Hiperplasia Suprarrenal Congénita – Dra. Nancy Villarreal

HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
NANCY VILLARREAL PEÑA
PEDIATRA ENDOCRINÓLOGA
HOSPITAL INFANTIL CRUZ ROJA DE MANIZALES
CONSULTORIO IPS INTERNISTAS DE CALDAS SEDE 2.
ACEP-ESPE-SCP
9 D E J UL IO 2 0 1 6
CONFLICTO DE
INTERESES
Speaker de tema libre en Diabetes (Empresa Farmacéutica
Sanofi).
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA -HSC
TEMAS
Definición
Esteroidogénesis
Presentaciones clínicas en el neonato y niño mayor
Tratamiento en la infancia
Manejo y prevención de crisis perdedora de sal
HSC: Definición
Desorden autosómico recesivo causados por defectos
enzimáticos
en
la
esteroidogénesis
suprarrenal
caracterizado por diferentes grados de alteración en la
síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides mas una
sobre-estimulación de la vía androgénica.
Es la causa mas frecuente de Insuficiencia suprarrenal en
pediatría.
New M. Endocrinol Metab Clin N Am 2016; 45
VÍA MAYOR DE LA ESTEROIDOGÉNESIS HUMANA
+
ACTH +
Enzima P450c21
(21 hidroxilasa)
Gen CYP21A2
Miller WL, Auchus RJ. Endocrine Reviews. 2011; 32
Diagnóstico Diferencial
Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Choi JH. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2016;21
HSC: Presentaciones clínicas
en el neonato y niño mayor
Déficit de 21 hidroxilasa
CLÁSICA
1:10.000 a
1:20.000 RNV
Perdedora
de sal
AE: <1%
(>75%)
Virilizante
Simple
AE:1-10%
NO CLÁSICA
1:1.000 (1:25)
Sintomática
AE: 20-60%
Criptica
Choi JH. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2016;21.
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3).
New M. Endocrinol Metab Clin N Am 2016;45.
17 OH Progesterona (HPLC Tandem
Mass Spectrometry)
Aumento de falsos positivos: RNPT, bajo peso al nacer,
RN críticamente enfermo:
Repetir a los 30 días de edad o peso > 2500 gramos.
RNAT (Día 3): <78 ng/dlNiños: (<1 año): 40-200 ng/dl. Niña (< 1 año): 13-106 ng/dl
http://www.esoterix.com
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3)
17 OH Progesterona
Honour Ann, J W. Clin Biochem 2014 51: 424
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3)
HSC: Enfoque diagnóstico en niños
fuera del periodo neonatal
Choi JH. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2016;21.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010: 95(9)
HSC: Bebe con Crisis Perdedora de Sal2-3 Semanas de Vida
Alteraciones Bioquímicas y
Acido Base
46, XX
Hipoglucemia.
Hiperkalemia.
Hiponatremia.
Acidemia metabólica (pH
bajo).
Alteraciones Hormonales
Presentación Clínica:
46, XY
Falla para crecer.
Deterioro de su estado
general.
Pobre succión.
Vómito.
Poliuria.
Deshidratación.
Hipotensión, choque y
muerte.
Aumento:
ACTH.
Renina.
DHEA-S.
17 OH
Progesterona.
Androstenediona.
Testosterona.
Disminución:
Aldosterona.
Cortisol.
New. MI. Endocrinol Metab Clin N Am . 2009; 38
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
HSC CLÁSICA PERDEDORA DE SAL
Bioquímica general
Glicemia.
Electrolitos.
Gases.
BUN.
Creatinina.
Otros estudios
Cariotipo Bandeo G
(si anomalía en
Genitales externos).
EKG.
Ecografía Suprarrenal
Y Pélvica.
Evaluación Hormonal
ACTH.
DHEA-S.
17 OH Progesterona.
Androstenediona.
Testosterona.
Cortisol.
Renina
Aldosterona.
DIAGNÓSTICO
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3)
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
HSC: Sospecha y Prevención de
Crisis Perdedora de Sal en el RN.
URGENTE:
RN con genitales con DDS sin
gónadas palpables.
RN con genitales masculinos
sin gónadas palpables.
RN con genitales masculinos
pigmentados.
No ganancia de peso o pérdida
de peso después de 8 días de
vida con o sin pobre succión.
Tamizaje positivo para 17OH
Progesterona.
Antecedente familiar
Glucemia
Electrolitos
17 OH Progesterona
Continuar
monitorización.
