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23/12/09
09:37
Página 1
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Vo l u m e n
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N ú m e r o
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2 010
ENSEÑANZAS DEL ESTUDIO TREAT
TRASPLANTE RENAL DE VIVO ABO INCOMPATIBLE
DIÁLISIS PERITONEAL E INSUFICIENCIA CARDÍACA
PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD EN DP
DIÁLISIS PERITONEAL EN ANDALUCÍA (1999-2008)
DINÁMICA DE PTH EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
PREVALENCIA DE IRC EN ESPAÑA. ESTUDIO EPIRCE
ANÁLISIS DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE POTASIO
CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS CON ERC
RIESGO CARDIOVASCULAR EN ERC: PROYECTO NEFRONA
Sociedad
Española de
Nefrología
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Revista Nefrología
Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro
Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo
Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López
Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos
COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática)
Nefrología experimental
A. Ortiz*
J. Egido de los Ríos
S. Lamas
J.M. López Novoa
D. Rodríguez Puyol
J.M. Cruzado
Nefrología clínica
M. Praga*
J. Ara
J. Ballarín
G. Fernández Juárez
F. Rivera
A. Segarra
Nefropatía diabética
F. de Álvaro*
J.L. Górriz
A. Martínez Castelao
J.F. Navarro
J.A. Sánchez Tornero
R. Romero
Nefropatías hereditarias
R. Torra*
X. Lens
J.C. Rodríguez Pérez
M. Navarro
E. Coto
V. García Nieto
Enfermedad renal crónica
A.L. Martín de Francisco*
A. Otero
E. González Parra
I. Martínez
J. Portolés Pérez
IRC-metabolismo Ca/P
E. Fernández*
J. Cannata Andía
R. Pérez García
M. Rodríguez
J.V. Torregrosa
Hipertensión arterial
R. Marín*
J.M. Alcázar
L. Orte
R. Santamaría
A. Rodríguez Jornet
Nefropatía y riesgo vascular
J. Díez*
A. Cases
J. Luño
Calidad en Nefrología
F. Álvarez-Ude*
M.D. Arenas
E. Parra Moncasi
P. Rebollo
F. Ortega
Fracaso renal agudo
F. Liaño*
F.J. Gainza
J. Lavilla
E. Poch
Diálisis peritoneal
R. Selgas*
M. Pérez Fontán
C. Remón
M.E. Rivera Gorrin
G. del Peso
Hemodiálisis
A. Martín Malo*
P. Aljama
F. Maduell
J.A. Herrero
J.M. López Gómez
J.L. Teruel
Trasplante renal
J. Pascual*
M. Arias
J.M. Campistol
J.M. Grinyó
M.A. Gentil
A. Torres
Nefrología pediátrica
I. Zamora*
N. Gallego
A.M. Sánchez Moreno
F. Vilalta
Nefropatología
J. Blanco*
I.M. García
E. Vázquez Martul
A. Barat Cascante
Nefrología Basada en la Evidencia
Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz, Mar Espino,
Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.
Formación Continuada (revista NefroPlus)
Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.
* Coordinadores de área temática.
COMITÉ EDITORIAL
A. Alonso
J. Arrieta
F.J. Borrego
D. del Castillo
P. Gallar
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D. Jarillo
V. Lorenzo
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A. Oliet
L. Pallardo
J.J. Plaza
D. Sánchez Guisande
J. Teixidó
J. Alsina
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J. Bustamente
A. Darnell
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M.T. González
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J. Lloveras
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G. Barril
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C. de Felipe
S. García de Vinuesa
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E. Martín Escobar
J.M. Morales
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J.M. Tabernero
A. Vallo
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C. Bernis
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F.J. Gómez Campderá
P. Gómez Fernández
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R. Marcén
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COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
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B. Canaud (Francia)
J. Chapman (Australia)
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R. Correa-Rotter (México)
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J. Frazao (Portugal)
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SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN
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• Publicación autorizada como soporte válido: 20/05-12-CM
Rambla del Celler 117-119,
08190 Sant Cugat del Vallès. Barcelona
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los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse
en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna
por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico,
electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el
previo permiso escrito del editor.
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La Revista Nefrología se distribuye exclusivamente entre los
profesionales de la medicina.
La Revista Nefrología está impresa en papel libre de ácido,
norma ISO 9706.
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B. Rodríguez Iturbe (Venezuela)
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J. Silver (Israel)
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A. Wiecek (Polonia)
C. Zoccali (Italia)
JUNTA DIRECTIVA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA)
Director Revista Nefrología:
Dr. D. Carlos Quereda Rodríguez
Presidente:
Dr. D. Alberto Martínez Castelao
Vicepresidenta:
Dra. D.ª Isabel Martínez
Coordinador del Registro de
Diálisis y Trasplante:
Dr. D. Ramón Saracho
Secretario:
Dr. D. José Luis Górriz
Tesorera:
Dra. D.ª María Dolores del Pino
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e Investigación:
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Dr. D. Juan Francisco Navarro
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E-mail Director Nefrología:
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Responsable de la selección
de trabajos:
Dra. D.ª Rosa Sánchez Hernández
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www.revistanefrologia.com
[email protected]
[email protected]
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Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volumen 30 - Número 1 - 2010
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN NEFROLOGÍA
NEFROLOGÍA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología y está referenciada en la
Web of Knowledge del Institute for Scientific Information (ISI-WOK). Está incluida en las bases de
datos bibliográficas, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS y SCIELO. Los sumarios son reproducidos en
Current Contents-Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras publicaciones
del ISI. Desde la propia Web de NEFROLOGÍA (www.revistanefrologia.com) puede accederse a los
textos íntegros, incluida la versión inglesa de los números ordinarios; también los textos íntegros
originales están incluidos en SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). En Excerpta Medica y en PubMed, se
encuentran los resúmenes en inglés.
NEFROLOGÍA publica artículos de investigación básica o clínica relacionados con nefrología, hipertensión
arterial, diálisis y trasplante renal. Se rige por el sistema de revisión por pares, y todos los trabajos
originales se someten a evaluación interna y a revisiones externas. NEFROLOGÍA suscribe las normas de
publicación del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
El idioma de la Revista es el español, y se admiten artículos en inglés de autores que no son de habla
hispana. Todos los contenidos de los números regulares disponen también de su versión a texto
completo en inglés, libremente accesible en la Web de la Revista, al igual que la versión original.
NEFROLOGÍA publica al año 6 números regulares, cada dos meses, y dispone de una edición de
Formación Continuada (NEFROPLUS) y de una serie de suplementos y números extraordinarios sobre
temas de actualidad, incluyendo los números de NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA.
NEFROLOGÍA se encuadra en el Grupo Editorial Nefrología, órgano de la Sociedad Española de
Nefrología que coordina la producción de ediciones impresas o en formato digital para transmisión
de pensamiento científico nefrológico y formación continuada en Nefrología.
Todos los contenidos y material complementario publicado en NEFROLOGÍA, NEFROPLUS y otras ediciones
de Nefrología o del Grupo Editorial Nefrología, se incluyen en el sitio Web de NEFROLOGÍA, de acceso
libre y gratuito.
CONTENIDOS
Los manuscritos, en especial de los artículos de investigación, deben tener la siguiente estructura:
a) Presentación con las declaraciones de los autores (ver más adelante) y un comentario indicando
porqué los autores piensan que el manuscrito tiene interés para NEFROLOGÍA y sus lectores (qué aporta
el trabajo de investigación, etc.); b) Título, en español e inglés, con un máximo de 150 caracteres,
y también un título corto con menos de 40 caracteres; c) Autores, con su nombre completo y
utilizando iniciales si se desea, su afiliación (servicio, organización, ciudad, provincia –si procede– y
país), y grupo colaborativo si es el caso, especificando la composición del mismo; d) Resumen de 50250 palabras, estructurado en secciones (antecedentes, objetivos, métodos, resultados, conclusiones
y número de registro de ensayo clínico, en su caso), con dos versiones, una en español y otra en
inglés, y sin incluir referencias bibliográficas; e) Palabras clave en español e inglés, de 3 a 10 (pueden
buscarse en la lista MeSH de Index Medicus en www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html y, en
español, en la lista DeCS de la base IBECS en http://decses.homolog.bvsalud.org/cgibin/wxis1660.exe/decsserver/); f) Texto organizado en secciones como Introducción, Métodos (con
subapartados si es preciso), Resultados (con subapartados y alineados con los anteriores si procede) y
Discusión, incluyendo las conclusiones al final; g) Abreviaturas, si hay y no se han definido
previamente; h) Conflictos de interés potenciales, reconociendo las ayudas financieras al trabajo;
i) Agradecimientos; j) Referencias bibliográficas, y k) Tablas y Figuras, con notas al pie y pies de figura.
Por iniciativa de los autores o a requerimiento de los revisores, se puede aportar información
complementaria tipo presentación PowerPoint, vídeos, archivos de audio, imágenes, archivos Excel,
SAS o SPSS con datos originales, etc., que no se publicará en la edición impresa sino en la versión
electrónica del original en la Web. Los vídeos se enviarán en formato AVI o como archivos Quicktime.
La revista NEFROLOGÍA publica de manera habitual los siguientes contenidos: 1) Artículos originales y
Artículos especiales; 2) Originales breves; 3) Revisiones; 4) Revisiones cortas; 5) Editoriales; 6)
Comentarios editoriales; 7) Casos clínicos; 8) Cartas al Director, y 9) Otras secciones: artículos
especiales, foros, resúmenes de congresos, imágenes en nefrología, notas técnicas, problemas
diagnósticos, etc.
1) Artículos originales: son trabajos de investigación empírica con una extensión máxima
de 5.000 palabras, excluyendo el título, palabras clave, referencias bibliográficas (con un máximo
de 50 citas), tablas y pies de figuras, con un número máximo total de tablas o figuras de nueve.
Artículos originales especiales (Artículos especiales):
a) Descripciones de ensayos clínicos: un ensayo clínico se define como cualquier proyecto de investigación
que asigna prospectivamente a sujetos humanos a grupos de intervención y de comparación para
estudiar la relación causa-efecto entre la intervención y un resultado de salud.
- Ensayos controlados aleatorizados (en los que la asignación a los grupos se efectúa al azar): la
consideración para publicar un ensayo clínico en la revista NEFROLOGÍA exige su registro previo en
un registro público de ensayos clínicos que sea aceptable para el ICMJE. Esta política se aplica a
cualquier ensayo clínico cuyo reclutamiento haya comenzado después del 1 de enero de 2008.
En aquellos ensayos que comenzaron su reclutamiento antes de esa fecha, pedimos que el
registro se haya efectuado antes del 1 de abril de 2008. El contenido de los ensayos clínicos
deberá cumplir con las recomendaciones de la declaración CONSORT en sus apartados y en el
diagrama de flujo1.
- Ensayos no aleatorizados (en los que la asignación a los grupos de intervención o comparación
no se efectúa al azar): se recomienda a los autores que sigan las orientaciones de la declaración
TREND2.
b) Descripciones de pruebas diagnósticas: se recomienda a los autores que sigan las orientaciones
de la iniciativa STARD3.
c) Descripciones de metaanálisis: se recomienda a los autores de metaanálisis de ensayos
controlados aleatorizados que sigan las orientaciones de la declaración QUOROM4, y a los autores
de metaanálisis de estudios observacionales que sigan las orientaciones del grupo MOOSE5.
d) Estudios de cohortes, de casos, controles y transversales: se recomienda a los autores que sigan
las orientaciones de la declaración STROBE6.
El envío de un trabajo a la Revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en forma
de resumen, y que se ha enviado únicamente a NEFROLOGÍA. También que, de ser aceptado, queda
en propiedad de la Revista y, por tanto, su publicación total o parcial deberá ser autorizada por su
Director. El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir modificaciones de estilo o
acortar los textos que lo precisen, siempre con el compromiso de respetar el contenido del original.
2) Artículos originales breves: siguen las mismas normas que los anteriores, pero con una
extensión máxima de 2.500 palabras, resumen estructurado de 50-250 palabras, un máximo de
cuatro tablas o figuras y 25 referencias bibliográficas.
3) Editoriales: solicitados por los directores o propuestos por los autores, con una extensión
máxima de 2.000 palabras, sin resumen, con dos tablas o figuras posibles, y un máximo de 30
referencias bibliográficas.
4) Comentarios editoriales: solicitados por los directores o propuestos sin invitación por los autores,
son comentarios a artículos publicados en la Revista en el mismo número o en números anteriores.
Su objetivo consiste en poner en contexto del conocimiento actualizado el tema del que trata el
artículo, señalar las principales aportaciones del mismo, así como las «zonas grises de
conocimiento» o áreas en las que la investigación debe profundizar. La extensión máxima debe ser
de 3.500 palabras, sin resumen, con un máximo posible de tres tablas o figuras, y 40 referencias
bibliográficas. Se incluirá también un apartado denominado «Conceptos clave», donde se
resumirán en forma de puntos, con frases cortas, las principales ideas del artículo.
5) Revisiones: trabajos de revisión donde se realiza un análisis exhaustivo de temas específicos
en nefrología. Las revisiones son solicitadas por los directores o referidas por iniciativa de los
autores. Seguirán el proceso de revisión por pares. Constarán de una extensión máxima de
5.000 palabras, un máximo de nueve tablas o figuras, y un número máximo de 150 referencias
bibliográficas. Se incluirá un resumen de 50-250 palabras, estructurado si se trata de una revisión
sistemática (objetivo, fuentes de datos, selección de los estudios, extracción de datos, síntesis de
datos, conclusiones). Se incluirá también un apartado denominado «Conceptos clave», donde se
resumirá en forma de puntos, con frases cortas, las principales ideas del artículo. Los trabajos a
incluir en NEFROPLUS (Formación Continuada) seguirán las mismas normas que las Revisiones.
6) Revisiones cortas: trabajos de revisión sobre temas muy concretos, descritos con una estrategia
de concisión y claridad. Extensión máxima de 3.500 palabras, un máximo de seis tablas o
figuras, y un número máximo de 50 referencias bibliográficas. Se incluirá un resumen de 50250 palabras. Se incluirá también un apartado denominado «Conceptos clave», donde se
resumirán en forma de puntos, con frases cortas, las principales ideas del artículo.
7) Casos clínicos: descripción de casos clínicos con una extensión máxima de 2.500 palabras y
estructurados en: introducción, exposición del caso incluyendo procedimientos diagnósticos,
evolución, tratamiento y conclusiones. Incluir una tabla con datos analíticos y, si es posible, algún
gráfico evolutivo y alguna figura, con un máximo de cinco para todo ello. Debe ser una
presentación atractiva, clara y concisa, y sobre todo con un planteamiento docente. En NEFROLOGÍA
se publicarán casos de características excepcionales por su presentación o utilización de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos. La mayoría de los casos clínicos aceptados se
publicarán en NEFROPLUS, que es la edición para la Formación Continuada de NEFROLOGÍA.
8) Cartas al director: relacionadas con artículos publicados previamente en NEFROLOGÍA o que
aporten información sucinta o preliminar sobre experiencias clínicas o casos clínicos de interés.
Las cartas al director se estructurarán en las secciones: comentarios a artículos publicados,
comunicación breve de investigación o experiencias clínicas y casos clínicos breves, con una
extensión máxima de 1.000 palabras (dos tablas o figuras) y 15 referencias bibliográficas.
9) Imágenes de Nefrología: imágenes ilustrativas de aspectos de Nefrología, que pueden incluir
imágenes de patología, radiología, lesiones cutáneas, etc., indicando la escala con marcadores
dentro de las microfotografías. Cada artículo puede contener hasta cuatro ilustraciones, con
suficiente contraste, claridad y con un pie de figura que incluya el título. Deben llevar un texto
acompañante de unas 500 palabras como máximo. Bien en este texto o bien en los pies de las
figuras, debe hacerse mención a los detalles que se han querido resaltar en las figuras con
caracteres a-z, números, símbolos o con flechas, siempre de tamaño suficiente para ser claramente
legibles incluso tras su reducción. Puede acompañarse de un máximo de tres referencias. En el
caso de imágenes de personas, éstas no serán identificables o se indicará la existencia de permiso
escrito para su publicación. Las imágenes podrán ser publicadas en NEFROLOGÍA o en NEFROPLUS.
10)Notas técnicas: descripciones de técnicas nuevas, tanto en la clínica como en el laboratorio o en
técnicas de imagen, acceso vascular, etc., así como modificaciones de técnicas preexistentes.
Puede tener hasta 2.000 palabras, con resumen, dos tablas o figuras y 20 referencias.
11)Problemas diagnósticos: se plantea un diagnóstico a partir de una exposición previa, con una
pregunta única y una respuesta concisa. Se admite una figura ilustrativa. El texto tendrá un
máximo de 500 palabras, sin resumen, y con un máximo de cinco referencias.
12)Otros contenidos: como, por ejemplo, NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA, CONTROVERSIAS EN
NEFROLOGÍA, DATOS ESTADÍSTICOS (artículos originales con datos y análisis de registros como el de
diálisis y trasplantes), etc., se publican de forma esporádica y cada caso particular tiene unas
características propias definidas por el editor.
SUPLEMENTOS Y SUPLEMENTOS EXTRAORDINARIOS
Se elaborarán siempre tras la oportuna valoración del Comité Editorial y del Director de NEFROLOGÍA,
quienes determinarán su extensión y características, y valorarán los posibles conflictos de intereses
con las fuentes de financiación. La preparación de un número monográfico será efectuada por uno o
varios editores especiales delegados, que serán los responsables de todo el proceso. Los suplementos
están sujetos al proceso de revisión por pares. Se distinguen: a) Suplementos, que forman parte del
cuerpo de artículos de la revista, que son indexados en PubMed e incorporados al ISI-WOK y a
SciELO, de especial interés para la Sociedad (guías, documentos de consenso, resúmenes Congreso
anual, etc.), con resúmenes en inglés cuando proceda (ver normas artículos) e indexables en bases de
datos bibliográficas cumpliendo los criterios de Medline para ello; b) suplementos o números
extraordinarios, que tienen como referencia citable a la revista NEFROLOGÍA, pero que no son
sistemáticamente indexados, publicando los números especiales de NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
(ver más adelante), temas monográficos, ponencias de reuniones de especial interés, etc.
NEFROPLUS
La Revista NEFROPLUS tiene por objeto la publicación de contenidos referentes a Formación Medica
Continuada en Nefrología e Hipertensión Arterial. Su misión fundamental es apoyar la formación de
los nefrólogos en sus primeros años de especialidad y, a la vez, colaborar en la actualización de los
conocimientos clínicos y fundamentos fisiopatológicos de las nefropatías y de la hipertensión arterial,
de todos los nefrólogos y, en general, de los médicos interesados en aspectos clínicos de la
nefrología y de la hipertensión arterial. Las normas específicas de publicación en NEFROPLUS aparecen
publicadas en el primer número de cada año y se encuentran en la Web de NEFROLOGÍA. Todos los
contenidos de NEFROPLUS y el material complementario se encuentran en la sección correspondiente
dentro de la Web de NEFROLOGÍA.
http://www.revistanefrologia.com
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volumen 30 - Número 1 - 2010
NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Se publicarán suplementos o números extraordinarios de NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA que
contienen resúmenes estructurados de trabajos de investigación publicados en otras revistas
nefrológicas, así como comentarios editoriales, revisiones, análisis estructurados de problemas
clínicos y otros artículos que abordan aspectos relacionados con la formulación de preguntas clínicas
de interés, la recuperación de bibliografía adecuada, lectura crítica de la literatura médica y la
aplicación de la evidencia al paciente. En los números ordinarios se podrán incluir artículos
específicos sobre estos temas. La preparación de estos suplementos y de los artículos de los números
ordinarios será efectuada por varios editores especiales en quien delegará el director de la Revista y
que serán los responsables de todo el proceso. Las normas específicas de publicación en NEFROLOGÍA
BASADA EN LA EVIDENCIA aparecen publicadas en el primer número de cada año y se encuentran en la
Web de NEFROLOGÍA, junto con todos los contenidos y el material complementario.
FORMATO GENERAL DE LOS MANUSCRITOS
1) Aspectos generales: los manuscritos deben remitirse exclusivamente a través de la Web de
NEFROLOGÍA: www.revistanefrologia.com.
2) Título: con un máximo de 150 caracteres, incluyendo espacios, se acompañará de un título corto
inferior a 40 caracteres para los encabezamientos de página.
3) Autores: los autores indicarán su nombre, pudiendo utilizar iniciales cuando sea compuesto, y
sus apellidos completos y su lugar de trabajo. Se indicará a qué autor debe ser enviada la
correspondencia, junto su dirección postal y su dirección de correo electrónico. Siempre que el
autor sea un Grupo colaborativo, éste se identificará por su nombre y se relacionarán sus
componentes, figurando como autores sólo aquel o aquellos que hayan realizado una
contribución intelectual sustanciosa, acepten la responsabilidad directa del manuscrito y
cumplimenten la declaración de conflictos de interés.
4) Financiación: los autores indicarán las fuentes de financiación del trabajo que someten a
evaluación.
5) Resumen y cuerpo del manuscrito: se seguirán las indicaciones señaladas anteriormente para
cada tipo de contenido.
6) Referencias bibliográficas: se identificarán en el texto mediante llamada en números arábigos
en superíndice y numeración consecutiva según su orden de aparición en el texto, en las tablas
y en las figuras. Listar las referencias bibliográficas en doble espacio, numeradas
consecutivamente, con números árabes, sin paréntesis por orden de aparición en el texto. El
orden de las referencias citadas sólo en tablas y figuras será el de la primera identificación de
dichas tablas y figuras en el texto.
Los nombres de revistas serán los abreviados, y sin acentos, de acuerdo con el estilo usado
en el Index Medicus. El formato tiene que ser el de la National Library of Medicine’s
(www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html),
y
puede
comprobarse
en
www.ncbi.nlm.nih.gov/corehtml/query/static/citmatch.html (PubMed Single Citation Matcher).
Las referencias no se traducen y tienen que seguir la nomenclatura convencional internacional
establecida.
Los artículos de revistas en Internet, las páginas y los sitios Web deben referenciarse citando la
fecha de acceso («accessed 18 July 2008») y la URL. También puede citarse el enlace WebCite si
se ha establecido uno (www.webcitation.org).
Cuando haya más de seis autores, se citarán seis y se añadirá «et al.» al final y para artículos
aceptados aún no publicados se indicará Forthcoming (antes «In press») y la fecha de aparición si
se conoce, tras el nombre de la revista (Nefrologia. Forthcoming 2010).
Para más información acerca de cómo citar referencias bibliográficas ver Citing Medicine en
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bookres.fcgi/citmed/frontpage.html.
Se recomienda citar un número apropiado de referencias, sin omitir artículos relacionados y
publicados en la Revista de NEFROLOGÍA durante los últimos años.
Aconsejamos, para las versiones online y como comprobación de las mismas, que el autor
establezca, en aquellas referencias en las que la Web no obtenga directamente el enlace, el
hipervínculo correspondiente con el resumen en PubMed, insertándolo sobre el literal [PubMed] y
añadido al final de la referencia. Lo mismo puede hacerse con el texto íntegro insertándolo sobre
el literal [Article]. Especialmente para aquellas referencias que no estén en PubMed, puede añadir
el DOI al final y enlazarlo a la raíz http:/dx.doi.org/ seguida del propio DOI.
7) Tablas y figuras: todas se citarán en el texto (entre paréntesis, sin abreviaturas ni guiones) y se
numerarán con números arábigos, sin superíndices, de manera consecutiva, según su orden de
citación. Las tablas y figuras se acompañarán de un título conciso (menos de 15 palabras) y notas
al pie o pie de figura con un cuerpo mínimo de 10 e incluyendo la explicación de las abreviaturas
y símbolos. Para las notas explicativas al pie de tabla se utilizarán llamadas en forma de letras
minúsculas en superíndice y en orden alfabético (a-z), sin símbolos. Cada tabla o figura, con su
título y su pie especificado aparte, se enviará en un archivo independiente del texto y claramente
identificado por el nombre (por ejemplo, nombre-t1.doc o nombre-f1.jpg). En el caso de figuras
subdivididas (Figura 2a, 2b, 2c) se tratarán como una sola (un solo archivo, título y pie). El
tamaño de los archivos no debe superar 10 Mb. En el caso de tablas o figuras adicionales que
sólo se publican online o son sólo para el revisor, se incluirán también por separado sin
referenciar en el texto y se indicará dicha condición.
Las tablas se presentarán sin líneas verticales, en formato .DOC (MS Word), a doble espacio, con
la fuente Times New Roman cuerpo 12. Estarán creadas a base de celdas, no de elementos de
dibujo, cuadros de texto o tabulaciones y sin retornos de carro.
Las tablas en WordPerfect deben primero convertirse a .DOC. Si se precisa otro tipo de fuente
poco habitual es mejor incrustarla en el documento. Con Microsoft Word puede ver el resultado
de la conversión a HTML con la opción Vista Diseño Web.
Las figuras se presentarán en un formato electrónico de gráficos adecuados para su publicación
en Web (.JPG o .GIF), con una resolución de 300-600 ppp (2.000-4.000 píxels), sin comprimir, sin
marcos alrededor y con fondos blancos (no transparentes). Debe convertir los gráficos y figuras
creadas con PowerPoint y con Excel como un archivo .JPG o .GIF (usar la función Guardar como).
NEFROLOGÍA podrá solicitar a los autores que remitan las figuras en formato de alta resolución (.TIF
o .EPS) cuando el manuscrito se haya aceptado para su publicación. Todo archivo encriptado o
protegido no podrá convertirse ni utilizarse.
Si una tabla o figura se ha publicado con anterioridad, los autores deberán aportar el permiso
por escrito del propietario de su derecho de copia, si lo hubiere, para su reproducción en forma
impresa y electrónica, y deberá citarse la fuente.
8) Fórmulas matemáticas y químicas: si no pueden ir como texto intercalado, pueden ir como
ilustraciones, y cuando no se indiquen como figuras, se indicará su posición en el texto mediante
la inserción entre corchetes de la palabra Ecuation seguida del número arábigo consecutivo
correspondiente ([Ecuation1], [Ecuation2], etc.). Se recomienda el uso del Equation Editor en
inglés. Las fórmulas químicas lineales se escribirán sin subíndices, como CO2.
9) Caracteres especiales: si es inevitable su uso, deben incorporarse al texto mediante editores
especiales, eligiendo entre las opciones propuestas. La función insertar símbolo de MSWord
puede no convertirse correctamente, es preferible utilizar fuentes de símbolos Times New Roman
o de caracteres griegos. Para ver el resultado que dará puede convertirse a HTML (opción Vista
Diseño Web).
10)Nomenclatura: se recomienda el uso de unidades SI (www.bipm.org/en/si/) y alternativamente
que éstas se indiquen entre paréntesis al lado de las unidades que se utilicen si son otras. Los
nombres de especies (completos la primera vez que se mencionen), genes, mutaciones,
genotipos y alelos se indicarán en cursiva. Para los genes humanos puede consultarse la base de
datos HUGO (www.genenames.org/index.html). Los prefijos y los productos génicos se mostrarán
sin cursivas (c-fos, CSF1R). Para la denominación de medicamentos se utilizará la denominación
común española o la internacional (INN) en su defecto.
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contacto con usted lo antes posible.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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recommendations for improving the quality of reports of parallelgroup randomized trials. JAMA
2001;285:1987-91.
2. Des Jarlais DC, Lyles C, Crepaz N. Improving the reporting quality of nonrandomized evaluations
of behavioral and public health interventions: the TREND statement. Am J Public Health
2004;94:361-66.
3. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis PP, Glasziou PP, Irwig LM, et al. Toward complete and
accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Standards for Reporting
of Diagnostic Accuracy. BMJ 2003;326:41-4.
4. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports
of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of
Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999;354:1896-900.
5. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of
observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational
Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000;283:2008-12.
6. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Götzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening
the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. PLoS Med 2007;4:e296.
sumario
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Vo l u m e n
3 0
-
N ú m e r o
1
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2 010
Volumen 30 - Número 1 - 2010
ENSEÑANZAS DEL ESTUDIO TREAT
TRASPLANTE RENAL DE VIVO ABO INCOMPATIBLE
EDITORIAL
1
DIÁLISIS PERITONEAL E INSUFICIENCIA CARDIACA
• El futuro del tratamiento de la enfermedad renal crónica
PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD EN DP
DIÁLISIS PERITONEAL EN ANDALUCÍA (1999-2008)
A.L. Martín de Francisco
DINÁMICA DE PTH EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
PREVALENCIA DE IRC EN ESPAÑA. ESTUDIO EPIRCE
ANÁLISIS DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE POTASIO
CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS CON ERC
COMENTARIO EDITORIAL
10
RIESGO CARDIOVASCULAR EN ERC: PROYECTO NEFRONA
• Trasplante renal de vivo ABO incompatible
Sociedad
Española de
Nefrología
M. Arias, M. López-Hoyos
15
• Corrección de la anemia en pacientes diabéticos con enfermedad renal
crónica sin tratamiento sustitutivo: enseñanzas del estudio TREAT
A.L. Martín de Francisco, P. Aljama, M. Arias, E. Fernández, J.L. Górriz,
J.M. López Gómez, A. Martínez Castelao, J. Portolés
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Microangiopatía trombótica en mujer con
LES y síndrome antifosfolípido.
C. Quereda. F. Mampaso. Servicio de
Nefrología y Anatomía Patológica. Hospital
Ramón y Cajal. Madrid.
REVISIONES CORTAS
21
• Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria
J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. Selgas
ARTÍCULOS ESPECIALES
28
• Plan de calidad científico-técnica y de mejora continua de calidad en diálisis peritoneal
M.A. Bajo, R. Selgas, C. Remón, J. Arrieta, F. Álvarez-Ude, M.D. Arenas, M. Borrás, F. Coronel, R. García-Ramón,
I. Minguela, V. Pérez-Bañasco, J. Pérez-Contreras, M. Pérez Fontán, J. Teixidó, F. Tornero, N. Vega
46
• Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía (1999-2008): datos epidemiológicos, tipos de tratamiento,
peritonitis, comorbilidad y supervivencia de pacientes y técnica
C. Remón Rodríguez, P.L. Quirós Ganga, J.M. Gil Cunquero, S. Ros Ruiz, N. Aresté Fosalba, A. Ruiz Fernández,
D. Torán Monserrat, F. Tejuca Marenco, M.J. Espigares Huete, E. Martínez Benavides, L.González Burdiel,
F. Fernández Girón, F.J. Guerrero Camacho
ORIGINALES
54
• Trasplante renal ABO incompatible: de un sueño a una realidad. Experiencia del Hospital Clínic
de Barcelona
F. Oppenheimer, I. Revuelta, N. Serra, M. Lozano, A. Gutiérrez-Dalmau, N. Esforzado, F. Cofán, M.J. Ricart,
J.V. Torregrosa, M. Crespo, D. Paredes, J. Martorell, A. Alcaraz, J.M. Campistol
64
• Evolución del índice de resistencia a darbepoetina alfa en pacientes dializados que cambian de
administración semanal a quincenal en la práctica clínica
J.M. López-Gómez, A.L. Martín de Francisco, J. Montenegro, C. de Santiago, M. Vera, C. Donapetry, M. Villaverde
73
• Dinámica de la secreción de PTH regulada por calcio en el hiperparatiroidismo secundario:
comparación de la respuesta in vivo frente a in vitro
C.E. Durán, J.V. Torregrosa, Y. Almadén, A. Canalejo, J.M. Campistol, M. Rodríguez
78
• Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the EPIRCE study
A. Otero, A. de Francisco, P. Gayoso, F. García, on behalf of the EPIRCE Study Group
87
• Análisis clínico de una población con poliquistosis renal autosómica dominante
P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo, P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes,
L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo
95
• Análisis del transporte peritoneal de potasio mediante pruebas de equilibrio peritoneal con diferentes
concentraciones de glucosa
A.M. Gomes, A. Rodríguez-Carmona, M. Pérez Fontán, A. López Muñiz, N. Blanco Castro, M. da Cunha, T. García Falcón
103
• Calidad de vida percibida por niños con enfermedad renal crónica y por sus padres
C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero, A. Luque, E. Izquierdo García
sumario
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volumen 30 - Número 1 - 2010
ORIGINAL BREVE
110
• Feminización y ejercicio de la nefrología
P. Arrizabalaga Clemente
NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
114
• ¿Cambiará la prescripción de agentes estimulantes de la eritropoyesis en prediálisis tras los resultados
del estudio TREAT?
Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al., for the TREAT investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes
and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032; D.O.I: 10.1056/NEJMoa0907845
Análisis crítico: R. Alcázar, A. Tato, F. García, V. Barrios, C. Quereda
PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
119
• Utilidad de las técnicas de imagen y biomarcadores en la predicción del riesgo cardiovascular
en pacientes con enfermedad renal crónica en España: Proyecto NEFRONA
M. Junyent, M. Martínez, M. Borrás, A. Betriu, B. Coll, L. Craver, M.P. Marco, F. Sarró, J.M. Valdivielso, E. Fernández
CASO CLÍNICO
127
• Tratamiento con hemoperfusión prolongada en la intoxicación aguda por carbamazepina
R. Peces, S. Azorín, C. Peces, R. Selgas
CARTAS AL DIRECTOR
a)
131
Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas
• Los riesgos de la digoxina en el anciano
132
• Figura del coordinador sociosanitario: experiencia en una unidad satélite de hemodiálisis
A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez, L. Quiñones Ortiz, R. Forascepi
C. Rodríguez Adanero, S. Estupiñán Torres, R. Pérez Morales, S. García Rebollo, V. Lorenzo Sellarés
132
• Diez años de experiencia del Curso Intensivo Teórico-Práctico de Formación Continuada en Diálisis Peritoneal
C. Hevia Ojanguren, M.A. Bajo Rubio, A. Cirugeda García, A. Fernández Perpén, G. del Peso Gilsanz,
J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas Gutiérrez
b)
134
Casos clínicos breves
• Hemodiafiltración venovenosa continua como solución para la intoxicación grave con Valproato de Sodio
J. Albuquerque Gonçalves, C. Santos, J.M. Montalbán, R. Alves Filipe, R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro, A. Bernardo,
A.B. Iglesias, E. Rocha
135
• Peritonitis esclerosante fulminante. Espectacular respuesta al tratamiento con esteroides
136
• Coartación aórtica como causa poco frecuente de hipertensión arterial en el anciano
I. Hendel, S. Mastrapasqua, C. Martínez, F. Martínez, O. Escobar
S. Álvarez Tundidor, C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, A. Molina
137
• Recuperación parcial de una insuficiencia renal obstructiva tras 16 meses en hemodiálisis
M. Cuxart, M. Picazo, C. Sardà, R. Sans
138
• Glomerulosclerosis segmentaria y focal asociada a policitemia vera
J. Sánchez Martín, L. García-Puente Suárez, F. García Martín
140
• Pielonefritis enfisematosa y nefrectomía radical en poliquistosis hepatorrenal
141
• Mieloma múltiple IgD lambda con fracaso renal agudo. A propósito de un caso
142
• Riñón supernumerario
K. Salas Gama, C. Neyra Pérez, V. Esteve Simó, M. Ramírez de Arellano Serna
T. Monzón Vázquez, A. Rodríguez Moreno, P. Delgado Conde, J. Delgado Domínguez, A. Gomis Couto, A. Barrientos Guzmán
M.A. Arrabal Polo, A. Jiménez Pacheco, M. Arrabal Martín
NECROLÓGICA
En memoria de la Dra. Renée Habib
contents
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volume
30 - Number 1 - 2010
V o l u m e
3 0
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N u m b e r
1
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2 0 1 0
TEACHINGS FROM TREAT STUDY
ABO-INCOMPATIBLE RENAL TRANSPLANT
EDITORIAL
1
PERITONEAL DIALYSIS OR CARDIAC INSUFFICIENCY
• Future directions in therapy for chronic kidney disease
QUALITY IMPROVEMENT PLAN FOR PD
PERITONEAL DIALYSIS IN ANDALUCIA (1999-2008)
A.L. Martín de Francisco
DYNAMIC OF PTH IN SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM
PREVALENCE OF CRI IN SPAIN EPIRCE STUDY (EPIDEMIOLOGIC STUDY OF RENAL INSUFFICIENCY IN SPAIN)
ANALYSIS OF THE PERITONEAL TRANSPORT OF POTASSIUM
LIFE QUALITY OF CHILDREN WITH CRD
EDITORIAL COMMENT
10
• ABO-incompatible living-donor kidney transplantation
M. Arias, M. López-Hoyos
15
• Anaemia correction in diabetic patients with chronic kidney disease
without substitutive treatment: teachings from TREAT study
A.L. Martín de Francisco, P. Aljama, M. Arias, E. Fernández, J.L. Górriz,
J.M. López Gómez, A. Martínez Castelao, J. Portolés
CARDIOVASCULAR RISK IN CRD: NEFRONA PROJECT
Sociedad
Española de
Nefrología
Official Publication of the Spanish Society of Nephrology
Full version in English and Spanish at www.revistanefrologia.com
Thrombotic microangiopathy in woman
with SLE and antiphospholipid syndrome.
