3)**: lesión displásica del epitelio escamoso con
del resultado citológico.
una alteración madurativa que afecta más allá
de los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse
sinónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).
Clasificación Citológica:
• AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular
Sistema Bethesda 2001
en el epitelio glandular con atipia citológica clara.
• Carcinoma invasor: lesión micro o macroscó-
Agrupación de los cambios observados en la
pica con infiltración del estroma (tabla 6, estadi-
muestra citológica en función del pronóstico y
ficación FIGO):
orientación terapéutica. Incluye, además, información sobre algunos factores que proporcionan
•Estadios iniciales o precoces: enfermedad
información sobre la calidad de la muestra.
limitada al cuello o con afectación del 1/3 su-
• L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo
perior vaginal. Por las connotaciones pronósti-
grado)*: incluye cambios sugestivos de CIN 1,
cas y terapéuticas se excluyen los tumores de
cambios coilocíticos y condilomatosos resultado
volumen superior a 4 cm (“Bulky”). Corres-
de la infección por el Virus del Papiloma Humano
ponde a los estadios FIGO IA, IB1 y IIA1.
(VPH).
•Estadios localmente avanzados: la enfer-
• H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto
medad sobrepasa el límite del cérvix (excepto
grado)*: incluye cambios sugestivos de CIN2 y
1/3 superior de vagina) y se extiende a pa-
CIN3/CIS.
rametrios, anejos u órganos pélvicos. Por las
• ASC-US (Atipia de células escamosas de signifi-
connotaciones pronósticas y terapéuticas se
cado indeterminado)*.
incluyen los tumores limitados a cérvix de vo-
• ASC-H (Atipia de células escamosas. No se des-
lumen superior a 4 cm (“Bulky”). Corresponde
carta lesión de alto grado)*.
a los estadios FIGO IB2, IIA2-IVA.
• AGC (Atipia de células glandulares)* – sugiere
•Enfermedad diseminada y metastásica:
lesión de células glandulares, endocervicales o
afectación de órganos a distancia del foco tu-
endometriales.
moral primario.
(*) L-SIL (Low grade Squamous Intraepitelial Lesion). H-SIL (High
grade Squamous Intraepitelial Lesion). ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). ASC-H (Atypical
Squamous Cells suggestive of High grade lesion). AGC (Atypical Glandular Cells).
(**) CIN I (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 1). CIN 2
(Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 2). CIN 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 3).
2
Tipos histológicos
especialmente los tamaños límite para el estadio
IA de la estadificación FIGO (7 mm en superficie y
Al igual que las lesiones premalignas, práctica-
3 ó 5 mm en profundidad).
mente todos los carcinomas del cérvix uterino,
independientemente de su tipo histológico, se
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo
originan en la zona de transformación, desde
histológico en frecuencia en el cérvix y se define
donde se extienden al exocérvix, al endocérvix o
por la formación de estructuras glandulares. Se
bien a ambos.
distinguen diferentes tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical aunque en su mayoría
El carcinoma escamoso constituye el tipo histo-
son adenocarcinomas mucinosos en sus diferen-
lógico más frecuente de carcinoma cervical. Con
tes subvariedades. Se recomienda no utilizar el
gran frecuencia, en especial en los tumores pe-
término de adenocarcinoma endometrioide para
queños se identifica CIN en la superficie o la peri-
evitar posibles confusiones con la extensión en-
fería y en ocasiones puede ser difícil la distinción
docervical de un adenocarcinoma de endometrio.
entre carcinoma invasor y rellenos glandulares.
El adenocarcinoma endometrioide endocervical
También puede resultar dificultoso el diagnóstico
tiene idéntica relación etiológica con VPH que el
de invasión ante la presencia de epitelio displási-
resto de los adenocarcinomas endocervicales y se
co con características de CIN2 o CIN3 sin estro-
considera un adenocarcinoma mucinoso con es-
ma. El sistema de graduación mas usado incluye
caso moco . Aunque en algunas series representa
tres grados, bien, moderada y pobremente dife-
hasta un 30% de los adenocarcinomas endocervi-
renciado (o 1, 2 y 3), representando los tumores
cales, en otras series es prácticamente inexistente.
moderadamente diferenciados el 60% de todas
Los carcinomas adenoescamosos ocupan el
las neoplasias escamosas.
tercer lugar en orden de frecuencia. Se caracteriAunque se reconocen diferentes variedades de
zan por la presencia simultánea de diferenciación
carcinoma escamoso, se recomienda usar fun-
escamosa y glandular.
damentalmente dos categorías: carcinoma escamoso queratinizante y no queratinizante, siendo
Los tumores neuroendocrinos son poco fre-
esta última variedad la más frecuente.
cuentes pero sus formas más habituales, el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma neu-
Se recomienda no utilizar el término de carcino-
roendocrino de células grandes presentan un
ma microinvasor, debiéndose realizar, en los ca-
pronóstico mas agresivo. Es aconsejable, aunque
sos de tumores de pequeño tamaño, la medición
no imprescindible, la demostración inmunohisto-
del tumor en superficie y en profundidad, dando
química de la expresión de marcadores neuroen-
en el informe estos valores y teniendo en cuenta
docrinos.
Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomo-patológico:
1.Tipo de muestra
2.Diagnóstico (tipo histológico)
Localización del tumor (opcional)
Medida del tumor en superficie
Grosor máximo de la invasión de la pared
Grado histológico
Invasión vascular
Parametrios
Lesión premaligna acompañante
Márgenes de resección
Otros hallazgos
Ganglios linfáticos (especificar número total y número de ganglios afectos
si existieran; separar cadenas pélvicas y paraórticas si se reciben)
Ganglio centinela (en caso de disponer de la técnica):
número, positividad, localización
3
Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003)
Carcinoma escamoso
M80703
M80713
M80723
M80833
M80513
M80513
M80523
M80823
M80763
Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrucoso
Condilomatoso (warty)
Papilar
Tipo linfoepitelioma
Escamotransicional
Tumores
escamosos y precursores
Carcinoma escamoso con
invasión incipiente
M70763
Neoplasia escamosa
intraepitelial
M80772
M81403
M84803
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
mucinoso
Endocervical
Intestinal
De células en
anillo de sello
De desviación
mínima
Villoglandular
Tumores
glandulares
y precursores
M84803
M82623
Adenocarcinoma
endometrioide
M83803
Adenocarcinoma de
células claras
M83103
Adenocarcinoma seroso
M84413
Adenocarcinoma
mesonéfrico
M91103
Adenocarcinoma con
invasión incipiente
M81403
Adenocarcinoma in situ
M83802
Carcinoma
adenoescamoso
M85603
Variante de células
esmeriladas (Glassy)
Otros tumores
epiteliales
M84823
M81443
M84903
M80153
Carcinoma adenoide
quístico
M82003
Carcinoma adenoide basal
M80983
Tumores neuroendocrinos
Carcinoide
M82403
Carcinoide atípico
M82493
Carcinoma de células
pequeñas
M80413
Ca. Neuroendocrino de
células grandes
M80133
Carcinoma indiferenciado
M80203
4
NIVELES DE RADICALIDAD QUIRÚRGICA
Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica (Querleu-Morrow 2011/EORT)
Querleu-Morrow
Tipo
Querleu-Morrow
Límites anatómicos
EORTC (Piver)
Tipo
Tipo A
Resección medial al uréter
sin movilización de éste
de su lecho. No resección
de úterosacro ni pilar
vesical
Tipo I
Resección mínima del
lig. cardinal
Tipo B1
Resección a nivel del
túnel del uréter
Tipo C
Sección del lig.
cardinal hasta el
sistema vascular
de ilíaca interna
Histerectomía simple
extrafascial
Tipo II
Movilización lateral del
uréter y resección a nivel
de su lecho. Resección
parcial de pilar vesical y
útero- sacro
Histerectomía radical
modificada
Tipo III
Movilización completa
del uréter y sección del
lig. cardinal, pilar vesical
y úterosacro, con 20 mm
de vagina
(con el tejido paracólpico
correspondiente)
C1
Preservación nerviosa
C2
No preservación nerviosa
Tipo D
Cirugías de exenteración
pelviana
Histerectomía radical
Tipo IV
Extensión
de la resección lateral.
D1
Histerectomía radical
extendida
Exéresis total del tejido
paracervical
Tipo V
Exenteración parcial
EORTC (Piver)
Límites anatómicos
(No histerectomía radical)
Disección del uréter en
el punto de entrada
en vejiga. Exéresis de
vagina superior, tejido
paracervical y mitad
medial de parametrio
y úterosacro
Exéresis de 1/3 superior
de vagina, parametrio
y útero-sacro en su
totalidad. Ligadura
de vasos uterinos
en su origen
Tipo III pero con exéresis
de ¾ partes superiores
de vagina
Exéresis de uréter
terminal y/o resección
parcial de vejiga o recto
Histerectomía radical.
Clasificación de Querleu-Morrow 2011 y su equi-
extrafascial (tipo I) y la radical (tipo III) no ofrecen
valencia en la clasificación Piver Rutletge and
diferencias en cuanto al porcentaje de recurren-
Smith (revisión 2007 de la EORTC) (Tabla 3). La
cias o la supervivencia global. Además, diferentes
histerectomía radical tipo III (Tipo C) ha sido,
estudios retrospectivos evidencian que la inva-
clásicamente, el procedimiento indicado para
sión paracervical (anterior, posterior o lateral) es
el tratamiento quirúrgico del carcinoma de cér-
prácticamente ausente en casos seleccionados
vix FIGO IB-IIA (< 4 cm). Actualmente se acepta
(tumores menores de 2 cm y con ausencia de
que la histerectomía tipo B (tipo II) es igualmente
afectación ganglionar). Estos datos confirman
efectiva pero con una disminución significativa
la necesidad de adaptar la extensión de la resec-
de la morbilidad, especialmente en las complica-
ción a las características de la neoplasia cervical
ciones urinarias. Más recientemente, un estudio
y abren nuevas vías en los próximos protocolos
randomizado evidencia que en el tratamiento de
que incluyan una conducta más conservadora en
las pacientes con estadio IB-IIA, la histerectomía
estos tumores.
5
Traquelectomía.
Niveles de disección ganglionar
Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo de la ar-
1. Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral
teria uterina:
del tejido ganglionar desde la arteria ilíaca común
1. Traquelectomía simple: exéresis extrafascial,
hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obtura-
respetando el tejido parametrial.
triz; y, lateralmente, desde la porción media del
2. Traquelectomía radical: incluye colpectomía
músculo psoas hasta el uréter.
superior y exéresis del tejido paravaginal y pa-
2. Linfadenectomía aórtica baja: exére-
rametrial por debajo del nivel de la arteria ute-
sis del tejido linfático desde la arteria ilíaca co-
rina. Requiere de disección del segmento distal
mún hasta la mesentérica inferior. Debe incluir
del uréter.
el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior,
(Las especificaciones sobre la radicalidad hechas
interaorto-cava, preaórtico y paraórtico izquierdo
para la histerectomía radical son igualmente váli-
hasta el uréter izquierdo.
das para la traquelectomía).
3. Linfadenectomía aórtica alta: extensión
de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de
los vasos renales.