Confirmación e inicio
del reemplazo
glucocorticoideo.
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
HSC: Manejo de crisis
perdedora de sal en el RN.
UCIN: Monitorización (TA- FC- FR- Saturación- perfusión).
Glucometrías, gases y electrolitos, diuresis:
Fase aguda:
C/1-2 horas
Fase estable:
Cada 4-6 horas
Hidratación inicial
Control de la hipoglucemia y trastornos hidroelectrolíticos
Hidrocortisona:
50-100 mg/m2/ bolo
50-100 mg/m2/ día en 4 dosis
Si Dx precoz sin crisis: iniciar con 20-30 mg/m2 /día (3 dosis).
Manual of Neonatal Care,
7th
www.rch.org.au
edition. Cloherty. 2012.
HSC: Manejo de crisis perdedora
de sal en el RN.
CONTROL
HIPOGLUCEMIA
HIDRATACIÓN
SSN
DAD 10%:
10 ml/kg IV
Repetir según respuesta
DAD 10 %:
Basales 120-150
ml/Kg/día
+ pérdidas
Sodio
Basales 3-5 mEq/kg/día
+ pérdidas
Gluconato de calcio
10%:
1-2 mL/Kg/día
Bolo: 2 ml /kg (200
mg/kg)
Repetir según
respuesta
Infusión de DAD
10%
6-8 mg/kg/min
Para glucemia >60
mg/dl
Variación: 10 -20%
Hiperkalemia: manejo
www.rch.org.au
Manual of Neonatal Care, 7th edition. Cloherty. 2012.
HSC: Manejo de crisis
perdedora de sal en el RN.
MANTENIMIENTO: Estable y con vía oral.
Hidrocortisona:
25 mg/m2/día oral (3 dosis) ( 3 m: 10-15 mg/m2/día).
Tabletas por 5 y 10 mg.
Fludrocortisona:
Inicial 200 mcg en 2 dosis oral
Mantenimiento: 50-200 mcg/día (1-2 dosis)
Tabletas por 0.1 mg (100 mcg)
Cloruro de Sodio:
17-34 meq/día (10 – 12 mEq/kg/día) en 8 tomas.
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3)
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010: 95(9)
HSC Clásica Virilizante Simple en Bebe
46, XX
Niña lactante y
preescolar
Ambigüedad sexual sin crisis de perdida
salina
Aceleración del crecimiento en edad
prepuberal
Adelanto de la maduración ósea
Signos de hiperandrogenismo
Pubarquia precoz
Seudopubertad precoz-Pubertad precoz
Escolar y adolescente
Clitoromegalia
Hirsutismo
Amenorrea
primaria
Infertilidad
Tratamiento:
Hidrocortisona
±Fludrocortisona
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3)
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
HSC Clásica virilizante simple en Bebe
46, XY
Niño Lactante y preescolar
Aceleración del crecimiento en
edad prepuberal
Adelanto de la maduración ósea
Signos de hiperandrogenismo
Testes pequeños (estrógenos)
Pubarquia precoz
Seudopubertad precoz-Pubertad
precoz
Escolar y adolescente
Tumores testiculares de restos
adrenales (TART).
Tratamiento
Hidrocortisona
±Fludrocortisona
Tajima T. Clin Pediatr Endocrinol 2015; 24(3)
HSC: Tratamiento en niños en
crecimiento.
Objetivos:
Reemplazar las hormonas deficientes e inhibir la
producción de andrógenos.
Específicamente en la infancia:
Prevenir la crisis adrenal.
Asesoría y apoyo a la familia (reasignación del género)
Optimizar el crecimiento lineal.
Optimizar la composición corporal, salud ósea y
cardiovascular.
Asegurar la normal progresión de la pubertad.
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010: 95(9)
HSC: Tratamiento en niños en
crecimiento.
Medicamento
Dosis total
Distribución diaria
Hidrocortisona*
10-15 mg/m2/día
3 dosis postingesta
(4 dosis en pubertad:
hipocortisolismo)
Fludrocortisona* 50- 150 ug/día
Cloruro de
Sodio*
1-2 g/día (0.5 gr/kg/día)
17-34 meq/día (10 – 12
mEq/kg/día).
