comparación del requerimiento calórico y de macronutrientes del

COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES DEL
PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA PRESCRITA DE UN
HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE BOGOTÁ.
MARIA CAMILA MORALES LOPEZ
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al título de:
NUTRICIONISTA DIETISTA
DIRECTOR: LILIA YADYRA CORTES
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Bogotá, D. C. (26 noviembre 2012)
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en
sus trabajos de tesis. Solo velará por qué no se publique nada contrario al dogma y a la
moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona
alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES DEL
PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA PRESCRITA DE UN
HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE BOGOTÁ.
MARIA CAMILA MORALES LOPEZ
APROBADO
COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES
DEL PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA
PRESCRITA DE UN HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE
BOGOTÁ.
MARIA CAMILA MORALES LÓPEZ
APROBADO
Ingrid Schuler. PhD.
Facultad de Ciencias
Decana Académico
Martha C. Lievano Fiesco ND., Esp.
Nutrición y Dietética
Director de Carrera
A mis padres quienes me han brindado todo su apoyo y especialmente a mi hermana,
quien ha sido un gran ejemplo a seguir y ha estado presente en toda mi formación
académica.
Agradecimientos
Lilia Yadyra Cortes. ND.,MSc., cPhD.
Diana María Cárdenas Zuluaga. MD., MSc.
Astrid Meneses ND.
Claudia Carvajal ND.
y especialmente a Gustavo Alfonso Díaz. ND., Esp., Carolina Pulido y a Maria Margarita
Morales López. ND. por todo su apoyo y colaboración incondicional para la realización de
este trabajo
V
TABLA DE CONTENIDOS
1. Introducción
2. Marco Teórico
3. Formulación del problema y justificación
3.1 Formulación de problema
3.2 Justificación de la investigación
4. Objetivos
5. Materiales y métodos
5.1 Diseño de la investigación
5.1.1 Población de estudio y muestra
5.1.2 Variables del estudio
5.2 Métodos
5.3 Recolección de la información
5.4 Análisis de la información
6. Resultados
6.1 Servicio de Medicina Interna
6.2 Servicio Cirugía
6.3 Correlación de requerimiento Vs Aporte Dietario hospital.
6.4 Correlación del % adecuación de energía y macronutrientes Vs Edad.
6.4.1 Correlación de % adecuación Vs Grupos de Edad
6.5 Correlación del % adecuación de energía y macronutrientes Vs IMC.
7. Discusión de resultados
8. Conclusiones
9. Recomendaciones
10. Referencias
2
3
6
6
7
7
7
7
8
8
8
9
10
11
11
12
15
16
16
19
20
23
23
24
vi
Índice de Tablas
1. Factores de agresión.
2. Factores de Actividad física.
3. Cuadro resumen Variables relacionadas.
4. Cuadro interpretación coeficiente de correlación de Pearson (r).
5. Descripción de la población
6. Descripción características nutricionales y alimentarias de la población
6.1 Descripción Variables Cualitativas
6.2 Descripción Variables Cuantitativas
6.3 Descripción % adecuación de Energía y Macronutrientes por servicios
6
6
10
10
11
13
13
14
14
Índice de Graficas
1. Dispersión requerimiento Vs Aporte Energía y macronutrientes
2. Dispersión % Adecuación de energía y macronutrientes vs edad
3. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Joven (18
a 44 años).
4. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Medio (45
a 65 años).
5. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Mayor (>
65 años).
6. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs IMC
15
16
17
18
19
20
Índice de Anexos
Cuadro Operacionalización de variables
Encuesta Latinoamericana de nutrición ELAN 2012 Adultos
Histogramas
1
2
3
vii
Resumen.
La malnutrición constituye un problema a nivel mundial y en mayor medida en los
pacientes hospitalizados, por tal motivo la dieta hospitalaria debe busca garantizar
que se cubran los requerimientos nutricionales de los pacientes y debe basarse en
el principio de que cada paciente presenta necesidades nutricionales diferentes e
individualizadas. La desnutrición está asociada con consecuencias negativas como
inadecuada función inmunológica, pérdida de masa muscular, mayor estancia
hospitalaria, mayores costos en atención en salud y aumento de morbimortalidad.
Uno de los factores que influyen en la alta prevalencia de malnutrición hospitalaria
es el tipo de dieta prescrita que en algunos casos no es adecuada. Objetivo: Evaluar
la adecuación de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita a los
pacientes de los servicios de medicina interna y cirugía. Metodología: Estudio
observacional, analítico transversal, donde se indaga correlación entre el
requerimiento y el aporte de energía y macronutrientes prescritos. Resultados:
n=143 personas, promedio de edad 51,8años (20,81-95), 51%mujeres; 65% de los
pacientes fueron del servicio de cirugía. Para los dos servicios se encontró que el
promedio de porcentaje de adecuación es mayor al 110% lo cual se pudo deber a
que el aporte de energía y macronutrientes de las dietas hospitalarias prescritas son
constantes y no cambian respecto al requerimiento individualizado, en especial al no
considerar la edad del paciente. Conclusiones: El aporte de energía y
macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita fue en promedio superior para las
necesidades nutricionales de los pacientes, en especial en los adultos jóvenes y en
los mayores.
Abstract
Inadequate nutrition constitutes a challenge worldwide. In hospitals, dietary
prescription seeks to guarantee that patient’s nutritional requirements are covered
through the diet. In order to do this, we must take into account that nutritional needs
for every patient are different according to their pathology. Malnutrition is associated
with several negative outcomes, like an inadequate immunological function, muscle
mass lost, long hospital stay, higher health costs and higher morbimortality. One of
the factors that influence the high prevalence of hospital malnutrition is the
prescribed diet which in some cases is inadequate. Objective: To evaluate adequacy
of energy and macronutrients of the diets prescribed of patients hospitalized on
Internal Medicine and Surgery. Methods: Epidemiological, observational, crosssectional analytical study; which investigates the correlation between the
requirement and the supply of energy and macronutrients prescribed. Results:
n=143 patients. Age average: 51,8 years (20,81-95). 51% were female. 65% were
surgical patients. Both services studied presented the same behavior regarding the
nutrient supply and the nutritional requirement of patients, resulting in an adequacy
excess for both energy and macronutrients. Conclusions: Energy and macronutrient
supply of prescribed hospital diets was excessive for most patients’ nutritional needs.
Diets were not individualized considering nutritional requirements and other.
1. Introducción:
La malnutrición es un término amplio que abarca cualquier desequilibrio, ya sea por
deficiencia o exceso, de energía y/o nutrientes que conlleve a un inadecuado
mantenimiento y reparación tisular en el individuo.
La desnutrición está asociada con consecuencias negativas para los pacientes,
como lo es una inadecuada función inmunológica que aumenta la probabilidad de
infecciones y a su vez altera la calidad de la cicatrización, la pérdida de masa
muscular, mayor tiempo de estancia hospitalaria unido a mayores costos en la
atención en salud y aumento de la morbilidad y la mortalidad.
A nivel hospitalario esta condición puede desarrollarse como consecuencia de la
disminución en la ingesta dietética, el aumento de las necesidades nutricionales, la
malabsorción y/o excesivas pérdidas de nutrientes debidas a complicaciones de una
enfermedad subyacente, o una combinación de estos factores mencionados.
Estudios en diversos países han citado la prevalencia de la desnutrición
intrahospitalaria en un intervalo que va del 30 al 50% dependiendo de la población y
de los criterios utilizados para determinarla. Se han identificado una serie de
factores de riesgo como lo son la patología de base y su severidad, ya que muchas
condiciones de la patología están relacionadas con el deficiente consumo de
nutrientes por el organismo, como síntomas gastrointestinales, anorexia, traslados,
intervenciones quirúrgicas, uso de vasopresores y la ventilación mecánica entre
otras; la edad y los parámetros e instrumentos de evaluación nutricional utilizados;
encontrándose mayor afectación en los adultos mayores y en los pacientes con
enfermedades que afectan la ingesta nutricional.
