Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario

Guías
de práctica
clínica
en cáncer
ginecológico
y mamario
Con los auspicios de:
PARTICIPANTES
Comité organizador y metodología
Jordi Ponce i Sebastià (Coordinador programa
Oncoguías SEGO y facilitador)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Javier Cortés Bordoy (Coordinador)
Palma de Mallorca
Lola Martí Cardona (Secretaría)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Asesores externos de la oncoguía
Antonio González Martín (Oncología Médica)
Secretario de la Sociedad Española de Oncología
Médica (SEOM)
Ismael Herruzo Cabrera (Oncología Radioterápica)
Presidente de la Sociedad Española de Oncología
Radioterápica (SEOR)
Josep Maria Lailla Vicens (Ginecología)
Vicepresidente de la Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia (SEGO)
Jordi Xercavins Montosa (Ginecología)
Presidente de la Sección de Ginecología Oncológica y
Patología Mamaria de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Consenso de expertos
Pluvio Coronado Martín (Ginecología)
Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Orlando Falcón Vizcaíno (Ginecología)
Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias)
Enrique García García (Ginecología)
Instituto Valenciano de Oncología (Valencia)
Matias Jurado Chacón (Ginecología)
Clínica Universitaria Navarra (Pamplona)
José Lombardía Prieto (Ginecología)
Hospital Provincial (Toledo)
Ana Oaknin Benzaquen (Oncología Médica)
Institut Català d’Oncologia (Barcelona)
Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica)
Hospital Clínic (Barcelona)
M.José Rubio Pérez (Oncología Médica)
Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
Enrique Sáez Lara (Ginecología)
Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga)
Javier de Santiago García (Ginecología)
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Aureli Torné Bladé (Ginecología)
Hospital Clínic (Barcelona)
Rafael Torrejón Cardoso (Ginecología)
Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)
Ramona Vergés i Capdevila (Oncología Radioterápica)
Hospital Universitari Vall d’Hebrón (Barcelona)
Diseño Gráfico
Adriana Martinez Vila-Abadal
CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.
CITACIÓN Y AUTORÍA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas
participantes y afines.
Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la
fuente y autoría como:
“Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO,
Octubre 2008.”
Oncoguías ISBN: 978-84-612-7418-5
ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2
Depósito Legal:
ÍNDICE
PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica
del Programa Oncoguías SEGO
Introducción. Definición y valores
Proceso
Metodología. Estandarización de evidencia y consenso
PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008
Introducción. Epidemiología
Terminología. Definiciones
Clasificación citológica e histológica
Niveles de radicalidad quirúrgica
Tratamiento Radioterápico. Conceptos básicos
Diagnóstico
Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente
Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente
Estadificación
Valoración de factores pronósticos
Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero
Tratamiento
Guías generales de planificación del tratamiento
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-)
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm)
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada:
IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA
Tratamiento Radioterápico: indicaciones, técnica y planificación
Tratamiento Quimioterápico: indicaciones, agentes principales y esquemas
Seguimiento
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento
Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastásica
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica
Referencias bibliográficas
II
II
II
III
1
1
1
1
5
6
7
7
7
8
8
10
11
11
12
13
14
15
16
17
17
18
18
19
20
ÍNDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente
Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente
Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-)
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm)
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica
7
7
10
12
13
14
17
18
19
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico
Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003)
Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica de la EORTC / Querleu-Morrow
Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgico
Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía)
Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero
I
3
4
5
8
8
9
PARTE I
Proceso y metodología de las Guías
de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO
INTRODUCCIÓN:
Misión y valores
tación y la inclusión de un sistema de registro
de datos que actúe como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisión y actualiza-
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-
ción de la oncoguía (basado en las premisas del
cia a través de la Sección de Ginecología Onco-
modelo europeo de calidad, EFQM).
lógica, ha elaborado el plan estratégico “PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010” para el
PROCESO
desarrollo e implantación de las principales guías
de práctica clínica en el cáncer ginecológico y
mamario.
Proceso de elaboración, implantación
y revisión
Las oncoguías se conciben como la herramienta
que utiliza la Sociedad Española de Ginecología
1. Designación de Facilitador, Coordinador,
Secretario, comité de expertos y revisores
externos.
y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de
atención oncológica en su ámbito de influencia,
2. Predocumento basado en guías y procolos
internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
científico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la
mejor evidencia científica disponible y su aplica-
3. Revisión crítica fragmentada y asignación
de niveles de evidencia para cada proceso.
bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elaboración e implantación de las oncoguías se definen
4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.
explícitamente en:
5. Revisión y confección del documento final.
Equidad - Garantía de aplicabilidad para cual-
6. Distribución a revisores externos y agentes afines. Edición de versión final.
quier paciente independientemente de su localización territorial
7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes.
Internet.
Protección - Facilitación de pautas concretas de
8. Registro básico de datos.
buena praxis para pacientes y profesionales sa-
9. Evaluación objetiva de resultados a
los 2 años de la implantación.
nitarios
10. Análisis y aprendizaje.
Actualización bianual de la oncoguía.
Fiabilidad - Estandarización mediante la integración de la evidencia científica disponible sobre la
base de la aplicabilidad real de nuestro entorno
1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología
Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que serán los actores
principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente
facilitador común a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguías-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisión y elaboración de un primer predocumento
resumen de las principales guías internacionales y protocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica
basada en la evidencia.
sanitario
Consenso - Elaboración dinámica mediante la
participación de diversos expertos en un ámbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobación e implantación del documento final (Ginecología, Oncología, Anatomía
Patológica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de innovación respecto a otras iniciativas similares, la
formalización explícita de sistemas de implanII
3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de
manera temática coherente y se difunde entre el comité
de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos
de influencia) para revisión crítica, modificación y asignación de bibliografía y nivel de evidencia.
4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que será revisado, discutido
y consensuado en la primera sesión plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su último debate en una
segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundirá entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones científicas que pudieran estar
involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) para garantizar la equidad e idoneidad científica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de
edición e impresión de la versión final de la oncoguía.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedará establecido un calendario para
la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo
de diversos cursos itinerantes por la geografía del estado, aprovechando la ocasión para la docencia video
quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difusión a todos los centros hospitalarios, así como su publicación escrita e informática de amplia accesibilidad.
8. Cada oncoguía se acompañará de un registro básico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios
de implantación y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo, protocolo terapéutico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva
a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodología previamente utilizada.
10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del
comité de expertos constituido para la primera redacción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evolución científica o tecnológica no aconseje introducir
addendums intermedios.
METODOLOGÍA:
Estandarización
de evidencia y consenso
La principal característica de la oncoguía debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera básica, clara y fácilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia científica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboración se basará en la evaluación y registro de 2
indicadores de estandarización fundamentales:
Nivel de evidencia científica disponible
Las “Guías de práctica clínica” consisten en recomendaciones al clínico para ayudarlos en la atención al paciente con determinadas condiciones clínicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más
potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de
la literatura e identificación de estudios con fuerza
científica suficiente) y en la experiencia práctica.
