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ASMA
CIAP-2: R96 Asma
CIE-10: J45.9 Asma no especificada
1. Definición: Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que generan una respuesta de
hiperreactividad, caracterizada por episodios recurrentes reversibles de sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica y tos especialmente nocturna o durante la madrugada.
2. Diagnóstico:
Debe considerarse la posibilidad de asma si una persona presenta alguno de los siguientes síntomas
Síntomas: (episódico/Variable)
• Sibilancias.
• Tos
• Dificultad respiratoria
• Dolor torácico
Signos: (ninguno es común)
• Sibilancias difusas, bilaterales,
espiratorias.
• Taquípnea.
Información adicional.
• Historia personal o familiar del asma o atopia (eczema, rinitis alérgica).
• Historia de agravamiento luego de ingesta de ASA, antiinflamatorios no esteroideos o β
bloqueadores (incluyendo gotas para glaucoma).
• Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbaciones.
• Aparición de los síntomas a la exposición de polen, polvo, animales, químicos, humo de cigarrillo.
Medidas objetivas:
Reducción variable y reversible del flujo aéreo, determinado mediante un pico flujo (PEF) o un
espirómetro (FEV1 o FVC).
Cuando se usa un pico flujo considerar asma si:
• Aumento del PEF superior al 15% en los 15 a 20 min. siguientes a la inhalación de un agonista β2
de acción corta.
• Variación del PEF superior al 20% entre la determinación matutina al levantarse y la realizada 12h.
después, en pacientes que toman un broncodilatador o
• Variación del PEF más del 10% en los que no toman un broncodilatador.
• Disminución del PEF en más del 15% tras 6 min. de ejercicio.
• EPOC
• Enfermedad cardiaca.
• Tumor: laríngeo, traqueal, pulmón.
• Bronquiectasias
• Cuerpo extraño
Diagnóstico Diferencial
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Embolia pulmonar
• Bronco aspiración.
• Disfunción de cuerda vocal.
• Hiperventilación.
Nivel de Severidad
Paso 1
Intermitente
Paso 2
Leve Persistente
Paso 3
Moderada
Persistente
Paso 4
Severa Persistente
CRITERIOS DE SEVERIDAD DEL ASMA ( antes de iniciar tratamiento)
Características Clínicas (Síntomas)
Pruebas de Función Pulmonar
• Síntomas Intermitentes leves < 1 v./sem.
• PEF > 80% predicho.
• Síntomas nocturnos < de 2 x mes.
• Variabilidad del PEF < 20%.
• Pocas exacerbaciones y asintomático entre ellas.
• Síntomas persistentes > 1 x sem. pero no diario.
• PEF > 80% predicho.
• Síntomas nocturnos > 2 x mes.
• Variabilidad del PEF 20-30%.
• PEF 60 - 80% del predicho.
• Síntomas diarios.
• Variabilidad del PEF > 20%.
• Síntomas nocturnos > 1 vez x sem.
• Espirometría anormal con un patrón
• Ataques afectan las actividades.
obstructivo > 60% predicho
• Síntomas diarios continuos.
• Síntomas nocturnos frecuentes.
• PEF < 60% predicho.
• Limitación de la actividad física.
• Variabilidad del PEF > 30%.
• Exacerbaciones severas
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
Controlado (Todas las
siguientes)
Síntomas diurnos
No (2 o menos /semana)
Limitación actividades.
Síntomas
nocturnos/despiertan al
paciente
Necesidad de
medicamento de rescate.
Función pulmonar
(PEF/FEV1)
Exacerbaciones
No
Parcialmente controlado
(Cualquiera/semana)
Más de 2
veces/semana
Alguna
No
Alguna
No (2 o menos por semana)
Mas de 2 veces
/semana
Normal
< 80% valor predictivo
No
Una o mas/año
Características
1.
2.
3.
4.
No controlado
Tres o mas características
del asma parcialmente
controlada presentes en
cualquier semana
Una vez/sem
COMPONENTES EN EL CUIDADO DEL ASMA
Desarrollar una relación médico / paciente adecuada.
Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo.
Abordaje tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático.
Manejo de exacerbaciones.
