sugerencias terapeuticas normatizadas y por

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SUGERENCIAS
TERAPEUTICAS
NORMATIZADAS
Y POR
ALGORITMOS
Dr. Carlos R. Cengarle
Docente de Medicina Interna
de la
Universidad de Buenos Aires
Subjefe de Clínica Médica 2
Complejo Médico Policial
Churruca Visca
[email protected]
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SUGERENCIAS TERAPÉUTICAS NORMATIZADAS (5ta. Edición)
5TA. PARTE
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS
TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS
TRATAMIENTO DE LA ANGINA DE PECHO
TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
REHABILITACIÓN CARDÍACA
TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1RA. PARTE
PRÓLOGO
INSTRUCTIVO DE AYUDA
CHECK - UP
PERFILES GENERALES DE LABORATORIO
SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO
MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL PACIENTE INTERNADO
TRATAMIENTO ANALGÉSICO
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL VÓMITO
TRATAMIENTO DEL HIPO INCOERCIBLE
SÍNDROME TERMINAL DE ENFERMEDAD
NORMAS DE ADMISIÓN DE PACIENTES
2DA. PARTE
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL SIN FOCO
CRISIS DE PÁNICO
INTOXICACIÓN CON PSICOFÁRMACOS
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
TRATAMIENTO DEL PARKINSON Y PARKINSONISMOS
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRAUMATISMO DE CRÁNEO
PRESIÓN INTRACRANEAL AUMENTADA
ACCIDENTES CEREBROVASCULAR (ACV)
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA Y DELIRIUM TREMENS
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA - HIPOREXIA
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO - COMA MIXEDEMATOSO
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO - CRISIS TIROTÓXICOSICA
TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
MANEJO DE LA OSTEROPOROSIS POSTMENOPAUSICA Y SENIL
HIPERURICEMIA/CRISIS GOTOSA
Los conceptos que se expresan en esta publicación son
de exclusiva responsabilidad
de su autor y no involucran
necesariamente el pensamiento del editor.
3RA. PARTE
APOYO NUTRICIONAL
TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
MARCADORES DE HEPATITIS
TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS AGUDA/COLANGITIS/BILIOSEPSIS
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA
SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO - CIRROSIS
TRATAMIENTO DE LAS DIATESIS HEMORRÁGICA
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
TRATAMIENTO DE LA OCLUSION ARTERIAL AGUDA
TRATAMIENTO DE TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOFLEBITIS
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ALÉRGICAS
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR
TRATAMIENTO DE LAS ESCARAS
4TA. PARTE
TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA
TRATAMIENTO DEL E.P.O.C. REAGUDIZADO
ESTADO ACIDO BASE
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA
TRATAMIENTO DE LA HIPOPOTASEMIA
TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DEL EDEMA
AGUDO DE PULMÓN
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Publicada por Química Montpellier S.A.
Virrey Liniers 673 - Buenos Aires
Director: Dr. Héctor Ascierto
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Tratamiento de la
Hipertensión Arterial
Cuando uno de sus estudiantes se le acercó pidiéndole le recomendara un libro donde perfeccionar
sus conocimientos de medicina, el gran hombre
(Sydenham) le contestó que leyera el Quijote.
¿Tenía razón Sydenham?
Alonso - Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 117-120
DEBERÁ INTERNARSE EN:
PISO: en la Urgencia Hipertensiva.
TI: en la Emergencia Hipertensiva.
UT
CONTROLES DE ENFERMERÍA:
SIGNOS VITALES CADA 30 MINUTOS
MONITORIZAR CATÉTER DE TA INTRARTERIAL (EN UTI)
PESO DIARIO
BALANCE DE INGRESOS Y EGRESOS
AVISAR AL MÉDICO EN CASO DE:
• CAMBIOS SÚBITOS EN LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA O DIASTÓLICA
MAYOR A 30 mmHg
• TA SISTÓLICA > 200 ó < 110 mmHg
• TA DIASTÓLICA >120 ó < 65 mmHg
• FRECUENCIA CARDÍACA > A 120 POR MINUTO
ACTIVIDAD: reposo absoluto en cama con cabecera elevada a 45 °C, de inicio.
DIETA: exclusivamente dieta a base de frutas, durante las primeras 24 horas de internación; luego se sigue con dieta hiposódica.
PLAN DE HIDRATACIÓN PARENTERAL: durante el primer día, gotear soluciones glucosadas por vía periférica.
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Dr. Carlos R. Cengarle
CRISIS HIPERTENSIVA:
¿QUÉ ES UNA URGENCIA HIPERTENSIVA?¿Y UNA EMERGENCIA?
Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede
poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón. Para facilitar el enfoque terapéutico, se divide la crisis hipertensiva
en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
URGENCIA HIPERTENSIVA: es la elevación de la presión arterial diastólica por encima
de 130 mmHg, pero sin producir disfunción aguda de órgano, es decir, no hay edema
pulmonar, ni trastorno renal o neurológico. Se puede tratar con fármacos orales, incluso
algunas veces, en forma ambulatoria. Son situaciones en que la tensión arterial debe
disminuirse en el plazo de pocas horas. Este grupo está asociado a alguna condición clínica, potencialmente grave, como la hipertensión acelerada-maligna no complicada, la hipertensión asociada al perioperatorio de revascularización miocárdica o vascular, la que
se presenta en los quemados y en el trasplante renal, y la hipertensión asociada a antecedentes de insuficiencia coronaria o cardiopatía isquémica.
Tratamiento: El objetivo es lograr un descenso rápido pero a la vez gradual, de la
tensión arterial. Este descenso no debe ser logrado abruptamente, por el peligro de causar isquemia o infarto de órgano blanco (isquemia coronaria, cerebral o renal). Se recomienda disminuir la presión arterial media, en 30 % durante las primeras 24 horas, y posteriormente a límites normales, según la evolución. El uso por vía sublingual del contenido oleoso de una cápsula de Nifedipina, seguida de una cápsula vía oral, 10 mg cada 6 horas, tiene un efecto impredecible sobre la tensión arterial, incluso con hipotensión y taquicardia refleja. Hay múltiples informes que alertan sobre casos de IAM y ACV luego de su
administración, por lo que se desaconseja su uso. Es preferible hipotensores del
tipo del Enalapril de 10 mg por vía oral, titulando las dosis siguientes según la
respuesta de la tensión arterial.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: es la elevación severa de la presión arterial (generalmente diastólica mayor a 130 mmHg), que causa disfunción potencialmente letal de algún órgano blanco, y exige corrección inmediata en el plazo de una hora, por considerarse este factor el desencadenante de la lesión clínica. Puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clínicas: ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA. Es un trastorno neurológico
desencadenado por elevación severa y brusca de la presión arterial, que revierte al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfunción cerebral, cefalea severa progresiva,
alteración de la conciencia, trastornos progresivos en la visión, náusea, vómito y déficit
neurológico transitorio. EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevación tensional puede
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desencadenar angina o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la
disección aórtica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. Se presenta con hematuria, proteinuria y
disfunción renal progresiva. Otras situaciones asociadas a la emergencia hipertensiva
son: Accidente cerebrovascular agudo. Crisis catecolamínicas. Eclampsia. Crisis hipertensivas
en anticoagulados.
Tratamiento: La meta inicial en las emergencias hipertensivas es disminuir la
presión sanguínea en no más del 25 %, en un lapso de minutos a 1 a 2 horas, y
en las siguientes 2 a 6 horas lograr un valor de 160/100. Si se determina una
emergencia hipertensiva con disfunción cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 mmHg
para no comprometer la función cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusión intravenosa bajo observación permanente. Este es un
vasodilatador arterial y venoso de acción inmediata y desaparición rápida de su acción hipotensora. Se utiliza en infusión intravenosa solamente a razón de 0.5-10
mg/Kg/min regulando el goteo según la respuesta de la presión arterial, bajo monitoreo, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos.
Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el fármaco recomendado
es el Nitroprusiato de Sodio. La alternativa es la Nitroglicerina en infusión intravenosa
a una dosis de 5-100 mcg/min.
Mientras se inicia la terapéutica parenteral se recurre al Captopril 25-50 mg vía oralconcomitantemente con Furosemida 20 mg IV o IM.
Ante la sospecha de disección aórtica aguda, la terapia de elección es el nitroprusiato
de sodio y los betabloqueadores parenterales (Metoprolol).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: METAS DESEABLES ACTUALES
Menos de 140/90 en el hipertenso no complicado
Menos de 130/85 en el diabético
Menos de 125/75 en el insuficiente renal (con más de 1 gramo de proteinuria)
Menos de 150 de sistólica en mayores de 60 años (reduce incidencia de demencia)
CLASIFICACIÓN ACTUAL DE HIPERTENSIÓN:
Categoría
SISTÓLICA
DIASTÓLICA
HIPERTENSIÓN grado I
140-159
90-99
HIPERTENSIÓN grado II
160-179
100-109
HIPERTENSIÓN grado III
> 180
> 110
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Una vez CLASIFICADO su paciente, con por lo menos dos tomas de presión, y obteniendo el promedio de la sistólica y la diastólica, deberá ESTRAFICAR mediante estos criterios:
• DEFINIR SI HAY OTROS FACTORES DE RIESGO MAYORES:
1. Varón mayor de 55 años, o mujer mayor de 65 años
2. Tabaquismo
3. Colesterol Total, mayor a 250 mg/dL
4. Diabetes Mellitus
5. Antecedentes familiares de cardiopatía precoz
• BUSCAR LA PRESENCIA DE DAÑO HIPERTENSIVO ASINTOMÁTICO:
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Proteinuria > 1 gr o creatinina hasta 2mg/dL
3. Evidencias de placas arteriosclerosis asintomática (Rx, Doppler)
4. Retinopatía Grado 1–2
• BUSCAR LA PRESENCIA DE DAÑO HIPERTENSIVO SINTOMÁTICO:
1. Enfermedad cerebrovascular
2. Enfermedad cardiovascular
3. Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL)
4. Enfermedad aterosclerótica periférica
5. Retinopatía Grado 3–4
TERAPÉUTICA DEL HIPERTENSO CLASIFICADO Y ESTRATIFICADO
Factores de Riesgo
HIPERTENSIÓN
grado I
HIPERTENSIÓN
grado II
HIPERTENSIÓN
grado III
Ausentes
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
1 o 2 factores (no Diabetes)
Riesgo Moderado
Riesgo Moderado
Riesgo Muy Alto
> 2 factores o Diabetes o
Daño HTA asintomático
Riesgo Alto
Riesgo Alto
Riesgo Muy Alto
Daño HTA
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Bajo: Controlar la T.A. y los Factores de Riesgo durante 6 a 12 meses; si la T.A.
supera los 140/90 comenzar con drogas; si es inferior continuar con los controles.
Riesgo Moderado: Controlar la T.A. y los Factores de Riesgo durante 3 a 6 meses; si
la T.A. supera los 140/90 comenzar con drogas; si es inferior continuar con los controles.
Riesgo Alto y Riesgo Muy Alto: Comenzar con tratamiento farmacológico.
PRESUROMETRÍA: el control presurométrico (monitoreo ambulatorio de TA en 24 hs.)
relaciona más precisamente las presiones promedio con el daño a los órganos blancos,
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que las presiones obtenidas aisladamente en consultorio Por esa razón sirve más para
evaluar la marcha del tratamiento que para efectuar el diagnóstico.
INDICACIONES DE LA PRESUROMETRÍA:
• T.A. llamativamente variable entre consultas
• Descartar HTA de guardapolvo blanco (hipertensión en consultorio)
• Sospecha de hipotensión en crisis en pacientes tratados
• Hipertensión resistente a drogas
Se encuentran en investigación trabajos que demuestren cuál es el manejo
correcto y efectivo de la HTA en mayores de 80 años.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Los fármacos antihipertensivos que han pasado la prueba del tiempo han sido:
DIURÉTICOS
Dosis recomendables de inicio son 12,5-25 mg de Hidroclorotiazida 2,5-5 mg de
Bendroflumetiazida, 20-40 mg de Furosemida o bien 25-50 mg de Espironolactona.
Indicaciones: enfermedad coronaria, ACV, insuficiencia cardíaca, mortalidad cardiovascular, mortalidad global.
De elección en ancianos, obesos y en hipertensión sistólica aislada.
BETABLOQUEANTES
NO SELECTIVOS
1. Sin ASI (Actividad Simpaticomimética Intrínseca)
Nadolol, Propanolol, Timolol, Sotalol, Tertalol
2. Con ASI
Pindolol, Carteolol, Penbutolol, Oxprenolol, Alprenolol
CARDIOSELECTIVOS
1. Sin ASI (Actividad Simpaticomimética Intrínseca)
Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Betaxolol
2. Con ASI
Acebutolol, Celiprolol
Indicaciones:
HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardíaco y taquicardia
HTA en el contexto de cardiopatía isquémica
HTA asociada a migraña
HTA asociada a glaucoma
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Tipo
Dosis (mg/día)
Duración horas
Atenolol
25-100
24
Bisoprolol
5-20
24
Metoprolol
5-200
12-24
Nadolol
20-240
24
Oxprenolol
30-240
8-12
Propanolol
40-240
8-12
Timolol
20-40
8-12
Labetalol
200-1200
8-12
Carvedilol
6,25-50
12-24
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
Enalapril 2,5 a 40 mg por día
Lisinopril 5 a 40 mg por día
Ramipril 5 a 10 mg por día
Captopril 50 a 100 mg por día
De elección en jóvenes, diabéticos, enfermos renales, insuficientes cardíacos, enfermos coronarios y en hipertensión sistólica aislada.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES TIPO 1 DE LA ANGIOTENSINA II
Se indican preferentemente cuando hay tos con los IECA y posiblemente sean útiles
también en la insuficiencia cardíaca. Los antagonistas de los receptores AT1 producen
un bloqueo mayor del SRAA que los IECA, no modifican la glucemia ni el perfil
lipídico; al igual que los IECA, podrían mejorar la sensibilidad a la insulina y los efectos colaterales son muy infrecuentes. El IDNT (Irbersartan Diabetic Nephopathy
Trial) y el IRMA 2 (Irbersartan Microalbuminaria type 2 Diabetes Mellitus in Hypertension Patients), demostraron la capacidad de nefroprotección del Irbersartan. Están
contraindicados en el embarazo, en pacientes con hiperpotasemia y con estenosis
bilateral de las arterias renales.