C. Quereda. F. Mampaso. Nephrology and
pathological anatomy unit. Hospital Ramón
y Cajal. Madrid
SHORT REVIEWS
21
• Role played by peritoneal dialysis in treating refractory heart failure
J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. Selgas
SPECIAL ARTICLES
28
• Scientific-technical quality and ongoing quality improvement plan in peritoneal dialysis
M.A. Bajo, R. Selgas, C. Remón, J. Arrieta, F. Álvarez-Ude, M.D. Arenas, M. Borrás, F. Coronel, R. García-Ramón,
I. Minguela, V. Pérez-Bañasco, J. Pérez-Contreras, M. Pérez Fontán, J. Teixidó, F. Tornero, N. Vega
46
• Ten years of peritoneal dialysis in Andalucia (1999-2008): epidemiologic data, types of treatment,
peritonitis, co-morbidity, and survival in patients and technique
C. Remón Rodríguez, P.L. Quirós Ganga, J.M. Gil Cunquero, S. Ros Ruiz, N. Aresté Fosalba, A. Ruiz Fernández,
D. Torán Monserrat, F. Tejuca Marenco, M.J. Espigares Huete, E. Martínez Benavides, L. González Burdiel,
F. Fernández Girón, F.J. Guerrero Camacho
ORIGINALS
54
• ABO incompatible kidney transplant: the dream becomes reality. An experience at Hospital
Clínic de Barcelona
F. Oppenheimer, I. Revuelta, N. Serra, M. Lozano, A. Gutiérrez-Dalmau, N. Esforzado, F. Cofán, M.J. Ricart,
J.V. Torregrosa, M. Crespo, D. Paredes, J. Martorell, A. Alcaraz, J.M. Campistol
64
• Evolution of resistance rate to Darbepoetin alpha in dialysed patients switching from weekly to
fortnightly administration in clinical practice
J.M. López-Gómez, A.L. Martín de Francisco, J. Montenegro, C. de Santiago, M. Vera, C. Donapetry, M. Villaverde
73
• PTH secretion dynamic regulated by calcium in secondary hyperparathyroidism in vivo against in vitro
response comparison
C.E. Durán, J.V. Torregrosa, Y. Almadén, A. Canalejo, J.M. Campistol, M. Rodríguez
78
• Prevalence of chronic kidney disease in Spain: Results of the EPIRCE study
87
• Clinical analysis of a population with autosomal dominant polycystic kidney disease
A. Otero, A. de Francisco, P. Gayoso, F. García, on behalf of the EPIRCE Study Group
P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo, P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes,
L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo
97
• Analysis of the peritoneal transport of potassium using peritoneal equilibrium tests with different
glucose concentrations
A.M. Gomes, A. Rodríguez-Carmona, M. Pérez Fontán, A. López Muñiz, N. Blanco Castro, M. da Cunha, T. García Falcón
103
• Quality of life perceived by children with chronic kidney disease and by their parents
C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero, A. Luque, E. Izquierdo García
contents
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volume
30 - Number 1 - 2010
SHORT ORIGINAL
110
• Feminisation and Nephrology
P. Arrizabalaga Clemente
EVIDENCE-BASED NEPHROLOGY
114
• Would prescription of erythropoiesis stimulating agents in pre-dialysis change after results from
TREAT study?
Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al., for the TREAT investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes
and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032; D.O.I: 10.1056/NEJMoa0907845
Critical analysis: R. Alcázar, A. Tato, F. García, V. Barrios, C. Quereda
RESEARCH PROTOCOLS
119
• Usefulness of imaging techniques and biomarkers in cardiovascular risk prognosis in patients with
chronic kidney disease in Spain: NEFRONA project
M. Junyent, M. Martínez, M. Borrás, A. Betriu, B. Coll, L. Craver, M.P. Marco, F. Sarró, J.M. Valdivielso, E. Fernández
CASE REPORT
127
• Treatment with prolonged haemoperfusion in acute intoxication by carbamazepine
R. Peces, S. Azorín, C. Peces, R. Selgas
LETTERS TO THE EDITOR
a)
Brief papers about research and clinical experiences
131
• Digoxin risks in the elderly
132
• Social healthcare coordinator: experience in satellite haemodialysis unit
132
• Ten-year experience in intensive theoretical-practical course of ongoing training in Peritoneal Dialysis
A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez, L. Quiñones Ortiz, R. Forascepi
C. Rodríguez Adanero, S. Estupiñán Torres, R. Pérez Morales, S. García Rebollo, V. Lorenzo Sellarés
C. Hevia Ojanguren, M.A. Bajo Rubio, A. Cirugeda García, A. Fernández Perpén, G. del Peso Gilsanz,
J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas Gutiérrez
b)
134
Brief case reports
• Continuous venovenous haemodiafiltration as a solution for acute intoxication with sodium valproate
J. Albuquerque Gonçalves, C. Santos, J.M. Montalbán, R. Alves Filipe, R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro, A. Bernardo,
A.B. Iglesias, E. Rocha
135
• Fulminating sclerosant peritonitis. Spectacular response to treatment with steroids
I. Hendel, S. Mastrapasqua, C. Martínez, F. Martínez, O. Escobar
136
• Aortic coarctation as an infrequent cause of arterial hypertension in the elderly
137
• Partial recovery from obstructive renal insufficiency after 16 months of haemodialysis
138
• Focal and segmental glomeruloesclerosis associated with polycythemia vera
140
• Emphysematous pyelonephritis and radical nephrectomy in hepatorenal polycystosis
S. Álvarez Tundidor, C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, A. Molina
M. Cuxart, M. Picazo, C. Sardà, R. Sans
J. Sánchez Martín, L. García-Puente Suárez, F. García Martín
K. Salas Gama, C. Neyra Pérez, V. Esteve Simó, M. Ramírez de Arellano Serna
141
• IgD-lambda multiple myeloma with acute kidney failure. A case study
142
• Supernumerary kidney
T. Monzón Vázquez, A. Rodríguez Moreno, P. Delgado Conde, J. Delgado Domínguez, A. Gomis Couto, A. Barrientos Guzmán
M.A. Arrabal Polo, A. Jiménez Pacheco, M. Arrabal Martín
OBITUARY
In memory of Dr. Renée Habib
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
editorial
El futuro del tratamiento de la enfermedad
renal crónica
A.L. Martín de Francisco
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla. Santander
Nefrologia 2010;30(1):1-9
D
e todos es conocido que la prevalencia de enfermedad
renal crónica aumenta progresivamente, y todos los
registros de todos los países que poseen datos demuestran un continuo crecimiento del número de pacientes que necesitan tratamiento sustitutivo de la función renal. Las consecuencias desde el punto de vista social y económico son muy
importantes y no podemos estar muy contentos con la morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedad renal en
estadio terminal que continúa siendo inaceptablemente elevada1,2. Las razones de esta elevada mortalidad son muy diferentes, pero hay que incluir un aumento muy importante en
la edad de los pacientes que reciben este tratamiento, una restauración tanto con hemodiálisis como con diálisis peritoneal
de sólo 15 a 20 ml/min de la función renal, y una importante
comorbilidad asociada. A pesar de los avances que se han realizado en la hemodiálisis (biocompatibilidad de membranas,
membranas de alto flujo, aumento de la frecuencia de las sesiones, control de la calidad del agua, entre otros) y en la diálisis peritoneal (disminución del riesgo de infecciones, introducción de la cicladora, etc.) no ha habido una clara mejoría
en la evolución de los pacientes.
Entonces, si después de tantos años hemos mejorado tan poco,
¿qué nos espera en el futuro para el remplazamiento de la función renal? Este artículo intenta puntualizar cuáles son las futuras posibilidades para enfrentarse a la insuficiencia renal,
tanto con técnicas sustitutivas como con la hemodiálisis, la
diálisis peritoneal o el trasplante renal (o creación de nuevos
órganos), como la posibilidad de regresión de la enfermedad
renal crónica antes de la pérdida total de la función renal.
cio para los pacientes y las familias, especialmente derivados
de la mala calidad de vida y de la necesidad de desplazarse a
los centros de diálisis tres veces o más por semana. Además,
la alta mortalidad (semejante a la del carcinoma metastásico
de mama, a la del carcinoma de colon o a la del cáncer de
próstata) obliga a avanzar hacia técnicas diferentes.
El hecho de se haya evidenciado una mejoría con diálisis
frecuente y prolongada tanto en la calidad de vida como en
control de la anemia, control de la tensión, hospitalizaciones, reducción de medicamentos (como, por ejemplo, antihipertensivos o quelantes del fósforo), mejoría del apetito,
mejoría en el control del volumen, reducción de la morbimortalidad, etc., dirige la investigación actual hacia aquel
tipo de técnicas en las que el tratamiento sea continuado.
Es cierto que la diálisis peritoneal continua ambulatoria podría, de alguna forma, acercarse, y de hecho lo hace, al tratamiento continuado. Aunque en muchos centros es una técnica
implantada ya desde hace muchos años, sin embargo, el porcentaje de pacientes no es superior al 10-15% de los que se
encuentran en diálisis y, además, existe una tremenda caída
con el tiempo debido a la pérdida de la capacidad de ultrafiltración o de difusión del peritoneo, que es insuficiente en muchos casos cuando la función renal residual desaparece.
Como hemos comentado, la situación de los pacientes en hemodiálisis, en líneas generales, se traduce en un gran sacrifi-
Los requerimientos de las nuevas tecnologías de diálisis, por
tanto, se basan en los siguientes objetivos:
1. Funcionamiento continuo.
2. Eliminación de solutos de peso molecular como lo hace
el riñón.
3. Eliminación de agua y solutos según las necesidades del
paciente.
4. Biocompatible.
5. Portable o mejor implantable.
6. De bajo coste.
7. Seguro.
Correspondencia: Ángel Luis Martín de Francisco
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Valdecilla. Santander.
[email protected]
En la actualidad, dentro de las perspectivas de futuro, se encuentran cuatro modelos posibles que pudieran alcanzar
estos objetivos: HNF (Human Nephron Filter), técnicas de
microfluidos, WAK (Wereable Artificial Kidney) y RAD
(Bioartificial Renal Assist Device).
HEMODIÁLISIS: RIÑONES PORTABLES
O IMPLANTABLES
1
editorial
Human Nephron Filter (HNF)
Nisenson et al.3,4 han propuesto este modelo como una innovación en el tratamiento de la insuficiencia renal. El HNF
consiste en dos membranas que trabajan en serie dentro de un
recipiente. La primera membrana se llama membrana G y es
similar a la membrana glomerular de la nefrona. Utiliza transporte convectivo para producir un ultrafiltrado de plasma que
contiene solutos que se acercan al peso molecular de la albúmina. La segunda membrana se denomina membrana T y reproduce las funciones del túbulo. Está fabricada mediante ingeniería molecular y constituida por poros de diferentes
tamaños y angulaciones; cada uno de dichos poros permite
una selección dependiente del soluto, de suerte que entre solutos con el mismo peso molecular unos son desechados y
otros no. Poros con el radio similar se diseñan para tener diferentes propiedades de transporte selectivo. El ultrafiltrado
formado una vez que la sangre contacta con la membrana G
contiene solutos deseables y no deseables. Al pasar a la membrana T, ésta rechaza los no deseables y deja pasar los solutos deseables, ya que cada uno de sus poros discrimina, según el diseño, entre lo que ha de mantenerse y lo que ha de
eliminarse. La sangre fluye a un flujo de 100 ml/min y no se
usa dializado en este sistema.
Existen importantes diferencias entre las membranas construidas con ingeniería molecular y las membranas de polímeros habituales. Aquéllas tienen un número predeterminado del
tamaño de los poros con interacciones específicas que le permiten selectividad en el transporte. Por el contrario, las membranas convencionales de polímeros son mucho más gruesas,
producen transporte no selectivo de los solutos y tienen tamaños de los poros muy diferentes.
El HNF puede ser portable, con el filtro incluyendo las membranas G y T y, asimismo, adosando al cinturón una batería
de alta capacidad y una bolsa de residuos con un acceso vascular convencional o usando las diferentes variedades de acceso percutáneo.
A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC
campo de la hemodiálisis. En la actualidad existen prototipos de filtros H que permiten, simplemente por gravedad,
facilitar la difusión de pequeñas moléculas desde la sangre
hasta el líquido de diálisis y es posible que, en el futuro, la
construcción de múltiples cámaras de microfluidos pueda
ser de aplicación clínica y que permitan una miniaturización
del riñón artificial y la obtención de un riñón portable. No
obstante, queda aún un tiempo importante de investigación
para resolver problemas como la ultrafiltración y la retención de albúmina.
Wearable Artificial Kidney (WAK)
Gura et al.7,8 desarrollaron un aparato de hemodiálisis portátil basado en un dializador de alto flujo de 0,6 m2 de polisulfona. Consta de un circuito en el que se encuentra el compartimiento sanguíneo con la línea arterial que envía la
sangre al dializador y vuelve al paciente, y el compartimiento del dializado donde el líquido de diálisis entra en el dializador y después circula por una serie de sorbentes, donde
es regenerado y al que se le añade bicarbonato. Hay también una serie de bombas miniatura que regulan la anticoagulación y la ultrafiltración.
Davenport et al.9 estudiaron a 8 pacientes que se encontraban en hemodiálisis, a los que colocaron ese riñón portable
durante 4-8 horas. Los pacientes recibieron heparina para la
anticoagulación. No hubo importantes cambios cardiovasculares ni efectos adversos. El flujo sanguíneo medio fue de
58 ml/min, con un flujo de dializado de 47 ml/min y con un
aclaramiento medio de creatinina de 20,7 ml/min. En 2 casos se produjo una coagulación del circuito al reducir la dosis de heparina.
Es evidente que el prototipo es aún muy incipiente, que son
necesarios ensayos más numerosos y a más largo plazo para
confirmar la seguridad y la eficacia del tratamiento, pero tiene la potencialidad de convertirse en un método para alcanzar una diálisis más frecuente en los pacientes con insuficiencia renal avanzada.
Diálisis sin membrana: técnicas de los microfluidos
La tecnología de los microfluidos se basa en el flujo paralelo de dos corrientes en un canal único. Dos líquidos (p. ej.,
la sangre y una solución de PBS) circulan en una forma laminar, uno junto al otro sin ninguna mezcla turbulenta y sin
estar separados físicamente por una membrana. Bajo esas
circunstancias ocurre la difusión, de suerte que pequeñas
partículas (como los iones, las pequeñas proteínas y numerosas moléculas y muchos fármacos) tienden a difundirse rápidamente del lado de mayor concentración al de menor
concentración, mientras que las grandes moléculas y las partículas, como las células, tienden a difundirse sólo mínimamente. Leonard et al.5,6 han propuesto que la técnica de microfluidos es una nueva ciencia de posible aplicación en el
2
Bioartificial Renal Assist Device (RAD)
Basándose en el hecho de que existen una serie de células
progenitoras que regeneran el epitelio tubular después de necrosis tubular o fracaso renal agudo de cualquier etiología,
Humes et al.10 fueron capaces de seleccionar este tipo de población celular y en geles de colágeno formar elementos similares a los túbulos con factores de crecimiento programados. Introdujeron una matriz de fijación dentro de un capilar
de polisulfona, rellenándolo de células progenitoras. En el
espacio extracapilar añadieron medio de cultivo con factores de crecimiento que facilitarían la expansión y diferenciación de las células hasta formar una capa que rellenó la suNefrologia 2010;30(1):1-9
A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC
perficie interna del capilar, por lo que en realidad fabricaron
un túbulo bioartificial.
Hasta ese momento el tratamiento de reemplazo de la función
renal en el fracaso renal agudo solamente conseguía reemplazar la eliminación de solutos de pequeño peso molecular y el
volumen, pero sin restaurar las propiedades metabólicas y las
funciones endocrinas del riñón, que residen en elementos celulares del mismo.
Desarrollaron un aparato de circulación extracorpórea con un
filtro de hemofiltración que contiene 0,5 A1 x 108 células del
túbulo renal humano en el interior de las fibras capilares. En
estudios preclínicos demostraron que estas células retenían
las propiedades de transporte metabólicas y endocrinas en
animales urémicos11 y, asimismo, mejoraba la disfunción multiorgánica en el shock séptico por gramnegativos en amplias
series de animales12,13.
Tumlin et al.14 han estudiado, en un plazo no superior a 72 horas, si el tratamiento con RAD mejora la supervivencia de los
pacientes con fracaso renal agudo al compararlo con el tratamiento de reemplazo continuo en una estudio multicéntrico
aleatorizado controlado que afectaba a 58 pacientes con fracaso renal agudo que requirieron diálisis. Cuarenta pacientes
recibieron una hemofiltración venovenosa asociada con el
RAD y 18 solamente reemplazamiento continuo de la función
renal. El objetivo primario fue la mortalidad a los 28 días y
otros objetivos fueron la mortalidad a los 90 y a los 180 días,
el tiempo de recuperación de la función renal, el tiempo de
hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, el tiempo total de hospitalización y la seguridad. En el día 28, la mortalidad fue del 33% en el grupo RAD y del 61% en el grupo
que recibió tratamiento renal sustitutorio continuo. También
encontraron una mejor supervivencia en el día 180 en el grupo RAD con un riesgo de mortalidad del 50% respecto al
grupo de reemplazamiento continuo. Asimismo, con el tratamiento con RAD se produjo una rápida recuperación de la
función renal y fue mejor tolerado.
En la actualidad este avance tecnológico se encuentra en la
preparación de fase 3 aleatorizado multicéntrico para evaluar su efecto terapéutico de una forma más consistente.
Existen múltiples publicaciones a las que puede acudir el
lector interesado15-19.
editorial
Ronco et al.20 han desarrollado el sistema ViWAK PD, que
tiene como objetivo la realización de diálisis peritoneal continua ambulatoria con algunas maniobras solamente por la
mañana y por la tarde, y dejando libre al paciente durante el
día y por la noche. El método consiste en: 1) un catéter de doble luz peritoneal; 2) una línea de salida del dializado; 3) una
bomba de pequeño tamaño; 4) un circuito para regeneración
del dializado con cuatro cartuchos en paralelo de una mezcla
de carbón activo y resinas; 5) un filtro para protección microbiológica; 6) una línea de entrada del líquido de diálisis, y
7) un ordenador de muy pequeño tamaño como control remoto.
El sistema permite un aclaramiento semanal de 100 a 110 litros y consiste en un llenado de la cavidad con 2 litros de solución. A las 2 horas se produce una activación de la recirculación de líquido de diálisis a una velocidad de 20 ml/min
durante 10 horas. Tras parar la recirculación se añade glucosa si es necesario ultrafiltrar y a las 2 horas se vacía y se añade icodestrina para la noche si fuera preciso. Este sistema
puede ser una posible alternativa a la APD o DPCA, al reducir el tiempo dedicado a los intercambios y mejorar la eficacia de la técnica y la rehabilitación del paciente.
En definitiva, las técnicas anteriormente expuestas se basan
en la evolución de la tecnología en los últimos años, que ha
hecho posible reducir el tamaño y el peso de los instrumentos necesarios. Esperemos que en el futuro la miniaturización consiga mejorar el tratamiento de la sustitución de la
función renal con diálisis permitiendo un tratamiento más
continuo y, por consiguiente, más fisiológico. Queda, lógicamente, un paso aún muy importante: el perfeccionamiento
del acceso vascular que por desgracia está aún muy lejos del
lugar preferente de investigación que debería ya ocupar en
el momento actual.
TRASPLANTE RENAL
En este contexto de los avances en el tratamiento de las enfermedades renales, hablaremos de xenotrasplante y de medicina regenerativa. Los avances referidos al aumento en el
pool de donantes, los nuevos inmunosupresores, la investigación sobre la disfunción del riñón trasplantado, y especialmente la tolerancia tanto en la identificación de biomarcadores que puedan predecir que un paciente está o no en un
estado de tolerancia, como el desarrollo de estrategias terapéuticas para inducir la tolerancia, no serán incluidos.
DIÁLISIS PERITONEAL: VIWAK PD
El Vicenza Wearable Artificial Kidney for Peritoneal Dialysis (ViWAK PD) es un prototipo inicial que busca una mayor confortabilidad para los pacientes que reciben diálisis
peritoneal, una técnica que, aunque es la técnica domiciliaria más importante, aún tiene barreras importantes, como el
tiempo diario de duración de la técnica, con limitaciones
para la vida normal.
Nefrologia 2010;30(1):1-9
Xenotrasplante
El xenotrasplante utilizando riñones de cerdo pudiera resolver el problema de la escasez de donantes. En los últimos
20 años se ha progresado mucho en los mecanismos inmunológicos del modelo cerdo-primate no humano y nos encontramos cerca ya de los ensayos clínicos.
3
editorial
Los resultados del trasplante de riñones de cerdo a primates no humanos antes de 1998 producían un rechazo hiperagudo por la existencia de anticuerpos preformados preferentemente anti-GAL, un constituyente antigénico de la
pared vascular del cerdo, conduciendo la activación del
complemento y una coagulación intravascular y trombosis21. En el año 2000 el grupo de Cambridge alcanzó una
supervivencia de hasta 78 días en monos cynomolgus22 empleando riñones de cerdo transgénico para proteínas regulatorias del complemento humano (hDAF). Se había conseguido, por tanto, evitar el rechazo hiperagudo pero, sin
embargo, continuaba perdiéndose el injerto por la presencia
de rechazo agudo humoral. Al parecer ello se producía por
la presencia de anticuerpos no anti-GAL23. Sin embargo,
cuando se conseguía prevenir este rechazo agudo humoral
se hacía aún más obvia la presencia de microangiopatía
trombótica y de alteraciones en la coagulación.
En la actualidad, las direcciones futuras del estudio del xenotrasplante pueden resumirse en las siguientes24:
1. Nuevos agentes inmunosupresores.
2. Identificación de antígenos no GAL en el cerdo.
3. Estudio de la disregulación de la coagulación entre los
cerdos y los primates.
4. Resolver el problema de la coagulación actuando sobre
los cerdos transgénicos con un gen anticoagulante o antitrombótico o retirándoles genes procoagulantes.
5. Desarrollo de tolerancia donante-específica.
6. Mejora en el estudio de la fisiología para algún tipo de
órganos.
7. Estudio de la infección de especies cruzadas (xenozoonosis).
8. Minimizar el riesgo de los retrovirus porcinos endógenos.
9. Consolidación y mejora de las regulaciones éticas y
sociales.
Medicina regenerativa
El riñón tiene un potencial de regeneración a través de las
células epiteliales tubulares, que es lo que ocurre en parte
en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, en la enfermedad renal crónica, el riñón no posee el potencial de autorregulación y es necesario el desarrollo completo de riñón de nuevo.
Para conseguir un riñón regenerado es necesario que las técnicas que se apliquen consigan una estructura precisa del riñón, un riñón que produzca orina, y que crezca sin necesidad
o con mínima inmunosupresión.
Discutiremos cuatro posibilidades para conseguir un riñón de
nuevo:
1. Riñón embrionario (metanefros).
2. Células madre embrionarias.
3. Trasplante nuclear.
4. Embriones xenogénicos.
4
A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC
Riñón embrionario (metanefros)
El metanefros es el precursor renal que se origina durante la
quinta semana de gestación en los humanos o hacia el día 12
en el desarrollo embrionario de la rata.
Rogers et al.25 implantaron metanefros de ratas en el peritoneo de ratas no inmunosuprimidas. Estos metanefros de
15 días hacia las 6 semanas después de la implantación habían aumentado de tamaño, se habían vascularizado gracias
al aporte de vasos por la rata receptora (ausencia de rechazo hiperagudo) y habían formado túbulos y glomérulos maduros. Se practicó una unión del uréter del metanefros a un
riñón propio que fue extirpado y 4 semanas después de la
ureteroureterostomía se extirpó el riñón contralateral. El riñón trasplantado produjo orina y las ratas así trasplantadas
aumentaron su vida media. Estos resultados convierten en
razonable la posibilidad del empleo de metanefros de embriones muy tempranos como fuente potencial de riñón
para ser regenerado y resolver el problema de la escasez de
donantes. Osafune et al.26 aislaron una población concreta
de células del mesénquima metanéfrico suficientes para
formar el riñón completo, lo que sugiere la posibilidad de
crear un riñón de una única célula madre procedente del
mensénquima metanéfrico.
Células madre embrionarias
Se trata de células pluripotentes no diferenciadas, aisladas de
la capa interna del blastocito, que tienen la capacidad de diferenciarse en células de diferentes tipos: mesodérmicas, endodérmicas y ectodérmicas, dependiendo de las condiciones
de cultivo. Se trata, por consiguiente, de células que poseen
una posibilidad potencial de regeneración tisular. No existen
datos publicados que describan la formación de un riñón
completo procedente de células madre embrionarias, pero varios grupos han demostrado que las células madre pueden diferenciarse en estructuras renales cuando se inyectan a ratas
inmunosuprimidas.
Daremos simplemente algunos ejemplos. Así, Vigneau et al.27,
con una combinación de diferentes condiciones de cultivo y
selección, y especialmente prediferenciando las células madre embrionarias in vitro hacia la línea deseada fueron capaces de generar una población pura de progenitores de túbulos
proximales capaces de integrarse en nefronas normales sin
producir teratoma (que es uno de los problemas principales
de estas técnicas). Después de 7 meses consiguieron, con una
simple inyección en riñones de ratas recién nacidas, esa integración, aunque no en glomérulos. Sin embargo, todo ese tipo
de células pueden provocar una respuesta inmunológica.
Kunter et al.28 inyectando en el riñón células madre mesenquimales de rata consiguieron una preservación de la función
renal en un modelo de glomerulonefritis progresiva en la rata,
pero con una complicación a largo plazo que fue una diferenNefrologia 2010;30(1):1-9
A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC
ciación inadecuada de estas células madre mesenquimales en
adipocitos que se acompañaban de esclerosis glomerular.
Trasplante nuclear
Se trata de la introducción de un núcleo de una célula de donante en un ovocito sin núcleo para generar un embrión con
un mapa genético similar al del donante.
editorial
do, es cómo nos enfrentaremos a la enfermedad renal crónica. Y aquí hay tres conceptos cuya discusión es importante: freno a la progresión, regresión de la esclerosis y, finalmente, humanización y reducción del coste social de la
enfermedad renal crónica.
Freno a la progresión
Estamos, pues, cerca de conseguir estos hechos ideales de un
riñón regenerado artificialmente: estructura renal precisa,
producción de orina y crecimiento sin inmunosupresión.
Hoy en día, en la clínica diaria, cuando nos enfrentamos a
un paciente con enfermedad renal crónica el objetivo fundamental es frenar su progresión. Existen numerosas publicaciones sobre cada uno de los pasos que deben controlarse en
los pacientes para conseguir este objetivo y, lógicamente, en
este artículo sobre el futuro no nos vamos a referir a ellos,
pero sí resumir cómo se ha demostrado la existencia de un
freno en la progresión33, con las siguientes medidas: control
de la presión arterial, control de la proteinuria, control de la
diabetes, bloqueo del sistema renina-angiotensina doble o
triple, inhibición de la renina, restricción de las proteínas
de la dieta (dudoso), empleo de estatinas (por confirmar),
utilización de paricalcitol (también por confirmar), control
de la anemia (no claramente demostrado todavía), reducción de la obesidad, supresión del tabaco y prevención del
empleo de medicación nefrotóxica.
Embriones xenogénicos como fábrica de órganos
Regresión
Durante el desarrollo de metanefros se expresa un factor neurotrófico derivado de célula glial (GDNF) para iniciar el desarrollo, por lo que las células madre mesenquimales que expresan GDNF probablemente se diferencien en las estructuras
renales si se colocan en el lugar adecuado.
La cuestión de si una enfermedad renal crónica puede presentar una regresión es enormemente compleja. Se han realizado numerosos estudios en humanos en los que se ha observado, en el mejor de los casos, un enlentecimiento en
la velocidad de disminución de la función renal34-37. Hay,
no obstante, estudios experimentales en los que parece
conseguirse una regresión, lo que probablemente significa
que los mecanismos patogénicos son diferentes entre el
animal y el hombre.
Lanza et al.29 intentaron crear una unidad que eliminara el
problema de la respuesta inmunológica. Generaron un riñón
histocompatible para trasplante de órganos. Usaron la técnica de trasplante nuclear, en el cual fibroblastos dérmicos aislados de una vaca adulta se transfirieron a ovocitos bovinos
enucleados e implantados en receptores. Un aparato renal lleno de células metanéfricas clonadas fue trasplantado a la vaca
de la cual fueron extraídos los fibroblastos. Sorprendentemente producía orina, lo que apunta a la posibilidad de que
se puede hacer un trasplante nuclear para una regeneración
renal sin el riesgo de la inmunosupresión a largo plazo.
Yokoo et al.30,31 inyectaron células madres mesenquimales
humanas en el lugar de la formación del metanefros y, detrás cultivar el embrión, se disecaron los metanefros que
fueron cultivados posteriormente. Después comprobaron
que si lo que inyectaban eran células mesenquimales que
expresan GDNF podían generar nefronas completas. No
obstante, para conseguir una nefrona funcional era necesario tener una integración vascular y para ello trasplantaron
los metanefros en el peritoneo de ratas, consiguiendo que
aumentaran de tamaño y desarrollaran una estructura renal
similar a lo ya expresado anteriormente en los trabajos de
Roger25. Recogieron orina en los uréteres y observaron también la producción de eritropoyetina32. Concluyeron que las
células madre humanas mesenquimales pudieran, en el futuro, reemplazar a la función renal.
En la progresión de la enfermedad renal destacan los siguientes factores:
1. Factores paracrinos: angiotensina 2, endotelina, factores
de crecimiento.
2. Factores metabólicos: proteinuria, hiperglicemia, dislipemia, estrés oxidativo, hipoxia.
3. Factores genéticos.
4. Factores hemodinámicos: hipertensión arterial, hipertensión glomerular, shear stress.
5. Factores celulares: transición epiteliomesenquimal, miofibroblastos.
6. Factores inflamatorios: citoquinas, quemoquinas, Toll like
receptors.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Personalmente considero que uno de los grandes avances
que encontraremos en el futuro, además de lo ya comentaNefrologia 2010;30(1):1-9
De todos ellos, la angiotensina 2 es el elemento diana, el más
importante para conseguir una regresión de la fibrosis renal,
pero en el humano ello sólo no es suficiente.
5
editorial
Existen muchos datos experimentales con los que se ha conseguido revertir la enfermedad renal crónica suprimiendo el
sistema renina-angiotensina (RAS). Independientemente de
que la insuficiencia renal se haya producido con un modelo
de envejecimiento o de inhibición del óxido nítrico, o con nefrectomía, o a través de la inducción de diabetes, lo cierto es
que, en la mayoría de los estudios la regresión se obtuvo mediante el mecanismo del bloqueo del RAS38.
Así pues, la regresión de la enfermedad renal crónica experimental conseguida en roedores no ha podido ser reproducida
en humanos. En este caso es cierto que la angiotensina 2
desempeña un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad renal, debido a sus múltiples acciones, independientemente del desarrollo de hipertensión y del balance de
sodio. La angiotensina 2 participa en casi todo aquello que
tiene que ver con la enfermedad vascular y muchas otras acciones que se van demostrando cada día. Este bloqueo es,
pues, necesario, pero los datos clínicos apuntan, como hemos
comentado, que no es suficiente. Es preciso continuar identificando otros elementos diana adicionales y actuar con tratamientos sobre ellos. Entre los tratamientos que se han realizado para observar la regresión de las lesiones renales se
encuentran los siguientes33,38:
1. Agentes antiinflamatorios y entre ellos el TAK 603, la rapamicina o el inhibidor del (NF) kappa beta. Parece que
la inhibición de la inflamación puede ser beneficiosa si se
realiza de forma muy temprana en el desarrollo de la enfermedad renal crónica, pero a largo plazo su efecto es limitado.
2. Antagonistas del TGF beta: se trata de un factor que se
considera el mayor activador de la síntesis de matriz extracelular y, por consiguiente, de la producción de fibrosis. Entre los agentes propuestos para bloquear la acción
fibrogenética de TGF beta se encuentran la proteína morfogénica del hueso (BMP7) o el factor de crecimiento hepatocitario (HGF). Otros medicamentos antifibróticos que
inhiben el TGF beta son el IN1130 o el Tranilast, que inhibe la liberación de TGF beta del interior de células como
fibroblastos y macrófagos.
3. Inhibidores de los receptores del factor de crecimiento tirosinquinasa.
4. Inhibidores de la señal intracelular como, por ejemplo, el
inhibidor del p38MAPK una proteinquinasa que se ha estudiado en la nefropatía crónica del injerto renal, o la inhibición de la proteinquinasa C, que hasta el momento ha
dado resultados no valorables
5. Antagonismo de la aldosterona. Se trata de un importante
agente profibrogénico en la fibrosis miocárdica, menos
conocido en la progresión de la enfermedad renal, aunque
los datos por el momento no confirman esta posibilidad39.
6. Activación de los receptores de kinina y, consecuentemente, inhibición de la enzima de conversión de la
angiotensina.
7. Estatinas: en acción independiente de la reducción del colesterol. Su acción beneficiosa se ha demostrado en algu6
A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC
nos animales; el tratamiento con rosuvastatina tiene un
efecto renoprotector en la morfología y en la inflamación,
con reducción en la actividad de la matriz metaloproteinasa independientemente de la presión arterial40.
8. Inhibidores de los receptores de colágeno.
9. Agentes que degradan la matriz extracelular. Existen datos de laboratorio que indican que la activación de la matriz metaloproteinasa desempeña un papel beneficioso
contra el desarrollo de fibrosis renal inducida por deficiencia de óxido nítrico41.
