Tratamiento conservador ante el acretismo. Estudio de un caso

matr nas
Matronas Prof. 2015; 16(1): e1-e4
profesión
Caso clínico
Tratamiento conservador ante el acretismo.
Estudio de un caso
Conservative management of placenta accreta. A case report
Beatriz Fernández-González1, Eusebia Romano-Santos1, Lidia Díez-Soro2
Matrona. ASSIR Territorial Camp de Tarragona. Institut Català de la Salut (ICS). 2Matrona. Hospital Universitari Sant Joan
de Reus (Tarragona)
1
RESUMEN
ABSTRACT
El acretismo placentario es una complicación obstétrica cada vez más
frecuente y que conlleva una gran morbimortalidad perinatal. Por su difícil diagnóstico anteparto, se trata de una urgencia obstétrica temida.
Se describe el caso de una gestante que presentó acretismo placentario
diagnosticado intraparto a las 27 semanas de gestación. Se optó por
un tratamiento conservador para conseguir preservar la fertilidad. Aunque la paciente sufrió complicaciones durante el parto y el posparto, al
cabo de 8 meses fue dada de alta sin secuelas físicas.
The adherent placenta is an increasingly common obstetric complication
with a high maternal and neonatal morbidity and mortality. It’s a feared
obstetric emergency due to the difficulty of antepartum diagnosis.
Here we report the case of a patient diagnosed with placenta accreta
intrapartum in her 27th week of pregnancy. To preserve fertility, a conservative treatment was used. Despite the complications in delivery and
postpartum, the patient was discharged 8 months later without any
physical sequelae.
©2015 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.
©2015 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.
Palabras clave: Placenta ácreta, complicaciones del embarazo, hemorragia posparto, cesárea.
Keywords: Placenta accreta, pregnancy complications, postpartum
hemorrhage, caesarean.
INTRODUCCIÓN
El principal factor de riesgo del acretismo es la presencia de una placenta previa asentada sobre una cicatriz uterina (especialmente cesárea). La placenta previa
se comporta como un factor de riesgo independiente
para el acretismo (odds ratio 54). El riesgo aumenta con
el número de cesáreas2,3.
La cicatriz uterina previa es un factor importante, pero sobre todo por su asociación con la placenta previa.
El riesgo de acretismo en ausencia de placenta previa
aumenta ligeramente con el número de cesáreas (odds
ratio 1,5)2,3 (tabla 1).
Otros factores de riesgo son la edad >35 años, la multiparidad, los defectos endometriales (síndrome de
Asherman), los miomas submucosos y el tabaquismo2-4.
También se han señalado como factores de riesgo el
embarazo mediante fecundación in vitro6, el legrado,
una gran multiparidad, la hipertensión crónica y el antecedente de placenta ácreta (28,6%)7.
La placenta ácreta se define como una implantación
placentaria anormal en la cual las vellosidades coriales
se adhieren al músculo uterino, debido a la ausencia total o parcial de la decidua basal y al desarrollo irregular
de la capa fibrinoide de Nitabuch, lo que conlleva una
separación dificultosa1-3. Existen tres grados de acretismo:
• Placenta ácreta: las vellosidades se insertan directamente en el miometrio.
• Placenta íncreta: las vellosidades penetran hasta el interior del miometrio.
• Placenta pércreta: las vellosidades alcanzan la serosa
peritoneal, pudiendo invadir órganos vecinos3-5.
La incidencia de placenta ácreta se ha incrementado en
las últimas décadas, pasando del 0,8‰ de los partos
en 1980 al 3‰ en la década pasada3,4.
Fecha de recepción: 27/02/14. Fecha de aceptación: 19/05/14.
Correspondencia: E. Romano-Santos. ASSIR Territorial Camp de Tarragona.
Correo electrónico: [email protected]/[email protected]
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Matronas Prof. 2015; 16(1): e1-e4
Tabla 1. Frecuencia de acretismo placentario
según factores de riesgo: cesárea y placenta
previa2,3
Cesáreas
Placenta previa
(%)
Placenta no previa
(%)
Primera
3,3
0,03
Segunda
11
0,2
Tercera
40
0,1
Cuarta
61
0,8
Quinta
67
0,8
Sexta o más
67
4,7
La placenta ácreta es una causa importante de morbilidad (60%) y mortalidad materna (7%), debido a sus
complicaciones en forma de hemorragia (90%), transfusión (55%), rotura uterina, invasión de órganos adyacentes, infección, retención de restos ovulares, embolia
de líquido amniótico y coagulación intravascular diseminada; además, es la primera causa de histerectomía
obstétrica. La morbilidad fetal se debe principalmente a
la prematuridad3,8.
El diagnóstico de acretismo placentario más frecuente
se produce intraparto, cuando no se produce un alumbramiento espontáneo y al intentar extraer manualmente la placenta resulta imposible, o bien se extrae sólo parcialmente3.
En algunas ocasiones se puede diagnosticar anteparto; ello permite orientar a la gestante sobre las diferentes alternativas de tratamiento y hacer una planificación
adecuada de la intervención1-3. La realización de este
diagnóstico es fundamental para disminuir la morbimortalidad en gestantes de riesgo2.
