5. - Universidad de Cuenca

UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DIPLOMADO SUPERIOR EN BIOESTADÍSTICA
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y
CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C REACTIVA,
EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO
DE APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL VICENTE
CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
Trabajo previo a la aprobación del
Diplomado Superior en Bioestadística
AUTOR: DR. BOLÍVAR SERRANO HINOJOSA.
TUTOR: DR. CARLOS FLORES DURÁN.
CUENCA – ECUADOR.
2010
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
RESPONSABILIDAD
El autor se responsabiliza por los criterios vertidos en
el presente trabajo.
BOLÍVAR SERRANO H.
CI 0101233534
Serrano Hinojosa, B.
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REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
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DEDICATORIA
A mi esposa e hijos por la comprensión y
apoyo para que me supere y sea mejor
en mi profesión
Bolívar.
Serrano Hinojosa, B.
- iii -
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AGRADECIMIENTO
Deseo expresar mi agradecimiento a todas aquellas personas
que me han instruido y compartido sus conocimientos durante
la realización de este diplomado y de manera especial al Dr.
Carlos Flores D. por su invalorable ayuda brindada que ha
hecho posible la realización de este trabajo.
El autor.
Serrano Hinojosa, B.
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UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
ÍNDICE
CONTENIDOS
PÁG.
RESUMEN
1
ABSTRACT
2
1. INTRODUCCIÓN
3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
5
1.2. PREGUNTA DEL ESTUDIO
6
1.3. JUSTIFICACIÓN
6
2. MARCO TEÓRICO
8
3. OBJETIVOS
11
3.1. OBJETIVO GENERAL
11
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
11
3.3. LIMITACIÓN
12
4. DISEÑO METODOLÓGICO
13
4.1. TIPO DE ESTUDIO
13
4.2. UNIVERSO Y MUESTRA
13
4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
14
4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
15
4.5. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS
15
4.6. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
16
4.7. PLAN DE TABULACION Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
19
4.7.1. VALIDACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
19
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS
26
6. DISCUSIÓN
39
7. CONCLUSIONES
43
8. RECOMENDACIONES
45
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
46
11. ANEXO 1
48
Serrano Hinojosa, B.
-v-
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REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
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RESUMEN
OBJETIVOS: Se realiza un estudio descriptivo con el fin de validar la
leucocitosis, neutrofilia y valor de la proteína C reactiva en relación con los
resultados histopatológicos en paciente con diagnostico de apendicitis aguda e
intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad
de Cuenca en el año 2009.
MATERIAL Y MÉTODO: La muestra se conformó con 100 pacientes escogidos
aleatoriamente y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión
constantes en el diseño. Se describen los principales hallazgos clínicos, de
laboratorio, los resultados de la histopatología postoperatoria y se valora la
sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo, el índice de Youden y la razón de verosimilitud positiva y negativa de la
leucocitosis, neutrofilia y valores de la proteína C reactiva en el diagnóstico de
apendicitis aguda.
RESULTADOS: La leucocitosis tiene una sensibilidad del 86.05 % y una
especificidad del 92.86 %. El valor predictivo positivo es del 98.67 % y el valor
predictivo negativo del 52.0 %. La razón de verosimilitud positiva es de 12.05 y
negativa es de 0.15. El índice de Youden es de 0.79.
La neutrofilia tiene una sensibilidad del 83.72 % y una especificidad del 57.14
%. El valor predictivo positivo es del 92.31 % y el valor predictivo negativo del
36.36 %. La razón de verosimilitud positiva es de 1.95 y negativa es de 0.28. El
índice de Youden es de 0.41.
El valor de la proteína C reactiva tiene una sensibilidad del 87.21 % y una
especificidad del 57.14 %. El valor predictivo positivo es del 92.59 % y el valor
predictivo negativo del 42.11 %. La razón de verosimilitud positiva es de 2.03 y
negativa es de 0.22. El índice de Youden es de 0.44
CONCLUSIONES: los elementos de la historia clínica de la enfermedad, y los
resultados de laboratorio: recuento de leucocitos, porcentaje de neutrófilos y
valores de la proteína C reactiva son útiles discriminando el diagnóstico de
apendicitis aguda de manera rápida, fácil, económica y reproducible, con una
alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
DESCRIPTORES DeCS: apendicitis aguda, leucocitosis, neutrofilia, proteína C
Reactiva, sensibilidad, especificidad.
Serrano Hinojosa, B.
-1-
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ABSTRACT
OBJECTIVES: A descriptive study done for the purpose of validating the
Leukocytosis, neutrofilia and C-reactive protein in relation to the results
histopathological in patient value with diagnosis of appendicitis acute and
compromized surgically in the Corral Moscoso Vincent Hospital in the city
of Cuenca in 2009.
MATERIAL AND METHOD: The sample was formed with 100 selected
patients randomly and met the criteria of inclusion and exclusion in the
design. Describes main clinical, laboratory, postoperative histopathology
results findings and measured the sensitivity, specificity, positive predictive
value, negative predictive value, the Youden index and why positive and
negative likelihood the Leukocytosis, neutrofilia and protein C values
reactive in the diagnosis of acute appendicitis.
RESULTS: The Leukocytosis has a sensitivity of the 86.05% and a
specificity of the 92.86%. The positive predictive value is the 98.67% and
negative predictive value of the 52.0%. The reason for positive likelihood
is of 12.05 and negative is 0.15. The Youden index is 0.79. The neutrofilia
has a sensitivity of the 83.72% and a specificity of the 57.14%. The
positive predictive value is the 92.31% and negative predictive value of the
36.36%. The reason for positive likelihood is 1.95 and negative is 0.28.
The Youden index is 0.41. The value of C-reactive protein has a sensitivity
of the 87.21% and a specificity of the 57.14%. The positive predictive
value is the 92.59% and negative predictive value of the 42.11%. The
reason for positive likelihood is 2.03 and negative is 0.22. The Youden
index is 0.44.
CONCLUSIONS: The elements of the history of the disease, and the
results of laboratory: white blood cell count, neutrophils and C-reactive
protein values are useful to discriminate the diagnosis of acute
appendicitis economic and reproducible quickly, easily, with a high
sensitivity, specificity and predictive values.
KEYWORDS. Acute appendicitis, Leukocytosis, neutrofilia, C-reactive
protein, sensitivity, specificity.
Serrano Hinojosa, B.
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1. INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica que con mayor frecuencia
se evalúa en los servicios de urgencia de los hospitales y quizás ocupa el
primer lugar de las intervenciones quirúrgicas que se realizan en estos
servicios en todo el mundo (1,6,9). Por ser tan frecuente esta patología,
debe estar en primer lugar en la mente del cirujano, del residente y del
interno de urgencias cuando evalúa a un paciente con dolor abdominal.
El diagnóstico al ser eminentemente clínico y aparentemente muy
sencillo, resulta fácil cuando se presenta en su forma habitual, pero muy
difícil cuando se trata de un cuadro atípico, que retarda el diagnóstico, el
tratamiento
y
predispone
a
la
aparición
de
complicaciones
postoperatorias.