En conclusión, respecto a la regresión de la enfermedad renal crónica en la mayoría de los estudios, ésta se obtuvo bloqueando o antagonizando la acción del RAS. Aparecerán seguramente en el futuro una lista de mediadores de esta acción
profibrogenética de la angiotensina 2 pero, en cualquier caso,
lo que sí que parece claro es que si algún día se consigue algún efecto beneficioso en humanos será con la instauración
de un tratamiento muy temprano, antes de que se alcance el
punto de no retorno de la insuficiencia renal.
Preservación de la integridad endotelial
El riñón tiene una superficie endotelial muy importante y recientemente se ha dado mucha importancia al daño vascular
que produce isquemia del tejido renal y progresión de la enfermedad renal crónica. Por consiguiente, la preservación de
la integridad vascular y de la pared endotelial no solamente
previene los acontecimientos cardiovasculares asociados con
la enfermedad renal crónica sino que también es un aspecto
muy importante para el freno de la progresión de la enfermedad renal. Las células endoteliales del árbol vascular responden a señales como las hormonas endocrinas o paracrinas, las
citoquinas y factores del crecimiento, toxinas exógenas y endógenas, incluyendo los factores de riesgo vascular tradicionales y no tradicionales. Por otra parte, el endotelio también
responde a cambios reológicos y hemodinámicos. No obstante, de todos ellos, el estrés oxidativo y la inflamación son los
elementos más importantes que producen disfunción endotelial y vascular en los pacientes con enfermedad renal crónica.
Aunque tradicionalmente se pensó que las células endoteliales dañadas eran reemplazadas por células vecinas que se introducían en el área endotelial lesionada, hoy sabemos que
existen unas células denominadas células progenitoras endoteliales (EPC) que provienen de las células madre hematopoyéticas y que contribuyen a la reparación vascular e incluso a la regeneración vascular. Se sabe, con datos
experimentales, que la infusión o la inyección de estas células progenitoras madre mejoran la función cardíaca después
del infarto de miocardio y favorecen el flujo sanguíneo en
los modelos de isquemia periférica42. Teóricamente estas células progenitoras endoteliales favorecerían la reendotelización y la neovascularización, aunque en los estudios realizados hasta el momento la capacidad de diferenciarse en tejidos
Nefrologia 2010;30(1):1-9
A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC
renales es muy limitada, así que hay que buscar otros caminos alternativos para mejorar la reparación vascular y la regeneración en la enfermedad renal crónica.
Los diferentes estudios de las células progenitoras endoteliales en la enfermedad renal crónica han demostrado que existen anormalidades en el número y en la función en estos pacientes, que la capacidad de reendotelización in vivo de estas
células progenitoras está afectada en los pacientes con diabetes tipo 2 y que esta reducción en la función de estas células
en la enfermedad renal crónica se mejora con la diálisis o con
el trasplante renal43-45. Existen también unos caminos farmacológicos para mejorar la capacidad regenerativa de las EPC
en la enfermedad renal crónica. Así, se ha demostrado una
mejoría en el número y en la capacidad funcional de las EPC
con rosiglitazona en diabéticos46, eritropoyetina47, bloqueantes del receptor de la angiotensina48 o estatinas49.
Así pues, el daño endotelial que asocia la progresión de la enfermedad renal crónica con la enfermedad cardiovascular
puede intentar controlarse mediante la reparación-regeneración a través de dos posibilidades: tratamiento farmacológico
para mejorar la disregulación de las EPC y terapia celular. Sin
embargo, en este campo la significación fisiológica y los riesgos a largo plazo, concretamente la mala diferenciación o la
transformación inadecuada, no son claros en este momento.
Humanización y reducción del coste social
de la enfermedad renal crónica
En el año 2008 cerca de 45.000 personas en España, es decir,
alrededor de 1.000 por millón de población, estaban en tratamiento renal sustitutivo, cifra que se estima que casi se duplicará en los próximos 10 años debido al envejecimiento
progresivo de la población y al aumento en la prevalencia de
otros procesos crónicos como la diabetes mellitus. Lo mismo
ocurre en el mundo desarrollado, donde a pesar de que la incidencia va estabilizándose la prevalencia de pacientes que
reciben tratamiento sustitutivo de la función renal, bien sea
con la modalidad de diálisis o trasplante renal, continúa también avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras
de 2.200 casos por millón de población en el año 2008 en Taiwán y 1.900 en Japón o 1.650 en EE.UU.1. Es alarmante este
crecimiento de la prevalencia, que puede desequilibrar los
servicios sanitarios de algunos países en el futuro50.
Al igual que ocurre en el resto de los países desarrollados, en
España la población que inicia diálisis está envejeciendo de
forma asombrosa. Así, según el Registro Español de Enfermos
Renales del año 2007, con una población incidente de 125/millón de media, la cifra de pacientes mayores de 75 años es de
405 casos por millón de población51. Muchos de estos casos
mayores de 75 años presentan tres o más comorbilidades y tienen expectativas de vida muy escasas. La cuestión ética ha de
plantearse con valentía: ¿diálisis para todo el mundo?
Nefrologia 2010;30(1):1-9
editorial
Los países desarrollados, en el momento actual, no tienen limitaciones para la aplicación de tratamiento renal sustitutivo. Esta situación permite que, con frecuencia, no se evalúe
de forma adecuada la idoneidad del tratamiento en cada paciente concreto y, sin embargo, es evidente que no todos los
pacientes se benefician de igual forma de este tratamiento.
Tenemos por delante reflexiones éticas muy importantes con
nuestros pacientes y sus familiares que afortunadamente en
España se encuentran ya en nuestra revista NEFROLOGÍA52-54.
Algunos estudios que analizan retrospectivamente la supervivencia de pacientes mayores de 75 años en clínicas de prediálisis con enfermedad renal crónica en estadio 5 encuentran
que la ventaja de la diálisis se reduce sustancialmente por la
comorbilidad y la cardiopatía isquémica en particular55. Un
acercamiento realmente práctico a este tema es el realizado
por Couchoud et al.56 quienes, con una graduación simple de
comorbilidades, predicen el pronóstico a corto plazo en pacientes mayores de 75 años que inician diálisis. Ello puede
ayudar a tomar una decisión clínica racional en la discusión
con pacientes y familiares.
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9
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© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Ver original en página 54
Trasplante renal de vivo ABO incompatible
M. Arias1, M. López-Hoyos2
Servicios de 1 Nefrología y 2 Inmunología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Nefrologia 2010;30(1):10-4
E
l problema, mantenido en el tiempo, de la desproporción entre donantes y receptores en el trasplante renal
ha adquirido recientemente una dimensión nueva, que
está relacionada con el todavía más escaso, proporcionalmente, número de órganos procedentes de donantes de cadáver
jóvenes. En consecuencia, los receptores más idóneos por
edad se acumulan en las listas de espera y su permanencia en
diálisis se alarga.
Este aspecto cualitativo ha sido otra de las razones para el
impulso de la donación de vivo hasta en países como el
nuestro, con altos índices de donación de cadáver. Con frecuencia estos receptores, a pesar de tener un donante de vivo
con su decisión definitivamente tomada, seencuentran con que
su grupo sanguíneo es incompatible con el de dicho donante
y algunas veces también que, debido a transfusiones sanguíneas o trasplantes previos fracasados, tienen anticuerpos antiHLA a títulos altos y prueba cruzada pretrasplante positiva.
Estas barreras inmunológicas se están derribando y estos trasplantes empiezan a ser posibles1,2.
El impulso de la donación de vivo en trasplante renal procede,
por otro lado, de las posibilidades terapéuticas que se han desarrollado para dar una alternativa a los pacientes hipersensibilizados con títulos elevados de anticuerpos anti-HLA3-5. Estos pacientes son los que se mantienen durante más tiempo en la lista
de espera de trasplante, y menos del 10% de pacientes al año
son sometido a trasplantes con el clásico PRA >80%. Los protocolos de desensibilización dirigidos a eliminar los títulos de
aloanticuerpos y las células B alorreactivas del organismo del
receptor han evolucionado espectacularmente en los últimos
5 años. Tal es su desarrollo que estas estrategias han permitido
implantar programas de trasplante renal entre parejas de donante-receptor incompatibles para el grupo sanguíneo ABO6.
La diferenciación de los grupos sanguíneos dentro de la especie humana y la aparición de anticuerpos naturales anti-A
Correspondencia: Manuel Arias
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
[email protected]
10
y anti-B son barreras que parecían infranqueables a la hora
de la realización de un trasplante. El cumplimiento de las reglas de la transfusión sanguínea establecidas desde el descubrimiento de los grupos sanguíneos por Karl Landsteiner a
principios del siglo XX se ha considerado inevitable en el trasplante de órganos. Desde hace unos años esta barrera parece
haber caído y los trasplantes renales ABO incompatibles se
han ido convirtiendo en una realidad clínica irreversible,
como corrobora este artículo que describe los casos pioneros
en España realizados en el Hospital Clínic de Barcelona desde el año 20067.
El problema acuciante de falta de donantes, el avance en
el conocimiento de los mecanismos implicados en el rechazo humoral de los aloinjertos y el desarrollo de nuevas
posibilidades terapéuticas ha favorecido que en la actualidad se hayan implantado en diversos países programas de
trasplante renal ABO incompatible, una práctica anecdótica y considerada un sacrilegio en las primeras dos décadas de instauración del trasplante renal. El trasplante ABO
incompatible de otros órganos no tiene el éxito del trasplante renal y, en general, sólo se ha realizado en situaciones de emergencia, cuando se han desechado otras
posibilidades.
Existen principalmente dos mecanismos responsables en
último término del éxito del trasplante renal ABO incompatible: la acomodación y la tolerancia humoral. El término de acomodación procede de las primeras experiencias
en los años ochenta de supervivencia de injerto renal en casos de incompatibilidad ABO. La incompatibilidad ABO
induce un rechazo hiperagudo del injerto renal que se puede prevenir mediante la eliminación de las hemaglutininas
anti-ABO en el receptor antes del trasplante. Una vez se supera el rechazo hiperagudo el injerto renal puede «acomodarse»8. A pesar del amplio uso del término, aún hoy en día
los mecanismos responsables de la acomodación son en
gran medida desconocidos.
Los antígenos de grupo sanguíneo son epítopos de carbohidratos unidos a cuatro tipos distintos de cadenas de azúcar,
las cuales se unen a glicolípidos o a glicoproteínas de membrana9. Hay más de 180 polimorfismos del gen de la glicosil-
M. Arias et al. Trasplante renal de vivo ABO incompatible
transferasa para los grupos A y B en la Web del Centro Nacional para la información en biotecnología de EE.UU. y cada
uno de los polimorfismos puede referirse a alguno de los alelos ABO. La mayor parte de estos polimorfismos no alteran
la actividad de la enzima, pero pueden identificar grupos étnicos en relación con las migraciones. Mínimas diferencias
en el ADN determinan la función de la glicosiltransferasa, resultando en los diferentes grupos sanguíneos. La enzima específica para el antígeno A se diferencia de la del antígeno B
en 4 aminoácidos de 354 y hay diferencias en las secuencias
de los alelos que codifican para las enzimas específicas del A
y del O. Las diferencias son suficientes para hacer distintas
las características del azúcar terminal que distingue los grupos A, B y O9. Un tema relacionado con éste y pendiente de
progresos suficientes para su aplicación clínica es el xenotrasplante. Los anticuerpos naturales xenorreactivos, especialmente los antiGal-alfa1-3Gal, tienen una relación clara
con los grupos sanguíneos humanos. La molécula Gal-alfa13Gal posee una estrecha homología estructural con los grupos sanguíneos humanos y, por tanto, el tipo de grupo de cada
individuo puede influir en la formación de anticuerpos antiGal. Así, los títulos de anticuerpos xenorreactivos son más altos en los individuos del grupo O y A que en los grupos B y
AB10. El camino abierto en los trasplantes ABO incompatibles marcará el recorrido a seguir en los trasplantes entre especies diferentes, ya que ambas barreras han aparecido en
cambios moleculares similares a lo largo de la evolución.
Además de los antígenos de membrana, existen epítopos A y
B solubles unidos al factor de von Willebrand (vW) circulante11. Esta fracción de antígenos A y B circulante es liberada
en gran medida por las células endoteliales. Precisamente, se
ha demostrado la presencia de antígenos sanguíneos unidos
al factor de vW en extractos de arteria renal, lo cual podría
tener importancia en la modulación de la respuesta inmunitaria durante el período de acomodación por un mecanismo aún
por determinar. Los mejores resultados en trasplante ABO incompatible se han obtenido al trasplantar riñones A2 en receptores O y, es precisamente el subtipo A2 el que se correlaciona con ausencia de antígeno A unido al factor de vW en
sangre12. Por lo tanto, desde el punto de vista antigénico, es
posible que las células endoteliales activadas en un trasplante renal ABO incompatible sean la fuente de antígenos sanguíneos unidos al factor de vW y la modulación de esta activación sea importante para el proceso de acomodación.
Por otro lado, se ha descrito la aparición transitoria o a títulos
muy bajos de isoaglutininas durante el período de acomodación en el trasplante renal ABO incompatible. En la serie del
Hospital Clínic ocurre algo similar y se observan títulos muy
bajos de isoaglutininas en todos los casos salvo en tres (uno
sin anticuerpos detectables, otro en el que no se miden y otro
con títulos altos). El significado fisiopatológico de este fenómeno no se conoce. La metodología empleada para el estudio
de estos anticuerpos sigue siendo básicamente la original y no
se han investigado casi nada las especificidades exactas de las
Nefrologia 2010;30(1):10-4
comentario editorial
isoaglutininas que reaparecen13. Es probable que con la implantación clínica de esta práctica se profundice en el conocimiento de las especificidades reconocidas por los anticuerpos
frente a grupo sanguíneo (el epítopo del grupo sanguíneo, regiones de la cadena de azúcar a la que se unen, epítopos compartidos con el factor vW, etc.) y los posibles efectos en la acomodación del injerto renal ABO incompatible.
La formación de isoaglutininas que reaccionan frente a los
antígenos de grupo sanguíneo incompatible induce el depósito y la activación de los factores del complemento. Junto
con la presencia de títulos bajos de isoaglutininas se encuentra en la mayoría (el 100% en el Hospital Clínic) de los injertos renales ABO incompatibles depósitos de C4d. El C4d
es un factor de degradación de C4b, sin actividad biológica
identificada hasta el momento, y que se deposita en los capilares peritubulares tras activación de la vía clásica del complemento. En consecuencia, su presencia en las biopsias renales de un aloinjerto renal normal ABO compatible se asocia
a la formación de aloanticuerpos y rechazo humoral con muy
mal pronóstico14. Sorprendentemente, la presencia de estos
depósitos en el trasplante renal ABO incompatible no se asocia con rechazo del injerto sino más bien con la acomodación.
Una posible explicación reside en que C4d refleja la activación del complemento que no llega a generar el complejo de
ataque de membrana C5-9. Por el contrario, la activación del
complemento inducida por la unión de los epítopos de grupo
A o B ligados al factor vW liberados por las células endoteliales generaría factores del complemento (C1q, iC3b, C5L2)
con capacidad antiinflamatoria y supresora de la presentación
antigénica y activación de células T15-17. Junto a los factores protectores derivados del complemento se han descrito
otros posibles mecanismos reguladores en el propio injerto18.
Así, la incubación con xenoanticuerpos de células endoteliales in vitro induce la producción de óxido nítrico, el cual es
capaz de inducir la expresión de moléculas que inhiben la
apoptosis endotelial, como Bcl-2 o Bcl-XL. Por otro lado, el
óxido nítrico inhibe la secreción del factor de vW y de P-selectina por las células endoteliales. Junto al óxido nítrico se
han descrito otras moléculas citoprotectoras con mecanismos
similares como la hemooxigenasa-1 o la survivina18.
No se debe obviar que la presencia de depósitos de C4d en las
biopsias de protocolo del trasplante ABO incompatible puede
estar asociada con un desarrollo de daño renal crónico. La serie del Hospital Clínic tiene un seguimiento muy corto y las
biopsias se han realizado en su mayoría dentro del primer año
y no se demuestran datos de daño crónico. De igual modo, las
series de la Clínica Mayo19 y del Hospital Johns Hopkins20 que
han analizado la presencia de lesiones crónicas, como la glomerulopatía del trasplante, encuentran una incidencia muy
baja (por debajo del 20%), pero sólo estudiada en biopsias de
protocolo del primer año. El impacto a largo plazo del rechazo agudo mediado por anticuerpos en el trasplante renal ABO
incompatible no está todavía bien establecido, pero en la serie
de Toki y Tanabe la prevalencia de glomerulopatía del tras11
comentario editorial
plante fue más alta y la supervivencia más baja en el grupo
que desarrolló esta complicación21. Los factores de riesgo fueron un título alto de anticuerpos antieritrocitarios de la clase
IgG y la presencia de anticuerpos anti-HLA específicos del
donante, estos últimos con una asociación más significativa
que los primeros21. En una pequeña serie del Hospital Universitario de Basilea se realizaron biopsias de protocolo hasta el
mes 18 posterior al trasplante renal ABO incompatible observándose sólo rechazos leves. Sin embargo, se comunicó que
5 de los 10 pacientes presentaban signos de rechazo crónico mediado por anticuerpos de carácter leve22. En definitiva, al igual
que en el trasplante ABO compatible, el rechazo en el primer
año, sobre todo humoral, marca el pronóstico a largo plazo.
Por último, la acomodación del injerto renal ABO incompatible depende en todo caso del éxito del tratamiento en la reducción de las isoaglutininas previas al trasplante y en las primeras semanas del trasplante. Los protocolos de desensibilización
para superar la barrera ABO se introdujeron en la década de
1980, pero su aplicación generalizada se retrasó por las altas
tasas de infección y de rechazo23,24. Sin embargo, en la era moderna de la inmunosupresión, el uso de protocolos que combinan la eliminación extracorpórea de los anticuerpos y el tratamiento inmunosupresor ha llevado a resultados alentadores, a
pesar de su progresiva simplificación21. El manejo extracorpóreo más empleado en las primeras experiencias fue la plasmaféresis, mientras que en la actualidad parece imponerse la inmunoadsorción, como en la serie del Hospital Clínic. Junto al
manejo extracorpóreo, el acondicionamiento pretrasplante incluye en todos los protocolos infusiones de inmunoglobulinas
intravenosas, variando de las series donde lo administran inmediatamente tras la plasmaféresis a los que las intensifican
justo antes del trasplante. Además, casi todas las experiencias
suelen administrar alguna infusión en los primeros días posteriores al trasplante19,20,25. Las propiedades inmunomoduladoras
de las inmunoglobulinas intravenosas son conocidas y abarcan
múltiples ramas de la respuesta inmunitaria. Más debate ha
existido en cuanto al empleo de la esplenectomía. Esta práctica está casi desechada en la actualidad, como en el caso del
Hospital Clínic, aunque está ampliamente extendida en países
como Japón23. La justificación de la esplenectomía en el trasplante renal ABO incompatible radicaba en que con ello se
conseguiría la eliminación de las células B memoria y plasmáticas. Sin embargo, se sabe que estas células tienen otros nichos distintos del bazo. Además, el período crítico en el trasplante renal ABO incompatible son los primeros 15 días
posteriores al trasplante, cuando se debe inhibir la producción
de anticuerpos por debajo de 1:8 en la primera semana y de
1:16 en la segunda19. Para ello no se precisa una esplenectomía,
puesto que se dispone de tratamientos inmunosupresores
desensibilizantes eficaces. Así, Rituximab, el anticuerpo
anti-CD20, es capaz de eliminar todas las células B desde
el estadio pre-B hasta de célula memoria26. Este tratamiento debe iniciarse antes del trasplante, a diferencia de otros
tratamientos inmunosupresores dirigidos a bloquear la respuesta celular, y continuar durante el período posterior al
12
M. Arias et al. Trasplante renal de vivo ABO incompatible
trasplante hasta haber conseguido de forma segura la acomodación. La importancia de la eliminación de células B
antes del trasplante con Rituximab viene ejemplificado en
el cambio de su manejo descrito por el grupo de trasplante
renal del Hospital Clínic. El tratamiento inmunosupresor
dirigido frente a las células T debe iniciarse desde el momento del trasplante y se basa habitualmente en triple terapia con tacrolimus, micofenolato (éste ha demostrado capacidad inhibitoria de la respuesta humoral y se está
introduciendo en ciertas series en el acondicionamiento
previo al trasplante) y prednisona, junto con inducción con
un anticuerpo anti-CD25 y timoglobulina19-23.
El trasplante ABO incompatible es posible hoy en día con el
arsenal terapéutico disponible, aunque los mecanismos básicos que conducen al acondicionamiento del injerto siguen
siendo desconocidos en gran medida. No cabe duda de que
este tratamiento es más barato que la permanencia en diálisis
durante años y que puede ser de mucha utilidad en trasplante
renal vivo en que haya incompatibilidad de grupo sanguíneo
y tasa elevada de anticuerpos anti-HLA, puesto que el tratamiento es capaz de eliminar los dos tipos de anticuerpos. Sin
embargo, es un tratamiento muy caro (evidentemente más
que el trasplante ABO compatible). Esta nueva técnica está
basada en la utilización de filtros de inmunoadsorción específica que son más eficientes que la plasmaféresis, pero que
son también más caros, lo que obligará a entrar en aspectos
de financiación en su aplicación más generalizada. Por otro
lado, se están buscando alternativas para superar la incompatibilidad ABO. Así, la ONT ha apostado en el último año por
el programa de donación renal cruzada en el que pacientes
que no puede recibir un riñón de un donante, por incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o por haber dado la prueba
cruzada positiva, puedan intercambiar los donantes, de manera que cada uno de los receptores reciba un riñón compatible y los donantes puedan realizar su deseo de donación. Es
un programa complejo desde el punto de vista organizativo y
ético-legal, pero que ha empezado con éxito en julio de 2009
al realizar el trasplante cruzado de las dos primeras parejas.
Los pacientes propuestos para un trasplante ABO incompatible deberían ser informados de la posibilidad de donación
cruzada y de las ventajas y riesgos de ambas técnicas. En síntesis, conviene recordar que hasta un 36% de los pacientes
estudiados para trasplante de vivo tienen un donante ABO incompatible y, por otro lado, con respecto a la donación cruzada sólo el 31% de las parejas han podido encontrar un par
de intercambio en condiciones óptimas27.
En el trasplante renal ABO incompatible quedan incógnitas
por resolver, pero se ha dado un paso más en la aplicación del
trasplante renal a casos individuales complejos solucionando
problemas a pacientes concretos, que es la misión última del
trasplante y de cualquier otra innovación en medicina. Debemos felicitar al equipo y al hospital que ha introducido esta
técnica en España y felicitarnos todos nosotros por la posibilidad de utilizarla en nuestros pacientes.
Nefrologia 2010;30(1):10-4
M. Arias et al. Trasplante renal de vivo ABO incompatible
comentario editorial
CONCEPTOS CLAVE
1. La barrera del grupo sanguíneo parece haber caído y los trasplantes renales ABO incompatibles se han ido convirtiendo en una
realidad clínica irreversible.
2. Existen principalmente dos mecanismos responsables en último término del éxito del
trasplante renal ABO incompatible: la acomodación y la tolerancia humoral.
3. La presencia de depósitos de C4d en las
biopsias de protocolo del trasplante ABO
incompatible es muy frecuente y no parece
tener efecto perjudicial sobre el injerto a
corto plazo, aunque queda pendiente de
demostrarse su efecto a largo plazo.
4. El mayor avance en la implantación clínica
del trasplante ABO incompatible se ha debido a las técnicas de desensiblización y de
eliminación de isoaglutininas, donde han
ganado peso la inmunoadsorción y los anticuerpos anti-CD20 y ha perdido protagonismo la esplenectomía.
5. Los diferentes protocolos terapéuticos han
evolucionado persistiendo los buenos resultados a pesar de su progresiva simplificación.
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© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
comentario editorial
Ver artículo en página 114
Corrección de la anemia en pacientes diabéticos con
enfermedad renal crónica sin tratamiento sustitutivo:
enseñanzas del estudio TREAT
A.L. Martín de Francisco1*, P. Aljama2*, M. Arias1*, E. Fernández3, J.L. Górriz4,
J.M. López Gómez5, A. Martínez Castelao6, J. Portolés7*
Servicios de Nefrología. 1 Hospital Universitario Valdecilla. Santander. 2 Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
3
Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. 4 Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. 5 Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
6
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. 7 Fundación Hospital Alcorcón. Madrid
* REDinREN (Instituto de Salud Carlos III, Red 6/0016)
Nefrologia 2010;30(1):15-20
U
no de los avances terapéuticos más importantes para el
control de la anemia del paciente con enfermedad renal crónica (ERC) fue la síntesis de la eritopoyetina humana recombinante (rHuEPO) en 1985. Para quienes en aquellos momentos tratábamos a pacientes en diálisis con
hemoglobinas de 5 a 7 g/dl únicamente nos quedaba la posibilidad de realizar múltiples transfusiones que no sólo aumentaban la posibilidad de infecciones virales sino que también
sensibilizaban a los pacientes ante un eventual trasplante renal o producían sobrecarga de hierro. Los resultados de los ensayos clínicos fueron tan claros1,2 que la rHuEPO fue aceptada
por las agencias regulatorias sanitarias como agente terapéutico en 1988, sólo 3 años después de su descubrimiento.
Pronto se observó que la corrección de la anemia en pacientes con ERC aún no en diálisis también conseguía efectos beneficiosos. Un metaanálisis de los datos publicados en estudios aleatorizados con más de 200 pacientes prediálisis hasta
2001 demostraba que el tratamiento temprano con rHuEPO
corregía la anemia, evitaba las transfusiones y mejoraba la calidad de vida y la capacidad de ejercicio3.
El efecto de la corrección de la anemia renal sobre la mortalidad se estudió de forma retrospectiva. Un estudio retrospectivo longitudinal realizado en 44.550 pacientes en hemodiálisis (Fresenius Medical Care, EE.UU.) demostró que la
supervivencia fue inferior en pacientes con hemoglobina inferior a 9 g/dl y superior en pacientes con hemoglobina igual
o superior a 13 g/dl4. Asimismo, datos del estudio prospecti-
Correspondencia: Ángel Luis Martín de Francisco
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Valdecilla. Santander.
[email protected]
vo español MAR, que incluye a 1.428 pacientes de 119 centros5 y de la organización americana Da Vita con 58.058 pacientes6, coincidían en la observación de que los valores de
hemoglobina inferiores a 12 g/dl aumentaban la mortalidad
de los pacientes en hemodiálisis.
Así pues, la rHuEPO había resultado ser un fármaco eficaz
que había mejorado la clínica y la supervivencia en estudios
retrospectivos realizados en pacientes con ERC.
Pero…
Las primeras observaciones preocupantes llegaron en el estudio prospectivo de Besarab7: en pacientes en hemodiálisis con
evidencia clínica de insuficiencia cardiaca congestiva o cardiopatía isquémica la administración de rHuEPO para elevar
el hematocrito al 42% se asociaba con más muertes por todas
las causas que las esperables en el grupo con hematocrito normal (39-45%) y que en el de hematocrito bajo (27-33%). Dos
estudios simultáneos en Europa (CREATE) y en EE.UU.
(CHOIR) prospectivos y aleatorizados en pacientes prediálisis llegaron a la conclusión de que los niveles objetivo de hemoglobina de 13-15 g/dl frente a 10,5-11,5 g/dl8 y de 13,5 g/dl
frente a 11,3 g/dl9 se asociaron con un aumento del riesgo cardiovascular y que la corrección completa y temprana de la
anemia no reducía el riesgo de experimentar episodios cardiovasculares. Ciertamente, los tres estudios mencionados
pueden ser analizados de forma crítica por tener algunas debilidades metodológicas10, pero se siguieron de unas advertencias de seguridad, en EE.UU. por parte de la FDA y en Europa por parte de la EMEA. Ambas se resumen en que en el
tratamiento de pacientes con ERC, una hemoglobina mayor
de 12 g/dl se asocia con un aumento en las complicaciones
cardiovasculares serias y en la mortalidad por todas las causas11. Asimismo, en estas advertencias de seguridad se incluí15
comentario editorial
an aspectos importantes en los pacientes con cáncer tratados
con rHuEPO: «se acorta el tiempo de progresión del tumor
en pacientes afectados de cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia y disminuye la supervivencia y aumenta la
mortalidad atribuida a la progresión de la enfermedad en pacientes con carcinoma de mama metastático que reciben quimioterapia».
Como consecuencia de las anteriores observaciones, las guías
de práctica clínica cambiaron los objetivos de hemoglobina
para los pacientes con ERC tratados con rHuEPO. El grupo
europeo de anemia de la ERBP en 2009 realizó la siguiente
recomendación: «En opinión del grupo de trabajo ERBP, parece razonable mantener en la población con ERC niveles de
hemoglobina entre 11 y 12 sin pasar intencionalmente de 13,
aunque la evidencia real para la elección de este valor es muy
limitada»12.
Posteriormente, se han publicado los resultados del estudio
TREAT, que se presentaron en la reunión americana de finales de octubre de 2009, el mismo día en que aparecen en la
revista The New England Journal of Medicine13. En resumen,
el estudio analiza a 4.038 pacientes con diabetes, ERC y anemia. Fueron asignados aleatoriamente 2.012 pacientes al tratamiento con darbepoetina alfa, para alcanzar un nivel de hemoglobina de aproximadamente 13 g/dl y 2.026 pacientes
fueron tratados con placebo, si bien podían recibir darbepoetina alfa de rescate cuando el nivel de hemoglobina fuera de
menos de 9,0 g/dl. Los objetivos primarios fueron los resultados del combinado de muerte o un acontecimiento
cardiovascular (infarto de miocardio no fatal, insuficiencia cardiaca congestiva, derrame cerebral u hospitalización
por isquemia miocárdica) y muerte o inicio de tratamiento renal sustitutivo.
La Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) había sido invitada a participar en este estudio 3 años antes y, tras reunirnos en Madrid con sus promotores, decidimos no participar
por nuestro rechazo a tener a pacientes en el grupo placebo
sin tratamiento con rEPO hasta que la hemoglobina fuera inferior a 9 g/dl. Entonces no pareció a los nefrólogos convocados que fuera una decisión éticamente aceptable.
En este mismo número aparece un excelente análisis estructurado14 de los miembros del equipo editorial de NEFROLOGÍA
que analiza los resultados de este estudio en el que los riesgos del tratamiento con rEPO en los pacientes diabéticos con
ERC sin tratamiento sustitutivo y anemia oscurecen los potenciales beneficios.
NUESTRA OPINIÓN SOBRE EL ESTUDIO TREAT
Se trata de un estudio que, sin duda, traerá consecuencias en
la práctica clínica. No obstante, existen algunos interrogantes
que deben ser aclarados:
16
A.L. Martín de Francisco et al. Estudio TREAT
1. La definición de placebo de la Real Academia Española
es la siguiente: «Sustancia que, careciendo por sí misma
de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el
enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción». En el estudio TREAT el
grupo placebo recibe tres intervenciones con acción terapéutica:
a) El 46% de los pacientes asignados a placebo recibieron al menos una dosis de darbepoetina como terapia
de rescate.
b) El grupo placebo recibió más hierro intravenoso (20,4
frente a 14,8%; p <0,001).
c) El grupo placebo precisó más transfusiones (24,5 frente a 14,8%; p <0,001) y, por consiguiente, recibió aún
más hierro.
Estas intervenciones produjeron una elevación progresiva
de la hemoglobina a lo largo del estudio, con una mediana de ésta de 10,6 g/dl (IQ: 9,9-11,3) en el grupo placebo,
por lo que muchos de los pacientes alcanzaron cifras recomendadas por las guías en lo que se puede considerar
el tratamiento óptimo para los diabéticos. Esto tiene poco
que ver con la intención de tratar a este grupo en el diseño inicial. Resulta evidente que el propósito inicial del
TREAT era abrir claramente una ventana diferencial de
hemoglobina entre ambos grupos, lo que no se consiguió
por completo (en el grupo tratado con darbepoetina se alcanzó una mediana de 12,5 g/dl; IQ: 12,0-12,8). Una adecuada estrategia en el diseño del estudio podría haber sido
que todos los pacientes hubieran iniciado el estudio habiendo recibido una adecuada repleción de hierro, probablemente por vía intravenosa. Tras comprobar que los pacientes presentaran los depósitos férricos acorde con las
cifras recomendadas en las guías (ferritina >100 ng/ml e
índice de saturación de transferina [IST] >20%)12, debería
haberse iniciado la aleatorización. De esta forma se hubiera evitado la variabilidad en la respuesta a agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) inducida por el tratamiento con hierro sólo en algunos pacientes durante el
transcurso del ensayo clínico.
2. Otro aspecto que debe considerarse es la mediana de las
dosis de darbepoetina utilizadas en el grupo de intervención, de 176 µg/mes (IQ: 104-305). Se trata de dosis realmente elevadas. En estudios en los que se intentaba mantener la hemoglobina en los rangos aconsejados mediante
la administración de darbepoetina mensual en pacientes
australianos con ERC (hemoglobina media de 11,4 g/dl)
se precisaron dosis medias de 80 µg15. En estudios americanos realizados en pacientes con ERC no en diálisis la
dosis mediana de darbepoetina durante el periodo del estudio fue de 124,4 µg/mes (106,2-140,0)16.
Esto es importante, ya que las dosis de AEE parecen aumentar las complicaciones. Szczech et al.17 realizaron un
análisis secundario del estudio CHOIR, para evaluar la reNefrologia 2010;30(1):15-20
A.L. Martín de Francisco et al. Estudio TREAT
lación de las dosis de eritropoyetina con la evolución con
un objetivo primario compuesto de muerte, hospitalización, insuficiencia cardiaca, ictus e infarto de miocardio. En el modelo ajustado, el riesgo asociado con una
hemoglobina alta no fue significativo (p = 0,49), mientras que la dosis alta de eritropoyetina se asoció con un
57% más de riesgo de la variable principal de valoración (HR = 1,57; IC: 1,04-2,36; p = 0,03). El estudio español ANSWER18 encuentra, asimismo, esta relación entre dosis altas de eritropoyetina y mortalidad en no
respondedores. No obstante, cuando se ajusta por comorbilidades, malnutrición, acceso vascular y deficiencia de
hierro, los niveles altos de dosis de AEE no incrementan
el RR de morbimortalidad. Habría que contemplar si las
comorbilidades son las causas que harían que se precisara
la administración de dosis altas para lograr una respuesta
suficiente. Es decir, que algunos de los resultados encontrados en el TREAT pudieran estar relacionados con las
dosis excesivas de darbepoetina que recibieron los pacientes, más que con el valor de hemoglobina alcanzado. Está
claro que habría que contemplar si esto es sólo por las dosis altas o quizá, como hemos comentado, por las causas
subyacentes que hacen necesaria la administración de dosis altas para obtener una respuesta suficiente. Otras acciones de la eritropoyetina diferentes a la eritropoyesis,
como acciones angiogénicas, antiapoptóticas, hemostáticas, etc., relacionadas con la expresión de receptores de
eritropoyetina en células y tejidos no eritropoyéticos19,
ventajosas a niveles de eritropoyetina fisiológicas, pudieran explicar su efecto perjudicial si se administra a dosis
elevadas.