Por lo general, concede el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la
exclusiva opinión de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es
el más ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendación y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendación.
En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos
una modificación del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia más bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervención, ni de sus costes.
Fuentes de información consultadas
• Fédération Française de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
• Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
• Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
• National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
• National Health Service NHS Scotland
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
• Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña.
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )
Nivel de consenso entre los expertos
Como limitación del método hay que atender a
que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
la clasificación provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III
Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica
Grado
de recomendación
Riesgos/beneficios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
ensayos controlados.
1A
Fuerte recomendación
Evidencia alta calidad
Los beneficios claramente
superan los riesgos
1B
Fuerte recomendación
Evidencia moderada
Los beneficios claramente
superan los riesgos
1C
Fuerte recomendación
Evidencia baja
Calidad de la evidencia
Los beneficios parecen
superar los riesgos
No se esperan modificaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clínica
o estudios randomizados
con déficits severos
La estimación del beneficio es incierta
2A
Débil recomendación
Evidencia alta
2B
Débil recomendación
Evidencia moderada
2C
Débil recomendación
Evidencia baja
Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes
Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes,
con cierta incertidumbre
en la estimación de los
mismos
Incertidumbre clara en la
estimación del equilibrio
entre beneficios y
riesgos/costes
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
ensayos controlados.
No se esperan modificaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clínica
o estudios randomizados
con déficits severos
Implicaciones
Fuerte recomendación.
Puede aplicarse en la
mayoría de pacientes y
circunstancias sin reserva
Fuerte recomendación.
Aplicable en la mayoría
de pacientes
Recomendación relativamente fuerte. Puede
modificarse cuando haya
evidencia de más calidad
Débil recomendación.
Otras alternativas pueden
ser válidas en función del
paciente
Débil recomendación.
Otras alternativas pueden
ser de elección
Muy débil recomendación. Otras alternativas
son igualmente válidas
La estimación del beneficio es incierta
Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos
Categoría E
Estándar
Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo
Categoría OC
Opción de consenso
Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera
recomendable la intervención que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Categoría O
Opción
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención
es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayoría del grupo de trabajo
IV
PARTE 2
Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008
INTRODUCCIÓN.
EPIDEMIOLOGÍA
cursoras confiere al cáncer de cérvix un período
de latencia prolongado. Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria ha
El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en fre-
abierto la posibilidad, ya real, de vacunar contra
cuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de
esta enfermedad
los casos se dan en países en vías de desarrollo.
En España la incidencia del cáncer de cérvix se
Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está
halla en el segmento bajo europeo, con una tasa
directamente relacionado con el estadio en el
poblacional media de 7.6 x 100.000 mujeres año.
momento del diagnóstico. En los países desa-
Se registran fuertes diferencias territoriales, con
rrollados, gracias al conocimiento de los factores
límites del 3 x 100.000 mujeres año en el registro
pronósticos y al establecimiento de tratamientos
poblacional de Cuenca al 12 x 100.000 mujeres
multidisciplinarios la mortalidad por cáncer de
año del Registro de Mallorca, tasa ya situada en
cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50
la franja alta europea. La tendencia de esta in-
años. Sin embargo, en países en vías de desarro-
cidencia refleja, en conjunto, estabilidad en los
llo sigue siendo un cáncer con una tasa de mor-
últimos años, aunque se ha registrado un incre-
talidad cercana al 50%.
mento claro y sostenido en mujeres de menos de
45 años. Este hecho se refleja en la mortalidad
que el cáncer de cérvix provoca en nuestro país:
3.6 x 100.000 mujeres año, siendo la decimoter-
TERMINOLOGÍA.
Definiciones
cera causa de muerte por tumores de todos los
tumores en la mujer para cualquier edad, pero la
sexta para mujeres entre 15 y 44 años.
CLASIFICACIONES CITOLÓGICAS
E HISTOLÓGICAS.
Enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, la infección por Virus del Papiloma Humano
(VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogéne-
Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante
sis de la enfermedad. Determinados factores de
el estudio de células aisladas, una lesión histoló-
riesgo predisponen a la infección por VPH (inicio
gica subyacente.
precoz de las relaciones sexuales, elevado número de parejas sexuales, etc.) y determinadas situa-
Estudio histológico: estudio de un fragmen-
ciones actúan como cofactores y predisponen al
to tisular completo obtenido mediante biopsia.
desarrollo del cáncer (inmunodepresión, consu-
Ofrece un diagnóstico definitivo de la lesión.
mo de cigarrillos, etc.).
El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer reEl conocimiento de la historia natural y la exis-
quiere de estudio histológico obtenido mediante
tencia y reconocimiento de fases premalignas
biopsia exocervical, endocervical o de la lesión
con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo
tumoral. El tratamiento se indica en función de
confieren la posibilidad de instaurar medidas de
dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna
cribado frente al cáncer de cérvix. La lenta pro-
excepción muy concreta, se indicará en función
gresión y transformación de estas lesiones pre-
del diagnóstico citológico.
1
Clasificación Citológica:
• Carcinoma invasor: lesión micro o macros-
Sistema Bethesda
cópica con infiltración del estroma (ver tabla 6,
estadificación FIGO):
Agrupación de los cambios observados en la
1. Estadios iniciales: enfermedad limitada al
muestra citológica en función del pronóstico y
cuello o con afectación del 1/3 superior de vagi-
orientación terapéutica. Incluye además informa-
na. Por las connotaciones pronósticas y terapéu-
ción sobre la calidad de dicha muestra y factores
ticas se excluyen los tumores de volumen supe-
limitantes.
rior a 4 cm (“Bulky”).
• L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo
2. Estadios localmente avanzados: la enfer-
grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1,
medad sobrepasa el límite del cérvix (excepto 1/3
cambios coilocíticos y condilomatosos como ex-
superior de vagina) y se extiende a parametrios,
presión citológica de la infección por el Virus del
anejos o órganos pélvicos. Se incluyen también
Papiloma Humano (VPH).
los tumores limitados a cérvix de volumen supe-
• H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto
rior a 4 cm.
grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN
3. Enfermedad diseminada y metastásica:
3 y CIS.
afectación de órganos a distancia del foco tumoral primario.
Introduce nuevos términos para la expresión de
cambios de significado incierto. De por si no son
Tipos histológicos
diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no
justifican instaurar tratamiento, pero obligan a
estudiar la posibilidad de lesión histológica sub-
Al igual que las lesiones premalignas, práctica-
yacente:
mente todos los carcinomas del cérvix uterino,
• ASC-US (Atipia de células escamosas de signifi-
independientemente de su tipo histológico, se
cado indeterminado).
originan en la zona de transformación, desde
• ASC-H (Atipia de células escamosas. No se des-
donde se extienden al exocérvix, al endocérvix o
carta lesión de alto grado).
bien a ambos.
