Situación epidemiológica en Argentina

LA TUBERCULOSIS SUS TRANSMUTACIONES Y SU VIGENCIA
En la mayoría de los comentarios sobre tuberculosis (TB) en el
mundo incluido nuestro país, se comienza diciendo “que es un grave
problema de salud no resuelto” Y tal es así que esta patología milenaria
que algunos piensan que es más antigua que la aparición del hombre,
no ha sido controlada y menos erradicada. Existen algunos factores
favorecedores de esta situación inmanentes al hombre, al bacilo
productor de la enfermedad y a la participación del medio ambiente. En
primer término las acciones del hombre tienen substancial peso y que
inciden directamente sobre el agente productor de la patología. La
primordial es la decisión política de querer controlar el flagelo. Si esto
no existiera no tendremos un trípode esencial sin el cual no es posible tener éxito: recurso humano
preparado para lo planificado, recurso estructural suficiente y recurso financiero adecuado.
Expongamos algunos ejemplos en el mundo y de nuestro país referidos a estos ítems. ¿Qué ocurriría si
un ministro o un secretario de salud de un pueblo informara que la tasa TB en lugar de bajar ascendió?
Su puesto peligraría seriamente. Lo hemos visto reiteradas veces. La otra posibilidad sería maquillar
las incidencias y vivir tranquilo. También lo hemos visto reiteradas veces. La OMS acepta que existe
más de un 36% de subrregistro en el mundo de TB. De esta falta de decisión política surge la carencia
de un recurso humano preparado y distribuido homogéneamente en los continentes como Asia, África
y America Latina donde se hallan el 95% de los casos de TB y se muere el 98% de los mismos.
También lo hemos visto en nuestro país aunque en menor escala. Sin embargo actualmente ocurren
situaciones impensadas en países desarrollados: “en el Reino Unido, los datos de la agencia de salud
pública del gobierno Public Heathl England (PHE), mostraron que se produjeron más de 8.750 casos
de tuberculosis en 2012 y 3.426 de ellos – o un 40 del total nacional – fueron en Londres” Ibrahim
Abubakar, profesor de epidemiología de enfermedades infecciosas en la University College de
Londres manifiesta que existe un corrimiento de la TB hacia los centros urbanos mientras que decrece
a nivel nacional. Estos incrementos también han sido observados en grandes ciudades europeas. De
todas maneras los costos sanitarios por TB superan ampliamente a los que debieran usarse para su
tratamiento y control. Recientemente la Directora General de la OMS, Margaret Chan ha denunciado
recortes financieros en enfermedades como la TBC, VIH/sida y la Malaria. Podríamos agregar muchas
más que no son tenidas en cuenta apropiadamente. La TB presenta un déficit crítico financiero de
3.000 millones de dólares anuales, según nos refiere Margaret Chan. Con referencia al recurso humano
basta recordar a la Dra. Karin Weyer, del Programa Global para la Tuberculosis de la OMS, que
afirmó “que entre las causas que contribuyen a esta situación están la escasez de medicamentos y de
personal médico calificado. Simplemente no contamos con médicos y enfermeras suficientes para
manejar la tuberculosis resistente. El capítulo de la multirresistencia (MDR-TB) en sus variedades
cada vez más graves lo certifican existen mas de 650.000 MDR-TB de los cuales el 9% son
extremadamente resistentes (XDR-TB) una forma más complicada que la anterior con menos
medicamentos útiles para su curación, con tratamientos más prolongados y costos superlativamente
superiores al tratamiento estándar de seis u ocho meses. Pero recientemente ha aparecido una forma
denominada Tuberculosis Totalmente Resistente” (TB-TR) término todavía no aceptado por la OMS
pero que la misma detectó en 61 países ofreciendo una resistencia a casi todos los medicamentos, no
conociéndose todavía su real incidencia. Aquí se puede apreciar claramente que el bacilo productor de
la enfermedad utiliza sus estrategias transmutantes para eludir la acción terapéutica de los
tuberculostáticos. Su evolución, como se ve es dinámica y cambiante y le ha sacado ventajas al arsenal
terapéutico existente. Recordar que existe una falencia grave en la investigación de nuevos fármacos.
Son lejanos los tiempos en que Walkman descubrió la estreptomicina en 1944 o la aparición de la
isoniacida en 1952 o la rifampicina entre otras en la década del 60.