1.- Desarrollar una relación médico/paciente adecuada
1. Evitar factores de riesgo.
2. Tomar los medicamentos correctamente
3. Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate.
4. Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas y si está disponible el PEF.
5. Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.
6. Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.
2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
• Alergenos de los ácaros del polvo en el hogar: Lavar las sábanas y frazadas una vez por semana en agua
caliente y secarlas al sol. Poner fundas bien cerradas en las almohadas y colchones. Mantener los mosquiteros
limpios y quitar las alfombras, sobre todo en los dormitorios. Utilizar muebles de madera, cuero o vinilo en vez
de tapizados. C
• Humo del tabaco (ya sea si fuma el paciente o respira humo de otros): Evitar el humo del tabaco. No deben
fumar los pacientes ni familiares que conviven con el o ella. A
• Alérgenos de animales con pelo: Sacar los animales del hogar o al menos de los dormitorios.
• Alérgenos de las cucarachas: Limpiar la casa a fondo con frecuencia y erradicar cucarachas.
• Pólenes y hongos del exterior: Cerrar las ventanas y puertas.
• Hongos de interior: Disminuir la humedad de la casa, limpiar con frecuencia las zonas con humedad.
• Actividad física: La actividad física no debe evitarse. Pueden prevenirse los síntomas tomando un agonista B2 de
acción rápida o cromoglicato sódico antes de un ejercicio intenso.
• Fármacos: No tomar aspirina u otros AINES ni betabloqueadores u otros medicamentos que originan síntomas
de asma para personas susceptibles.
3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático
OBJETIVOS DEL MANEJO FALMACOLÓGICO
1.
2.
3.
4.
Control de síntomas, incluyendo los síntomas nocturnos y el asma inducida por ejercicio.
Prevenir exacerbaciones.
Lograr la mejor función pulmonar posible
Minimizar los efectos colaterales.
MANEJO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS
Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales (Manejo de
Especialidad)
• Uso diario de corticoides a dosis bajas VO para un adecuado control.
• Mantener esteroides inhalados a dosis altas, 2000 mcg/día.
• Considerar otro tratamiento para disminuir el uso de corticoides vía oral.
Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad)
• B2 agonistas inhalados de larga acción.
Valorar aumentar:
• Esteroides inhalados a dosis altas: beclometasona 1000 a 2000 mcg. día
• Adicionar una 4ta medicación: *Modificadores de leucotrienos, *B2 agonistas
orales,
*Teofilina de liberación lenta.
Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad)
Continuar esteroides inhalados bajas dosis
• Añadir B2 agonistas inhalados de larga acción: Salmeterol 50 mcg. (1 puff) 2
veces al día
• Evalúe el control del asma:
* Buena respuesta: continúe tratamiento
* Inadecuada respuesta: continúe tratamiento y aumentar dosis de esteroides
(beclometasona 250 mcg. (2 puff) dos veces al día)
* Sin respuesta: utilizar dosis altas de esteroides y considere otros tratamientos
(leucotrienos: Montelukast 10mg vo. por la noche, teofilina de liberación lenta)
Paso 2: Terapia Preventiva Regular
• Esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día
Paso 1: Asma Intermitente Leve
• B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff)
cada 6 horas.
MANEJO ESCALONADO DEL ASMA EN NIÑOS > 5 AÑOS
Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales (Manejo de
Especialidad)
• Uso diario de corticoides a dosis bajas VO para un adecuado control.
• Mantener esteroides inhalados a dosis altas hasta 800 mcg/día.
• Considerar otro tratamiento para disminuir el uso de corticoides vía oral.
Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad)
• B2 agonistas inhalados de larga acción.
Considere pruebas terapeúticas:
• Esteroides inhalados a dosis altas: beclometasona 800 mcg/ día
• Adicionar una 4ta medicación: *Modificadores de leucotrienos, *B2 agonistas
orales,
*Teofilina de liberación lenta.
Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad)
Continuar esteroides inhalados bajas dosis
• Añadir B2 agonistas inhalados de larga acción: Salmeterol 50 mcg. (1 puff) 2
veces al día
• Evalúe el control del asma:
* Buena respuesta: continúe tratamiento
* Inadecuada respuesta: continúe tratamiento y aumentar dosis de esteroides
(beclometasona 250 mcg. (2 puff) dos veces al día)
* Sin respuesta: utilizar dosis altas de esteroides y considere otros tratamientos
(leucotrienos: Montelukast 5 mg vo. por la noche)
Paso 2: Terapia Preventiva Regular
• Agregue esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2
veces al día.