• AGC (Atipia de células glandulares) – sugiere
lesión de células glandulares, endocervicales o
El carcinoma escamoso constituye el tipo his-
endometriales.
tológico más frecuente de carcinoma cervical.
Con gran frecuencia, en especial en los tumores
pequeños se identifica CIN en la superficie o la
Clasificación Histológica
periferia y en ocasiones puede ser dificil la distinción entre carcinoma invasor y rellenos glandu-
• CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-
lares. También puede resultar dificultoso el diag-
do 1): lesión displásica del epitelio escamoso con
nóstico de invasión ante la presencia de epitelio
una alteración madurativa limitada al tercio basal
displásico con características de CIN2 o CIN3 sin
del epitelio.
estroma. El sistema de graduación mas usado in-
• CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-
cluye tres grados, bien, moderada y pobremente
do 2): lesión displásica del epitelio escamoso con
diferenciado, representando los tumores mode-
una alteración madurativa que afecta los tercios
radamente diferenciados el 60% de todas las
basal y medio del epitelio.
neoplasias escamosas.
• CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3): lesión displásica del epitelio escamoso con
Aunque se reconocen diferentes variedades de
una alteración madurativa que afecta más allá de
carcinoma escamoso, se recomienda usar fun-
los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse si-
damentalmente dos categorías: carcinoma esca-
nónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).
moso queratinizante y no queratinizante, siendo
• AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular
esta última variedad la más frecuente.
en el epitelio glandular con atipia citológica clara.
2
No se recomienda el uso del término de carcino-
moco. En cualquier caso el adenocarcinoma en-
ma microinvasor, debiéndose realizar, en los ca-
dometrioide endocervical tiene idéntica relación
sos de tumores de pequeño tamaño, la medición
etiológica con VPH que el resto de los adenocar-
del tumor en superficie y en profundidad, dando
cinomas endocervicales y no debe ser confundido
en el informe estos valores y teniendo en cuenta
con la extensión endocervical de un adenocarci-
especialmente los tamaños límites para el estadio
noma de endometrio.
IA de la estadificación de la FIGO (7 mm en superLos carcinomas adenoescamosos ocupan el ter-
ficie y 3 ó 5 mm en profundidad).
cer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo
por la presencia simultánea de diferenciación es-
histológico en frecuencia en el cérvix uterino y se
camosa y glandular.
define por la formación de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos histológicos
Los tumores neuroendocrinos son poco frecuen-
de adenocarcinoma endocervical, aunque en su
tes pero sus formas más habituales, el carcinoma
mayoría son adenocarcinomas mucinosos en sus
de células pequeñas y el carcinoma neuroendo-
diferentes subvariedades. El adenocarcinoma en-
crino de células grandes presentan un pronóstico
dometrioide representa en algunas series hasta
mas agresivo. Este diagnóstico debe confirmarse
un 30% de los adenocarcinomas endocervicales,
mediante la demostración inmunohistoquímica
mientras que en otras series es prácticamente
de la expresión de marcadores neuroendocrinos
inexistente, siendo considerado en estas series
(sinaptofisina, cromogranina, CD56).
como adenocarcinoma mucinoso con escaso
Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico:
1.Tipo de muestra
2.Diagnóstico (tipo histológico)
Localización del tumor (opcional)
Medida del tumor en superficie
Grosor máximo de la invasión de la pared
Grado histológico
Invasión vascular
Parametrios
Lesión premaligna acompañante
Márgenes de resección
Otros hallazgos
Ganglios linfáticos: (especificar número total y número de ganglios afectos si
existieran, separar cadenas pélvicas y paraaórticas si se reciben)
3
Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003)
Carcinoma escamoso
M80703
M80713
M80723
M80833
M80513
M80513
M80523
M80823
M80763
Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrucoso
Condilomatoso (warty)
Papilar
Tipo linfoepitelioma
Escamotransicional
Tumores escamosos
y precursores
Carcinoma escamoso con
invasión incipiente
M70763
Neoplasia escamosa
intraepitelial
M80772
Adenocarcinoma
M81403
M84803
Adenocarcinoma
mucinoso
Endocervical
Intestinal
De células en
anillo de sello
De desviación
mínima
Villoglandular
Tumores
glandulares
y precursores
M84803
M82623
Adenocarcinoma
endometrioide
M83803
Adenocarcinoma de
células claras
M83103
Adenocarcinoma seroso
M84413
Adenocarcinoma
mesonéfrico
M91103
Adenocarcinoma con
invasión incipiente
M81403
Adenocarcinoma in situ
M83802
Carcinoma
adenoescamoso
M85603
Variante de células
esmeriladas (Glassy)
Otros tumores
epiteliales
M84823
M81443
M84903
M80153
Carcinoma adenoide
quístico
M82003
Carcinoma adenoide basal
M80983
Tumores neuroendocrinos
Carcinoide
Carcinoide atípico
Carcinoma de células
pequeñas
Ca. Neuroendocrino de
células grandes
Carcinoma indiferenciado
M82403
M82493
M80413
M80133
M80203
4
NIVELES DE RADICALIDAD QUIRÚRGICA
Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica (EORTC / Querleu-Morrow)
EORTC (Piver)
Tipo
EORTC (Piver)
Límites anatómicos
Tipo I
Querleu/Morrow
Tipo
Querleu/Morrow
Límites anatómicos
Tipo A
Resección medial al uréter
sin movilización de éste
de su lecho. No resección
de úterosacro ni pilar
vesical
Histerectomía simple
extrafascial
(No histerectomía radical)
Resección mínima del
lig cardinal
Tipo II
Disección del uréter en
el punto de entrada en
vejiga. Exéresis de vagina
superior, tejido paracervical y mitad medial de
parametrio y uterosacro
Tipo B 1
Histerectomía radical
modificada
Tipo III
Histerectomía radical
Tipo IV
Histerectomía radical
extendida
Tipo V
Exenteración parcial
Resección a nivel del
túnel del uréter
Tipo B 2
Exéresis de 1/3 superior
de vagina y parametrio y
uterosacro en su totalidad
Ligadura de vasos uterinos en su origen
Tipo C
Sección de lig cardinal
hasta el sistema
vascular de ilíaca
interna
Tipo III pero con exéresis
de ¾ partes superiores de
vagina
Movilización lateral del
uréter y resección a nivel
de su lecho. Resección
parcial de pilar vesical y
uterosacro
Con linfadenectomía
paracervical
Movilización completa
del uréter y sección de
lig cardinal, pilar vesical
y uterosacro, con 20 mm
de vagina (con paracolpos
correspondiente)
C1
Preservación nerviosa
C2
No preservación nerviosa
Tipo D
Cirugías de exenteración
pelviana
Extensión
de la resección lateral.
D1
Exéresis de uréter Terminal y/o resección parcial
de vejiga o recto
D2
Exéresis total del paracérvix
Incluye fascias musculares
Histerectomía radical.