Con el fin de disminuir las complicaciones se han incorporado diversos
estudios de laboratorio, imagen y técnicas laparoscópicas contribuyendo
así al diagnóstico y eventual tratamiento del paciente al reducir las
probabilidades de error en el diagnostico y las posibles repercusiones
medico legales; si el diagnóstico es oportuno, disminuye la estancia
hospitalaria que redunda en un menor costo de hospitalización pública o
privada.
Serrano Hinojosa, B.
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En los últimos años se ha intentado disminuir estas implicaciones a través
del desarrollo de un abordaje diagnóstico tecnológico, que incluye del uso
de las denominadas puntuaciones diagnósticas, estudios imagenológicos
especializados, exámenes complementarios de laboratorio, como el
recuento de leucocitos (RL) y la concentración plasmática de proteína C
reactiva (PCR) que ha sido extensamente estudiada en el diagnóstico de
apendicitis con resultados variados y contradictorios. (7,9). Los estudios
de imagen agregan costo a la hospitalización, no se encuentran
disponibles en todos los hospitales y no siempre aumentan en forma
significativa la precisión diagnóstica. (10)
Actualmente,
la decisión del tratamiento quirúrgico de la apendicitis
aguda sigue basándose en la evolución del cuadro clínico con sus
manifestaciones clásicas de dolor abdominal localizado en fosa ilíaca
derecha (FID) con signo de Mc Burney positivo, signo de Blumberg
positivo, entre otros. y las pruebas clásicas de laboratorio clínico como el
recuento de leucocitos y su fórmula, estas alteraciones, en un alto
porcentaje de casos no están suficientemente claros, así hayan
transcurrido
muchas horas de evolución de la enfermedad. De esta
manera, el tiempo para decidir una apendicetomía puede prolongarse
hasta que existan signos claros de irritación peritoneal que en muchos
pacientes son indicativos de una perforación apendicular. Sin embargo,
en los últimos años viene ganando adeptos la detección de otros factores
predictivos que agregados a los ya conocidos se convierten en un
justificativo del tratamiento quirúrgico. Los principales son el recuento de
leucocitos, porcentaje de neutrófilos y la elevación de la proteína C
Reactiva.
Serrano Hinojosa, B.
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1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Aunque la apendicitis aguda y su tratamiento quirúrgico han sido descritos
desde finales del siglo XIX (Groves, 1875; Morton, 1887; McBurney,
1889), la actitud diagnóstica y terapéutica frente a esta patología está
lejos de ser unánime.(5) Permanentemente surgen novedades en su
enfoque, con la introducción de nuevos antibióticos, tratamiento
conservador de los casos complicados, nuevas técnicas diagnósticas
como
la
ultrasonográfica,
computarizada,
aspiración
laparoscopia
peritoneal
diagnóstica,
citológica,
tomografía
escintigrafía
de
leucocitos, que permiten confirmar con fiabilidad tanto el diagnóstico de
apendicitis como el grado de progresión de la inflamación apendicular,
pero lamentablemente no están disponibles en cualquier lugar y siempre
(3)
En este contexto han aparecido trabajos que confirman que la utilización
de la ecografía abdominal, junto con la clínica y los exámenes de
laboratorio, particularmente el recuento de leucocitos y la dosificación de
la proteína C reactiva, son los elementos diagnósticos importantes,
siempre vinculados a la observación clínica activa en los casos dudosos
(2). Estos parámetros permiten mejorar los resultados en el manejo de la
apendicitis.
No en todos los centros de salud, en los que se realiza atención de
emergencia a los pacientes que presentan dolor abdominal agudo, se
cuenta con un servicio de ecografía disponible a tiempo completo. A esto
se suma que los técnicos o imagenólogos del servicio, pueden no estar lo
suficientemente capacitados o entrenados para diagnosticar esta
patología. Es más asequible realizar un examen de sangre para
Serrano Hinojosa, B.
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determinar el valor de la proteína C reactiva, un recuento de leucocitos
con una fórmula leucocitaria, que se pueden realizar fácilmente en
cualquier servicio de salud que cuente con laboratorio clínico básico.
1.2. PREGUNTA DEL ESTUDIO
Al terminar el estudio, se podrá responder si los valores de sensibilidad y
especificidad de la leucocitosis, neutrofilia y concentración de la proteína
C reactiva, son predictores de apendicitis aguda.
1.3. JUSTIFICACIÓN
En nuestro medio, no en todos los centros de salud, en los que se realiza
atención de emergencia a los pacientes que presentan dolor abdominal
agudo, con sospecha de apendicitis aguda, se cuenta con un servicio de
ecografía disponible a tiempo completo.
Este estudio trata de plantear la validación de la leucocitosis (recuento de
leucocitosis), neutrofilia (el porcentaje de neutrófilos) y el valor de la
proteína C reactiva, pruebas de laboratorio clínico de fácil determinación y
de bajo costo, como predictores de la necesidad de un tratamiento
quirúrgico urgente en pacientes con sospecha de apendicitis aguda,
especialmente en aquellos en los que su diagnóstico está en duda y se
encuentran bajo observación clínica. Se quiere resaltar la importancia que
tienen las pruebas estadísticas, para validar una prueba, una técnica o un
procedimiento.
De esta manera, los médicos de nuestro servicio de emergencia y los de
diferentes centros de salud, pueden contar con recursos confiables para
Serrano Hinojosa, B.
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sustentar el diagnóstico de apendicitis aguda; cuando sea el caso referir
oportunamente a un centro quirúrgico y disminuir la morbimortalidad por
esta patología.
Además, el presente trabajo es un requisito con el que se cumple lo
establecido en el Diplomado Superior en Bioestadística de la Universidad
de Cuenca.
Serrano Hinojosa, B.
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2. MARCO TEÓRICO
La apendicitis aguda es uno de los diagnósticos, si no el más frecuente, el
más relevante en cuanto a la conducta terapéutica en el dolor abdominal
de urgencia. En el espectro del diagnóstico diferencial de un dolor
abdominal, éste presenta características de evolución temporal y
alteraciones del examen clínico y de laboratorio que le son característicos
cuando se trata de un cuadro de apendicitis aguda. Sin embargo, como
ocurre frecuentemente en medicina, no todos los casos se presentan en
forma florida y evidente, por lo que, pese a los esfuerzos clínicos persiste
un número de cirugías “en blanco”, y por otra, cirugías indicadas en forma
tardía. La frecuencia de apéndices perforados fluctúa entre el 10 y 40% y
el diagnóstico de cirugías en blanco se mantiene en el 10 - 20%. (4,7)
En el hospital Vicente Corral Moscoso (HVCM) durante el año 2009 la
apendicetomía fue el segundo procedimiento quirúrgico más frecuente
realizado después de la operación cesárea.
Constituye la cirugía
abdominal más frecuente realizada en los pacientes que fueron
hospitalizados en el servicio de cirugía de dicho hospital. La apendicitis
aguda es la tercera causa de morbilidad hospitalaria en esta casa de
salud. En este estudio no se consideró a los pacientes intervenidos por
apendicitis aguda que fueron ingresados al servicio de pediatría porque
uno de los criterios de exclusión fue los pacientes menores de 16 años de
edad.
Serrano Hinojosa, B.