Con el fin de prevenir o revertir los resultados clínicos negativos asociados a la
malnutrición, es necesario que se identifique desde el ingreso al hospital cuales
pacientes se encuentran malnutridos o tienen un riesgo a malnutrición.
Herramientas validadas de tamizaje nutricional, como lo son la valoración global
subjetiva y el score de riesgo nutricional entre otras, pueden servir como base para
conocer los patrones dietéticos con el fin de realizar la prescripción dietaria y/o el
soporte nutricional adecuado, buscando aportar la energía y los nutrientes
necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales individuales de cada
paciente, teniendo en cuenta que el requerimiento nutricional total consta del gasto
energético basal, el factor de agresión, el efecto térmico de los alimentos y la
capacidad funcional.
Si se presenta una imprecisión en la determinación del requerimiento nutricional
total, se puede conllevar a déficit o exceso del aporte alimentario en el paciente, lo
cual afecta la evolución y el pronóstico del individuo.
2
2. Marco teórico y revisión de literatura:
Actualmente la desnutrición es una de las principales problemáticas a nivel
hospitalario. Se ha demostrado que lleva a estancias hospitalarias más prolongadas,
disminuye de la calidad de vida y aumenta los costos en la atención de la salud (1).
El paciente hospitalizado es nutricionalmente vulnerable debido a varios factores:
frecuentes ayunos prolongados dada la necesidad de realizar estudios exploratorios,
intolerancia a la alimentación, disminución del apetito o cambio de hábitos
alimentarios, apoyo nutricional tardío, presencia de un estado catabólico debido a la
enfermedad en curso (cáncer, trauma, cirugía, infección o enfermedad crónica),
asociado a un incremento en la incidencia de infecciones al presentar un sistema
inmune deficiente, síntomas y manifestaciones de la propia enfermedad — fiebre,
sangrados, anorexia, alteraciones metabólicas— que no solo limitan cubrir los
requerimientos individuales de energía y nutrientes, si no que en algunos casos los
aumentan, de manera que es casi imposible que el paciente los cubra,
favoreciéndose la utilización y depleción de reservas de nutrientes, aspecto que
finalmente desemboca en desnutrición (2 -8).
El grado de desnutrición varía con el tipo de paciente y con la gravedad de la
enfermedad. Además de lo anterior, otros factores que influyen en la alta
prevalencia de desnutrición intrahospitalaria son: la falta de conocimiento por parte
de la institución de la importancia de cubrir las necesidad del paciente, el tipo de
dieta asignada en el hospital que en algunos casos no es adecuada (9), falta de
personal especializado en el área de nutrición y de conocimiento en el área por
parte del personal médico, y escaso uso de herramientas o recursos materiales que
permitan la evaluación y correcto tratamiento de la desnutrición, entre otras (10).
En su estudio sobre la incidencia de riesgo nutricional y las causas de la atención
nutricional inadecuada en los hospitales, en el que participaron 750 pacientes de
tres hospitales de distintos niveles (universitario, del condado y local) en
Copenhague, Dinamarca, reportaron que únicamente el 25% de los pacientes que
tenían riesgo nutricional recibían una cantidad adecuada de energía y menos de la
mitad tenían un plan nutricional elaborado para el manejo en casa, citando como
causas principales los factores anteriormente mencionados (11).
En el estudio prospectivo de Thibault y et al, se evaluó la ingesta de alimentos de
los pacientes hospitalizados en 1999 y luego en 2008, para la evaluación de la
ingesta en el 2008 se tuvo en cuenta los hallazgos en 1999, donde el 70% de los
pacientes no cubrirán sus necesidades tanto energéticas como de proteína a partir
de la alimentación hospitalaria ofrecida, 27% y 22% de energía y de proteína no era
consumida por los pacientes respectivamente. Las principales razones fueron la
imposibilidad de elegir el menú, los horarios de tiempo de comida, y la inadecuada
cocción de los alimentos. Por tal motivo en 1999 implementaron una serie de
actividades, para mejorar la ingesta y cubrir en mayor medida las necesidades
nutricionales de los pacientes, como lo fueron: creación de la declaración de los
derechos alimentarios del paciente, aplicación de recomendaciones nutricionales,
menús de selección por el propio paciente, cambios en la hora de servir la comida,
mejora en la cocción de los alimentos y disminución de las dietas restrictivas; los
3
resultados del 2008 mostraron que a pesar de todos los cambios e
implementaciones que se realizaron en 1999 no hubo cambio en la proporción de
pacientes que no cubrian su energía o las necesidades de proteínas y en la
apreciación del paciente de la calidad de servicio hospitalario alimentos (12). A
pesar de diferentes esfuerzos para combatir esta problemática desde hace varias
décadas, la desnutrición sigue siendo un problema frecuente.
Ante esto, el Consejo Europeo en noviembre 2003 adoptó la resolución ResAP
(2003)3 “On food and nutritional care in hospitals” sobre la nutrición hospitalaria la
cual estableció que: a) El acceso a una alimentación variada, segura y saludable es
un derecho humano fundamental, b) El cuidado nutricional y los servicios de
alimentos hospitalarios apropiados tiene efectos benéficos sobre la recuperación de
los pacientes y su calidad de vida, c) La desnutrición en estos pacientes, prolonga la
estancia hospitalaria y la rehabilitación, disminuye la calidad de vida y aumenta los
costos en salud (13).
En latinoamérica, la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición
Clínica y Metabolismo (FELANPE) firmó la declaración de Cancún sobre “El derecho
a la Nutrición en los hospitales” en el año 2008. La cual pretende garantizar que
todo paciente ingresado en un hospital en cualquier parte del mundo reciba una
atención nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, que prevenga el
riesgo de la desnutrición intrahospitalaria y reduzca el número y la severidad de las
complicaciones relacionadas con la enfermedad de base, además que mejore la
calidad de vida, la sobrevida y reduzca los costos relacionados con la atención de la
enfermedad en estos hospitales; esta debe ser proporcionada por profesionales de
la salud capacitados (14).
La desnutrición intrahospitalaria generalmente entra en un círculo vicioso: a pesar
de que el paciente tiene requerimientos aumentados, tiende a no cubrirlos; esto
ocasiona la depleción y agotamiento de sus reservas energéticas y nutricionales,
aumentado sus necesidades de consumo. A pesar de que muchos hospitales
proveen una dieta suficiente, existen reportes que confirman que los pacientes
hospitalizados, en general, no consumen la cantidad de energía y nutrientes
necesaria para cubrir sus requerimientos, lo cual agrava su condición nutricional
(15).
La reducción de la ingesta dietética durante la estancia hospitalaria, junto con el
aumento de las necesidades energéticas, es la principal causa de la desnutrición
hospitalaria, y puede contribuir a su empeoramiento. Se han demostrado que la
disminución de la ingesta de alimentos se asocia con un aumento de
complicaciones y la mortalidad durante la estancia hospitalaria, por lo tanto la
Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y la Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda una detección
precoz y sistemática de la desnutrición en todos los pacientes hospitalizados (12).
La desnutrición es una situación clínica causada por deficiencia en la ingesta de
nutrientes, por incremento de las necesidades nutricionales o aumento de las
pérdidas de nutrientes en situaciones clínicas especificas.
4
Una adecuada nutrición consiste en proporcionar al paciente un equilibrio entre las
demandas y requerimientos nutricionales los cuales están afectados por factores
como el metabolismo basal, el gasto energético de la actividad física y la energía
necesaria para cubrir los procesos metabólicos originados por la enfermedad.
Para asegurar un buen estado nutricional en el paciente se debe aportar la cantidad
de energía y nutrientes necesarios para cubrir las necesidades nutricionales que
necesita el organismo, por medio de la dieta.