Parece interesante avanzar algunas recomendaciones que
constituyan una estrategia prudente, de suerte que limitemos la dosis de AEE especialmente en aquellos casos que
no alcanzan la hemoglobina diana y en los que los incrementos de las dosis sin limitación resultan inefectivos, caros y verosímilmente con efectos secundarios. Una idea de
dónde puede situarse el límite de dosis de AEE se puede
extraer de dos estudios: uno observacional de Regidor et
al.6 y otro del análisis secundario del CHOIR de Szezch17,
quienes lo sitúan por encima de 48.000 y de 80.000 U
mensuales, respectivamente.
3. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (31,4 frente a 29,7%) y los procedimientos de revascularización cardiaca fueron significativamente menos frecuentes en el grupo asignado a
darbepoetina, hubo diferencias en cuanto a accidentes cerebrovasculares. En el estudio se observa un aumento de
ictus, aunque con muy pocos casos, 101 frente a 53 (un 5%
en el grupo tratado frente a un 2,6% en grupo de placebo),
con un HR de 1,92, si bien es cierto que un 12% de los pacientes del grupo asignado a darbepoetina tenía antecedentes de ictus frente a un 4% en el grupo placebo, y que las
personas con ictus presentan un riesgo superior de repetir
Nefrologia 2010;30(1):15-20
comentario editorial
y, por tanto, un mayor riesgo que una persona que no ha
tenido ningún episodio previo de ictus. De hecho, parece, por datos preliminares de análisis secundarios, que
los pacientes del grupo tratado con darbepoetina sin historia de ictus no tienen más riesgo que el grupo placebo,
aunque hay que esperar a confirmar estos resultados.
Este aumento del riesgo de ictus no se encontró en los
estudios con pacientes con ERC, ni en el CHOIR ni en el
estudio CREATE, con un 48% y un 26% de pacientes diabéticos, respectivamente8,9, ni tampoco en el metaanálisis
de Strippoli20. Este incremento no se explica por diferencias en la presión sistólica. Es preciso un análisis secundario de estas poblaciones que responda a las siguientes
cuestiones: ¿Cuál fue la hemoglobina alcanzada? ¿Qué dosis de AEE recibieron los pacientes? ¿Cuál fue la distribución por razas? ¿Cuál fue la distribución por géneros? ¿Hay
diferencias entre la población americana y la europea?
4. Desde hace mucho tiempo sabemos que la corrección de
la anemia renal mejora la calidad de vida21-23, una mejoría
evidenciada en el estudio CREATE en cuanto a actividad
física, vitalidad y estado mental. Utilizando tres instrumentos validados (LASA, KDQ y SF36) en el CHOIR se
observa una mejoría en la calidad de vida al tratar la anemia con eritropoyetina, pero dicha mejoría no se produjo
al llevar la hemoglobina objetivo a 13 g/dl. Es la misma
conclusión a la que han llegado una reciente revisión y un
metaanálisis24 que encuentran una ligera y no clínicamente significativa diferencia en la calidad de vida al llevar la
hemoglobina a valores superiores a 12 g/dl.
En el estudio TREAT únicamente se encontró una ligera mejoría en el score FACT-Fatigue, sin significado clínico, pero no en otros tests que medían energía y función física. Esto, ciertamente, es compatible con los
datos referidos en los trabajos anteriores. La explicación puede deberse a que al no ampliarse la ventana de
hemoglobinas que marcaran diferencias claras entre
ambos grupos y con la administración de hierro en el
grupo placebo, ésta alcanzó medianas incluidas en algunas guías, lo que disminuyó las diferencias. Un reciente estudio realizado en pacientes con insuficiencia
cardiaca y déficit de hierro demuestra claramente que
sólo la reposición de hierro, tuvieran o no anemia los
pacientes, mejoró los síntomas, la capacidad funcional
y la calidad de vida25.
En definitiva, es difícil observar diferencias en la calidad
de vida cuando se corrigen los depósitos de hierro y la
mediana de hemoglobina es de 10,6 g/dl. Es necesario,
no obstante, constatar que en nuestra práctica clínica habitual sí encontramos muchas veces diferencias en el grado de bienestar de los pacientes cuando, tras la administración de hierro, hacemos que la hemoglobina se
incremente con eritropoyetina de cifras de 10,5 g/dl a cifras de 12 g/dl.
17
A.L. Martín de Francisco et al. Estudio TREAT
comentario editorial
5. Es conocido que la administración de AEE a pacientes
con cáncer se asocia con un aumento del riesgo trombótico y de la mortalidad26, pero la anemia del cáncer es diferente a la de la ERC: los niveles de EPO endógena son
normales, el componente inflamatorio es muy importante
y los pacientes reciben fármacos que interfieren la eritropoyesis. El paciente con cáncer presenta, además, una elevada predisposición a presentar trombosis venosa. En el
estudio TREAT se observaron diferencias significativas
de episodios de tromboembolias venosas (2 frente a 1,1%)
y arteriales (8,9 frente a 7,1%) con mayor frecuencia en
el grupo tratado con darbepoetina que en el grupo placebo. Estas diferencias significativas no se encuentran en
los estudios CHOIR y CREATE, ni siquiera como complicaciones en las fístulas arteriovenosas. De nuevo, es
conveniente realizar un análisis específico complementario de este grupo para conocer sus características en cuanto a hemoglobina máxima, dosis de EPO, edades, raza,
género, factores protrombóticos, tipo, etc.
6. En relación con el tratamiento de los pacientes con ERC
y anemia hemos de considerar algunos puntos. Por una
parte, destacar aspectos ya comentados: tanto en el grupo
tratado con darbepoetina como en el grupo placebo se registró una alta tasa de transfusiones (14,8 frente a 24,5%)
y, en segundo lugar, el porcentaje de pacientes que recibió hierro por vía intravenosa fue significativamente mayor en el grupo control (20,4 frente a 14,8%).
En relación con la administración de hierro como terapia
coadyuvante en el tratamiento de la anemia, a pesar de
que los datos de ferritina e IST se exponen como media y
rango intercuartílico (valores que se sitúan entre el primer
y tercer cuartil, es decir, la franja en la que se encuentran
el 50% de los datos), no se dispone de porcentaje de pacientes que a lo largo del estudio hayan presentado déficit férrico. La media de ferritina al inicio del estudio, de
131 y 137 ng/ml en los grupos de tratamiento y placebo,
respectivamente, supone unas cifras en el rango inferior
del que han recomendado las guías, más aún teniendo en
cuenta que los pacientes iban a recibir AEE y probablemente podían presentar déficit férrico durante su evolución.
7. Un aspecto del estudio TREAT es la muy importante representación (más del 50%) de pacientes americanos. De
todos es conocido que las cifras de mortalidad y dosis de
AEE son más elevadas en EE.UU. que en Europa, por lo
que parece aconsejable llevar a cabo un análisis comparativo de ambas poblaciones.
8. Finalmente, otro aspecto que no queda explicado de forma clara en este estudio TREAT es el resultado del acontecimiento compuesto por muerte o enfermedad renal terminal en relación con la raza. El riesgo mayor fue para el
grupo de no blancos no negros (n = 653; HR = 1,46),
18
mientras que en los blancos fue intermedio (n = 2570; HR
= 1,05) e inferior en la raza negra (n = 815; HR = 0,87).
De nuevo, se necesitan análisis secundarios para esclarecer estas diferencias.
Es muy posible que este estudio nos lleve a redefinir los
objetivos globales de hemoglobina para nuestros pacientes. Sin embargo, debemos recordar que resulta muy difícil mantener a los pacientes en un rango estrecho27 y que
los objetivos deben individualizarse en función del perfil
de cada paciente. Las recomendaciones sobre la velocidad de corrección, las dosis máximas y el adecuado control de la tensión arterial (entre otros factores) pueden ser
tan importantes como esta redefinición de objetivos.
CONCLUSIONES
1. El estudio TREAT es el primer estudio que compara un
tratamiento placebo (¿) con AEE en pacientes diabéticos
con anemia secundaria a ERC.
2. No se observó efecto en el tratamiento con darbepoetina
en relación con muerte, enfermedad renal terminal ni
acontecimientos cardiovasculares. Se observó un aumento significativo en el riesgo de ictus, que fue doble en el
grupo tratado con darbepoetina.
3. Los datos del TREAT demuestran que se disminuyen las
transfusiones sanguíneas en el grupo tratado con darbepoetina y que mejoran algunos aspectos de la calidad de vida.
4. Los datos del TREAT sólo pueden aplicarse a pacientes
diabéticos con ERC, no a los pacientes en diálisis ni en
los sometidos a trasplante.
5. Es necesaria la realización de nuevos análisis secundarios
del TREAT para esclarecer algunos aspectos, concretamente los referentes a los pacientes del grupo placebo con
hemoglobina inferior a 10 g/dl después de corregir el déficit de hierro con los pacientes del grupo tratado con hemoglobina superior a 12 g/dl.
RECOMENDACIONES
Después del estudio TREAT las recomendaciones del Grupo
de Anemia de la S.E.N., para pacientes con ERC en estadios
3-5 no en diálisis, son las siguientes:
1. Todo paciente con ERC no en diálisis, con hemoglobina
inferior a 11 g/dl y con déficit de hierro (IST <20%; ferritina <100 ng/ml) debe recibir hierro oral (ERC 3-4) o intravenoso (ERC 4-5) hasta cumplir los objetivos de las
guías, no superando los valores de ferritina por encima de
500 ng/ml12.
Nefrologia 2010;30(1):15-20
A.L. Martín de Francisco et al. Estudio TREAT
comentario editorial
2. Una vez conseguidos los parámetros férricos recomendados, de persistir la anemia hay que tener en cuenta:
7.
a) En caso de pacientes diabéticos, utilizar AEE siempre que la hemoglobina sea inferior a 10 g/dl con la
finalidad de lograr un objetivo comprendido entre 10
y 11 g/dl y, en casos seleccionados, sin sobrepasar los
12 g/dl. En los pacientes con historia previa de ictus
no recomendamos tratar con AEE y de hacerlo (excepcionalmente por anemia sintomática) sólo como recuperación cuando el nivel de hemoglobina sea de menos de 9,0 g/dl.
b) En caso de pacientes no diabéticos, una vez corregidos los parámetros férricos utilizar AEE siempre que
la hemoglobina sea inferior a 11 g/dl, con un objetivo
entre 11 y 12 g/dl y sin sobrepasar los 13 g/dl.
8.
9.
10.
11.
3. En cualquier caso, los límites mensuales de dosis de eritropoyetina máximos recomendados en pacientes con anemia, ERC 3-5, no en diálisis son:
a) 40.000 U/mes de Epo alfa o beta.
b) 200 µg/mes de darbepoetina.
c) 200 µg/mes Cera.
12.
Aunque no es una conclusión directa del estudio TREAT, la
necesidad de dosis más altas requeriría un estudio más completo de las potenciales causas de hiporrespuesta.
13.
Esperamos conseguir con estas recomendaciones más análisis secundarios del TREAT y más estudios que clarifiquen estos hallazgos.
14.
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© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
revisiones cortas
Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca refractaria
J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. Selgas
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. REDinREN (RETICS, Red 06/0016, Instituto de Salud Carlos III).
Instituto Reina Sofía de Investigaciones Nefrológicas (IRSIN).
Nefrologia 2010;30(1):21-7
RESUMEN
Las patologías renal y cardíaca asociadas son de alta prevalencia en la población en diferentes contextos clínicos:
fracaso renal agudo en el contexto de insuficiencia cardíaca (IC) descompensada, pacientes con IC que desarrollan
enfermedad renal crónica (ERC) o pacientes con ERC que
desarrollan IC. En los últimos años se ha descrito el síndrome cardiorrenal (SCR) como el deterioro de la función renal en el contexto de IC. Sin embargo, existen otras situaciones clínicas en las que la Nefrología puede aportar su
conocimiento como parte de la estrategia de tratamiento
integral, como es el caso de la IC refractaria (ICR). Todas estas situaciones obligan a un trabajo conjunto interdisciplinario entre cardiólogos y nefrólogos con el fin de proporcionar un tratamiento integral. Este documento pretende
hacer una revisión del papel del nefrólogo en el tratamiento de la IC haciendo hincapié en el subgrupo de pacientes
con ICR y la evidencia actual de la utilidad de la diálisis peritoneal (DP) como tratamiento crónico coadyuvante.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca refractaria. Diálisis
peritoneal. Icodextrina.
Role played by peritoneal dialysis in treating
refractory heart failure
ABSTRACT
Associated renal and cardiac diseases have a high
prevalence among the population in several clinical
contexts: acute renal failure in the context of
decompensated heart failure (HF), HF patients who develop
chronic kidney disease (CKD) and patients with CKD who
develop HF. In recent years, cardiorenal syndrome has been
described as deteriorating kidney function in the context of
HF. However, there are other clinical situations for which
nephrologists can contribute their knowledge as a part of
an integral treatment strategy, as is the case with refractory
HF (RHF). All of these situations require an interdisciplinary
cooperative effort between cardiologists and nephrologists
with the aim of providing integral treatment. This article
aims to review the role of the nephrologist in HF
treatment, with an emphasis on the subgroup of patients
with RHF and current evidence regarding the usefulness of
peritoneal dialysis (PD) as a chronic coadjuvant treatment.
Key words: Refractory heart failure. Peritoneal dialysis.
Icodextrin.
INTRODUCCIÓN
La IC es un trastorno progresivo crónico con una incidencia
y prevalencia en aumento originada por el envejecimiento de
la población y la innovación en el tratamiento de los pacientes con patologías coronarias e hipertensivas, que son sus
causas principales. La IC supone una de las mayores causas
de morbimortalidad en la población general, además de oca-
Correspondencia: M.ª Auxiliadora Bajo Rubio
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz.
P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
[email protected]
siona altos índices de hospitalización y readmisión hospitalaria1, y a pesar de los avances realizados en su tratamiento, la
tasa de mortalidad global a 8 años alcanza el 80%.2 Entre las
estrategias de tratamiento, los diuréticos son la herramienta
más útil para eliminar el exceso de fluidos. Sin embargo, la
insuficiencia cardiaca refractaria (ICR) al tratamiento convencional es una patología en aumento1. La IC es un problema de salud pública, y se estima en 23 millones de personas
la prevalencia mundial. En EE.UU. afecta al 2,3% de la población y la incidencia aumenta en la población anciana2,3. En
Europa la prevalencia en pacientes de edades comprendidas
entre 70 y 80 años es del 10-20% y en España es la princi21
revisiones cortas
J.D. Montejo et al. Diálisis peritoneal vs. tratamiento de la insuficiencia cardíaca
pal causa de hospitalización en mayores de 65 años4,5. En
EE.UU. cada año se diagnostican 550.000 nuevos casos, en
2003 fue la causa de un millón de hospitalizaciones y de 57.000
muertes, y su coste en el 2005 fue de 27,9 billones de dólares2,3,6. La ICR no es infrecuente, se estima que en EE.UU. la
presentan entre 50.000 y 200.000 pacientes y su supervivencia es menor al 50% a 6 meses7.
La disfunción renal es una patología común en pacientes con
IC, con una prevalencia del 36-50% y hasta un 25% de pacientes con ERC tienen el diagnóstico de IC, cifra que se incrementa hasta un 64% ente los pacientes que inician diálisis8-10. Además, es frecuente observar episodios de deterioro
agudo de la función renal durante las etapas de descompensación de la IC11.
INSUFICIENCIA CARDÍACA. CLASIFICACIÓN,
FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES PRONÓSTICOS
La IC es la consecuencia de diversas enfermedades que
afectan al tejido cardíaco. Existen dos escalas de clasificación, la de la New York Heart Association (NYHA), que está
basada en síntomas y actividad física, y la diseñada por el
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), basada en anormalidades estructurales del
tejido cardíaco (tabla 1)4,12.
En la fisiopatología de la IC participan diversos mecanismos hemodinámicos, neurohormonales e inmunológicos,
que también afectan a la función renal2. La coexistencia de
IC y ERC es deletérea para ambas y se asocia con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis, alteración en la
regulación del volumen intravascular e inadecuada compensación de mecanismos regulatorios, lo que finalmente lleva
a la morbimortalidad13. Ambas comparten un grupo de factores de riesgo en común como la hipertensión arterial (HTA),
diabetes mellitus (DM) y la aterosclerosis14. En la IC el factor disparador es el bajo gasto cardíaco que conduce a acti-
vación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
y del sistema nervioso simpático (SNS), a alteración en el
equilibrio del óxido nítrico y a la liberación de hormona
antidiurética. Todos ellos producen vasoconstricción sistémica y retención de sodio y agua (efecto antidiurético y antinatriurético). Este último es el que ocasiona la sobrecarga
progresiva de volumen, contribuye a los mayores síntomas
relatados por los pacientes, desencadena la principal causa de
hospitalización y tiene un efecto en la progresión de la IC15.
Asimismo, diversos factores inflamatorios participan en el
daño progresivo al tejido renal y cardíaco9. El bajo gasto cardíaco conlleva baja perfusión renal y, además, el tratamiento
farmacológico utilizado en la IC con diuréticos e inhibidores
del SRAA puede empeorar la función renal, en especial durante los episodios de descompensación de la IC o cuando
existe disfunción renal previa6,16. El Síndrome cardiorrenal
(SCR) aparece por el empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal (IR) ocasionando sobrecarga hídrica, resistencia al efecto de diuréticos y desarrollando, por último, ICR
al tratamiento1. Son dos las situaciones que favorecen la resistencia renal al efecto diurético: el estado de hipervolemia
secundaria a la retención de líquidos y sodio, y la azoemia
secundaria a hipoperfusión renal15.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Existen diversas alternativas para el tratamiento de la IC. En
la figura 1 se exponen los objetivos de la terapia. El tratamiento estándar incluye antagonistas del SRAA, betabloqueantes, diuréticos convencionales y digitálicos. Uno de los
pilares fundamentales en el tratamiento de la IC es el control en el equilibrio de sodio y agua. El 80% de las hospitalizaciones en casos de IC se deben a descompensaciones
agudas y la mayoría de estos pacientes ingresan por sobrecarga hídrica y sólo un 5% por bajo gasto cardíaco2. Muchos
pacientes responden al tratamiento estándar, pero el uso de
diuréticos no siempre es efectivo. La mortalidad para este
grupo de pacientes es próxima a un 75% en el siguiente año5.
Tabla 1. Clasificación de la insuficiencia cardíaca
Estadios de la IC (ACC/AHA)
Estadio de IC basado en estructura y daño al músculo cardíaco
- Estadio A. Alto riesgo de desarrollar IC. No se identifican
anormalidades estructurales o funcionales; no hay signos ni
síntomas
- Estadio B. Enfermedad cardíaca estructural presente que se
asocia con desarrollo de IC, aun sin signos ni síntomas
- Estadio C. IC sintomática con enfermedad estructural presente
- Estadio D. Enfermedad cardíaca estructural avanzada asociada
a importantes síntomas de IC en reposo a pesar de
tratamiento médico óptimo
22
Clasificación funcional NYHA
Gravedad basada en síntomas y actividad física
- Clase I. No hay limitación de actividad física. Actividad física ordinaria no
causa fatiga, palpitación o disnea
- Clase II. Leve limitación a la actividad física.
- Clase III. Marcada limitación a la actividad física
- Clase IV. Grave limitación a la actividad física, síntomas en reposo
Nefrologia 2010;30(1):21-7
J.D. Montejo et al. Diálisis peritoneal vs. tratamiento de la insuficiencia cardíaca
revisiones cortas
MORBILIDAD
PRONÓSTICO
PREVENCIÓN
-
-
-
Alivio de síntomas y signos
Calidad de vida
Edemas y retención hídrica
Capacidad ejercicio
Fatiga y disnea
Necesidad de hospitalización
Disminución de la mortalidad
Aparición y progresión del daño miocárdico
Remodelación del miocardio
Recurrencia de los síntomas
Hospitalización
Figura 1. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardíaca.
Se considera IC terminal al grupo de pacientes con IC no
candidatos a trasplante cardíaco a quienes sólo se les puede
ofrece tratamiento paliativo. Los síntomas en ICR se atribuyen en especial a la retención de sodio y agua. La respuesta
a los diuréticos se ve alterada por una serie de factores, que
oscilan entre el 65 y el 70%17. Además, algunos estudios han
demostrado una asociación entre algunas clases de diuréticos y la mortalidad. El estudio SOLVD refirió una asociación entre diuréticos no ahorradores de potasio y aumento en
el riesgo de hospitalización y mortalidad18. El reto en el tratamiento de los pacientes con ICR con el fin de mejorar síntomas, disminuir continuas hospitalizaciones y tratar de mejorar su supervivencia ha llevado a desarrollar nuevas
terapias para mejorar la contractilidad miocárdica (fármacos
inotrópicos y vasodilatadores, terapias de resincronización,
soporte circulatorio mecánico, etc.). Sin embargo, no se ha
avanzado mucho en la principal causante de la sintomatología de estos pacientes que es la sobrecarga hídrica. La refractariedad al tratamiento diurético ha llevado al uso de nuevas
estrategias para la excreción y/o eliminación del exceso de
sodio y agua y es ahí donde el nefrólogo puede desempeñar
un papel fundamental.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA MEJORAR
LA EXCRECIÓN DE SODIO Y AGUA
Entre ellos se incluye el uso de antagonistas del receptor de
vasopresina, péptidos natriuréticos, antagonistas del receptor
de adenosina y técnicas de ultrafiltración (UF)19,20.
Los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes), cuyo
objetivo farmacológico es inhibir los receptores V2 del segmento colector medular parecen ser, en teoría, una estrategia
adecuada para inducir diuresis acuosa, disminuir la sobrecarga hídrica y mejorar la hiponatremia. Hay estudios que han
demostrado su utilidad reduciendo el peso, corrigiendo la hiponatremia y disminuyendo la mortalidad14. Por el contrario,
el estudio EVEREST, con más de 4.000 pacientes reclutados,
que comparó pacientes tratados con tolvaptán más tratamiento estándar frente a sólo tratamiento estándar, no observó diNefrologia 2010;30(1):21-7
ferencias en morbimortalidad (mejoría de la clase funcional,
disminución en reingresos hospitalarios, disminución de la
mortalidad)21.
Los péptidos natriuréticos, en teoría, inducen vasodilatación,
natriuresis y supresión del SRAA e inhibición del SNS y, entre ellos, se han ensayado el péptido natriurético cerebral recombinante (nesiritide) y el ularitide (urodilantina). En el
caso de nesiritide, los metaanálisis no han demostrado ningún beneficio teórico en mejoría de función renal e incluso
se ha observado un aumento en mortalidad20.
TÉCNICAS DE ULTRAFILTRACIÓN
El registro nacional de IC descompensada refiere que el 42%
de los pacientes son dados de alta sin resolución de su sintomatología y hasta el 70% con inadecuada pérdida de peso, lo
que genera altas tasas de readmisión hospitalaria9,22. Esta situación ha llevado a utilizar técnicas de UF en situaciones
agudas y crónicas de IC con el fin de eliminar el exceso de
fluidos, incluyendo la diálisis peritoneal (DP). La UF extracorpórea fue propuesta por Silverstein en 1974 como una modificación al circuito de hemodiálisis. Desde 1979 se han publicado diversos trabajos utilizando esta técnica para el
tratamiento de pacientes con ICR23. Ha sido propuesto como
un método alternativo en el tratamiento de pacientes con descompensaciones agudas, y se ha observado una rápida mejoría de los síntomas, disminución en la tasa de reingreso, disminución del edema pulmonar y periférico, mejoría en la
clase funcional, restauración de la respuesta a diuréticos y
disminución de citoquinas proinflamatorias circulantes2,24-26.
Sin embargo, otros estudios han demostrado la aparición de
episodios frecuentes de hipotensión, el aumento en la necesidad de tratamiento diurético, la falta de recuperación de la
función renal, anemia e infecciones asociadas al catéter2,24. El
estudio multicéntrico (UNLOAD), que incluyó a 200 pacientes con IC descompensada aguda que fueron aleatorizados
para recibir diuréticos por vía intravenosa o UF extracorpórea temprana, comunicó una disminución de peso y una pérdida de líquidos mayor, así como una menor incidencia de
23
J.D. Montejo et al. Diálisis peritoneal vs. tratamiento de la insuficiencia cardíaca
revisiones cortas
reingresos en el grupo de UF, pero no se observó diferencia
en los niveles de creatinina y en la mortalidad27. En el mercado existe un dispositivo portátil para UF que se puede utilizar
incluso en el domicilio con entrenamiento previo23. No cabe
duda de que la UF extracorpórea, aunque no tenga impacto en
la mortalidad, es una herramienta adicional en el tratamiento
de los pacientes con descompensación aguda de la IC.
DIÁLISIS PERITONEAL: UNA ALTERNATIVA
DE TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
REFRACTARIA
La DP puede ser una opción de tratamiento crónico de la
ICR,6 con algunas ventajas frente a la hemodiálisis (HD)
para tratar estos pacientes, como son la mayor preservación
de la función renal residual (FRR), UF continua, mayor estabilidad hemodinámica, mejor aclaramiento de moléculas
de mediano tamaño, cribado de sodio con mantenimiento de
normonatremia y menor inflamación sistémica2. La DP también favorece el aclaramiento de moléculas inflamatorias como
interleuquina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) que
desempeñan un papel importante en la progresión de la IC
(depresores miocárdicos)2,28. La DP, como técnica de UF en
ICR, fue descrita en 1949 por Schneierson29 y después se ha
utilizado tanto en descompensaciones agudas de IC como en
el tratamiento continuado de pacientes con IC crónica. Las
modalidades terapéuticas empleadas han ido variando, desde la DP intermitente (DPI) inicial hasta la DP continua ambulatoria (DPCA), DPA y uso de nuevas soluciones como la
icodextrina2.
Diálisis peritoneal intermitente
Múltiples publicaciones han referido que el tratamiento con
DP de forma aguda en pacientes con IC descompensada da
como resultado una disminución de edemas, mejoría de la
sintomatología clínica, normalización de la natremia, disminución de la presión de enclavamiento pulmonar, restauración de la respuesta a los diuréticos e, incluso, mejoría del filtrado glomerular6. Mailloux, en un grupo de 15 pacientes,
observó una mejoría en la respuesta a diuréticos en 12 casos,
disminución de peso (promedio 5,2 kg) y mejoría del gasto
cardíaco30. Shapira comunicó su experiencia con 10 pacientes, observando reducción del peso, mejoría en la sintomatología clínica, aumento de diuresis con respuesta a diuréticos
y normalización en los niveles de sodio. Estas ventajas se vieron contrarrestadas por la necesidad de tratamiento hospitalario y por la alta tasa de peritonitis por bacterias gramnegativas descrita31. También se ha descrito la aparición de
hipotensión arterial por rápida UF1. Las dificultades técnicas
de la DPI realizada de forma aguda hacen que generalmente se
prefieran los métodos de UF extracorpórea como terapia de
rescate en pacientes con ICR hospitalizados sin respuesta a
diuréticos6,32.
Diálisis peritoneal crónica (diálisis peritoneal
continua ambulatoria y diálisis peritoneal
ambulatoria)
El papel de la DP crónica en el tratamiento a largo plazo de
pacientes con ICR no ha sido formalmente evaluado en grandes estudios clínicos y los datos que se tienen hasta la fecha
son sobre todo de series pequeñas6. Los primeros casos publicados eran pacientes con ICR y ERC no terminal tratados
con DPCA33-37. El número de pacientes incluidos era pequeño
y la duración del tratamiento varió entre 5 y 24 meses. Los
resultados fueron casi unánimes en mejoría de la sintomatología clínica, de la clase funcional y en la disminución en la
frecuencia de hospitalizaciones, aunque también se observó
una alta tasa de peritonitis sin impacto en la mortalidad. A
partir de la década de 1990 se empieza a emplear la DPA. En
esta fase, además de confirmarse la mejoría clínica, se observan una disminución en la mortalidad esperada a un año y
una mejoría en los parámetros cardiovasculares como fracción de eyección (FE) y presión arterial sistólica pulmonar2,6,7.
En la tabla 2 se recogen los datos más importantes de estos
estudios en los que, además, los problemas relacionados con
la técnica, como las peritonitis, disminuyeron de forma importante7,38-42. El estudio prospectivo de Gotloib es el que incluye mayor número de pacientes y sus principales resulta-
Tabla 2. Estudios publicados en los que se utiliza la diálisis peritoneal crónica en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca congestiva
Autor y referencia
Stegmayr38
Ryckelyn39
Elhalel-Dranitsky40
Ortiz41
Gotloib42
Kagan7
Número de pacientes
16
4
9
3
20
8
Modalidad
DPCA
DPCA
DPCA
DPA (DPIN)
DPA
DPCA
Mejoría de síntomas
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
Observaciones
Mejoría de la función cardíaca
Disminución de la hospitalización
Disminución de la hospitalización
Disminución de la mortalidad
DPIN: diálisis peritoneal intermitente nocturna.
24
Nefrologia 2010;30(1):21-7
J.D. Montejo et al. Diálisis peritoneal vs. tratamiento de la insuficiencia cardíaca
revisiones cortas
Tabla 3. Características de los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria antes y después del tratamiento con DPA (tres
sesiones semanales de 8 horas)42
Puntuación de la NYHA
Fracción de eyección
Índice de Charlson
UF por sesión
Mejoría de los síntomas
Hospitalización
Mortalidad (a un año)
Supervivencia
Peritonitis
Antes de iniciar terapia
IV
<35%
7,8
157 días/año
85%
dos están referidos en la tabla 342. En este estudio, al igual que
en otros, los pacientes fueron tratados inicialmente con UF
extracorpórea para estabilizarlos durante la descompensación
aguda y posteriormente iniciaron la DP crónica. Esta técnica
también ha sido utilizada como puente para el tratamiento
posterior con trasplante cardíaco, o incluso en pacientes no
candidatos al mismo (IC terminal) como tratamiento paliativo43. Actualmente no existen estudios que comparen el tratamiento con DP frente a la no utilización de una técnica de UF
de forma crónica.
Oportunidades relacionadas con la solución
de icodextrina
La icodextrina es un polímero de glucosa de alto peso molecular que genera una presión oncótica prolongada que permite una mayor UF durante tiempos de permanencia prolongados. El uso de soluciones en DP con icodextrina, comparadas
con soluciones de glucosa, se ha relacionado con menor generación de productos de degradación de la glucosa (PDG),
menor inflamación intraperitoneal, menor absorción sistémica de glucosa, disminución de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos y lípidos y mayor UF con largas permanencias6. Estas características la convierten en una solución
ideal para el tratamiento de pacientes con ICR, incluso utilizando un solo intercambio nocturno,1 aunque los estudios
existentes son aún escasos. Bertoli utilizó un intercambio
nocturno de icodextrina en 2 pacientes no urémicos con clase
funcional NYHA III-IV. La UF diaria obtenida osciló entre
500 y 1.000 ml, observándose una mejoría de la clase funcional, un aumento de la FE (del 22 al 27% y del 25 al 50%) y
una mejoría de la función renal, sin necesidad de hospitalización durante el tiempo de seguimiento44. El grupo español de
Díez ha publicado su experiencia con 5 pacientes con ICR y
ERC no terminal. En 3 casos utilizaron un único intercambio
con icodextrina y en los restantes emplearon tratamiento clásico con DPCA con icodextrina nocturna. El período de seguimiento osciló entre 5 y 19 meses, observando mejoría en
la clase funcional en todos los pacientes y disminución en la
Nefrologia 2010;30(1):21-7
12 meses después
I
2.102 ± –505 ml
Todos
13 días/año
10%
21,33 ± 8 meses
0,27 episodios/paciente/año
tasa de hospitalización (promedio de 139 días/año antes de la
terapia a 12 días/año después de iniciarla). Un paciente incrementó su FE del 35 al 45% y dos tuvieron una disminución de
la presión sistólica pulmonar, aumentando el filtrado glomerular en un caso45. Más recientemente, Basile ha publicado sus
resultados en 4 pacientes tratados con un intercambio de icodextrina nocturna, y uno con icodextrina nocturna más un intercambio de glucosa al 1,36%, seguidos entre 11 y 43 meses.
En todos los casos hubo mejoría de la clase funcional y disminución en la hospitalización y aumento del volumen urinario en algún caso. Los pacientes no presentaron peritonitis durante el tiempo de seguimiento46. A pesar de estos resultados
prometedores, son pocas las revisiones de terapia de la ICR
que recomiendan el uso de este tipo de terapias coadyuvantes
en el tratamiento crónico de pacientes con ICR47.
PROPUESTA DE ESTUDIOS FUTUROS
A la luz de la medicina basada en la evidencia y con el objetivo de extraer conclusiones que ayuden a responder a algunos de estos interrogantes sería recomendable iniciar diversos estudios prospectivos en pacientes con ICR y ERC no
terminal:
1. Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente a tratamiento estándar evaluando beneficios en supervivencia, calidad de vida, morbilidad y coste-beneficio.
2. Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente a tratamiento estándar y observar el impacto sobre las
enfermedades de base: preservación de función renal y retraso en la progresión de la IC.
3. Estudios comparativos de pacientes tratados con diferentes estrategias de DP: icodextrina nocturna diaria y
DPA con icodextrina diurna, para evaluar la repercusión
en la morbimortalidad y las complicaciones relacionadas con la técnica.
4. Estudios comparativos de pacientes tratados con DP frente al empleo de nuevas estrategias terapéuticas en la eliminación de líquidos (vaptanes) y observar los resultados
de morbimortalidad y costes para la salud pública.
25
revisiones cortas
J.D. Montejo et al. Diálisis peritoneal vs. tratamiento de la insuficiencia cardíaca
CONCEPTOS CLAVE
1. La ICR es una situación frecuente dentro del
grupo de pacientes con IC. Esta situación lleva a un deterioro importante de la clase funcional con una alta tasa de hospitalización
por las frecuentes descompensaciones.
2. Los pacientes con IC frecuentemente tienen
disfunción renal asociada que contribuye a
la refractariedad del tratamiento diurético.
3. Las diferentes modalidades de la DP (DPCA o DPA)
constituyen una terapia adyuvante para el tratamiento de pacientes con ICR, mejorando la clase
funcional y disminuyendo la tasa de hospitalización.
4. Las soluciones de DP con icodextrina permiten tratar a los pacientes con ICR con un único intercambio nocturno, lo que facilita el tratamiento y disminuye las complicaciones relacionadas con la técnica.
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27
artículo especial
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Plan de calidad científico-técnica y de mejora
continua de calidad en diálisis peritoneal
M.A. Bajo1*, R. Selgas1*, C. Remón2*, J. Arrieta3*, F. Álvarez-Ude4**, M.D. Arenas5**, M. Borrás6*,
F. Coronel7*, R. García-Ramón8*, I. Minguela9*, V. Pérez-Bañasco10*, J. Pérez-Contreras11*,
M. Pérez Fontán12*, J. Teixidó13*, F. Tornero14*, N. Vega15*
1
Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2 Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 3 Hospital de Basurto. Bilbao. 4 Hospital General de
Segovia. 5 Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. 6 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. 7 Hospital Clínico Universitario San
Carlos. Madrid. 8 Hospital Clínico Universitario. Valencia. 9 Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. 10 Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén.
