Art™culo 03 - Revista Española de Sanidad Penitenciaria

Rev. Esp. Sanid. Penit. 1998; 1: 21-24
J García Guerrero, E Vera. Influencia de la tuberculosis en los casos de sida detectados en un Centro Penitenciario
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Influencia de la tuberculosis en los casos de sida
detectados en un Centro Penitenciario
J García Guerrero, E Vera
Centro Penitenciario de Castellón
RESUMEN
Objetivo: presentar las características descriptivas de los casos de TBC de una prisión y la influencia de la TBC en el
registro de casos de SIDA del centro penitenciario. Material y métodos: casos de TBC y SIDA del período 01.01.94 - 31.12.96
en la prisión de Castellón. Se estudian las variables: edad, sexo, VIH y práctica de riesgo, localización de la TBC, criterio de sida y en los VIH+ número de linfocitos CD4 + en el momento del diagnóstico. Se determina la prevalencia instantánea de TBC
y SIDA y la influencia de la TBC en los casos de SIDA mediante linkage de ambos registros. Se calcula la x2 y para el análisis
de varianzas se utiliza el test de Kruskal-Wallis.
Resultados: Se detectaron 42 casos de TBC, 38 (90,5%) en VIH+. No hubo diferencias de edad entre VIH+ y VIH-.
En los 38 VIH+, la TBC fue el primer criterio de SIDA. La mediana de CD4 + en el diagnóstico fue de 195 /mm3, 220/mm3 en
las TBC pulmonares y 117/mm3 en las extrapulmonares (p=0,04). La TBC fue el criterio para diagnosticar SIDA en el 69% de
los casos registrados. Discusión: La TBC en prisión es muy frecuente, debido a que hay gran número de UDVPs, infectados
de TBC y VIH+ entre los presos. La TBC es además, el criterio más frecuente de diagnóstico de SIDA. Se recomienda mejorar
las medidas de control y coordinar las actividades entre programas penitenciarios (de TBC, SIDA y tóxicomanías) y entre recursos intra y extrapenitenciarios.
Palabras clave: VIH. SIDA. Tuberculosis. Prisión. Drogodependencias.
INFLUENCE OF TUBERCULOSIS ON AIDS CASES DETECTED
IN PENITENTIARY CENTRES
ABSTRACT
Objective: to present the descriptive characteristics of TB cases in a prison and the influence of TB in the registration
of AIDS cases in a penitiential centre. The materials and methods used consisted of AIDS and TB cases during the period 01.01
94-31.12.96 in Castellon prison. Variables such as age, sex, HIVand risk factor, localisation of TB, AIDS criterion in the HIV+,
the number of CD4+ lymphocytes at the time of diagnosis were studied. The prevelance of TB and AIDS and the influence of
TB on AIDS cases are evaluated by means of linkage of the two registers.The x2 was calculated and for the anova the KruskalWallis test was used.
The results led to the detection of 42 TB cases, 38 (90.5%) in HIV+. There were no age differences between HIV+ and
HIV-.In the 38 HIV+, TB was the the first criterion of AIDS. The median of CD4 in the diagnostic was 195/mm3, 220/mm3 in
the pulmonary TBs and extrapulmomary TBs (p=0.04). TB was the criterion for diagnosis of AIDS in 69% of the cases registered. Conclusions: TB in prisons is very common, owing to the large number of IVDUs amongst the prisoners who are infected with TB and HIV+. TB is also the most frequent criterion in diagnosis of AIDS. Improvements in methods of control
are recommended along with coordination of the activities of penitientiary programs (on TB, AIDS and substance abuse) and
intra and extrapenitentiary resources.
Key Words: HIV.AIDS. Tuberculosis. Prison. Substance-Abuse.
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J García Guerrero, E Vera. Influencia de la tuberculosis en los casos de sida detectados en un Centro Penitenciario
INTRODUCCIÓN
Los servicios sanitarios penitenciarios tienen mucha experiencia en la atención de enfermedades que,
como la tuberculosis (TBC), presentan una prevalencia más elevada dentro, que fuera de prisión 1-5. La
TBC no afecta sólo a las cárceles españolas 3-7, pero en
nuestro país, el número de tuberculosos en las prisiones es porcentualmente muy superior al de la población general 4.
La prevalencia de infección por el VIH en los presos
españoles es aproximadamente del 25-40 %8 y repercute en la situación de la TBC, ya que la inmunodepresión
producida favorece la progresión clínica de infecciones
tuberculosas latentes y la rápida progresión a enfermedad de infecciones tuberculosas recientes 9,10.
