Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión
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PERÚ Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud GUIA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE EN Guía Técnica DEPRESIÓN 2013 ADULTOS DE 18 A 65 AÑOS PARA MÉDICOS NO PSIQUIATRAS Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) – CNSP- INS 1 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 Instituciones participantes Dirección de Salud Mental – Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud (INS) - Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) Organización Panamericana de Salud Comité Redactor Fabián Fiestas-Saldarriaga1, Juan AntonioGálvez-Buccollini,María Calderón, Javier Ponce, Gloria Cueva2 1 UNAGESP 2 Dirección de Salud Mental, MINSA Financiación Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Salud Pública Dirección Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) Conflicto de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración de la presente nota técnica. 2 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 EXPERTOS CLÍNICOS QUE VALORARON LA PRESENTE GUÍA Apellidos Nombres Cargo o profesion 1 Adan Bustamante Pablo Jose Médico Psiquiatra 2 Aguilar Rivera 3 Anticona Bringas William Médico Psiquiatra Carlos Médico Psiquiatra 4 Aragones Alosilla 5 Arias Albino Luz Guadalupe Médico Psiquiatra Amelia Médico Psiquiatra 6 Arias Duclas 7 Baca Carlos Alberto Médico Psiquiatra Maria Edith Psicóloga 8 Blitchtein Winicki De Levy 9 Bocanegra Sanchez Dora Médica Epidemióloga Raquel Médico Psiquiatra 10 Bromley Coloma 11 Caballero Ñopo Carlos Arbel Médico Psiquiatra Zila Patricia Médico Psiquiatra 12 Cabra Bravo 14 Campos Venegas Miriam Enfermera Julio Médico Psiquiatra 15 Carbajal Mas 16 Castillo Durante Diego Alonso Médico Psiquiatra Aitor Médico Psiquiatra 17 Cersso Gomez 18 Chuquizuta Ramos Prysca Magdalena Médico Psiquiatra Carlos Milton Médico Psiquiatra 20 Cutipe Cardenas 21 Escalante Palomino Yuri Licinio Médico Psiquiatra Manuel Eduardo Médico Psiquiatra 22 Fiestas Solorzano 23 Gallegos Cazorla Victor Médico Infectólogo Carolina Felicidad Médico Psiquiatra 24 Garcia Fernandez 25 Garcia Herbozo Lisset Médico Infectólogo Jose Carlos Médico Psiquiatra 26 Garcia Hildebrant 27 Garcia Torres Jorge Médico Psiquiatra Elizabeth Médica Gestora 28 Hijar Guerra 29 Ladd Huamani Gisely Epidemióloga Guillermo Médico Psiquiatra 30 Lavado Carrillo 31 Macciotta Felices Paula Mercedes Médico Psiquiatra Beatrice Médico Psiquiatra 32 Machado Raza 33 Mitta Curay Teresa Maria Médico Psiquiatra Ever Ramiro Médico Psiquiatra 34 Nuñez Del Prado Murillo 35 Osnayo Delgado Jean Philipp Médico Psiquiatra Jose Luis Médico Psiquiatra Zoila Elizabeth Médico Psiquiatra Jorge Ernesto Médico Psiquiatra 36 Pacheco Armas 37 Pizarro Sanchez 3 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 38 Ramos Tupiña 39 Ranilla Collado Doris Cira Médico Psiquiatra Jose elmer Médico Psiquiatra 40 Reyes Puma De Comesaña 41 Rueda Meloni Nora Médica Epidemióloga Jorge Luis Médico Psiquiatra 42 Salgado Valenzuela 43 Sanchez Quintanilla Carlos Alexis Médico Psiquiatra Esther Luisa Elen Médico Psiquiatra 44 Soledad Surpa R 45 Stapelfed Garcia Elisa Soledad Médico Psiquiatra Christian Médico Psiquiatra 46 Suarez Moreno 47 Tipiani Mostacero Victor Javier Médico Infectólogo Silvana Eugenia Médico Psiquiatra 48 Toledo Castillo 49 Torres Castro Milagritos Pilar Médico Psiquiatra Silvio Médico Psiquiatra 50 Uribe Obando 51 Urrutia Landeo Rita Marion Enfermera Roberto Oswaldo Médico Psiquiatra 52 Valdizan Matos 53 Vargas Cajahuanca Hugo Guillermo Médico Psiquiatra Gisella Esther Médico Psiquiatra 54 Vargas Lopez 55 Vasquez Vasquez Marco Médico Psiquiatra Luz Esther Médica Epidemióloga 56 Vasquez Gomez 57 Vega Adrianzen Freddy Alberto Médico Psiquiatra Paul Enrique Médico Psiquiatra 58 Vega Dienstmaier 59 Vega Galdos Johann Martin Médico Psiquiatra Favio Laureano Médico Psiquiatra 60 Vidal Anzardo 61 Vilchez Salcedo Margoth Haydee Médica Epidemióloga Luis Arturo Médico Psiquiatra 62 Yarleque Dioses Vilma Enfermera 4 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 GUÍA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN ADULTOS DE 18 A 65 AÑOS PARA MÉDICOS NO PSIQUIATRAS I) FINALIDAD Con el fin de establecer un sistema sólido de atención que pueda afrontar satisfactoriamente la cada vez creciente demanda de atenciones por problemas de salud mental en el país, se deben establecer estrategias que ayuden a los médicos no psiquiatras a afrontar este tipo de problemas de salud. Estas estrategias deben responder al contexto local, de tal manera que puedan contar con los recursos suficientesque el contexto peruano pueda ofrecer, y que sin dejar de corresponderse con la mejor evidencia científico-médica disponible, sean estrategias accesibles y ampliamente aceptadas por los proveedores de salud y usuarios en el territorio nacional. Así, con la finalidad que los médicos no-psiquiatras en el Perú cuenten con herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquiátricas de alta frecuencia en la práctica clínica, como la depresión, se ha generado la presente guía técnica. Esta herramienta clínica ha derivado de la adaptación de Guías de Práctica Clínica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas desde el 2007, incluyendo las guías de la American PsychiatricAssociation, APA (2010), del NationalInstituteforHealth and ClinicalExcelence, NICE (2009), InstituteforClinicalSystemsImprovement, ICSI (2011), Nueva Zelanda, Ministry of Health (2008), American College of