Por lo tanto calcular los requerimientos individuales de cada paciente teniendo en
cuenta, la edad, el peso la talla, la patología de base, las comorbilidades, las
complicaciones que presente y la capacidad funcional entre otras, es necesario para
determinar cuál es el aporte energético y de nutrientes necesario para cubrir sus
necesidades nutricionales y así prevenir la malnutrición.
Existen diversos métodos diseñados para determinar las necesidades calóricas de
los enfermos, entre los más utilizados a nivel clínico se encuentran la calorimetría
indirecta y la formula de Harris- Benedict que determina el gasto energético basal. El
gasto energético basal (GEB) es el gasto de energía o la pérdida de calor medido en
condiciones de total reposo físico y mental. Los pacientes hospitalizados pueden
presentar una gran variedad de factores que modifican el valor del gasto energético.
Por otro lado, la calorimetría indirecta es el método más preciso (cuantifica gasto
energético total), actualmente está limitado en el campo hospitalario ya que es
costoso, exige un aparataje complejo y un largo tiempo de estabilización y estudio
(16).
Para la predicción del gasto energético basal se emplean numerosas fórmulas o
normogramas, sin embargo, la más utilizada es la fórmula de Harris-Benedict, que
predice el gasto energético basal a partir del sexo, la edad, la altura y el peso (17).
Hombres: GEB (Kcal/día) = 66,47 + (13,75 x Peso Kg) + (5 x Altura cm) – (6,76 x Edad)
Mujeres: GEB (Kcal/día) = 655,1 + (9,56 x Peso Kg) + (1,85 x Altura cm) – (4,6 x Edad)
El gasto energético total es el gasto de energía medido en sujetos en posición
supina y durante el reposo, incluyéndose la termogénesis inducida por la dieta, los
factores ambientales o de la temperatura corporal y el estrés físico o psíquico. Long
propuso los factores de corrección según la actividad o la agresión al enfermo (18).
GER (Kcal) = Ecuación de H-B x Factor de actividad x Factor de agresión
Tabla1. Factor de agresión
Lesión
Cirugía menor
Fractura de hueso largo
Cáncer
Peritonitis/sepsis
Infección severa/ Trauma múltiple
Falla multi- orgánica M
Quemaduras
Factor de agresión
1.00 – 1.10
1.15 – 1.30
1.10 – 1.30
1.10 – 1.30
1.20 – 1.40
1.20 – 1.40
1.20 – 2.00
5
Tabla 2. Factores de Actividad física
Actividad
Factor de actividad
En cama
1.0
No en cama
1.1
Long CL JPEN 1979;3:452-456
Si el paciente presenta fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el
valor resultante por 1,13 por cada grado de temperatura que exceda los 37º C.
La adecuación de energía y nutrientes es la relación entre el requerimiento
calculado y el aporte de la dieta y se expresa como porcentaje.
El rango de 90 - 110% de adecuación indica que la ingesta de nutrientes es la
apropiada para mantener la salud y proporcionar un nivel razonable de reservas en
los tejidos del cuerpo (NSBC).
3. Formulación del problema y justificación:
3.1 Formulación del problema:
Se ha demostrado a nivel hospitalario la alta prevalencia de malnutrición o el alto
riesgo de desarrollarla en el paciente hospitalizado de tal manera que se podría
considerar como un problema de salud pública que se asocia con prolongación de la
estancia hospitalaria, elevación de los costos, mayor número de complicaciones,
retardo en la cicatrización de heridas y aumento de la morbimortalidad
En la práctica clínica actual se ha evidenciado la falta de conocimiento por parte de
las instituciones sobre la importancia de cubrir por medio de la dieta hospitalaria las
necesidades nutricionales de los paciente, ya que no se está realizando el cálculo
de los requerimientos nutricionales individualmente, lo que está ocasionando que la
dieta hospitalaria prescrita no sea la adecuada generando un desajuste entre la
cantidad de energía y nutrientes ofrecidos, los realmente ingeridos y los
requerimientos nutricionales del paciente. Conocer la prevalencia del % de
adecuación permitirá incentivar y desarrollar diversas estrategias que contribuyan a
mejorar el estado nutricional intrahospitalario de los pacientes
3.2 Justificación de la investigación:
Debido a que el grado de desnutrición varía con el tipo de paciente y con la
gravedad de la enfermedad y teniendo en cuenta que uno de los factores que influye
en la alta prevalencia de desnutrición hospitalaria es el tipo de dieta prescrita, es de
gran importancia conocer cuál es la composición de estas dietas hospitalarias y que
el Nutricionista Dietista modifique de acuerdo a su criterio la composición de la dieta
individualmente para así acercarse más al porcentaje de adecuación normal (90 a
110%) de energía y macronutrientes que requiere cada paciente.
6
Por otra parte, un exceso en los aportes nutricionales podría aumentar el riesgo a
desarrollar alteraciones en la función metabólica (ejemplo: hiper o hipoglicemias,
HTA, enfermedades cardiovasculares, cetoácidosis entre otras), teniendo mayor
consecuencia en los adultos mayores ya que por los cambios físicos y metabólicos
que se presentan en el proceso de envejecimiento se hacen más vulnerables.
Con el presente estudio se espera concientizar al personal de salud y a las diversas
instancias involucradas en la nutrición hospitalaria, sobre los beneficios y la
importancia de proporcionar una nutrición adecuada e individualizada tras la
admisión en el hospital, para así contribuir a mejorar la evolución clínica, disminuir la
duración de la hospitalización y mejorar la utilización de los recursos disponibles.
Objetivos:
Objetivo general:
Evaluar la adecuación de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita
a los pacientes de los servicios de medicina interna y cirugía.
Actividades para cumplir con el objetivo general:
Determinar el requerimiento energético y de macronutrientes de los pacientes
hospitalizados, involucrando los factores metabólicos pertinentes.
Identificar el aporte calórico y de macronutrientes de las dietas ofrecidas en el
hospital.
Calcular el porcentaje de adecuación
Comparar el requerimiento y el aporte calórico y de macronutrientes de los
pacientes hospitalizados mediante medidas de correlación.
5. Materiales y métodos:
5.1 Diseño de la investigación:
Estudio epidemiológico, exploratorio, observacional, analítico de tipo transversal,
donde se indaga sobre la correlación entre el requerimiento y el aporte de energía y
macronutrientes en pacientes adultos hospitalizados.
5.1.1 Población de estudio y muestra
Población y muestra ELAN
Pacientes de medicina interna, cirugía y unidad de cuidados intensivos, quienes
aceptaron participar en el estudio multicéntrico ELAN 2012, Encuesta Latinoamérica
de Nutrición, el cual pretendía medir variables que permitieran conocer en más
detalle la situación real y actual en Latinoamérica con respecto a la malnutrición
hospitalaria, los factores que influyen para que se presente y como impacta en la
evolución de la enfermedad que aqueja el paciente.
7
Criterios de Inclusión:
Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que ingresaron formalmente al
área hospitalaria o a la unidad de cuidados intensivos y que aceptaron participar en
la ELAN.
Criterios de Exclusión:
Se excluyeron mujeres embarazadas en parto o puerperio, y pacientes en la sala de
urgencias.
Población y muestra del estudio
La población y muestra del estudio fue tomada de la base de datos de la ELAN
2012; se tomo la información necesaria de acuerdo al objetivo planteado.
Criterios de Inclusión:
Pacientes participaron en la ELAN 2012 entre el 1 julio y el 24 de agosto del 2012
de los servicios de medicina interna y cirugía que tuvieran registro de peso, talla
edad, y dieta vía oral.
Criterios de Exclusión:
Personas con soporte nutricional y diagnóstico de aislamiento total o de contacto.