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FRECUENCIA DE APENDICETOMÍAS Y OTRAS
CIRUGÍAS EN EL CENTRO QUIRÚRGICO DEL H.V.C.M.
2009*
OPERACIÓN
CESÁREA
OTRAS
APENDICETOMÍA
NUMERO
1476
5026
587
PORCENTAJE
20,8
70,9
8,3
*Fuente: Departamento de. Estadística HVCM
Los leucocitos son células presentes en la sangre cuya función es la
defensa del organismo frente a agresiones del medio externo. Unos
intervienen en los mecanismos de fagocitosis (neutrófilos y monocitos), y
otros en la respuesta inmunológica (linfocitos)
Ante un gran número de estímulos o situaciones de estrés pueden
liberarse y aumentar en sangre periférica. Habitualmente la neutrofilia
reactiva se produce en respuesta a una infección o inflamación
(quemaduras, cirugía, estrés, fase aguda de enfermedades autoinmunes,
crisis asmática, hemorragia aguda, entre otras.) o fármacos como los
corticoides. En infecciones, el número de leucocitos/neutrófilos nos puede
dar una idea de la gravedad de la misma.
El daño tisular y la infección ocasionan en el suero aumento de una serie
de metabolitos y una disminución en la concentración de otros. Estos
cambios en la concentración de esas sustancias son referidos en conjunto
como respuesta de fase aguda; entre los metabolitos que aumentan su
concentración se puede mencionar a la proteína C-reactiva (PCR) entre
otros. (7)
Serrano Hinojosa, B.
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La PCR es un factor importante dentro de los elementos de la respuesta
de fase aguda debido a la rapidez y al grado en que su concentración
aumenta en una gran variedad de estados inflamatorios o de daño tisular,
incluyendo apendicitis aguda.(2)
En el laboratorio clínico del Hospital Vicente Corral Moscoso, el recuento
de leucocitos y neutrófilos se efectúa por medio el sistema CELL-DYN
3700 utilizado para medir, contar y calcular los parámetros hematológicos;
se realiza de dos maneras: mediante el recuento óptico de leucocitos
(WOC) y de la fórmula leucocitaria que se miden en un canal de flujo
óptico y mediante el recuento de leucocitos por impedancia (WIC) que se
miden en un canal de impedancia eléctrica; un recuento superior a 10.000
por mm3 se considera como leucocitosis.
La determinación cuantitativa de la proteína C reactiva (PCR) se realiza
por turbidimetría mediante el sistema SYNCHRON con el reactivo CRPH
de alta sensibilidad; se ha establecido como valores normales en la
sangre menores a 0.5mg/dl
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3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la utilidad de la leucocitosis, neutrofilia y la elevación de la
concentración sérica de la Proteína C Reactiva, en pacientes con
diagnóstico clínico de apendicitis aguda, corroborado por el estudio
histopatológico postoperatorio, en el Hospital Vicente Corral Moscoso.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Describir las características demográficas de los pacientes incluidos en
la muestra.
•
Describir las características clínicas de los pacientes incluidos en la
muestra.
•
Determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo,
negativo, índice de verosimilitud e índice de Youden del recuento
leucocitario en pacientes diagnosticados histopatológicamente de
apendicitis aguda.
•
Determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo,
negativo, índice de verosimilitud e índice de Youden del porcentaje de
neutrófilos en pacientes diagnosticados histopatológicamente de
apendicitis aguda.
•
Determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo,
negativo, índice de verosimilitud e índice de Youden del valor de la
Serrano Hinojosa, B.
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concentración
de
PCR
en
pacientes
diagnosticados
histopatológicamente de apendicitis aguda.
3.3. LIMITACIÓN
•
Falta de colaboración del paciente para la realización de una
adecuada historia clínica y un adecuado examen físico;
•
Incompleta consignación de datos por parte del personal médico
encargado de la atención de estos pacientes;
•
Las hipotéticas equivocaciones del laboratorio clínico tanto por fallas
técnicas, así como posibles errores humanos en la determinación de
los valores del recuento de leucocitos, porcentaje de neutrófilos y valor
de la PCR
Serrano Hinojosa, B.
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4. DISEÑO METODOLÓGICO
4.1
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio de evaluación de una prueba diagnóstica a partir del
recuento de leucocitos, porcentaje de neutrófilos y los valores séricos de
PCR en comparación con el estudio histopatológico (gold estándar) de
pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.
4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO
4.2.1. UNIVERSO
Fue el número de intervenciones de cirugía abdominal realizadas en los
quirófanos del hospital Vicente Corral Moscoso durante el año 2009.
4.2.2. MUESTRA
El tamaño de la muestra fue calculado de acuerdo a las siguientes
restricciones:
•
Error alfa del 5% (0,05)
•
Nivel de confianza del 95% (IC 95%)
•
Prevalencia esperada de apendicetomía del 30%.
•
Precisión del 20%
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•
Realizando el cálculo con la ayuda del software estadístico Epidat
versión 3.1 en español para Windows, el tamaño de la muestra fue de
100 pacientes.
TAMAÑO DE LA POBLACIÓN
1370
FRECUENCIA ESPERADA
30%
TASA ACEPTABLE
20%
NIVEL DE CONFIANZA
TAMAÑO DE LA MUESTRA
80%
34
90%
55
95%
76
99%
126
99.9%
195
99. 99%
258
Se consideró un 20% de errores en la recolección de los datos por lo que
se estudiaron en total 100 pacientes con el diagnóstico de apendicitis
aguda.
4.2.3. ESTRATEGIA MUESTRAL
La muestra fue recopilada mediante muestreo aleatorio simple.
4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•
Pacientes mayores de 16 años
•
Pacientes con diagnóstico único de apendicitis aguda realizado en el
Servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral e intervenidos
quirúrgicamente
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4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
•
Pacientes que portando un padecimiento infeccioso diagnosticado
anteriormente y en tratamiento requirieron intervención quirúrgica.
4.5. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS
Cuando un paciente acudió
con dolor abdominal al servicio de
emergencia del HVCM y se sospechó de un diagnostico de apendicitis
aguda se le realizaron los exámenes de sangre necesarios, como el
recuento de leucocitos, el porcentaje de neutrófilos y la concentración de
valores de PCR entre otros. Los resultados de los exámenes fueron
revisados por el cirujano de turno, quien tras confirmar el diagnóstico,
convoca al equipo para efectuar la apendicetomía.
El apéndice cecal fue enviado después de extirpado al Departamento de
Anatomía Patológica de nuestro Hospital para su estudio. Se consideró
como criterio mínimo de inflamación del apéndice la existencia de
polimorfos nucleares intraepiteliales o intraglandulares.
Se recopilaron los datos de las historias clínicas de los pacientes y se
consignaron en el formulario previamente establecido para este estudio.
(Anexo I)
Se realizó un estudio de evaluación de una prueba diagnóstica a partir del
recuento de leucocitos, porcentaje de neutrófilos y los valores séricos de
PCR en comparación con el estudio histopatológico (gold estándar) de
pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.