• Inicie una dosis adecuada según la gravedad de la enfermedad.
Paso 1: Asma Intermitente Leve
• B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff)
cada 6 horas.
MANEJO ESCALONADO DEL ASMA EN NIÑOS < 5 AÑOS
Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad)
REFIERA AL ESPECIALISTA
Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad)
• Continuar esteroides inhalados bajas dosis.
• En niños de 2 a 3 años considere agregar antagonistas de los receptores de
leucotrienos (montelukast 4mg. VO/día.)
• En niño menores de 2 años continue con el paso 4 directamente.
Paso 2: Terapia Preventiva Regular
• Agregue esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2
veces al día.
• 100 mcg. bid (200ug/d) es una dosis apropiada para iniciar el tratamiento
• Inicie una dosis adecuada según la gravedad de la enfermedad.
Paso 1: Asma Intermitente Leve
• B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff)
cada 6 horas.
INHALADORES Y ESPACIADORES
TECNICA Y ENTRENAMIENTO
Prescribir inhaladores cuando el paciente ha recibido un buen entrenamiento y demostración satisfactoria de la técnica del uso.
INHALADORE DE B2 AGONISTAS y DE CORTICOESTEROIDES
• Los niños < de 2 años y adultos con exacerbaciones leves y moderadas deben ser tratados con inhalador + espaciador, tanto para el
ataque agudo como para el mantenimiento.
INHALADORES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
• En niños de 0 a 5 años el inhalador + el espaciador son los métodos preferidos para B2 agonistas y esteroides inhalados. La máscara facial es requerida hasta que el niño pueda usar el espaciador de una sola pieza bucal. Si esto no es efectivo los nebulizadores
pueden ser requeridos.
4. Manejo de exacerbaciones en adultos de ASMA (Hospitalario)
MIDA FLUJOS PICO Y SATURACION DE OXÍGENO
PEF > 75% mejor o predicho
Leve
Utilice el Broncodilatador de la
manera usual
5
Clínicame
nte
estable y
PEF >
75%
1530
Clínicame
nte
estable y
PEF <
75%
PEF 33-75% mejor o predicho
Moderada-Severa
Características
• PEF < 50% mejor o predicho
• Respiración > 25/min.
• FC >110 lat/min.
• No completa oraciones en una
Prescriba 5 mg. de Salbutamol
Nebulizado con Oxígeno
Sin signos
de
riesgo de
muerte y
PEF
Signos de
riesgo
de muerte o
PEF < 50%
Repita el Salbutamol
nebulizado 5mg y
prednisolona 40-50 mg
orales
60
min
Recuperació
ny
PEF > 75%
Sin signos de asma
severa y PEF 5075%
120
min
Refiera inmediatamente para
Admisión Hospitalaria.
Manejo inmediato:
• Oxígeno < 60%
• Salbutamol 5 mg. + Bromuro de
ipatropio 0.5 mg. Nebulizados con
oxígeno.
• Prednisolona 40-50 mg. o
hidrocorti
sona IV. 100 mg.
Mida gases arteriales.
Signos de asma
severa o PEF <
50%
Marcadores de severidad:
Hipoxia severa
PaO2 < 60 mmHg.
CO2 normal o elevada.
Pa Co2 normal de (35-45 mmHg.)
Acidosis
pH < 7.35
• Repita el Salbutamol 5mg +
ipatropio 0.5 mg. nebulizados
con
O2 después de 15 min.
• Considere nebulizar
continuamente
con 5-10mg. de
salbutamol/hora.
• Considere Sulfato de Magnesio
Observe
Monitoree la SO2.
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia cardiaca
Paciente estable y
PEF > 75%
PEF < 33% mejor o predicho.
o cualquier signo de
Riesgo de Muerte
Características:
• SpO2 < 92%
• Tórax silente, cianosis, resp.
débil.
• Bradicardia, arritmia, hipotensión.