Physicians, ACP (2008), British Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organización Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia en Salud, Mexico (2009), España, Ministerio de Sanidad y Consumo (2008), Canadian Network forMood and AnxietyTreatments, CANMAT (2009), y la del Department of VeteransAffairs (VA) and TheDepartment of Defense (DoD) (2009), las cuales han sido construidas siguiendo una metodología explícita, basada en la mejor evidencia científica actualmente existentes(111).Las recomendaciones de estas GPC han sido resumidas para luego sercontextualizadas a la realidad local por un panel de expertos locales. De esta manera, se ha obtenido una guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión que se condice con la evidencia científica, con los estándares internacionales y con el contexto local, de tal manera que se constituye en una herramienta sencilla, fácil de administrar y que requiere recursos que son accesibles en la mayor parte de establecimientos de salud en el territorio nacional. Esta herramienta permitirá a médicos nopsiquiatras identificar, diagnosticar y manejar pacientes con depresión en un contexto como el peruano. 5 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 II) OBJETIVO Elaborar una guía técnica para el diagnóstico y el tratamiento dedepresión, que pueda ser aplicado por médicos no especializados en salud mental en el contexto peruano. III) AMBITO DE APLICACIÓN El presente documento es de aplicación y cumplimiento por los establecimientos públicos y privados del Sector Salud (Ministerio de Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros) del ámbito nacional. La presente guía técnica de diagnóstico y tratamiento tiene la intención de servir como una guía práctica para identificar, diagnosticar y manejar pacientes con depresión, y en tal sentido debe ser entendida como una herramienta clínica que facilita el trabajo del médico sin suplantar su propio criterio clínico. Los parámetros de práctica especificados en esta guía técnica, deben ser entendidos como una guía básica, que no asegura un resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes. El mejor cuidado de un paciente está determinado por toda la información clínica que se obtenga de cada paciente, así comolas preferencias personales y socioculturales de los pacientes, las cuales aseguran una alianza terapéutica y una buena adherencia al tratamiento. Todos estos factores luego deben contrastarse con la mejor evidencia científica y las mejores prácticas clínicas disponibles al momento de la toma de decisiones en el manejo del paciente, y es allí donde el algoritmo de diagnóstico y tratamiento ayuda. IV) NOMBRE DEL ESTANDARIZAR PROCESO O PROCEDIMIENTO A Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras. V) CONSIDERACIONES GENERALES Definiciones Operativas: Existen una serie de definiciones de trastornos psiquiátricos, siendo la que corresponde a los criterios diagnósticos del Clasificación Internacional de Enfermedades, versión -10 (CIE-10) la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (12), y que el Perú usa para efectos de reportes a dicha institución internacional. 6 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 En esta guía existen dos trastornos clave, la depresión y el episodio maniaco. El CIE-10 define estos trastornos de la siguiente manera: Criterios Diagnósticos Generales para Episodio Depresivo según CIE-10 A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. C. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas "somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endógenomorfo: Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual Empeoramiento matutino del humor depresivo Presencia de enlentecimiento motor o agitación Pérdida marcada del apetito Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes Notable disminución del interés sexual Criterios Diagnósticos para Episodio Maniaco Según CIE-10: Los EPISODIOS MANIACOS se caracterizan principalmente por una exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales. La euforia se acompaña de los siguientes síntomas: - Aumento de vitalidad o hiperactividad. - Logorrea - Disminución de las necesidades de sueño - Pérdida de la inhibición social - Imposibilidad de mantener la atención - Ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas. El episodio debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad laboral y social. Se requiere de una duración de al menos una semana. Además, es importante mencionar que existe otra clasificación ampliamente utilizada en la práctica e investigación de Salud Mental y desarrollada por la American PsychiatricAssociation que es el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR (DSMIV-TR) (13), la cual es totalmente compatible con los criterios de la CIE-10. Todos los diagnósticos del DSM-IV-TR tienen códigos correspondientes en el CIE-10. 7 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor según DSM-IV-TR: A.- Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de más de 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente reproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico. B.- Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto C.- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes D.- Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo). E.- Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor. Criterios Diagnósticos para Episodio Maniaco Según DSM-IV TR: A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. autoestima exagerada o grandiosidad 8 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. más hablador de lo habitual o verborreico 4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., involucrarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. PHQ-9 (PatientHealthQuestionaire - 9): Es un instrumento de tamizaje de Depresión que ha sido validado en diferentes países, incluido el Perú (14). La principal ventaja del PHQ-9 sobre otros instrumentos de tamizaje para depresión es que es rápido, puede ser auto-aplicado. Además, siendo aplicado por un médico o personal de salud capacitado, este instrumento puede ser una herramienta diagnóstica, que establece también la severidad del cuadro, por lo que serviría para hacer un seguimiento del manejo y monitorear la evolución de cada paciente(15-17). Pobre Adherencia: Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor al 80% de las dosis prescritas (Test de Hyness-Sackett). Remisión: Se define como 3 semanas de ausencia de tristeza y falta de interés, y la presencia de no más de 3 de los otros síntomas de depresión. Operacionalmente, PHQ-9 de 4 o menos (1). 9 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 Recaída: Cuando un paciente empeora antes de alcanzar la remisión completa o la recuperación. Recurrencia: Si el paciente presenta otro episodio depresivo después de la recuperación completa o remisión. VI) CONSIDERACIONES ESPECIFICAS I. IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE CASOS 1.1 Se aplica el Cuestionario para Tamizaje de Depresión PHQ-2 (PatientHealthQuestionary-2)(Ver Anexo 1)auto-administrado o administrado por algún personal de salud a todos los pacientes que acuden al establecimiento de salud. 1.2 Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o más, el médico tratante aplicará el PHQ9 (PatientHealthQuestionary-9) (Ver Anexo 2), interpretando y discutiendo las respuestas con el paciente, para establecer diagnóstico de depresióny determinar la severidad del cuadro actual. 1.3 Si PHQ-9 indica Síntomas Depresivos Mínimos o Depresión leve: Aplique plan diagnóstico y psicosocial (ver Item 1.5), poniendo énfasis en identificar situaciones de emergencia (i.e., riesgo suicida, riesgo homicida) y en comorbilidades médicas o psiquiátricas. Si no hay hallazgos clínicamente significativos, entonces continuar con manejo con psicoeducación (Ver Anexo 3), recomendaciones psicosociales (Ver Anexo 4) y seguimiento según preferencias del paciente y recursos del establecimiento de salud. 1.3.1 Para los casos de Depresión Leve, si los síntomas persisten por más de 3-6 meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para depresión moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional. 1.4 Si PHQ-9 indica Depresión Moderada o Severa: Iniciar plan de diagnóstico clínico y psicosocial e iniciar manejo psicofarmacológico. 1.5 Plan diagnóstico clínico y psicosocial: Incluye Historia Clínica completa, dando especial relevancia a: - Descartar causas médicas de síntomas depresivos (Ver anexo 5 ) 10 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 - Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver GUIA TECNICA DE PACIENTES EN RIESGO SUICIDA) Descartar posibles comorbilidades físicas que puedan influir en el manejo, según criterio clínico del médico tratante (Ver Anexo 6) Descartar posibles comorbilidades psiquiátricas, especialmente, historia de manía, psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros. (Ver Anexo 7) Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por episodios depresivos, y la respuesta a los mismos. Establecer la calidad de las relaciones interpersonales Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones sociales. Indagar sobre eventos traumáticos con relevancia del episodio actual, que pueda influir en su manejo. Procurar establecer clínicamente una línea basal de lafunción sexual del paciente y monitorearla, por ser ésta un factor importante de pobre adherencia al tratamiento. 1.6 Si algunos de estos aspectos antes mencionados, resulta significativo al criterio clínico del médico, consultar con médico psiquiatra (usar radio, teléfono u otro medio tecnológico si no se cuenta con dicho especialista en la misma institución) y evaluar posibilidad de referencia del paciente según caso específico. 1.7 Evaluar el contexto psicosocial del paciente: - 1.8 Asimismo, considerar la necesidad de exámenes de laboratorio según el criterio clínico y disponibilidad: - 1.9 Aspectos relacionados con la cultura y creencias del paciente Experiencias personales relevantes (por ejemplo, situaciones de exposición a violencia y maltrato, desempleo, aislamiento social, divorcio, limitado acceso a servicios de salud, problemas económicos) Disposición al cambio Hemoglobina Pruebas de función tiroidea Pruebas de función hepática Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y ácido fólico Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmática rápida (RPR) para diagnóstico de Sífilis y perfil lipídico. Se debe iniciar el manejo desde la primera consulta (Consulta 1) independientemente de la llegada de los resultados. Luego con los resultados se revaluará. 11 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 1.10 II. El médico va evaluando conforme va surgiendo información como resultado de su evaluación clínica y exámenes de laboratorio. Si en algún momento su criterio clínico le hace ver que la condición del paciente va más allá de sus competencias o capacidades técnicas, debe consultar con un médico psiquiatra (radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay especialista en la institución) y discutir posibilidad de referencia. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN FASE AGUDA 2.1 Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisión completa del cuadro depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida. 2.2 Todos los pacientes deben recibir Psicoeducación (Anexo 3) 2.3 Todos los pacientes deben recibir consejería acerca de cómo manejar factores psicosociales generadores de estrés. Recomendaciones Psicosociales (Ver Anexo 4) 2.4 Recomendar actividad física acorde a las condiciones y preferencias del paciente (Anexo 8) 2.5 Recomendar o motivar las actividades sociales acorde a las condiciones y preferencias del paciente (Anexo 9) 2.6 Si hubiera disponibilidad de profesional de salud capacitado en el establecimiento de salud, o el médico tratante está capacitado, se puede añadir al tratamiento farmacológico terapia cognitivo-conductual, o terapia interpersonal, o activación conductual o terapia de pareja si es pertinente. Para todos aquellos con depresión moderada o severa que no acepten tomar medicamentos las terapias psicológicas pueden ser una alternativa. Además, debe registrarse esta negativa en la historia clínica. 2.7 Prescriba psicofármacos en depresiones moderadas o severas. Todos los tipos de fármacos antidepresivos tienen eficacia relativamente comparable. Sin embargo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, como son la sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram) son generalmente preferidos como de primera línea debido a su perfil más tolerable de afectos adversos. Las preferencias del paciente y las comorbilidades médicas también deben ser tomadas en cuenta a la hora de prescribir el tratamiento. Brindar información sobre la medicación al paciente y familiares (Anexo 10). 2.8 Debido a su amplia disponibilidad y accesibilidad en el Perú, se recomienda iniciar con sertralina, siguiendo el siguiente esquema: 12 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 2.9 Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg vía oral diario dado por la mañana, por una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresión severa se puede iniciar el tratamiento con 50mg del fármaco. 2.10 Si la ansiedad, agitación, o insomnio son problemas para el paciente (excepto en aquellos con ansiedad crónica), considerar tratamiento adicional de corto plazo (menor a 2 semanas) con Clonazepan0.5mg vía oral en la noche. 2.11 Consulta 2: se cita a los 15 días de la Consulta 1. Evaluar efectos adversos y adherencia al esquema terapéutico establecido, especialmente si el puntaje del PHQ-9 no ha variado o ha empeorado. Revisar con el paciente las indicaciones. 2.12 En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluación de efectos adversos y otras posibles amenazas a la adherencia. 2.13 Si la depresión es grave según puntaje PHQ-9, puede darse antes de la Consulta 2 una consulta intermedia a los 8 días de la Consulta 1, especialmente para evaluar la aparición de conducta homicida, suicida, o de síntomas psicóticos. De ser el caso, aplicar Punto 1.6. 2.14 Consulta 3: se da a los 15 días después de la Consulta 2 (i.e., aproximadamente, a las 4 semanas de la Consulta 1). 2.14.1 Si la mejoría ha sido satisfactoria, mantener indicaciones y citar en 15 días. 2.14.2 Si ha habido una mejoría poco satisfactoria (por ejemplo, una variación en el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la Consulta 1), sospechar de pobre adherencia. 2.14.3 Nota: La variación de 25% es solo referencial. El criterio clínico del médico es esencial al definir la evolución clínica del paciente. Se espera que la mejoría en cada consulta sea progresiva (p.ej., de 25% en 25%) hasta alcanzar la remisión completa (definida operacionalmente como PHQ-9 de 4 o menos). 2.14.4 Si la falta de respuesta al tratamiento es debida a una adherencia pobre, entonces discutir con el paciente y la familia las razones de la pobre adherencia y reforzar la importancia de adherirse a las indicaciones médicas. 2.14.5 Si la adherencia ha sido buena, y a pesar de ello la mejoría ha sido limitada, entonces considerar aumentar la dosis a 100mg de sertralina. Se puede titular más despacio (por ejemplo, pasar a 75 mg de sertralina y luego de una semana pasar a 100 mg) dependiendo de la tolerancia a los efectos adversos. 13 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 2.14.6 Se puede aumentar la dosis más rápido si la severidad de la depresión así lo amerita y los efectos adversos son tolerables. Considere además incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente realizando llamadas telefónicas, mensajes de texto u otro medio tecnológico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta al tratamiento. 2.15 Consulta 4: se da a los 15 días de la consulta 3 (i.e., aproximadamente, a las 6 semanas de la Consulta 1). Si hay mejoría de al menos 25% respecto al puntaje del PHQ-9 de la Consulta 1 (p.ej., una variación de 5 o más puntos respecto a un PHQ-9 de inicio de 20 puntos), entonces, mantener dosis e indicaciones. Citar para la Consulta 5, en cuatro semanas. Recuerde que la variación de 25% es solo referencial. El criterio clínico del médico es esencial al definir la evolución clínica del paciente. 2.15.1 Si a la Consulta 4, la mejoría es menos del 25% respecto al puntaje del PHQ-9 de la Consulta 1, evaluar adherencia, causas de pobre adherencia, incluyendo efectos adversos del fármaco (Anexo 11), estresores u otras posibles causas. Re-evalúe también el diagnóstico. 