Fármaco
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Dosis mínima-máxima (mg/día)
(Nº tomas/día)
Candesartan
4-16 (1)
Eprosartan
600-800 (1)
Irbersartan
75-300 (1)
Losartan
25-100 (1)
Telmisartan
20-80 (1)
Valsartan
80-320 (1)
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BLOQUEANTES CÁLCICOS
Derivados de Dihidropirina: Amlodipina
- Pacientes ancianos con hipertensión sistólica e intolerancia demostrada a
diuréticos tiazídicos.
- Pacientes con hipertensión refractaria a betabloqueantes, diuréticos e IECA,
y en quienes es necesario añadir un vasodilatador.
Derivados de Fenilalquilamina: Verapamil
Derivados de Benzotiazepina: Diltiazem
La FDA desaprobó la Nifedipina como droga antihipertensiva en cualquier forma.
El resto no presenta evidencias para no utilizarlos, y son útiles en el manejo de hipertensión severa.
Tipo
Rango de dosis usual
Diltiazem
60-120 mg 2 ó 3 x día
60-180 mg 2 x día
120-300 mg x día
Verapamil
80-160 mg 2 ó 3 x día
120-240 mg 2 x día
120-480 mg x día
Nifedipina
5-3 mg 2 ó 3 x día
10-30 mg 2 x día
30-90 mg x día
Felodipina
2,5-20 mg x día
Amlodipina
5-10 mg x día
Nicardipina
20-40 mg 3 x día
ALFABLOQUEANTES
No demostraron eficacia y sí grandes efectos colaterales. Su uso se está restringiendo a la hipertrofia prostática benigna, aunque es frecuente que produzcan hipotensión ortostática.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de Tórax, Electrocardiograma; valorar Eco Doppler de arterias renales; Siempre tener en cuenta la PSEUDOHIPERTENSIÓN del geronte, ya
que esta entidad no siempre debe ser medicada (la rigidez de la pared arterial, da cifras
altas de hipertensión sistólica, que no coinciden con un registro intraarterial de presión).
LABORATORIO: hemograma completo, frotis, calcemia, lipidograma, orina completa
con sedimento. Valorar T4, TSH; ionograma en orina. FAN. Después de 3 a 4 días de gotear
Nitroprusiato hay que dosar Tiocianatos, para determinar si continúa o no administrándoselo.
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Tratamiento de las
Bradiarritmias
Desde la aparición de la electrofisiología en la
clínica, el tratamiento de las arritmias se volvió
menos operativo, pero mucho más efectivo. El
próximo desafío, será hacerle entender a los
Administradores de recursos, que a la larga es
mucho más barato un tratamiento de ablación por
radiofrecuencia, que años y años de pagar drogas,
estudios e internaciones.
Alonso - Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 117-120
INGRESAR A: UTI.
CONTROLES DE ENFERMERÍA:
SIGNOS VITALES CADA HORA
AVISAR AL MÉDICO EN CASO DE:
• T.A. > 160/100 mmHg ó < 90/60 mmHg
• FRECUENCIA CARDÍACA > 100 ó < 55 POR MINUTO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 ó < 10 POR MINUTO
• TEMPERATURA > 38 °C
ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo absoluto en cama, si hay compromiso hemodinámico.
Dar pautas de alarma y precaución al incorporarse de la cama, para disminuir posibilidad de lesiones por caídas.
DIETA: hiposódica si corresponde; gastroprotectora, sin cafeína ni condimentos.
ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS ESPECIALES EN ELECTROFISIOLOGÍA
DE LAS ARRITMIAS. Su utilidad en la Clínica.
MEDICIÓN DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
Fluctuaciones periódicas de la frecuencia cardíaca: (ya sea en pruebas de laboratorio o aprovechando el Holter). Cuanto mayor es la fluctuación, mayor es el
predominio de la actividad parasimpática, y eso implica mejor pronostico y menos
arritmias peligrosas.
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Transformación de la variabilidad de la duración del ciclo RR: también como el
anterior, proporciona índices del equilibrio reactivo entre el parasimpático y el
simpático.
ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO
Indicaciones:
1. Evaluación de sincope recurrente de posible origen cardíaco, con Holter normal
2. Diferenciar arritmias supraventriculares de ventriculares
3. Valorar tratamiento en presencia de vías accesorias
4. Evaluación de la farmacoterapia en muerte súbita abortada
5. Evaluación de la farmacoterapia en taquicardia ventricular sintomática o en
arritmias que amenazan la vida.
6. Evaluación de pacientes para ablaciones o dispositivos anti-taquicardia.
ELECTROCARDIOGRAMA DE SEÑAL PROMEDIADA
Es un sistema ortogonal de tres derivaciones que registra 300 latidos consecutivos
en condiciones basales y que mediante filtros especiales y promedios computados
de la señal, identifican señales muy bajas: los "potenciales tardíos anormales" que
se consideran marcadores predictivos de arritmias ventriculares potenciales.
ABLACIONES POR RADIOFRECUENCIA
Indicaciones:
1. Arritmias supraventriculares sintomáticas
2. Taquicardias de reentrada del nodo Aurículo Ventricular
3. Taquicardias de reentrada que incluyen vías accesorias
4. Taquicardia auricular paroxística
5. Taquicardia sinusal inapropiada
6. Taquicardia automática de la unión
7. Prevención de flutter auricular
8. Prevención de fibrilación auricular
Estudios hechos sobre la relación costo beneficio de la ablación por radiofrecuencia, demostraron que aparte de la notable mejora en la calidad de vida que
proporciona, su costo económico, se compensa en 18 meses, ya que se reduce
notablemente la cantidad de medicamentos y la internación en áreas criticas luego de efectuada la misma.
MEDIDAS DE URGENCIA EN UNA BRADIARRITMIA:
1. Asegurar vía aérea permeable.
2. Controlar mecánica respiratoria, y disponer medidas para
asistencia respiratoria.
3. Control circulatorio (sensorio, temperatura y calor de extremidades, pulso,
volumen urinario, etc.).
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4. Acceso venoso.
5. Monitoreo cardíaco y oximetría de pulso.
6. Interrogar consumo de: betabloqueantes, digital, antiarrítmicos y bloqueantes
cálcicos ya que pueden afectar el ritmo. Considerar su suspensión y seguir al
paciente empíricamente.
ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL
• Si el interrogatorio, examen físico, electrocardiograma y el masaje del seno
carotídeo evidencian que el paciente está asintomático, solo requiere observación
clínica.
• Si está sintomático, efectuar prueba de ATROPINA, EJERCICIO y HOLTER: si no
aumenta frecuencia, efectuar estudio electrofisiológico y conducción aurículo
ventricular; si aumenta, efectuar estudio electrofisiológico para evaluar tiempo de
recuperación del nódulo sinusal, tiempo de conducción sino-auricular e intervalo
auriculoventricular, y decidir si se coloca marcapaso.
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de 1er. GRADO
Asintomático: Efectuar estudio no invasivo del Hiss, y si HV está prolongado,
realizar estudio electrofisiológico invasivo; si no, controlar clínicamente con Hiss
no invasivo.
Sintomático: realizar Holter, prueba de ejercicio, onda P sobre el período eyectivo
ventricular izquierdo y Estudio no invasivo del Hiss; si resulta positivo indicar
marcapaso y si negativo, controlar clínicamente con Hiss no invasivo.
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de 2do. GRADO
Tipo I: con QRS ancho o angosto, si está sintomático, indicar marcapaso.
Si está asintomático efectuar estudio no invasivo del Hiss, y si HV está prolongado,
realizar estudio electrofisiológico invasivo; si no, controlar clínicamente con Hiss
no invasivo.
Tipo II: con QRS ancho o angosto, si está sintomático, indicar marcapaso.
Si está asintomático, efectuar estudio electrofisiológico invasivo; si la lesión es supra Hissiana, realizar seguimiento clínico; si es infra Hissiana, indicar marcapaso.
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR de 3er. GRADO
Si tiene un QRS ancho o es angosto y está sintomático, indicar marcapaso.
Si tiene un QRS angosto y está asintomático, efectuar prueba de ejercicio y Holter:
si patológicas indicar marcapaso; si no, continuar observándolo clínicamente.
TERAPÉUTICA ESPECÍFICA:
TIENEN INDICACIÓN DE MARCAPASO DEFINITIVO:
1. BLOQUEO A-V COMPLETO:
a) adquirido persistente o intermitente, sintomático o no.
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b) congénito sintomático.
c) post-isquémico o I.A.M., post-traumático, post-quirúrgico persistente.
2. BLOQUEO A-V PARCIAL:
a) de segundo grado, evolutivo y sintomático.
b) fibrilación auricular con alto grado de bloqueo.
3. SIN BLOQUEO A-V:
a) disfunción del nódulo sinusal.
b) síndrome de taquicardia - bradicardia.
c) síndrome del seno carotídeo hipersensible.
d) trastornos intraventriculares de la conducción:
I - bloqueo rama derecha + hemibloqueo posterior.
II - bloqueo rama derecha + hemibloqueo posterior + Hiss-ventricular prolongado.
III- bloqueo rama izquierda + Hiss-ventricular prolongado.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS TRANSITORIAS: mientras se prepara un acceso venoso, y si el paciente presenta compromiso hemodinámico (hipotensión o disnea), se puede realizar: * SALBUTAMOL (solución para nebulizar, 15 mL; 1 mL=5 mg). Administrar 5
a 10 mg (1 a 2 mL) diluidos en 2,5 cm3 de solución fisiológica por nebulización. Si ya se
tiene acceso venoso, y el paciente está comprometido hemodinámicamente, y aún no se
tiene un marcapaso transitorio, puede realizarse:
DOPAMINA (ampollas de 100 mg y 200 mg) diluir 1 a 2 ampollas en 250500 cm3 de solución D/A 5%, calculando goteo según fórmula general:
5 a 20 gammas/ Kg/ minuto;
o si no:
ADRENALINA (Adrenalina 1/1000, ampollas de 1 mL) diluir 1 ampolla en
250 cm3 de Solución Fisiológica, calculando goteo según fórmula general:
1 a 4 gammas/ minuto;
o si no:
ISOPROTERENOL (ampollas de 5 mL = 1 mg) diluir 1 a 4 ampollas en
500 cm3 de solución D/A 5 %, calculando goteo según fórmula general:
2 a 10 gammas/minuto.
Si presenta un bloqueo A-V de 2do grado, Mobitz 1, dar Atropina (ampollas de 0,5 mg);
administrar 0,5 a 1,0 mg I.V. repetir cada 5 minutos; si persiste la bradicardia, implantar
marcapasos.
MARCAPASOS TRANSITORIOS:
1) MARCAPASO TRANSITORIO EXTERNO: colocar los electrodos en la
pared torácica, o con electrodo intraesofágico, estimulando el
miocardio con una frecuencia adecuada (70 a 80 por minuto).
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2) MARCAPASO TRANSITORIO ENDOCAVITARIO: se recomienda
colocarlo con control fluoroscópico (o por lo menos radiográfico).
MARCAPASOS DEFINITIVOS:
El tipo de marcapaso a implantar dependerá de:
NÓDULO
SINUSAL
NÓDULO
AV
DEPENDENCIA
SINUSAL*
MODO DE MARCAPASO
(1)* (2)* (3)* (4)*
ANORMAL
NORMAL
SI
A A I/T
ANORMAL
NORMAL
NO
V V I/T R
A A I/T R
NORMAL
ANORMAL
SI
VAT
DDD
NORMAL
ANORMAL
NO
VVI
VAT
DDD
ANORMAL
ANORMAL
SI
DDDR
DVIR
ANORMAL
ANORMAL
NO
VVIR
Referencias:
DEPENDENCIA SINUSAL*: se refiere a la necesidad de la "patada" auricular; dicha necesidad debe presuponerse en casi todas las miocardiopatías de tipo restrictivo.
(1)* Cámara marcapaseada: en que cámara (aurícula-A o ventrículo-V), caerá el estímulo con ese tipo de marca
paso.
(2)* Cámara sensada: en que cámara se detectará actividad eléctrica espontánea del corazón.
(3)* Respuesta del marcapaso: ante esa actividad eléctrica espontánea del corazón, el marcapaso se inhibirá (I),
o se gatillará (T= trigger) o lo hará secuencialmente en aurícula y luego ventrículo (D = dual o sea, modo
doble de respuesta).
(4)* La cuarta letra se refiere a la programabilidad o Rango de modulación:
P: programado para dos funciones.
M: programado para más de dos funciones.
R: modulación de la frecuencia.
En los pacientes con bradiarritmias potenciales o intermitentes o con trastornos de conducción no permanentes, el marcapaso es profiláctico. En estos casos, el seguimiento
luego de la implantación del marcapaso es esencial, e incluso actualmente puede
hacerse MONITOREO TELEFÓNICO del mismo, por computación. La tasa global inicial
de fracaso de los marcapasos es del 5 %, con una vida útil del mismo que oscila entre 4
a 10 años.
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INDICACIONES DE MARCAPASO DE CAVIDAD DOBLE:
(tema conflictivo con las obras sociales)
Individuos físicamente activos con:
• Disfunción ventricular izquierda sistólica
• Disfunción ventricular izquierda diastólica (indicación principal)
Cuando se indica profilácticamente, suele ser suficiente un marcapaso ventricular.
Cuando la frecuencia auricular no es un indicador de frecuencia óptima, existen marcapasos que modifican su frecuencia en base al movimiento o la respiración del paciente.