Las variables utilizadas, se operacionalizan en el cuadro siguiente:
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DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
4.6 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
NOMBRE DE VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN INDICADOR
EDAD
Tiempo transcurrido desde el
nacimiento
Temporal
Edad en años
ESCALA
Cuantitativa
continua con
intervalos
16-30
31-50
>50 años
Cualitativa
dicotómica
SEXO
masculino /
femenino
Genero del paciente
Masculino
Femenino
Cualitativa
dicotómica
DOLOR ABDOMINAL
MIGRA A FID
Serrano Hinojosa, B.
Dolor en abdomen que migra a FID
Sensitiva
Presencia de
dolor
si
no
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DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
NOMBRE DE VARIABLE
DEFINICIÓN
ANOREXIA
Falta de apetito después del inicio del
dolor abdominal
VÓMITO
Expulsión del contenido gástrico por la
boca después del inicio del dolor
abdominal
DIMENSIÓN INDICADOR
Presencia de
anorexia
ESCALA
Cualitativa
dicotómica
si
no
Cualitativa
dicotómica
Presencia de
vómito
si
no
Cualitativa
dicotómica
SIGNO DE MC BURNEY
Dolor en punto de Mc Burney
Presencia del
signo
si
no
Cualitativa
dicotómica
LEUCOCITOSIS
Serrano Hinojosa, B.
Recuento de leucocitos mayor de
10.000 /mm3
Presencia de
leucocitosis
si
no
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UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
NOMBRE DE VARIABLE
DEFINICIÓN
NEUTROFILIA
Porcentaje de neutrófilos en la formula
leucocitaria mayor al 70%
DIMENSIÓN INDICADOR
Presencia de
neutrofilia
ESCALA
Cualitativa
dicotómica
si
no
Cualitativa
dicotómica
VALOR DE PCR
Dosificación del valor de PCR
Elevación del
PCR
si
no
Cualitativa
dicotómica
RESULTADO DE
HISTOPATOLOGÍA
Serrano Hinojosa, B.
Informe del estudio histopatológico del
apéndice extirpado
Confirmación
diagnóstica
si
no
- 18 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
4.7. PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez recopilada la información en el formulario constante en el Anexo
II se pasaron los datos a una base de un programa de computadora, el
SPSS versión 15.0 para Windows.
Se utilizó estadística descriptiva para analizar la distribución de
frecuencias de las variables contextuales como edad, sexo, dolor
abdominal que migra a FID, anorexia, vómito y signo de MC Burney.
Las variables discretas se midieron en
porcentajes (%). Las variables continuas
número de casos (n) y sus
en promedio ± desviación
estándar (X ± DE).
El análisis de sensibilidad, especificidad y razón de verosimilitud (+) y (-)
se realizaron en una tabla de contingencia de 2 x 2 mediante el programa
Epidat v. 3.1. Se consideró a la histología postoperatoria como la prueba
de oro (gold estándar). Los valores se midieron en porcentajes con un
nivel de confianza del 95%
(IC 95%), considerando los siguientes
aspectos teóricos:
4.7.1. VALIDACIÒN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
El caso más sencillo que se nos puede plantear es el de una prueba
dicotómica, que clasifica a cada paciente como sano o enfermo en función
de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. En casos como
éste, generalmente un resultado positivo se asocia con la presencia de
enfermedad y un resultado negativo con la ausencia de la misma. Cuando
Serrano Hinojosa, B.
- 19 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
se estudia una muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten
clasificar a los sujetos en cuatro grupos según una tabla 2x2 como la que
se muestra en la Tabla . En ella, se enfrenta el resultado de la prueba
diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o,
en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o “gold estándar”
que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser correcto
(verdadero positivo y verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y
falso negativo). El análisis de su validez puede obtenerse calculando los
valores de sensibilidad y especificidad (12).
RELACIÓN ENTRE EL RESULTADO DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Y LA
PRESENCIA O AUSENCIA DE UNA ENFERMEDAD
RESULTADO DE LA
PRUEBA
POSITIVO (+)
NEGATIVO (-)
VERDADERO DIAGNÓSTICO (GOLD ESTÁNDAR)
ENFERMO (+)
SANO (-)
VERDADEROS POSITIVOS.
a.
(VP)
FALSOS POSITIVOS.
FALSOS
NEGATIVOS.
VERDADEROS
NEGATIVOS.
b.
(FP)
c.
(FN)
d.
(VN)
SENSIBILIDAD.
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es
decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la
prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad
del test para detectar la enfermedad.
Serrano Hinojosa, B.
- 20 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
La sensibilidad se conoce también como “fracción de verdaderos positivos
(FVP)”.
Sensibilidad =
VP
VP + FN
.
ESPECIFICIDAD.
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es
decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado
negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la
capacidad para detectar a los sanos.
Especifici dad =
VN
VN + FP
.
De ahí que también sea denominada “fracción de verdaderos negativos
(FVN)”.
4.7.2. LA SEGURIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.
VALORES PREDICTIVOS.
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto,
valorar la validez de una prueba diagnóstica. Sin embargo, carecen de
utilidad en la práctica clínica. Cuando a un paciente se le realiza alguna
prueba, el médico carece de información a priori acerca de su verdadero
diagnóstico, y más bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante
Serrano Hinojosa, B.
- 21 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
un resultado positivo (negativo) en la prueba, ¿cuál es la probabilidad de
que el paciente esté realmente enfermo (sano)?. Así pues, resulta obvio
que hasta el momento sólo hemos abordado el problema en una
dirección. Por medio de los valores predictivos completaremos esta
información.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO.
Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado
positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto,
a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la
prueba que finalmente resultaron estar enfermos:
VPP =
VP
VP + FP
.
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la
prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de
verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo
en la prueba:
VPN =
Serrano Hinojosa, B.
- 22 -
VN
FN + VN
.
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
4.7.3 LA INFLUENCIA DE LA PREVALENCIA.
Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo
permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el
valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no
permitirá confirmar el diagnóstico, resultando en un bajo valor predictivo
positivo.
Por lo tanto, si la prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a
confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que si la prevalencia es
baja, un resultado positivo no permitirá afirmar su existencia.
4.7.4. RAZONES DE PROBABILIDAD.
Resulta necesario determinar otros índices de valoración que sean a la
vez clínicamente útiles y no dependan de la prevalencia de la enfermedad
en la población a estudiar. Así, además de los conceptos de sensibilidad,
especificidad y valores predictivos, se suele hablar del concepto de razón
de verosimilitudes, razón de probabilidad, o cociente de probabilidades.
Estos miden cuánto más probable es un resultado concreto (positivo o
negativo) según la presencia o ausencia de enfermedad:
RAZÓN
DE
VEROSIMILITUD
POSITIVA
O
COCIENTE
DE
PROBABILIDADES POSITIVO.
Se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en los
pacientes enfermos entre la probabilidad de un resultado positivo entre los
Serrano Hinojosa, B.
- 23 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
sanos. Es, en definitiva, el cociente entre la fracción de verdaderos
positivos (sensibilidad) y la fracción de falsos positivos (1-especificidad):
RV + =
RAZÓN
DE
Sensibilidad
1 - Especificidad
VEROSIMILITUD
.