Con la finalidad de estandarizar los procedimien-
La histerectomía radical tipo III ha sido, clásica-
tos quirúrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological
mente, el procedimiento indicado para el trata-
Cancer Group of the European Organization
miento quirúrgico del carcinoma de cérvix FIGO
for Research and Treatment of Cancer) publica
IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios rando-
en 2007 una modificación de la clasificación de
mizados demuestran claramente que la histerec-
Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008)
tomía tipo II es igualmente efectiva pero con una
se ha publicado una nueva clasificación basada
disminución significativa de la morbilidad, espe-
únicamente en la extensión de la resección lateral
cialmente en las complicaciones urinarias.
del parametrio; mediante subdivisiones se consideran las opciones de preservación nerviosa y linfadenectomía paracervical (ver Tabla 3).
5
Traquelectomía.
Niveles de disección ganglionar
Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel
de la arteria uterina:
1. Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral
1. Traquelectomía simple: exéresis extrafascial,
del tejido ganglionar desde la arteria ilíaca común
respetando el tejido parametrial
hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obtu-
2. Traquelectomía radical: incluye colpectomía su-
ratriz; y lateralmente desde la porción media del
perior y exéresis del tejido paravaginal y parame-
músculo psoas hasta el uréter.
trial por debajo del nivel de la arteria uterina. Re2. Linfadenectomía aórtica baja: exéresis
quiere de disección del segmento distal del uréter
del tejido linfático desde la arteria ilíaca común
Exenteración
hasta la arteria mesentérica inferior. Debe incluir
Exéresis en bloque del aparato genital interno
el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior,
más los órganos pélvicos afectados:
interaorto-cava, preaórtico, y paraórtico izquierdo
1. Exenteración anterior: cistectomía
hasta el uréter izquierdo.
2. Exenteración posterior: resección rectal
3. Exenteración total: cistectomía más resección
3. Linfadenectomía aórtica alta: extensión
rectal
de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de los
vasos renales.
TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS
Radioterapia: Uso terapéutico de las radiacio-
bruscamente a medida que se incrementa la dis-
nes ionizantes en pacientes con neoplasias ma-
tancia a las fuentes, se pueden administrar dosis
lignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es
altas a una región localizada en un breve periodo
administrar una dosis precisa de irradiación a un
de tiempo.
volumen tumoral definido con el mínimo daño
• Braquiterapia intersticial: Colocación de
posible al tejido sano. Una vez definidos la indi-
fuentes radioactivas directamente en el tejido.
cación y el objetivo, deberemos definir el volu-
• Braquiterapia intracavitaria: Colocación de
men a tratar, la técnica de irradiación y la dosis
fuentes radioactivas en una cavidad anatómica.
prescrita.
ICRU: Siglas de “International Commission on
Volúmenes a tratar:
Radiation Units and Measurements”. Comisión de
• GTV o “Gross Tumor Volume”: Tumor ma-
consenso que elabora documentos, recomenda-
croscópico conocido.
ciones para la prescripción, registro y publicación
• CTV o “Clinical Target Volume”: Incluye el
de los tratamientos con radiaciones ionizantes.
GTV y la enfermedad subclínica con sospecha de
enfermedad microscópica.
Tasa de dosis: Dosis administrada en relación al
• PTV o “Planning Target Volume”: Incluye el
tiempo. Según “ICRU report 38”, podemos clasifi-
CTV con márgenes definidos para las incertidum-
car la braquiterapia según la tasa de dosis en:
bres geométricas y variaciones anatómicas.
• Baja tasa de dosis o LDR o “Low Dose
Rate”. Implante que administra la dosis a una
Radioterapia externa o teleterapia: Ra-
tasa de 0.4-2 Gy / hora requiriendo tiempos de
diación administrada a través de fuentes externas
tratamiento de 24-96 horas.
como las unidades de cobalto 60 o aceleradores
• Alta tasa de dosis o HDR o “High Dose
liniales.
Rate”. Implante que administra la dosis a razón
de 0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo
Braquiterapia: Radiación administrada a muy
(430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamien-
corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae
to de pocos minutos.
6
DIAGNÓSTICO
Síntomas asociados como dolor pelviano, disuria,
tenesmo rectal y linfedema de extremidades infe-
La enfermedad en estadios iniciales con frecuen-
riores harán sospechar enfermedad avanzada.
cia es asintomática. Se sospechará ante:
En la mayoría de casos de cáncer invasor hay lesión cervical visible, pero el rango puede ir desde
• Sangrado genital anómalo
la normalidad cervical macroscópica hasta todo el
• Sangrado postcoital
cérvix (y vagina) substituidos por tumor.
• Flujo maloliente
El diagnóstico requiere ineludiblemente de CONFIRMACION BIÓPSICA.
Algoritmo 1. Diagnóstico de lesión visible macroscópicamente
Lesión visible macroscópicamente
Evitar el área central de la lesión por riesgo
de obtener únicamente tejido necrótico
Algoritmo 2. Diagnóstico de lesión no visible macroscópicamente
Lesión no visible (Citología compatible con carcinoma)
Colposcopia
(visualización completa de la zona
de transformación)
Lesión colposcópica
• No lesión colposcópica
• Colposcopia no satisfactoria
Biopsia de la lesión
Biopsia/legrado endocervical
Carcinoma invasor
Seguir protocolo
con estadificación del tumor
• Lesión intraepitelial o
• Infiltración no valorable
CONIZACIÓN
7
No diagnóstico histológico
Reevaluar material citológico
Vaginoscopia
ESTADIFICACIÓN
La estadificación del cáncer de cérvix es esencial-
Tabla 4. Criterios de mal pronóstico
prequirúrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)
mente clínica, basada en la exploración exhaustiva del tumor y los resultados de determinadas
pruebas complementarias.
1. Afectación ganglionar: factor pronóstico más significativo
El objetivo es asignar un pronóstico a la enfer-
2. Tamaño tumoral > 4 cm.
medad y orientar la planificación terapéutica de
3. Invasión del espacio linfovascular (ILV)
forma homogénea. El estadio se determina en el
4. Profundidad de invasión del estroma cervical.
momento del diagnóstico primario y no se modifica ni siquiera ante las recurrencias.
Para una correcta estadificación es prioritario un
Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva
examen físico exhaustivo, si es necesario, bajo
(según criterios anatomopatológicos tras
anestesia general. Debe incluir la palpación del
la cirugía) (Evidencia 1C. Consenso E)
tumor primario y valorar la extensión a parametrios y vagina (extensión epitelial y subepitelial). El
Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia
tacto rectal combinado con la exploración vaginal
de uno solo de ellos:
permite una mejor medición del volumen tumo-
• Márgenes quirúrgicos positivos
ral y asesoramiento sobre el grado de afectación
• Afectación ganglionar
parametrial y del tabique rectovaginal. La explo-
• Afectación parametrial microscópica
ración de áreas ganglionares debe incluir tanto la
Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia
zona inguinal como el área supraclavicular.
de al menos dos de estos factores:
VALORACIÓN DE FACTORES
• Tumores de tamaño superior a 4 cm
PRONÓSTICOS.