Signos de asma severa
o PEF < 50%
Ingreso Hospitalario
El paciente debe permanecer
vigilado
Consideraciones para un probable egreso.
• Considere un periodo de observación mayor en todos los pacientes que recibieron B2 agonistas antes de presentarse a
emergencias.
• Asegure el paciente tiene suficiente B2 agonista, esteroides inhalados y revise la técnica de inhalación.
• Asegure el seguimiento por el Médico General por los 2 siguientes días al egreso.
• Revise y ajuste el plan de acción del paciente.
4. Manejo de ASMA en Emergencia en niños mayores de 5 años (Hospitalario)
Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el
Manejo pueden ser fatales. Algunos factores son:
• Falla médica para evaluar la severidad.
• Falla familiar o personal para evaluar la severidad
• Sub-utilización de corticoides.
Asma Moderada
• SpO2 > 92%
• PEF > 50% mejor/predicho
• Sin signos clínicos de asma severa
Trate de acuerdo a los síntomas
más
graves
Evalue y registre:
• Flujo pico espiratorio (PEF)
• Síntomas y respuestas al tratamiento.
• Frecuencia cardiaca y respiratoria.
• Saturación de oxígeno
Asma Severa
• SpO2 < 92%
• PEF < 50% mejor/predicho
• No completa oraciones.
• Respiración > 30 resp/min.
• Pulso > 120 lat/min.
• Uso de músculos accesorios del
cuello.
Asma en riesgo de
muerte
• SpO2 < 92%
• PEF < 33% mejor/predicho
• Tórax silente, cianosis, esfuerzos
respi
ratorios débiles.
• Agitación.
• Confusión, coma, agotamiento.
• B2agonistas 2-4 puffs con
espaciador
y/o mascarilla.
• Revalúe en 15 minutos.
• Salbutamol nebulizado 2.5 – 5 mg con espaciador y/o mascarilla
oxígeno.
• Continúe con oxígeno por mascarilla facial ajustada a cánula nasal
• Hidrocortisona 100 mg IV. o Prednisolona soluble 30-40 mg
Buena respuesta:
• Continúe con B2 agonistas cada 25
minutos a cada hora.
• Agregue 30 a 40 mg de
prednisolona.
Mala respuesta:
• No responde al tratamiento con B2
agonistas.
• Agregue 30 - 40 mg de
prednisolona.
R fi
l
i t
Plan de egreso:
• Continue con salbutamol 4 veces/h PRN.
• Considere 30 - 40 mg de prednisolona c/día
por
3 días.
• Revise y ajuste el plan de acción del paciente
• Revise la técnica de inhalación.
Si presenta síntomas de asma
severa
Refiera al paciente a un servicio
especializado y considere:
• Solicitar rayos X de tórax y gases
arteriales.
• Salbutamol IV 15ug/kg en 10
minutos.
• Salbutamol negulizado 2.5 – 5 mg
con
oxígeno.
• Bromuro de Ipatropio nebulizado
Coordine la referencia a una unidad
de
cuidados especializados si persiste
con
Síntomas de asma severa pese al
trata-
Tome en cosideracioón para referir al paciente si:
•
•
Ha tenido una exacerbación durante la tarde o la noche.
Ha estado internado o ha tenido una exacerbación recientemente.
Si el paciente presenta síntomas entre las categorías, utilice aquellos de mayor
severidad para clasificarlo.
4. Manejo de ASMA en Emergencia en niños de 2 a 5 años (Hospitalario)
Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el
Manejo pueden ser fatales. Algunos factores son:
• Falla médica para evaluar la severidad.
• Falla familiar o personal para evaluar la severidad
• Sub-utilización de corticoides.
Asma Moderada
• SpO2 > 92%
• Sin signos clínicos de asma severa
Trate de acuerdo a los síntomas más
graves
Evalue y registre:
• Síntomas y respuestas al tratamiento.
• Frecuencia cardiaca y respiratoria.
• Saturación de oxígeno
Asma Severa
• SpO2 < 92%
• No completa oraciones.
• Respiración > 50 resp/min.
• Pulso > 130 lat/min.
• Uso de músculos accesorios del
cuello.
Asma en riesgo de
muerte
• SpO2 < 92%
• Tórax silente, cianosis, esfuerzos
respi
ratorios débiles.