Exenteración
Exéresis en bloque del aparato genital interno
Vías de abordaje quirúrgico
más los órganos pélvicos afectados:
1. Exenteración anterior: cistectomía
Los resultados ofrecidos por las diferentes vías
2. Exenteración posterior: resección rectal
de abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica)
3. Exenteración total: cistectomía más resec-
se consideran equiparables si son practicadas por
ción rectal
personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B,
La exenteración también se clasifica teniendo en
Consenso E). Las vías de abordaje de mínima in-
cuanta el músculo elevador del ano en supraeleva-
vasión (CMI) demuestran la misma eficacia que
dora (tipo I); infraelevadora (tipo II), infraelevadora
la cirugía laparotómica convencional, pero con
más vulvectomía (tipo III) y extendida.
menor morbilidad perioperatoria y mayor control
Dentro de la cirugía ultrarradical indicada espe-
de la preservación nerviosa. Dentro de la CMI, la
cialmente en el tratamiento de las recidivas que
robótica ofrece ventajas sobre la laparoscopia en
afectan la pared pélvica se ha descrito un procedi-
la reducción del tiempo operatorio, el sangrado
miento denominado LEER (laterally extended en-
y mejora en la ergonomía para el cirujano que
dopelvic resection).
reduce la fatiga (Evidencia 1B).
Actualmente se considera de elección la vía de
menor morbilidad asociada, tanto en el postoperatorio inmediato como para minimizar las secuelas de posibles tratamientos adyuvantes como la
radioterapia.
6
TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS
Radioterapia: Uso terapéutico de las radiacio-
Braquiterapia: Radiación administrada a muy
nes ionizantes en pacientes con neoplasias ma-
corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae
lignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es
bruscamente a medida que se incrementa la dis-
administrar una dosis precisa de irradiación a un
tancia a las fuentes, se pueden administrar dosis
volumen tumoral definido con el mínimo daño
altas a una región localizada en un breve período
posible al tejido sano. Una vez definidos la indica-
de tiempo.
ción y el objetivo, deberemos definir el volumen a
• Braquiterapia intersticial: colocación de
tratar, la técnica de irradiación y la dosis prescrita.
fuentes radioactivas directamente en el tejido.
Según la modalidad del tratamiento pueden ser
• Braquiterapia intracavitaria: colocación
Radioterapia externa o Braquiterapia.
de fuentes radioactivas en una cavidad anatómica.
Volúmenes a tratar:
• GTV o “Gross Tumor Volume”: Tumor ma-
ICRU: Siglas de «International Commission on
croscópico conocido.
Radiation Units and Measurements». Comisión de
• CTV o “Clinical Target Volume”: Incluye el
consenso que elabora documentos, recomenda-
GTV y la enfermedad subclínica con sospecha de
ciones para la prescripción, registro y publicación
enfermedad microscópica.
de los tratamientos con radiaciones ionizantes.
• PTV o “Planning Target Volume”: Incluye el
CTV con márgenes definidos para las incertidum-
Tasa de dosis: Dosis administrada en relación al
bres geométricas y variaciones anatómicas.
tiempo. Según “ICRU report 38” podemos clasificar la braquiterapia según la tasa de dosis en:
Radioterapia radical: Tratamiento compues-
• Baja tasa de dosis o LDR o “Low Dose
to por radioterapia externa y braquiterapia utero-
Rate”. Implante que administra la dosis a una
vaginal que es el tratamiento radioterápico com-
tasa de 0.4-2 Gy/hora, requiriendo tiempos de
pleto en pacientes no candidatas a tratamiento
tratamiento de 24-96 horas.
quirúrgico.
• Alta tasa de dosis o HDR o “High Dose
Rate”. Implante que administra la dosis a ra-
Radioterapia externa o teleterapia: Ra-
zón de 0.2 Gy/min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/seg
diación administrada a través de fuentes externas
(430 Gy/h), resultando en tiempos de trata-
como son los aceleradores lineales.
miento de pocos minutos.
7
DIAGNÓSTICO
La enfermedad en estadios iniciales con frecuen-
Síntomas asociados como dolor pelviano, disuria,
cia es asintomática. Se sospechará ante:
tenesmo rectal y linfedema de extremidades inferiores harán sospechar enfermedad avanzada.
• Sangrado genital anómalo
En la mayoría de casos de cáncer invasor hay le-
• Sangrado postcoital
sión cervical visible, pero el rango puede ir desde
• Flujo maloliente
la normalidad cervical macroscópica hasta todo el
cérvix (y vagina) substituido por tumor.
El diagnóstico requiere ineludiblemente de CONFIRMACION BIÓPSICA.
Algoritmo 1. Diagnóstico de lesión visible macroscópicamente
Lesión visible macroscópicamente
Evitar el área central de la lesión por riesgo
de obtener únicamente tejido necrótico
Algoritmo 2. Diagnóstico de lesión no visible macroscópicamente
Lesión no visible. Sospecha citológica
Colposcopia
•
Lesión colposcópica
•
Legrado o cepillado endocervical (*)
Biopsia de la lesión
Carcinoma invasor
Seguir protocolo
con estadificación del tumor
No lesión colposcópica
Colposcopia no satisfactoria
•
•
Lesión intraepitelial
Infiltración no valorable
CONIZACIÓN
(*) Ambas técnicas ofrecen resultados similares (Evidencia IB)
(**) Discordancia diagnóstica mayor
8
No diagnóstico histológico
Reevaluar material citológico
Vaginoscopia
Repetir biopsia
Conización (**)
ESTADIFICACIÓN
La estadificación del cáncer de cérvix es esencial-
En función de esta evaluación preterapéutica, y
mente clínica, basada en la exploración exhaus-
en relación al tumor primario (tamaño y exten-
tiva del tumor y los resultados de determinadas
sión local), clásicamente se establece una pri-
pruebas complementarias.
mera clasificación con finalidad de orientación
terapéutica (ver capítulo de Terminología –tipos
El objetivo es asignar un pronóstico a la enfer-
histológicos-):
medad y orientar la planificación terapéutica de
• Tumores o estadios precoces: correspon-
forma homogénea. El estadio se determina en el
den a estadios FIGO IA1, IA2, IB1 y IIA1): en
momento del diagnóstico primario y no se modi-
principio, de tratamiento quirúrgico (pendien-
fica ni siquiera ante las recurrencias.
te de la evaluación ganglionar).