Brújulas Médicas
Algunas veces, el cuadro clínico nos desborda con la cantidad de datos
que recolectamos, los puntos que aún faltan resolver, y no sabemos qué
hacer con los que ya tenemos; es entonces cuando se necesita tener una
visión global, y resultan útiles algunas pautas que se basan simplemente
en si conocemos o no la causa de la enfermedad, y si el enfermo está
compensado o no:
• Causa conocida
¿Qué hago?:
Estado compensado
Tratamiento etiológico programado
• Causa desconocida Estado compensado
¿Qué hago?:
Búsqueda etiológica programada
• Causa conocida
¿Qué hago?:
Estado descompensado
Tratamiento sintomático y etiológico urgente
• Causa conocida
¿Qué hago?:
Estado descompensado
Tratamiento sintomático urgente y eventual búsqueda
etiológica urgente
1ra. regla: CORREGIR TODO LO QUE SE PUEDA CORREGIR.
Muchas veces, el tratamiento sintomático consiste en corregir aquellos parámetros alterados,
aunque no parezcan tener relación directa con el cuadro actual, y observar cómo evoluciona.
2da. regla: CUANDO NO SÉ QUÉ ÓRGANO ESTÁ ENFERMO, UBICAR LA CAVIDAD AFECTADA:
Cabeza y cuello-tórax-abdomen-pelvis-miembros.
No es poca cosa apreciar, por ejemplo, que se trata de un “torácico”, y entonces sí, seguir profundizando:
dentro de los torácicos, me impresiona que es un cardíaco..., y dentro de éstos, un pericárdico...
3ra. regla: CUANDO NO SÉ CUÁL ES LA ETIOLOGÍA, SIEMPRE DEBO BUSCARLA DENTRO DE LAS:
Tumorales-infecciosas-inflamatorias-tóxicas-alérgicas-mecánicas.
No es poca cosa apreciar, por ejemplo, que se trata de un “infeccioso”, y entonces sí, seguir
profundizando: dentro de los infecciosos, me impresiona que es un bacteriano... y dentro de
éstos, es un Gram negativo.
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Tratamiento de las
Taquiarritmias
Los experimentos de laboratorio y las conversaciones entre el docente y pequeños números de
estudiantes, en los cuales se mantengan discusiones
libres e informales, son preferibles a clases o conferencias preparadas previamente.
Walther B. Cannon - Medicina (1871-1945)
DEBERÁ INTERNARSE EN:
UNIDAD CORONARIA.
CONTROLES DE ENFERMERÍA:
SIGNOS VITALES CADA HORA
AVISAR AL MEDICO EN CASO DE:
• T.A. > 160/90 mmHg ó < 90/60 mmHg
• FRECUENCIA CARDÍACA > 130 ó < 55 POR MINUTO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 ó < 10 POR MINUTO
• TEMPERATURA > 38,5 °C
ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo en cama; luego puede pasar al sillón.
DIETA: HIPOCOLESTEROLÉMICA, HIPOGRASA, SIN CAFEÍNA.
PLAN DE HIDRATACIÓN PARENTERAL: solución D/A 5 % + 1 ampolla de CIK a
7 gotas/minuto.
TAQUICARDIA SINUSAL Y AURICULAR
Masaje carotídeo:
Sin efecto: posible taquicardia sinusal; Evaluar si es secundaria a insuficiencia cardíaca; si no, considerar estados hiperdinámicos.
Enlentece respuesta o aumenta bloqueo AV: posible taquicardia auricular automática; administrar Esmolor o Nadolol; considerar estudio electrofisiológico para
eventual ablación por radiofrecuencia.
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Corta: posible taquicardia sino-auricular; Flecainida, Propafenona (si no hay
cardiopatía asociada) o Amiodarona; considerar estudio electrofisiológico para
eventual ablación por radiofrecuencia.
EXTRASÍSTOLES AURICULARES O SUPRAVENTRICULARES
Evaluar alteraciones en el equilibrio ácido-base; alteraciones respiratorias con hipoxia y/o hipercadmia; presencia de tóxicos o drogas; síndrome de stress; isquemia;
pericarditis; transtornos hidroelectrolíticos.
Estrategia de manejo:
Asintomáticas: dejar sin tratamiento (valorar efecto pro-arritmógeno de los
anti-arrítmicos); si presenta salvas de fibrilación auricular o aleteo auricular, considerar NADOLOL; Opción: Flecainida, Propafenona (sino hay cardiopatía asociada)
o Amiodarona.
Sintomáticas: si son epifenómeno de una insuficiencia cardíaca, efectuar el tratamiento de la enfermedad de base; si no, considerar NADOLOL; Opción: Flecainida,
Propafenona (si no hay cardiopatía asociada) o Amiodarona.
PREVENCIÓN DE TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
Si se presenta en jóvenes, es frecuente o es sintomática, considerar estudio electrofisiológico para eventual ablación por radiofrecuencia, o tratar con Amiodarona.
EKG con WPW: si tiene un período corto, evaluado por PEG, Holter y estudio electrofisiológico, considerar ablación por radiofrecuencia; y eventualmente tratar con
Amiodarona. Si tiene un período largo, y es sintomático, evaluar si es accesible
(ablación) o no lo esta (observación).
EKG sin WPW: Si es compatible con taquicardia auricular automática: evaluar tratamiento con ESMOLOL.
Si es compatible con Re-entrada intranodal: evaluar tratamiento con ESMOLOL o
DIGOXINA.
Si es posible un WPW oculto: administrar Flecainida o Propafenona (si no hay
cardiopatía asociada).
Si no hay respuesta favorable, considerar Estudio electrofisiológico para eventual
Ablación por Radiofrecuencia, o tratar con Amiodarona.
TAQUICARDIA PAROXISTA SUPRAVENTRICULAR (T.P.S.)
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: ante un ritmo de 140-160 latidos/minuto se
deberán plantear estas posibilidades diagnósticas:
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: es la única de comienzo brusco y que
puede suprimirse con maniobra vagal.
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ALETEO AURICULAR: la única con ondas en serrucho; éstas pueden evidenciarse al enlentecer la frecuencia con maniobras vagales.
FIBRILACION AURICULAR: es la única taquicardia irregular.
TAQUICARDIA VENTRICULAR: la única con QRS mayor a 0,14. Sin embargo,
es necesario diferenciarla de TPS con aberrancia:
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
T.P.S. CON ABERRANCIA
ANCHO QRS
> 0,14
< 0,14
EJE QRS
IZQUIERDA O CAMBIANTE
NORMAL
V1
Rs Rsr’ RsR
RSR’
V6
ONDA S PRESENTE
ONDA S AUSENTE
LATIDO DE FUNCIÓN
PRESENTE
AUSENTE
DISOCIADO A-V
PRESENTE
AUSENTE
• MEDIDAS MECÁNICAS: efectuar maniobras de Valsalva o ejecutar presión sobre el seno carotídeo con monitoreo, durante 10 a 20 segundos, primero del lado
derecho y luego sobre el izquierdo, nunca en los dos al mismo tiempo: está contraindicada esta maniobra si hay soplos carotídeos o antecedentes de accidente
isquémico transitorio.
• CARDIOVERSIÓN: está indicada cuando no responde a la terapéutica con drogas
o cuando hay compromiso hemodinámico (hipotensión, angor, disnea), o cuando
hay enfermedad cardíaca subyacente, especialmente coronaria.
1. Ayuno de 6 horas. Lograr kalemia normal.
2. Sedación IV: PROPOFOL (ampollas de 20 mL = 20 mg).
Administrar 2 mg/ Kg, en 1 minuto IV; se despierta en alrededor de
10 minutos.
3. Si no hay compromiso hemodinámico:
10-50 joules (sincronizado); aumentar de a 50 joules si es necesario.
4. Sí hay compromiso hemodinámico:
75-100 joules si es necesario, aumentar a 200 ó a 360 joules.
• TERAPIA FARMACOLÓGICA ESPECÍFICA:
1. ADENOSINA IV es de duración breve, con un inotropismo negativo mínimo; presentación: vial 6 mg/2 mL y vial 100 mg/10 mL; administrar en bolo
de 6 mg. Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, se administra un segundo o
tercer bolo de 1 a 2 mg. Se ha comunicado una dosis promedio eficaz de
1 mg en pacientes que reciben Dipiridamol de forma simultánea. Para taquicardia supraventricular, adenosina debería administrarse rápidamente a
través de un catéter IV, lo más proximal posible, seguido de un lavado rápido con suero fisiológico.
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2. VERAPAMIL (comprimidos 40-80 mg; ampollas 5 mg) administrar 2 ,5 a
10 mg IV durante 2 a 3 min. Previo al verapamil, administrar por vía IV,
1 g de gluconato de calcio durante 3 a 6 minuto; luego pasar a 40-120 mg
vía oral cada 8 horas.
3. opciones: PROPRANOLOL, DIGOXINA; QUINIDINA; DILTIAZEM.
• MEDICACIONES SINTOMÁTICAS: LORAZEPAN comprimidos 1-2,5 mg 1 a
2,5 mg, vía oral cada 8 a 24 horas, si hay ansiedad.
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de Tórax; ECG (repetir si hay dolor). Considerar estudios electrofisiológicos si se sospecha la existencia de un haz accesorio
para eventual ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA.
• LABORATORIO: rutina G y rutina I, calcio y magnesio séricos; T3; T4 y TSH.
FIBRILACIÓN AURICULAR
• CLASIFICACIÓN ACTUAL: la siguiente clasificación está diseñada a los fines de
lograr una mejor estrategia operativa en el manejo terapéutico de estos enfermos:
- Primer episodio de fibrilación auricular.
- Fibrilación auricular crónica:
Paroxística: múltiples episodios, se autolimitan, y duran menos de 48 horas.
Persistente: múltiples episodios, NO se autolimitan, y hay que revertirlos.
Permanente: hay imposibilidad de reversión, espontánea o por terapéutica.
• CONVERSIÓN A RITMO SINUSAL:
- Fibrilación auricular aguda y paroxística: siempre intentar conversión.
- Fibrilación auricular crónica y persistente: siempre, salvo que haya evidencias
que hagan presumir que no hay posibilidad de reversión permanente: tirotoxicosis; alteración en los gases sanguíneos, alteraciones hidroelectrolíticas; anemia severa; intoxicación alcohólica; tóxicos; fármacos; feocromocitoma.
1. Cardioversión Farmacológica, se realizará con cualquiera de los siguientes
fármacos:
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Amiodarona
2. Cardioversión Eléctrica, está indicada:
- Ante el fracaso de la Cardioversión Farmacológica.
- De entrada, si hay compromiso hemodinámico:
shock, angor, insuficiencia cardíaca grave.
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• MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL Y PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS:
primer episodio de fibrilación auricular, no hacer prevención de recurrencias, pero
tratar desencadenantes.
En la fibrilación auricular crónica paroxística y la persistente, que revirtieron a ritmo
sinusal, y teniendo en cuenta la frecuencia de presentación de los paroxismos, la
tolerancia a los mismos, y la presencia de alguna cardiopatía, versus el riesgo de
los antiarrítmicos, considerar:
- Amiodarona: especialmente indicada si la arritmia aparece Post-IAM o si
tiene una disfunción ventricular izquierda.
- Quinidina
- Flecainida o Propafenona: administrar de inicio si no hay cardiopatía
subyacente (puede producir muerte súbita en pacientes con disfunción del
ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca).
- Metoprolol
Si no hay respuesta a las drogas indicadas, administradas correctamente, pueden
asociarse entre si los fármacos, a los fines de lograr el objetivo.
Si tampoco hay respuesta: valorar efectuar ablación por radiofrecuencia del Nodo
AV y colocación de marcapaso definitivo.
ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR CRÓNICA
• ENFERMEDAD REUMÁTICA MITRAL O VÁLVULA PROTÉSICA: efectuar anticoagulación oral.
• FACTORES DE RIESGO EMBÓLICO: la fibrilación auricular tiene alto riesgo de
ACV embólico, por lo que se deberá tener en cuenta si hay:
EDAD MAYOR A 75 AÑOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA
ACV PREVIO
TROMBOS AURICULARES POR ECO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
AURÍCULA IZQUIERDA MAYOR A 4
DIABETES
CONTRASTE ESPONTÁNEO AURICULAR
DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
La aspirina a una dosis de 325 mg, reduce en un 22 % la incidencia de ACV embólico, con respecto a placebo.
• ESTRATEGIA ANTITROMBÓTICA:
-Fibrilación auricular crónica aislada* con menos de 65 años: Aspirina
325 mg/ día o nada.
* aislada: significa que la fibrilación no se acompaña de otra cardiopatía ni de factores de riesgo embólico.
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- Fibrilación auricular crónica aislada* con edad entre 65 y 75 años:
Aspirina o anticoagulación oral (RIN entre 2 y 3).
- Fibrilación auricular crónica con factores de riesgo embólico: anticoagulación oral (RIN entre 2 y 3); si está contraindicada anticoagulación:
Aspirina 325 mg por día.
- Fibrilación auricular crónica con más de 75 años: anticoagulación oral
(RIN entre 2 y 3); si está contraindicada anticoagulación: Aspirina 325 mg
por día.
- Fibrilación auricular reciente de mas de 48 horas o crónica persistente:
si se piensa efectuar cardioversión, hacer previamente 3 semanas de anticoagulación, y después de este evento, mantenerla durante 4 semanas más.
- Alternativa: efectuar una anticoagulación breve y efectuar una ecocardiografía trans-esofágica; si es negativa, efectuar cardioversión, y mantener 4 semanas de anticoagulación.
• FIBRILACIÓN AURICULAR EN SITUACIONES ESPECIALES:
- Cirugía cardíaca: Hacer prevención de la fibrilación auricular en el pre y
post operatorio, por ejemplo con betabloqueantes.
- Fibrilación auricular desencadenada por mecanismo adrenérgicos
(IAM, tirotoxicosis): administrar betabloqueantes.
- Fibrilación auricular desencadenada por mecanismo vagal: administrar
Flecainida o Disopiramida.
- Fibrilación auricular con pre-excitación efectuar:
• Cardioversión eléctrica si está descompensado.
• Procainamida o Amiodarona IV si no está descompensado.