• Infiltración profunda del estroma
(>1/3 del estroma)
Valoración preterapéutica
• Invasión del espacio linfovascular
Una correcta valoración preterapéutica permi-
Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios
te seleccionar el grupo de pacientes candidatas
para medio o alto riesgo descritos en los párrafos
a tratamiento quirúrgico o a tratamiento radio-
anteriores.
quimioterápico; y en éste último caso, adecuar
los campos de irradiación en función del nivel de
afectación ganglionar detectado (ver Tabla 4).
Valoración postquirúrgica
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica permite establecer definitivamente la presencia de criterios de mal pronóstico. En función de
éstos se considera el riesgo de presentar recidiva
de la enfermedad (ver Tabla 5)
8
Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero
ESTADIO
FIGO
CORRELACIÓN FIGO-TNM
Descripción de los hallazgos
T
N
M
T0
N0
M0
El tumor primario no puede ser determinado
Tx
No evidencia de tumor primario
FIGO 0
Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)
FIGO I
Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no cambia el estadio)
IA
Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio.
Todas las lesiones visibles macroscópicamente (incluso con
invasión superficial) son IB/T1b
T1a
N0
M0
Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en
extensión horizontal
T1a1
N0
M0
IA2 Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y
< 7 mm en extensión horizontal. El compromiso del espacio
vascular, venoso o linfático, no altera el estadio
T1a2
N0
M0
Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor que IA2/T1a2. La invasión de los espacios
preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse
específicamente para determinar si afectará a las decisiones
terapéuticas
T1b
N0
M0
IB1
Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión
T1b1
N0
M0
IB2
Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión
T1b2
N0
M0
IA1
IB
FIGO II
El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared
pélvica o el tercio inferior de vagina
IIA (1)
Sin invasión de parametrios
T2a
N0
M0
IIB
Con invasión de parametrios
T2b
N0
M0
FIGO III
El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio
inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no
funcionantes
IIIA
El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared
pélvica
T3a
N0
M0
IIIB
El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis
o riñones no funcionantes
T1
T2
T3a
T3b
N1
N1
N1
Cualquier
N
M0
FIGO IVA
El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende
más allá de la pelvis verdadera (la presencia de edema
bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor
como T4)
T4
Cualquier
N
M0
FIGO IVB
Metástasis a distancia
Cualquier
T
Cualquier
N
M1
(1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso
subdividir el estadio IIA en IIA1 (< 4 cm) y IIA2 (> 4 cm)
(IGCS 2008, Bangkok, pendiente de publicación).
Sistemas de estadificación
Estadificación FIGO
Establecido por la “International Federation of Gynecologists and Obstetricians” (FIGO) en colaboración con
la World Health Organization (WHO) y la International
Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última revisión en el año 2000. Es el sistema de estadificación
utilizado en esta oncoguía.
Estadificación AJCC
Propuesta por la “American Joint Comittee on Cancer” (AJCC). Consiste en el sistema TNM y se pueden
establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC
añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM)
para una completa caracterización del tumor, sin que
ello suponga variación del estadio clínico.
9
Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero
Biopsia
Si tumor microscópico
Cáncer invasor
Conización
· Imprescindible para el diagnóstico
de estadíos incipientes
· Terapéutica en estadío IA1
· Valoración de factores
pronósticos adicionales
Valorar:
· Tamaño tumoral
· Extensión a parametrios
y vagina
· Áreas ganglionares inguinales
y supraclaviculares
Estadificación
Exploración clínica
(imprescindible)
Tacto vaginal
Tacto rectal
Exploración áreas
ganglionares
Otras pruebas complementarias:
Sólo en caso de sospecha clínica
de afectación
RX tórax
Cistoscopia
Rectoscopia
Urografía endovenosa
Opcionales (1)
(No contempladas por la
FIGO)
TAC (2)
Resonancia magnética (3)
PET/TAC (4)
(1) Pruebas complementarias no contempladas por la
FIGO (con posible eficacia en el estudio de extensión
y planificación terapéutica, pero NO contempladas
como método estándar, sujeto a disponibilidad y previa valoración individualizada del caso) (Evidencia 2B.
Consenso OC).
(3) Resonancia magnética: demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la detección de
enfermedad ganglionar. Permite la valoración de invasión parametrial, una medición muy aproximada del
volumen tumoral y aporta información adecuada sobre
la afectación rectal y vesical.
(2) Tomografía axial (TAC): Útil en el estudio de las vías
urinarias y en la evaluación de áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica.
(4) Tomografía por emisión de positrones (PET): Eficaz
para la detección de enfermedad extrapélvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la detección de enfermedad ganglionar.
10
TRATAMIENTO
GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL
El conocimiento previo de la afectación ganglio-
TRATAMIENTO
nar permite seleccionar el grupo de pacientes
que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-
Existen diversas opciones terapéuticas en función
QMT y adecuar los campos de irradiación en caso
del estadío clínico y factores pronósticos:
de afectación ganglionar paraórtica.
• Conización
• Traquelectomía simple o radical
Si el conocimiento de los factores pronósticos es
• Histerectomía simple (extrafascial) o radical
posterior a la cirugía, se indica tratamiento adyu-
• Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia con-
vante en función de la presencia de los mismos y
comitante (QMT)
grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como
tratamiento adyuvante a la cirugía en situaciones
En estadios precoces se considera de elección
de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo
el tratamiento quirúrgico (Evidencia 1B. Con-
5), la asociación concomitante con RDT-QMT dis-
senso E), aunque la RDT es una alternativa vàlida
minuye el riesgo de muerte por la enfermedad
en función de la experiencia del centro y de las
y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E).
condiciones de la paciente. El tratamiento quirúr-
Como tratamiento adyuvante en situaciones de
gico ofrece algunas ventajas como:
riesgo medio de recidiva, un estudio randomiza-
• Permite la conservación de la función ovárica
do del GOG con radioterapia externa observa que
• Mantiene una vagina más funcional
disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia.
• Facilita el conocimiento de los factores pronós-
No hay otros estudios randomizados; pero, por
ticos anatomopatológicos
consenso y ante la evidencia demostrada en las
otras situaciones, la GOG recomienda también el
Los resultados ofrecidos por las diferentes vías de
tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).
abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica) se
consideran equiparables si son practicadas por
En estadios localmente avanzados el trata-
personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B.
miento de elección es la asociación RDT-QMT
Consenso E).
con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).
El tratamiento quirúrgico no es recomendable en
El conocimiento previo de la afectación ganglio-
estadios incipientes con presencia de factores de
nar, especialmente paraórtica, permite adecuar
mal pronóstico que permitan prever la necesidad
los campos de irradiación. Para ello siempre es
de tratamiento adyuvante. El objetivo es evitar la
recomendable un abordaje laparoscópico puesto
suma de morbilidad derivada de la asociación de
que disminuye el riesgo de formación de adhe-
tratamientos.
rencias y de fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del
tratamiento RDT.