La ecografía transvaginal es el mejor método para su
diagnóstico. En pacientes con sospecha de placenta pércreta o cuando la ecografía no es concluyente, se recomienda realizar una resonancia magnética, como fase
previa a la planificación quirúrgica, ya que define mejor
la extensión a órganos adyacentes9.
El objetivo principal en el tratamiento de la placenta
ácreta es controlar la hemorragia. Para ello, en la mayoría de los casos se recurre a la histerectomía, que se
considera el procedimiento estándar para abordar esta
patología. Sin embargo, también se han ensayado alternativas conservadoras, sobre todo en pacientes jóvenes
y con el objetivo de preservar el útero; entre estas opciones, destacan la conducta expectante (dejar la placenta in situ, parcial o totalmente, sin intentar extraerla
bruscamente), la embolización arterial uterina y el tratamiento con metotrexato8,10.
El éxito del tratamiento conservador se traduce en la
reabsorción del material placentario o su expulsión8.
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Las complicaciones de esta opción terapéutica suelen
ser el sangrado hasta transcurridos los 105 días posparto (que puede requerir histerectomía) y la sepsis, lo que
requiere un control posparto riguroso3,9.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 36 años, tercigesta, con antecedentes de aborto diferido que requirió legrado, y con una gestación
posterior que finalizó con cesárea electiva a las 38 semanas de gestación (SG), por feto en presentación de nalgas y nuliparidad.
Acude a urgencias a las 17+2 SG, por metrorragia y molestias en el hipogastrio. En el examen se objetiva salida
de líquido amniótico; la frecuencia cardiaca fetal es positiva, y en la ecografía se aprecia feto en podálica, acorde
con las SG, oligoamnios severo y placenta normoinserta.
Se informa a la pareja del riesgo de rotura prematura
de membranas para la supervivencia fetal y de las posibles actuaciones ante esta complicación. Deciden adoptar una conducta expectante, y la gestante ingresa en un
hospital de tercer nivel. Se pauta reposo y cobertura antibiótica profiláctica. A las 21 SG, se le da el alta con
control ambulatorio, y se realizan ecografías seriadas
para valorar el índice de líquido amniótico y el crecimiento fetal. Se recomienda reposo relativo.
A las 26+4 SG la paciente acude a urgencias por metrorragia leve. La valoración ecográfica es similar a la
antes referida. Se decide darle el alta.
VALORACIÓN GENERAL
A las 27+3 SG, la paciente acude de nuevo a urgencias
por presentar prolapso de cordón en su domicilio. Se
objetiva una frecuencia cardiaca fetal negativa, y la mujer es ingresada en el hospital para finalizar la gestación.
La hemoglobina (Hb) es de 12,1 y el hematocrito
(Hto) del 36,7%. Se desarrolla un parto eutócico de feto muerto.
DIAGNÓSTICO
En el alumbramiento la placenta no se desprende espontáneamente y, al intentar su extracción manual, sólo se consigue extraer una parte; se evidencia una hemorragia profusa y se establece el diagnóstico de
acretismo.
INTERVENCIÓN
Se optó por adoptar un tratamiento conservador, ya
que la obstetra conocía el deseo genésico de la paciente,
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manifestado durante la gestación. Se coloca un balón
de Bakri intrauterino (balón de silicona, que se insufla
con solución salina para ejercer una presión hidrostática sobre el útero) con la intención de detener el sangrado. La paciente se traslada a reanimación para su vigilancia y control. Se informa, tanto a ella como a su
pareja, del diagnóstico de acretismo y de sus graves consecuencias. La mujer sufre una anemia grave (Hb 7,3 y
Hto 20,9%). Expresa el deseo de ver a su hija, sin vida,
para despedirse; se respeta y atiende su deseo.
Tras pasar la noche en el servicio de reanimación, se
la traslada a la planta de obstetricia, donde se le instaura
tratamiento antibiótico (ampicilina, gentamicina y clindamicina) y hierro intravenoso (2 dosis), además de
analgesia. Se le retira el balón de Bakri sin incidencias y
tras 3 días de ingreso se le da el alta, con una Hb de
6,36 y un Hto de 18%. El tratamiento al alta es amoxicilina-ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 h y sulfato
ferroso cada 8 h.
RESULTADOS
Al día siguiente acude a urgencias por fiebre puerperal
>38 ºC. Se recoge una muestra de loquios para cultivo
y una muestra de orina para urocultivo, y se cambia el
tratamiento antibiótico a ciprofloxacino 500 mg/12 h.
Reingresa después de 3 días por persistencia de fiebre
>38 ºC. Se realiza un estudio ecográfico y se obtiene
una imagen sugestiva de restos placentarios de 65 × 55
mm, a nivel miometrial. Se informa a la paciente de la
posibilidad de tratamiento con metotrexato más ácido
folínico, y ella acepta esta alternativa. También se amplía la cobertura antibiótica (piperacilina y tazobactam)
por cultivos positivos a Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Escherichia coli. Durante el ingreso se le
realiza una transfusión de dos concentrados de hematíes, ya que persistía la anemia secundaria al sangrado
posparto. Al cabo de 14 días es dada de alta, afebril y
con control ambulatorio. Presenta una Hb de 10,3 y un
Hto del 30,5%. Se informa a la mujer de las posibles
complicaciones en el posparto (hemorragia tardía, sepsis, perforación uterina, histerectomía tardía) y ella decide asumirlas.