• Tumores o estadios localmente avanza-
Para una correcta estadificación es prioritario un
dos: (corresponden a estadios FIGO IB2 y IIA2
examen físico exhaustivo, si es necesario, bajo
o superiores): de tratamiento radioquimiote-
anestesia general, debe incluir la palpación del
rápico.
tumor primario y valorar la extensión a parametrios y vagina (extensión epitelial y subepitelial). El
Valoración postquirúrgica
tacto rectal combinado con la exploración vaginal
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúr-
permite una mejor medición del volumen tumo-
gica permite establecer definitivamente la pre-
ral y asesoramiento sobre el grado de afectación
sencia de criterios de mal pronóstico. En función
parametrial y del tabique rectovaginal. La explo-
de éstos se considera el riesgo de presentar reci-
ración de áreas ganglionares debe incluir tanto la
diva de la enfermedad (ver tabla 5).
zona inguinal como el área supraclavicular.
Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva
VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS.
(según criterios anatomopatológicos
tras la cirugía) (Evidencia 1C. Consenso E)
Valoración preterapéutica
Una correcta valoración preterapéutica permite seleccionar el grupo de pacientes candidatas
a tratamiento quirúrgico o a tratamiento radio-
Alto riesgo de recidiva. Vinculado a la presencia
de uno solo de ellos:
quimioterápico; y, en esta último caso, adecuar
• Márgenes quirúrgicos positivos
los campos de irradiación en función del nivel de
• Afectación ganglionar
afectación ganglionar detectado (ver Tabla 4).
• Afectación parametrial microscópica
Riesgo medio de recidiva. Requiere la presencia
de al menos 2 de los siguientes factores:
• Tumores de tamaño superior a 4 cm
Tabla 4. Criterios de mal pronóstico
prequirúrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)
• Infiltración profunda del estroma
(>1/3 del estroma)
1. Afectación ganglionar: factor pronóstico más significativo
• Invasión del espacio linfovascular
Bajo riesgo de recidiva. En ausencia de criterios
2. Tamaño tumoral > 4 cm.
para medio o alto riesgo descritos en los párrafos
3. Invasión del espacio linfovascular (ILV)
anteriores.
4. Profundidad de invasión del estroma cervical.
9
Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero
ESTADIO
FIGO
CORRELACIÓN FIGO-TNM
Descripción de los hallazgos
T
N
M
El tumor primario no puede ser determinado
Tx
No evidencia de tumor primario
T0
N0
M0
FIGO 0
Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)
FIGO I
Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no cambia el estadio)
IA
Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio.
Todas las lesiones visibles macroscópicamente (incluso con
invasión superficial) son IB/T1b
T1a
N0
M0
Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en
extensión horizontal
T1a1
N0
M0
IA2 Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y
< 7 mm en extensión horizontal. El compromiso del espacio
vascular, venoso o linfático, no altera el estadio
T1a2
N0
M0
Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor que IA2/T1a2. La invasión de los espacios
preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse
específicamente para determinar si afectará a las decisiones
terapéuticas
T1b
N0
M0
IA1
IB
IB1
Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión
T1b1
N0
M0
IB2
Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión
T1b2
N0
M0
FIGO II
El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared
pélvica o el tercio inferior de vagina
IIA
Invade vagina superior. Sin invasión de parametrios
T2a
N0
M0
IIA1
Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión
T2a1
N0
M0
IIA2
Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión
T2a2
N0
M0
Con invasión de parametrios
T2b
N0
M0
IIB
FIGO III
El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio
inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no
funcionantes
IIIA
El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared
pélvica
T3a
N0
M0
IIIB
El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis
o riñones no funcionantes
T1
T2
T3a
T3b
N1
N1
N1
Cualquier
N
M0
FIGO IVA
El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende
más allá de la pelvis verdadera (la presencia de edema
bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor
como T4)
T4
Cualquier
N
M0
FIGO IVB
Metástasis a distancia
Cualquier
T
Cualquier
N
M1
Sistemas de estadificación
Estadificación FIGO
Establecido por la “International Federation of Gynecologists an Obstetricians” (FIGO) en colaboración con
la World Health Organization (WHO) y la International
Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última revisión en el año 2009 (Pecorelli S et al. Revised FIGO
staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:107– 108). Es el sistema de estadificación
utilizado en esta guía.
Estadificación AJCC
Propuesta por la “American Joint Comittee on Cancer”
(AJCC) y con última revisión en el año 2009. Consiste
en el sistema TNM y se establecen equivalencias con el
estadio FIGO. La AJCC añade los hallazgos quirúrgicos
y patológicos (pTNM) para una completa caracterización del tumor, sin que ello suponga variación del estadio clínico.