5.1.2 Variables del estudio:
Las variables que se tuvieron en cuenta para la realización del estudio fueron:
edad, sexo, servicio, patología, sistema, severidad de la enfermedad, presencia de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), capacidad funcional, estatura,
peso, tipo de dieta prescrita; con el fin de calcular la adecuación de energía y
macronutrientes de las dietas hospitalarias prescritas para cada paciente, teniendo
en cuenta el aporte de a dieta hospitalaria y el requerimiento, teniendo en cuenta los
factores metabólicos pertinentes, individual de cada paciente. (ANEXO 1)
5.2
Métodos:
Para el desarrollo el trabajo de grado, se participo en el estudio multicéntrico ELAN
2012, en el cual se aplico la Encuesta Latinoamericana de Nutrición 2012 Adultos
(ANEXO 2) en la cual se indagó a partir de la historia clínica los Datos generales
(Edad, Sexo, Fecha de Ingreso, Fecha de Egreso), los Datos de ingreso (Servicio,
Modo de ingreso, Patología), Diagnósticos del paciente y Comorbilidades.
Posteriormente se realizó un Tamizaje Nutricional por medio del el Score de riesgo
nutricional (NSR) y la valoración global subjetiva (VGS), se tomó antropometría del
paciente (Peso y Talla) y se registro el manejo nutricional y la evolución del paciente
durante su hospitalización (Tipo de alimentación, Quien indicó la Alimentación, Si
recibió soporte nutricional y por cuantos días, Parámetros bioquímicos, si presento
complicaciones y si presento SRIS) y por último se diligenciaron las condiciones de
egreso.
A la base de datos de la ELAN 2012, se le aplicaron los criterios de inclusión y
exclusión de estudio y de ahí salió la muestra para el presente estudio.
8
A cada individuo del estudio se le calculo el requerimiento energético según el
estado nutricional utilizando la fórmula de Harris y Benedict más el factor de
agresión, según la severidad de la enfermedad y las complicaciones. Para este
estudio se clasifico el estrés de la patología en: Leve 10%, Moderada 30%, Severa
50%. A estos porcentajes se le suma el efecto térmico de los alimentos (ETA) 10%,
si tiene fiebre 13% y según la capacidad funcional, si esta en cama 10%, si no está
en cama 11%.
El requerimiento de proteína se calculo teniendo en cuenta el estrés metabólico que
presentaba el paciente, de 0,8 – 1,5 g de proteína/kg, los requerimientos de
carbohidratos y grasa se calcularon teniendo el %VCT y las patologías presentadas,
55-60% y 30- 35% respectivamente (A.S.P.E.N).
El aporte energético y de macronutrientes se determino teniendo en cuenta lo
establecido en el manual de dietas estandarizadas en el hospital.
Teniendo en cuenta que el proyecto marco (ELAN) no tenía en cuenta el consumo
final de cada individuo y que por determinaciones del comité de investigación de la
institución no se podía tomar ningún dato no reportado en el proyecto marco, no fue
posible determinar el consumo de cada individuo para tener una idea más completa
del consumo final.
La adecuación en el aporte energético y de macronutrientes de la dieta asignada en
el hospital fue determinado por los siguientes puntos de corte: ≤ 90% déficit, 91%110% adecuado y >110% exceso.
5.3
Recolección de la información:
La recolección de la información necesaria para el diligenciamiento de la encuesta
ELAN 2012 se realizo de dos formas, una por medio de la historia clínica y la otra
por lo referenciado por el paciente y/o sus familiares. Posteriormente se creó una
base de datos donde todos los ítems de la encuesta ELAN 2012 fueron tabulados y
sistematizados.
Cabe aclarar que el peso actual de los pacientes fue tomado por la enfermera jefe,
debido a que el hospital por políticas no permite que personal externo manipule los
pacientes por no tener un seguro de accidentes que cubriera cualquier situación que
pudiera ocurrir durante el procedimiento.
Para la recolección de la información del actual estudio se filtro la base de datos de
la ELAN 2012, dejando como variables como edad, sexo, talla, peso, diagnóstico
clínico, capacidad funcional, presencia de SRIS y el tipo de dieta que estaba
recibiendo el paciente, necesarias para el desarrollo de este.
5.4
Análisis de información:
Análisis estadístico:
9
Descripción de la Población: Se utilizo estadística descriptiva: a) Para las variables
nominales y ordinales se utilizo frecuencias absolutas y porcentajes. b) Para las
variables discretas y continuas se utilizaron promedios y desviación estándar.
Comparación de grupos: Coeficiente de correlación de Pearson (r) para la
comparación entre requerimientos y prescripción dietaría.
Tabla 3. Cuadro resumen Variables correlacionadas
Variable eje x
Variable eje y
Requerimiento de energía y macro
Aporte de energía y macronutrientes de la
nutrientes
dieta hospitalaria prescrita
% adecuación de energía y
Edad
macronutrientes
% adecuación de energía y
IMC
macronutrientes
Como las variables son de tipo cuantitativo, se comprobaron criterios de normalidad
mediante pruebas de ubicación estadística e histogramas (ANEXO 3). Debido a que
la mayoría de variables no cumplieron con los criterios de normalidad, se realizo
transformación logarítmica (Log. Nom), y posterior a esto se hicieron los análisis
estadísticos de correlación.
Tabla 4. Cuadro interpretación coeficiente
correlación de Pearson (r):
r
Interpretación
-1
Correlación negativa perfecta
-0,9
Correlación negativa muy fuerte
-0,75
Correlación negativa considerable
-0,5
Correlación negativa media
-0,25
Correlación negativa débil
-0,1
Correlación negativa muy débil
0
No existe correlación alguna
0,1
Correlación positiva muy débil
0,25
Correlación positiva débil
0,5
Correlación positiva media
0,75
Correlación positiva considerable
0,9
Correlación positiva muy fuerte
1
Correlación positiva perfecta
El software utilizado para el análisis estadístico fue Epidat 4.0 de licencia libre y
Excel para la transformación logarítmica.
Para el análisis de dispersión y correlación entre variables las variables % de
adecuación vs edad, se clasificaron los grupos de edad teniendo en cuenta lo
planteado por la Organización Mundial de la Salud. Adulto joven de18 a 44 años,
adulto medio de 45 a 65 años y adulto mayor de 65 años.
10
6. Resultados
La muestra total del estudio fueron 143 personas, el promedio de edad fue de 51,8
años (rango 20 - 95), y el 51% fueron mujeres; en cuanto a la distribución por
servicios, el 65% de los pacientes se encontraban en el servicio de cirugía (ver
Tabla 5).
Tabla 5. Descripción de la población
Variables
n
Sexo
143
Femenino
73
Masculino
70
Servicio
143
Cirugía
93
Medicina interna
50
Patología
143
Medica
67
Quirúrgica
45
Trauma
31
Severidad de la enfermedad
143
Sin incremento
49
Leve
43
Moderada
41
Severa
10
SRIS
143
Fiebre
24
Leucocitosis
23
Ambos
4
Ninguno
92
%
51,05
48,95
65,03
34,97
46,85
31,47
21,68
34,27
30,07
28,67
6,99
16,68
16,08
2,8
64,34
6.1 Medicina Interna
En el servicio de medicina Interna, el 68% de los pacientes fueron mujeres, la edad
promedio fue de 58,4 años (DS ±20,2), siendo el 34% de los pacientes mayores de
70 años.
Las enfermedades más prevalentes fueron del sistema respiratorio y del sistema
nervioso 24% y 22% respectivamente, en cuanto a la severidad de la enfermedad, el
34% de las enfermedades presentaron severidad moderada y el 32% de los
pacientes presentaron SRIS. (Ver Tabla 6.1).
En cuanto a las características nutricionales y alimentarias se encontró que el peso
promedio en este servicio fue de 58,52 Kg (DS ± 13,02), la talla promedio fue de
157 cm (DS ± 10,702) y el IMC promedio fue de 23,5 Kg/m 2 (DS ± 4,731).
El promedio del requerimiento de calorías fue de 1837.71 Kcal (DS ± 394,61), el de
proteína fue 66,166 gramos (DS ± 17,10), el de carbohidratos fue 256,44 gramos
(DS ± 59,78) y de grasa fue 60,81 gramos (DS ± 13).