• Si no se logran resultados: efectuar ablación de la vía anómala por
radiofrecuencia (método seguro y eficaz).
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
-DEFIBRILACIÓN EN FORMA INMEDIATA, no sincronizada: 200 joules, 200-300
joules, 360 joules.
-OXIGENO 100 % por máscara (cerrada, flujo de 12 L/ min.).
-LIDOCAÍNA (Fco. ampolla 25 o 100 mL, al 1-2 %). Dosis de carga:
(PESO en Kg) x (volumen ampolla)
(concentración ampolla)
El resultado nos dice la cantidad de cm3 que deben pasarse en 5 minutos I.V.
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Luego de 10 minutos, pasar la mitad de la dosis de carga cada 5 minutos,
hasta un total de 6 dosis (así se completa la dosis de carga, con un total de
4 mg/Kg). Entonces, pasar a goteo de Lidocaína: Colocar 2000 mg (1 Fco.
ampolla de 100 mL al 2 %) o 400 mg (1 Fco. ampolla de 20 mL al 2 %) en
un frasco de 500 cm3
Opción: AMIODARONA IV.
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de tórax, ECG, ecocardiograma, Holter,
Test de Función Pulmonar, estudio electrofisiológico.
• LABORATORIO: rutina G y rutina I; estado ácido base; calcio y magnesio sérico;
enzimas cardíacas; T3, T4, TSH.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
• AGUDA: si hay hipotensión, fallo cardíaco o angor: cardioversión eléctrica. Si es
asintomática: tratamiento farmacológico.
• CRÓNICA RECURRENTE:
NO SOSTENIDA ASINTOMÁTICA:
sin enfermedad coronaria con baja fracción de eyección: implantar un
desfibrilador cardíaco.
NO SOSTENIDA SINTOMÁTICA:
tratamiento farmacológico con AMIODARONA o SOTALOL.
SOSTENIDA:
1. tratamiento farmacológico con AMIODARONA o SOTALOL.
2. Si no responde: implantar un desfibrilador cardíaco.
TORSADES DE POINTES
CORREGIR LAS CAUSAS SUBYACENTES (ENTRE ELLAS HIPOKALEMIA), SI EL
PACIENTE TOMA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS, CONSIDERAR DISCONTINUARLOS SI EL QT SE PROLONGA POR MAS DE 500 mseg:
22
QUINIDINA
AMIODARONA
TERFENADINA
PROCAIDANAMIDA
ASTEMIZOL
FENOTIAZINAS
DISOPIRAMIDA
LIDOCAÍNA
ANTIRRÍTMICOS
DE CLASE Ia - IIc - III
ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
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• MEDICACIONES ESPECIALES:
• SULFATO DE MAGNESIO (droga de elección)
ampollas al 25 %: 2 mL = 0,5 g
5 mL = 1,25g
20 mL = 5g
Administrar 1 a 4 g IV en bolo, durante 5 a 12 minutos;
o si no:
Infusión de 3 a 20 mg por minuto, durante 7 a 48 horas, hasta lograr un
intervalo QT < 0,5 segundos.
• ISOPROTERENOL (ampollas 5 mL=1 mg). Precaución: puede empeorar
una isquemia. Colocar 4 mg en 500 mL de solución D/A 5 %. Dosis: 1 a
20 gammas (COMENZAR CON 1 a 3).
• BETA BLOQUEANTES IV, pueden ser útiles en la forma congénita.
• FENITOÍNA (ampollas de 100 mg). Administrar 50 mg IV, cada 5 minutos,
hasta un total de 100 a 300 mg.
• CARDIOVERSIÓN Y MARCAPASO VENTRICULAR o AURICULAR, si no hay
respuesta el tratamiento farmacológico. En el síndrome de QT prolongado
idiopático, si los episodios son refractarios, considerar el bloqueo del ganglio
estrellado izquierdo o de los primeros cinco ganglios torácicos.
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Rx de Tórax, ecocardiograma, Holter, test de
función pulmonar.
• LABORATORIO: rutina G, rutina I; calcio y magnesio séricos; enzimas cardíacas;
T3, T4, TSH.
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES FRECUENTES ASINTOMÁTICAS
Aisladas: con fracción de eyección mayor a 40 %, control clínico.
Aisladas: con fracción de eyección menor a 40 %, efectuar electrocardiograma de
señal promediada: Si presenta potenciales ventriculares tardíos, tratar con beta
bloqueantes, mexiletina o Amiodarona.
Aisladas: con fracción de eyección menor a 40 %, efectuar electrocardiograma de
señal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardíos, no efectuar tratamiento.
Agrupadas: con fracción de eyección mayor a 40 %, efectuar electrocardiograma
de señal promediada: si presenta potenciales ventriculares tardíos, tratar con beta
bloqueantes, sotalol, mexiletina, propafenona o amiodarona.
Agrupadas: con Fracción de Eyección mayor a 40 %, efectuar electrocardiograma
de señal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardíos, controlar o
tratar con beta bloqueantes o sotalol.
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Agrupadas: con fracción de eyección menor a 40 %, efectuar Holter: si no presenta taquicardia ventricular no sostenida, efectuar electrocardiograma de señal
promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardíos, controlar; si presenta, tratar con Amiodarona.
Agrupadas: con fracción de eyección menor a 40 %, efectuar Holter: si presenta
taquicardia ventricular no sostenida, efectuar electrocardiograma de señal promediada: si no presenta potenciales ventriculares tardíos y está sintomático, tratar con
beta bloqueantes o sotalol; si presenta, hacer estudio electrofisiológico: si es una
taquicardia ventricular sostenida, controlar con Holter seriado; si es no inducible,
decidir -según la clínica-, si se trata con Amiodarona o no.
MUERTE SÚBITA
Si está documentada la taquicardia o la fibrilación ventricular, y no hay causas reversibles o modificables, corresponde indicar un cardiodesfibrilador implantable.
Si no está documentada, y no hay causas reversibles o modificables, hacer un estudio electrofisiológico: si presenta taquicardia ventricular sostenida o fibrilación
ventricular y tiene una fracción de eyección inferior a 40 %, indicar cardiodesfibrilador implantable (considerar la posibilidad de transplante cardíaco). Si la fracción es mayor a 40 %, considerar tratamiento con beta bloqueantes o Amiodarona, y sino: cardiodesfibrilador implantable.
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Tratamiento de la
Angina de Pecho
El término “stent” deriva del dentista británico
del siglo XIX Charles R. Stent, quien inventó un
material de impresión dental que se usó para
sostener injertos de piel. Subsecuentemente,
cualquier dispositivo usado para mantener una
cavidad durante un injerto de piel se refiere como
un “Stent”.
S.C. Wong - R.A. Schatz
DEBERÁ INTERNARSE EN:
UNIDAD DE OBSERVACIÓN DE DOLOR TORÁCICO: si el dolor es dudoso,
se interroga (¿dolor típico y característico?); se le hace electrocardiograma; se
le pide juego enzimático: CPK-LDH-Troponina I; se repiten los estudios a las 6
horas si la consulta fue inmediata, o a las tres horas si el dolor fue antes de tres
horas de la consulta. Si son negativos, se hace ergometría (o imágenes): si ésta
es negativa, control por consultorios; si es positiva, se interna. Alrededor del
2-4 % de los pacientes internados en salas de guardia son dados de alta prematuramente. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad sostenidas a corto plazo
de 10,5 % a 26 % y 1,9 veces más posibilidad de morir que los pacientes que
permanecieron internados.
UNIDAD CORONARIA: angor inestable.
CONTROLES DE ENFERMERÍA
SIGNOS VITALES cada 4 horas
AVISAR AL MÉDICO EN CASO DE:
• TA SISTÓLICA > 100-120 mmHg / TA DIASTÓLICA 85 mmHg*
• FRECUENCIA CARDÍACA > 70 ó < 50 POR MINUTO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 ó < 10 POR MINUTO
•TEMPERATURA > 37,5 ºC
• SATURACIÓN O2 < 90 %
* salvo en hipertensos previos muy severos
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ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo en cama o actividad muy limitada; monitoreo permanente; oxigeno contínuo; sedación con alguna Benzodiazepina. Oxígeno aunque no hay
estudios que demuestren el beneficio, es valorado como un estándar de cuidado.
DIETA: de 1 a 2 g de sodio; hipograsa-hipocolesterolémica, sin cafeína y no servir a
temperaturas extremas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
1. Ataque agudo:
NITROGLICERINA sublingual 0,3-0,4-0,6 mg
NITROGLICERINA aerosol 0,4-0,8 mg
Se administra un comprimido o una dosis, y en el termino de 1 a 2 minutos se
obtiene mejoría. Si persiste el dolor luego de 3 comprimidos y/o dura más de 20
minutos el ataque, sospechar Infarto Agudo de Miocardio.
FÁRMACO
Nitroglicerina
Dinitrato de
Isosorbide
FORMA
FARMACÉUTICA
INICIO DE
ACCIÓN
DURACIÓN DE
ACCIÓN
t 1/2
Comp. 0,5-1 mg
1 a 3 min.
30-60 min.
1 a 4 min.
Grageas 0,8 mg
1 a 3 min.
Demanda
Spray 0,4 mg
2 a 4 min.
Demanda
Cáps. 40 mg
15 a 40 min.
4 a 6 hs.
4 hs.
DOSIS
Demanda
5-40 mg/día
2. Prevención de ataques:
- Modificar si están presentes:
Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca izquierda, arritmias, conductas que implican actividades extenuantes, exposición a temperaturas frías extremas, situaciones que desencadenan emociones intensas, y todos los factores de riesgo que estén presentes: sobre todo dejar de fumar y lograr un LDL colesterol < 100 mg/dL,
con un HDL colesterol > 45 mg/dL
- Antes de actividades precipitantes conocidas, administrar:
NITROGLICERINA sublingual 0,3-0,4-0,6 mg.
NITROGLICERINA aerosol 0,4-0,8 mg.
- Fármacos:
NITRATOS:
DINITRATO DE ISOSORBIDE
NITROGLICERINA de liberación prolongada
NITROGLICERINA transdérmica
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La administración debe ser repartida en el día, con la precaución que esté
un lapso de 8 a 10 horas sin recibirlos, para así recuperar la sensibilidad de
los receptores.
En angina inestable son de primera línea, y si no respondió a la administración oral o transdérmica, se deberán administrar por vía endovenosa. La dosis inicial es de 10 µg / minuto, y debe titularse a 1 µg/Kg/minuto durante 3060 minutos y aumentarse adicionalmente según repita dolor o tolerancia (hasta
10 µg/Kg/minuto).
BETA BLOQUEANTES:
PROPRANOLOL
METOPROLOL
NADOLOL
ATENOLOL
Son fármacos antianginosos de primera elección, ya que demostraron realmente
prolongar la vida.
En angina inestable estos agentes buscan reducir la frecuencia cardíaca por debajo
de 60-70/minuto. Cuando hay antecedentes de infartos grandes o múltiples, o síntomas y signos de insuficiencia cardíaca deben evitarse. En aquellos pacientes con
inestabilidad hemodinámica puede ser necesaria la administración intravenosa de
METOPROLOL, en tres dosis de 5 mg o con ESMOLOL (500 µg/Kg seguidos por
50-200 µg/Kg/minuto). La terapéutica oral debe titularse de manera agresiva según lo permita la tensión arterial.
BLOQUEANTES CÁLCICOS:
VERAPAMIL
DILTIAZEM
Son de elección en anginas desencadenadas por vasoespasmo coronario, no reducen la mortalidad post-infarto (y hasta se sospecha que tengan efecto opuesto).
Son seguros en el post-infarto agudo de miocardio con función ventricular izquierda conservada, pero se los considera de tercera elección. No administrarlos
en insuficiencia cardíaca congestiva o con fracción de eyección baja. Estudios han
demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio de acción corta pueden
incrementar la mortalidad. En este momento los bloqueadores de los canales de
calcio de accion larga, pueden ser sólo recomendados en pacientes que continúan
con dolor luego de recibir nitratos y beta bloqueantes.
ESTRATEGIAS DE COMBINACIÓN DE LOS ANTIANGINOSOS:
1. Se comienza con un antianginoso, y si con ese no responde, en vez de añadirle
otro tipo, se prueba directamente con otro.
2. Si continúa sintomático, se ensayan combinaciones:
• Beta bloqueantes más nitratos de acción prolongada.
• Betabloqueantes más bloqueadores cálcicos (no Verapamilo por la posibilidad de bloqueo A-V o insuficiencia cardíaca).
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3. Combinar entre si los tres antianginosos, solo como ultima alternativa.
- Inhibidores plaquetarios:
ASPIRINA: administrar entre 80 y 325 mg por día, o 325 mg cada tercer día.
CLOPIDOGREL comprimidos de 75 mg, de administración diaria (por tener
menos complicaciones hematológicas, está sustituyendo a su análogo TICLOPIDINA) y se adiciona a la aspirina.
En angina inestable, a la aspirina se le agrega el efecto anticoagulante de la
HEPARINA no fraccionada endovenosa, o la HEPARINA de bajo peso molecular por vía subcutánea (efectos comparables de las dos Heparina). Los inhibidores plaquetarios (ABCIXIMAB o TIROFIBAN), también han demostrado
gran utilidad en esta patología.
REVASCULARIZACIÓN EN ANGINA DE PECHO
INDICACIONES MÁS ACEPTADAS:
1. Síntomas inaceptables a pesar del tratamiento médico en el límite de su tolerancia.
2. Estenosis mayor al 50 % del tronco de la coronaria izquierda, con o sin síntomas.
3. Enfermedad de tres vasos con disfunción ventricular izquierda (fracción de
Eyección < 50 % o infarto transmural previo).
4. Angina inestable controlada y sin síntomas, que en las pruebas de ejercicio o
vigilancia, continúan mostrando isquemia.
5. Angina o isquemia que aparece en pruebas no invasivas, en pacientes post-IAM.
OTRAS INDICACIONES, EN PACIENTES MENOS GRAVES, PUEDEN SER:
1. Enfermedad de dos vasos y disfunción ventricular izquierda.
2. Lesiones críticas (mayores al 90 %) de estenosis proximal (especialmente arteria
descendente posterior izquierda proximal).