10
Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello uterino
Biopsia
Si tumor microscópico
Cáncer invasor
Conización
· Imprescindible para el diagnóstico
de estadíos incipientes
· Terapéutica en estadío IA1
· Valoración de factores
pronósticos adicionales
Valorar:
· Tamaño tumoral
· Extensión a parametrios
y vagina
· Áreas ganglionares inguinales
y supraclaviculares
Estadificación
Exploración clínica
(imprescindible)
Tacto vaginal
Tacto rectal
Exploración áreas
ganglionares
Otras pruebas complementarias:
Sólo en caso de sospecha clínica
de afectación
RX tórax
Cistoscopia
Rectoscopia
Urografía endovenosa
Opcionales (1)
(No contempladas por la
FIGO)
TAC (2)
RM (3)
PET/TAC (4)
(3) Resonancia magnética (RM): demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la detección de enfermedad ganglionar. Permite una medición
muy aproximada del volumen tumoral, valoración de la
invasión parametrial, es la técnica que mejor evalúa la
afectación endocervical (Evidencia 2C), y aporta información adecuada sobre la afectación rectal y vesical.
(1) Pruebas complementarias NO contempladas como
método estándar por la FIGO, aunque con posible eficacia en el estudio de extensión y planificación terapéutica. Uso sujeto a disponibilidad y previa valoración
individualizada del caso (Evidencia 2B. Consenso OC).
(2) Tomografía axial (TAC): útil en el estudio de las vías
urinarias y en la evaluación de áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica.
(4) Tomografía por emisión de positrones (PET): Eficaz
para la detección de enfermedad extrapélvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la
detección de enfermedad ganglionar. Estaría indicada,
inicialmente, en tumores localmente avanzados.
11
TRATAMIENTO
GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Existen diversas opciones terapéuticas en función
El conocimiento previo de la afectación ganglio-
del estadío clínico y factores pronósticos:
nar permite seleccionar el grupo de pacientes
• Conización
que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-
• Traquelectomía simple o radical
QMT y adecuar los campos de irradiación en caso
• Histerectomía simple (extrafascial) o radical
de afectación ganglionar paraórtica.
• Radioterapia radical (RDT externa + BQT) +
Si el conocimiento de los factores pronósticos es
Quimioterapia
posterior a la cirugía, se indica tratamiento adyuEn estadios precoces la cirugía y la RDT ofrecen
vante en función de la presencia de los mismos y
resultados similares (Evidencia 1A. Sin embargo,
grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como
se considera de elección el tratamiento quirúrgi-
tratamiento adyuvante a la cirugía en situaciones
co (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es
de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo
una alternativa válida en función de la experien-
5), la asociación concomitante con RDT-QMT dis-
cia del centro y de las condiciones de la paciente.
minuye el riesgo de muerte por la enfermedad
El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas
y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E).
como:
Como tratamiento adyuvante en situaciones de
• Permite la conservación de la función ovárica
riesgo medio de recidiva, un estudio randomiza-
• Mantiene una vagina más funcional
do del GOG con radioterapia externa observa que
• Facilita el conocimiento de los factores pro-
disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia.
nósticos anatomopatológicos
No hay otros estudios randomizados; pero, por
consenso y ante la evidencia demostrada en las
Los resultados ofrecidos por las diferentes vías de
otras situaciones, la GOG recomienda también el
abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica) se
tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).
consideran equiparables si son practicadas por
personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B.
En estadios localmente avanzados (IB2, IIA2-IV) el
Consenso E). Las vías de abordaje de mínima in-
tratamiento de elección es la asociación RDT-QMT
vasión (CMI) demuestran la misma eficacia que
con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).
la cirugía laparotómica convencional, pero con
menor morbilidad perioperatoria y mayor control
El conocimiento previo de la afectación ganglio-
de la preservación nerviosa. Dentro de la CMI, la
nar, especialmente paraórtica, permite adecuar
robótica ofrece ventajas sobre la laparoscopia en
los campos de irradiación. Para ello siempre es
la reducción del tiempo operatorio, el sangrado y
recomendable un abordaje laparoscópico puesto
mejora la ergonomía para el cirujano que reduce
que disminuye el riesgo de formación de adhe-
la fatiga (Evidencia 1B).
rencias y de fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del
tratamiento RDT.
El tratamiento quirúrgico no es recomendable en
estadios incipientes con presencia de factores de
mal pronóstico que permitan prever la necesidad
de tratamiento adyuvante mediante RDT externa.
El objetivo es evitar la suma de morbilidad derivada de la asociación de tratamientos.
12
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1
(sin afectación del espacio linfovascular, LV -)
Conización (1)
Valoración de márgenes (2)
No valorables o afectación de
márgenes por lesión infiltrante (2)
Libres
Reconización
FIGO IA1
¡Reevaluar! o presuponer estadio
superior.
Seguir protocolo específico de
Estadio > FIGO IA1
(pasar a algoritmo 5)
Afectación espacio
linfovascular (3)
Sí
No
Considerar:
Deseo reproductivo, factores
de riesgo quirúrgico y edad
Pasar a
algoritmo 5
(tratamiento IA1
con LV+)
Histerectomía
simple
Seguimiento
clínico
(1) La Cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia
1A. Consenso E). El diagnóstico de los estadios FIGO IA1
es siempre postquirúrgico (postconización).
y a 7 mm en extensión superficial, de forma que una
nueva conización sea susceptible de elevar el estadio.
(3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de invasión del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay
indicación de linfadenectomía.
(2) La La técnica de conización (aceptables todas) no
debe comprometer la valoración de los márgenes quirúrgicos (ausencia de fragmentación y artefacto térmico). Se considerará la afectación de márgenes por lesión
infiltrante en lesiones inferiores a 3 mm en profundidad
(4) Alternativa a la cirugía: Radioterapia intracavitaria.