2.15.2 Si es probable que la falta de adherencia sea la causa de la falta de respuesta, intensifique la educación y discuta con el paciente la importancia de una buena adherencia, tanto al tratamiento farmacológico como al no-farmacológico recomendado (p.e., realización de ejercicios físicos, actividades sociales o activación conductual, etc.) y mantenga la misma dosis. 2.15.3 Si la adherencia ha sido más del 80% de las dosis (buena adherencia), entonces considere incrementar la dosis a 150mg de sertralina si los efectos adversos son tolerables. Considere también, si estuviera disponible en el establecimiento de salud, aplicar terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal o de activación conductual, así como también aplicar terapia de pareja si fuera pertinente. Cite para la Consulta 5, en 2 semanas. 2.16 Consulta 5, ocurre aproximadamente a las 10 semanas de la Consulta 1 en pacientes en que la respuesta clínica ha sido favorable hasta la cuarta consulta. Si la respuesta clínica continúa mejorando, mantener indicaciones. Cite para la Consulta 6 en 4-8 semanas. 2.17 Sin embargo, la Consulta 5 ocurre aproximadamente a las 8 semanas de la Consulta 1 si la respuesta ha sido en generalpobre hasta la Consulta 4. Si a la Consulta 5 hay, respecto a la Consulta 4, una mejoría satisfactoria (p.ej., una mejoría del 25% o más en el PHQ-9 entre las consultas 4 y 5), entonces mantenga indicaciones. Si por el contrario, no ha habido buena mejoría respecto a la Consulta 4, evalúe adherencia y considere aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar dosis máximas de sertralina, 200 mg/día). Citar en 15 días para la siguiente consulta. 14 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 2.18 Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18 semanas de la primera consulta) para aquellos pacientes con evolución satisfactoria hasta este punto de su tratamiento. Si la evolución se mantiene satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisión, entonces programar subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis, hasta descontinuación (ver más adelante). 2.18.1 Para aquellos con evolución poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2 semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la primera). Si hay mejoría satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una variación del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la Consulta 7. Si por el contrario, la evolución en esta sexta consulta ha sido menor a 25% respecto a la Consulta 5, evalúe adherencia y considere aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar dosis máximas de sertralina, 200 mg/día), consulte con médico psiquiatra (por radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay disponible en su institución) y discuta con él/ella la conducta a seguir. 2.19 Consulta 7, ocurre a 2-4 semanas de la consulta previa (i.e., aproximadamente a 12-14 semanas de la primera consulta) para aquellos con evolución poco satisfactoria hasta esta consulta. Si ha habido mejoría satisfactoria respecto a la sexta consulta (p.ej., una variación del 20% entre las consultas 6 y 7), mantenga la dosis. Programe en 4-8 semanas la Consulta 8. Si la evolución favorable se mantiene a la Consulta 8 y se ha logrado remisión, entonces, se puede programar subsiguientes consultas cada 8 semanas hasta descontinuación. 2.19.1 Por el contrario, si a la Consulta 7, nuevamente ocurre una mejoría poco satisfactoria respecto a la Consulta 6, entonces consulte con médico psiquiatra la conducta a seguir, discutiéndose la posibilidad de referencia a manejo especializado. 2.20 Durante las consultas con el médico psiquiatra por pobre respuesta al régimen de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de fármaco tomando en cuenta si se necesita un tiempo de “eliminación del fármaco” (“wash-out”) entre que se descontinúa uno y se empieza el siguiente fármaco para evitar el síndrome serotoninérgico (Anexo 12). 2.21 Tener en cuenta que algunos fármacos pueden intercambiarse sin necesidad de un periodo de “eliminación” (“wash-out”). El intercambio puede ser entre fármacos de la misma familia. Quizá el intercambio más sencillo por efectos adversos o pobre respuesta sea cambiar de Sertralina a Fluoxetina, lo cual puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinación con el médico psiquiatra. 2.22 El cambio a Fluoxetina puede iniciarse a una dosis de 20 mg en un esquema de consultas subsiguientes similar al que se ha seguido con la Sertralina, 15 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 aumentando la dosis de 20 en 20mg. Si luego de llegar a las dosis máximas de fluoxetina (80mg/día), o máximas tolerables, y la mejoría continúa siendo pobre, consultar con médico psiquiatra. 2.23 III. Si se presentan efectos adversos no tolerados por el paciente (Anexo 10), se debe considerar reducir la dosis en el momento en que aparecen y evaluar en 1 a 2 semanas. Si éstos permanecen, considerar cambio de medicamento consultando con médico psiquiatra. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: CONTINUACIÓN 3.1 Objetivo: Evitar la recaída luego de la remisión, dado que es el periodo más vulnerable del tratamiento. 3.2 La Fase de Continuación del tratamiento se refiere al periodo luego que la remisión se ha alcanzado hasta el momento en que se decide descontinuar el tratamiento. 3.3 El fármaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisión completa a la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recaída. No se debe reducir la dosis a menos que algún efecto adverso clínicamente significativo aparezca o alguno se intensifique. 3.4 Monitorear clínicamente posibilidad de recaída, efectos colaterales y funcionalidad. 