NEGATIVA
O
COCIENTE
DE
PROBABILIDADES NEGATIVO:
Se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado negativo en
presencia de enfermedad entre la probabilidad de un resultado negativo
en ausencia de la misma. Se calcula por lo tanto, como el cociente entre
la fracción de falsos negativos (1-sensibilidad) y la fracción de verdaderos
negativos (especificidad):
RV − =
1 - Sensibilidad
Especificidad
.
En definitiva, es sumamente importante el saber valorar la validez y
seguridad de las diferentes pruebas diagnósticas con el fin de seleccionar
la más adecuada en cada momento.
4.7.5 INDICE DE YOUDEN. Una medida conjunta de eficiencia de un
medio diagnóstico fue propuesta por W.J. Youden en 1950. Su estructura
algebraica es la siguiente:
IJ = S+E-1 = S-(1-E)
Serrano Hinojosa, B.
- 24 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
Simplemente refleja la diferencia entre la tasa de verdaderos positivos y la
de falsos positivos. Un buen test debe tener alta esta diferencia.
Teóricamente es igual a 1 sólo cuando la prueba diagnóstica es perfecta,
o sea, cuando S + E = 2, de modo que también puede decirse que cuánto
más cercano a 1, mejor es la prueba diagnóstica que se está evaluando.
El IJ tiene la ventaja de no estar afectado por la selección de la
prevalencia, y es preferido por la combinación de los sencillos valores de
la sensibilidad y la especificidad (12).
Serrano Hinojosa, B.
- 25 -
UTILIDAD DE
D LA LEUC
COCITOSIS, NEUTROFILIA
N
A Y CONCEN
NTRACIÓN DE
E LA PROTE
EÍNA C
REACTIVA,, EN PACIEN
NTES CON SO
OSPECHA DE
E DIAGNOST
TICO DE APE
ENDICITIS AG
GUDA.
HOSPITAL VICENTE CO
ORRAL MOSC
COSO. CUENC
CA ECUADOR
R. 2009.
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS
1.
CA
ARACTE
ERÍSTICA
AS GENE
ERALES DE LA M
MUESTRA
A
DE
E ESTUD
DIO
5.1. DIST
TRIBUCIÓN POR ED
DAD
s estudia
aron 100 pacientes que
q estuvie
eron comp
prendidos entre
e
En total se
los 16 y 76 años de
d edad, correspond
c
diendo la máxima
m
frrecuencia a los
medio de edad fue d
de 28,8 ± 12.4
pacientess entre 16 y 24 años. El prom
años.
GRAFICO
O Nº. 1
DISTRIBUCIÓN DE
E 100 PAC
CIENTES CON
C
DIAG
GNOSTICO
O CLÍNICO
O DE
APENDIC
CITIS AG
GUDA, SE
EGÚN GR
RUPOS DE EDAD..
HOSPITAL
VICENTE
E CORRAL
L MOSCOSO
Cuenca – Ecuad
dor. 2009. *
PORCENTAJE
50
40
30
20
10
0
16‐24 25‐34
4 35‐44 45
5‐54 55‐64 65‐74 75‐8
84
GRUPOSS DE EDAD
* Fuente:
F
Form
mulario de re
ecolección de datos.
N MEDIA D.S. MÍN
NIMO 25%
% MEDIA
ANA 75%
% MÁXIMO
O
100
28,8 1
12.84
16
40
4
25,5
5
50
76
Serrano Hinojosa,
H
B.
- 26 -
UTILIDAD DE
D LA LEUC
COCITOSIS, NEUTROFILIA
N
A Y CONCEN
NTRACIÓN DE
E LA PROTE
EÍNA C
REACTIVA,, EN PACIEN
NTES CON SO
OSPECHA DE
E DIAGNOST
TICO DE APE
ENDICITIS AG
GUDA.
HOSPITAL VICENTE CO
ORRAL MOSC
COSO. CUENC
CA ECUADOR
R. 2009.
5.2. DIST
TRIBUCIÓN POR SE
EXO
Los varon
nes presen
ntaron una
a tendencia
a ligerame
ente mayorr de apend
dicitis
aguda co
on el 53% sobre
s
las mujeres
m
GRAFICO
O Nº. 2
DISTRIBUCIÓN DE
E 100 PAC
CIENTES CON
C
DIAG
GNOSTICO
O CLÍNICO
O DE
APENDIC
CITIS AGU
UDA, SEG
GÚN SEXO
O. HOSPIT
TAL VICENTE COR
RRAL
MOSCOS
SO
Cuenca – Ecuad
dor. 2009. *
47
53
M
Masculino
F
Femenino
* Fuente:
F
Form
mulario de re
ecolección de datos.
E
Elaboración
: Dr. Bolívarr Serrano
Serrano Hinojosa,
H
B.
- 27 -
UTILIDAD DE
D LA LEUC
COCITOSIS, NEUTROFILIA
N
A Y CONCEN
NTRACIÓN DE
E LA PROTE
EÍNA C
REACTIVA,, EN PACIEN
NTES CON SO
OSPECHA DE
E DIAGNOST
TICO DE APE
ENDICITIS AG
GUDA.
HOSPITAL VICENTE CO
ORRAL MOSC
COSO. CUENC
CA ECUADOR
R. 2009.
5.3. DIST
TRIBUCIÓ
ÓN POR DOLOR
D
ABDOMINA
AL CON M
MIGRACIÓ
ÓN A
FOSA ILIACA DER
RECHA (FIID)
El 87% de
d los pacientes presentaron migración
m
del dolor a
abdominall a la
fosa ilíaca
a derecha como partte del cuad
dro clínico .
O Nº. 3
GRAFICO
DISTRIBUCIÓN DE
E 100 PAC
CIENTES CON
C
DIAG
GNOSTICO
O CLÍNICO
O DE
APENDIC
CITIS AGUDA,
A
SEGÚN DOLOR ABDOM
MINAL CON
MIGRAC
CIÓN A FID
D. HOSPIT
TAL VICEN
NTE CORR
RAL MOSC
COSO
Cuenca – Ecuad
dor. 2009. *
13
87
No
Sí
* Fuente:
F
Form
mulario de re
ecolección de datos.
E
Elaboración
: Dr. Bolívarr Serrano
Serrano Hinojosa,
H
B.
- 28 -
UTILIDAD DE
D LA LEUC
COCITOSIS, NEUTROFILIA
N
A Y CONCEN
NTRACIÓN DE
E LA PROTE
EÍNA C
REACTIVA,, EN PACIEN
NTES CON SO
OSPECHA DE
E DIAGNOST
TICO DE APE
ENDICITIS AG
GUDA.
HOSPITAL VICENTE CO
ORRAL MOSC
COSO. CUENC
CA ECUADOR
R. 2009.
5.4. DIST
TRIBUCIÓN POR PR
RESENCIA
A DE VOM
MITO
El 56% de
d los pacientes que fueron inttervenidos por prese
entar un cu
uadro
clínico de
e apendicittis aguda presentó
p
vómito.
v
GRAFICO
O Nº. 4
DISTRIBUCIÓN DE
E 100 PAC
CIENTES CON
C
DIAG
GNOSTICO
O CLÍNICO
O DE
APENDIC
CITIS AGU
UDA, SEG
GÚN PRES
SENCIA DE
D VOMIT
TO. HOSPITAL
VICENTE
E CORRAL
L MOSCOSO
Cuenca – Ecuad
dor. 2009. *
44
5
56
Sí
No
* Fuente:
F
Form
mulario de re
ecolección de datos.