13
Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1
FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1)
Preservación ovárica en
mujeres premenopáusicas (2)
Linfadenectomía pélvica (3)
(Posibilidad de aplicación de la técnica del Ganglio Centinela
dentro de protocolos de estudio)
No posibilidad de estudio
ganglionar intraoperatorio
(3)
Histerectomía radical
(tipo B) + linfadenectomía
pélvica en el mismo acto
quirúrgico
Ganglios negativos
Ganglios positivos
Afectación linfovascular (5)
Linfadenectomía
paraórtica para adecuación
de los campos de RDT (4)
Sí
No
Microinvasión
preclínica
Tumor < 2 cm
Histerectomía
simple
Histerectomía
radical (tipo B)
Histerectomía
radical (tipo B)
*Traquelectomía
simple (6)
*Traquelectomía
radical (6)
*Traquelectomía
radical (6)
Tumor 2-4 cm
RDT-QMT
Estudio anatomopatológico de factores pronósticos.
Determinación del riesgo de recidiva (ver Tabla 5)
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
No adyuvancia
RDT adyuvante
RDT-QMT adyuvante
(6) La opción de traquelectomía (simple o radical) se
contempla en caso de pacientes de menos de 40 años y
con deseo genésico (Evidencia 1B. Consenso E).
(1) La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia
1C. Consenso E).
(2) La exéresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso de cérvix. Se
recomienda su conservación con transposición extrapélvica en pacientes jóvenes premenopáusicas.
• Tratamiento segunda elección: RDT externa + BQT
(Evidencia 1B. Consenso E). indicada en caso de contraindicación quirúrgica. La eficacia es equiparable a la de
la cirugía, pero ésta última es de elección por presentar
ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo.
(3) Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad por asociación de tratamientos en caso de afectación ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C).
Detección de un carcinoma oculto tras practicar una
histerectomía simple: en HT simple: evaluación del caso
y de los factores pronósticos (Ver Tabla 5):
• Bajo riesgo (tumores < 2 cm y sin evidencia de
afectación ganglionar por imagen): control. En caso
de tumores de más de 2 cm valorar BQT.
• Riesgo medio y alto: seguir algoritmo 5: linfadenectomía pélvica. En caso de ganglios negativos,
practicar parametrectomía radical
• Tumor localmente avanzado: seguir algoritmo 6
(7,8), (Evidencia 2B).
(4) En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica permite ampliar y
adecuar los campos de RDT.
(5) El riesgo de afectación ganglionar depende de la
presencia o no de invasión linfovascular (sin invasión
linfovascular: 5%, con invasión linfovascular: 25%)
(Evidencia 1B. Consenso E).
14
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada:
FIGO IB2, IIA2, IIB, III y IV
FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA
Linfadenectomia paraórtica (1)
(sujeta a disponibilidad del centro)
Pruebas de imagen
como alternativa
a la linfadenectomía (2):
• RM
• TAC
• PET/T
• Valor pronóstico
• Valor terapéutico
(determinar campos de irradiación)
RDT-QMT concomitante
• RDT convencional descartada la afectación paraórtica
• Ampliación a campos paraórticos en caso de confirmarse
afectación o en caso de alta sospecha de afectación ganglionar
(1) La linfadenectomía permite adecuar los campos de
irradiación de forma más eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formación de
adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales,
con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT
(Evidencia 1C. Consenso E).
• La histerectomía electiva post-tratamiento con RDTQMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual,
no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C.
Consenso E).
• Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúrgico mediante la práctica de una histerectomía simple
(extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC).
• Actuaciones quirúrgicas específicas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fístulas). En caso de hidronefrosis, realizar una nefrostomía transitoria antes
de iniciar el tratamiento radioterapico puede evitar el
deterioro de la función renal en pacientes con estadio
II. En caso de persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado específico de enfermedad recurrente – metastásica): en principio, todas estas
situaciones deben individualizarse (ver algoritmo 9).
(2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórtica está en controversia. Hasta en un 24% de mujeres
en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo,
se demuestra afectación ganglionar histológica (habitualmente el umbral de detección de estas pruebas
de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que
la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de
imagen (PET-TAC). Aún así, ante una alta sospecha de
afectación por imagen e imposibilidad de confirmación
histológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir
campos paraórticos (Evidencia 2C. Consenso E).
Esquemas de QMT neoadyuvante seguido de histerectomía radical tipo B puede ser una alternativa en
tumores IB2, en casos seleccionados(12,13) y/o en el
contexto de estudios clínicos (Evidencia 2C).
15
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO: indicaciones, técnica y planificación
Indicaciones
blanco, y un alfa/beta de 3 Gy cuando se busca el
El beneficio del tratamiento con Radioterapia con
equivalente en órganos de riesgo. (1,2,3).
un nivel de evidencia IA lo encontramos en:
Tiempo. La duración total del tratamiento debe-
• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindica-
ría ser inferior a 55 días puesto que la prolon-
ción quirúrgica formal, la RDT demuestra la misma
gación del tiempo disminuye el control local. En
efectividad que la cirugía considerada de primera
caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el pla-
elección por las ventajas antes mencionadas.
zo de tiempo entre cirugía e inicio de RDT debe
• En estadios iniciales tratados con cirugía que
estar entre 1 y 2 meses.
demuestren factores pronósticos histológicos
Planificación del tratamiento
desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5):
a. Con alto riesgo se benefician de tratamien-
Tratamiento con haces externos (primer tiem-
to adyuvante con quimioterapia y radioterapia
po). Volúmenes de tratamiento. (asumiendo la
externa concomitantes.
disponibilidad de un TC-simulador y un sistema
b. Con riesgo intermedio se benefician del tra-
de planificación en 3-D).
tamiento con radioterapia externa exclusiva.