11
Hospital General Universitario de Alicante. 12 Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña. 13 Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona. 14 Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. 15 Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
*
Sociedad Española de Nefrología. Grupo de promoción del conocimiento en Diálisis Peritoneal y **Grupo de gestión de la calidad
en Nefrología. Coordinadores: M.A. Bajo, R. Selgas. Responsables de área: M.A. Bajo, R. Selgas, C. Remón, J. Arrieta
Nefrologia 2010;30(1):28-45
INTRODUCCIÓN
La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se
fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El esfuerzo iniciado en estos últimos
años hacia el aseguramiento de la calidad en este ámbito, y
en concreto en Nefrología, supone un reconocimiento de la
necesidad que existe de poder disponer de herramientas de
medición, objetivas y normalizadas de las actividades sanitarias: «La calidad no sólo puede ser buenas intenciones»1-3.
La Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), sensible a
esta necesidad, ha promovido la creación de una serie de
guías clínicas que orientan sobre cómo se deben hacer las
cosas y qué se considera calidad, como en el caso de los
centros de hemodiálisis (HD)4. Una de las tareas más importantes que deben desarrollarse en el seno de los sistemas de
gestión de calidad es el seguimiento periódico de indicadores. Esto nos permite conocer nuestra situación, tanto con
respecto a nosotros mismos como respecto a otros centros,
y nos brinda la oportunidad de mejorar determinados aspectos de la atención que ofrecemos a nuestros pacientes. La
revisión sistemática y planificada de todos aquellos parámetros (indicadores) que consideramos de necesario seguimiento forma parte de las tareas que deben desarrollarse en
cualquier actividad que pretenda mejorar sus resultados. Es-
Correspondencia: María Auxiliadora Bajo Rubio
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz.
P.º de la Castellana, 261 28046 Madrid.
[email protected]
28
tos indicadores, que guardan relación con un objetivo o estándar previamente definido, permiten introducir actividades de mejora y comprobar, de forma continua, que éstas
son efectivas. Lo que se pretende es identificar la existencia de situaciones problemáticas que hay que evaluar, o sobre las que hay que intervenir. Es, por tanto, básicamente,
una herramienta de uso interno que nos permite compararnos con nosotros mismos; Al mismo tiempo, la puesta en común de los resultados de distintos centros permitirá, en un
futuro, saber cuáles son los verdaderos estándares de calidad en diálisis peritoneal (DP) en la población española.
Es importante establecer unos criterios de calidad similares
para todos, unos patrones de referencia con los que poder
comparar el resultado del proceso asistencial entre centros ya
que, en determinados aspectos no disponemos de datos poblacionales que nos ayuden a definirlos. Se trata de establecer la calidad deseada como objetivo, medir los resultados
comparando la realidad con el objetivo deseado, corregir los
defectos y medir el efecto de los cambios introducidos. Ya se
ha demostrado que la medición periódica de indicadores de
calidad, y el hecho de disponer de estándares y de establecer objetivos, ayudan a mejorar el control y los resultados
del proceso de HD5,6 y contribuye a mejorar los resultados
en términos de la morbimortalidad de los pacientes7,8. Disponer de soportes informáticos que faciliten el manejo de
los datos se hace prioritario. Existen múltiples sistemas informáticos que se utilizan habitualmente en las unidades de
DP y HD españolas: Renalsoft®, Nefrolink®, Nefrosoft®, etc.,
y varios de ellos están desarrollando módulos de indicado-
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
res de calidad que permiten su cálculo de manera automática y rápida.
Para introducir la innovación y la mejora continua hemos
de mantener una actitud autocrítica y no conformarnos con
los resultados alcanzados, sino cuestionarnos cómo podemos mejorarlos (investigación y formación)9. La encuesta
realizada por el grupo de calidad en 2003 puso de manifiesto la baja implantación de sistemas de calidad en el área de
DP10. Dada la experiencia existente en el área de HD en lo
que se refiere a la definición de indicadores y estándares de
calidad11 y monitorización de los mismos12, se hacía prioritario unificar criterios y definir indicadores y estándares útiles en el área de DP, que sirvieran para evaluar la actividad
que se estaba realizando, al tiempo que permitían saber cuál
es la situación de unos centros con respecto a otros. En este
sentido, un grupo de expertos de DP, contando con el apoyo
del grupo de Gestión de Calidad en Nefrología de la S.E.N.,
ha diseñado una propuesta de definición de indicadores y
estándares de calidad que puedan ser entendidos y usados
por todos aquellos miembros de la comunidad nefrológica
que se dedican al área de DP, y que sirvan como punto de
referencia para futuras áreas de mejora, dando el salto entre
la elaboración de guías y su monitorización posterior.
El objetivo de este trabajo ha sido realizar una propuesta de
monitorización para DP consensuada entre nefrólogos expertos en DP de distintas unidades de España para su implantación generalizada.
artículo especial
Definición, Criterio, Fórmula, Unidades, Periodicidad,
Estándar, Referencias bibliográficas y comentarios. Se
siguieron las metodologías de la Joint Comission 13,14, y
del comité permanente de los hospitales de la Comunidad
Europea 15 para sistemas de monitorización de procesos
asistenciales y la específica para HD seguida por el
«ESRD Special Project» americano implementado por
los centros del Medicare y Medicaid Services (CMS)
como el ESRD Clinical Performance Measures (CPM)
Project 16. Inicialmente, de cada recomendación se seleccionaban los criterios de calidad cuyo grado de cumplimiento se iba a medir. El indicador es una medida cuantitativa para evaluar un criterio. Para cada indicador se
fijaba el «estándar» (grado de cumplimiento exigible
para asegurar un nivel aceptable de calidad) sobre la base
de la evidencia científica y, en su defecto, por consenso.
En muchas ocasiones, no se ha dispuesto de suficiente
evidencia científica, pero será la experiencia derivada del
seguimiento de indicadores en nuestro país la que nos
ayude a definirlos en un futuro. Por otra parte, los objetivos de mejora continua, independientemente de los definidos en este documento, los debe establecer cada unidad en función de sus resultados.
En principio, se han establecido numerosos indicadores:
cada unidad debería utilizar aquellos que considere que le
son útiles para su rutina diaria. Se prevé la actualización de
los indicadores según adaptaciones a nuevas ediciones
de guías y disposición de nuevas herramientas terapéuticas,
así como a los resultados de la monitorización de indicadores en la práctica clínica diaria.
1. MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una reunión inicial en la que se consensuó entre
los coordinadores del proyecto y los coordinadores del
grupo de Gestión de Calidad de la S.E.N. la metodología
que debía seguirse en la definición de indicadores y estándares. Se eligieron los temas sobre el tratamiento renal
sustitutivo en DP que se consideraron prioritarios por su
relevancia, el grado de evidencia científica que los apoya
y la posibilidad de medir de forma precisa su grado de implantación. También se incluyeron aspectos no recogidos
en las guías con impacto directo sobre la vida de los pacientes. Se establecieron 4 coordinadores de área, uno o
dos por cada grupo de indicadores y se asignaron varias
personas a cada grupo. Entre todas esas personas elaboraron los indicadores correspondientes y el coordinador fue
el encargado de hacer la versión final de cada grupo correspondiente. Los coordinadores generales revisaron la
versión definitiva que se mandó a todos los implicados y
autores para que aportaran sugerencias. El documento ha
sido expuesto en la página web de la S.E.N. Para que todos los nefrólogos aportaran sus sugerencias.
A partir de las recomendaciones seleccionadas se elaboraron los indicadores de calidad según un formato que incluía:
Nefrologia 2010;30(1):28-45
2. INDICADORES GLOBALES
No son indicadores de calidad, sino términos de referencia
que nos permiten conocer determinadas características de los
pacientes y de las unidades de DP (UDP) que pueden influir
en los resultados17-28. Es interesante ver la evolución de los
mismos a lo largo del tiempo. En la tabla 1 se exponen los indicadores generales de la población estudiada, incluyendo éstos y los de comorbilidad.
2.1. Incidencia de período en diálisis peritoneal
-
-
Definición: Número de pacientes nuevos que se ha incorporado a la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Valor absoluto.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Los resultados en DP se ven influidos por
la experiencia en este tratamiento del centro.
Interpretación y factores subyacentes: Valora el proceso de oferta de alternativas terapéuticas para la enferme29
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
Tabla 1. Indicadores generales de la población estudiada
Indicadores globales
Indicadores de comorbilidad
Incidencia
Mediana del índice de Charlson modificado en pacientes incidentes en
DP
Pacientes tratados durante un periodo en DP
Prevalencia
Mediana del índice de Charlson modificado en pacientes prevalentes
en DP
Edad media de la población incidente
Edad media de los pacientes tratados
Tiempo medio en DP de la población prevalente
Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus de la población incidente
Porcentaje de pacientes «no tratados previamente en diálisis»
de la población incidente
Porcentaje de pacientes procedentes de HD de la población incidente
Porcentaje de pacientes procedentes de trasplante de la población
incidente
Porcentaje de pacientes varones/mujeres de la población prevalente
Porcentaje de pacientes incidentes con CI firmado al inicio de DP
Porcentaje de pacientes prevalentes en DPA
DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; CI: consentimiento informado; DPA: diálisis peritoneal automática.
dad renal crónica avanzada (ERCA) y la actividad de la
UDP.
2.4. Edad media de la población incidente
-
2.3. Pacientes tratados durante el perÍodo
en diálisis peritoneal
-
-
-
Definición: Número total de pacientes que están siendo o
han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de
diciembre de ese año.
Fórmula: Suma de pacientes prevalentes a 31 de diciembre del periodo anterior más altas en DP durante el año de
estudio.
Estándar: No definido.
Unidades: Número de pacientes/año.
Periodicidad: Anual.
Fundamento, interpretación y factores subyacentes:
Similares al apartado 2.1.
-
2.3. Prevalencia
-
30
Definición: Número de pacientes prevalentes en la UDP
a 31 de diciembre del año de estudio.
Estándar: No definido.
Unidades: Valor absoluto.
Periodicidad: Anual.
Fundamento, interpretación y factores subyacentes:
Similares al apartado 2.1.
Definición: Es la media aritmética de las edades de los
pacientes nuevos que se han incorporado a la UDP entre
el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Fórmula:
Numerador: Suma de las edades de los pacientes incidentes de la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año.
Denominador: número de pacientes incidentes de la
UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Años.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional.
Interpretación y factores subyacentes: Una UDP con
pacientes de edad muy avanzada tiene un mayor riesgo de
fracaso y una constituida por individuos con edad media
inferior a 55 años debe responder a mayores expectativas
(trasplante, laboralidad, etc.).
2.5. Edad media de los pacientes tratados
-
Definición: Media aritmética de la edades de todos los
pacientes tratados (se extrae del indicador recogido en el
apartado 2.2) en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
-
-
Fórmula:
Numerador: Suma de las edades de los pacientes prevalentes de la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año.
Denominador: Número total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el
31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Años.
Periodicidad: Anual.
Fundamento, interpretación y factores subyacentes:
Similares al apartado 2.4.
2.6. Tiempo medio en diálisis peritoneal
de la población prevalente
-
-
-
-
Definición: Tiempo medio de estancia en DP de los pacientes prevalentes el final de cada año. Es la media aritmética de los meses en DP de los pacientes que son sometidos a diálisis en la UDP a 31 de diciembre de ese año.
Fórmula:
Numerador: Suma de los meses de los pacientes prevalentes en la UDP a fecha 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número de pacientes prevalentes en la
UDP a fecha 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Meses.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: A los pacientes en DP se les debe asegurar
una estabilidad en el tiempo que se vea mínimamente alterada por las complicaciones.
Interpretación y factores subyacentes: Valora la capacidad de la UDP para sostener en terapia un tiempo razonable. Sólo la reducción de este tiempo por la precocidad de
un trasplante renal (TR) debe ser valorada positivamente.
artículo especial
2.8. Porcentaje de pacientes «no tratados
previamente en diálisis» de la población
incidente
-
-
-
2.9. Porcentaje de pacientes procedentes
de hemodiálisis de la población incidente
-
-
2.7. Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus
de la población incidente
-
-
-
Definición: Pacientes nuevos para DP con diabetes mellitus incluidos por año en relación a pacientes nuevos totales incluidos en DP.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes incidentes en
la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año
que tienen diabetes mellitus.
Denominador: Número de pacientes nuevos que han iniciado DP en ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora grado de sesgo poblacional y oferta
terapéutica en ERCA.
Interpretación y factores subyacentes: Una alta presencia de diabetes puede representar una carga asistencial
para la UDP y una adición de morbimortalidad.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
Definición: Pacientes nuevos para tratamiento renal sustitutivo incluidos en DP en el año, en relación con los pacientes nuevos totales incluidos en DP.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes, no tratados con
otra técnica de tratamiento renal sustitutivo, incidentes de
la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese
año.
Denominador: Número de pacientes nuevos que han iniciado DP en ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora grado de sesgo poblacional y oferta
terapéutica en ERCA.
Interpretación y factores subyacentes: Los pacientes
totalmente nuevos para iniciar diálisis representan el estado original del paciente con ERCA-5, sin comorbilidades inducidas por otros tratamientos sustitutivos. Valora
la oferta terapéutica en ERCA, la participación del paciente en la elección y el tiempo de derivación del paciente a los servicios de nefrología.
-
-
Definición: Pacientes nuevos para DP procedentes de HD
incluidos en el año en relación a pacientes nuevos totales incluidos en DP.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes procedentes de
HD incidentes en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número pacientes nuevos que han iniciado DP en ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional.
Los pacientes tratados con HD también deben disponer de conocimiento y oportunidad para el cambio a
DP.
Interpretación y factores subyacentes: Valora la oportunidad que tiene los pacientes de HD para cambiar de terapia, sea por necesidad o por elección.
2.10. Porcentaje de pacientes procedentes
del trasplante de la población incidente
-
Definición: Pacientes nuevos para DP procedentes del
trasplante incluidos en el año en relación a pacientes nuevos totales incluidos en DP.
31
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
-
-
-
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes procedentes del
trasplante incidentes en la UDP entre el 1 de enero y el
31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número de pacientes nuevos que han iniciado DP en ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional. Los
pacientes que pierden su injerto renal deben tener las mismas oportunidades que los nuevos para valorar su opción
de diálisis. Un programa amplio de trasplantes genera inevitablemente un número de pacientes anuales que requieren retornar a diálisis.
Interpretación y factores subyacentes: Valora el proceso de oferta de alternativas terapéuticas al paciente sometido a trasplante con necesidad de diálisis y su participación en la elección. Puede explicar ciertas variaciones en
los resultados motivadas por el tipo de población atendida, por posible mayor comorbilidad de este grupo.
2.11. Porcentaje de pacientes hombres/mujeres
de la población prevalente
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de presencia por género en la población prevalente de la UDP en relación con pacientes
totales sometidos a diálisis en el período de estudio.
Fórmula:
Numerador: Suma de los pacientes hombres/mujeres
sometidos a diálisis en la UDP a 31 de diciembre de ese
año.
Denominador: Número pacientes que son sometidos a
diálisis en la UDP a 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional. Similar al de la población global nueva en diálisis. Se espera una tendencia a 10% mayor presencia de hombres.
Interpretación y factores subyacentes: Una UDP con diferente porcentaje del esperado representa algún sesgo poblacional.
-
-
2.13. Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisis
peritoneal automática (DPA)
-
-
-
-
3.1. Mediana del índice de comorbilidad
de Charlson modificado en pacientes incidentes
en diálisis peritoneal
-
-
-
-
-
32
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que son
tratados con diálisis peritoneal automática (DPA) con respecto del total.
Fórmula:
Numerador: Suma de los pacientes que son tratados con
DPA a 31 de diciembre del año estudiado en la unidad.
Denominador: Número pacientes prevalentes en la UDP
a 31 de diciembre del año estudiado.
Estándar: A definir.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Valora el uso de una opción terapéutica
muy conveniente para pacientes activos y capaces de
aprenderla que mejora su independencia.
Interpretación y factores subyacentes: Una UDP debe
ofertar a un número de sus pacientes la DPA. Estas técnicas ofrecen beneficios sobre las manuales a algunos pacientes.
3. INDICADORES DE COMORBILIDAD
2.12. Porcentaje de pacientes incidentes
con consentimiento informado firmado al inicio
de la diálisis peritoneal
Definición: Porcentaje de pacientes que al iniciar DP han
firmado el consentimiento informado (CI) sobre esta terapia en relación con pacientes totales dializados en el período de estudio.
Fórmula:
Numerador: Suma de los pacientes incidentes que han firmado el CI al inicio de la técnica.
Denominador: Número de pacientes incidentes en la
UDP en ese año.
Estándar: 100%.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Toda acción médica debe tener la cobertura que un CI bien presentado y explicado representa para
todos.
Interpretación y factores subyacentes: Valora la seguridad que supone para toda UDP el haber valorado
con cada paciente los argumentos a favor y en contra
de la terapia asumida. Debe ser considerado un indicador de calidad.
Definición: Mediana del índice de Charlson modificado de todos los pacientes incidentes en DP en ese
período.
Formula: Mediana y rango intercuartil (percentil 50 y
percentiles 25 y 75), calculados en el primer mes de DP,
de todos los pacientes que se han incorporado a la UDP
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Valor numérico.
Periodicidad: Anual.
Fundamento: Los pacientes que inician tratamiento renal
sustitutivo (TRS) cada vez tienen mayor edad y patologías
asociadas. Ambos factores tienen un impacto significativo
sobre su morbimortalidad y su calidad de vida. Se ha propuesto el empleo del índice de Charlson modificado por
Beddhu29 dada su sencillez, uso extendido en pacientes en
Nefrologia 2010;30(1):28-45
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
diálisis y su validez para ajustar los resultados tanto en términos de estado de salud como de morbimortalidad.
artículo especial
-
Interpretación, factores subyacentes y bibliografía: Ver anexo 1 on-line
3.2. Mediana del índice de comorbilidad
de Charlson modificado en pacientes prevalentes
en diálisis peritoneal
-
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes ingresados en la UDP
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número total de pacientes tratados en la
UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Fundamento: Similar al apartado 4.1.
Interpretación, factores subyacentes y observaciones:
Similar al apartado 4.1.
4.3. Estancia media en los ingresos hospitalarios
-
-
Definición: Mediana del índice de Charlson modificado de
todos los pacientes prevalentes a 31 de diciembre en DP.
Fórmula: Mediana y rango intercuartil (percentil 50 y
percentiles 25 y 75) de todos los pacientes que están en la
UDP a 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Unidades: Valor numérico.
Periodicidad: Anual.
Fundamento, interpretación, factores subyacentes y
bibliografía: Similar al apartado 3.1.
4. INDICADORES DE RESULTADOS
(HOSPITALIZACIÓN)
-
-
En la tabla 2 se exponen todos los indicadores de resultados
clínicos.
4.1. Número de ingresos hospitalarios
-
-
-
-
Definición: Número de ingresos por paciente y año.
Fórmula:
Numerador: Número de ingresos de pacientes de la UDP
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número total de pacientes tratados en la
UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Fundamento: El ingreso hospitalario influye negativamente en la calidad de vida de los pacientes, aumenta los
costes e incrementa ciertos riesgos en la población afectada. Podría indicar ciertas deficiencias corregibles en el
tratamiento ambulatorio.
Interpretación y factores subyacentes: Existen importantes
factores que pueden influir en la hospitalización, como son la
mayor comorbilidad de una determinada población, o las características sociales de una determinada área sanitaria (dispersión geográfica, costes de los desplazamiento, etc.).
Observaciones: Puede referirse a un proceso o diagnóstico concreto, permitiendo comparaciones entre diferentes centros en las mismas patologías.
5. INDICADORES DEL ÁREA DE RESULTADOS
(SALIDAS DE DIÁLISIS PERITONEAL)
Periodicidad anual20,30-36.
5.1. Número de pacientes que abandonan
el tratamiento en diálisis peritoneal
por cualquier causa
-
-
4.2. Porcentaje de pacientes que hayan ingresado
del total de pacientes tratados en el período
-
Definición: Porcentaje de pacientes tratados que hayan ingresado entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
Definición: Estancia media de los ingresos.
Fórmula:
Numerador: Número de días de ingreso de pacientes de
la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese
año.
Denominador: Número estancias hospitalarias de pacientes de la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: A definir.
Fundamento: Valora la agilidad y el funcionamiento del
hospital.
Interpretación y factores subyacentes: La estancia media debe intentar reducirse al máximo posible para evitar
prolongar los ingresos innecesariamente.
Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan la
UDP por cualquier causa en el año.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonan
la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese
año.
Denominador: Número total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el
31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Fundamento: Se relaciona directamente con la duración
de la permanencia del paciente en el tratamiento. Desviaciones de estos resultados con respecto a otros centros
pueden indicar situaciones que necesiten estudio y posible mejora.
Interpretación y factores subyacentes: Mide la
capacidad de un determinado centro para mantener
el tratamiento de la DP un tiempo adecuado y el
peso relativo de cada una de las causas de abandono. La salida por trasplante debe ser valorada positivamente.
33
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
5.2. Número de pacientes que abandonan
el tratamiento en diálisis peritoneal por
transferencia a hemodiálisis
5.3. Número de pacientes que abandonan el
tratamiento en diálisis peritoneal por fallecimiento
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan la
UDP por transferencia a HD.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonan
la UDP por transferencia a HD entre el 1 de enero y el 31
de diciembre de ese año.
Denominador: Número total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el
31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Fundamento: Representa la verdadera supervivencia
de la técnica. En la actualidad la supervivencia de los
pacientes en tratamiento con HD y DP es muy similar
con una ventaja inicial para la DP. Sin embargo, la supervivencia de la técnica es menor en DP aunque en
los últimos años ha mejorado sustancialmente, reflejo
de una mayor experiencia de las unidades de diálisis,
avances en la tecnología, esquemas de diálisis que
permiten una mayor calidad de vida (DPA) y una mejor biocompatibilidad de las soluciones de DP. Todos
estos aspectos se podrían medir por las diferentes causas de transferencia a HD y el peso relativo de cada
una de ellas.
Interpretación y factores subyacentes: Permite evaluar
diferencias la evolución en el tiempo y comparar los resultados con otros centros. En caso de tener más frecuencia, debe estudiar las causas potencialmente corregibles.
La mayor transferencia no siempre indica una mayor tasa
de fracaso de la técnica, hay que tener cuidado con la no
transferencia «a tiempo», que puede estar aumentando la
salidas por fallecimiento.
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan la
UDP por fallecimiento.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonan
la UDP por fallecimiento entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el
31 de diciembre de ese año.
Estándar: A definir.
Fundamento: Conocer la mortalidad permite mejorar los
criterios de selección del candidato y el seguimiento de éste.
Interpretación y factores subyacentes: Conocer la mortalidad permite mejorar la detección de complicaciones.
Es necesario el ajuste respecto a la edad y principales factores de comorbilidad.
6. INDICADORES DE TRASPLANTE37-40
6.1. Tasa de inclusión en la lista de espera
de trasplante renal
-
-
Definición: Número de pacientes incluidos en lista de espera de trasplante renal (TR) en relación al total de pacientes en DP.
Fórmula:
Numerador: 100 x suma de los pacientes incluidos en lista de TR en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el
31 de diciembre de ese año.
Tabla 2. Índicadores de resultados clínicos
Hospitalización
Número de ingresos hospitalarios
Porcentaje de pacientes que han ingresado del total de pacientes tratados en un periodo en DP
Estancia media en los ingresos hospitalarios
Salidas de DP
Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por cualquier causa
Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por transferencia a HD
Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por fallecimiento
Trasplante
Tasa de inclusión en el lista de espera de trasplante
Tiempo hasta la inclusión en lista de espera de trasplante
Número de pacientes sometidos a trasplante
Tiempo en diálisis previo al trasplante
Tiempo hasta la retirada del catéter peritoneal después del trasplante
Porcentaje de pacientes a los que se les retira el catéter peritoneal antes de los 3 meses después del trasplante
DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.
34
Nefrologia 2010;30(1):28-45
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
-
-
Estándar: No definido.
Fundamento: Conocer el porcentaje de pacientes en DP
incluidos en lista de espera con relación al total de pacientes en DP en un período de un año. Los pacientes tratados
en distintos centros deben tener las mismas oportunidades
de TR.
Interpretación y factores subyacentes: Valora el proceso de oferta de alternativas terapéuticas. Una vez ajustado a las características de las diferentes poblaciones, analiza la variabilidad que puede existir entre diferentes
centros y la igualdad de oportunidades. Evalúa la calidad
en el proceso de selección de candidatos a TR.
artículo especial
6.4. Tiempo en diálisis previo al trasplante renal
-
-
6.2. Tiempo hasta la inclusión en lista de espera
de trasplante renal
-
-
-
Definición: Tiempo medio hasta la inclusión en lista de
espera.
Fórmula: Media en días desde el inicio de DP hasta la inclusión en lista de espera.
Estándar: No definido. Proporción de pacientes incluidos en un tiempo menor o igual al establecido como adecuado (a definir).
Fundamento: Evalúa la rapidez de la inclusión y, por lo
tanto, la calidad del funcionamiento del servicio en global y su coordinación.
Interpretación y factores subyacentes: La inclusión en
lista de espera debe ser lo más ágil posible. De hecho, debería dejar de ser una labor exclusiva de las unidades de
diálisis y realizarse en consultas de ERCA.
6.5. Tiempo hasta la retirada del catéter peritoneal
después del trasplante renal
-
-
6.3. Número de pacientes sometidos a trasplante
en la unidad de diálisis peritoneal
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes en lista de espera que
son sometidos a trasplante.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de ese año.
Denominador: Número total de pacientes incluidos en
lista de espera de trasplante que están siendo o han sido
tratados en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Fundamento: Conocer la actividad trasplantadora de las
diferentes áreas y la equidad en el acceso al trasplante de
la población en diálisis. Debido a la variabilidad que puede
existir entre diferentes centros de DP a consecuencia de la
heterogeneidad de los pacientes, este indicador debe ajustarse a las características de la población.
Interpretación y factores subyacentes: Útil para evaluar
si el número de trasplantes que se realizan a nuestros pacientes es acorde con el resto de la población, no existiendo discriminación positiva ni negativa. Igualdad de oportunidades para el TR.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
Definición: Tiempo medio en DP hasta el trasplante.
Fórmula: Media del tiempo desde el inicio de la DP hasta el trasplante.
Estándar: No definido.
Fundamento: Es un indicador indirecto de la actividad
trasplantadora de los centros de referencia y es útil para
monitorizar la evolución del número de trasplantes, en relación a los que están incluidos en lista de espera en las
UDP.
Interpretación y factores subyacentes: Valorar si existe
retraso en el trasplante de los pacientes en DP y permitir
abordar sus causas.
-
Definición: Tiempo medio hasta la retirada del catéter peritoneal desde el TR.
Fórmula: Media del tiempo en meses entre trasplante y
retirada de catéter.
Numerador: Sumatorio de meses pasados entre la realización del trasplante y la retirada del catéter de los pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1 de enero y
el 31 de diciembre de ese año.
Denominador: Número total de pacientes sometidos a
trasplante en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: No definido.
Fundamento: No se ha establecido el plazo más
adecuado para la retirada del catéter, pero parece
que se debe llevar a cabo en cuanto haya una garantía razonable de la viabilidad del injerto, generalmente entre el segundo y el tercer meses posteriores
al trasplante. La retirada precoz (incluso durante el
acto quirúrgico del TR) se ha aconsejado en receptores pediátricos.
Interpretación y factores subyacentes: La presencia del catéter puede favorecer complicaciones (peritonitis, infecciones del orificio de salida, lesiones
sobre vísceras huecas, etc.). Es un marcador de continuación de cuidados hasta el final completo de la
DP.
6.6. Porcentaje de pacientes a los que se les retira
el catéter peritoneal antes de los 3 meses después
del trasplante renal
-
Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les retira
el catéter peritoneal antes de los 3 meses después del TR.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
ese año a quienes se les retira el catéter antes de los 3 meses tras el TR.
35
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
-
Denominador: Número total de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.
Estándar: 75% antes de los 3 meses.
Fundamento, interpretación y factores subyacentes:
Similar al apartado 6.5.
cias de peritonitis cuentan como un nuevo episodio, pero
las recidivas no lo hacen.
7.2. Ratio de peritonitis por modalidad
-
7. INDICADORES DE INFECCIONES41-63
En la tabla 3 se exponen los indicadores relacionados específicamente con la técnica y se incluyen las infecciones, la adecuación de diálisis y la función de la membrana peritoneal.
7.2.1. Ratio de peritonitis en diálisis peritoneal
continua ambulatoria
-
7.1. Ratio de peritonitis total (paciente/mes)
-
-
-
-
Definición: Incidencia anual de peritonitis de la UDP expresada en función de número de pacientes y tiempo de
exposición.
Fórmula:
Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgo
de cada paciente tratado durante el año.
Denominador: Número de episodios de peritonitis.
Unidades: Un episodio cada x meses-paciente.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Menos de un episodio cada 24 paciente-meses.
Fundamento: Basado en los índices logrados por los sistemas en «Y», que son referencia a partir de estudios aleatorizados (nivel de evidencia B).
Interpretación y factores subyacentes: Una UDP debe
estimar este valor anualmente y tomar como referencia el
valor indicado. En caso de tener más frecuencia, debe estudiar causas potencialmente corregibles. Las recurren-
Definición: Incidencia anual de peritonitis para cada modalidad de la UDP expresada en función de número de pacientes y tiempo de exposición.
-
-
Definición: Incidencia anual de peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) de la UDP expresada
en función de número de pacientes y tiempo de exposición.
Fórmula:
Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgo de
cada paciente tratado en el año en la modalidad de DPCA.
Denominador: Número de episodios de peritonitis en la
modalidad de DPCA.
Unidades: Un episodio cada x meses-paciente.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Menos de un episodio cada 24 paciente-meses.
Fundamento, interpretación y factores subyacentes:
Similar al apartado 7.1.
7.2.2. Ratio de peritonitis en diálisis peritoneal
automática
-
Definición: Incidencia anual de peritonitis en DPA de la
UDP expresada en función de número de pacientes y
tiempo de exposición.
Tabla 3. Indicadores específicos de la técnica
Infecciones
Adecuación y función de membrana
Ratio de peritonitis total
Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal de urea medido
Ratio de peritonitis por modalidad
- Ratio de peritonitis en DPCA
- Ratio de peritonitis en DPA
Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1,7
Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo
Porcentaje de pacientes prevalentes con determinación de FRR entre los pacientes no anúricos
Porcentaje de peritonitis por grampositivos
Porcentaje de pacientes con eliminación total de líquido >1.000 ml/día
Porcentaje de peritonitis por gramnegativos
Porcentaje de pacientes con uso de una o más bolsas de glucosa al 3,864,25%
Porcentaje de peritonitis por hongos
Porcentaje de peritonitis dependiente del catéter
Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un PET durante los primeros
3 meses en DP
Ratio de infecciones de orificio de salida
Porcentaje de pacientes a los que se les realiza PET anual
Porcentaje de pacientes con toma de muestras nasales para
determinar estado de portador de S. aureus
Porcentaje de pacientes con alto transporte peritoneal
DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPA: diálisis peritoneal automática; FRR: función renal residual; PET: test de equilibrio peritoneal;
DP: diálisis peritoneal.
36
Nefrologia 2010;30(1):28-45
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
-
-
Fórmula:
Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgo
de cada paciente tratado durante el año en la modalidad
de DPA.
Denominador: Número de episodios de peritonitis en la
modalidad de DPA.
Unidades: Un episodio cada x meses-paciente.
Periodicidad:Anual.
Estándar: Menos de un episodio cada 24 pacientes-meses.
Fundamento, interpretación y factores subyacentes:
Similar al apartado 7.1. Estudios comparativos que no han
demostrado diferencias esenciales y definitivas entre
DPCA y DPA.
7.3. Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis con
cultivo negativo de todos los cultivos de peritonitis tomados correctamente (sin antibióticos generales ni intraperitoneales previos).
Fórmula:
Numerador: Número episodios de peritonitis con cultivo negativo x 100.
Denominador: Número total de episodios de peritonitis
con muestras recogidas correctamente (sin antibióticos
generales ni intraperitoneales previos).
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Menos del 20% de todos los cultivos practicados correctamente.
Fundamento: El crecimiento bacteriano en muestras de
peritonitis es posible hasta un alto grado y representa algo
necesario para el manejo adecuado de la situación clínica.
Interpretación y factores subyacentes: Un valor superior
al reconocido representa una metodología de manejo de
muestra cuestionable; debe obligar a revisar el método de recogida y de cultivo. Para que el resultado sea representativo
hay que contar por lo menos 10 episodios válidos.
artículo especial
de entrenamiento del paciente para la técnica. Este porcentaje tiene importancia en la medida que crece, ya que si
disminuye debe conducir a revisión de los otros gérmenes.
7.5. Porcentaje de peritonitis por gramnegativos
-
-
-
7.6. Porcentaje de peritonitis por hongos
-
-
7.4. Porcentaje de peritonitis por grampositivos
-
-
-
Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis por gérmenes grampositivos del total de episodios de peritonitis.
Fórmula:
Numerador: Número episodios de peritonitis por germen
grampositivo x 100.
Denominador: Número total de episodios de peritonitis.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Aproximado 60-70%.
Fundamento: Una UDP debe conocer anualmente los
gérmenes causantes de las peritonitis en sus pacientes
para establecer los protocolos de tratamiento empírico correspondientes.
Interpretación y factores subyacentes: Un alto porcentaje puede requerir la necesidad de reconsiderar el proceso
Nefrologia 2010;30(1):28-45
Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis
por gérmenes gramnegativos del total de episodios de
peritonitis.
Fórmula:
Numerador: Número episodios de peritonitis por germen
gramnegativo x 100.
Denominador: Número total de episodios de peritonitis.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: 10-30%.
Fundamento: Similar al apartado 7.4.
Interpretación y factores subyacentes: La edad media
de la UDP puede ser un determinante de un mayor porcentaje de estas infecciones. Al expresar el indicador en
porcentaje sobre el total de peritonitis, se puede penalizar
a las unidades que consigan disminuir las peritonitis por
grampositivos. Aun así es difícil admitir un porcentaje de
gramnegativos superior al 30%, en cuyo caso sería recomendable analizar.
Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis por
hongos del total de episodios de peritonitis.
Fórmula:
Numerador: Número episodios de peritonitis por hongos
x 100.
Denominador: Número total de episodios de peritonitis.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Inferior al 5%.
Fundamento: Similar al apartado 7.4.
Interpretación y factores subyacentes: Un elevado porcentaje debe hacer reconsiderar la política general de uso
de antibióticos y valorar uso de profilaxis antifúngica más
frecuente.
7.7. Porcentaje de peritonitis dependiente
del catéter
-
-
-
Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis en los
que el catéter peritoneal puede ser considerado la causa y
en las que se aísla el mismo germen en el líquido peritoneal y en el orificio de salida o túnel subcutáneo.
Fórmula:
Numerador: Número episodios de peritonitis relacionados con el catéter peritoneal x 100.
Denominador: Número total de episodios de peritonitis.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
37
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
-
-
Estándar: 10-25%.
Fundamento: Una UDP debe conocer cada año los episodios de peritonitis en los que el catéter peritoneal está
claramente implicado.
Interpretación y factores subyacentes: Un elevado porcentaje debe hacer reconsiderar el protocolo de cuidado
del orificio de salida y la interpretación de sus datos.
rado de este estado en todos los pacientes de la unidad es
muy recomendable.