3. Evidencias fisiológicas de isquémia grave
-Pruebas de ejercicio temprana, positiva
-Grandes defectos gammagráficos con Talio 201, inducidos por ejercicios.
CIRUGÍA de BY - PASS:
Tiene 1 a 3 % de mortalidad en pacientes sin otra patología y con función
cardíaca preservada. Pero aumenta a 4-8 % en añosos y con cirugía de By-pass
previa. Cuando el enfermo presenta una fracción de eyección menor a 35 %, o
se le realizarán procedimientos adicionales (por ej. reemplazo valvular o aneurismectomía ventricular), tiene mas de 70 años, ya se le hicieron procedimientos
previos, y tiene enfermedades extra-cardíacas (sobretodo insuficiencia renal y diabetes), la tasa de mortalidad es alta, y solo se justifica si están muy sintomáticos.
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El injerto se puede realizar con una o ambas arterias mamarias internas (son las de
mejor resultado en cuanto a flujo y permeabilidad), o con segmentos de vena
safena (u otras). Habitualmente se realizan entre uno a cinco puentes distales.
Luego de la cirugía se abaten los síntomas, disminuyen los antianginosos y mejora en algunos casos la función ventricular izquierda.
Actualmente y como innovaciones, hay dos procedimientos que se vienen imponiendo:
1. Cirugía de By-pass mínimamente invasiva: consiste en pequeñas incisiones de toracotomía en vez de la esternotomía clásica. Con ello se logra una mejor calidad del
postoperatorio, con movilización precoz y un alta rápida luego de la cirugía.
2. Derivación directa de la arteria coronaria: en la operación se evita la derivación cardiopulmonar, haciéndose los injertos directamente sobre el corazón latiendo, aunque inmovilizado. Con esto se evitan muchísimas complicaciones post-operatorias.
ANGIOPLASTÍA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA:
Mediante este método se logra dilatar la arteria coronaria al inflar un balón con
alta presión, lo cual produce la rotura de la placa ateromatosa, con resección de
los desechos intraluminalmente.
Al principio se lo reservó para la enfermedad proximal de vaso único. Actualmente se lo usa con más frecuencia en la enfermedad de vasos múltiples y con múltiples lesiones; se obtienen menos éxitos en la angioplastía del injerto de cirugía de
By-pass.
Las lesiones óptimas son aquellas caracterizadas por ser:
• Relativamente proximales
• No excéntricas
• Libres de calcificaciones significativas o disección de placa
• Alejadas del origen de las grandes ramas.
En muchos centros, se llega al 90 % de éxitos en las lesiones intentadas.
Complicaciones tempranas:
- Disección de la íntima con oclusión del vaso: se tratan con re-angioplastía
y colocación de Stent (solo 1-2 % requiere By-pass de urgencia); mediante
el uso rutinario – luego de la angioplastía – de inhibidores plaquetarios de
la Glucoproteina IIb/IIIa se logra una reducción notable en la tasa de reducción aguda del vaso; esto se logra con:
ABCIXIMAB 10 mg Fco. Ampolla x 5 mL,
o si no:
TIROFIBAN 12,5 mg Inyectable Fco. Vial
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Complicaciones tardías:
- La re-estenosis del vaso dilatado (30-40 % de los casos), es la principal complicación dentro de los primeros seis meses, aunque a menudo puede tratarse
con angioplastía.
Uso del STENT: Estos dispositivos han logrado reducir la re-estenosis a una tasa
del 15-20 %. Cuando se utiliza una combinación de balones de alta presión y ultrasonido intravascular para colocar el Stent, seguido de inhibidores plaquetarios
(ABCIMAX o TIROFIBAN), y luego una combinación de ASPIRINA y CLOPIDOGREL, se logra reducir la re-estenosis por debajo del 1 %. Están en investigación
la real eficacia de los Stent que liberan sustancias anticoagulantes.
Técnicas especiales de angioplastía: cada una tienen su indicación particular.
Aterectomía coronaria direccional: afecta la placa, la cual es capturada en un
extremo cónico y entonces extraída. Indicación: vasos grandes, con lesiones excéntricas, no calcificadas.
Aterectomía rotatoria: usa una fresa giratoria de alta velocidad, que trabaja
acompañada de un catéter de extracción transluminal, que retira grandes cargas
de placa. Indicación: estenosis calcificada, estenosis de injertos venosos.
Catéteres con Láser de excisión: usan energía láser junto con angioplastía.
Indicación: abrir estenosis largas u obstrucciones crónicas.
DIFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO:
Cirugía de By-pass (CBP) y Angioplastía Coronaria transluminal percutánea
(ACTP)
1. Las tasas de mortalidad e infarto en seguimiento "de varios años", son similares en ambos grupos (a excepción de pacientes diabéticos, los cuales tienen mejores resultados con CBP).
2. La tasa de éxito a "plazo intermedio" es mejor para la CBP, debido a las re-estenosis de la ACTP.
3. Ventajas de la ACTP:
Recuperación post-operatoria más rápida.
Costo económico menor
Hospitalización más breve
Menor invasividad
4. Realizando la ACTP en primer lugar, queda la posibilidad que agotada su vida
útil, se realice la CBP. De esta forma, se suman entre sí las utilidades (medidas en
función de tiempo) de los dos métodos.
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EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON ANGINA DE PECHO:
• Laboratorio: Trop test (determina Troponina T); Triagge= CPK-LDH-Troponina I;
debe controlarse la presencia de Dislipidemia, Anemia y Diabetes mellitus prioritariamente.
• Electrocardiograma en reposo
• Electrocardiograma de ejercicio (ERGOMETRÍA): se la indica para 1) confirmar la presencia de angina; 2) evaluar el grado de limitación que produce la
isquemia; 3) evaluar pronóstico en pacientes post-IAM o Coronariopatía conocida
(riesgo alto o bajo); 4) evaluar respuesta a la terapéutica instituída 5) evaluar presencia de Coronariopatía silente.
• Gammagrafía de perfusión miocárdica: con Talio 201 o Tecnecio 99-m,
en reposo, y/o dilatación inducida por ejercicio o con drogas: dipiridamol o
adenosina. Indicaciones: 1) cuando hay alteraciones en el EKG en reposo que
impiden valorar la ergometría (bloqueos, bajo voltaje, ST desnivelado en reposo,
etc.); 2) ayudar a definir cuando la ergometría no coincide con la clínica; 3) establecer región anatómica de isquemia; 4) diferenciar zonas isquémicas de infartadas; 5) Ayudar a definir el pronóstico de un coronario.
El SPECT (imagen tomográfica), colabora para reducir la presencia de artefactos.
• ANGIOGRAFÍA con radionucleidos: mide fracción de eyección y motilidad
de la pared ventricular izquierda, en reposo y con ejercicio. Sus indicaciones
son similares a las de la Gammagrafía con Talio 201.
• Tomografía con emisión de positrones: utiliza agentes emisores de positrones, que permiten distinguir miocardio "atontado" (aquel que todavía tiene metabolismo), de una cicatriz fibrótica.
• Gammagrafía con Pirofosfato de Tecnecio-99m: capta en zonas de infarto
reciente, aunque con un retraso de 18 a 24 horas. Los anticuerpos antimiosina
radiomarcados cumplen igual función, pero deben actuar durante 24 a 48 horas. La disponibilidad de Troponina T e I, muy específica, dura cinco días o más
positiva, y esto le ha restado importancia a esta técnica de imagen.
• Ecocardiograma: permite detectar alteraciones segmentarias de la motilidad
parietal, y apreciar la función ventricular izquierda a través de la fracción de acortamiento. Se lo puede efectuar después de realizar ejercicios, pero resulta más
conveniente provocar un estrés farmacológico con dosis altas de Dobutamina,
cuando se buscan territorios isquémicos.
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• Tomografía Computada Ultrafast o Multislice: detecta y cuantifica calcificación de la arteria coronaria, pero es muy sensible y la aplicación es incierta,
por la cantidad de falsos positivos y falsos negativos. No da buena información
respecto al estado del lecho distal.
• Imágenes por Resonancia Magnética: hay algunos avances en coronariopatías proximales y en perfusión miocárdica con sustancias paramagnéticas.
• Holter ambulatorio: la detección de la depresión del segmento ST suele significar isquemia, aún cuando estén asintomáticos; estos episodios pueden ser más
frecuentes incluso que los sintomáticos. Estos episodios silentes suelen tener evidencias clara de isquemia y responden al mismo tratamiento.
• Arteriografía coronaria: es el "patrón oro" de la enfermedad coronaria y su
indicación actual es en el siguiente grupo de pacientes: 1) angina estable limitante que no responde al tratamiento médico adecuado, en un candidato a
revascularización; 2) Presentación clínica o pruebas no invasivas que sugieren
enfermedad de alto riesgo, en un candidato a revascularización; 3) en estenosis
aórtica con angor, para determinar grado de coronariopatía; 4) en revascularizados
en quienes reincide el dolor; 5) en insuficiencia cardíaca con posibilidad de corrección quirúrgica: aneurisma ventricular, regurgitación mitral o disfunción
isquémica reversible; 5) sobrevivientes de muerte súbita o con arritmias sintomáticas, en quienes se sospecha causa coronaria; 6) dolor torácico de causa
incierta o miocardiopatía de origen desconocido.
CONSEJOS: si el paciente presenta un cuadro de angor inestable o grave de reciente
comienzo, no se le permitirá volar en avión. Si en cambio el angor es leve o moderado,
se permitirá volar, siempre que el aparato esté presurizado y con disponibilidad de oxígeno al 100 % durante todo la travesía.
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Un comentario apropiado
Alfred Dreyfus: en 1894, el Capitán Alfred Dreyfus del ejército francés es
acusado de espionaje por un tribunal militar, sentenciado a prisión perpetua, y
enviado a la Île du Diable en la Guyana Francesa. La única evidencia en su contra
fue un trozo de papel manuscrito, dirigido al mayor Max Von Scwartzkoppen
-agregado militar alemán en Paris- encontrado en un tacho de basura, y cuya
caligrafía apenas se asemejaba a la de Dreyfus. Durante el juicio público la muchedumbre, incitada por la prensa, hostigó a Dreyfus con gritos e insultos. A nadie le
quedaron dudas de la culpabilidad de Dreyfus, y que todo lo que había hecho en
su vida fue guiado por el propósito de traicionar a Francia. Le colgaron el rótulo de
“traidor”, y nadie más lo dudó.
Sin embargo, en 1896 se descubrieron evidencias que implicaban a Ferdinand
Walsin Esterhazy como el autor del espionaje. A pesar de un intento militar por
suprimir la evidencia, Esterhazy es juzgado en 1898, aunque el tribunal militar
lo absuelve en un juicio que dura apenas unos minutos.
Pero ya no existía la antigua “certeza de culpa” entre los franceses. Emile Zola
-un periodista-, escribió una famosa carta abierta en el diario L’Aurore: “J’accuse”,
acusando a los jueces de complicidad. Fue sentenciado a la cárcel por injurias,
pero logró escapar a Inglaterra. Ese mismo año se hizo público que gran parte de
la evidencia en contra de Dreyfus fue falsificada por el Coronel Henry. Luego del
suicidio de éste último, y de la fuga de Esterhazy a Inglaterra, la condena a Dreyfus
se hizo insostenible.
En Medicina, la Ley de Dreyfus: “siempre dudar de los rótulos”, se aplica para
significar que el médico, siempre debe cuestionar las verdades absoluta en
Medicina, y ser cauteloso para aceptar los rótulos, etiquetas o diagnósticos
con que nos llegan los pacientes.
El caso se reabrió en 1899, pero la corte militar volvió a encontrar a Dreyfus
culpable, sentenciándolo esta vez a diez años de prisión (insólita condena para
un supuesto traidor a la patria). Sin embargo, la situación política francesa había
cambiado, y el presidente Emile Loubet se vió obligado a otorgarle el perdón.
En 1906 la Corte de Apelaciones exhonera a Dreyfus, y en 1930 su inocencia
quedó definitivamente afirmada, con la publicación de los documentos del
agregado militar alemán en Francia -presunto contacto de DreyfusVon Schwartzkoppen.
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Tratamiento del
Infarto agudo de miocardio
Para muchas personas es más fácil cambiar de
religión que cambiar hábitos de vida, aún sabiendo
que éstos son importantes factores de riesgo
coronario.
DEBERÁ INTERNARSE EN:
UNIDAD CORONARIA: Luego de 24-48 horas, y si no hubo complicaciones,
transferirlo a sector con vigilancia menos intensiva.
CONTROLES DE ENFERMERÍA
SIGNOS VITALES cada 1 hora las primeras 6 horas
AVISAR AL MÉDICO EN CASO DE:
• TA > 150/90 mmHg ó < 90/60 mmHg
• FRECUENCIA CARDÍACA > 90 ó < 60 POR MINUTO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 ó < 12 POR MINUTO
• TEMPERATURA > 38,5 ºC
ACTIVIDAD PERMITIDA: Reposo absoluto en cama, con baño cercano en pacientes
estables. Si tolera, iniciar deambulación progresiva después de 24-72 hs.
ENFERMERÍA: Oximetría de pulso; sangre oculta en materia fecal; balancear ingresos y
egresos.
DIETA: líquida las 24 horas iniciales. 1200 a 1800 calorías: 1 a 2 gr de sodio; hipograsa
-hipocolesterolémica; sin cafeína y no servir a temperaturas extremas.
PLAN DE HIDRATACIÓN PARENTERAL: Solución de Dextrosa 5 % con ClK 30 mEq.
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
• OXÍGENO a un flujo bajo de 2 a 4 L por minuto, por mascarilla o cánula. Aunque
no hay estudios que hayan mostrado su beneficio, se lo considera un estándar de
cuidado.
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• ASPIRINA 325 mg, 1 comprimido cada 24 horas.