• CTV: Engloba el cérvix, útero, 2/3 superiores de
• Pacientes con estadios iniciales locales, en las
vagina o 3/3 según estadio clínico, los parame-
que se demuestra afectación ganglionar en la es-
trios y las regiones ganglionares de riesgo.
tadificación quirúrgica previa a la cirugía radical
• PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm
(ver algoritmo 5)
en todas direcciones menos alrededor del útero,
• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4
que será de 2 cm por el movimiento del órgano
cm, III y IVA) múltiples estudios randomizados
y las diferentes capacidades de llenado de vejiga
han demostrado mejor supervivencia con la con-
y recto.
comitancia de quimioterapia y radioterapia (ver
• Órganos críticos: IIntestino delgado, vejiga,
algoritmo 6).
recto, cabeza y cuello femoral.
• Técnica: Múltiples campos (habitualmente 4)
Técnica de tratamiento
isocéntricos con haces de fotones de megavoltaje
Modalidad. El tratamiento óptimo consiste en
(6-20 MV).
radioterapia externa y braquiterapia endocavi-
• Especificación de dosis: Según las recomenda-
taria. Se empieza por la externa, dosis total de
ciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en
45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y
el plano medio, en la intersección de los ejes de los
posteriormente braquiterapia. En algunas ocasio-
haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV
nes se requerirá sobreimpresión de pared pélvica
no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.
con haces externos.
Dosis. Siguiendo las recomendaciones
GEC-
Braquiterapia útero-vaginal (segundo tiem-
ESTRO la dosis total más aceptada que se pau-
po): Administración de dosis en el centro de la
ta para el punto A o el volumen blanco (suma
pelvis tan altas como sean posibles sin exceder
entre radioterapia externa y braquiterapia) está
las dosis de tolerancia de los órganos críticos, ve-
entre 85 y 90 Gy. Las recomendaciones del GEC-
jiga y recto. Según la disponibilidad y experiencia
ESTRO (FRef 1 y 2) proponen la Dosis Isoefectiva,
de cada centro, se puede administrar con LDR,
EQD2, que es la dosis equivalente a fracciones
PDR o HDR. Para que el tiempo total de trata-
de 2 Gy con Radioterapia externa, y que se ob-
miento sea inferior a 55 días, las sesiones de bra-
tiene a partir del BED (biologically effective dose)
quiterapia deben administrarse inmediatamente
( Ref 3). Se llega al consenso de utilizar a partir
después de la radioterapia externa o intercaladas
de ahora la EQD2 para especificar la dosis dada.
durante ésta.
Se utilizará un equivalente tomando alfa/beta de
Sobreimpresión parametrial o de pared pél-
10 Gy cuando nos refiramos al tumor o volumen
vica (tercer tiempo): Sólo indicada en aquellas
16
pacientes con afectación parametrial distal, has-
con braquiterapia. La dosis total, contabilizando
ta pared pélvica (Estadio IIIB) o con enfermedad
la dosis inicial con haces externos más la contri-
ganglionar ilíaca. El volumen puede ser uni o bi-
bución de la dosis de braquiterapia a la pared pél-
lateral y debe adaptarse a la distribución de dosis
vica, no debe exceder 65 Gy.
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO: indicaciones, agentes principales y esquemas
La asociación de la QMT al tratamiento RDT de-
3. Recurrencias y enfermedad metastásica: la
muestra su efectividad en las siguientes indica-
quimioterapia constituye una opción terapéutica
ciones:
importante en este grupo de pacientes aunque
siempre, con carácter exclusivamente paliativo
1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA)
(ver algoritmo 8 y 9).
con criterios de alto riesgo de recidiva post-
Estándar de tratamiento: Cisplatino a dosis de
cirugía (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y
50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consen-
algoritmo 5).
so E).
Se deben de administrar esquemas de QT que
Algunos recientes estudios demuestran la mayor
contengan Cisplatino ( CDDP ).
efectividad de la combinación de Cisplatino/Pacli-
Esquema de QT estándar en la actualidad es el
taxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A.
CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas,
Consenso OC).
como radiosensibilizador.
Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfa-
Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o día y 5-Fu 1g/
mida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan
m2, 1o a 4o día, cada 21 días como radiosensi-
en torno al 18%. Estos agentes no-platino son
bilizador; en estadios avanzados no existen dife-
considerados tratamiento de elección en aquellas
rencias entre ambos esquemas, siendo la combi-
mujeres que han progresado al tratamiento con
nación de fármacos más tóxica.
platino o en aquellas pacientes, que debido su
pobre estado general o a la presencia de Insufi-
2. Tratamiento de la enfermedad localmente
ciencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son
avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asocia-
candidatas a recibir tratamiento con platino. La
ción de RDT-QMT muestra una mejoría en la su-
elección de uno u otro de estos agentes deberá
pervivencia del 50% frente a la RDT sola (Eviden-
individualizarse con cada paciente atendiendo a
cia 1A. Consenso E). Estándar: CDDP 40mg/m2
su perfil de toxicidad y metabolismo.
semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento
radiosensibilizador, durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa.
17
SEGUIMIENTO
Objetivo
Efectividad
Detectar recurrencias cuando aún son suscepti-
El seguimiento de las pacientes después del trata-
bles de tratamientos potencialmente curativos.
miento primario de la enfermedad se recomienda
de forma unánime aunque no existen datos fir-
Localización de las recidivas
mes respecto a su efectividad.
El 30% de las pacientes con cáncer de cérvix pre-
La citología sistemática del lecho cérvico-vaginal
sentan una recidiva. La mayoría de las recurren-
tratado ha demostrado escasa sensibilidad en
cias (aproximadamente el 75%) van a presentar-
la detección precoz de recidiva aunque sea una
se en los dos primeros años de seguimiento, y
práctica extensamente generalizada (Evidencia
de localización preferentemente a nivel pélvico y
2C. Consenso 0).
ganglionar paraórtico.