11
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio
linfovascular, LV -)
Algoritmo terapéutico
Conización (1)
Valoración de márgenes (2)
Afectos
No valorables
Libres
Reconización
FIGO IA1
¡Reevaluar! o presuponer estadio
superior.
Seguir protocolo específico de
Estadio > FIGO IA1
(pasar a algoritmo 5)
Afectación espacio
linfovascular (3)
Sí
Pasar a
algoritmo 5
(tratamiento
IA1 con LV+)
No
Histerectomía
simple
· Deseo fertilidad
· No invasión linfovascular
· Factibilidad de seguimiento
· Márgenes libres
No más tratamiento
Seguimiento
(1) La Cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia
1A. Consenso E). El diagnóstico de los estadios FIGO
IA1 es siempre postquirúrgico (postconización).
(3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de invasión del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay
indicación de linfadenectomía.
(2) La técnica de conización (aceptables todas) no debe
comprometer la valoración de los márgenes quirúrgicos
(ausencia de fragmentación y artefacto técnico).
(4) Alternativa a la cirugía: Radioterapia intracavitaria.
12
Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA < 4 cm (IIA1)
FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1)
Si no dispone de posibilidad
de estudio ganglionar
intraoperatorio (3)
Linfadenectomía pélvica (3)
Histerectomía radical
(Radicalidad II) +
linfadenectomia pélvica en
el mismo acto quirúrgico
Sí
No
Linfadenectomía paraórtica
para adecuación
de los campos de RDT (4)
Afectación espacio
linfovascular (5)
Según tamaño tumoral
Microinvasión
preclínica
Preservación ovárica en
mujeres premenopáusicas (2)
Sí
No
< 2 cm
Histerectomía
simple
Histerectomía
radical (tipo II)
*Traquelectomía
simple (6)
*Traquelectomía
radical (6)
2-4 cm
Histerectomía
radical (tipo II)
RDT-QMT
Estudio anatomopatológico de factores pronósticos.
Determinación del riesgo de recidiva (ver Tabla 5)
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
No adyuvancia
RDT adyuvante
RDT-QMT adyuvante
(5) El riesgo de afectación ganglionar depende de la
presencia o no de invasión linfovascular (sin invasión
linfovascular: 5%, con invasión linfovascular: 25%)
(Evidencia 1B. Consenso E).
(1) La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia
1C. Consenso E).
(2) La exéresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso de cérvix. Por
ello, se recomienda su conservación con transposición
extrapélvica en pacientes jóvenes premenopáusicas.
(3) Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica
previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad
por asociación de tratamientos en caso de afectación
ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C).
(6) La opción de traquelectomía (simple o radical) se
contempla en caso de pacientes con deseo genésico
(Evidencia 1B. Consenso E).
• Tratamiento segunda elección: Radioterapia (Evidencia 1B. Consenso E). La eficacia es equiparable a la de
la cirugía, pero ésta última es de elección por presentar
ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo
o de contraindicación quirúrgica formal.
(4) En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica permite ampliar y
adecuar los campos de RDT.
13
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada
FIGO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA
FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA
Linfadenectomia paraórtica (1)
(sujeta a disponibilidad del centro)
Pruebas de imagen
como alternativa
a la linfadenectomía (2):
• RM
• TAC
• PET
• Valor pronóstico
• Terapéutico: determinar
campos de iradiación
RDT-QMT concomitante
• RDT convencional descartada la afectación paraórtica
• Ampliación a campos paraórticos en caso de comprobación
histológica o alta sospecha de afectación
• La histerectomía electiva post-tratamiento con RDT-
(1) La linfadenectomía permite adecuar los campos de
irradiación de forma más eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formación de
adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales,
con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT
(Evidencia 1C. Consenso E).
QMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual,
no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C.
Consenso E).
• Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúrgico mediante la práctica de una histerectomía simple
(extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC)
(2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórtica está en controversia. Hasta en un 24% de mujeres
en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo,
se demuestra afectación ganglionar histológica (habitualmente el umbral de detección de estas pruebas
de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que
la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de
imagen (PET-TAC). Aún así, ante una alta sospecha de
afectación por imagen e imposibilidad de confirmación
histológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir
campos paraórticos (Evidencia 2C. Consenso E).
• Actuaciones quirúrgicas específicas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fístulas), en caso de
persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado específico de enfermedad recurrente – metastásica): en principio, todas estas situaciones
deben individualizarse (ver algoritmo 9).
14
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO:
indicaciones, técnica y planificación
Indicaciones
Planificación del tratamiento
El beneficio del tratamiento con Radioterapia con
Tratamiento con haces externos (primer tiem-
un nivel de evidencia IA lo encontramos en:
po). Volúmenes de tratamiento. (asumiendo la
• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindica-
disponibilidad de un TC-simulador y un sistema
ción quirúrgica formal, la RDT demuestra la misma
de planificación en 3-D).
efectividad que la cirugía considerada de primera
• CTV: Engloba el cérvix, útero, 2/3 superiores de
elección por las ventajas antes mencionadas.
vagina o 3/3 según estadio clínico, los parame-
• En estadios iniciales tratados con cirugía que
trios y las regiones ganglionares de riesgo.
demuestren factores pronósticos histológicos
• PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm
desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5):
en todas direcciones menos alrededor del útero,
a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento
que será de 2 cm por el movimiento del órgano
adyuvante con quimioterapia y radioterapia ex-
y las diferentes capacidades de llenado de vejiga
terna concomitantes.
y recto.
b. Con riesgo intermedio se benefician del trata-
• Órganos críticos: Intestino delgado, vejiga y
miento con radioterapia externa exclusiva.
recto.
• Pacientes con estadios iniciales locales, en las
• Técnica: Múltiples campos (habitualmente 4)
que se demuestra afectación ganglionar en la es-
isocéntricos con haces de fotones de megavoltaje
tadificación quirúrgica previa a la cirugía radical
(6-20 MV).
(ver algoritmo 5)
• Especificación de dosis: Según las recomenda-
• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4
ciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en
cm, III y IVA) múltiples estudios randomizados
el plano medio, en la intersección de los ejes de los
han demostrado mejor supervivencia con la con-
haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV
comitancia de quimioterapia y radioterapia (ver
no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.
algoritmo 6).