3.5 Tener en cuenta que el riesgo de recaída es de 20% a 85% en los siguientes 6 meses a la remisión. 3.6 Si está disponible, añadir terapia cognitivo-conductual. 3.7 Si el paciente recae en la Fase de Continuación, se debe regresar a la Fase Aguda. Usualmente, el primer paso es aumentar la dosis de la medicación, añadir o cambiar el tratamiento. Consultar de ser necesario con médico psiquiatra. IV. MANEJO Y TRATAMIENTO MANTENIMIENTO DE CASOS: FASE DE 4.1 Objetivo: Proteger a los pacientes susceptibles de la recurrencia de depresión. 4.2 Se recomienda pasar a la Fase de Mantenimiento en los siguientes casos: 16 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 4.2.1 Pacientes que presentan dos o más episodios de depresión en el pasado con significativo deterioro funcional. 4.2.2 Pacientes consíntomas residuales, tres o más episodios previos, episodios previos severos prolongados o con inadecuada respuesta al tratamiento, historia familiar de trastornos del ánimo, trastornos médicos o psiquiátricos comórbidos. 4.2.3 Pacientes con recaídas severas (p.e., aquellas con intento suicida, pérdida funcional, disrupción severa en su vida, o incapacidad para trabajar). 4.3 El uso de antidepresivos en esta fase es durante al menos 2 años, a la dosis efectiva con la que se logró la remisión en la fase aguda. 4.4 Monitorear los posibles síntomas de recaídas dado que un 50-85% de pacientes recaen en los 2 a 3 años luego de remisión. 4.5 Para decidir si se necesita terapia de mantenimiento por más de dos añospuede consultar con médico psiquiatra (radio, teléfono u otro medio tecnológico). V. MANEJO Y TRATAMIENTO DESCONTINUACIÓN DE CASOS: FASE DE 5.1 Hablar de antemano con el paciente sobre la finalización del tratamiento. 5.2 Disminuir la medicación gradualmente en un periodo no menor de 4 semanas. 5.3 Para prevenir los síntomas de descontinuación, se debe evitar suspender la medicación abruptamente. Monitorizar y manejar estos síntomas de descontinuación de antidepresivos (Ver Anexo 11). Si hubiera síntomas de descontinuación, mantener la dosis mínima en la cual no estuvieron presentes estos síntomas de descontinuación y coordinar con el médico psiquiatra al respecto. En estos casos, se recomienda generalmente una reducción más lenta de la dosis del antidepresivo al momento de descontinuarlo. 5.4 Informar a los pacientes sobre el riesgo de recaída y hacer un plan para buscar ayuda si sucede. 17 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 VII) ANEXOS ANEXO 1: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-2 (PHQ-2)(16) Durante las últimas 2 semanas ¿con qué Para frecuencia ha sentido molestia debido a nada cualquiera de las siguientes condiciones? Varios días (por ejemplo, entre 1 y 6 días) 1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste 0 o sin esperanza Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) = 1 1 Más de la mitad de los días (por ejemplo, entre 7 y 11 días) 2 2 Casi todos los días (por ejemplo, 12 días o más) 3 3 Interpretación de puntaje obtenido en PHQ-2: Un puntaje de 3 o más indica sospecha de Depresión, seguir con PHQ-9.(2) 18 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 2: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16) Durante las últimas 2 semanas ¿con qué frecuencia ha sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes condiciones? Para nada Varios días (por ejemplo, entre 1 y 6 días) Casi todos los días (por ejemplo, 12 días o más) 1 1 Lamitad de los días o más (por ejemplo, entre 7 y 11 días) 2 2 1. Poco interés o placer en hacer las cosas 2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin esperanza 3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en dormir demasiado 4. Sentirse cansado/a o tener poca energía 5. Tener poco apetito o comer en exceso 6. Sentirse mal acerca de sí mismo/a – o sentir que es un/una fracasado/a o que se ha fallado a sí mismo/a o a su familia 7. Dificultad para poner atención, concentrarse en cosas tales como leer el periódico o ver televisión 8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo pueden haber notado—o lo contrario: estar tan inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo mucho más de lo normal 9. Pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o que quisiera hacerse daño de alguna forma Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) = 0 0 0 1 2 3 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 3 3 FUNCIONALIDAD Si marcó algún problema, ¿Cuánto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas? Nada en absoluto Algo difícil Muy difícil Extremadamente difícil Interpretación de puntajes obtenidos en PHQ-9: Puntaje de severidad 5a9 10 a 14 15 a 19 ≥ 20 Diagnóstico Síntomas depresivos mínimos o leves Depresión mayor leve Depresión mayor moderada Depresión mayor severa 19 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 3: PSICOEDUCACION (para la persona y su familia, según corresponda)(7) - La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona - Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas de si mismas - Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos semanas antes de que el tratamiento comience a disminuir los síntomas de la depresión. Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito - Los antidepresivos no generan adicción. - Es necesario poner énfasis en lo siguiente: - La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades que solían ser interesantes o placenteras, independientemente de si las mismas parecen ser interesantes o placenteras en este momento; - La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular (en general, acostarse a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso). Específicamente, se debe mantener una adecuadahigiene del sueño, lo cual incluye: 1. Ir a la cama sólo cuando se tenga sueño 2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora. 3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario Evitar las siestas durante el día 4. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos 5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse 6. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz ) 7. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse 8. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde 9. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse 10. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante(18) - El beneficio de la actividad física periódica, hasta donde sea posible según las condiciones físicas del paciente - El beneficio de actividades sociales periódicas, incluyendo la participación en actividades sociales habituales, hasta donde sea posible. - En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para los problemas de salud física. 20 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 4 RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES: Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales(7) - Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar en un área privada siempre que sea posible. Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas - Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida de lo posible, aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, con la ayuda de servicios/recursos comunitarios - Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato, abuso (por ejemplo, violencia doméstica) y descuido (por ejemplo, de niños o personas mayores). Póngase en contacto con los recursos legales y comunitarios, según corresponda - Identifique los familiares de apoyo e involúcrelos lo más posible y de manera oportuna 21 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 5:CAUSAS MEDICAS DE SINTOMAS DEPRESIVOS(11, 19) Problemas del colágeno: - Fibromialgia - Polimialgia reumática Problemas endocrinos - Insuficiencia Adrenal - Síndrome de Cushing - Diabetes - Hiperparatiroidismo - Deficiencia de testosterona - Disfunción de tiroides Infecciones: - SIDA/VIH - Mononucleosis infecciosa - Influenza - Sifilis Terciaria - Tuberculosis - Hepatitis Viral Neoplasias: - Carcinomatosis diseminada - Cáncer pancreático Neurológicas: - Demencia - Síndrome del Lóbulo Frontal - Enfermedad de Huntington - Alteraciones cognitivas leves - Enfermedad de Parkinson Toxicidad: - Donepezil - Beta bloqueadores, especialmente propanolol - Corticoesteroides - Anticonceptivos - Ciclosporina Deficiencia de Vitaminas - B12 - C - Folato - Niacina - Tiamina 22 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 6: COMORBILIDADES MEDICAS(11) Enfermedades Cardiovasculares: - Enfermedad Coronaria - Insuficiencia Cardiaca - Accidente Cerebro Vascular - Demencias Vasculares Síndrome de dolor Crónico - Fibromialgia - Distrofia simpática refleja - Dolor lumbar - Dolor pélvico crónico - Dolor asociado a enfermedad ósea Enfermedades Degenerativas: - Problemas auditivos - Enfermedad de Alzheimer - Enfermedad de Parkinson - Enfermedad de Huntington Desordenes inmunes - VIH - Esclerosis múltiple - Lupus Eritematoso Sistémico - Sarcoidosis Condiciones metabólicas / endocrinas (incluido desorden renal y pulmonar) - Malnutrición, deficiencia de vitaminas - Hipo/hipertiroidismo - Enfermedad de Addison - Diabetes Mellitus - Enfermedad Hepática (Cirrosis) - Enfermedad Obstructiva Crónica o Asma - Enfermedad Renal Neoplasia - Cualquier tipo especialmente de páncreas y del Sistema Nervioso Central Trauma - Traumatismo encéfalo craneal, amputación, quemaduras 23 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 7:COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS Condiciones psiquiátricas que pueden complicar el tratamiento o poner al paciente en riesgo de tener resultados negativos(11): - Desorden bipolar Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocaína u otras sustancias Tendenciasuicida Tendenciahomicida Psicosis. Problemas psiquiátricos a considerar en el diagnóstico diferencial del desorden depresivo mayor(19): Ánimo: - Trastorno Bipolar - Ciclotimia - Distimia Ansiedad: - Agorafobia - Desorden de Ansiedad Generalizada - Desorden de Estrés Post traumático - Fobia social Relacionado a consumo de sustancias: - Alcohol, Anfetaminas, Cocaína Somatomorfos: - Hipocondriasis - Desorden de Somatización Personalidad: - Limítrofe - Histriónica - Narcisista - Evitante Mental Orgánico: - Delirio - Demencia - Alteraciones cognitivas 24 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 8: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA REGULADA(7) - Organización de actividades físicas de duración moderada (por ejemplo 45 minutos) 3 veces por semana teniendo en cuenta la condición física y médica del paciente. Explore con la persona qué clase de actividad física es más atractiva y apóyela para que aumente gradualmente la cantidad de actividad física, comenzando por ejemplo con 5 minutos ANEXO 9:REESTABLECER LAS REDES SOCIALES(7) - - Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran, tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos, actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes, actividades comunitarias.) Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motívela a reanudar las actividades sociales previas, en la medida de lo posible ANEXO 10: INFORMACION IMPORTANTE SOBRE EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIDEPRESIVO(7, 11, 20) Información a Paciente y Familiares: - La demora en el inicio del efecto de la medicación - Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos síntomas, que busquen ayuda inmediata si los mismos producen malestar, y cómo identificar las señales de manía - La posibilidad de síntomas de descontinuación si se omiten dosis, y que estos síntomas generalmente son leves y autolimitados, pero que ocasionalmente pueden ser graves, especialmente si la medicación se interrumpe abruptamente. - Los antidepresivos no son adictivos. - La duración del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos tanto para el tratamiento de la depresión como para la prevención de su recurrencia. - La importancia de continuar el tratamiento durante el tiempo indicado por el médico luego de alcanzada la remisión de los síntomas. - 25 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 11. ASPECTOS FARMACOLAGICOS DE LA SERTRALINA Y FLUOXETINA (11, 20) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS) Genérico Sertralina Fluoxetina Dosis de Inicio (Adultos) 50mg 20mg Dosis Máxima (Adultos) 200mg 80mg Excepción Márgenes de Seguridad Tolerabilidad Eficacia Simplicidad Reducir la dosis en ancianos y pacientes con falla renal o hepática No hay toxicidad sistémica seria después de una sobredosis sustancial. Interaccionan con antidepresivos tricíclicos, carbamazepina,wa rfarina entre otros. Nausea, insomnio, sedación, fatiga, mareo, disfunción sexual, pérdida de peso, sudoración, malestar gastrointestinal, agitación, ansiedad, hipotensión leve Tasa de respuesta: Dosis diaria durante la mañana. 2-4 semanas Síntomas de Descontinuació n Mareo, cefalea, nausea, dolor abdominal, diaforesis, ansiedad, parestesias, sensaciones tipo descarga eléctrica. 26 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 ANEXO 11. SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE PACIENTES A CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE EMERGENCIA (11) El pacientenecesitatratamiento de emergencia, si hay presencia de: Pensamientosuicida y/o planes quehacen sospechar de la seguridad del paciente. Agresividad/Pensamientos Homicidas y/o planes que hacensospecharacerca de la seguridad del paciente u otros. Incapacidadpara cuidarse a sí mismo Pensamientopsicótico Manía Desorden mental serioquecausaalteración en el funcionamiento social, familiar, vocacional o educacional. Delirio Si alguna de estascondiciones está presente, considerereferira centro especializado en Salud Mental/ hospitalización. ¿Existeabuso/dependencia de algunasustanciaquímica? Si está presente o se sospecha, considerarreferiraespecialista para realizar manejo de dependencia. ¿Existehistoria de pocaadherencia o abuso de medicaciónpsicofarmacológica? Si está presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado Existesospecha de algún trastorno de personalidad? Si está presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado ANEXO 12: SINDROME SEROTONINÉRGICO(21) El síndrome serotoninérgico (SS) resulta del uso terapéutico de medicamentos que estimulan el sistema serotoninérgico, o de un envenenamiento intencional con éste tipo de fármacos o de su interacción con otros medicamentos. Hay 3 características importantes sobre el SS: - El SS no es una reacción adversa a medicamentos idiopática, es más bien una consecuencia predecible de un exceso de agonismo en los receptores serotoninérgico del Sistema Nervioso Central y periféricos. - El exceso de serotonina produce síntomas identificables. - El SS tiene un espectro que va desde síntomas leves hasta un cuadro potencialmente letal 27 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 El SS se describe frecuentemente como una triada clínica de cambios en el estado mental, hiperactividad autonómica y anormalidades neuromusculares. Una serie de drogas o combinaciones de drogas están asociados al SindromeSerotoninérgico. Entre estos se incluyen los Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAOS), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la serotonina (como la sertralina y la fluoxetina), analgésicos opiáceos, antitusígenos, antieméticos, agentes reductores de peso, antieméticos, antimigrañosos, entre otros Identificación del SíndromeSerotoninérgico (SS) Las presentaciones neuromusculares de clonus e hiperreflexiason altamente sugerentes de SS y su ocurrencia en el caso de un paciente que usa una droga serotoninérgica establece el diagnóstico. ¿Se ha administrado algún agente serotoninérgico en las últimas 5 semanas? No No es Síndrome Serotoninérgico Si ¿Alguno de los siguientes esta presente? - Temblor e hiperreflexia - Clonus espontaneo - Rigidez muscular, temperatura >38º y cualquiera de las siguientes: clonus ocular o clonus inducido - Clonus ocular y cualquiera de las siguientes: agitación o diaforesis - Clonus inducible y cualquiera de las siguientes: agitación o diaforesis No Si No es Síndrome Serotoninérgico Considerar SindromeSerotonin érgico 28 ”Guía técnica de diagnóstico y tratamiento de depresión en adultos de 18 a 65 años para médicos no psiquiatras” Fecha: 22/04/2013 VIII) BIBLIOGRAFIA 1. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with Major Depressive Disorder 2010. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression: The treatment and Management od Depression in Adults. 2009. 3. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adult in Primary Care. 2012. 4. New Zealand Guidelines Group. 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