E
Elaboración
: Dr. Bolívarr Serrano
Serrano Hinojosa,
H
B.
- 29 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
5.5. DISTRIBUCIÓN POR PRESENCIA DE ANOREXIA
De los
datos recolectados se desprende que la anorexia no es un
síntoma relevante para el diagnostico de apendicitis aguda
CUADRO Nº.1
DISTRIBUCIÓN DE 100 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
APENDICITIS AGUDA Y ANOREXIA HOSPITAL VICENTE CORRAL
MOSCOSO
Cuenca – Ecuador. 2009. *
ANOREXIA
NÚMERO
PORCENTAJE
SI
49
49,0
NO
51
51,0
TOTAL
100
100.0
* Fuente: Formulario de recolección de datos.
Elaboración: Dr. Bolívar Serrano
Serrano Hinojosa, B.
- 30 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
5.6. DISTRIBUCIÓN POR PRESENCIA DE SIGNO DE MC BURNEY
Casi la totalidad de los pacientes presentaron signo de Mc Burney
positivo, lo que ratifica que podría tratarse de un hallazgo patognomónico
para esta afección y siempre debe buscarse cuando se evalúa a un
paciente con esta sospecha diagnóstica.
.CUADRO Nº.2
DISTRIBUCIÓN DE 100 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
APENDICITIS AGUDA Y SIGNO DE MC BURNEY HOSPITAL VICENTE
CORRAL MOSCOSO
Cuenca – Ecuador. 2009. *
Mc Burney
NÚMERO
PORCENTAJE
SI
97
97
NO
3
3
100
100
TOTAL
* Fuente: Formulario de recolección de datos.
Elaboración: Dr. Bolívar Serrano
Serrano Hinojosa, B.
- 31 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
5.7. DISTRIBUCIÓN POR DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
De los 100 pacientes del estudio el diagnóstico histopatológico de
apendicitis aguda fue del 86.0%. Los 14 pacientes restantes no
presentaron signos histopatológicos de apendicitis aguda.
CUADRO Nº. 3
DISTRIBUCIÓN DE 100 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
APENDICITIS AGUDA Y CONFIRMACIÓN HISTOPATOLÓGICA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
Cuenca – Ecuador. 2009.
DX. HISTOPATOLÓGICO
NÚMERO
PORCENTAJE
APENDICITIS AGUDA
86
86,0
APÉNDICE NORMAL
14
14,0
TOTAL
100
100.0
* Fuente: Formulario de recolección de datos.
Elaboración: Dr. Bolívar Serrano.
Serrano Hinojosa, B.
- 32 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
5.8. VALIDACIÓN DE LA LEUCOCITOSIS
5.8.1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Se comprobó por histopatología que de los 86 pacientes con apendicitis
aguda, 74 que corresponde al 86% presentaron leucocitosis positiva.
Estos resultados nos dan una sensibilidad, es decir la capacidad para
detectar a los verdaderos positivos, del 86.0%, y una especificidad que es
la capacidad de detectar a los verdaderos negativos del 92.8%.
5.8.2. VALORES PREDICTIVOS
El valor predictivo positivo, es decir, la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la prueba es del
98.67% y el valor predictivo negativo (la probabilidad de que un sujeto con
un resultado negativo en la prueba esté realmente sano) fue del 52.00%.
5.8.3 EL ÍNDICE DE YOUDEN que es una medida conjunta de eficiencia
es de 0.79 (Lo ideal es 1, cuando la prueba es perfecta).
5.8.4. RAZONES DE VEROSIMILITUD
La razón de verosimilitud positiva que nos indica cuantas veces es más
probable que el test sea positivo en los enfermos que en los sanos es de
12.05
La razón de verosimilitud negativa que nos indica la probabilidad de un
resultado negativo en ausencia de la patología es de 0.15.
Serrano Hinojosa, B.
- 33 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
CUADRO Nº 4
DISTRIBUCIÓN DE 100 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
APENDICITIS AGUDA SEGÚN LEUCOCITOSIS. HOSPITAL VICENTE
CORRAL MOSCOSO
Cuenca – Ecuador. 2009 *
DX. HISTOPATOLÓGICO
LEUCOCITOSIS
SI
TOTAL
NO
N`
%
N`
SI
74
86.0
1
NO
12
14.0
TOTAL
86
100.0
%
N`
%
7.2
75
75.0
13
92.8
25
25.0
14
100.0
100
100.0
* Fuente: Formulario de recolección de datos.
Elaboración: Dr. Bolívar Serrano.
Los intervalos de confianza de cada una de las pruebas diagnósticas se
muestran a continuación.
PRUEBA
SENSIBILIDAD (%)
ESPECIFICIDAD (%)
ÍNDICE DE VALIDEZ (%)
VALOR PREDICTIVO + (%)
VALOR PREDICTIVO - (%)
PREVALENCIA (%)
PRUEBA
ÍNDICE DE YOUDEN
RAZÓN DE VEROSIMILITUD +
RAZÓN DE VEROSIMILITUD -
Serrano Hinojosa, B.
- 34 -
VALOR
86.05
92.86
87.00
98.67
52.00
86.00
VALOR
0.79
12.05
0.15
IC AL 95 %
78.14 - 93.95
75.80 -100.00
79.91 -94.09
95.40 -100.00
30.42 -73.58
78.70 -93.30
IC AL 95 %
0.64 - 0.94
1.82 - 79.79
0.09 - 0.26
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
5.9. VALIDACIÓN DE LA NEUTROFILIA
5.9.1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Se comprobó por histopatología que de los 86 pacientes con apendicitis
aguda, 75 que corresponde al 87,2% presentaron neutrofilia positiva.
Estos resultados nos dan una sensibilidad, es decir la capacidad para
detectar a los verdaderos positivos, del 87.21%, y una especificidad que
es la capacidad de detectar a los verdaderos negativos del 57.14%.
5.9.2. VALORES PREDICTIVOS
El valor predictivo positivo, es decir, la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la prueba es del
92.59% y el valor predictivo negativo (la probabilidad de que un sujeto con
un resultado negativo en la prueba esté realmente sano) fue del 42.11 %.
5.9.3. EL ÍNDICE DE YOUDEN que es una medida conjunta de eficiencia
es de 0.44 (Lo ideal es 1, cuando la prueba es perfecta).
5.9.4. RAZONES DE VEROSIMILITUD.
La razón de verosimilitud positiva que nos indica cuantas veces es más
probable que el test sea positivo en los enfermos que en los sanos es de
2.03.
Serrano Hinojosa, B.
- 35 -
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
La razón de verosimilitud negativa que nos indica la probabilidad de un
resultado negativo en ausencia de la patología es de 0.22.