Braquiterapia útero-vaginal (segundo tiemTécnica de tratamiento
po): Administración de dosis en el centro de la
Modalidad. El tratamiento óptimo consiste en
pelvis tan altas como sean posibles sin exceder
radioterapia externa y braquiterapia endocavi-
las dosis de tolerancia de los órganos críticos, ve-
taria. Se empieza por la externa, dosis total de
jiga y recto. Según la disponibilidad y experiencia
45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y
de cada centro, se puede administrar con LDR,
posteriormente braquiterapia. En algunas ocasio-
PDR o HDR. Para que el tiempo total de trata-
nes se requerirá sobreimpresión de pared pélvica
miento sea inferior a 55 días, las sesiones de bra-
con haces externos.
quiterapia deben administrarse inmediatamente
Dosis. Siguiendo las recomendaciones del ICRU
después de la radioterapia externa o intercaladas
report 38, el PTV (volumen de tratamiento plani-
durante ésta.
ficado) debe estar como mínimo englobado por
la isodosis de referencia de 60 Gy (para baja tasa
Sobreimpresión parametrial o de pared pél-
LDR o tasa pulsada PDR) teniendo en cuenta la
vica (tercer tiempo): Sólo indicada en aquellas
dosis de radiación externa. Esto equivale a 75-80
pacientes con afectación parametrial distal, has-
Gy administrados al Punto A de Manchester.
ta pared pélvica (Estadio IIIB) o con enfermedad
Tiempo. La duración total del tratamiento debe-
ganglionar ilíaca. El volumen puede ser uni o bi-
ría ser inferior a 55 días puesto que la prolon-
lateral y debe adaptarse a la distribución de dosis
gación del tiempo disminuye el control local. En
con braquiterapia. La dosis total, contabilizando
caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el pla-
la dosis inicial con haces externos más la contri-
zo de tiempo entre cirugía e inicio de RDT debe
bución de la dosis de braquiterapia a la pared pél-
estar entre 1 y 2 meses.
vica, no debe exceder 65 Gy.
15
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO:
indicaciones, agentes principales
y esquemas
La asociación de la QMT al tratamiento RDT de-
3. Recurrencias y enfermedad metastásica: la
muestra su efectividad en las siguientes indica-
quimioterapia constituye una opción terapéutica
ciones:
importante en este grupo de pacientes aunque
siempre, con carácter exclusivamente paliativo
1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA)
(ver algoritmo 8 y 9).
con criterios de alto riesgo de recidiva post-
Estándar de tratamiento: Cisplatino a dosis de
cirugía (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y
50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consen-
algoritmo 5).
so E).
Se deben de administrar esquemas de QT que
Algunos recientes estudios demuestran la mayor
contengan Cisplatino ( CDDP ).
efectividad de la combinación de Cisplatino/Pacli-
Esquema de QT estándar en la actualidad es el
taxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A.
CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas,
Consenso OC).
como radiosensibilizador.
Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfa-
Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o día y 5-Fu 1g/
mida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan
m2, 1o a 4o día, cada 21 días como radiosensi-
en torno al 18%. Estos agentes no-platino son
bilizador; en estadios avanzados no existen dife-
considerados tratamiento de elección en aquellas
rencias entre ambos esquemas, siendo la combi-
mujeres que han progresado al tratamiento con
nación de fármacos más tóxica.
platino o en aquellas pacientes, que debido su
pobre estado general o a la presencia de Insufi-
2. Tratamiento de la enfermedad localmente
ciencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son
avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asocia-
candidatas a recibir tratamiento con platino. La
ción de RDT-QMT muestra una mejoría en la su-
elección de uno u otro de estos agentes deberá
pervivencia del 50% frente a la RDT sola (Eviden-
individualizarse con cada paciente atendiendo a
cia 1A. Consenso E). Estándar: CDDP 40mg/m2
su perfil de toxicidad y metabolismo.
semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento
radiosensibilizador, durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa.
16
SEGUIMIENTO
Objetivo
Efectividad
Detectar recurrencias cuando aún son suscepti-
El seguimiento de las pacientes después del trata-
bles de tratamientos potencialmente curativos.
miento primario de la enfermedad se recomienda
Localización de las recidivas
de forma unánime aunque no existen datos fir-
El 30% de las pacientes con cáncer de cérvix pre-
mes respecto a su efectividad.
sentan una recidiva. La mayoría de las recurren-
La citología sistemática del lecho cervico-vaginal
cias (aproximadamente el 75%) van a presentar-
tratado ha demostrado escasa sensibilidad en
se en los dos primeros años de seguimiento, y
la detección precoz de recidiva aunque sea una
de localización preferentemente a nivel pélvico y
práctica extensamente generalizada (Evidencia
ganglionar paraórtico.
2C. Consenso 0).
El patrón de dicha recidiva varía en función del
Por ello no existe un protocolo de seguimiento
tratamiento primario: tras histerectomía radical
rutinario universalmente aceptado ni en el tipo
en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia
de exploraciones ni en la periodicidad. No exis-
en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras
te evidencia de que el seguimiento rutinario sea
radioterapia en el cérvix (27%) y vagina superior,
efectivo en la detección de la enfermedad recu-
parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la va-
rrente precoz. Tampoco se ha demostrado que
gina (6%).
la detección de la recidiva en fase asintomática
La metástasis a distancia representan 1/3 de las
represente un beneficio en supervivencia, ya que
recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar
las opciones terapéuticas son limitadas.
(adenopatías supraclaviculares, especialmente izquierdas) o en órganos distantes (principalmente
metástasis pulmonares u óseas).
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento posterapéutico
Exploración física
• Examen de áreas ganglionares
inguinales y supraclaviculares
Periodicidad:
Primeros dos años: cuatrimestral
Hasta cinco años: semestral
Posteriormente: anual
• Exploración abdominal y vaginal
Citología de fondo vaginal
Periodicidad: anual
Radiografía tórax
Otras pruebas más específicas
(TAC, RM..) sólo en función
de hallazgos clínicos
A partir del 5º año seguir
control clínico y radiológico anual
17
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES
Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Diagnóstico de recidiva
No afectación de pared pélvica (2)
Afectación de pared pélvica (1)
No RDT previa (3)
Sí RDT previa (4)
• RDT-QMT en casos
de tratamiento quirúrgico previo
Descartada afectación
ganglionar mediante
linfadenectomía
paraórtica
• QMT paliativa
• Paliativo (soporte) si no existe
posibilidad de RDT-QMT
RDT-QMT
Valorar
Exenteración
pelviana (5)
Histerectomía
simple / radical (6)
(1) Recidivas con afectación de la pared pélvica: no
tienen indicación quirúrgica. El tratamiento es RDT en
caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si
no existen esta alternativa terapéutica.
tras haber confirmado histológicamente la indemnidad
de los ganglios paraórticos y la localización únicamente
pelviana de la enfermedad.
(5) Exenteración pelviana: 20-50% enfermedad no
resecable en la laparotomía, 25-60% complicaciones
postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 años,
mortalidad perioperatoria entre el 5-10%.
(2) Recidivas centropélvicas: la indicación terapéutica
está en función del tratamiento instaurado en el episodio primario.
(3) Si el tratamiento primario fue cirugía, la RDT-QMT es
el tratamiento de elección.
(6) Histerectomía: indicado en pequeñas recidivas centrales después del tratamiento quimioradioterápico primario. Técnicamente difícil y con una morbilidad elevada (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia
elevada en lesiones menores de 2 cm.