Las dietas terapéuticas más prescritas fueron en su orden: hiposódica (28%),
normal (20%) y blanda (14%). El aporte de la dieta hospitalaria tuvo un promedio de
2216,9 Kcal/día (DS ± 189,04), 88,6 g de proteína/día (DS ± 15,2), 324,5 g de
carbohidratos/día (DS ± 38,6) y 70,2 g de grasa/día (DS ± 13). Se observo que los
requerimientos nutricionales de energía y macronutrientes de los pacientes
11
hospitalizados obtuvieron promedios más bajos que los del aporte de la dieta
hospitalaria (Ver tabla 6.2).
Respecto al porcentaje de adecuación del aporte de energía y macronutrientes de la
dieta prescrita, el 14 % de los pacientes tuvo un aporte adecuado de energía, el
12% de proteína, el 10% de carbohidratos y el 26% de grasa. (Ver tabla 6.3).
6.2 Cirugía
Las edades con mayor prevalencia fueron entre 21 a 30 años y mayores de 70
años, y el 61% de los pacientes fueron hombres.
Las cirugías que más se realizaron fueron por trauma/ortopedia (40,86%) seguidas
de cirugías a nivel del sistema digestivo (21,51%). El 37,63% de los pacientes
presentaron SRIS (ver Tabla 6.1)
Acerca de las características nutricionales y alimentarias, se encontró que el peso,
la talla y el IMC promedios en este servicio fueron mayores al del servicio de
Medicina Interna, 65.548Kg (DS ± 12.8), 165cm (DS ± 8.488) y 24.032 Kg/m 2
respectivamente.
El promedio del requerimiento de calorías fue de 2006,07 Kcal (DS ± 438,24), el de
proteína fue 63,134 gramos (DS ± 18,86), el de carbohidratos fue 209,30 gramos
(DS ± 64,61) y de grasa fue 65,81 gramos (DS ± 15,26).
Las dietas terapéuticas mas prescritas en este servicio fueron en su orden: normal
(44%), e hiposódica y blanda (11% cada una), el 15% de los pacientes se
encontraban con NVO.
El aporte de la dieta hospitalaria tuvo un promedio de 2218,3 Kcal/día (DS ± 52,05),
82,7 g de proteína/día (DS ± 8,6), 337,3 g de carbohidratos/día (DS ± 9) y 68,12 g
de grasa/día (DS ± 6,42). Los requerimientos nutricionales de energía y
macronutrientes de los pacientes, al igual que en el servicio de Medicina Interna,
obtuvieron promedios más bajos que los del aporte de la dieta hospitalaria prescrita.
(Ver Tabla 6.2).
En cuanto al porcentaje de adecuación del aporte de energía y macronutrientes de
la dieta prescrita, el 31% de los pacientes tuvo un aporte adecuado de energía, el
13% de proteína, el 21% de carbohidratos y el 38% de grasa. En general se observo
un exceso en el aporte de energía y macronutrientes prescrito. (Ver tabla 6.3).
Se encontró que en su mayoría los pacientes que ingresaron, tanto en el servicio de
medicina interna como en el de cirugía, presentaban un IMC en el rango de
normalidad 23,5 y 24 Kg/m 2 respectivamente.
Los dos servicios de hospitalización presentaron el mismo comportamiento respecto
a los aportes de la dieta prescrita y los requerimientos nutricionales de los
pacientes, resultando en un exceso en el porcentaje de adecuación tanto para la
energía como para los macronutrientes. (Tabla 6.2). Esto se debe a que el aporte
energía y macronutrientes de las dietas asignadas por el hospital son constantes
(ver Grafica 1), es decir, no cambia respecto al requerimiento, presumiblemente por
12
que no tienen en cuenta factores como: la edad (ver Grafica 2-5), la severidad de la
patología, las complicaciones, y/o la capacidad funcional de los pacientes.
Tabla 6. Descripción características nutricionales y alimentarias de la población
Tabla 6.1 Descripción Variables Cualitativas
Medicina Interna
Cirugía
n %
n
%
Sexo
50
93
Masculino
16 32
57
61,29
Femenino
34 68
36
38,71
Categoría Edad
50
93
<=20
0 12
8
8,6
21-30
7 14
17
18,28
31-40
7 14
13
13,98
41-50
3 6
12
12,9
51-60
7 14
16
17,2
61-70
9 18
10
10,75
>70
17 34
17
18,28
Patología
50
93
Medica
48 96
19
20,43
Quirúrgica
2 4
43
46,24
Trauma
0 0
31
33,33
Sistema
50
93
Cardiovascular
5 10
4
4,3
Respiratorio
12 24
1
1,08
Digestivo
3 6
20
21,51
Nervioso
11 22
4
4,3
Trauma y ortopedia
0 0
38
40,86
Renal
4 8
4
4,3
Hematológico
5 10
5
5,38
VIH/Sida
2 4
0
0
Otros canceres
1 2
2
2,15
Sepsis
1 2
0
0
Otros.
6 12
14
15,05
Severidad de la enfermedad
50
93
Sin incremento
14 28
35
37,63
Leve
11 22
32
34,41
Moderada
17 34
24
25,81
Severa
8 16
2
2,15
SRIS
50
93
Fiebre
11 22
13
13,98
Leucocitosis
5 10
18
19,35
Ambos
0 0
4
4,3
Ninguno
34 68
58
62,37
Disminución de la capacidad funcional
50
93
En cama
7 14
15
16,13
Ambulatorio
7 14
12
12,9
Del trabajo habitual
15 30
32
34,41
Ninguna
8 16
25
26,88
Vacías
13 26
9
9,68
Tipo de dieta
Astringente
Blanda
Hiperproteica
Hipoglucida
Hipograsa
Hiposódica
Inmunosuprimido
Liquida total
Normal
NVO
Renal Dializado
Renal No Dializado
50
1
7
0
5
0
14
5
2
10
2
4
0
2
14
0
10
0
28
10
4
20
4
8
0
93
0
11
1
0
4
11
0
8
41
14
2
1
0
11,83
1,08
0
4,3
11,83
0
8,6
44,09
15,05
2,15
1,08
13
Tabla 6.2 Descripción Variables Cuantitativas
Medicina Interna
Variable
n
Promedio
Edad
50
58,36
Estatura (cm)
50
157,72
Peso actual (kg)
50
58,52
IMC (Kg/m2)
50
23,518
Aporte Dieta Hospitalaria 48
Kcal/día
48
2216,901
g proteína
48
88,631
g CHO
48
324,5
g Grasa
48
70,157
GMB
50
1271,705
Factor de agresión
50
1,458
GET
50
1837,71
Requerimiento
50
g proteína
50
66,166
g CHO
50
256,436
g Grasa
50
60,812
% Adecuación
48
Kcal
48
126,646
g proteína
48
142,119
g CHO
48
134,438
g Grasa
48
120,68
DS
20,219
10,702
13,02
4,731
189,036
15,179
38,563
8,881
210,286
0,196
394,613
17,102
59,783
13,002
26,34
35,688
34,173
24,996
Cirugía
n
93
93
93
93
79
79
79
79
79
93
93
93
93
93
93
93
79
79
79
79
79
Promedio
48,29
165
65,548
24,032
DS
20,364
8,488
12,802
4,126
2218,324
82,668
337,271
68,12
1450,095
1,38
2006,068
52,048
8,564
9
6,42
250,415
0,155
438,235
63,134
209,307
65,811
18,862
64,608
15,258
115,392
140,195
121,646
108
24,479
38,597
26,25
25,874
Tabla 6.3 Descripción % adecuación de Energía y Macronutrientes por servicios
Medicina Interna
Cirugía
n %
n
%
% Adecuación Kcal
50
93
Déficit 4 8
7
7,53
Adecuado 7 14
31
33,33
Exceso 37 74
41
44,09
NVO* 2 4
14
15,05
% Adecuación Proteína
50
93
Déficit 2 4
5
5,38
Adecuado 6 12
12
12,9
Exceso 40 80
62
66,67
NVO* 2 4
14
15,05
% Adecuación Carbohidratos
50
93
Déficit 6 12
6
6,45
Adecuado 5 10
20
21,51
Exceso 37 74
53
56,99
NVO* 2 4
14
15,05
% Adecuación Grasa
50
93
Déficit 4 8
16
17,2
Adecuado 13 26
35
37,63
Exceso 31 62
28
30,11
NVO 2 4
14
15,05
* NVO Nada vía oral
14
6.3 Correlación de requerimiento Vs Aporte dietario del hospital
Grafico1: Gráficas de dispersión requerimiento Vs Aporte Energía
macronutrientes
y
Como se observa en la grafica 1, no existe una correlación lineal positiva o negativa
entre las variables de requerimiento y aporte. Este hallazgo es corroborado por lo
valores del coeficiente de correlación de Pearson así:
Correlación entre variables
Energía
Proteína
Carbohidratos
Grasa
r
0,06
0,33
-0,02
0,13
Interpretación
No existe correlación
Correlación Positiva débil
No existe correlación
No existe correlación
La Grafica1 demuestra que a medida que aumentan los requerimientos, el aporte
dietario siempre es el mismo; lo esperado para estas gráficas, es observar una
dispersión lineal positiva, que indicaría que a medida que aumentaran los
requerimientos, aumentaran los aportes dietarios y esto se corroboraría con una
correlación de Pearson >0,75, indicando que si existe correlación entre variables.