CUADRO Nº 5
DISTRIBUCIÓN DE 100 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
APENDICITIS AGUDA SEGÚN NEUTROFILIA. HOSPITAL VICENTE
CORRAL MOSCOSO
Cuenca – Ecuador. 2009 *
DX. HISTOPATOLÓGICO
NEUTROFILIA
SI
TOTAL
NO
N`
%
SI
75
87.2
NO
11
TOTAL
86
N`
%
N`
%
6
42.9
81
81.0
12.8
8
57.1
19
19.0
100.0
14
100.0
100
100.0
* Fuente: Formulario de recolección de datos.
Elaboración: Dr. Bolívar Serrano.
Los intervalos de confianza de cada una de las pruebas diagnósticas se
muestran a continuación.
PRUEBA
SENSIBILIDAD (%)
ESPECIFICIDAD (%)
ÍNDICE DE VALIDEZ (%)
VALOR PREDICTIVO + (%)
VALOR PREDICTIVO - (%)
PREVALENCIA (%)
PRUEBA
ÍNDICE DE YOUDEN
RAZÓN DE VEROSIMILITUD +
RAZÓN DE VEROSIMILITUD -
Serrano Hinojosa, B.
- 36 -
VALOR
87. 21
57.14
83.00
92.59
42.11
86.00
VALOR
0.44
2.03
0.22
IC AL 95 %
79.57 - 94.85
27.65 -86.64
75.14 -90.86
86.27 -98.91
17.27 -66.94
78.70 -93.30
IC AL 95 %
0.17 - 0.71
1.11 - 3.75
0.11- 0.46
UTILIDAD DE LA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y CONCENTRACIÓN DE LA PROTEÍNA C
REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA ECUADOR. 2009.
5.10. VALIDACIÓN DE LOS VALORES DE PROTEÍNA C REACTIVA
5.10.1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Se comprobó por histopatología que de los 86 pacientes con apendicitis
aguda, 72 que corresponde al 83,7% presentaron neutrofilia positiva.
Estos resultados nos dan una sensibilidad, es decir la capacidad para
detectar a los verdaderos positivos, del 83,7%, y una especificidad que es
la capacidad de detectar a los verdaderos negativos del 57.14%.
5.10.2. VALORES PREDICTIVOS
El valor predictivo positivo, es decir, la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la prueba es del
92.31% y el valor predictivo negativo (la probabilidad de que un sujeto con
un resultado negativo en la prueba esté realmente sano) fue del 36.36 %.
5.10.3. EL ÍNDICE
DE YOUDEN que es una medida conjunta de
eficiencia es de 0.41 (Lo ideal es 1, cuando la prueba es perfecta).
5.10.4. RAZONES DE VEROSIMILITUD.
La razón de verosimilitud positiva que nos indica cuantas veces es más
probable que el test sea positivo en los enfermos que en los sanos es de
1.95.
La razón de verosimilitud negativa que nos indica la probabilidad de un
resultado negativo en ausencia de la patología es de 0.28.
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CUADRO Nº 6
DISTRIBUCIÓN DE 100 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
APENDICITIS AGUDA SEGÚN VALOR DE PCR ELEVADO. HOSPITAL
VICENTE CORRAL MOSCOSO
Cuenca – Ecuador. 2009 *
DX. HISTOPATOLÓGICO
VALOR DE PCR
ELEVADO
SI
TOTAL
NO
N`
%
SI
72
83.7
NO
14
TOTAL
86
N`
%
N`
%
6
42.9
78
78.0
16.3
8
57.1
22
22.0
100.0
14
100.0
100
100.0
* Fuente: Formulario de recolección de datos.
Elaboración: Dr. Bolívar Serrano.
Los intervalos de confianza de cada una de las pruebas diagnósticas se
muestran a continuación.
PRUEBA
SENSIBILIDAD (%)
ESPECIFICIDAD (%)
ÍNDICE DE VALIDEZ (%)
VALOR PREDICTIVO + (%)
VALOR PREDICTIVO - (%)
PREVALENCIA (%)
PRUEBA
ÍNDICE DE YOUDEN
RAZÓN DE VEROSIMILITUD +
RAZÓN DE VEROSIMILITUD -
Serrano Hinojosa, B.
- 38 -
VALOR
IC AL 95 %
83.72
57.14
80.00
92.31
36.36
86.00
75.34 - 92.10
27.65 -86.64
71.66 -88.34
85.75 -98.86
13.99 -58.74
78.70 -93.30
VALOR
0.41
1.95
0.28
IC AL 95 %
0.14 - 0.68
1.06 - 3.60
0.15 - 0.55
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REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
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6. DISCUSIÓN
Como se manifestó la apendicitis aguda ha llegado a ser la patología
quirúrgica abdominal más común para el cirujano general, desde que en
1889 Mc Burney lidera el diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica
temprana con la incisión que lleva su nombre (1) la detección temprana
sigue siendo un reto por lo tanto la decisión de explorar a un paciente con
sospecha de apendicitis aguda se basa principalmente en la historia de la
enfermedad y los hallazgos al examen físico.
El 80% de los pacientes estudiados con diagnóstico de apendicitis aguda
se encuentra entre los 16 y 40 años, cifras que concuerdan con
expresado en otros estudios (2) y confirman que la apendicitis aguda es
una patología de etapas tempranas de la vida.
Se encontró una prevalencia ligeramente mayor de pacientes del sexo
masculino con el 53%; valores similares se encuentran en otros estudios
(2,4).
Las variables anorexia y vómito no tuvieron relevancia en el diagnóstico
de apendicitis aguda en nuestro estudio hecho que lo corrobora otros
estudios (3,4)
El dolor abdominal que migra a fosa iliaca derecha y dolor a la presión en
esta área como el signo de Mc Burney tuvieron una alta prevalencia con
Serrano Hinojosa, B.
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el 87% y 97% respectivamente; porcentajes similares indican otros
estudios (3,4,10) y podrían considerarse importantes predictores de
apendicitis aguda.
En la literatura mundial (2,4,9) se reporta una frecuencia de 15 a 30% de
laparotomías negativas,
esta cifra se eleva más en un metanálisis
publicado por R. Anderson (3) que reporta cifras del 5.2% al 42.2%;
nuestro resultado de laparotomías negativas o blancas fue del 14%
concuerda con los trabajos de la literatura consultada.
En la mayoría de los casos de apendicitis aguda existe leucocitosis, pero
puede ser normal en alrededor de 4% de los casos y tiene el
inconveniente de que muchas otras condiciones abdominales la alteran;
es decir, es sensible pero inespecífica. (2)
El resultado de este estudio reporta que la leucocitosis se presentó con
altos porcentajes de sensibilidad del 86,05 % y especificidad del 92% en
los pacientes con diagnostico de apendicitis aguda y se incrementa el
porcentaje al 98,67% en el valor predictivo positivo por lo que resulta útil
en los pacientes con dolor abdominal con sospecha de esta patología su
determinación en el diagnóstico de apendicitis aguda, estos valores
concuerdan con lo indicado por un estudio realizado en una población
adulta y pediátrica.(7,9)
Los valores de razón de verosimilitud positivo y negativo de nuestro
estudio están similares a los de otro estudio (3) lo que nos demuestra la
fiabilidad de la prueba para este diagnóstico.
Serrano Hinojosa, B.