• HEPARINA si no se puede administrar fibrinolítico.
• NITRATOS: son de elección para el dolor isquémico recurrente; disminuyen la
TA sistémica y la congestión pulmonar; Sin embargo, no deben administrarse de
rutina, ya que no producen mejoría respecto a los controles.
DINITRATO de ISOSORBIDE: 5 mg sublingual, cada 10 minutos, hasta que
ceda el dolor (generalmente 2 o 3 comprimidos); sino cede, dar opioides.
O sino:
GOTEO de NITROGLICERINA: ampollas con 25 mg/ 5 mL, diluir en 250 mL de
Dextrosa 5 % (dosis: 20 a 200 gammas/minuto; habitual 25 a 50 gammas/
minuto) y comenzar a 15 microgotas por minuto (25 gammas).
Regular hasta el control de los síntomas, tratando de mantener la TA media
por encima de 80 mmHg o la sistólica por encima de 90 mmHg; la frecuencia cardíaca deberá mantenerse a no mas de 20 % de la frecuencia cardíaca basal.
Luego pasar a:
MONONITRATO de ISOSORBIDE: administrar 1 comprimido en el horario
de las 07, 13 y 19 horas, para permitir doce horas de descanso y evitar la
taquifilaxia.
• BETABLOQUEANTES están contraindicados si hay fallo de bomba; reducen el
dolor isquémico y la incidencia de fibrilacion ventricular, con lo cual disminuye
un 15 % la mortalidad.
ATENOLOL comprimidos; administrar 25-50 mg cada 12 horas.
O sino:
PROPRANOLOL comprimidos; administrar 20-40 mg cada 6-8 horas. Con los
beta bloqueantes se debe procurar una frecuencia cardíaca inferior a 60 por
minuto.
• INHIBIDORES de la IECA: el sistema renina angiotensina se puede activar en diferentes situaciones de isquémia miocárdica, y esta sería la base del uso de los IECA en pacientes con enfermedad coronaria aguda y crónica; con un IAM de cualquier localización y con disfunción ventricular izquierda asintomática (FE < 40 %),
esta demostrado que la administración de Captopril, reduce en un 21 % el riesgo global de mortalidad cardiovascular a los 5 años. El Ramipril en pacientes con
IAM y signos clínicos de insuficiencia cardíaca, ha demostrado también su beneficio al reducir la mortalidad un 27 %, sobre todo transcurrido el primer año de
evolución y hasta el cuarto de seguimiento.
ENALAPRIL 2,5-5-10 y 20 mg administrar entre 2,5 y 15 mg por día.
RAMIPRIL 1,25-2,5 y 5 mg administrar entre 2,5 a 5 mg por día.
CAPTOPRIL 1 comprimido por día.
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• BLOQUEANTES CÁLCICOS: se debe estar atento a la aparición de bradicardia, o
de taquicardia refleja, o de bloqueo aurículo ventricular o de depresión miocárdica.
Son de elección en los pacientes con IAM no-Q, ya que previenen el reinfarto o la
isquémia. Se los considera de segunda o tercera elección en hipertensos o isquémico, luego de los nitratos y beta bloqueantes.
DILTIAZEM comprimidos de 60-90 -120 mg, administrarlo cada 6 a 8 horas y luego
pasarlo a comprimidos AP de 120-180 mg cada 12 horas.
O si no:
VERAPAMIL a una dosis de 240-360 mg por día.
TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS COADYUVANTES:
Si hay CEFALEA: administrar DIPIRONA, o DICLOFENAC
Si hay ANSIEDAD: dar LORAZEPAN 1mg, cada 12 horas
Si hay INSOMNIO: dar MIDAZOLAM 1 comprimido
Si hay ACIDEZ: dar OMEPRAZOL 40 mg ampolla o comprimidos
La Morfina es un poderoso analgésico, que también tiene efecto vasodilatador. Su
uso debería limitarse a aquellos enfermos que continúan con dolor a pesar de los
nitratos y beta bloqueantes. La literatura apoyando su uso es escasa.
TERAPÉUTICA TROMBOLÍTICA EN EL IAM
INDICACIONES:
- Dolor torácico de 1 a 3 horas de iniciado: reducen mas de 50 % la mortalidad.
- Dolor torácico de menos de 12 horas: reducen mas de 10 % la mortalidad.
- ST/ T elevado, ondas Q o Bloqueos de rama dentro de las 6-12 hs.
- Infartos grandes (anteriores o multifocales) tienen gran beneficio, al contrario de
los IAM no-Q, que no se benefician, porque se recanalizan parcialmente en forma
espontánea.
CONTRAINDICACIONES:
Diátesis hemorrágica comprobada - Hemorragia digestiva reciente - ACV reciente
(dentro de los dos meses) - TA > 190/110 - Traumatismo de cráneo dentro de los 2 meses previos, sin TAC que descarte subdural - Cirugía reciente de cabeza o columna Cirugía mayor dentro de los 2 meses previos - Embarazo - Endocarditis infecciosa Reanimación de paro cardiaco mayor a 10 minutos - Sospecha de aneurisma disecante - Retinopatía hemorrágica - Tratamiento previo con fibrinolíticos (dentro de
los últimos 6 meses) - Edad mayor a 80 años - Cateterismo cardíaco reciente Insuficiencia hepática o renal severa - Punciones venosas o arterial de vasos no comprimibles dentro del último mes.
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TÉCNICAS:
No se necesita realizar test de anticoagulación, porque las dosis son fijas. Para administrarlos, preferir accesos periféricos (Abocath o Venocath), y si es posible no
canalizar ni hacer punción central.
• ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RECOMBINANTE (rtPA).
Fco. ampolla 50 mg, diluyente 50 mL: es la única opción si ya recibió es
treptokinasa o ureasa en otro episodio. Utilizar 2 frascos de rtPA 100 mL=
100 mg. Se administran 10 mL directamente en bolo, en 2 minutos; los restantes 90 mL se diluyen en 110 mL de solución fisiológica, y se perfunden en
120 minutos.
Dar Aspirina 325 mg, masticar y deglutir en el acto: luego cada 24 hs. y luego
administrar Heparina 15 UI/Kg/hora, por no menos de 24 horas.
Este fibrinolítico está contraindicado en mayores de 70 años que sean hipertensos, porque aumenta incidencia de hemorragia intracerebral.
• ESTREPTOKINASA (Fco. c/250.000 y c/1.500.000 UI)
1. Hidrocortisona 500 mg IV rápido (disminuye alergia fibrinolítico)
2. Estreptokinasa 1frasco de 250.000 UI en 100 mL de solución fisiológica
durante 20 a 30 minutos, seguidos de 250.000 UI en 500 mL de solución
fisiológica a pasar en 24 horas.
3. Con este fibrinolítico no está demostrada la utilidad de administrar
Heparina luego del mismo. Es de elección en más de 65 años.
• COMPLEJO ACTIVADOR PLASMINÓGENO ESTREPTOKINASA ANISOILADO
(Anistreplasa, APSAC) (no se comercia en Argentina)
Se administra en bolo, y se concentra en el trombo, activándose localmente
en 90 minutos. Es de elección para ser administrada fuera del hospital, o en
una sala de emergencias muy atareada.
Luego de administrar los trombolíticos, se deberá continuar con Heparina a
las dosis indicadas más arriba (no en el caso de rtPA), durante 24 a 48 horas.
CRITERIOS DE REPERFUSIÓN
1. DOLOR: desaparición abrupta del mismo antes de la primera hora.
2. Electrocardiograma: Disminucion del ST en un 50 % en la primera hora.
Normalización antes de las 4 horas.
3. CPK (el más importante): pico máximo a la hora de la perfusión y que duplique
el valor basal.
4. ARRITMIAS VENTRICULARES (el menos importante). Ritmo idioventricular
acelerado.
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ANGIOPLASTÍA EN AGUDO: angiografía inmediata, con angioplastía o cirugía de Bypass del vaso "relacionado con el infarto", como una alternativa de los trombolíticos, tiene resultados excelentes en lugares especializados, e incluso superándolos. Estos resultados no son extrapolables a Centros de menor complejidad.
CONDUCTA TERAPÉUTICA ANTES DEL ALTA:
Si repite dolor: hacer cateterización y revascularización si esta indicado.
Si está estable y asintomático: hacer pruebas de ejercicio o Centellograma con
estrés farmacológico, para determinar riesgo en el miocardio residual. Otros grupos, recién lo estudian a los 30 días.
Si pruebas positivas o hay umbral bajo de isquémia sintomática: hacer cateterización y revascularización si está indicado.
Si pruebas negativas: tienen muy buen pronóstico.
En pacientes con infarto agudo del miocardio, el rango de Accidente Cerebrovascular embólico a los 5 años es del orden de 8,1 % (además de episodios de TEP
y embolia periférica). Contradiciendo estudios previos, se ha observado que la
posibilidad de ACV embólico aumenta más allá de los 6 meses post-IAM. Como
factores de riesgos independientes, se han observado dos factores principales,
los cuales son: la edad avanzada (mayor a 60 años), y la fracción de eyección
igual o menor a 28 % (este indicador es más sensible que otras determinaciones
utilizadas en trabajos anteriores: Presencia de corazón grande en las radiografías,
o fracción de acortamiento baja en el Ecocardiograma). También debe tenerse en
cuenta que por debajo de 40 % en la fracción de eyección, cada 5 % de disminución, se produce un 18 % de aumento en la incidencia de ACV embólico. La aspirina y los anticoagulantes disminuyen significativamente estos riesgos.
(Ventricular Dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. J .Med 1997; 336: 251-7).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ECG al ingreso y luego cada 20 minutos las primeras dos horas; luego a las 2, 4, 8 y 24 horas. Si el electrocardiograma inicial es normal o
inespecífico en presencia de infarto, hay trabajos que demuestran que la mortalidad en
ese grupo es alta (el pronóstico no es favorable, como si los es en cambio, en los anginosos con electrocardiograma normal de entrada), y son los electrocardiogramas posteriores los que ayudarán a definir el riesgo de muerte. Rx Tórax con equipo portátil; ecocardiograma bidimensional (sin alteraciones de motilidad segmentaria, el IAM es más
improbable); si hay fallo de bomba, colocar catéter de Swan-Gans; monitoreo arterial
de tensión arterial media; Ecocardiograma Doppler: si hay regurgitación mitral post-infarto o defecto septal, éste es un muy buen método diagnóstico.
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CENTELLOGRAMA:
1. Con Pirofosfato muestra imágenes de captación (mancha caliente), si es
un infarto suficientemente grande, recién después de 18 horas de iniciado.
2. Con anticuerpos antimiosina es mas sensible, pero hay que hacerlo 24/48
horas post -IAM.
3. con Ta 201 muestra una imagen de no captación si hay isquemia pero no
distingue los cuadros agudos de los crónicos.
ANGIOGRAFÍA CON RADIONUCLEIDOS: muestra akinesia o diskinesia en
áreas de infarto, y también informa la fracción de eyección.
VIAJES EN AVIÓN: Deben tener tres semanas de convalecencia, estar asintomáticos, y con una prueba ergométrica negativa. Viajar con oxígeno al 100 %
durante todo el vuelo; si están inestables, no deben volar; luego de ACTP o
Cirugía de Bypass, no deben volar hasta 2 semanas luego del procedimiento;
IAM reciente con hipertensión no controlada o muy elevada, no debe volar;
IAM reciente en presencia de arritmias ventriculares, tampoco se aconsejará
volar.
LABORATORIO: Rutina G Rutina I (leucocitosis hasta 20000 1er. semana); Quick-KPTT;
CPK y, CPK MB son positivas dentro de las 6 horas; Troponina T y Troponina I, son más
específicas, y permanecen elevadas 5 a 7 días después del infarto; LDH es hoy día muy
inespecífica; estado ácido base; orina completa; sangre oculta en materia fecal.
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Rehabilitación
cardíaca
La conclusión que el fumar es uno de los mayores
peligros para la salud en el mundo occidental es
comparable al descubrimiento en el siglo pasado del
peligro de la contaminación de la provisión de agua.
Es también una demostración del amplio hiato que
existe entre el conocimiento y la sabiduría, especialmente cuando el beneficio económico altera el equilibrio
y del pequeño papel que desempeña la ciencia en nuestra
ecología político económica.
Michael B. Shimkin. Cancer Research 34: 1525, 1974
La rehabilitación en el post-IAM comprende distintas estrategias, siendo el entrenamiento
físico el más llamativo, pero de ninguna manera el fundamental, ya que junto a él, se deben
proporcionar ayudas psicológicas y programas metódicos educativos destinados al control de los factores de riesgo.
Así se logra mejorar la calidad de vida (capacidad física y psicológica, reintegración sociolaboral y actividad sexual) y probablemente también el pronóstico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Científico de Rehabilitación de
Pacientes Cardíacos de la Sociedad y Federación Internacional de Cardiología han estructurado la rehabilitación cardíaca (RC), sobre todo después del infarto cardíaco agudo o
de la cirugía coronaria, en 3 fases:
Fase I: Hospitalaria
Fase II: Convaleciente
Fase III: Mantenimiento
La fase de mantenimiento se inicia una vez finalizada la de convalecencia y por consiguiente después que el paciente se ha reincorporado a su trabajo o a sus labores habituales, generalmente unas 10 ó 12 semanas después del episodio agudo o la cirugía, para
el paciente no complicado. Ésta tiene una duración ilimitada, es decir, debe mantenerse
durante el resto de la vida del paciente; por ello es también conocida como rehabilita-
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ción cardíaca prolongada o a largo plazo y es en esta fase donde más se evidencian
las acciones de prevención secundaria de la rehabilitación de pacientes con enfermedades coronarias.
Por tanto, este largo período debe basarse primordialmente en la corrección de los
factores de riesgo coronario, en la consolidación de la modificación de los hábitos de
conducta alcanzada en la fase anterior y tendiente a alcanzar un mejor estilo de vida, así
como en la continuación de la práctica de ejercicios físicos y controles médicos periódicos de los pacientes.