• Agitación.
• Confusión, coma, agotamiento.
• Cianosis
• B2agonistas 2-4 puffs con
espaciador
y/o mascarilla.
• Revalúe en 15 minutos.
• Salbutamol nebulizado 2.5 – 5 mg con espaciador y/o mascarilla
oxígeno.
• Continúe con oxígeno por mascarilla facial ajustada a canula nasal
• Hidrocortisona 50 mg IV.
Buena respuesta:
• Continúe con B2 agonistas cada 25
minutos o cada hora.
• Agregue 20 mg de prednisolona.
Mala respuesta:
• No responde al tratamiento con B2
agonistas.
• Agregue 20 mg de prednisolona.
• Refiera al paciente.
Plan de egreso:
• Continue con salbutamol 4 veces/h PRN.
• Considere 20 mg de prednisolona c/día por
3 días.
• Revise y ajuste el plan de acción del paciente
• Revise la técnica de inhalación.
Si presenta síntomas de asma
severa
Refiera al paciente a un servicio
especializado y considere:
• Solicitar rayos X de tórax y gases
arteriales.
• Salbutamol IV 15ug/kg en 10
minutos.
• Salbutamol negulizado 2.5 – 5 mg
con
oxígeno.
• Bromuro de Ipatropio nebulizado
Coordine la referencia a una unidad
de
cuidados especializados si persiste
con
Síntomas de asma severa pese al
trata-
4. Manejo de ASMA en Emergencia en niños de menores de 2 años(Hospitalario)
Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el
Manejo pueden ser fatales. Algunos factores son:
• Falla médica para evaluar la severidad.
• Falla familiar o personal para evaluar la severidad
• Sub-utilización de corticoides.
Evalue y registre:
• Síntomas y respuestas al tratamiento.
• Frecuencia cardiaca y respiratoria.
• Saturación de oxígeno
Considere referir estos pacientes al especialista para la confirmación diagnóstica y continuación del tratamiento
Asma Moderada
Asma Severa
• SpO2 > 92%
• Sibilancias audibles.
• Todavía se alimenta.
• Uso de músculos accesorios.
• SpO2 < 92%
• Respiración > 50 resp/min.
• Pulso > 130 lat/min.
• Uso de músculos accesorios del
cuello.
Trate de acuerdo a los síntomas más
graves
La mayoría de los niños se presentan con sibilancias audibles y tiraje intercostal peso sin distress
Los signos de asma en riesgo de muerte incluyen
Apnea, bradicardia y pobre esfuerzo respiratorio
Manejo Inmediato:
Administración de oxígeno vía cánula nasal o mascarilla facial ajustada para alcanzar
saturaciones normales.
Prescriba una prueba terapéutica con B2
agonistas:
• Salbutamol más mascarilla hasta un máximo de
10 puffs o nebulizado 2.5 mg. Con oxígeno.
• Repita el tratamiento con slabutamol cada 1-4
horas si hay buena respuesta.
Si hay pobre respusta
• Refiera el paciente al especialista para agregar
bromuro de ipatropio 0.25 nebulizados.
Considere: agregar 20 mg. de prednisolona por
3 días.
Monitoreo cercano y contínuo:
• Frecuencia cardiaca.
• Oximetría de pulso.
• Cuidados de enfermería con adecuada
hidratación
• Considere la necisidad de Rx Tórax.
Refiera al paciente si no responde o presenta
síntomas de peligro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
INDICACIONES PARA REFERIR AL ESPECIALISTA
Diagnóstico Incierto.
Asmático mas co-morbilidad descompensada.
Espirometría o PEF sin relación con la clínica.
Etapa 3 o 4
Embarazo
Sospecha de asma ocupacional.
Disnea persistente (no episódica o con estridor asociado)
Estridor unilateral o fijo.
Pérdida de peso.
Tos productiva persistente.
Neumonía refractaria.
DATOS BASADOS EN EVIDENCIA
A
A
B
B
A
A
A
A
A
A
A, B
A, B
A
A
PREVENCION DEL ASMA
Los AINES son seguros para su uso en niños con asma.