8. INDICADORES DE ADECUACIÓN Y FUNCIÓN
DE MEMBRANA64-89
8.1. Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal
de urea medido
7.8. Ratio de infecciones de orificio de salida
-
-
-
-
Definición: Incidencia anual de infecciones de orificio de
salida de la UDP expresada en función de número de pacientes y tiempo de exposición.
Fórmula:
Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgo
de cada paciente tratado durante el año.
Denominador: Número de episodios de infección de orificio de salida.
Unidades: Un episodio cada x paciente/mes.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Menos de un episodio cada 24 pacientesmeses.
Fundamento: El cuidado del orificio de salida y el diagnóstico y tratamiento de las infecciones que lo afectan es
fundamental para la supervivencia del catéter y la prevención de peritonitis.
Interpretación y factores subyacentes: Un elevado
porcentaje debe hacer reconsiderar el protocolo de cuidado del orificio de salida. Como no hay uniformidad de
criterios para el diagnóstico de las infecciones del catéter el indicador tiene valor para la comparación dentro
de la propia unidad utilizando los mismos criterios. Las
tasas de infección del catéter descritas varían entre 0,05
y 1,02 episodios/paciente-año y la aplicación continua
de antibióticos en el orificio del catéter puede reducir su
incidencia.
7.9. Porcentaje de pacientes con toma de muestras
nasales para determinar estado de portador
de Staphylococcus aureus
-
-
-
38
Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les ha tomado por lo menos una muestra anual para determinar el
estado de portador nasal de Staphylococcus aureus.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes con una toma de
muestra nasal x 100.
Denominador: Número total de pacientes tratados.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: 100% en al menos una ocasión.
Fundamento: El estado de portador nasal de S. aureus se
ha relacionado con las peritonitis e infecciones de orificio
por este germen. Su erradicación parece asociarse con una
menor incidencia de estas complicaciones.
Interpretación y factores subyacentes: El control reite-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes de la UDP que tienen al menos una medición semestral del Kt/V de urea.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de urea x 100.
Denominador: Número total de pacientes prevalentes
en la UDP a fin de semestre.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: 90%.
Fundamento: Valora la calidad de la UDP en relación
con el cálculo de la dosis de diálisis.
Interpretación y factores subyacentes: Pueden existir
casos de pacientes que tengan dificultad para la recogida de las muestras. Los pacientes con menos de 3 meses
en DP pueden no tener determinado aún un Kt/V.
Observaciones: El Kt/V de urea semanal es el Kt/V total, es decir, la suma del Kt/V renal y el Kt/V peritoneal
en pacientes con función renal residual (FRR) y el Kt/V
peritoneal en pacientes sin FRR.
8.2. Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V
semanal de urea inferior a 1,7
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes con
Kt/V semanal de urea >1,7 de todos los pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de urea de
la UDP.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes con Kt/V
semanal de urea >1,7 x 100 durante el semestre de estudio.
Denominador: Número total de pacientes prevalentes
con determinación semestral de Kt/V de urea.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 90%.
Fundamento: Valora el porcentaje de pacientes de la
UDP que cumplen con unos objetivos mínimos de dosis
de diálisis prescrita. Estos objetivos que se han relacionado con la supervivencia del paciente en DP.
Interpretación y factores subyacentes: Un alto porcentaje de pacientes con Kt/V inferior a 1,7 significaría una
escasa atención médica. Considerar que un determinado
número de pacientes pueden no lograr estos objetivos y
por diferentes razones no se considere modificar la pauta de diálisis o transferir a otra técnica.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
8.3. Porcentaje de pacientes prevalentes
con determinación de función renal residual
entre los pacientes no anúricos
-
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes de la UDP que tienen, al menos, una medición semestral de la FRR (ajustar
a superficie corporal).
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes con determinación semestral de la FRR x 100.
Denominador: Número total de pacientes prevalentes en
la UDP durante ese semestre que tienen FRR.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: 95%.
Fundamento: Valora la calidad de la UDP en relación
con la determinación de la FRR como dato que contribuye a la dosis de diálisis. La FRR se ha relacionado con la
supervivencia en DP.
Interpretación y factores subyacentes: Pueden existir
casos de pacientes que tengan dificultad para la recogida
de la muestra.
Observaciones: La FRR se mide como la media del aclaramiento renal de urea más el de creatinina dividido por
dos y corregido para la superficie corporal. Sus unidades
son ml/min/1,73 m2.
8.4. Porcentaje de pacientes con eliminación total
de líquido superior a 1.000 ml/día
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes con eliminación total
de líquido >1.000 ml/día (suma de diuresis más ultrafiltración peritoneal) del total de pacientes prevalentes de la UDP.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes a cierre
del semestre con eliminación total de líquido >1.000
ml/día x 100.
Denominador: Número total de pacientes prevalentes de
la UDP.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 90%.
Fundamento: Valora el porcentaje de pacientes de la
UDP que cumplen con unos objetivos mínimos de eliminación diaria de líquidos, hecho relacionado con la supervivencia en DP.
Interpretación y factores subyacentes: Pueden existir
pacientes con una eliminación diaria de líquidos menor
que puedan encontrarse en una situación de euvolemia.
artículo especial
-
-
-
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes que utilizan diariamente una o más bolsas con glucosa al 3,864,25% x 100.
Denominador: Número total de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Inferior al 20%.
Fundamento: Valora el uso de las soluciones de glucosa
hipertónica en la UDP.
Interpretación y factores subyacentes: El uso y abuso
de las soluciones hipertónicas de glucosa se ha relacionado con el deterioro del peritoneo y con los efectos sistémicos relacionados con la absorción diaria de glucosa, por
lo que su uso debe restringirse. El uso de la DPA y el empleo de soluciones alternativas como la icodextrina puede
reducir la utilización de soluciones hipertónicas. Un elevado porcentaje de pacientes anúricos y la falta de disponibilidad de alternativas terapéuticas podrían explicar un
porcentaje de uso más elevado.
Observaciones: Se considerará el uso regular de estas soluciones, no el empleo esporádico ante determinadas ocasiones (sobrecarga de volumen, etc.).
8.6. Porcentaje de pacientes a los que se les realiza
un test de equilibrio peritoneal durante
los primeros 3 meses en diálisis peritoneal
-
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un test de equilibrio peritoneal (PET) en los primeros
3 meses de estancia en DP del total de pacientes de la
UDP.
Fórmula:
Numerador: Número pacientes nuevos en DP con PET
realizado en los primeros 3 meses de estancia en DP x
100.
Denominador: Número total de pacientes nuevos en DP.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Superior al 90%.
Fundamento: Valora la realización de estudios que permiten evaluar la función de la membrana peritoneal al iniciar el tratamiento con DP.
Interpretación y factores subyacentes: Su realización
ayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayuda a prescribir la pauta de diálisis más adecuada a cada
paciente.
Observaciones: Se consideraran sólo aquellos pacientes
que lleven al menos 3 meses de tratamiento con DP.
8.5. Porcentaje de pacientes con uso de una o más
bolsas de glucosa al 3,86-4,25%
8.7. Porcentaje de pacientes a los que se les realiza
un test de equilibrio peritoneal anual
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que utilizan al menos una bolsa diaria con glucosa al 3,86-4,25%
del total de pacientes prevalentes en la UDP.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un PET anual del total de pacientes prevalentes en la
UDP.
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M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
-
-
-
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes con PET
anual x 100.
Denominador: Número total de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Superior al 90%.
Fundamento: Valora la realización de estudios periódicos
para evaluar la función de la membrana peritoneal y los
cambios que acontecen con el tiempo en diálisis.
Interpretación y factores subyacentes: Su realización
ayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayuda
a prescribir la pauta de diálisis más adecuada a cada paciente en cada momento.
-
-
8.8. Porcentaje de pacientes con alto transporte
peritoneal
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes con cociente dializado/plasma (D/P) de creatinina a las 4 horas igual o superior
a 0,81 en el PET anual de seguimiento.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes en los que
el PET anual muestra un D/P de creatinina igual o superior
a 0,81 x 100.
Denominador: Número de pacientes prevalentes en los
que se ha realizado el PET anual.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Anual.
Estándar: Inferior al 15%.
Fundamento: Valora a aquellos pacientes cuya función peritoneal está, o puede estar, alterada, y permite detectar a
pacientes con fallo de UF. Permite registrar a pacientes con
riesgo de abandonar la técnica a corto-medio plazo. El estado de alto transportador se ha relacionado con una mayor
mortalidad y fracaso de la técnica en pacientes en DP.
Interpretación y factores subyacentes: Su conocimiento contribuye a reconocer a pacientes con deterioro presente o futuro
de la función de la membrana peritoneal, ayudando a prescribir
de forma más adecuada la diálisis a dichos pacientes. Un valor
por encima del estándar puede deberse a la existencia de pacientes con dificultades para acceder a otras opciones de TRS.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: 80%.
Fundamento: Valora el grado de corrección de la anemia en
la UDP. Se considera que unos niveles de Hb por encima de
11 g/dl se asocian con una disminución de la morbilidad y
mortalidad, al igual que niveles por encima de 13 g/dl.
Interpretación y factores subyacentes: Se considera
hasta un 20% de pacientes que no alcanzan el objetivo debido sobre todo a comorbilidad asociada. La interpretación conjunta con la dosis de EPO individual es importante ya que los pacientes que no alcancen el objetivo
deben recibir altas dosis de factores estimulantes de la eritropoyesis (FEE) y deben ser evaluados para buscar las
causas. Lo contrario significaría escasa atención médica.
9.2. Porcentaje de pacientes con ferritina superior
a 100 mg/dl
-
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de ferritina superior a 100 mg/dl en el período analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con ferritina media >100 mg/dl.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Fundamento: Valora el grado de ferropenia en pacientes
en DP. Se considera que los pacientes deben tener unos
depósitos de hierro suficientes para poder alcanzar la Hb
objetivo y adecuar el uso de FEE.
Interpretación y factores subyacentes: El uso de FEE y
los niveles de Hb alcanzados deben de ser evaluados conjuntamente. Las «falsas» elevaciones de la ferritina quedan incluidas en el 20% de margen que se concede para
estos casos.
9.3. Porcentaje de pacientes con índice
de resistencia a la eritropoyetina inferior
a 9 U/kg/g de hemoglobina
9. INDICADORES ANALÍTICOS90-95
En la tabla 4 se expone la relación de estos indicadores.
9.1. Porcentaje de pacientes con hemoglobina
objetivo
-
-
40
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de hemoglobina (Hb) entre 11y 13 g/dl en
el período.
Fórmula:
Numerador: Número de pacientes prevalentes con Hb
media >11 g/dl y <13 g/dl x 100.
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen un índice de resistencia (IR) a la EPO inferior a
9 U/kg/g de Hb en el período analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con IR a EPO media <9 U/kg/g de Hb.
Denominador: Número de pacientes prevalentes tratados
con EPO.
IR = dosis de epo (U/kg/semana)/hemoglobina (g/dl).
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
Tabla 4. Indicadores analíticos
Anemia
Porcentaje de pacientes con Hb entre 11 y 13 g/dl
Porcentaje de pacientes con ferritina >100 mg/dl
Porcentaje de pacientes con IR a eritropoyetina <9 U/kg/g de Hb
Porcentaje de pacientes con IR a darbepoyetina <0,045 µg/kg/g de Hb
Metabolismo lipídico y nutrición
Porcentaje de pacientes con colesterol LDL <100 mg/dl
Porcentaje de pacientes con albúmina >3,5 g/dl
Metabolismo mineral
Porcentaje de pacientes con fósforo <5 mg/dl
Porcentaje de pacientes con calcio >8,4 y <9,5 mg/dl
Porcentaje de pacientes con Ca x P inferior a 55
Porcentaje de pacientes con PTHi inferior a 300 pg/ml
Hb: hemoglobina; IR: índice de resistencia; Ca: calcio; P: fósforo; PTHi: hormona paratiroidea intacta.
-
-
Fundamento: El IR a la EPO mide la eficacia en el manejo de la anemia. Sus modificaciones pueden alertar hacia un mal control de la anemia por la existencia de ferropenia, dosis insuficientes de EPO, comorbilidad asociada,
infradiálisis, etc.
Interpretación y factores subyacentes: Un IR de EPO inferior a 9 serían 6.000 U/semana para 60 kg y Hb = 11 g/dl.
9.4. Porcentaje de pacientes con índice
de resistencia a darbepoyetina inferior
a 0,045 µg/kg/g de hemoglobina
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen un IR a darbepoyetina (DA) inferior a 0,045 mg/kg/g
de Hb en el período analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con IR a DA media <0,045 mg/kg/g de Hb.
Denominador: Número de pacientes prevalentes tratados
con DA.
IR = dosis de DA (mg/kg/semana)/Hb (g/dl).
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Fundamento: Similar a 9,3, pero para DA.
Interpretación y factores subyacentes: Un IR de DA inferior a 0,045 mg/kg/g de Hb serían 30 mg/semana para
60 kg y Hb = 11.
-
-
9.6. Porcentaje de pacientes con albúmina superior
a 3,5 g/dl
-
-
9.5. Porcentaje de pacientes con colesterol LDL
inferior a 100 mg/dl
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de colesterol LDL <100 mg/dl en el período analizado.
Nefrologia 2010;30(1):28-45
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con colesterol LDL medio <100 mg/dl.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la
morbimortalidad de los pacientes en DP.
Interpretación y factores subyacentes: Los pacientes
que incumplan este parámetro deberían estar tratados con
hipolipemiantes. Lo contrario significaría desatención a
la comorbilidad asociada. Puede existir un porcentaje de
pacientes en los que no se puede alcanzar este objetivo a
pesar de recibir un adecuado tratamiento, o por presentar
contraindicaciones para el uso de hipolipemiantes. Algunas guías sugieren un nivel objetivo inferior a 75 mg/dl
en pacientes de alto riesgo CV, grupo en el que posiblemente estén los pacientes en DP. No existe evidencia al
respecto obtenida de pacientes en DP.
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de albúmina >3,5 g/dl en el período analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con albúmina media >3,5 g/dl.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Fundamento: Es un parámetro que se correlaciona con
41
M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP
artículo especial
-
la supervivencia, aunque es demasiado multifactorial para
lograr una adecuada retroalimentación.
Interpretación y factores subyacentes: Es un parámetro
nutricional, pero valora también la hemodilución, así
como la pérdida proteica renal y peritoneal. El método de
laboratorio empleado para su determinación modifica los
valores de este parámetro y debe ser tenido en cuenta.
9.9. Porcentaje de pacientes con calcio x fósforo
inferior a 55
-
-
9.7. Porcentaje de pacientes con fósforo inferior
a 5 mg/dl
-
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de fósforo <5 mg/dl en el período.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con fósforo medio <5,5 mg/dl.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Fundamento: Unos niveles de fósforo adecuados dependen de la dosis de diálisis, de la dieta recomendada y del uso
de quelantes. Su control se correlaciona con una menor comorbilidad cardiovascular. La hipofosforemia es un indicador de mortalidad aumentada en relación con malnutrición.
Interpretación y factores subyacentes: Una unidad con
malos controles del fósforo puede significar insuficiente
dosis de DP, mala atención al consejo dietético o pacientes malos cumplidores de la prescripción.
-
-
9.10. Porcentaje de pacientes con hormona
paratiroidea intacta inferior a 300 pg/ml
-
9.8. Porcentaje de pacientes con calcio superior
a 8,4 e inferior a 9,5 mg/dl
-
-
-
-
-
42
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de calcio >8,4 y <9,5 mg/dl en el período
analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con calcio medio >8,4 y <9,5 mg/dl.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 80%.
Fundamento: Valorar el control adecuado de los niveles
de calcio. Un control inadecuado de la calcemia y del producto calcio-fósforo se ha relacionado con la morbilidad
y la mortalidad en diálisis.
Interpretación y factores subyacentes: El control del
calcio es bastante independiente de la dosis de diálisis,
aunque el tipo de soluciones utilizadas puede influir en
sus niveles. El empleo de quelantes con calcio, derivados
de la vitamina D y calcimiméticos debe ser tenido en
cuenta al analizar sus valores.
Observaciones: Los niveles de calcio deben corregirse
para los de albúmina. La fórmula general utilizada es: Ca
corregido = Ca medido (mg/dl) + (4 – Alb [g/dl] x 0,8).
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de calcio x fósforo inferior a 55 en el período analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con producto calcio x fósforo medio inferior a 55.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 70%.
Fundamento: Valora el control del metabolismo Ca/P
que es un importante factor de morbimortalidad en pacientes en diálisis, relacionado además con la aparición de
calcificaciones vasculares.
Interpretación y factores subyacentes: Las soluciones
de diálisis utilizadas, la dosis de diálisis, la dieta recomendada y el uso de diferentes fármacos (quelantes del fósforo, derivados de la vitamina D y calcimiméticos) deben
ser tenidos en cuenta al analizar sus valores. La reciente
inclusión de quelantes del P sin aporte cálcico con indicación en DP posibilita alcanzar este objetivo en un mayor
número de pacientes.
-
-
Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de hormona paratiroidea intacta (PTHi) inferior a 300 pg/ml en el período analizado.
Fórmula:
Numerador: 100 x número de pacientes del denominador con PTHi media inferior a 300 pg/ml.
Denominador: Número de pacientes prevalentes.
Unidades: Porcentaje.
Periodicidad: Semestral.
Estándar: Superior al 70%.
Fundamento: Los valores de PTHi objetivo recomendados por las guías clínicas oscilan entre 150 y
300 pg/ml.
Interpretación y factores subyacentes: Los valores
de PTHi pueden modificarse en función del método
de laboratorio empleado para la determinación. Niveles inferiores a 150 pg/ml indican en muchos casos la
existencia de enfermedad de bajo remodelado óseo.
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45
artículo especial
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
(1999-2008): datos epidemiológicos, tipos
de tratamiento, peritonitis, comorbilidad
y supervivencia de pacientes y técnica
C. Remón Rodríguez1, P.L. Quirós Ganga1, J.M. Gil Cunquero2, S. Ros Ruiz3, N. Aresté Fosalba4,
A. Ruiz Fernández5, D. Torán Monserrat6, F. Tejuca Marenco7, M.J. Espigares Huete8,
E. Martínez Benavides9, L. González Burdiel10, F. Fernández Girón11, F.J. Guerrero Camacho12
Servicios de Nefrología. 1 Hospital de Puerto Real. Cádiz. 2 Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén. 3 Hospital Carlos Haya. Málaga.
4
Hospital Virgen Macarena. Sevilla. 5 Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. 6 Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz.
7
Hospital Puerta del Mar. Cádiz. 8 Hospital San Cecilio. Granada. 9 Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
10
Hospital Reina Sofía. Córdoba.
11
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
12
Hospital Torrecárdenas. Almería
Sistema de Información Coordinación Autonómica Trasplante Andalucía (SICATA)
Nefrologia 2010;30(1):46-53
RESUMEN
En este estudio presentamos todos los resultados derivados del procesamiento de los datos del registro de los pacientes de diálisis peritoneal que iniciaron tratamiento sustitutivo en Andalucía entre enero de 1999 y diciembre de
2008. Toda la información procede del Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplante de Andalucía (SICATA). Se presentan datos demográficos, distribución por provincias, las causas de insuficiencia renal y
motivo de elección de la diálisis peritoneal como técnica
de tratamiento renal sustitutivo, la situación con respecto
al trasplante, datos en relación con el catéter y técnica de
diálisis peritoneal, las salidas del programa y sus causas, las
peritonitis del año 2008, su evolución y resultado de los
cultivos. Presentamos también en el informe datos evolutivos 1999-2008 en cuanto a inclusiones, diabetes, tratamiento con diálisis peritoneal automática e incidencia de
peritonitis. Analizamos, por otra parte, la supervivencia
global de los pacientes y de la técnica diálisis peritoneal,
la comorbilidad al inicio del tratamiento y su impacto en
la supervivencia.
Palabras clave: Registro de diálisis peritoneal. Incidencia. Prevalencia.
Peritonitis. Supervivencia de los pacientes. Supervivencia técnica.
Correspondencia: César Remón Rodríguez
Paseo Marítimo, 2, 8.º B.
11010 Cádiz.
[email protected]
[email protected]
46
Peritoneal dialysis outcome. The Andalusian Registry
Peritoneal Dialysis: 1999-2008
ABSTRACT
In this study we show the results derived from the
processing of the data of the Registry of the patients on
peritoneal dialysis that initiated renal replacement therapy
in Andalucía between January of 1999 and December of
2008. All the information comes from the base of the
Registry of Renal Patients of the Andalucia´s Health
Service. The results show demographic data, distribution
by provinces, etiology of the end stage renal disease,
reason for election of the peritoneal dialysis, inclusion or
not in list of renal transplant, catheter data, withdraws
and their causes, and peritonitis data of 2008. We also
analyze in the report, from 1999-2008: anual incidence,
diabetes, automatic peritoneal dialysis and peritonitis
incidence. Finally we have studied patient and technique
survival and factors affecting mortality on peritoneal
dialysis, the initial comorbid conditions and its impact in
the patient´s survival.
Key words: Registry peritoneal dialysis. Incidence rate.
Prevalence rate. Peritonitis. Patient survival. Technique survival.
INTRODUCCIÓN
En el presente informe se exponen los resultados derivados
del procesamiento de los datos del módulo de diálisis peritoneal (DP) del Sistema de Información de la Coordinación Au-
C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
tonómica de Trasplantes de Andalucía de todos los pacientes
incluidos en este tratamiento en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2008.
El objetivo de este documento es aportar información epidemiológica relevante referida a los pacientes en DP, como número de pacientes tratados en el periodo, datos demográficos,
pacientes incidentes, etiología de la insuficiencia renal, distribución por edades, tipos de catéteres usados, técnicas de
DP, situación con respecto al trasplante renal, tasa de peritonitis y gérmenes, así como analizar la supervivencia global
de los pacientes y de la técnica, las causas de abandono del
tratamiento, la comorbilidad al inicio y su impacto en la supervivencia de los pacientes.
MÉTODOS
Base de datos
Toda la información procede de la base del Módulo de Diálisis Peritoneal del Sistema de Información de la Coordinación
Autonómica de Trasplantes de Andalucía (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía). Desde el año 1999 hasta la actualidad la comorbilidad es recogida como presencia de los
factores de riesgo más habituales (edad, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad neoplásica, enfermedad hepática, dislipemia, etc.). A partir del año 2004, esta base incluye también el índice de Charlson1,2 al inicio del tratamiento
como medida de la comorbilidad.
Todos los hospitales con DP de la Comunidad de Andalucía han
participado en la cumplimentación de los datos de esta base:
- Almería: Hospital Torrecárdenas.
- Cádiz: Hospital Puerto Real. Hospital Puerta del Mar.
Hospital de Jerez de la Frontera.
- Córdoba: Hospital Reina Sofía.
- Granada: Hospital Virgen de las Nieves. Hospital San Cecilio.
- Huelva: Hospital Juan Ramón Jiménez.
- Jaén: Hospital Médico-Quirúrgico.
- Málaga: Hospital Carlos Haya.
- Sevilla: Hospital Virgen del Rocío. Hospital Virgen de
Macarena.
artículo especial
desviación típica) para variables cuantitativas y frecuencias
para variables cualitativas y para la estadística inferencial, tablas de contingencia, pruebas de hipótesis, test de chi cuadrado y t de Student, determinación de riesgos relativos (RR) e
intervalos de confianza (IC) al 95% y las curvas de supervivencia de Kaplan y Meier y test de log-rank para comparación de curvas. Por último, se ha empleado un modelo multivariante de Cox para ajustar el riesgo proporcional a las
comorbilidades incluidas.
RESULTADOS
Datos demográficos
El número total de pacientes incluidos en la técnica entre el
1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2008 ha sido de
1.173. En los últimos 5 años no se ha modificado significativamente el porcentaje de pacientes incidentes en DP con respecto al resto de tratamiento renal sustitutivo (2004: 11,1%;
2005 10,1%; 2006: 10% ; 2007: 10,1%; 2008: 13,1%).
El 57 % son hombres (n = 669) y el 43%, mujeres (n = 504).
La edad promedio es de 56 años (DE = 17), con un rango entre los 15 y los 90 años. La distribución por edades se presenta en la figura 1, donde destacamos que el 40% de los pacientes inician DP en la franja de 61 a 80 años de edad.
Durante 2008 han sido tratados 419 pacientes, y a 31 de diciembre permanecían en el programa 318. En este año iniciaron DP 139 nuevos pacientes en Andalucía, siguiendo
una tendencia suavemente ascendente en el periodo estudiado (figura 2).
25
Total pacientes 1.173
40%
20
El presente informe se ha elaborado con los datos de todos
los pacientes adultos (>14 años) que iniciaron tratamiento en
DP desde enero de 1999 a diciembre de 2008, y que hubieran
permanecido más de un mes en esta técnica. Se ha analizado
la población tratada en el año 2008 con respecto a la incidencia, etiología y evolución de las peritonitis.
Porcentaje
15
Procesamiento de los datos
10
20,67%
19,04%
15,29%
5
15,63%
16,82%
8,71%
3,84%
0
<
3
_0
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81+
Edad (agrupada)
El análisis estadístico (SPSS.15) se ha realizado mediante el
uso de medidas de tendencia central y dispersión (medias y
Nefrologia 2010;30(1):46-53
Figura 1. Distribución por grupos de edades (1999-2008).
47
C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
artículo especial
Causas de insuficiencia renal
160
145
140
120
108
105
129
127
123
139
104
102
100
80
91
La nefropatía causal se expone en la figura 4. Las glomerulonefritis y la diabetes se constituyen como las primeras etiologías de insuficiencia renal en esta población, seguidas de las
causas no filiadas.
60
Motivo de elección de la diálisis peritoneal
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Figura 2. Evolución de las entradas anuales en el periodo 1999-2008.
La mayoría de los pacientes que inician DP no han realizado ningún otro tratamiento renal sustitutivo previo (73,74%,
n = 865). De los 308 pacientes restantes (26,26%), 286 (el
24,38% sobre el total) provienen de la HD. Si bien este porcentaje previo en HD puede considerarse relativamente elevado, sólo 108 (9,21% del total) estuvieron más de 90 días en
esta técnica, por lo que se podría considerar que esta técnica
habría sido temporal o preparatoria previa a la DP en los 178
restantes (15,1% del total). Por último, hay que señalar que
22 pacientes (1,88% sobre el total que comienzan DP) provienen de la pérdida de un injerto renal previo.
La distribución por provincias y por millón de habitantes de
los pacientes incidentes en DP en el periodo 1999-2008
(pac./año/mill.) muestra los siguientes datos ordenados de
mayor a menor: Cádiz: 34,5; Jaén: 27,8; Huelva: 16,5; Granada: 14,7; Sevilla: 14,4; Almería: 12,1; Córdoba y Málaga: 10,5 (figura 3). La media en Andalucía es de 17,5
pac./año/mill.
Málaga n =110
Córdoba n =70
Almería n =65
10,5
10,5
Hereditaria
n =1.163 (99,3%)
2,75%
Enf. sistémica
5,85%
Poliquística
6,02%
Vascular
12,55%
N. intersticial
14,36%
Desconocida
17,63%
N. diabética
19,00%
GN
20,89%
0
5
10
Cardiopatías
(26,5%)
Indicación
médica
177 (18%)
14,7
16,5
Libre elección
17,5
808
27,8
10
15
20
25
30
Pac./año/ mill.habit.
Figura 3. Distribución por provincias, referida a las entradas por
provincias por año y millón de habitantes.
20
25
Figura 4. Nefropatía causal (n =1.163 9
[ 9,3%]).
Otras
(10,8%)
14,4
5
15
Porcentaje
n =1.173
Andalucía n =1.173
Jaén n =156
Cádiz n =348
48
Otras 0,95%
12,1
Sevilla n =222
Granada n =110
Huelva n =69
0
En el 82% de los pacientes la DP fue elegida libremente como
tratamiento renal sustitutivo. En el 18% de los casos restantes fue por indicación médica, predominando los problemas
en el acceso vascular (imposibilidad o agotamiento) y la enfermedad cardiaca (figura 5).
Etiología
Entradas
40
Acceso vascular
(62,7%)
19
47
111
(82%)
34,5
35
n =985 (84,1%)
Figura 5. Motivo de elección de la DP.
Nefrologia 2010;30(1):46-53
C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
Situación con respecto al trasplante
El 33% de los pacientes están incluidos en lista de espera de
trasplante renal. La principal causa de exclusión del 67% restante, no incluido en lista, es la edad avanzada y la morbilidad asociada a ésta (figura 6).
Catéteres y modalidades de diálisis peritoneal
El catéter más frecuentemente implantado fue el de tipo
Swan-Neck (52,4%), seguido del catéter Tenckhoff recto de
dos manguitos (25,2%) y de un manguito (9,4%), el Toronto
WH (4,6%) y otros (8,3%). La implantación fue realizada
quirúrgicamente en el 81% de los casos y la localización predominante fue paramedial (77,6%).
La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es la técnica de DP más usada (57,9%). Sin embargo, en los últimos
años está aumentando considerablemente el porcentaje de pacientes incluidos en técnicas de diálisis peritoneal automática
(DPA), alcanzando en 2008 el 47,5% de todos los pacientes
(figura 7).
artículo especial
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
47,5
43,2
33,1
25,3
36
35,2
27,4
23,5
2000-01 2002 2003
2004
2005
2006 2007
2008
%
Figura 7. Porcentaje anual de pacientes en diálisis peritoneal
automática (DPA).
y hongos en el 1,2%. La peritonitis fue polimicrobiana en el
4,8% de los casos y no se detectó crecimiento (peritonitis estéril) o no consta su resultado en la base del registro en el
11,8%. Las peritonitis se presentaron con infección del orificio de salida (IOS) en 7 casos (4,8%).
La evolución fue en su mayoría hacia la curación (74,4%),
hacia recidiva en el 9,9% y hubo que retirar el catéter en el
12,2%. En 6 casos se produjo el fallecimiento del paciente en
el periodo de las 4 semanas siguientes (3,5%).
Peritonitis
En el presente informe se presenta un análisis detallado de las
peritonitis ocurridas durante el año 2008. Se han contabilizado en este año un total de 170, lo que corresponde, calculando
el periodo de exposición al riesgo, a una tasa de 0,50 episodios/paciente/año, o expresado de otra forma, a un episodio de
peritonitis cada 24 meses. Esto representa unas cifras similares con respecto a la incidencia de años previos (figura 8).
De las 170 peritonitis del año 2008 creció un germen grampositivo en el cultivo en el 54,6%, gramnegativo en el 27,6%
Precisaron hospitalización por este motivo 65 pacientes (45 %),
con una estancia media de 8,17 días (DE = 8,9 días; rango, 1-60).
Causas de salida del programa en el periodo 1999-2008
(figura 9)
El total de salidas del programa de DP en Andalucía durante
todo el periodo estudiado ha sido de 855 pacientes, por lo que
160
140
•Desconocida-otras
•Hepática
•Voluntad
del paciente
•Cardiovascular
120
2,5
6,6
•Edad y morbilidad
100
80
0,49
0,51
0,51
0,49
0,46
0,5
0,42
0,38
60
Incluidos
(33%)
Excluidos
(67%)
0,7
36,4
40
53,5
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
n =971
Figura 6. Situación respecto al trasplante.
Nefrologia 2010;30(1):46-53
Episodios/paciente/año
Figura 8. Incidencia de peritonitis por año.
49
C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
artículo especial
A)
Paso a HD =259 (30,3%)
Técnica
10,8%
n =304
Peritonitis
7,9%
Exitus
35,6%
Infecciosa
40
18
n =279
42
R.F. renal
1,5%
Cardiovascular
Supervivencia acum.
Otras y no
determinadas
Otros
11,6%
Trasplante
32,6%
Total de salidas = 855
%
Siguen en la técnica = 318
Permanencia meses
Figura 9. Abandonos de la técnica y causas.
318 continuaban en la técnica a 31 de diciembre de 2008. Las
causas de abandono se distribuyen prácticamente en un tercio por muerte del paciente (35,6%), un tercio por trasplante
renal (32,6%) y un tercio por pasar a hemodiálisis (30,3%).
Finalmente, en un 1,5% su salida fue por recuperación de función renal.
Supervivencia acum.
B)
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte
de los pacientes incluidos en DP en Andalucía (42%), seguida de las infecciones (18%).
Supervivencia de pacientes y de la técnica
Para el estudio de supervivencia (SV) de los pacientes se consideró como criterio de inclusión llevar al menos un mes en
la técnica. Se consideraron perdidos para el seguimiento a las
salidas por trasplante, recuperación de la función renal o
transferencia a hemodiálisis, y el episodio medido fue la salida por fallecimiento. La curva de supervivencia actuarial global muestra la mediana de SV de los pacientes en DP de
Andalucía a los 54 meses (supervivencia del 50% a los 54
meses). La media es de 60 meses, observándose una supervivencia del 44% a los 5 años (figura 10A).
También hemos calculado la tasa bruta de mortalidad anual desde el año 2003 a 2007, mediante el índice que relaciona las muertes en cada año con el total de la población expuesta durante todo
ese mismo año. presentándose los siguientes resultados: 2003,
10,3%; 2004, 12,2%; 2005, 8,9%; 2006, 7,4%, 2007, 7,1%.
La SV de la técnica de DP (episodio estudiado: transferencia
a hemodiálisis) muestra unos resultados algo mejores, con
una mediana de 63,5 meses y una media de 67,5 meses (figura 10B).
50
Permanencia meses
Figura 10. Supervivencia global de pacientes (A) y técnica (B) en DP en
Andalucía. Periodo 1999-2008.
Factores de riesgo al inicio de la técnica
y su influencia en la supervivencia de pacientes
La enfermedad cardiovascular, definida como la presencia
de una o varias de las siguientes condiciones: insuficiencia
cardiaca, cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral o arteriopatía periférica, fue el factor de riesgo más frecuente,
estando presente en el 38,4% de los pacientes que inician
DP, seguida por la diabetes mellitus (27%) y la edad mayor
de 70 años (24,8%). Si analizamos el índice de Charlson
(recogido en 707 pacientes; un 60,3% del total) observamos que el 41,7% tiene un índice de menos de 3, el 33,2%
presenta un riesgo medio, con un índice de 4 a 6, y un 25%
tiene un riesgo alto (definido como un índice de 7 o mayor)
(tabla 1).
Nefrologia 2010;30(1):46-53
C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
artículo especial
Tabla 1. Factores de riesgo al inicio de la DP
B) Diabetes
291
317
451
24,8
27
39,4
226
199
19,3
17
N =1.173
Índice de Charlson
Casos
Porcentaje
NO
p <0,001
SÍ
Permanencia meses
295
226
177
NO
SÍ
p <0,001
Permanencia meses
D) I. Charlson
C) Enf. cardivascular
NO
p <0,001
Riesgo bajo (>
_3)
Riesgo medio (4-6)
Riesgo alto (>
_7)
Supervivencia acum.
Edad 7
>0
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
(ICC + C. isq. + V. perif. + V. cerebral)
I. cardiaca
V. periférica
Porcentaje
41,7
19,3
25
SÍ
Supervivencia acum.
Casos
Supervivencia acum.
Riesgo
Supervivencia acum.