La recuperación en los enfermos que han sufrido un infarto de miocardio sin complicaciones, deberá seguir entonces las siguientes pautas.
FASE I (INTRAHOSPITALARIA): movilización precoz al sillón (segundo día), con
paseos progresivos a partir del quinto, y realización de ejercicios programados consistentes
en movilización de las distintas articulaciones; aprendizaje de la respiración diafragmática
a partir de las 48 horas (gastos energéticos inferiores a 2 METS).
Estudio del entorno socio-familiar y tests psicológicos.
Realización de ecocardiografía y Prueba Ergométrica máxima o limitada por síntomas (alrededor del día 10-12).
FASE II: es necesario hacer una clasificación del paciente en función de los datos clínicos, ecocardiográficos y ergométricos: sobre la base de ella los enfermos se consideran
en alguno de los siguientes grupos:
1. Bajo riesgo:
Curso clínico sin complicaciones
Ausencia de signos de ísquemia miocárdica residual
Capacidad funcional > 7 METS
Fracción de eyección > 50 %
Ausencia de arritmias ventriculares severas
2. Riesgo medio:
Presencia de angina de esfuerzo o isquémia a cargas mayores de 5 METS
Fracción de eyección entre 35-49 %
Defectos reversibles en el Talio 201 de esfuerzo
3. Alto riesgo:
Infarto previo
Insuficiencia cardíaca que requirió hospitalización
Arritmias ventricular maligna
Fracción de eyección < 35 % en reposo
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Capacidad funcional <5 METS con respuesta hipotensiva o depresión
de ST >1 mm
Depresión del ST >2 mm con una frecuencia cardíaca inferior a 135 latidos/
minuto.
Respuesta de hipotensión ante el esfuerzo
Los pacientes de bajo riesgo podrán realizar una rehabilitación domiciliaria bajo la
supervisión habitual de su médico de cabecera, y periódicamente se contactará con
el grupo de rehabilitación, durante los primeros 2-3 meses. El inconveniente principal de este sistema de "rehabilitación casera" pasa por la alta frecuencia de abandono
de estos programas.
Los enfermos de mediano y alto riesgo deben ser rehabilitados bajo supervisión
de un cardiólogo en los hospitales o centros de rehabilitación especialmente diseñados para esto.
La mayor parte de los pacientes de bajo y moderado riesgo pueden reincorporarse
a su actividad socio-laboral habitual, entre las 10-12 semanas.
La actuación en el ámbito físico consistirá en la realización de una tabla de fisioterapia y en deportes de carácter aeróbico, con una frecuencia no inferior a 4 días
a la 58 semana, duración de al menos 50 minutos y realizada a niveles de esfuerzo
submáximo, en función de los datos suministrados por la ergometría.
Los pacientes de alto riesgo, con insuficiencia cardíaca por mala función ventricular
o arritmias malignas, se rehabilitarán con un control y seguimiento cardiológico muy estricto. La monitorización telemétrica es obligada y las sesiones de entrenamiento serán muy suaves, al inicio, con elevación muy cuidadosa de los niveles
de ejercicio. A pesar de todo, y siguiendo estas pautas especiales de tratamiento
es posible conseguir mejoría en la fuerza y resistencia musculoesquelética.
El aprendizaje de algún método de relajación puede ser muy positivo a nivel de la
esfera psicológica. Las charlas informativas en grupo, y en compañía de sus familiares, posibilitan el mejor conocimiento de la enfermedad y facilitan el control de
los factores de riesgo.
FASE III: comprende el resto de la vida de los pacientes. Tras un informe escrito, redactado por el cardiólogo responsable del programa de rehabilitación, los ejercicios físicos y
las actuaciones psicosociales podrán ser efectuados en distintas secciones:
a) Clubes de enfermos coronarios
b) Centros de Educación en Salud
c) Polideportivos
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En los dos primeros se estimularán las acciones para actuar sobre los factores de
riesgo y se alentarán las actividades de carácter lúdico, mientras que en el tercero, se continuará el entrenamiento a nivel físico y de técnicas de relajación.
El control de este grupo de pacientes deberá estar dirigido por un cardiólogo, y
los polideportivos deberán estar dotados, del material necesario y personal
especializado como para atender un paro cardiorrespiratorio.
Un buen funcionamiento de estas estrategias en fase III disminuirá las deserciones
por parte de los enfermos de estos programas.
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Tratamiento de la
Dislipidemia
¡¡¡Extraña cultura!!! Se preocupan por el tipo de
combustible que le echan a sus automóviles, pero
no les importa la “comida chatarra” que tiran en
sus barrigas.
Un “marcianito” de un ComicTV
DEBERÁ INTERNARSE EN:
AMBULATORIO
PISO o UTI cuando se acompañan de pancreatitis grave o
Hipertrigliceridemia > 1200 mg/dL internar, en prevención de pancreatitis.
CONTROLES DE ENFERMERÍA:
SIGNOS VITALES cada 8 horas
AVISAR AL MÉDICO EN CASO DE:
• TA > 160/90 mmHg ó < 90/60 mmHg
• FRECUENCIA CARDÍACA > 120 ó < 50 POR MINUTO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 ó < 10 POR MINUTO
•TEMPERATURA > 38,5 ºC
ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo o levantarse a voluntad.
ENFERMERÍA: registro de la cantidades reales de calorías y grasa ingeridas.
OBJETIVOS EN TERAPÉUTICA DE LA DISLIPEMIA:
LDL menor a 100 mg/ dL
HDL mayor a 60 mg/ dL
PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA:
TRATAMIENTO INTENSIVO DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR:
• Si LDL es menor a 100 mg/dL repetir análisis en 12 meses
• Si LDL es mayor a 100 mg/ dL comenzar dieta hipolipemiante
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Luego de 4 semanas de dieta adecuada:
• Si LDL es menor a 100 mg/dL repetir análisis en 6 meses
• Si LDL es mayor a 100 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiante
PACIENTE SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EVALUAR FACTORES DE RIESGO PARA CORONARIOPATÍA:
1. Hombre mayor de 45 años o mujer mayor de 55 años
2. Fumador de más de 10 cigarrillos por día
3. Diabetes tratada o no
4. Hipertensión tratada o no
5. HDL < 35 mg/dL
6. Cardiopatía prematura (IAM o muerte cardiaca súbita) en familiar de primer
grado: menor de 55 años si era varón, menor de 65 años si era mujer.
• Nueva estratificación de riesgos, según datos obtenidos del estudio ATP III
Desde la concepción "cardiocentrista", la terapéutica de la dislipidemia se basó en
la existencia o no de cardiopatía previa. Actualmente se ha demostrado que los pacientes diabéticos sin IAM tienen la misma posibilidad de padecer una coronariopatía que un paciente no diabético, pero que si ya ha tenido un IAM previo. Por
lo tanto, la diabetes es un factor de riesgo independiente a la hora de decidir el
inicio del tratamiento de una dislipidemia.
También hay otras poblaciones que merecen ser consideradas independientemente a la hora de decidir tratamiento, y son aquellos pacientes que presentan:
1. Enfermedad arterial periférica
2. Aneurisma de aorta abdominal
3. Enfermedad carotídea sintomática
El estilo de vida; el IMC >30 y el sedentarismo, también tienen asociación con los
eventos vasculares.
• Otros factores que tienen menor asociación son:
Homocisteína elevada
Glucemia alta en ayunas
Proteína C reactiva elevada
Aumento de Fibrinógeno
Aumento del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1)
Presencia de arteriosclerosis subclínica
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En síntesis, el estudio ATP III estableció:
1. Poblaciones especiales con riesgos, que son similares a coronariopatías.
2. Tener una LDL menor a 100 es lo optimo, y lo deseable si han habido eventos
cardiovasculares.
3. Tener una HDL menor a 40 es riesgoso.
4. Un aporte considerable a sustentar la existencia del síndrome polimetabólico o
síndrome X.
ELECCIÓN DE LA TERAPÉUTICA
• Dos o más factores de Riesgo: Riesgo INTERMEDIO de coronariopatía
Si LDL está entre 130 a 160 mg/dL: comenzar dieta hipolipemiante
Si LDL es mayor a 160 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiante
• Menos de 2 factores de riesgo: Riesgo BAJO de coronariopatía
Si LDL esta entre 160 a 190 mg/dL: comenzar dieta hipolipemiante
Si LDL es mayor a 190 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiante
• Hombre menor de 35a o Mujer menor de 45 años
Si LDL es mayor a 220 mg/dL: comenzar con drogas hipolipemiantes
• Hombre o mujer mayor de 75 años: no tratar, o suspender definitivamente la
medicación hipolipemiante; el colesterol no es factor de riesgo coronario en
personas que superen esta edad y no hayan tenido coronariopatías; su administración conlleva un considerable costo, la aparición de efectos colaterales, y ningún
beneficio. Otros autores, sin embargo, recomiendan continuarlos, pero sin trabajos que los avalen.
TERAPÉUTICA DIETÉTICA
Estas dietas buscan reemplazar las grasas (sobretodo las saturadas), con carbohidratos;
aquí se presentan tres alternativas de las múltiples que hay, además de las vegetarianas.
El riesgo que conllevan estas dietas, es el de reducir también las HDL.
Dieta de paso 1
Grasa total < 30 % calorías
*Grasa saturada < 10 % poliinsaturada < 10 % monoinsaturadas < 10 %
Carbohidrato 50-60 % cal. Proteína 10-20 % cal. Colesterol < 300 mg/día
Las calorías totales deben ser calculadas según el peso deseable.
Dieta de paso 2 ( muy difícil de cumplir sin apoyo psicológico)
Grasa total < 30 % calorías
*Grasa saturada < 7 % poliinsaturada < 10 % monoinsaturadas < 10 %
Carbohidrato 50-60 % cal. Proteína 10-20 % cal. Colesterol < 200 mg/día
Las calorías totales deben ser calculadas según el peso deseable.
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Dieta Mediterránea (es la ideal para pacientes delgados)
Grasa total < 40 % calorías
*Grasa saturada < 10 % poliinsaturada < 10 % monoinsaturadas < 20 %
Carbohidrato 40-50 % cal. Proteína 10-20 % cal. Colesterol < 300 mg/día
Las calorías totales deben ser calculadas según el peso deseable.
El médico calculará los requerimientos y porcentajes de macronutrientes que
necesita su paciente, en base a las fórmulas especificadas en apoyo nutricional,
y con esos datos, los derivará a la Nutricionista.
Cuando se necesita rápidamente comenzar una dieta, entre otras, puede administrarse la siguiente:
EJEMPLO DE ALIMENTO PARA EL ALMUERZO O LA CENA
Carnes: carnes magras (pollo, cordero, ternera o cortes de carne sin grasa); asegurarse de
recortar toda la grasa antes de cocinar, y de quitar toda la piel de las aves.
Pescado: elegir pescado fresco y congelado, pescado en lata envasado al natural. Se
deberá asar la carne o el pescado (cacerola u horno), y cocinar en un asador. Se dará
carne roja siempre que sea magra. Para la mayoría de las personas, 170 gramos de carnes es suficiente.
Huevos: utilice sustitutos del huevo o clara de huevo libremente. Limite el uso de las yemas
de huevo a un máximo de 2 (dos) por semanas, incluyendo las usadas para cocinar.
Frutas: frutas frescas todos los días. También se puede usar fruta congelada o enlatada,
sin agregado de azúcar o almíbar.
Verduras: Servir la mayoría de las verduras libremente. Se recomienda diariamente
una verde oscura (como la espinaca) y una amarilla intensa (como la calabaza). Usar
aceite de oliva exclusivamente.
EJEMPLO DE ALIMENTOS PARA EL DESAYUNO O LA MERIENDA
Té, o té con leche descremada.
Galletitas de agua o tostadas, mermeladas.
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
Dar Aspirina 81 a 325 mg, tiene un efecto similar a reducir el colesterol.
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DROGAS HIPOLIPEMIANTES:
Dosis inicial: 10 mg/día - Dosis Máxima: 80 mg.
Niacida:
Acción: baja VLDL y 15-25 % LDL; aumenta 25-35 % HDL
Colestiramina: Dosis inicial: 4 g /2 veces x día - Dosis Máxima: 24 g/divididos
Acción: baja 15-25 % LDL; aumenta HDL y Triglicéridos.
Inhibidores de la HMG-CoA:
Lovastatina 10-80 mg/día
Pravastatina 10-40 mg/día
Simvastatina 5-40 mg/ día
Fluvastatina 20-40 mg/día
Atorvastatina 10-80 mg/día
Acción: baja 35 % LDL, y Triglicéridos; aumenta HDL
Gemfibrozil:
Dosis inicial: 600 mg/día - Dosis máxima: 1200 mg.
Acción: baja 10-15 % LDL y 40 % Triglicéridos; aumenta 15-20 % HDL
ESTRATEGIA DE SELECCIÓN DE HIPOLIPEMIANTE:
Prevención primaria:
Mujeres premenopáusicas:
estatinas o gemfibrozil o niacina.
Varones (35 a 75 años):
estatinas o gemfibrozil o niacina.
Mujeres postmenopáusicas (menores de 75 años):
estatinas o gemfibrozil.
Prevención secundaria:
Varones y Mujeres:
estatinas o niacina o combinación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Con las dislipidemias secundarias: obesidad; sedentarismo; diabetes mellitus; alcohol
(mayor de 60 mL/día); hipotiroidismo; hipertiroidismo; síndrome nefrótico; insuficiencia
renal crónica; cirrosis hepática; colestasis; neoplasias activas; Cushing o corticoterapia;
anticonceptivos orales; diuréticos; beta bloqueantes. Muchas veces la corrección del
trastorno de base puede obviar la necesidad de tratar un trastorno aparentemente de los
lípidos.
MANEJO DE LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS:
Los datos sobre un vinculo independiente entre las concentraciones de triglicéridos y
el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias son confusos. La estrategia de manejo, no obstante, puede esquematizarse así:
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1er. PASO: Controlar hipertrigliceridemias secundarias (Diabetes, IRC, píldoras
anticonceptivas).