No hay evidencia sólida para apoyar la vacunación universal de la gripe en pacientes con asma
La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres pos sus beneficios generales sobre la salud
infantil incluida la disminución en el desarrollo de sibilancias en el lactante.
Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la
de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito tabáquico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA
Los corticoides inhalados son los fármacos preventivos de elección tanto en niños como en adultos.
Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección en lactantes y niños preescolares con Dg
médico de asma.
Todos los niños y adultos con asma leve persistente deben recibir GCI
Se recomienda iniciar el tratamiento con GCI a dosis adecuada a la gravedad )habitualmente dosis
bajas o moderadas)
Los GCI continúan siendo el tratamiento preventivo de elección tanto en niños como en adultos ya
que son mas eficaces que las cromonas y los antileucotrienos.
Por su menor eficacioa en comparación con los GCI no se recomienda el usos de antileucotrienos
en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos.
La terapia añadida de elección son los BALD (beta adrenérgicos de larga duración) para adultos y
niños.
En adultos y niños mal controlados a dosis bajas/moderadas de GCI, se recomienda añadir un
BALD antes de aumentar la dosis de GCI.
CRISIS DE ASMA
En la crisis de asma se recomienda el uso de beta adrenérgicos de acción corta a altas dosis y
administrados de forma precoz y repetida.
EDUCACION TERAPEUTICA AL PACIENTE CON ASMA
A los adultos, adolescentes y niños con asma se les debería ofrecer un programa educativo que
incluya un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular.
Síntomas
de asma
Dg. Previo
de Asma?
NO
Establecer
Dg.Asma
SI
Asma
aguda?
SI
Manejo de Asma aguda
• β2 agonista
• Costicoesteroides
• Plan de acción
• Continuar con manejo
crónico
NO
Evaluación en la Visita
• Historia clínica
• Evaluación del asma desencadenantes/alérgenos.
• Examen físico.
• Medir la función pulmonar: pico flujo.
Evaluar severidad de asma
Intermitene
Leve persistente
Moderada persistente
Β2 agonistas PRN
Bajas dosis de
glucocorticoides
Inhalados A
Bajas dosis de
glucocorticoides
Inhalados + β2 inhalados
de acción prolongada A
EDUCACION DE ASMA
Planificar próximos controles
Severa persistente
Altas dosis de glucocorticoides inhalados
+ β2 agonistas Inhalados de acción pro
longada A + considerar (modificadores de
leucotrienos, glucocorticoides orales,
agonistas β2 orales acción prolongada).
REFERENCIAS
1. Tratamiento de las exacerbaciones del asma en niños. Departamento de
farmacoepidemiología de Costa Rica, 2005. http://www.ccss.sa.cr/
2. Tratamiento de asma en adultos. Departamento de farmacoepidemiología de Costa
Rica, 2005. http://www.ccss.sa.cr/
3. Tratamiento de asma en niños. Departamento de farmacoepidemiología de Costa
Rica, 2005. http://www.ccss.sa.cr/
4. Protocolos Guía de práctica clínica sobre asma (1™ parte), M. Merino Hernández,
2002. http://www.doyma.es
5. Formación Médica Continuada. Utilidad del medidor de flujo espiratorio máximo en el
paciente asmático. Miguel Angel Lobo Alvarez, 2006 http://www.doyma.es
6. Protocolos Guía de práctica clínica sobre asma (2™ parte), M. Merino Hernández,
2002. http://www.doyma.es
7. Adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica en el manejo del asma. An
Pediatr (Barc) 2005;62(3):237-47, C. Ochoa Sangrador y J. González de Dios.
http://www.doyma.es
8. Guía de Práctica Clínica diagnóstico y manejo ambulatorio del paciente con asma
bronquial. Unidad técnica de evaluación médica Nicaragüense, 2006.
9. Guías clínicas. Asma infantil. Carlos A. Díaz. 2004 http://www.fisterra.com
10. British Guideline on the Management of Asthma, 2004. http://www.sign.ac.uk
11. Guía de Bolsillo para el manejo y prevención del ASMA. Iniciativa Global para el
ASMA 2006. http://www.ginaasthma.org
12. Diagnosis and Management of Asthma. Institute for clinical systems improvement.
2005. http://www.icsi.org