Podría mostrar utilidad detectando lesiones pre-
El patrón de dicha recidiva varía en función del
neoplásicas-VPH en tracto genital (14) Evidencia
tratamiento primario: tras histerectomía radical
2C.
en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia
Por ello no existe un protocolo de seguimiento
en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras
rutinario universalmente aceptado ni en el tipo
radioterapia en el cérvix (27%) y vagina superior,
de exploraciones ni en la periodicidad. No exis-
parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la va-
te evidencia de que el seguimiento rutinario sea
gina (6%).
efectivo en la detección de la enfermedad recu-
La metástasis a distancia representan 1/3 de las
rrente precoz. Tampoco se ha demostrado que
recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar
la detección de la recidiva en fase asintomática
(adenopatías supraclaviculares, especialmente iz-
represente un beneficio en supervivencia, ya que
quierdas) o en órganos distantes (principalmente
las opciones terapéuticas son limitadas.
metástasis pulmonares u óseas).
El seguimiento con test de HPV puede predecir la
recidiva tras el tratamiento (15). El 24% con HPVAR recidivaron al año, mientras que el 3% de las
VPH-AR negativas (Evidencia 2B). La persistencia
durante 6 años del HPV tras el tratamiento incrementa la recidiva en lesiones CIN2+ (16).
.
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento post-terapéutico
Exploración física
• Examen de áreas ganglionares
inguinales y supraclaviculares
• Exploración abdominal y vaginal
Periodicidad:
Primeros dos años: cuatrimestral
Hasta cinco años: semestral
Posteriormente: anual
Citología de fondo vaginal + VPH
Radiografía tórax
Periodicidad: anual
Otras pruebas más específicas
(TAC, RM..) sólo en función
de hallazgos clínicos
A partir del 5º año seguir controles clínicos y
radiológicos anuales
18
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES
Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA
La cirugía tiene un papel muy limitado en el trata-
• Localización de la recidiva (local, regional o a
miento de las recidivas. El tratamiento de elección
distancia)
es la RDT (asociada o no a QMT). La decisión de-
• Intervalo libre de enfermedad
finitiva del tratamiento (o combinación de trata-
• Sintomatología asociada y estado general de la
mientos) a instaurar requiere valorar:
paciente
• Beneficio esperado del tratamiento y riesgo
• Tipo de tratamiento primario recibido
asociado al mismo
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Diagnóstico de recidiva
Afectación de pared pélvica (1)
No afectación de pared pélvica (2)
No RDT previa (3)
Sí RDT previa (4)
Descartada afectación
ganglionar mediante
linfadenectomía
paraórtica
• RDT-QMT en casos
de tratamiento quirúrgico previo
• QMT paliativa
• Paliativo (soporte) si no existe
posibilidad de RDT-QMT
RDT-QMT
Valorar:
Exenteración pelviana
(5)
Histerectomía simple/
radical (6)
LEER/RIO (7)
(1) Recidivas con afectación de la pared pélvica: no
tienen indicación quirúrgica. El tratamiento es RDT en
caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si
no existen esta alternativa terapéutica.
(5) Exenteración pelviana: 20-50% enfermedad no
resecable en la laparotomía, 25-60% complicaciones
postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 años,
mortalidad perioperatoria entre el 5-10%.
(2) Recidivas centropélvicas: la indicación terapéutica
está en función del tratamiento instaurado en el episodio primario.
(6) Histerectomía: indicado en pequeñas recidivas centrales después del tratamiento quimioradioterápico primario. Técnicamente difícil y con una morbilidad elevada (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia
elevada en lesiones menores de 2 cm.
• El mejor pronóstico se obtiene en pacientes con un intervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de
3 cm y localización central sin fijación a la pared pelviana-
(3) Si el tratamiento primario fue cirugía, la RDT-QMT es
el tratamiento de elección.
(4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opción terapéutica es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la exéresis
completa del tumor con margen sano (exéresis de recto
y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El único tratamiento potencialmente curativo es la exenteración. La exenteración pelviana se indica únicamente
tras haber confirmado histológicamente la indemnidad
de los ganglios paraórticos y la localización únicamente
pelviana de la enfermedad.
(7) Laterally extended endopelvic resection (LEER): extension de la cirugía a estructuras de soporte de pared
pélvica. Intraoperative radiation treatment (RIO): RDT
intraoperatoria. Procedimientos con posible indicación
ante enfermedad recidivada y localmente avanzada con
afectación de pared pélvica. Siempre individualización
de los casos.
19
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica
Enfermedad metastásica
Tratamiento paliativo.
Siempre individualización
RDT paliativa (1)
QMT paliativa (2)
Individualizando los casos
· Posibilidad de RDT-QMT
en caso de enfermedad ganglionar
paraórtica (3)
· Posibilidad de tratamiento
quirúrgico en caso de metástasis
aisladas (4)
(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia
paliativa está indicado en pacientes con enfermedad
metastásica y afectación sintomática (dolor secundario
a metástasis óseas, afectación ganglionar voluminosa
paraaórtica o supraclavicular, metástasis cerebral, etc.).
a la progresión o muerte es de 3 y 7 meses respectivamente.
Individualizando los casos.
(3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar paraórtica (reportados casos con
larga supervivencia).
(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminación
sistémica de la enfermedad en las que no se puede
realizar un tratamiento quirúrgico o radioterápico con
intención radical el tratamiento con quimioterapia paliativa es el tratamiento de elección. El tiempo medio
(4) Posibilidad de tratamiento quirúrgico ante metástasis únicas (aisladas) en situaciones que deben individualizarse de manera estricta.
20
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