Otro de los factores agravantes lo constituyen el incremento de la TB y sus comorbilidades. ¿Qué
significa esto? Es la asociación de TB con otras patologías como diabetes, HIV/sida, tabaco, Drogas
etc. Lo desarrollaré en el espacio correspondiente a nuestro país.
SITUACIÓN EN ARGENTINA
Argentina presenta una situación sanitaria preocupante, con un sistema de salud
fragmentado y sin un programa de salud nacional federalizado, con una inversión
financiera costosa e improductiva y sin una decisión política clara de atacar el flagelo.
Repetiría lo enunciado en una revista científica en un trabajo que me fue solicitado el
año pasado: “Nuestro país no ha sido la excepción de estas realidades y actualmente la
TB también representa un preocupante problema sin remediar. Muchos han sido los
factores que han incidido para que esta situación persista. La falta de una decisión
política eficaz ha dado lugar a una limitación del apoyo al excelente recurso humano
con el que se cuenta. Desde el punto de vista del recurso estructural al país le falta
planificarse a través de un Programa Nacional de Salud, que no tiene y recuperar la
capacidad ociosa existente, que en la actualidad es más que suficiente. Consensuar con
los demás estamentos el recurso financiero necesario y estable para poder gestionar con
eficacia, con fuerte control programático y financiero. Un programa sin recursos
permanentes genera abandonos seguido de multirresistencia y dilapidación de los
recursos.
Existe una gran disparidad en cuanto a la incidencia de esta patología en el país
con provincias que soportan tasas que van del 48,8 y 47,0 (Salta y Jujuy
respectivamente) a 5,9 y 7,5 (La Rioja y Mendoza respectivamente) por 100.000
habitantes. Pero también dentro de algunas provincias se hallan Departamentos que
agudizan estas desigualdades que oscilan entre 162,7 a 68,0 por 100.000 habitantes.
Existe dentro de este contexto un subrregistro considerable varias veces demostrado,
que ha veces minimiza artificialmente el problema existente. De todas maneras también
conviven factores acuciantes y muchas veces desapercibidos como el avance de las
asociaciones morbosas, las llamadas Comorbilidades a predominio no solo del aumento
de las enfermedades crónicas sino nuevos ocupantes como VIH/sida y la drogadicción
que se asocian a la TB conformando un preocupante panorama, sin fronteras de
contención. Como ejemplo de esta inquietud baste mencionar a un distrito como la
Provincia de Buenos Aires (PBA) donde coexisten aproximadamente el 50% de los
enfermos de TB y el 50% de los VIH/sida del país, con un inquietante avance de la
drogadicción en todos sus estamentos. Para la Secretaría de Programación para la
Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) en los
últimos años en Argentina las drogas psicoactivas han crecido en forma vertiginosa,
como ejemplo baste mencionar el PACO que ha tenido un aumento del 200%
acompañado de un acelerado avance del policonsumo (A su vez para FONGA que
nuclea a 65 Instituciones en el país, ese aumento en los últimos años ha sido del 500%.)
De todas maneras sea una u otra la cifra el problema es real, concreto, empírico y muy
preocupante.
Como sabemos en la PBA de poco más de 300.000 Km2 se concentra más del
37% de la población del país y dentro de ésta en el Conurbano Bonaerense de poco más
de 7.000 Km2 que representa el 0,45 del territorio nacional, se halla el 25% de la
población. Allí se concentra el 80% de la TBC y VIH/sida. Precisamente en este lugar
también han confluido otros socios de la TBC como el alcoholismo, las drogas, las
Enfermedades de Transmisión Sexual. Recientemente las autoridades sanitarias de la
Provincia de Buenos Aires han informado sobre la duplicación de los casos de sífilis en
los últimos años. También las enfermedades crónicas han aumentado su incidencia y
otros adherentes que conforman una floreciente comorbilidad con esta patología
milenaria. En menor escala esto se reproduce en distintas regiones y lugares del país,
con las singularidades que generan los distintos factores incidentes.