15
6.4 Correlación de % adecuación Vs Edad
Grafico 2: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs
Edad
El recuadro rojo de las siguientes graficas indica cual es el logaritmo de 90 -110%,
con el fin de identificar el rango en el que deberían encontrarse los datos.
Como se observa en la grafica 2, los datos no presentan una dispersión homogénea
entre las variables, se observa que en relación al % de adecuación de energía y
carbohidratos Vs edad existe una correlación positiva media, lo que indica que a
mayor edad, el porcentaje de adecuación para estos aumenta.
Correlación entre variable
Energía
Proteína
Carbohidratos
Grasa
r
0,48
0,03
0,49
0,38
Interpretación
Correlación Positiva media
No existe correlación
Correlación Positiva media
Correlación Positiva de débil a media
Con los resultados anteriores se puede observar que existe un exceso en la
adecuación de energía y macronutrientes, esto siendo corroborado por los valores
del coeficiente de correlación de Pearson los cuales determinan que existen
correlaciones positivas entre las variables de energía, carbohidratos y grasa vs la
edad, es decir, que a mayor edad, mayor es exceso del porcentaje de adecuación.
Esto se debe que el aporte de la dieta hospitalaria es mayor al requerimiento de los
pacientes presumiblemente por qué no se está teniendo en cuenta la edad como
determinante del requerimiento.
6.4.1 Correlación de % adecuación Vs Grupos de Edad
Las siguientes gráficas muestran la dispersión del % adecuación de energía y
macronutrientes vs grupos de edad utilizando la clasificación planteada por la
Organización Mundial de la Salud.
16
Grafico 3: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs
Adulto Joven (18 a 44 años).
Como se observa en la grafica 3, los datos no presentan una dispersión homogénea
entre las variables, se observa que en relación al % de adecuación de energía,
carbohidratos y grasa Vs adulto joven, existe una correlación positiva débil lo que
supone que a mayor edad, el porcentaje de adecuación aumenta.
Correlación entre variable
Energía
Proteína
Carbohidratos
Grasa
r
0,25
-0,08
0,23
0,22
Interpretación
Correlación positiva débil
No existe correlación
Correlación positiva débil
Correlación positiva débil
Grafico 4: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs
Adulto Medio (45 a 65 años).
17
Como se observa en la grafica 4, no existe una correlación entre las variables de %
adecuación de energía y macronutrientes vs adulto medio. Este hallazgo es
corroborado por lo valores del coeficiente de correlación de Pearson así:
Correlación entre variable
Energía
Proteína
Carbohidratos
Grasa
r
0,02
-0,02
0,03
-0,06
Interpretación
No existe correlación
No existe correlación
No existe correlación
No existe correlación
En este caso al no haber ningún tipo de correlación entre las variables indica que el
aporte nutricional es adecuado para este grupo poblacional.
Grafico 5: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs
Adulto Mayor (>65 años).
La grafica 5, nos muestra que no hay una distribución homogénea entre los datos,
es decir que no existe una correlación entre los datos.
18
Correlación entre variable
Energía
Proteína
Carbohidratos
Grasa
r
0,02
-0,02
0,03
-0,06
Interpretación
No existe correlación
No existe correlación
No existe correlación
No existe correlación
Aunque se encontró que no existían correlaciones entre las variables, que era lo
esperado, al observar las graficas de dispersión % adecuación energía y
macronutrientes vs grupos de edad, se evidencia que en todos los grupos, el aporte
de energía y macronutrientes en general se encuentra en exceso (% de adecuación
> 110%), evidenciándose de mayor manera en el grupo de Adultos Mayores.
6.4.2 Correlación de % adecuación Vs IMC
Grafico 6: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs
IMC
Como se observa en la grafica 6, los datos no presentan una a dispersión uniforme
entre las variables con correlación negativa débil a media. Es de resaltar que para el
caso de la proteína, se observa que a mayor IMC se aporta menos proteína.
Correlación entre variable
Energía
Proteína
Carbohidratos
Grasa
r
-0,38
-0,48
-0,29
-0,35
Interpretación
Correlación Negativa débil
Correlación Negativa media
Correlación Negativa débil
Correlación Negativa débil
19
En cuanto al IMC, asumiéndolo como un indicador el estado nutricional, se observan
correlaciones negativas entre los % adecuación y el IMC, lo cual indica que a menor
IMC, mayor es el exceso del % adecuación.
Al igual que en la edad, se esperaría encontrar que no hubiera correlación entre las
variables, puesto que el porcentaje de adecuación debe estar siempre entre el rango
de 90 – 110%, sin importar si el IMC es bajo, adecuado o alto, para asegurar que el
aporte de energía y macronutrientes sea el adecuado para cubrir las necesidades
nutricionales individualizadas del paciente hospitalizado.
7. Discusión de los resultados
El cuidado nutricional hospitalario es uno de los pilares en el manejo del enfermo y
de no administrarse de forma adecuada e individualizada a cada paciente, se
podrían llegar a desarrollar severas complicaciones que pueden llevar incluso a la
muerte (19).
Este estudio muestra que el aporte de energía y macronutrientes en promedio se
encontraba en exceso (% de adecuación > 110%), evidenciándose especialmente
en el grupo de adultos mayores, (Grafico 5) en este caso, es de gran importancia
recordar que el gasto metabólico basal disminuye a medida que aumenta la edad,
disminuyendo a su vez los requerimientos de energía y de macronutrientes, puesto
que las necesidades de energía en las personas mayores son menores que en los
más jóvenes debido a la disminución de la masa celular activa y de la actividad
física.
El requerimiento nutricional de los pacientes en cirugía suele ser mayor debido al
grado de agresión al cual se expone al organismo y su necesidad de reparación
tisular, es por ello que se observa una mejor adecuación de la dieta prescrita
(Energía 115,392%, DS ± 24,479; Proteína 140,195%, DS ± 38,597; Carbohidratos
121,646%, DS ± 26,25; Grasa 108% DS ± 25,874) en este grupo de pacientes, los
cuales además presentaban una menor edad promedio 48,29 DS ± 20,364.
Cabe aclarar que en los pacientes de trauma y ortopedia el requerimiento de
proteína debe ser elevado, debido a la situación de hipercatabolismo y a la
necesidad de incremento en la síntesis proteica necesaria en la fase de
recuperación; en estos pacientes las proteínas deben de suponer, al menos, el 15%
de las calorías totales, aunque se recomienda una proporción del 20% (20). En el
actual estudio el aporte de proteína de la dieta hospitalaria prescrita en el servicio de
cirugía puede estar subestimado para los pacientes de trauma y ortopedia ya que se
manejan dietas estándar y no se tienen en cuenta las necesidades nutricionales que
demanda cada tipo de cirugía.