Esta alta prevalencia de TBC en prisión es debida al
carácter cerrado de la institución, la elevada tasa de infección tuberculosa en gran parte de la población recluida, el alto número de presos UDVP y sobre todo, la
coinfección con el VIH, estimada en el 15-20% en algunas prisiones 5,11. Por ello, el papel de los centros penitenciarios en la prevención y control de la TBC ha sido destacado por los Centers for Disease Control
(CDC)12 y, en España, por la Conferencia de Consenso
Nacional para el Control de la Tuberculosis 13.
El objetivo de este trabajo es presentar las características descriptivas de los casos de TBC de una prisión
española y la influencia que esta enfermedad ejerce en el
registro de los casos de SIDA del centro penitenciario.
MATERIAL y MÉTODOS
Se estudian los casos de de TBC detectados en la prisión de Castellón entre el 01.01.1994 y el 31.12.1996. La
prisión se inauguró en 1983, está situada a seis kilómetros de la ciudad y ocupa una extensión de 80.000 m2, de
los que se dedican 20.000 a área residencial. Los módulos cuentan con un total de cuatrocientas dieciséis celdas, además de 21 habitaciones de enfermería y 16 en el
módulo de ingresos. La ocupación media en los tres
años estudiados fue de 616 internos.
En todos los casos de TBC, se estudiaron las variables: edad, sexo, infección por el VIH y práctica de riesgo, localización de la TBC y criterio diagnóstico de SIDA. En los infectados por el VIH, se incluyó el número
total de linfocitos CD4 + en el momento más próximo
al diagnóstico de TBC (+/- 30 días).
La infección por el VIH se determinó mediante el
método ELISA. Como confirmación se utilizó el méto-
do de Western Blott y en un caso, la inmunofluorescencia indirecta. El diagnóstico de TBC precisó el aislamiento microbiológico de M. Tuberculosis en alguna
muestra orgánica, excepto en siete casos, todos VIH+,
en los que se aceptó el diagnóstico empírico. Los siete
evolucionaron correctamente con tratamiento antiTBC
y fueron confirmados más tarde como casos por el Plan
Nacional sobre el SIDA. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio de microbiología del Hospital General de Castellón .
Se consideró TBC diseminada al aislamiento de M.
Tuberculosis en dos o más órganos. No se diferenció la
TBC pleural como entidad propia y los dos casos habidos se incluyeron como TBC pulmonar.
Se ha calculado la prevalencia instantánea de TBC
utilizando el número de casos y la población ingresada
a 30 de junio en los tres años estudiados. Se ha estudiado la influencia de la TBC en los casos de SIDA mediante linkage con el registro de casos de SIDA de la
prisión en el mismo periodo.
El análisis de los datos se ha efectuado con el programa estadístico EPIINFO utilizando la x2 con la corrección de Yates en los casos pertinentes. Para el análisis de varianzas se ha utilizado el test de Kruskal-Wallis.
Se han calculado las Odss Ratios con intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS
Se detectaron 42 casos de TBC: 16 en 1994, 16 en
1995 y diez en 1996, con prevalencias instantáneas del
2% en 1994, 1,9% en 1995 y 1,4% en 1996. Hubo una
media de doce pacientes con tratamiento antiTBC equivalente al 1,94% de la población del centro en estos
años.
La edad media de los afectados fue de 28,6 años
(DS +/- 4,8). Por sexos, 41 (97,6%) eran hombres y
uno (2,4%) mujer. Estaban infectados por el VIH 38
pacientes (90,5%) y 4 (9,5%) no lo estaban. No se observaron entre los VIH+ y los VIH- diferencias significativas en cuanto a edad (28,7 años y 27 años, respectivamente; p=0.4). En el momento del diagnóstico
de TBC los VIH- no referían prácticas de riesgo de
esta infección. En cambio, todos los VIH+ eran
UDVP y presentaban también otras potenciales prácticas de riesgo (tabla 1).
Se diagnosticaron 33 casos de TBC pulmonar
(78,6%) y 9 de TBC extrapulmonar (21,4%). De estos
últimos, 6 (66,6%) eran formas extrapulmonares diseminadas correspondientes todas ellas a sujetos VIH +.
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Tabla 1 : Distribución de las prácticas de riesgo entre
los infectados por el VIH.
Prácticas
Nº
Porcentaje
Uso de drogas por vía
parenteral (UDVP)
Tatuajes
Promiscuidad sexual
Sexo de riesgo
Prostitución
38
24
12
9
1
100
63,1
31,6
23,7
2,7
En los 38 infectados por el VIH la TBC fue el primer criterio diagnóstico de SIDA. La mediana de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico fue de
195/mm3 (DS +/- 141). En los casos de TBC pulmonar
la mediana fue de 220/mm3 (DS +/- 145), mientras que
en los casos con formas extrapulmonares fue de
117/mm3 (DS +/- 98; p=0,04).