A) Edad >55
Permanencia meses
<
_3
4-6
>
_7
p <0,001
Permanencia meses
N =707 (60,3%)
Figura 11. Influencia de los factores de riesgo en la supervivencia de
pacientes (test log-rank).
Hemos estudiado, mediante análisis bivariante de logrank, la influencia de estos factores de riesgo en la supervivencia de los pacientes: observamos que tanto la edad
mayor de 55 años al inicio de la DP (p <0,001; figura
11A), como la presencia en ese momento de diabetes mellitus (p <0,001; figura 11B), enfermedad cardiovascular
(p <0,001; figura 11C) o un mayor índice de Charlson
(p <0,005; figura 11D) condicionan una peor supervivencia con significación estadística.
DISCUSIÓN Y COMPARACIÓN CON OTROS
REGISTROS
Modelo multivariante
Utilizamos la regresión de Cox para valorar la independencia de los distintos factores de riesgo entre sí y su influencia sobre la supervivencia. Fueron significativos: a) la edad
(tratada como una variable continua), con una Hazard Ratio
(HR) de 1,040 (IC 95% de 1,029-1,050), o sea, un aumento
del riesgo de un 4% por cada año de mayor edad; b) la enfermedad cardiovascular (HR: 1,687; IC 95%: 1,290-2,205),
y c) la diabetes mellitus (HR: 1,905; IC 95%: 1,479-2,455)
(tabla 2).
La utilización de la DP en Andalucía es escasa (incidencia
de 17,5 pac./año/mill. en el actual informe) si la comparamos con la referida para la hemodiálisis (HD) en la misma
comunidad y según el informe de diálisis y trasplante del
año 2005 de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)
(107 pac./año/mill.)3. Esta cifra de pacientes incidentes por
año y millón de habitantes en DP es similar a la media nacional, pero inferior a la de Comunidades Autónomas
como Canarias, Cantabria y el País Vasco3. Sin embargo,
observamos una distribución entre provincias muy heterogénea que se mantiene a lo largo del tiempo, de tal forma
que provincias como Cádiz y Jaén se encuentran por encima de la media nacional y en cifras similares a las Comunidades referidas.
La diabetes mellitus es la segunda causa de insuficiencia renal crónica terminal en DP en Andalucía, e incluso
sería la primera si no hubiésemos considerado a la enfermedad glomerular como una única entidad. Esto es si-
Tabla 2. Modelo de regresión multivariante de Cox
EFCV
Diabetes recodificada total
Edad
Nefrologia 2010;30(1):46-53
B
Inferior
0,523
0,645
0,039
ET
Superior
0,137
0,129
0,005
Wald
Inferior
14,586
24,828
54,051
gl
Superior
1
1
1
Sig.
Inferior
0,000
0,000
0,000
Exp(B)
Superior
1,687
1,905
1,040
IC 95% para Exp(B)
Inferior Superior
1,290
2,205
1,479
2,455
1,029
1,050
51
C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía
artículo especial
milar a lo publicado Registro Nacional de la S.E.N.del
año 2005 3.
características de la población tratada como son la edad y la
comorbilidad15, que también hemos estudiado.
El porcentaje de pacientes incluido en lista de espera de trasplante renal se puede considerar como elevado y similar al
comunicado por otros Registros de DP de España (Registro
Levante). Este porcentaje es superior en nuestra comunidad
al de los pacientes incluidos en técnica de HD (datos del Registro de IRC de la Comunidad de Andalucía)4 y puede ser
explicado al tratarse de una población más joven y con menor comorbilidad.
En primer lugar, hemos calculado la tasa bruta de mortalidad
anual de esta población andaluza de DP, con el objetivo de
compararla con las publicadas por el Registro Nacional de
Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología16,
observándose valores similares entre DP de Andalucía y
S.E.N., con una tendencia a una menor mortalidad en los últimos 5 años (figura 12).
La tasa de peritonitis del año de 2008 en Andalucía fue de
0,50 episodios/paciente/año (un episodio cada 24 meses/paciente), incidencia similar a la de años anteriores. Se observa
una estabilidad, con discretos ascensos y descensos anuales
en esta incidencia en el periodo del estudio (figura 9). Estas
tasas son inferiores a la indicada como máxima admisible por
la Guía de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal,
que es de un episodio cada 18 meses (0,67 por año en riesgo)5. Y aunque la tasa de peritonitis depende de las características de la población tratada, aún se encuentra por encima
de las consideradas óptimas de un episodio cada 40 a 50 meses publicadas por algunos autores6,7.
Los motivos más frecuentes de salidas en la técnica se distribuyen prácticamente en tres tercios, correspondientes al fallecimiento del paciente, al trasplante renal y al fracaso de la
técnica. Esta distribución en la salida de pacientes concuerda
con la comunicada previamente por otros autores8,9.
La supervivencia global de los pacientes en DP en Andalucía es
del 44% a los 5 años (media de 60 meses y mediana de 54 meses); esta supervivencia global es similar a la publicada por la
mayoría de los registros españoles10 y de países europeos11,12 y
superior a las del registro de los EE.UU.13 y del registro de
Australia-Nueva Zelanda (ANZDATA)14. No obstante, la mortalidad se ve influida de forma importante por algunas de las
16
14
Mortalidad HD S.E.N.
Mortalidad %
12
Mortalidad DP S.E.N.
10
8
Mortalidad DP Andalucía
6
4
Mortalidad Tx S.E.N.
2
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 12. Comparativa de las tasas brutas de mortalidad anuales: HD,
DP y TX según el Registro Nacional de la S.E.N. y de DP de Andalucía.
52
Las tasas anuales de mortalidad de la DP (Andalucía y S.E.N.)
son inferiores a las referidas por la S.E.N. para la HD en los
mismos periodos. No obstante, estos análisis no están ajustados a la comorbilidad, y esta diferencia puede ser explicada por
la menor edad y menor comorbilidad de los pacientes en DP.
En el presente estudio se ha realizado un ajuste multivariante
mediante la construcción de un modelo de regresión de Cox
para valorar la influencia de la comorbilidad y la edad en la
supervivencia de los pacientes en DP de Andalucía. En nuestra población, como ya se ha descrito previamente por otros
autores17-19, los factores independientes principales para el
pronóstico del paciente son la edad y la comorbilidad derivada de la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus presentes antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los Técnicos de la Coordinación Autonómica
de Trasplantes de Andalucía, en especial a César Remón García, informático de INDRA, por su colaboración en la programación y mantenimiento de la Base de Datos.
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53
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Ver comentario editorial en página 1
Trasplante renal ABO incompatible: de un sueño
a una realidad. Experiencia del Hospital Clínic
de Barcelona
F. Oppenheimer1,*, I. Revuelta1,*, N. Serra1, M. Lozano2, A. Gutiérrez-Dalmau1,3,
N. Esforzado1, F. Cofán1, M.J. Ricart1, J.V. Torregrosa1, M. Crespo1,4, D. Paredes5,
J. Martorell6, A. Alcaraz7, J.M. Campistol1
Unidad de Trasplante Renal. Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona. 2 Unidad de Aféresis. Servicio
de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona. 3 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4
Servicio de Nefrología. Hospital del Mar. Barcelona. 5 Transplant Services Foundation. Hospital Clínic. Barcelona.
6
Servicio de Inmunología. Hospital Clínic. Barcelona. 7 Servicio de Urología. Hospital Clínic. Barcelona
1
Nefrologia 2010;30(1):54-63
RESUMEN
Introducción: En los últimos años se ha mantenido estable el
número de pacientes en lista de espera para un trasplante renal. El trasplante renal de donante vivo representa actualmente una vía para aumentar el pool de donantes, pero hay un
grupo de pacientes que presentan incompatibilidad de grupo
sanguíneo ABO, lo que contraindicaba hasta ahora que pudiera llevarse a cabo el trasplante. Nuestro objetivo consiste en
describir nuestra experiencia con el programa de trasplante
renal de donante vivo con incompatibilidad de grupo ABO.
Material y métodos: Se trata de un estudio de retrospectivodescriptivo de los primeros 11 pacientes sometidos a trasplante renal de donante vivo ABO incompatible en el Hospital Clínic de Barcelona desde octubre de 2006 a enero de 2009. Se
utilizó un protocolo de acondicionamiento basado en inmunoadsorción específica (con número sesiones necesarias hasta
conseguir títulos de isoaglutininas aceptables pretrasplante),
inmunoglobulina policlonal inespecífica y anticuerpo monoclonal anti-CD20, seguido del tratamiento inmunosupresor
adaptado a cada receptor. Se determinaron títulos de isoaglutininas antes del tratamiento de acondicionamiento, pretrasplante y postrasplante durante las primeras 2 semanas. La valoración inmunológica, médica y quirúrgica fue la habitual en
el programa de trasplante renal de donante vivo. Resultados:
La edad media de los donantes y receptores fue de 47,8 ± 12,4
y 44,4 ± 14,1 años, respectivamente. Un 90,1% de los donantes fue mujer y un 72,7% de los receptores, hombres. El tiempo de seguimiento medio fue de 10,2 ± 10,2 meses. Hermanos
Correspondencia: Federico Oppenheimer Salinas
Unidad de Trasplante Renal. Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.
Hospital Clínic. Barcelona.
[email protected]
y esposos fueron las relaciones más frecuentes (n = 4, 36,4%,
respectivamente), al igual que la causa de nefropatía fueron
la glomerulopatía, poliquistosis y el síndrome de Alport (n =
2, 18,2% para cada enfermedad renal primaria). Todos los pacientes adquirieron un título de isoaglutininas correctos pretrasplante (<8) y requirieron 5,54 ± 2,6 sesiones de inmunoadsorción pretrasplante y 2,82 sesiones postrasplante. Un
paciente no requirió ninguna sesión de inmunoadsorción (única con incompatibilidad anti-B) y otro requirió recambios plasmáticos, en vez de inmunoadsorciones, por tratarse de un potencial receptor hipersensibilizado con crossmatch por
citometría de flujo positivo. Los títulos de isoaglutininas postrasplante se mantuvieron a títulos bajos. Dos pacientes presentaron un episodio de rechazo agudo celular (Banff IA e IB),
con buena respuesta al tratamiento. La supervivencia de paciente y del injerto fue de un 90,9% en el primer año y se mantuvo estable a lo largo del seguimiento. Únicamente se registró una pérdida del injerto por fallecimiento en relación con
una complicación hemorrágica en las primeras 72 horas sin relación con la incompatibilidad de grupo ABO. La función de
injerto renal al año es excelente, con valores de creatinina sérica de 1,3 ± 0,8 mg/dl, con aclaramiento de creatinina ajustado a superficie corporal 62,6 ml/min/1,73 m2 y proteinuria de
244,9 mg/orina de 24 horas. Conclusiones: El trasplante renal
de donante vivo con incompatibilidad de grupo sanguíneo representa una alternativa eficaz y segura en determinados pacientes en lista de espera de trasplante renal, obteniendo resultados excelentes de supervivencia de paciente e injerto y
con una buena función de injerto renal.
Palabras clave: Trasplante renal de donante vivo. Incompatibilidad
de grupo sanguíneo. Inmunoadsorción específica. Rituximab.
* Ambos autores han contribuido de la misma manera a la elaboración del trabajo.
54
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
ABO incompatible living donor kidney transplantation:
a dream come true. Experience of Hospital Clínic of Barcelona
ABSTRACT
Introduction: During the last years the number of patients
on waiting list for kidney transplantation has been stable.
Living donor kidney transplantation is nowadays a chance
to increase the pool of donors. However, there are a group
of patients with ABO incompatibility, making impossible the
transplant until now. The aim of the present study is to
describe the experience of Hospital Clinic Barcelona on ABO
incompatible living transplantation. Material and methods:
A retrospective-descriptive study was made based on 11
living donor kidney recipients with ABO incompatibility in
Hospital Clinic of Barcelona from October’06 to January’09.
Selective blood group, antibody removal with specific
immunoadsortion, immunoglobulin and anti-CD20 antibody
were made until the immunoglobulin (IgG) and isoaglutinine
(IgM) antibody titters were 1/8 or lower. Immunosuppressive
protocol was adjusted to particular recipient characteristics.
Isoaglutinine titters were set before, during and post
desensitization treatment and two weeks after transplant.
Immunological, medical and surgical evaluation was the
standard in living donor kidney transplant program. Results:
Medium age of donors and recipients were 47.8 ± 12.4 and
44.4 ± 14.1 years, respectively. 90% of donors were females
and 73% of recipients males. Follow-up time was 10.2 ± 10.2
months. Siblings and spouses were the most frequent relation
(n = 4, 36.4%, respectively). Chronic glomerulonephritis, adult
polycystic kidney disease and Alport syndrome, the most
frequent cause of end-stage renal disease. All the patients
acquire appropriate isoaglutinine titters pre transplant (<1/8),
requiring 5.54 ± 2.6 immunoadsorption sessions pretransplant
and 2.82 postransplant. One patient didn´t need any
immunoadsorption session (incompatibility blood group B) and
another patient plasma exchange instead of immunoadsorption
for being hipersensitized with positive flow cytometry
crossmath. Postransplant isoaglutinine titters remained low.
Two patients had cellular acute rejection episode (type IA
and IB of Banff classification) with good response to
corticosteroid treatment. Patient and graft survival were
91% at first year and remain stable during the follow-up. A
graft lost by death of patient in relation to haemorrhagic
shock developed within the first 72 hours after
transplantation. Renal graft function at first year was
excellent with serum creatinina of 1.3 ± 0.8 mg/dl, creatinine
clearance of 62.6 ml/min/1.73 m2 and proteinuria of 244.9
mg/U 24 h. Conclusion: ABO incompatible living donor
kidney transplantation represent an effective and safe
alternative in certain patients on waiting list for renal
transplant, obtaining excellent results in patient and graft
survival, with good renal graft function.
Key words: Living donor kidney transplantation. ABO
incompatibility. Immunoadsorption. Rituximab.
Nefrologia 2010;30(1):54-63
originales
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal se considera la mejor alternativa terapéutica para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, pues ofrece mejores tasas de supervivencia y mejora en
la calidad de vida1,2. En los últimos años se ha evidenciado un
estancamiento en el número de pacientes en lista de espera
para trasplante, a pesar de destinar esfuerzos para desarrollar
procedimientos que permitan acceder al trasplante al mayor
número de pacientes. Pero el problema actual de las listas de
espera es que muchos de ellos por sus características de edad,
inmunológicas, complejidad quirúrgica o manejo cardiovascular, el trasplante renal de donante vivo puede ser la única
opción posible de trasplante3.
Con el incremento de los programas de trasplante renal de donante vivo, es frecuente que el donante a pesar de presentar
un alto grado de compatibilidad HLA sea ABO incompatible.
Por tanto, en estas condiciones, una buena alternativa es la
realización de un trasplante renal de donante vivo con incompatibilidad de grupo ABO4-6.
En 1974, Gelin y Sandberg7 demostraron por primera vez que
era posible el trasplante renal con incompatibilidad ABO.
Realizaron 21 trasplantes renales de donante cadáver con grupo sanguíneo A2 a receptores del grupo O. No se produjo ningún rechazo hiperagudo y la supervivencia media de los injertos renales fue similar a la obtenida en los trasplantes
renales ABO compatible realizados en aquel momento8,9. Desde entonces numerosos grupos han destinado esfuerzos para
desarrollar tratamientos que permitan la eliminación de los anticuerpos anti-A/B de manera que sea posible realizar con seguridad inmunológica trasplantes renales con incompatibilidad
ABO10-13.
Los protocolos actuales de trasplante renal ABO incompatible se basan en la combinación de diferentes procedimientos
terapéuticos. Existen en la literatura diferentes protocolos,
que han ido variando a lo largo de la historia de este tipo de
trasplantes. Tradicionalmente se han empleado recambios
plasmáticos11,12 para reducir la tasa de isoaglutinina circulante. Más recientemente, en Europa se ha introducido una técnica de inmunoadsorción específica de los anticuerpos antiA/B (IADS) mediante columnas de adsorción (Glycosorb)14-18.
En casi todos los grupos es común la administración de inmunoglobulinas policlonales (IGIV), y lo que ha cambiado
es haber abandonado la esplenectomía19,20 por el uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 (Rituximab, RTX)15,16, aunque grupos como el japonés de Tanabe19,20 todavía sigue practicándola, aunque en menor medida, debido a que el uso del
RTX no está cubierto por el sistema nacional de salud japonés. La terapia inmunosupresora utilizada no difiere de la empleada en cualquier trasplante renal ABO compatible16,20.
El objetivo del presente trabajo es presentar los primeros resultados obtenidos de nuestro programa de trasplante renal
55
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
originales
ABO incompatible, así como reflejar cómo ha ido variando
el protocolo de actuación con la experiencia acumulada.
rex®, Lund, Suecia) y una dosis de IGIV (Flebogamma IV
5%, Instituto Grífols®, Barcelona, España) posterior a la última sesión de IADS. Se seguía de tres sesiones de IADS posteriores al trasplante durante la primera semana. Según la monitorización de títulos de isoaglutininas se incrementaba o no
el número de IADS hasta alcanzar unos títulos de isoaglutininas adecuados. Tras la experiencia de los primeros trasplantes se ha realizado una modificación del protocolo inicial (que
se expone en la figura 1 con flechas discontinuas), con la administración más precoz del anticuerpo monoclonal antiCD20, el incremento a 5 sesiones de IADS y el reparto de la
misma dosis de IGIV en dos sesiones, al cuarto y último día
pretrasplante. En los casos con sensibilización inmunológica
y crossmatch actual por citometría de flujo positivo, se realizarían recambios plasmáticos en vez de IADS. En ningún
caso fue necesaria la esplenectomía.
MATERIAL Y MÉTODO
Población de estudio
Desde octubre de 2006 a enero de 2009 se han realizado un
total de 11 trasplantes renales de donante vivo con incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO en el Hospital Clínic de
Barcelona de un total de 84 trasplantes renales de donante
vivo practicados en ese período. Todos los pacientes siguieron el protocolo de acondicionamiento y desensibilización
aprobado por el Comité de Ética Asistencial del Hospital Clínic y firmaron el consentimiento informado.
Para la IADS anti-A o anti-B se utilizaron columnas de antígenos de grupo sanguíneo A o B, que poseen los trisacáridos responsables de la especificidad de grupo sanguíneo
A o B ligados de forma covalente a esferas de sefarosa14.
Antes de entrar en la columna, el plasma fue separado mediante un separador celular (Cobe Spectra, Lakewood, Co.,
EE.UU.). Se utilizó citrato sódico (ACD-A) como anticoagulante, revertido con una solución de cloruro cálcico y
sulfato magnésico a una proporción de 1 M de iones divalentes por cada 10 M de citrato. En cada sesión de IADS
Protocolo de acondicionamiento
El protocolo utilizado para este tipo de trasplante se muestra en la figura 1. Se expone el protocolo inicialmente aceptado en nuestro centro basado en un tratamiento de acondicionamiento previo al trasplante con una dosis única de RTX
(anticuerpo monoclonal anti-CD20, MabThera, Roche®, Nutley, NJ, EE.UU.) a dosis de 375 mg/m2 el día octavo previo
al trasplante, 4 sesiones de IADS (GlycosorbABO, Glyco-
Tacrolimus + Prednisona
MMF
Rituximab
IGIV
Glycosorb
–10
–8
–6
–4
–2
2
4
6
Tx
Tiempo en días
Figura 1. Protocolo del trasplante renal ABO incompatible (inicial y con la modificación adquirida con la experiencia de los primeros pacientes).
Podemos apreciar en tono negro y línea continua el protocolo inicial de acondicionamiento y en línea discontinua y en rojo las variaciones de éste
hasta el protocolo actual. Las diferencias se han fundamentado en el número y en el momento de las inmunoadsorciones, adelantar un día la
administración de RTX y dividir la dosis de IGIV al día –1 y –4, de 500 mg/kg de peso en dosis única a 250 mg/kg de peso cada dosis. El manejo del
tratamiento inmunosupresor no ha variado y se ajusta a las pautas utilizadas en trasplante renal de donante vivo ABO compatible.
56
Nefrologia 2010;30(1):54-63
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
se hicieron pasar por la columna entre 2 y 3 volúmenes
plasmáticos. En cada paciente se utilizaron 3 columnas,
convenientemente regeneradas y conservadas después de
cada uso21.
Monitorización de títulos
La titulación de las isoaglutininas se realizó de acuerdo
con las técnicas estándares del servicio de hemoterapia y
hemostasia. Siempre que fue posible se utilizaron para la
titulación hematíes del donante del riñón, a una dilución
3% en solución salina fisiológica. El título de IgM se estimó utilizando una técnica salina en microtarjeta de gel
(tarjetas Reverse Diluent, Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ, EE.UU): a 40 µ de la dilución correspondiente
se añadieron 10 µl de la dilución de hematíes, tras una incubación de 10 minutos la tarjeta fue centrifugada 10 minutos y leída. El título de IgG se estimó mediante una técnica de antiglobulina en microtarjeta de gel (Anti
IgG-C3d, Polyspecific, Ortho). En cada pocillo de la tarjeta se dispensaron 40 µl de BLISS, 10 µl de la dilución
de hematíes y 40 µl de la dilución correspondiente. Se incubó 15 minutos a 37 °C, se centrifugó 5 minutos y se
procedió a su lectura. El título se consideró como el inverso de la última dilución con la que se observó una intensidad de aglutinación de +2 o mayor. Los títulos de isoaglutininas fueron evaluados de manera sistemática pre y
post-IADS y adicionalmente si se requería clínicamente.
Fueron excluidos del programa de trasplante aquellos pacientes con unos títulos de isoaglutininas IgG o IgM mayores a 512 antes del trasplante.
Parámetros inmunológicos y protocolo
inmunosupresor utilizado
originales
Parámetros de función de injerto renal,
histopatológicos y de profilaxis antimicrobiana
La evaluación de la función de injerto renal se realizó a través de valores de creatinina plasmática (en mg/dl), aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas ajustado por superficie corporal, filtrado glomerular equilibrado calculado
por fórmula MDRD (medido en ml/min/1,73 m2) y proteinuria en orina recogida en las 24 horas anteriores al análisis
(definiéndola como clínica con valores mayores a 300
mg/orina de 24 horas). La función diferida del injerto renal
se definió por no descenso de creatinina plasmática mayor al
20% en las primeras 48 horas postrasplante. Se ha seguido la
clasificación de Banff24 a la hora de evaluar los datos histopatológicos obtenidos en las biopsias de injerto renal. No se
practicaron biopsias de protocolo al no ser una estrategia utilizada hasta ahora en nuestro centro.
Se siguieron las recomendaciones del centro en cuanto a profilaxis de citomegalovirus, según estado sexológico del donante y receptor, y profilaxis anti-Pneumocystis jiroveci en
todos los pacientes.
Estudio estadístico
El análisis estadístico ha sido realizado mediante tests no paramétricos descriptivos y de frecuencias. Los resultados se
muestran en media ± desviación estándar. Un valor de p menor de 0,05 se consideró significativo. Para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS (versión 14.0, SPSS Inc.®,
Chicago, IL, EE.UU.)
RESULTADOS
Características demográficas
Para la evaluación de los parámetros inmunológicos se
siguió del protocolo del centro para cualquier trasplante
renal de donante vivo 22,23. Se realizaron determinaciones
de título de anti-HLA (anticuerpos reactivos contra panel, PRA) por técnica citotóxica. Se realizó prueba cruzada por técnicas de linfocitotoxicidad y citometría de
flujo, requiriendo prueba negativa por la primera técnica
y en el caso de crossmatch por citometría positiva se realizaron sesiones de recambios plasmáticos (con un total
de seis sesiones) en vez de IADS, con tres dosis de IGIV
y dos dosis de RTX pretrasplante. El protocolo inmunosupresor empleado para este tipo de trasplante ha estado
basado en cuádruple terapia inmunosupresora con tacrólimus, micofenolato mofetilo/micofenolato sódico y
prednisona con uso de terapia de inducción con anticuerpos monoclonales (basiliximab) o policlonales (globulina antitimocítica de conejo) según sensibilización inmunológica previa, crossmatch y títulos de PRA históricos
y actuales del potencial receptor22.
Nefrologia 2010;30(1):54-63
La edad media al trasplante de los receptores fue de 44,4 ±
14,1 (26-70) años, mientras que los donantes tenían una edad
media de 47,8 ± 12,4 (27-63) años en el momento de la donación. Hubo más donantes mujeres (90,1%), siendo más los
hombres los que recibieron el injerto renal (72,7%). Hermanos y esposos fueron las relaciones donante/receptor más
prevalentes con un 36,4%, respectivamente, seguidos de madre/hijo con un 18,2%. En un 18,2% de los receptores las enfermedades renales primarias más prevalentes fueron la glomerulopatía, la poliquistosis renal y el síndrome de Alport,
estando un 36,4% en prediálisis, un 54,5% en hemodiálisis y
sólo un paciente en diálisis peritoneal.
La media de compatibilidad HLA fue de 2,09 ± 1,81, siendo
una pareja HLA idénticos y dos no compartían ningún antígeno HLA. Un 18,2% se consideraban hipersensibilizados
(PRA >50%), y un 72,7% no estaban sensibilizados (PRA
<10%). Una pareja tenía crossmatch positivo, histórico y ac57
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
originales
tual, por citometría de flujo, siendo negativo por linfocitotoxicidad. Un 27,3% de los pacientes recibieron inducción con
globulina antitimocítica y el resto con basiliximab. Las características de cada pareja se muestran en la tabla 1.
Protocolo de acondicionamiento ABO
Todos los receptores que iniciaron el tratamiento de acondicionamiento alcanzaron títulos de isoaglutininas pretrasplante considerados aceptables para poder llevar a cabo el
trasplante (IgM e IgG <8). Dos parejas habían sido descartadas con anterioridad al presentar títulos de isoaglutininas elevados antes del protocolo de acondicionamiento. Se
realizaron un promedio de 5,5 ± 2,6 sesiones de IADS para
obtener dicho rango de títulos pretrasplante, siendo los receptores de las parejas 1, 2, 6 y 11 a los que más sesiones
tuvieron que realizarse ya que partían de títulos de isoaglutininas más altos. Al receptor de la pareja número 10,
única con incompatibilidad anti-B, no precisó ninguna sesión de IADS por títulos de isoaglutininas previos muy bajos (IgM e IgG de 4), aunque se administraron las dosis de
IGIV y RTX consiguientes. Al receptor de la pareja número 7 se le realizó el protocolo de desensibilización previo
al trasplante con recambios plasmáticos en vez de IADS,
debido a que se trataba de un paciente hipersensibilizado
con crossmatch por citometría de flujo histórico y actual
positivos, junto con tres dosis de IGIV y dos de RTX. Se
negativizó el crossmatch y se redujeron significativamente los títulos de isoaglutininas de igual manera que con las
sesiones de IADS.
Después del trasplante fueron necesarias 2,8 sesiones de
IADS de media postrasplante, destacando al receptor de la
pareja 9, al que sólo se administró una sesión porque falleció
a las 72 horas postrasplante, al receptor de la pareja 8 que no
recibió ninguno debido a que eran los títulos de isoaglutininas negativos pretrasplante y se mantuvieron en el postrasplante, y al receptor de la pareja 10 por el mismo motivo por
lo que no se le había administrado previo al trasplante. Los
títulos de isoaglutininas monitorizados en el postrasplante se
mantuvieron a títulos bajos en los primeros 15 días del trasplante (tabla 2).
Supervivencia de paciente e injerto y episodios
de rechazo agudo
Ha habido un fallecimiento de un paciente por shock hipovolémico en el tercer día postrasplante, por probable dehiscencia de sutura en la anastomosis vascular. El paciente era portador de un bypass aorto-bifemoral con prótesis de Dacron.
Los otros 10 receptores se mantienen vivos y con injerto funcionante hasta la actualidad, con un tiempo de seguimiento
Tabla 1. Características de donante/receptor, así como protocolo inmunosupresor y tiempo de seguimiento
Donante
N.º Pac
Receptor
Fecha TX Edad a la donación Sexo Edad al TX
Sexo Original ERC N.º TX Tº LE (m)
Relación
Missmach Protocolo inmunosupresorTº Sgto (m)
1
3/10/2006
28
M
33
M
LES
1
204
Hermanos
6
ATG+FK+AMF+PDN
29
2
14/11/2006
59
M
36
H
Intersticial
1
72
Madre-hijo
0
ATG+FK+AMF+PDN
27
3
4/12/2007
49
M
26
H
SHU
1
2
Madre-hijo
4
Bas+FK+AMF+PDN
15
4
19/12/2007
48
M
35
H
Alport
0
37
Primos
0
Bas+FK+AMF+PDN
14
5
20/02/2008
38
M
44
H
PQR
0
0a
Esposos
2
Bas+FK+AMF+PDN
12
6
8/10/2008
61
M
58
M
PQR
1
0a
Hermanos
3
Bas+FK+AMF+PDN
5
7
12/11/2008
32
M
36
H
RVU
2
15
Esposos
1
ATG+FK+AMF+PDN
4
8
9/12/2008
38
M
35
H
GNF
0
0a
Hermanos
1
Bas+FK+AMF+PDN
3
9
10/12/2008
49
M
55
H
GNF
0
50
Hermanos
3
Bas+FK+AMF+PDN
0b
10
17/12/2008
61
M
70
H
NAE
0
0a
Esposos
1
Bas+FK+AMF+PDN
2
11
27/01/2009
63
v
60
M
Alport
0
24
Esposos
2
Bas+FK+AMF+PDN
1
N.º: Número; PAC: paciente; Tx: trasplante; H: hombre; M: mujer; ERC: enfermedad renal crónica; LES: lupus eritematoso sistémico; SHU: síndrome
hemolítico urémico; PQR: poliquistosis renal; RVU: reflujo vésico-ureteral; GNF: glomerulopatía; NAE: nefroangiosclerosis; Tº: tiempo; LE: lista de espera; ATG: timoglobulina/ATG (globulina antitimocítica); FK: tacrólimus; AMF: ácido micofenólico; PDN: prednisona; Bas: basiliximab; SGO: seguimiento;
0a: prediálisis; 0b: muerte del paciente al tercer día.
58
Nefrologia 2010;30(1):54-63
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
originales
Tabla 2. Características ABO de donante y receptor. Aplicación del protocolo de desensibilización específico anti-ABOo
N.º Pac
GS donante GS receptor Tít. Pre tto. (IgM/IgG) Tít. Pre tx. (IgM/IgG)Tít. días+7. (IgM/IgG)Tít. días+15. (IgM/IgG)IADS Pre/postGGB n (gramos) pre/postRTX n (mg pre/post)
1
A
O
5 días pre Tx 32/128
2/4
32/32
64/64
6/3
1 (32,5)/3(39)
1 (652)/3(1.956)
2
A
0
5 días pre Tx 256/64
4/4
2/2
2/1
7/7
1 (29)/2(11,6)
2 (1.232,4/0)
3
A1+
O+
7 días pre Tx 32/32
4/4
4/4
4/4
6/3
1 (30)/1(12)
1 (620)/1(620)
4
A1+
O+
7 días pre Tx 64/128
4/8
4/4
4/8
4/3
1 (32,5)/1(14,4)
1 (694,7)/1(697,7)
5
A1+
O+
7 días pre Tx 64/64
8/8
8/8
8/8
5/3
2 (30)/0
1 (645,9)/0
6
A1+
O+
7 días pre Tx 64/128
4/4
2/2
8/8
6/3
2 (26,5)/0)
1 (558)/0
7
A1+
B+
9 días pre Tx 16/8
4/4a
16/8
8/8
6/6a
3 (30)/3(30)
2 (1.154,6)/0
8
A2+B+
B+
20 días pre Tx 16/16a(DA1B)
0/0
0/0
0/0
5/0
2 (30,5)/0
1(636,8)/0
9
A1
O+
7 días pre Tx 16/32
8/16b
–
–
5/1b
2 (34)/0
1 (757,8)/0
10
B-
A1+
7 días pre Tx 4/2
4/4
2/1
4/1
0/0
2 (34,8)/0
1 (659,1)/0
11
A1+
O+
18 días pre Tx 128/256
8/16
2/8
11/2
3 (42,3)/0
2 (1.232,4)/0
GS: grupo sanguíneo; Tí.: títulos; tto.: tratamiento; IADS: inmunoadsorción específica; ggb: gammaglobulina inespecífica; rtx: rituximab (anti-CD20)
a
Recambios plasmáticos en vez de IADS por crossmatch positivo. b Fallecido a las 48 horas por dehiscencia de anastomosis arterial.
de 10,2 ± 10,2 meses (figura 2). Dos pacientes (18,2%) presentaron rechazo agudo dentro de los primeros meses
postrasplante, siendo los dos de tipo celular, IA y IB según la clasificación de Banff 24, que respondieron a la
terapia con bolus de metilprednisolona. No hubo ningún episodio de rechazo agudo tardío ni rechazo agudo
humoral.
nica (>300 mg de orina de 24 horas) al año y 2 años, y aclaramiento de creatinina (62,6 ± 8,1 y 70,5 ± 0,7 ml/min/1,73 m2
a los 12 y 24 meses, respectivamente). Los niveles valle de
tacrólimus a los 1, 6, 12 y 24 meses fueron 13,2, 10,3, 7,3 y
5,5 ng/ml de promedio, respectivamente.
Hallazgos histopatológicos
Función del injerto renal
Todos los pacientes mostraron una mejoría inmediata de
función de injerto renal desde el primer momento (incluido el paciente que falleció a las 60 horas), sin ningún episodio de función diferida del injerto. La creatinina plasmática a las 48 horas era ya de 2,49 ± 1,31 mg/dl de media
(partían de valores de 6,29 mg/dl previos al trasplante) y
valores al alta de 1,2 ± 0,28 mg/dl, que se han mantenido
estables entre 1,3 y 1,4 mg/dl en el periodo de seguimiento (figura 3), al igual que la proteinuria (244,9 ± 213,4 y
218 ± 106,1 mg en orina de 24 horas a los 12 y 24 meses,
respectivamente) con sólo un paciente con proteinuria clíNefrologia 2010;30(1):54-63
Se han realizado 10 biopsias de injerto renal a 6 pacientes, todas ellas por indicación diagnóstica ante deterioro de función
de injerto renal (solamente a la paciente de la pareja número 1
se le practicó biopsia con fin pronóstico), con una media de
6,1 meses desde el trasplante. Los informes anatomopatológicos llegaron a la conclusión de que se trataba de dos episodios de rechazo agudo celular, tipo 1A y 1B, 7 biopsias sin
hallazgos anatomopatológicos o mínimos de fibrosis intersticial y/o atrofia tubular, y una con signos de toxicidad por anticalcineurínicos (en la realizada más tardíamente, a los 23 meses del trasplante). En todas ellas se evidenció positividad
para el C4d en capilares peritubulares, siendo focal en 8 biopsias y difusa en dos.
59
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
originales
100
80
Supervivencia (%)
90,9%
60
40
n = 11
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Meses postrasplante
Figura 2. Supervivencia del paciente y del injerto. En la figura se muestra una supervivencia de injerto renal y paciente superponibles con una tasa
superior al 90% a los 2 años. Sólo encontramos un fallecimiento por problemas en relación a la sutura vascular en un paciente de alto riesgo
quirúrgico (portador de prótesis aorto-bifemoral) con el consiguiente único fallo de injerto por muerte del paciente, que hasta ese momento había
mantenido una evolución correcta de la misma.