El Nutrition Day 2010 (21), mostró que el 53,3% de los pacientes que se
encontraban en el servicio de medicina interna tenían prescrita una dieta
terapéutica o modificada y el 26,1% una dieta normal; en él actual estudio se
observó que la prescripción de dietas terapéuticas o modificadas fue mayor 76% y
la prescripción de la dieta normal tuvo resultados similares (20%).
20
En cuanto al servicio de cirugía, en el Nutrition Day, el 35,7% de los pacientes
tenían prescita una dieta terapéutica o modificada y el 35,7% de los pacientes dieta
normal, comparando los resultados anteriores con el presente estudio, se evidencio
una mayor prescripción de dietas terapéuticas en la institución estudiada,
representado en el 41% y el 44% tenían prescrita una dieta normal.
Estos resultados pueden estar relacionados con la edad y las patologías que
presentaban los pacientes del actual estudio en los dos servicios hospitalarios, ya
que cómo se muestra en las Tablas 6.2 y 6.1 en el servicio de medicina interna la
mayoría de pacientes fueron adultos mayores con patologías medicas, donde es
necesario el uso de dietas terapéuticas o modificadas para su tratamiento y en el
servicio de cirugía los pacientes en su mayoría fueron adultos jóvenes con
patologías de trauma, en donde no es necesario el uso de restricciones o
modificaciones en la dieta.
Resultados muy similares a los del presente estudio fueron encontrados en el
estudio de Giraldo et al. (9), realizado en un hospital de alta complejidad Medellín,
Colombia se reportó, que las dietas hospitalarias más prescritas fueron en su
orden: hiposódica, especial (planeada por nutricionista dietista) y normal, 19,6%,
18,8% y 15,9% respectivamente; el 10% de los pacientes recibía dietas de
transición (líquida, líquida completa) y casi el 11% estaba sin vía oral. En cuanto a la
adecuación de las dietas hospitalarias encontraron que menos de la mitad de los
pacientes tuvo prescrita una dieta adecuada, es decir, que cubriera el 90-110% de
las necesidades energéticas; una tercera parte recibía una alimentación que el
aportaba menos del 90% de la energía requerida, lo cual podría contribuir al
deterioro del estado nutricional a largo plazo.
Un estudio realizado en México (15), mostró que la mayoría de los pacientes no
cubrieron sus requerimientos nutricionales a pesar de referir consumir la mayor
parte de los alimentos brindados por la institución, lo cual reflejó que el aporte
energético y proteico de la dieta intrahospitalaria era insuficiente, porcentajes de
adecuación <90%; la media energética de la dieta administrada resultó de 1.016
Kcal , mientras que el requerimiento energético promedio fue de 1.523 Kcal; la
media de proteína administrada resulto de 42.16 g, mientras que el requerimiento
fue de 79.24 g. Contrario a lo resultados del presente estudio donde el aporte
promedio de la dieta hospitalaria prescrita fue mucho mayor y por lo tanto al
adecuación mostro un exceso. (Ver tablas 6,2 y 6,3)
Por otro lado, varios factores como: síntomas y manifestaciones debidas a la
enfermedad permanente, apoyo nutricional retrasado, estudios de exploración y
cuidados de postoperatorios que requieren ayuno frecuente, como se mostró en
este estudio donde le 15% de los pacientes de cirugía se encontraba sin vía oral; la
presencia de un estado catabólico, como el encontrado en el 32% de los pacientes
de medicina interna y en el 37% de los pacientes de cirugía del presente estudio
que presentaron SRIS; hace que los pacientes hospitalizados sean nutricionalmente
vulnerables.
Las enfermedades de mayor prevalencia en el servicio de medicina interna de la
institución estudiada fueron las relacionadas con el sistema respiratorio las cuales
reportan una alta presencia de síntomas como: tos, expectoración, hemoptisis,
21
disnea, dolor torácico, cuadro confusional, diarreas, fiebre, astenia y anorexia (22,
23), que interfieren con una adecuada ingesta dietética; de igual manera en el
servicio de cirugía se encontró que en su mayoría los pacientes pertenecían a
trauma y ortopedia y como parte de su tratamiento eran sometidos a continuos
lavados quirúrgicos y uso de antibióticos que deterioran del sistema inmunológico,
aumenta la susceptibilidad a la infección y tienen efectos digestivos adversos como
náusea, vómitos y diarrea iatrogénica respectivamente. Estos factores hacen que
sea casi imposible para un paciente cubrir sus requerimientos nutricionales, lo que
resulta en el uso y agotamiento de las reservas nutricionales que posteriormente
conducen a la malnutrición (24).
Una investigación en Arkansas (25) con adultos mayores hospitalizados, mostró que
el 21% de los pacientes ingería menos del 50% de los requerimientos de energía
calculados, lo cual aumentó la mortalidad (RR 8.0 IC 95% 2.8-22.6).
En el presente estudio se encontró en general, un exceso en el aporte de la dieta
hospitalaria, tanto de energía como de macronutrientes, pero este hecho no asegura
que se estén cubriendo las necesidades nutricionales individuales de cada paciente
puesto que el consumo y el aprovechamiento biológico de los nutrientes es lo que
realmente determina el estado nutricional de los pacientes. Es preciso aclarar que
en el presente estudio no se midió el consumo de la dieta sino la adecuación de
energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita, lo cual limita la
comparación de los resultados con otros estudios.
El Nutrition Day 2010, reporto que el 53% de los pacientes de medicina interna y
61,2% de los de cirugía consumió menos del consumo habitual en la última semana,
las principales causas de la disminución de la ingesta fueron la pérdida del apetito,
náuseas o vomito, o por otras razones no específicas; que el día del estudio, el
30,2% y el 39,6% de los pacientes de los servicios de medicina interna y cirugía
respectivamente, tenían alteración en el apetito, principalmente porque no tenían
hambre o por náuseas.
Al evaluar el consumo de alimentos, midiendo cuánto consumía el paciente del plato
principal al almuerzo (todo, la mitad, un cuarto, nada), encontraron que en el servicio
de medicina interna el 24% de los pacientes consumía la mitad, el 12% un cuarto y
el 14% no consumía nada. La principal razón que se encontró es que no tenía
apetito, tenía náuseas y/o vómito, no le permitían comer o no le gustaba el sabor de
los alimentos. En el servicio de cirugía se encontró que el 22% de los pacientes
consumía la mitad, el 16% un cuarto y el 29.5% nada, por las mismas razones.
Un estudio que evaluó el estado nutricional y la ingesta de alimentos de los
pacientes hospitalizados detectó que sólo el 30% de los pacientes en riesgo
nutricional cubrían sus necesidades energéticas y proteicas (12). La presentación
del menú, la palatabilidad, y aún más la variación de la dieta, son factores que
determinan la conformidad de los pacientes hospitalizados con la dieta prescrita
(26).
Al observar las correlaciones del % de adecuación de energía y macronutrientes vs
los grupos de edad se evidencio que la minuta patrón del hospital es adecuada para
el grupo de adulto medio (45 – 65 años) ya que no existieron correlaciones entre las
22
variables, mientras que en los demás grupos se mostro una tendencia al exceso,
corroborándose con correlaciones negativas y positivas.
8. Conclusiones
El aporte de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita fue en su
mayoría excesiva para las necesidades nutricionales de los pacientes.
El aporte de la dieta prescita en el hospital evaluado no era el adecuado para las
necesidades energéticas en el 73% de los pacientes, proteicas en el 87%, de
carbohidratos en el 83% y de grasa en el 67%, ya que posiblemente no fueron
individualizados los requerimientos de energía y macronutrientes teniendo en cuenta
factores determinantes como lo son la edad, sexo, peso, talla, severidad de la
enfermedad, complicaciones y la capacidad funcional.