Se diagnosticaron 55 casos de SIDA, que presentaron una tendencia descendente: 23 en 1994, 21 en 1995
y 11 en 1996 (p = 0,18) y prevalencias instantáneas de
12,799, 12,742 y 7,612 por millón de habitantes, respectivamente. Por sexos, 54 casos (98,2%) afectaron a
hombres y un caso (1,8%) a una mujer. La edad media
fue de 30,2 años (DS +/- 4,6), mientras que la TBC fue
la enfermedad diagnóstica de SIDA en 38 casos
(69,1%).
DISCUSIÓN
La TBC es actualmente en España la enfermedad
más frecuentemente usada como criterio diagnóstico de
SIDA. No obstante, en las instituciones penitenciarias
de nuestro país, la TBC ya era la enfermedad más habitual aún antes de la inclusión de las formas pulmonares
como criterio definitorio de SIDA 7-14. Ello es debido
probablemente, entre otras causas, al alto número de
UDVPs que hay entre los presos españoles, grupo al
que ya la TBC afectaba notablemente en la época preSIDA15 y grupo que presenta además, una elevada prevalencia de infección por el VIH, estimada hasta en el
50% en algunos estudios16. Es conocido a este respecto,
que el riesgo de progresión a la TBC en los coinfectados
por el VIH, es muy superior al de la población general,
cifrándose entre el 5-15%, en dependencia de grado de
inmunodepresión17,18.
La alta prevalencia de infección tuberculosa entre
los ingresados en prisión, que algún estudio calcula en
el 44%6, y sobre todo la alta coinfección VIH-Mycobacterium Tuberculosis, podría explicar el elevado número de pacientes diagnosticados de TBC observado en
nuestro trabajo y la importancia que se ha asignado a los
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programas de prevención y control de la TBC aplicados
en el medio penitenciario 4.
A pesar de la implementación de los programas antiTBC en prisión, estudios recientes 19, y otros realizados
con anterioridad 20,21, confirman que las cárceles serían
uno de los lugares con alto riesgo de transmisión. Así,
algunos brotes de TBC investigados en instituciones penitenciarias de Estados Unidos han puesto manifiesto la
existencia de un mayor riesgo de infección exógena en
estos centros 22; riesgo que es especialmente grave en
cuanto hacen referencia a la transmisión en el ámbito
penitenciario de cepas de carácter multiresistente. Quizás por ello, algunos autores insisten todavía en la necesidad de estudiar, respecto a la TBC, a los interesados en
prisión 23 y otros dudan de la eficacia de las medidas de
control aplicadas y sugieren que existiría una alto grado
de incumplimiento del tratamiento en estas instituciones19,24. Este presumible incumplimiento incidiría en la
posible aparición, como se ha citado, de cepas múltiresistentes y en la aparición también, de reinfecciones endógenas bacilíferas que generarían nuevos casos de
TBC. Para evitarlo se ha recomendado el despistarje de
la TBC al ingreso en prisión, el diagnóstico precoz de la
TBC y el tratamiento de los infectados y enfermos.
Algunos trabajos muestran que el cumplimiento de
la quimioprofilaxis antiTBC en prisiones españolas es
inferior al obtenido fuera de estas instituciones25, recomendándose que la terapia de infectados y enfermos, se
efectúe de forma directamente observada (DOT), como
ha aconsejado la Organización Mundial de la Salud y la
American Thoracic Society26. Algunos estudios con
DOT, iniciados en prisión y continuados fuera de ella,
han mostrado que con incentivos de bajo coste, como la
solución de métadona en los UDVP, pueden obtenerse
extraordinarios resultados, siempre que exista motivación y una coordinación adecuada entre los servicios sanitarios, penitenciarios y extrapenitenciarios, y los programas de control 5.
Finalmente, y como puede observarse en nuestro
trabajo, en España y especialmente en instituciones penitenciarias, las drogodependencias, la TBC y la infección por el VIH-SIDA son con frecuencia distintas caras de un mismo problema. Sería recomendable por
tanto, que los esfuerzos se dirijan a coordinar las actividades de los programas de estas problemáticas .
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CORRESPONDENCIA
Dr. D. Julio García Guerrero
Servicios Médicos
Centro Penitenciario de Castellón
Ctra. Alcora, Km. 10
12071 CASTELLÓN
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