Si uno tuviese que definir rápidamente: ¿qué es la TBC en el siglo XXI? Podría
decir que la TBC es una enfermedad bíblica, endémica, reemergente, marcadora de
pobreza que habita en la era cibernética y que planifica estrategias mutantes para
perdurar, que se oponen a las del hombre y sus aprestos científicos. Hasta hoy su
metamorfosis con la ayuda inestimable de los seres humanos ha prevalecido. ¿Cómo es
esto? Existe una tendencia natural de la enfermedad a decrecer, con lo cual tranquiliza
medianamente a sus detractores que juzgan que con antibióticos regularmente
suministrados tenderá a desaparecer. En realidad ese aparente descenso milimétrico que
las estadísticas dan todos los años oculta otra realidad. Este nuevo escenario implica una
acelerada secuencia que trae aparejada graves consecuencias para la cura de esta
entidad. Este proceso ha comenzado con la MDR-TB aquí se caen las dos drogas más
importantes para el tratamiento de la TBC. Luego sigue la TBC extremadamente
resistente (XDR-TB) aquí se derrumban además tuberculostáticos de segunda línea y
actualmente aparece una nueva forma aparentemente de resistencia total que ha
comenzado en llamarse “Tuberculosis Totalmente Resistente” (TB-TR) término todavía
no aceptado por la OMS y que hizo su primera aparición en la India. La OMS nos ha
comunicado que la MDR-TB representaba en el 2010 650.000 casos aproximadamente
en el mundo, con serias falencias de notificación, de los cuales un 9% son XDR-TB (8)
No sabemos actualmente cuantas TB-TR pululan por el planeta, pero existe información
en OMS, de más de 60 países de su aparición. Otro factor concurrente es la
prolongación de la vida de los seres humanos y consecuentemente la cronificación de
las diversas patologías concurrentes, conformando una creciente asociación con la TBC,
que abre nuevas formas de presentación de la enfermedad. Estos son algunos de los
nuevos escenarios donde se mueve esta antiquísima patología que sigue siendo atacada
también con antiquísimos métodos de control y con un insuficiente apoyo económico.
¿Cuáles serían las medidas más urgentes para contrarrestar esta pandemia? Se podrían
reunir algunas premisas básicas sin las cuales sería muy difícil, no ya la erradicación
sino el control de esta endemia.
Me ha parecido útil establecer una Pirámide de Decisiones que consistiría en tomar
como meta la concreción de la mencionada pirámide:
ESTRATEGIAS PARA EL SIGLO XXI
PIRÁMIDE DE DECISIONES
FORZAR LA DECISIÓN POLÍTICA
FINANCIACION - INVESTIGACIÓN
APS PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
NUEVOS MEDICAMENTOS Y VACUNAS
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MÁS RÁPIDOS
AMPLIACIÓN DEL TRATAMIENTO ASISTIDO
DISMINUCIÓN DE LOS TIEMPOS DE TRATAMIENTO
La pirámide de decisiones está íntimamente emparentada con la decisión política
y con la capacidad de gestión.
En el mundo actual la única herramienta para forzar la decisión política, es la
presión comunitaria y los medios de comunicación, si esto se logra efectivizar, se
podrán esperar resultados. Posibilitando la concreción del Recurso Humano, Financiero
y Estructural, permitiendo la investigación y la tenencia de nuevas herramientas. Es
perentorio el descubrimiento de nuevos tuberculostáticos, el país debiera tener líneas de
investigación propias. Lo mismo debiera ocurrir con las vacunas y sus capacidades
inmunogénicas más eficaces. Fomentar la Atención Primaria de la Salud (APS) desde la
Universidad con su brazo ejecutor: la Comunidad a través de un Programa Nacional de
Salud Federalizado, hasta ahora inexistente. Los métodos de diagnóstico son lentos y
los rápidos actualmente caros. Este es uno de los desafíos importantes a solucionar. Está
demostrada la eficacia del tratamiento supervisado, aquí vuelve a cobrar importancia
APS y Comunidad. Por último en estos tiempos el acortamiento del tratamiento es
esencial, amparado en el rigorismo científico que permita la curación definitiva. Para
esto es necesario otra vez: Recursos, Planificación e Investigación y gestión adecuada.
Debo decir que en el mes de noviembre del año anterior se realizó en la ciudad de
Buenos Aires la XLIV Reunión del Consejo Confederal de Control de Tuberculosis
Argentina donde fuimos invitados como asesores. Allí se debatió la problemática de
esta patología y los temas inherentes a ella en forma amplia. Cabe esperar que estas
pautas sean debidamente apoyadas por los estamentos superiores sanitarios para que el
control de esta patología se pueda efectivizar debidamente. No hay dudas que el
Recurso Humano existente, si se le suministran estas armas está capacitado largamente
para poder hacerlo.
Dr. Alberto Echazarreta
Coordinador de la Sección de Tuberculosis de la Asociación Argentina de
Medicina Respiratoria (AAMR)