1-2 dosis /día
4 a 8 tomas en
comidas
*Individualizar
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010: 95(9)
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
HSC: Hidrocortisona vs GC de mayor
potencia y tiempo de acción
Hidrocortisona
Prednisolona
Prednisona
Dexamentasona
Crecimiento
lineal
Adecuado con Suprime (no
dosis
recuperado)
< 17 mg/m2/día
Suprime (no
recuperado)
Peso
Adecuado con Aumento
dosis
< 17mg/ m2/día
Aumento
Efecto
Mineralocorticoideo
Si
(40 mg
HC=100 ug de
FC)
+
No
Duplicar y
triplicar dosis en
crisis
Si (efecto
precoz)
No
No
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010: 95(9)
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Hidrocortisona
Hidrocortisona
Absorción
95%
Pico: 120
min
Duración
3-4 horas
No ritmo
circadiano
del cortisol
Whitaker MJ. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Apr;100(4). www.diurnal.co.uk/
http://www.tain-project.org/. Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
HSC: Tratamiento en pacientes
con crecimiento finalizado.
Medicamento
Dosis total
(mg/día)
Distribución
diaria
Presentación
Hidrocortisona
10-15
3 dosis
Tabletas 5- 10
mg
Prednisona
5-7.5
2
Tabletas 1, 2, 5 y
50 mg.
Prednisolona
4-6
2
Tabletas 5 mg.
1 ml: 1 mg.
Dexametasona
0.25-0.5
1
Tabletas 0.75 mg
Fludrocortisona
0.05-0.2
1
Tabletas 0.1 mg
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010: 95(9)
HSC:
Complicaciones
Sobre tratamiento FC:
HTA
(> riesgo entre 0-4 años),
Hipokalemia, Renina
suprimida.
Subtratamiento FC:
Hiponatremia-hiperkalemiaaumento de renina.
Crisis salinas.
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Sobretratamiento HC:
Síndrome de Cushing.
Talla baja.
Subtratamiento HC:
Hiperandrogenismo.
Seudopubertad,
Pubertad precoz
central. Talla baja.
Mujer
Hiperandrogenismo
ovárico, anovulación
e infertilidad, talla
baja.
Hombre
TART (18-29% niñez
a 94% en el adulto
joven). Infertilidad.
Talla baja.
HSC: Seguimiento Clínico
Niños con HSC Clásica
PA- IMC- talla- peso- VC. Maduración ósea, precursores
androgénicos, electrolitos, ARP.
Ecografía testicular cada 1-2 años.
Seguimiento:
Primeros 6 meses de vida:
Cada 6 semanas
6 meses hasta los 18 años:
Cada 3 meses
Endocrinología pediátrica- PediatríaUrología pediátrica- genética- Psicología
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Prevención de Crisis
Salinas
Dosis de estrés (Enfermedad febril o gastroenteritis con
tolerancia a la vía oral): HC 30 mg/m2/ día en 4 dosis.
Fiebre >38 ºC: Dosis habitual de HC X 2
Fiebre >39 ºC: Dosis habitual de HC X3
(Incluir dosis extras en la formula)
Niños con gastroenteritis con vómito:
Hidrocortisona 100 mg/m2/dosis intramuscular en casa.
Consulta por urgencias inmediata.
Evaluación de PA- glucemia- función renal y electrolitos
Hidratación
Decidir ingreso o manejo ambulatorio según evolución.
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(9)
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Hidrocortisona IV: Cirugía electiva mayor,
trauma y crisis adrenal por enfermedades
críticas*
*Sintomatología: Vómito, hipoglucemia, hiponatremia,
hiperkalemia, acidemia metabólica, hipotensión progresiva…
Edad
Dosis en bolo
Mantenimiento
≤ 3 años
25 mg IV
25-30 mg IV /día
>3 años y < 12 años
50 mg IV
50-60 mg IV /día
≥ 12 años
100 mg IV
100 mg IV /día
Dosis en bolo y mantenimiento equivale a 100 mg/m2.
Manejo de alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas.
Webb EA, Krone N. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(3)
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(9)
HSC: Conclusiones
El seguimiento clínico integral
crecimiento y desarrollo.
y tratamiento optimiza el
HC a dosis adecuada no normaliza la 17 OH progesterona, si
normaliza la androstenediona y testosterona.
La dosis de FC disminuye en el tiempo
proporcional a la
disminución de la resistencia a los mineralocorticoides.
En el Eje Cafetero
No sólo se presenta HSC por déficit de 21 hidroxilasa.
Evitar subregistro: muertes por sepsis, choque séptico,
Deshidratación, etc.
En conjunto (IPS- EPS –Laboratorio) podemos mejorar el
Pronóstico a corto y largo plazo de estos pacientes.