2do. PASO: Paciente con cardiopatía conocida:
Si Triglicéridos mayor a 400 mg/dL administrar inhibidor de HMGCoA.
Paciente sin cardiopatía conocida:
Si Triglicéridos entre 400 y 1000 mg/dL: reducir peso; dieta baja en
grasas; no ingerir alcohol; ejercicios aeróbicos regulares (no menos
de 15 minutos por día). Si a pesar de estas medidas los Triglicéridos
permanecen en este rango, determinar el valor de LDL por ultracentrifugado, y en base a este valor, decidir terapéutica como se indicó
más arriba.
3er PASO: Si el valor de Triglicéridos es mayor a 1000 mg/dL o ya tuvo un epi
sodio de Pancreatitis, administrar Gemfibrozil.
ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDABLE: anteriormente el énfasis se puso en la mejora
de la condición física y la capacidad aeróbica máxima, a través de ejercicios aeróbicos
relativamente intensos (hasta el 85 % del VO2 máx.), realizados 3 a 5 veces por semana, con un tiempo mínimo de 20 a 60 minutos continuos. Esto requería programación,
dedicación y una inversión económica o en tiempo, que fue vivienciada por la población,
como fuera de alcance y prefirió no intentarlo, como bien lo muestran las estadísticas.
Actualmente, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, y la Asociación
Americana de Medicina del Deporte, estipularon que 30 minutos diarios de actividad física moderada (entre 40 % y 50 % del VO2 máx.), pueden ser suficientes para que una
persona adulta consiga beneficios funcionales que, a su vez, reduzcan factores de riesgo.
Los beneficios son proporcionales a la intensidad y duración de la actividad, pero se estableció un límite mínimo más bajo y se flexibilizó hasta aceptar incluso, que esos 30
minutos se repartan, por ejemplo, en tres períodos de 10 minutos a lo largo del día.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Rx Tórax; EKG; fondo de ojo; Ecocardiograma; eco
Doppler de cuello y femorales (si justifican).
LABORATORIO: rutina G Rutina I; hepatograma, CPK, TGO, aldolasa; ácido urico, glucemia. Enfermos agudos tienen una marcada disminucion del Colesterol, por lo que la
determinación de los lípidos en internación, no tienen un valor definitivo. T3, T4, TSH y
T4 libre, incluso en quienes no tienen síntomas tiroideos.
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¿QUÉ CONVIENE PEDIR PARA EVALUAR CORRECTAMENTE EL PERFIL LIPÍDICO
DE UN PACIENTE?:
• COLESTEROL TOTAL: como determinación única es menos costosa; pedirlo aislado, sólo en grupos de bajo riesgo.
• COLESTEROL TOTAL Y HDL: caracterizan mejor que el anterior el riesgo vascular.
• HDL y LDL: pedirlos siempre que se tenga Colesterol Total mayor a 200 mg/dL.
Es la determinación más exacta, y sobre la base del LDL es que se basa el tratamiento
actual de la hipercolesterolemia. Conviene sacar el promedio de 3 determinaciones
de LDL, antes de decidir un tratamiento largo y costoso.
• TRIGLICERIDEMIA: se pide en todos los casos.
Un comentario apropiado
Samuel Alexander Mudd: el 14 de abril de 1865, Abraham Lincoln, presidente de los Estados Unidos,
recibió dos balazos en la cabeza; falleció horas después. El asesino fue John Wilkes Booth, un actor sureño,
quien luego de los disparos saltó del escenario del teatro Fords (en Washington D.C., lugar donde se
desarrolló el drama), y se fracturó una pierna.
Dicho delincuente en su fuga, recurrió secretamente a los servicios del médico Dr. Samuel Mudd, quien
le estabilizó la fractura, y proveyó un lugar para que resposara unas horas. Luego el magnicida prosiguió
su escape hacia Virginia. Fiel al Juramento Hipocrático, y a cómo se interpretaba en aquella época
(“callaré todo cuanto veo u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional...”), el médico nunca lo
denunció, pero fué descubierto acusado de encubridor, y recluído de por vida en una prisión de máxima
seguridad: Fort Jefferson, en la isla Dry Tortugas, en el mar Caribe, al sudoeste de la península de Florida.
Dentro de ella, continuó trabajando como médico y se granjeó el cariño y la simpatía de presos y
guardiacárceles. En retribución, le fabricaron un bote para que pudiera escapar, pero aunque lograse
llegar al continente (a 68 millas náuticas), lo esperaba una larga travesía por los pantanos de La Florida,
imposibles de sortear sin ayuda.
Le escribió entonces una carta a su esposa, en la que dibujó un arbolito de Navidad, con el follaje
simulado con musgo, pegado al papel. Al lado, una inscripción decía simplemente: “SIEMPRE HAY QUE
MIRAR MÁS ALLÁ DEL ARBOLITO. FELÍZ NAVIDAD”. Ninguno de los guardias que inspeccionó la tarjeta
sospechó nada, pero al recibirla su esposa, ella sí cayó en la cuenta, y raspó el musgo. Debajo encontró
la inscripción que decía: “ME ESCAPO 20 DE MARZO, ESPÉRAME DOS MILLAS AL NORTE DE KEY
WEST”.
En Medicina, la Ley de Mudd: “siempre hay que mirar más allá del arbolito”, se aplica para significar
que el médico, siempre debe remontarse hasta las primeras causas que desencadenaron la enfermedad
que está ahora atendiendo, y no conformarse con lo obvio.
Un ejemplo:
estoy atendiendo una Insuficiencia Cardíaca:
¿Qué fué lo que la desencadenó? El descenso marcado del hematocrito.
¿Y por qué descendió el hematocrito? Porque hizo hemólisis.
¿Y por qué hemolizó? Porque tiene una Reacción de Coombs positiva.
¿Y a qué se debe?...
Samuel Alexander Mudd no pudo escapar, ya que se desencadenó una epidemia de fiebre amarilla,
afectando a presos y a guardias, y una vez más se dedicó a atenderlos. El alcalde de la prisión, en
retribución a sus servicios cuando se embarcó para regresar a Washington, le prometió gestionarle una
amnistía con el presidente, pero naufragó a causa de un tornado y se ahogó. El 8 de febrero de 1869, el
presidente Andrew Johnson firmó el perdón gracias a la permanente presión que ejerció sobre él la esposa
del médico, Sara Frances Mudd’s. El galeno retornó a su hogar el 20 de Marzo de 1869. Murió el 10 de
enero de 1883, a los 50 años de edad.
A 114 años de su muerte, el Congreso de los EEUU. por petición de un nieto de Mudd, revió el caso,
levantó los cargos, y lo declaró inocente.
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Tratamiento empírico de la
Endocarditis Infecciosa
Los anticuerpos son balas mágicas que se las
arreglan para encontrar su blanco, con el fin de
pegarle lo mas fuerte posible a los parásitos y lo
más suavemente posible a las células normales.
Paul Ehrlich (1854-1915)
INGRESAR A:
SALA DE HOSPITALIZACIÓN
UTI : insuficiencia cardíaca descompensada, shock.
DIAGNÓSTICO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CONTROLES DE ENFERMERÍA:
Signos vitales cada 4 hora
Balance de Ingresos y Egresos hídricos.
AVISAR AL MÉDICO EN CASO DE:
• DIURESIS MENOR A 30 CM3/HORA
• FRECUENCIA CARDÍACA > 120 ó < 50 POR MINUTO
• T.A. < 90/50 mmHg ó > 160/90 mmHg
• FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 ó < 10 POR MINUTO
• TEMPERATURA > 38,5 °C ó < 36 °C
ACTIVIDAD PERMITIDA: reposo en cama o sillón, levantarse a voluntad.
DIETA: general.
HIDRATACIÓN PARENTERAL: según tolerancia oral o necesidad de vía endovenosa
para administración de fármacos.
MEDICACIONES ESPECIALES:
TERAPEUTICA EMPÍRICA
TERAPIA EMPÍRICA DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA
(Esperando cultivo)
PENICILINA G 3millones UI por vía IV, cada 4 horas (si el cultivo persiste negativo,
mantener 4-6 semanas),
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SUGERENCIAS TERAPEUTICAS NORMATIZADAS
Y POR ALGORITMOS
Dr. Carlos R. Cengarle
o si no:
AMPICILINA 2 gr. por vía IV cada 4 horas (si el cultivo persiste negativo, mantener
4-6 semanas),
más
GENTAMICINA 80 mg (1a 1,5 mg/Kg) IV cada 8 horas, durante 2 semanas
TERAPIA EMPÍRICA DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA AGUDA
(Esperando cultivo)
GENTAMICINA 100- 120 mg por vía IV (2 mg/ Kg) y pasar a 1-1,5 mg/Kg IV cada
8 horas,
más
VANCOMICINA 500 mg por vía IV, cada 6 horas o 1 gr por vía IV cada 12 horas,
o si no:
CEFALOTINA 2 g cada 6 horas, durante 6 semanas.
TERAPÉUTICA ESPECÍFICA
ESTREPTOCOCOS (S. viridans, S. bovis)
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 2 semanas,
más
PENICILINA G 3 millones UI por vía IV, cada 4 horas, por 4 semanas,
o si no:
VANCOMICINA 1 g por vía IV cada 12 horas.
Alternativa:
CEFTRIAXONA 2 g IV por día, por 4 semanas.
ENTEROCOCOS (E. faecalis, E. faecium)
• Resistentes a la gentamicina
PENICILINA G 3-5 millones UI por vía IV, cada 4 horas, por 8-12 semanas,
o si no:
AMPICILINA 2 g por vía IV cada 4 horas, por 8-12 semanas.
En estos casos, hay alguna evidencia de éxito con
AMPICILINA + IMIPENEM + VANCOMICINA
• Productores de Beta Lactamasas Positivo
AMPICILINA- SULBACTAM 3 g cada 6 horas, por vía IV, durante 4-6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) IV cada 8 horas, durante 4-6 semanas.
• Productores de Beta Lactamasas Negativo
VANCOMICINA 30 mg/Kg/día IV dividido en 2 dosis, durante 4-6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 4-6 semanas.
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• Resistentes a la Vancomicina
LINEZOLID 600 mg IV (infundir en 30-120 minutos cada 12 hs.) o por vía oral, si
es posible.
Disponible como:
• Inyectable IV (en minibolsas de 2 mg/mL): 200, 400 y 600 mg.
• Tabletas: 400 y 600 mg.
• Suspensión: 150 mL x 20 mg/mL.
O si no:
QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA 7,5 mg/kg IV cada 8 hs. (actualmente no se comercializa en Argentina).
ESTAFILOCOCOS
(S. aureus)
• Meticilino sensible, válvula nativa
CEFALOTINA 2 g cada 6 horas, durante 4-6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 3-5 días.
• Meticilino sensible, válvula protésica
CEFALOTINA 2 g cada 6 horas, durante 6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 14 días,
más
RIFAMPICINA 300 mg por vía oral, cada 8 horas, por 6 semanas.
• Meticilino resistente, válvula nativa
VANCOMICINA 30 mg/Kg/día IV dividido en 2 dosis, durante 4-6 semanas.
• Meticilino resistente, válvula protésica
VANCOMICINA 500 mg, por vía IV, cada 6 horas, durante 6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 2 semanas,
más
RIFAMPICINA 600 mg por vía oral, por 6 semanas.
(S. epidermidis)
• Válvula Nativa
VANCOMICINA 15 mg/Kg/día IV dividido en 2 dosis, durante 4-6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 3-5 días,
más
RIFAMPICINA 600 mg por vía oral, por 6 semanas.
• Válvula Protésica
VANCOMICINA 15 mg/Kg/día IV dividido en 2 dosis, durante 6 semanas,
más
GENTAMICINA 80 mg (1 mg/Kg) cada 8 horas, durante 14 días,
más
RIFAMPICINA 300 mg por vía oral, cada 8 horas, por 6 semanas.
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INDICACIONES PARA CIRUGIA EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Indicaciones absolutas
Insuficiencia cardíaca aguda, refractaria a tratamiento médico, secundaria a regurgitación valvular (especialmente aórtica)
Obstrucción valvular
Absceso perivalvular definido
Endocarditis protésica
Endocarditis micótica
Indicaciones relativas
Sospecha por Eco-transesofágico: absceso perivalvular
Fiebre persistente, hemocultivos positivos, a pesar del tratamiento médico correctamente instituído, después de 7-10 días (esperar mas tiempo en infecciones por
Estafilococo Aureus o Pseudomonas Aeruginosa)
Endocarditis protésica precoz
Indicaciones controvertidas
Vegetación mayor a 1 cm en válvula mitral
Vegetaciones que crecen durante el tratamiento
Infección recurrente por el mismo microorganismo (especialmente válvulas protésicas)
Embolizaciones reiteradas (mas de 1 episodio)
Endocarditis protésica tardía
La Endocarditis Infecciosa relacionada con el cable del marcapaso es rara, pero no
excepcional. Se considera que cuando la E.I. se localiza sobre los cables de un marcapaso endocavitario, es obligatorio retirarlos.
ANTICOAGULACIÓN EN ENDOCARDITIS VÁLVULA PROTÉSICA: suspender anticoagulación en la fase séptica de la endocarditis por Estafilococo Aureus (aumenta la hemorragia intracerebral mortal), no en las otras causas.
Suspender anticoagulación en la hemorragia intracerebral como complicación de la endocarditis por cualquier causa.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Rx Tórax; Ecocardiograma bidimensional; Eco transesofágico; Electrocardiograma, como mínimo semanal; Ecografía abdominal.
LABORATORIO: recuento de glóbulos blancos con conteo diferencial; Rutina I; cultivo de
sangre: 3 a 4 tomas en 24 horas (si séptico hacer los cultivos en 1 hora) antes de comenzar antibioticoterápia; determinar concentración inhibitoria mínima: concentración bactericida mínima. Repetir hemocultivos en 48 horas, y luego cada semana. Nivel pico de
antibiótico se logra en la 3ra. dosis. Urocultivo. Sedimento de orina.
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