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En el presente estudio se encontraron elevados los neutrófilos en los
pacientes con diagnóstico histopatológico de apendicitis aguda en el 87%
pero la especificidad fue moderada 57%; a esto podemos acotar lo que
reporta Bahena JA. (1) en su serie, que hasta un 30% de los pacientes
pueden no tener elevación de los leucocitos ni de los neutrófilos lo que
indica que tiene limitada especificidad la neutrofilia.
Los valores de razón de verosimilitud positivo y negativo de nuestro
estudio con respecto a la neutrofilia son de 2.03 y 0.22 respectivamente
son análogos a los de otro estudio (3) lo que nos demuestra un bajo
rendimiento para este diagnóstico.
La proteína C reactiva (PCR) resultó ser la prueba de menor sensibilidad
con el 83.72%; moderadamente específica 57% y con alto valor predictivo
positivo 92%, en nuestra serie no resultó ser una prueba de laboratorio
con marcado poder discriminatorio para el diagnóstico de apendicitis
aguda , a diferencia de otros estudios que le dan más sensibilidad que la
leucocitosis. (7,11); sin embargo en la práctica clínica puede contribuir a
la detección de la enfermedad y sería conveniente realizar un estudio más
amplio al respecto.
Los valores de razón de verosimilitud positivo y negativo encontrados
para la concentración de la proteína C reactiva
son de 2.03 y 0,22,
respectivamente y son parecidos a los de otros estudios (3, 4,7).
Los resultados obtenidos en este estudio, aunque con algunas
variaciones porcentuales, confirman lo encontrado en otras publicaciones
(2, 3, 4, 7,9,10) En pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda,
Serrano Hinojosa, B.
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la presencia de leucocitosis y PCR positiva incrementan su valor
predictivo pero en forma alternativa, ante un cuadro de dolor abdominal,
con recuento leucocitario y PCR negativa, es difícil sostener el diagnóstico
de apendicitis aguda.
.
Serrano Hinojosa, B.
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7. CONCLUSIONES
1.
Los 100 pacientes estudiados tuvieron un promedio de edad de
28.8 +/- 12.84 años. El 53% de los pacientes fueron varones y el
estudio histopatológico
confirmó que el 86% de los casos
presentaron apendicitis aguda.
2.
La leucocitosis presentó una sensibilidad del 86.05% y una
especificidad del 92.86%; el valor predictivo positivo es del 98.67%
y un valor predictivo negativo del 52%; la razón de verosimilitud
positiva de 12.05 y de verosimilitud negativa fue de 0.15. y un
índice de Youden de 0.79 para el diagnóstico de apendicitis aguda
3.
La neutrofilia demostró una sensibilidad del 87.21% y una
especificidad del 57.14%; el valor predictivo positivo es del 92.59%
y un valor predictivo negativo del 42.11%; la razón de verosimilitud
positiva de 2.03 y de verosimilitud negativa fue de 0.22. y un índice
de Youden de 0.44 para el diagnóstico de apendicitis aguda
4.
La concentración de la proteína C reactiva reveló una sensibilidad
del 83.72% y una especificidad del 57.14%; el valor predictivo
positivo es del 92.31% y un valor predictivo negativo del 36.36%; la
razón de verosimilitud positiva de 1.95 y de verosimilitud negativa
fue de 0.28. y un índice de Youden de 0.41 para el diagnóstico de
apendicitis aguda
5.
La leucocitosis, neutrofilia y proteína C reactiva son pruebas de
laboratorio clínico que merecen ser consideradas para el
diagnóstico de apendicitis aguda por ser rápidas, fáciles,
Serrano Hinojosa, B.
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REACTIVA, EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
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económicas y reproducibles, con una sensibilidad y especificidad
considerables.
Serrano Hinojosa, B.
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8. RECOMENDACIONES
1.
Ante un paciente con dolor abdominal y sospecha de apendicitis
aguda, debe realizarse de rutina un recuento de leucocitos con
formula leucocitaria y determinación de la concentración de
proteína C reactiva, pruebas que apoyan el diagnóstico cuando sus
valores se encuentran elevados y pueden ser realizadas en
cualquier laboratorio.
2.
Los departamentos de emergencia de las distintas instituciones de
salud deben promover
la realización de estos exámenes de
laboratorio, sobre otros estudios complementarios de diagnóstico
para la apendicitis aguda y normatizar los procedimientos para el
diagnóstico de esta patología.
Serrano Hinojosa, B.
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Médica Sur. 2003; 10(3): 122 – 128.
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diagnóstico de apendicitis aguda. Revista Mexicana Patologia Clinica,
2005; 52(3): 163-167.
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Andersson R E B: Meta-analysis of the clinical and laboratory
diagnosis of appendicitis. British Journal of Surgery 2004; 91: 28–37
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Tzanakis NE, A New Approach to Accurate Diagnosis of Acute
Appendicitis World J. Surg. 2005; 29: 1151–1156
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Pérez A, et al. Cirugía programada de la apendicitis aguda Cirugía
Pediátrica 2005; 18(3): 109 - 112
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Beltrán M. Villar R, Tapia T. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio
prospectivo, doble ciego, no aleatorio Revista Chilena de Cirugía
2004; 56 (6): 550 - 557
7
Beltrán Marcelo A. et al Rol del recuento de leucocitos y de la
proteína C reactiva en niños con apendicitis. Revista Chilena de
Cirugía 2007; 59 (1): 38 - 45
8
Vázquez MA, et al. Apendicitis aguda en la infancia. Factores
asociados al retraso diagnóstico Emergencias 2006; 18: 151-155
9
Escalona A. Utilidad de la proteína c reactiva y recuento de
leucocitos en sospecha de apendicitis aguda. Revista Chilena de
Cirugía 2006; 58 (2): 122 - 126
10 Astroza G. Diagnóstico clínico en apendicitis aguda: una evaluación
prospectiva. Revista Chilena de Cirugía 2006; 57(4): 337 – 339
11 Avila P, et al. Utilidad de la Proteína C Reactiva en Apendicitis
aguda. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2003; 14(2):111
- 115
Serrano Hinojosa, B.
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12 Epidat 3.1. Análisis epidemiológico de datos tabulados. Servicio de
Información sobre Saúde Pública de la Dirección Xeral de Saúde
Pública de la Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia) en
colaboración con el Área de Análisis de Salud y Sistemas de
Información de Salud de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS-OMS). A Coruña, España. 2005.
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ANEXO 1
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FORMULARIO Nº _________
NOMBRE DEL PACIENTE _______________________________
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
( )
( )
EDAD ____ AÑOS
DOLOR ABDOMINAL FID
SI
NO
ANOREXIA
SI
NO
( )
( )
VOMITO
SI
NO
( )
( )
SIGNO DE MCBURNEY SI
NO
( )
( )
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
VALOR DE PCR
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( )
( )
SI
NUMERO _________
mm3
NO
NUMERO _________
mm3
SI
_________ %
NO
_________ %
MENOS DE 0,5MMGS / DL
MÁS DE0, 5MMGS / DL
( )
( )
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RESULTADO DE HISTOPATOLOGÍA:
APENDICE NORMAL
APENDICITIS AGUDA
( )
( )
Firma responsable _______________________________
Serrano Hinojosa, B.
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