Los resultados obtenidos nos permiten evidenciar que el aporte nutricional de la
minuta patrón posiblemente está diseñada para pacientes más jóvenes en donde los
requerimientos nutricionales son mayores.
Dentro del servicio de cirugía, los pacientes de trauma y ortopedia obtuvieron una
mejor adecuación de la dieta hospitalaria prescrita debido a que sus necesidades
nutricionales dadas por la condición fisiológica y la edad son mayores respecto a los
demás pacientes estudiados.
Es necesario que el Nutricionista Dietista a nivel hospitalario prescriba dietas
hospitalarias adecuadas que aporten la energía y los macronutrientes adecuados
para cubrir las necesidades nutricionales individuales de cada paciente,
especialmente los adultos mayores.
9. Recomendaciones
Debido a que la población adulta mayor es la más vulnerable y en el estudio fue la
que más desbalance tuvo en el aporte de la dieta hospitalaria prescrita, se
recomienda la creación de una minuta patrón que considere las necesidades
especiales de la población adulta mayor.
Trabajar en equipo con el servicio de alimentación para realizar los ajustes
pertinentes de las dietas teniendo presente la patología, los gustos y cultura del
paciente, para así lograr una ingesta más adecuada de calorías y nutrientes.
Se recomienda para futuros estudios cuantificar el consumo diario de alimentos y
así poder calcular el consumo real de nutrientes y realizar la adecuación de este.
23
10. Referencias:
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length of stay, hospital costs, discharge status of patients hospitalized in the
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24
13. Council of europe. Committee of ministers. Resolution ResAP(2003)3 on
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14. FELANPE. Declaración de Cancún sobre el Derecho a la Nutrición en los
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normal hospital diet. J Hum Nutr Dietet; 18:213-9.
26
ANEXO 1
Cuadro Operacionalización de variables
Nombre
Definición teórica Definición
operativa
Nivel
Medidas
medición
Edad
Discreta Años cumplidos
Sexo
Servicio
Patología
Sistema
Tiempo de
En años,
existencia desde el consignado en
nacimiento
la HC
El sexo es un
Masculino o
proceso de
femenino,
combinación y
consignado en
mezcla de
la HC
rasgos genéticos a
menudo dando por
resultado la
especialización
de organismos en
variedades
femenino y masculi
no
Servicios
Servicio en el
hospitalarios que que se
se ofrecen para la encuentra el
prevención,
paciente
mantenimiento o
recuperación de la
salud
Proceso que se
Clasificación
desarrolla en un ser medica de la
vivo, caracterizado patología.
por una alteración
de su estado
normal de salud.
Conjunto de
Sistema
órganos y
Biológico
estructuras que
afectado
trabajan en
basado en el
conjunto para
diagnostico
cumplir una función medico
fisiológica en el ser registrado en
vivo las cuales son HC
afectadas por
distintas
circunstancias.
Severidad de la Clasificación dada a Clasificación
enfermedad
un conjunto de
de las
Nominal Masculino
Femenino
Nominal Medicina Interna
Cirugía
Nominal Medica
Quirúrgica
Trauma
Nominal Cardiovascular
Respiratorio
Digestivo
Nervioso
Trauma y
ortopedia
Renal
Hematológico
VIH/Sida
Otros canceres
Sepsis
Otros.
Ordinal Sin incremento de
la severidad
enfermedades de enfermedades
acuerdo a la
de acuerdo a la
gravedad y las
gravedad.
implicaciones que
represente para el
paciente.
Clasificación según
NSR
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica
(SRIS)
Capacidad
Funcional
Estatura
Peso
Conjunto de
Presencia de
fenómenos clínicos algún signo
y fisiológicos que
resultan de la
activación general
del sistema inmune,
con independencia
de la causa que lo
origine.
Capacidad
Capacidad
funcional del
funcional del
paciente
paciente
Leve: fractura de
cadera, paciente
crónicos con
complicaciones
agudas, cirrosis,
EPOC, Diabetes
Mellitus,
hemodiálisis,
diálisis peritoneal,
oncológicos.
Moderada: cirugía
abdominal mayor,
ancianos con
estancia
prolongada, EVC,
quimioterapia,
radioterapia,
hematoncologia.
Severa: trasplante
de medula ósea,
trauma de cráneo,
politrauma,
quemaduras
severas,
pacientes en
terapia intensiva
(APACHE >10)
Nominal Leucocitosis
Fiebre
Ambos
Nominal En cama
No en cama
(Ambulatorio, del
trabajo habitual,
ninguna)
Continua Centímetros (cm)
Longitud de la
Medida
planta de los pies a antropométrica
la parte superior del en unidad de
cráneo expresada metros
en centímetros
Volumen del cuerpo Medida
Continua Kilogramos (Kg)
expresado en kilos antropométrica
en unidad de
Gasto
metabólico
basal (GMB)
Factor de
corrección
Kg
Gasto energético
Calculo
Continua Kcal/día
destinado al
realizado a
mantenimiento de partir de la
las funciones vitales formula de
como puede ser la Harris-Benedict
actividad
cardiorrespiratoria,
la excreción, el
mantenimiento de la
temperatura
corporal, y el
mantenimiento del
tono muscular.
Factor que se
Se tiene en
Continua 1,2 – 1,84
multiplica con gasto cuenta los
metabólico basal
siguientes
para determinar el incrementos
gasto energético
Severidad
total
enfermedad
ETA
Capacidad
funcional
Fiebre/leucocit
osis
Gasto
Representa la
Energía diaria Continua Kcal/día
energético Total energía
requerida
(GET)
que el organismo
consume; está
constituido por
la suma de: la tasa
metabólica basal, la
Termogénesis
endógena (TE) y la
actividad física
(AF).
Requerimiento El requerimiento de Cantidad de
Continua Kcal/día; g/Kg/día;
un nutriente se
energía
g/día
define como la
(Kcal/día),
cantidad necesaria proteína
para el
(g/Kg/día),
sostenimiento de
CHO (g/día) y
las funciones
Grasa (g/día)
corporales del
calculada para
organismo humano el paciente
dirigidas hacia una según su
salud y rendimiento estado.
óptimos.
Prescripción
dietaría
Kilocalorías
(Kcal)
Proteína
CHO
Grasa
Es la indicación de Tipo de dieta
dieta o régimen
asignada a
dietética que indica cada paciente
las características por el hospital.
cuanti y cualitativas
que debe tener la
alimentación. Esta
debe ser individual
para cada caso
particular y
dinámica, tal
que pueda tener la
posibilidad de variar
de acuerdo a la
evolución del
estado del paciente
y el tratamiento a
realizar
Unidad de energía Energía
térmica que
equivale a mil
calorías, es decir, la
cantidad de calor
necesaria para
elevar un grado la
temperatura de un
litro de agua a
quince grados.
Cualquiera de las Macronutriente
numerosas
sustancias químicas
formadas por
aminoácidos que
forman parte de la
materia
fundamental de las
células y de las
sustancias
vegetales y
animales
Cada uno de los
Macronutriente
compuestos
formados por
carbono, hidrógeno
y oxígeno.
Cada una de las
Macronutriente
sustancias
orgánicas que se
caracterizan por ser
Nominal Tipo de dieta
Astringente
Blanda
Hiperproteica
Hipoglucida
Hipograsa
Hiposodica
Inmunosuprimido
Liquida total
Normal
NVO
Renal Dializado
Renal No
Dializado
Continua Kcal/día
Continua g/Kg/día
Continua g/día
Continua g/día
% de
adecuación
solubles en
disolventes
orgánicos e
insolubles en agua
y constituyen las
reservas de energía
de los seres vivos
Coeficiente entre el Aporte
Continua 90% -110%
valor observado y el adecuado de
adecuada
esperado
nutrientes
<90% déficit
multiplicado por
respecto a sus
>110% exceso
cien.
necesidades
ANEXO2
ANEXO 3
Histogramas