(4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opción terapéutica es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la exéresis
completa del tumor con margen sano (exéresis de recto
y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El único tratamiento potencialmente curativo es la exenteración. La exenteración pelviana se indica únicamente
• El mejor pronóstico se obtiene en pacientes con un intervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de
3 cm y localización central sin fijación a la pared pelviana.
18
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica
Enfermedad metastásica
Tratamiento paliativo.
Siempre individualización
RDT paliativa (1)
QMT paliativa (2)
Individualizando los casos
· Posibilidad de RDT-QMT
en caso de enfermedad ganglionar
paraórtica (3)
· Posibilidad de tratamiento
quirúrgico en caso de metástasis
aisladas (4)
(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia
paliativa está indicado en pacientes con enfermedad
metastásica y afectación sintomática (dolor secundario
a metástasis óseas, afectación ganglionar voluminosa
paraaórtica o supraclavicular, metástasis cerebral, etc.).
(3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar paraórtica (reportados casos con
larga supervivencia).
(4) Posibilidad de tratamiento quirúrgico ante metástasis únicas (aisladas) en situaciones que deben individualizarse de manera estricta.
(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminación
sistémica de la enfermedad en las que no se puede
realizar un tratamiento quirúrgico o radioterápico con
intención radical el tratamiento con quimioterapia paliativa es el tratamiento de elección. El tiempo medio
a la progresión o muerte es de 3 y 7 meses respectivamente.
19
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
extraperitoenal versus laparoscopic approach”. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 126: 159-63.
Park j, et al. The comparison of accuracy between PET and
PET/CT for detecting lymph node metastasis in cervical cancer:
Prospective surgicopathologic study. Proc ASCO 2007, 5587.
Creasman WT, Fetler BF, Clarke-Pearson DL, et al. “Management of stage Ia carcinoma of the cervix”. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1985; 153: 164-72.
Yildirim Y. Integrated PET/CT for the evaluation of para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer with
negative conventional CT findings. Gynecol Oncol 2008; 108:
154-159.
Sheperd JH, Crawford R, Oram D. “Radical trachelectomy:
a way to preserve fertility in the treatment of early cervical
cancer”. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 912-6.
Choi HJ, et al. Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography in the
presurgical detection of lymph node metastases in patients
with uterine cervical carcinoma: a prospective study. Cancer
2006; 106 (4): 914-22.
Savino L, Borruto F, Comparetto C, Massi GB. “Radical
vaginal hysterectomy with extraperitoneal pelvic lymphadenectomy in cervical cancer”. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2001;
22: 31-5.
Lin WC, et al. Usefulness of 18-fluorodeoxyglucose positron
emission tomography to detect para-aortic lymph nodal metastasis in advanced cervical cancer with negative computed
tomography findings. Gynecol Oncol 2003; 89 (1): 73-6.
Kesic V. “Management of cervical cancer”. Eur. J. Surg. Oncol.
2006; 32: 832-7.
American Cancer Society. Cancer Fact and Figures 2008. Atlanta, Ga:American Cancer Society; 2008.
Liu MT, Hsu JC, Liu WS, Wang AY et al. “Prognostic factors
affecting the outcome of early cervical treated with radical
hysterectomy and post-operative adjuvant therapy”. Eur. J.
Cancer Care (Engl). 2008; 17: 174-81.
Eifel PJ, Berek JS, Markman, M. Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds.
Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa:
Lippincott Willians & Wilkins; 2005:1295-1340.
Zighelboim J, Ramirez PT, Gao F, Slomovitz BM, Sun C,
Frumovitz M et al. “Retroperitoneal lymph node resection
in patients with cervical cancer”. Surgical Oncol. 2006; 15:
79-83.
FIGO Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines
for Gynaecological Cancers. Third edition. Octubre 2006.
Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomized study
of radical surgery vs radiotherapy for stage Ib-Iia cervical cancer. Lancet 1997; 350: 535-540.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice
Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Version 1.2008. Disponible en: www.nccn.org.
Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al.Cisplatin, radiation
and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N
Engl J Med 1999; 340: 1154-1161.
PDQ database. Cervical cancer. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2006. Disponible en: www.cancer.gov.
Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent
chemotherapy compared with pelvic and para-aortic for highrisk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 1137-1143.
Queleu D, Morrow P. Classification of radical hysterectomy.
Lancet Oncol 2008; 9: 297-303.
Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB
cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up
of a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2006; 65 (1): 169-76.
Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatinbased radiotherapy and chemotherapy for locally advanced
cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 1144-1153.
Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an
adjunct to radiation therapy in stages IIB-IVA carcinoma of the
cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic
Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J Clin
Oncol 1999; 17:1339-1348.
Morris M, Eifel PJ, Luj, et al. Pelvic radiation with concurrent
chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation
for high-risk cervical cancer. N Eng J Med 1999; 340 (15):
1137-1143.
Eifel PJ, Winter k, Morris M, et al. Pelvic irradiation with
concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation
therapy oncology group trial (RTOG) 90-01. J Clin Oncol
2004; 22 (5): 872-880.
Rose PG, Ali S, Watkins E, et al. Long-term follow-up of a
randomises trial comparing concurrent single agent cisplatin,
cisplatin-based combination chemotherapy, or hydroxyurea
during pelvic irradiation for locally advanced cervical cancer:
a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;
25(19): 2804-2810.
Moore Dh, et al. Phase III study of cisplatin with or without
paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell
carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study.
J Clin Oncol. 2004 Aug 1;22(15):3113-9
Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic
radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol
2000;18: 1606-1613.
Nilbe Y, et al. Multi-institutional study of radiation thrapy for
isolated para-aortic lymph node recurrence in uterine cervical
carcinoma: 84 subjects of a population of more than 5.000.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66 (5): 1366-9. (Nivel II, B)
Marvin Rotman, A. Sedlis, M Piedmonte et al. A phase III
randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB
cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up
of a gynaecologic oncology group study. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2006; 65 (1):169-176.
Schorge JO, Lee KR, Sheets EE. “Prospective management
of stage Ia1 cervical adenocarcinoma by conization alone to
preserve fertility: a preliminary report”. Gynecol. Oncol. 2000;
78: 217-20.
Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. Impact of prolongation of overall
treatment time and timing of brachytherapy on outcome of
radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 12751288.
Dargent D. “Fertility preserving management of early stage
cancer of the cervix”. Gynecol. Oncol. 2000.
Panici PG, Plotti F, Zullo MA et al. “Pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: laparotomy extraperitoneal,
transperitoneal or laparoscopic approach? A randomized study”. Gynecol. Oncol. 2006; 103: 859-864.
Stehman FB, Ali S, Keys HM, et al. Radiation therapy with or
without weekly cisplatin for bulky stage IB cervical carcinoma:
follow-up of a Gynecologic Oncology Group trial. Am J of
Obstet Gynecol. 2007;197:503e1-503e6
Larciprete G, Casalino B, Segatore MF, Jarvis S, Catarinella V, Cirese E. “Pelvis lymphadenectomy for cervical cancer:
20