SEGUIMIENTO
Ecografías de seguimiento: control al mes posparto, imagen hiperecogénica y muy vascularizada de 50 × 60 mm;
a los 5 meses posparto, imagen residual de 13 × 9 × 13
mm no vascularizada; en el último control, a los 8 meses
posparto, imagen residual de 10 mm de diámetro que no
capta Doppler. En la resonancia magnética efectuada a
Figura 1. La resonancia magnética muestra la placenta ácreta
(interior del círculo), que invade en todo su espesor la pared uterina
los 52 días del parto (figura 1) se evidencia una masa
miometrial hipervascularizada de 55 × 47 × 32 mm.
No se produjeron complicaciones tardías, y la paciente recuperó los ciclos menstruales precozmente y sin referir ningún tipo de sintomatología.
La mujer reinició su actividad laboral 9 meses después del parto.
En un control posterior llevado a cabo a los 21 meses
no se objetivó ningún resto placentario (figura 2).
INFORME-DISCUSIÓN
El diagnóstico de acretismo se realizó intraparto, pese a
presentar la gestante factores de riesgo para desarrollarlo
(cesárea anterior, legrado y edad). Diagnosticar un acretismo durante la gestación es sumamente difícil, sobre
todo antes de las 20 semanas3. Y en el caso de esta gestante lo fue especialmente, porque la rotura prematura de
membranas concentró los controles ecográficos en el desarrollo fetal y el índice de líquido amniótico.
Según la bibliografía, el tratamiento estándar del
acretismo es la histerectomía; en algunos casos seleccionados, como el de esta paciente (estabilidad hemodinámica y deseo genésico), se puede contemplar la alternativa conservadora, siempre advirtiendo de sus posibles
complicaciones (hemorragia tardía, sepsis y/o histerectomía)2.
Como coadyuvante del tratamiento conservador se
ha descrito el uso de metotrexato, con el objetivo de lograr la necrosis de la masa placentaria y, por tanto, su
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Figura 2. Resonancia magnética de control realizada a los 21
meses, donde se observa que la placenta ácreta ha involucionado
totalmente y la pared uterina es normal
reabsorción y/o expulsión. Sin embargo, no existe evidencia científica suficiente para su recomendación y no
está exento de posibles complicaciones2,8,10,11.
En el caso descrito, se realizaron controles ecográficos
posteriores, además de una resonancia magnética a los
2 meses posparto. En la bibliografía se señala que el
tiempo medio de reabsorción del resto placentario suele
situarse en los 5-6 meses posparto4,12. La paciente recibió el alta ginecológica a los 9 meses, siendo informada
de los posibles riesgos de un nuevo embarazo, dada la
alta recurrencia de acretismo7,10.
OBSERVACIONES
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
El acretismo placentario ha aumentado drásticamente en
las últimas décadas. Entre las posibles causas se encuentran el retraso de la maternidad y, principalmente, el incremento de las cesáreas8. En la actualidad, la tasa de cesáreas en España (27%) está muy lejos de la recomendada
por la Organización Mundial de la Salud (15%). Deberían revisarse los protocolos de actuación de los servicios
de obstetricia para reducir esta intervención, puesto que
puede conllevar una elevada morbilidad13.
El diagnóstico de placenta ácreta durante el embarazo
es sumamente difícil, ya que se trata de una patología
asintomática; sin embargo, a las embarazadas que presentan algún antecedente predisponente se les debería
hacer un estudio ecográfico para descartar una placentación anormal3.
e4
Las opciones terapéuticas ante el acretismo contemplan el tratamiento quirúrgico clásico (histerectomía) y
el tratamiento conservador4. En caso de que la mujer
haya cumplido su deseo reproductivo, se recomienda la
histerectomía como mejor opción2. Si se ofrece hacer
un tratamiento conservador, las pacientes deben estar
debidamente informadas y motivadas, dado que el seguimiento será prolongado y no está exento de posibles
complicaciones3.
Un embarazo con diagnóstico de acretismo placentario genera inquietud y ansiedad en la pareja, puesto que
es una situación potencialmente peligrosa para la madre
y el bebé. Es preciso que haya un profesional que cumpla funciones cohesionadoras en el equipo obstétrico,
para asegurar que la pareja recibe una información contrastada sobre las posibles alternativas. La matrona,
además de la atención asistencial obstétrica y ginecológica, debe ofrecer apoyo emocional y acompañamiento
para atender la situación de ansiedad y preocupación de
la mujer y su pareja; para alcanzar con éxito este objetivo, es necesario que tenga información actualizada sobre el tema y sepa identificar los factores de riesgo para
poder realizar actividades de prevención.
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