Complicaciones asociadas y otros efectos adversos
con 6 episodios la de mayor incidencia. Todas las infecciones urinarias se produjeron en el período de trasplante inmediato y con heterogeneidad en el agente infeccioso responsable, siendo Escherichia coli el único germen repetido en dos
Durante el período de seguimiento, 9 pacientes tuvieron alguna complicación infecciosa, siendo la infección urinaria
7
6,29 ± 1,97
Creatinina plasmática (mg/dl)
6
5
4
3
2,49 ± 1,31
2
1,46 ± 0,17
1,35 ± 0,13
1,37 ± 0,22
1,31 ± 0,09
1,41 ± 0,28
1,2 ± 0,28 1,28 ± 0,26
1,28 ± 0,66
1
m
es
es
24
m
es
es
18
m
es
es
12
m
es
es
6
m
es
es
3
m
es
1
Al
ta
dí
as
5
Pr
et
ra
sp
la
nt
e
48
ho
ra
s
0
Figura 3. Función de injerto renal (expresado en creatinina plasmática en mg/dl, media ± desviación estándar). En la gráfica se muestra la evolución
de la función de injerto renal postrasplante. Desde un primer momento se evidencia una mejoría de la función de injerto renal con valores
considerados óptimos a los 5 días y que se han mantenido estables en todo el periodo de seguimiento.
60
Nefrologia 2010;30(1):54-63
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
ocasiones. Citrobacter freundii, Staphilococcus coagulasa negativo, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae y Klebsiella pneumoniae han sido el resto
de agentes infecciosos detectados en los cultivos urinarios
diagnósticos. Dos episodios fueron polimicrobianos.
Se diagnosticó una infección por citomegalovirus (CMV), en un
donante IgG CMV positivo/receptor IgG CMV positivo, diagnosticada por positividad de antigenemia y PCR en sangre, en
un receptor que había tenido rechazo agudo y había recibido bolus de metilprednisolona e incrementada la dosis de inmunosupresión, que había recibido un mes de profilaxis postrasplante
con valganciclovir oral ajustado a función de injerto renal. También se evidenció positividad para SV40 en inmunocitoquímica
en orina y expresión nuclear de antígeno de poliomavirus (PMV)
en la inmunohistoquímica de la misma muestra, pero sin evidencia de nefropatía por PMV, al resultar negativa la inmunohistoquímica del SV40 en tejido histológico de biopsia de injerto.
Hubo una infección de la herida quirúrgica por herpes simple
cutáneo en el período inmediato postrasplante, y una meningitis por virus varicela zoster diagnosticado por PCR en el líquido cefalorraquídeo a los 25 meses del trasplante.
En el ámbito vascular, sólo se documentó el fallecimiento del
paciente a los 3 días del trasplante, debido a la dehiscencia
en la sutura vascular, realizada sobre una prótesis de Dacron
de un bypass aorto-bifemoral previo. No se evidenciaron
otros problemas vasculares, así como tampoco episodios de
trombosis.
No hubo ninguna anemia hemolítica en relación con isoaglutininas circulantes, ni enfermedad linfoproliferativa postrasplante, ni otro tipo de neoplasias.
DISCUSIÓN
En los últimos años se están utilizando nuevas fuentes de órganos para poder afrontar la falta de donantes cadáver por
muerte encefálica y el estancamiento en el número de pacientes en la lista de espera. Se están rompiendo barreras, como
el trasplante con crossmatch positivo y el trasplante con incompatibilidad de grupo ABO5,25. Con la experiencia del grupo japonés de Tanabe20 e Ichimura19, la americana de Montgomery5 y Gloor6 y la sueca de Tyden15-17,26, se han obtenido
resultados satisfactorios del programa ABO incompatible
comparables con trasplante ABO compatibles, siguiendo diferentes estrategias de tratamiento (IADS en vez de recambios plasmáticos5,6, RTX en sustitución de esplenectomía19-27).
Otros grupos, como el alemán de Séller28, el londinense de
Galliford29 o el suizo de Oettle30, han iniciado con éxito sus
programas de trasplante con incompatibilidad de grupo sanguíneo. En España hasta 2006 no se había realizado ningún
trasplante con incompatibilidad de grupo sanguíneo. El uso
de un protocolo de desensibilización basado con IADS, IGIV
Nefrologia 2010;30(1):54-63
originales
y RTX se eligió como el adecuado dada la experiencia del
grupo de Tyden15,17 y las características semejantes de los potenciales receptores de este tipo de trasplante. Inicialmente
empezamos con un protocolo que se ha ido modificando con
la experiencia debido a la necesidad de ajustar en cada caso
el número de sesiones de IADS a los títulos de isoaglutininas para obtener unos títulos adecuados para realizar el trasplante (figura 1). También se ha dividido la dosis de IGIV en
dos administraciones los días –1 y –4, y la dosis de RTX actualmente se administra en el día –9. Con este protocolo de
desensibilización hemos mantenido unos títulos de isoaglutininas en el postrasplante a títulos muy bajos que no han hecho que se administrara ninguna sesión de IADS extra pasadas las 2 semanas del trasplante, como ya se había publicado
en la literatura26.
Basándose en el trabajo original de Alexandre11, la esplenectomía se considera necesaria, asociada con la eliminación de
isoaglutininas con técnica de recambio plasmático o inmunoadsorción9,31, dado el principal papel que juega el bazo en la
producción de anticuerpos19. También la esplenectomía ha
sido usada para el tratamiento de rechazo agudo humoral severo32. La reciente aparición del RTX, tanto como terapia de
inducción15,17,27 como de tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos33,34 se ha sugerido como una esplenectomía «farmacológica»31. Con una sola dosis se llega a eliminar linfocitos B periféricos por varios meses, incluso con
dosis de 375 mg/m2 más de 2 años postrasplante35, aunque en
la mayoría de los protocolos actuales se administran una o
dos dosis de 100 mg/m2 pretrasplante19. Por lo tanto, obtendríamos resultados similares o incluso mejores con el RTX
que con la esplenectomía, disminuyendo la incidencia de infecciones y sin requerir anticoagulación específica postrasplante, como ha sido revisado por Ichimaru y Takahara26. En
nuestro centro desde un inicio se ha utilizado el RTX, con
buenos resultados, sin haber tenido que realizar ninguna esplenectomía postrasplante y sin evidenciar ningún episodio
de trombosis. La dosis que estamos utilizando es la de 375
mg/m2 en una sola dosis pretrasplante a los 9 días, aunque estamos valorando si con una dosis menor, como se ha mencionado anteriormente, sería suficiente.
También el uso de RTX ha beneficiado en cuanto a la prevalencia de infecciones postrasplante respecto a la esplenectomía. En nuestra serie tenemos una alta tasa de infecciones,
aunque casi todas son infecciones urinarias en el postrasplante inmediato. Los resultados son similares a lo publicado por
nuestro grupo en trasplante de donante vivo con compatibilidad de grupo sanguíneo16,24,26 y cadáver36,37, así como a los resultados publicados por el grupo de Galliford29, con 8 sepsis
urinarias y una infección de herida quirúrgica. A diferencia
de otros grupos que no tuvieron infecciones por CMV29,30, en
nuestra serie ha habido un caso de infección por CMV, igual
que el grupo de Genberg16, en un paciente que había tenido
rechazo agudo y en quien se incrementó la inmunosupresión.
Los resultados de todos estos grupos difieren con los resulta61
originales
dos del grupo de Tanabe, con un 54% de infecciones y 3 enfermedades por CMV, aunque todos respondieron a la terapia
antiviral basada en ganciclovir endovenoso20. En nuestro centro seguimos las recomendaciones de la profilaxis anti-CMV
basadas en estado serológico del donante y receptor, y la terapia inmunosupresora de inducción utilizada. Respecto al
PMV, sólo hemos tenido una replicación vírica con positividad por inmunocitoquímica al SV40 y expresión nuclear de
antígeno de poliomavirus (PMV) en orina, sin datos histológicos de nefropatía por PMV en la inmunohistoquímica. Datos similares a los del grupo de Oettl30, que referenció 7 replicaciones del PMV sin tener nefropatía por el mismo y a los
del grupo de Genberg16, a diferencia de la serie de Galliford29
con un caso de nefropatía por PMV a los 5 meses en un paciente que había sido tratado por un rechazo agudo y que respondió simplemente a la reducción de inmunosupresión.
Aunque la supervivencia de paciente e injerto es excelente,
destacando un solo fallecimiento en relación con complicación quirúrgica, destaca una tasa de rechazo agudo del
18,2% (2 pacientes), que para el momento actual pudiera ser
alta22,38-40. Puesto que se trata de un número de trasplantes
pequeño y de una población muy específica y de alto riesgo inmunológico consideramos que es aceptable, ya que
un episodio de rechazo celular tipo IA fue en un paciente
hipersensibilizado con crossmatch positivo previo al trasplante y el otro episodio fue en un paciente con grado de
sensibilización previo. Todos ellos respondieron adecuadamente al tratamiento antirrechazo específico. Los datos obtenidos en las biopsias de injerto renal, aún no realizando en nuestro centro biopsias de protocolo, son
muy satisfactorios. Un 80% de las biopsias son normales o con mínimas alteraciones de fibrosis intersticial y/o
atrofia tubular, resultados parecidos a los publicados con
biopsias de protocolo30, siendo la media de la realización
de las mismas más tardía (6,1 meses), al ser indicadas por
alteración de la función del injerto renal o no alcanzar una
función esperada previamente. Cabe destacar que en el
100% de las biopsias obtenemos positividad para el C4d
en los capilares peritubulares, siendo en un 80% focal y
de los que se obtuvieron de manera difusa, en uno de ellos
había un rechazo agudo celular. Los mismos resultados
han sido publicados por Oettl; un 100% de las biopsias tuvieron tinción positiva para C4d en un total de 46 biopsias de protocolo en 8 pacientes (hasta el 18 mes), aunque
su tinción fue difusa, excepto en un caso que fue focal30,
no cumpliendo los criterios de Banff para el rechazo agudo o crónico mediado por anticuerpos 24. Especial es el
caso de los pacientes con mayor período de seguimiento
que, aunque presentan positividad al C4d, siguen sin cumplir dichos criterios y mantienen unos valores de creatinina y proteinuria estables, sin variaciones tampoco en el
aclaramiento de creatinina, que den un sentido de marcador de rechazo crónico a tal depósito de C4d en los capilares peritubulares como ha sido publicado por Montogomery este año41.
62
F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible
La función de injerto renal, expresada en creatinina plasmática,
en estos pacientes a medio plazo la consideramos excelente si la
comparamos con los resultados de trasplante de donante vivo
con compatibilidad de grupo sanguíneo16,24,26 y cadáver36,37. Ha
resultado similar a los resultados publicados del grupo de
trasplante renal de donante vivo ABO compatible (creatinina
plasmática al año de 1,16 ± 0,56 frente a 1,41 mg/dl (conversión de 124,4 µmol/l) del grupo de Tydén26, y mejor que los
que tenían trasplante renal de donante cadáver (1,4 mg/dl del
grupo de Matas36 y 1,53 mg/dl de datos publicados por nuestro grupo37).
En resumen, consideramos que el trasplante renal de donante vivo con incompatibilidad ABO puede ser incorporado al arsenal de técnicas de trasplante de nuestro centro, incrementando el número de trasplantes renales de
donante vivo, asegurando resultados comparables con el
trasplante renal de donante vivo con compatibilidad de
grupo sanguíneo y obteniendo mejores resultados que el
trasplante renal de donante cadáver. Sin embargo, es necesario disponer de más información con un mayor número de pacientes y con un mayor seguimiento para evaluar
los resultados a largo plazo y para perfeccionar y consolidar el procedimiento.
En conclusión, en nuestra experiencia el trasplante renal
ABO incompatible representa una alternativa eficaz y segura en los casos en los que se plantee esta opción de donante vivo.
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63
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Evolución del índice de resistencia a darbepoetina
alfa en pacientes dializados que cambian
de administración semanal a quincenal
en la práctica clínica
J.M. López-Gómez1, A.L. Martín de Francisco2, J. Montenegro3, C. de Santiago4, M. Vera5,
C. Donapetry6, M. Villaverde7
Servicios de Nefrología. 1 Hospital Gregorio Marañón. Madrid. 2 Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. 3 Hospital de Galdakao, Bilbao.
4
Hospital General de Alicante. Alicante. 5 Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. 6 Hospital Da Costa. Lugo. 7 Clínica Dialcentro. Madrid
Nefrologia 2010;30(1):64-72
RESUMEN
Antecedentes: Diversos estudios han demostrado la eficacia de darbepoetina alfa (DA) administrada quincenalmente (C2S), lo que permite simplificar el tratamiento para la anemia, pero faltan datos acerca de la evolución del índice de resistencia (IRE) tras el espaciamiento
desde una frecuencia semanal (CS) en la práctica clínica. Material y
métodos: Estudio observacional, multicéntrico, retrospectivo, con 16
semanas de seguimiento, en pacientes dializados estables convertidos de DA CS a C2S. El espaciamiento se realizó según ficha técnica
(duplicación de dosis semanal). El cálculo del IRE fue: dosis DA
(µg/sem.kg*200)/Hb (g/dl). Se analizó la evolución del IRE mediante
un ANOVA multivariado de medidas repetidas, ajustando por variables confusoras. Resultados: Se reclutaron 202 pacientes (137 en hemodiálisis [HD], DA intravenosa, y 65 con diálisis peritoneal [DP], DA
subcutánea). La edad media (DE) fue 66 (17) años, y el 61% eran hombres. Se apreció una gran variabilidad intercentro en el IRE basal (coeficiente de variación del 88%, p <0,001 para diferencias entre centros). En el análisis univariado los factores predictores de IRE elevado
fueron un bajo nivel de albúmina, la HD, o los antecedentes de enfermedad cardiovascular. Durante el seguimiento, el IRE aumentó ligeramente en los pacientes con HD (9,3 [8,4] basal frente a 11,1 [7,3]
a 16 semanas; p <0,05), y se mantuvo estable en los pacientes con DP
(6,8 [4,6] frente a 6,7 [4,0], respectivamente; NS). En el análisis multivariado, tras ajustar por los niveles de albúmina y el centro, el IRE global no presentó cambios significativos (media [IC 95%] basal de 10,0
[8,7-11,4] frente a 10,5 [9,3-11,8] a las 16 semanas, cambio ajustado
de +0,5 [–0,67; 1,67]; NS). Conclusiones: La conversión de frecuencia
semanal a quincenal de DA logró mantener el IRE, con independencia del tipo de diálisis. El análisis multivariado refleja que, una vez
ajustado por las variables centro y estado de inflamación/nutricional
del paciente, no hay cambios en el IRE en las primeras 16 semanas
tras el espaciamiento.
Palabras clave: Anemia. Darbepoetina alfa. Frecuencia de
administración. Hemoglobina. Diálisis peritoneal.
Evolution of the darbepoetin alpha resistance index in patients on dialysis who change from weekly to fortnightly
treatments in clinical practice
ABSTRACT
Background: Darbepoetin alfa (DA) administered every-other-week (Q2W)
is efficacious and safe for the treatment of anaemia in patients undergoing
dialysis. There are no data available regarding the evolution of
erythropoietic resistance index (ERI) after conversion from weekly (QW) to
Q2W administration of DA in clinical practice. Material and methods:
Multicenter, observational, retrospective, 16-weeks study, which included
stable patients undergoing dialysis who were converted from DA QW to
DA Q2W in clinical practice. Conversion was done according to product
specifications (duplicating QW dose). The ERI to DA was calculated by
dividing the weekly DA dose per kilogram of weight (µg/wk.kg)*200 by
the Hb level (g/dL). ERI evolution with time was evaluated by multivariate
repeated measures ANOVA, adjusting for significant covariates. Results: A
total of 202 patients were included (137 patients undergoing haemodialysis
[HD], intravenous (IV) DA, and 65 patients receiving peritoneal dialysis [PD],
subcutaneous DA). Mean (SD) age was 66 (17) years; 61% of patients were
men. Large intercentre variability was observed for the ERI at conversion
time (coefficient of variation of 88%, p <0.001 for differences between
centres). In the univariate analysis, predictor factors for high baseline ERI
were low albumin level (r = –0.29; p =0.001), HD (mean ERI of 9.3 [8.4] vs
6.8 [4.6] for PD; p = 0.005), or previous cardiovascular disease (9.9 [8.7] vs
7.4 [6.3] for patients without history; p =0.025). During the follow up, the
ERI was slightly increased in HD patients (9.3 [8.4] at conversion vs 11.1
[7.3] at 16 weeks; p <0.05), and remained stable in PD patients (6.8 [4.6] vs
6.7 [4.0], respectively; NS). In the multivariate analysis, there were no
significant differences in ERI during the 16 weeks post-conversion after
adjusting for albumin levels and centre (adjusted baseline mean [95% CI]
of 10.0 [8.7-11.4] vs 10.5 [9.3-11.8] at 16 weeks, adjusted change of +0.5
[–0.67; 1.67] ; NS). After 16 weeks, only 7 patients (3.5%) had discontinued
Q2W administration. Conclusions: Extension from weekly to once everyother-week darbepoetin alfa allows to simplify anaemia treatment without
increasing the resistance index, regardless of dialysis type. The multivariate
analysis shows that, after adjusting by center and inflammation/nutritional
status, there were no changes in the response to darbepoetin alfa during
the first 16 weeks after conversion in clinical practice.
Key words: Anaemia. Darbepoetin alfa. Administration
frequency. Haemoglobin. Peritoneal dialysis.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Juan M. López-Gómez
Servicio de Nefrología.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
[email protected]
64
La anemia es una importante complicación de la insuficiencia renal crónica (IRC)1 que aparece con gran frecuencia en
pacientes en diálisis2. El tratamiento con agentes estimulan-
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
originales
tes de la eritropoyesis (AEE) eleva eficazmente el nivel de
hemoglobina, lo que mejora de manera sustancial la calidad de vida3. Además, diversos estudios indican que los niveles mayores de hemoglobina se asocian con mayor supervivencia4 y menor número de hospitalizaciones5.
Darbepoetina alfa (DA) es una proteína eritropoyética que
contiene moléculas de ácido siálico adicionales en comparación con la eritropoyetina (EPO) endógena humana y, en
consecuencia, tiene una semivida aproximadamente tres
veces más larga que la EPO humana recombinante (rHuEPO)6. La administración cada 2 semanas (C2S) de los AEE
con respecto a una administración semanal puede asociarse con una mayor comodidad y con un menor riesgo de
punciones accidentales. Estas ventajas son especialmente
manifiestas en los pacientes en prediálisis peritoneal o trasplantados que se autoadministran la medicación.
Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia de
DA C2S en pacientes en diálisis. En un análisis incluyendo
datos de 8 estudios de la UE multicéntricos, prospectivos y
de un solo grupo, DA C2S demostró que mantenía eficazmente los niveles de hemoglobina en pacientes a los que
anteriormente se administraba rHuEPO semanal, sin un aumento significativo de la dosis7. Otro estudio de fase III,
doble ciego, aleatorizado y multicéntrico demostró la no inferioridad de DA C2S en el mantenimiento del nivel de Hb
con respecto a la administración semanal en pacientes en
hemodiálisis8.
Aunque en estos estudios intervencionistas se ha probado la
eficacia y seguridad de DA C2S, las poblaciones analizadas
pueden no representar la verdadera heterogeneidad de la población en hemodiálisis. Por lo tanto, es necesario recopilar
mayor información acerca de la eficacia de la frecuencia
quincenal en la práctica clínica.
El índice de resistencia a EPO (IRE) establece la relación entre la dosis y la respuesta al tratamiento, y se expresa en
U/kg/semana/g/dl de Hb. Constituye un índice útil para valorar los cambios de efectividad de los distintos AEE ante modificaciones de su forma de administración o con el uso de tratamientos concomitantes9. La distinta necesidad y respuesta a los
AEE viene condicionada por una serie de factores enumerados
en la sección IV de las Guías Terapéuticas Europeas para el tratamiento óptimo de la anemia en la IRC10. Estos factores se
pueden agrupar tradicionalmente en dependientes del paciente
(comorbilidades, estado nutricional, inflamación), y dependientes del tratamiento administrado, incluyendo la ferroterapia y las características de la diálisis administrada12.
El presente estudio tiene como objetivo principal describir la
evolución del IRE en pacientes convertidos de DA semanal a
C2S en la práctica clínica, así como su relación con las características de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Estudio observacional, multicéntrico y retrospectivo, que incluye
a pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, que estando con
DA semanal como mínimo durante 16 semanas (entre octubre del
2006 y junio del 2007), pasaron a recibirla C2S (figura 1). Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que, antes de la conversión, se encontraban en fase de mantenimiento del tratamiento de
su anemia con una variación de hemoglobina inferior a 1,5 g/dl y
Antes del 31 de marzo de 2006
Semanas
–16
–8
–4
Darbepoetina alfa semanal
0
–4
–8
1
+2
1
+6
Darbepoetina alfa quincenal
Momento de la conversión:
cambio en la frecuencia de administración (C2S) con duplicación de la dosis semanal
Figure 1. Diseño del estudio y esquema de tratamiento.
Nefrologia 2010;30(1):64-72
65
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
originales
una variación de dosis inferior al 25% durante las 8 semanas previas. Se realiza un seguimiento durante 16 semanas después de la
conversión.
Los criterios de exclusión incluyeron la participación en otro estudio clínico, cambio de modalidad de diálisis o comorbilidad grave
asociada durante el seguimiento (proceso tumoral activo, infección aguda, ingreso hospitalario, hemorragia significativa o cualquier otra patología que interfiriera con el objetivo).
La conversión se realizó duplicando la dosis semanal y administrándola por la misma vía cada 15 días. El cálculo del IRE
se llevó a cabo dividiendo la dosis semanal de DA en U por kilogramo de peso (µg x 200/kg) por los niveles de Hb (g/dl).
Para pacientes europeos 200 U de rHuEPO = 1 µg de DA es
un factor de conversión de la dosis adecuado para ser usado al
pasar de rHuEPO a DA.
Al inicio del estudio se recogieron datos demográficos, comorbilidad (determinada por el índice de Charlson) y características de
diálisis, incluyendo modalidad, acceso vascular, membrana de hemodiálisis, filtro de endotoxinas en los monitores de hemodiálisis
y Kt/V.
Durante el período de seguimiento, se recopilaron datos mensuales de peso, hemoglobina, hematocrito, dosis de DA, ferritina, índice de saturación de la transferrina (IST), terapia con hierro, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular
(VSG), albúmina, creatinina, prealbúmina, calcio, fósforo, hormona paratiroidea, administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). Se registraron las reacciones
adversas a DA, que fueron codificadas según el diccionario MedDRA.
El estudio se realizó de acuerdo con la última revisión de la Declaración de Helsinki y con las directrices sobre Buenas Prácticas
Clínicas. Todos los pacientes entregaron el consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por los comités éticos
locales correspondientes.
Las variables numéricas se representan como media y desviación
estándar. Se utilizaron las pruebas de Wilcoxon-Mann-Whitney y
de la t de Student para datos apareados, según la normalidad de
los resultados, para evaluar las diferencias entre los valores iniciales y la semana 16. Se realizaron análisis univariados (pruebas de
la chi cuadrado, Mann-Whitney o t de Student, según fuera aplicable) para determinar los factores predictores del IRE. La asociación de variables cuantitativas se realizó mediante el análisis de
correlación de Pearson. Se evaluó la evolución del IRE con el
tiempo mediante un ANOVA multivariado para medidas repetidas, ajustando por variables confusoras. Para ver la distribución
del IRE se usa el test de Kolmogorov-Smirnov. Se consideraron
significativos valores de p <0,05. Para los cálculos estadísticos, se
empleó el programa SPSS, v15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois,
EE.UU.).
RESULTADOS
Se reclutó a un total de 202 pacientes procedentes de 23 centros, 137 de los cuales estaban en hemodiálisis tratados con
DA por vía intravenosa y 65 pacientes estaban en diálisis peritoneal tratados con DA por vía subcutánea. En la tabla 1 se
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes que pasaron de DA CS a DA C2S
Variable
Sexo
Hombres
Edad (años):
Peso (kg):
Comorbilidades:
n
Í dice de Charlson
Enfermedad vascular
Diabetes
Neoplasias
Hipertensión
Etiología:
Nefropatía diabética
Glomerulonefritis
Nefropatía vascular
Enfermedad poliquística renal
Enfermedad tubulointersticial
Desconocida/Otras
66
Porcentaje de pacientes
o media ± DE
60,9
65,6 ±16,5
67,5 ±13,8
6,0 ±2,0
44,1
20,8
0,5
74,5
15,3
14,9
19,8
3,5
17,3
29,2
Variable
Porcentaje de pacientes
o media ± DE
Tipo de diálisis:
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Acceso vascular:
Fístula arteriovenosa
Injerto vascular de Gore-tex
Catéter permanente
Catéter temporal
Tipo de membrana (HD):
Alto flujo
Bajo flujo
Filtro endotoxinas (HD)
KtV semanal (DP):
48,9
51,1
45,3
2,3 ±0,4
KtV por sesión (HD):
N.º de sesiones/semana (HD):
1,4 ±0,2
3,1 ±0,3
67,8
32,2
83,2
2,2
13,9
0,7
Nefrologia 2010;30(1):64-72
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
exponen las características demográficas y clínicas principales de la población incluida. En la tabla 2 se recogen los parámetros bioquímicos basales y al final del seguimiento. En
el conjunto de la población, no se observaron cambios significativos para ningún parámetro, con la excepción de ligeros
descensos en la VSG y el hematocrito.
En la tabla 3 se exponen los datos de hemoglobina basal, dosis de DA y el IRE al inicio de la conversión y tras 16 semanas de tratamiento quincenal. Destaca un aumento significativo de la dosis de DA y del IRE, junto con una disminución
de los niveles de hemoglobina en los pacientes en hemodiálisis, mientras que no se encontraron cambios en los pacientes
en diálisis peritoneal.
El IRE inicial no se distribuyó de forma normal (p = 0,759,
prueba de Kolmogorov-Smirnov), y además presentó una
gran variabilidad (desde 2,2 ± 0,1 hasta 25,3 ± 11,8). El
análisis de los factores predictores del IRE basal reveló una
importante asociación con el centro de diálisis (figura 2; p
<0,0005). La modalidad de diálisis también presentó una influencia significativa: los pacientes en hemodiálisis tuvieron
IRE más altos que los pacientes en DP (9,3 ± 8,5 frente a 6,7
± 4,5 U semanales/kg/g/dl, respectivamente; p = 0,005).
Otros factores asociados con un IRE basal más alto fueron un
bajo nivel de albúmina (r = –0,29; p =0,001), o los antecedentes de enfermedad cardiovascular (9,9 ± 8,7 frente a 7,4
± 6,3 en pacientes sin antecedentes; p = 0,025). En los pacientes en diálisis peritoneal, el Kt/V semanal se asoció de
forma inversa al IRE basal (r = –0,29; p = 0,017), mientras
que no se observó asociación significativa con el Kt/V por
sesión en los pacientes en hemodiálisis.
En la figura 3 se exponen la media y la mediana del IRE en
el momento de la conversión y después de 16 semanas para
toda la población estudiada, en la que se observa un ligero
aumento significativo (p <0,05; tabla 3). En la figura 4 se expone la relación entre el IRE inicial y final para cada pacien-
originales
te. En ella se observa una mayor dispersión en los pacientes
con mayor IRE basal.
El porcentaje de pacientes con Hb _>11 g/dl pasó del 93,1%
inicial (IC 95% de 0,89-0,97%; n = 188/202) al 85% (IC 95%
de 0,80-0,90%; n = 170/200) en la semana 16. No se observaron cambios significativos en el consumo de hierro ni en
variables relacionadas: 73% (n = 72) de pacientes tratados
con hierro intravenoso al inicio frente a un 71% (n = 70) en
la semana 16, con dosis medias de 195 ± 120 mg/mes frente
a 192 ± 42 mg/mes, respectivamente.
Al analizar los factores asociados al incremento de IRE
durante el estudio (datos no expuestos), sólo la variable
centro presentó una asociación significativa (p <0,0005).
El cambio medio osciló entre –0,9 ± 5,5 y +13,5 ± 10,8,
encontrándose aumentos significativos en 6 de los 23 centros participantes (26,1%): centro 12: +8,1 (IC 95% 1,814,4 [+32% con respecto al valor basal]); centro 5: +13,5
(IC 95% 5,4-21,5 [+98%]); centro 3: +1,2 (IC 95%: 0,22,2 [+11%]); centro 20: +1,5 (IC 95%: 0,9-2,1 [+15%]);
centro 17: +0,3 (IC 95% 0,1-0,5 [+4,9%]) y centro 19:
+2,1 (IC 95%: 1,1-3,1 [+42%]).
Para intentar explicar el efecto centro, analizamos las posibles
diferencias entre los centros con aumento significativo de IRE
durante el estudio y el resto (tabla 4). Los seis centros con incremento de IRE presentaron: menor uso de filtro de endotoxinas en los monitores de hemodiálisis, menor Kt/V por sesión
de hemodiálisis, mayor dosis de DA e IRE basal y menor PCR
e IST basales.
Realizamos un modelo multivariante para analizar el
cambio en el IRE ajustando por las variables confusoras
mencionadas anteriomente. El modelo explicativo revela
que, después de ajustar los valores por los niveles de albúmina y el centro (las únicas variables significativas en
el modelo), no hay un cambio significativo en el IRE du-
Tabla 2. Evolución de parámetros analíticos en toda la población estudiada en las 16 semanas de seguimiento
Variable
Hematocrito (%)
VSG (mm/h)
Proteína C reactiva (mg/dl)
Albúmina (g/dl)
Creatinina (mg/dl)
Calcio (mg/dl)
Fósforo (mg/dl)
Hormona paratiroidea (pg/ml)
Ferritina (mg/dl)
IST (%)
Basal
37,7 ±3,1
47,5 ±39,2
3,6 ±7,7
3,8 ±0,4
8,2 ±2,5
9,5 ±0,8
5,0 ±1,5
239 ±198
325 ±203
29,3 ±11,4
Semana 16
37,0 ±3,6
39,9 ±32,2
3,3 ±6,8
3,8 ±0,4
8,3 ±2,5
9,4 ±0,7
5,1 ±1,6
266 ±273
332 ±205
29,9 ±12,2
p
0,021
0,034
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
VSG: velocidad de sedimentación globular; IST: índice de saturación de transferrina; HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal; NS: no significativo.
Nefrologia 2010;30(1):64-72
67
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
originales
Tabla 3. Hemoglobina, dosis de darbepoetina alfa (DA) e índice de resistencia a DA (IRE) al inicio de la conversión a
administración quincenal y a las 16 semanas
Hemoglobina (g/dl)
Dosis de DA (µg/semana)
Conversión
16 semanas
Conversión
16 semanas
HD (n =137)
12,4 (1,0)
12,1 (1,3) a
35,5 (27,8)
40,6 (34,5)a
DP (n =65)
12,3 (0,8)
12,3 (1,0)
27,8 (15,4)
27,8 (15,1)
Total (n =202)
12,3 (1,0)
12,2 (1,2) a
33,0 (24,7)
36,4 (30,2)a
a
p <0,05 momento de la conversión frente a 16 semanas
b
Cambio medio (IC95%) de IRE ajustado por niveles de albúmina y centro: 0
+,5 (–0,67; 1,67); NS.
rante las 16 semanas posteriores a la conversión (cambio
medio [IVC del 95%] ajustado de IRE: +0,5 [–0,67; 1,67];
NS; tabla 5 y figura 5).
Únicamente 11 pacientes (5,4%) abandonaron la frecuencia
quincenal durante las 16 semanas de seguimiento, retornando a la frecuencia semanal de manera transitoria o permanente. Dichos pacientes, mayoritariamente de hemodiálisis (9 pacientes), y con IRE basal muy diverso, presentaron en
común un aumento de la resistencia a darbepoetina alfa en
las 4-8 semanas previas al abandono (datos no expuestos).
A las 16 semanas, 195 de los 202 pacientes (96,5%) estaban
siendo tratados con DA C2S.
Desde el punto de vista de seguridad, 2 pacientes (1%) tuvieron reacciones adversas a DA: una peritonitis y una trombosis de la fístula arteriovenosa.
IRE
Conversión
16 semanas
9,3 (8,4)
11,1 (7,3)a
6,8 (4,6)
6,7 (4,0)
8,5 (7,5)
9,7 (9,5)a,b
DISCUSIÓN
En nuestro estudio se observa un incremento en el IRE
tras la conversión de frecuencia semanal a quincenal de
DA en pacientes en hemodiálisis, aunque tras ajustar por
el efecto confusor del centro de diálisis y el estado de inflamación/nutricional (nivel de albúmina) de los pacientes, no se hallaron diferencias a las 16 semanas que puedan ser atribuibles al cambio de administración. Estos
resultados son equivalentes a los encontrados en una amplia cohorte de pacientes de un reciente estudio multicéntrico europeo 11. En cambio, en los pacientes en diálisis peritoneal, no se aprecia cambio alguno tras la
conversión, lo que corrobora otros datos de la literatura 12. Estos hallazgos indican que estos pacientes podrían
beneficiarse de esta frecuencia de administración, mucho más cómoda.
IRE medio (EEM) en el momento de la conversión
30
25,3
25
20
15
14,8
13,7 12,9
10,1 9,9 8,7
10
5
8,2
7,2 6,2
6,1 5,7
5,5 5,1 5,0 4,9 4,6
4,3 4,3 4,0
2,6 2,3 2,2
Ce
nt
ro
Ce 12
nt
r
Ce o 2
nt
r
Ce o 5
nt
r
Ce o 8
nt
Ce ro
nt 3
ro
Ce 20
n
Ce tro
nt 1
r
Ce o 2
nt 2
r
Ce o 1
nt 4
r
Ce o 1
nt 6
ro
Ce 17
nt
Ce ro
nt 9
r
Ce o 1
nt 3
r
Ce o 1
nt 1
ro
Ce 19
n
Ce tro
nt 4
r
Ce o 1
nt 0
r
Ce o 1
nt 5
r
Ce o 2
nt 1
r
Ce o 2
nt 3
ro
Ce 18
nt
r
Ce o 7
nt
ro
6
0
Figure 2. Valores del IRE en los centros participantes en el momento de la conversión (p <0,001 para diferencias entre centros; EEM: error estándar
de la media; sólo se presentan los centros con más de 3 pacientes incluidos).
68
Nefrologia 2010;30(1):64-72
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
originales
60
60
50
40
30
20
Media (DE):
8,5 ±7,5
Media (DE):
9,7 ±9,5
Mediana: 6,1
Mediana: 6,4
10
IRE en la semana 16
50
40
30
20
R2 =0,81
(p <0,001)
10
0
0
p <0,05 (prueba de Wilcoxon)
IRE en la conversión
IRE en la semana 16
0
10
20
30
40
IRE en la conversión
Figure 3. Variaciones del IRE desde la conversión hasta la semana 16.
Figure 4. Correlación entre IRE en el momento de la conversión y
después de 16 semanas
Las causas más frecuentes de resistencia a EPO son la carencia férrica (absoluta y /o funcional)13 y la presencia de enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas14. En este estudio, no encontramos relación entre el IRE basal y los
parámetros de hierro o con el índice de Charlson, aunque en
otros estudios con mayor número de pacientes, estas asociaciones son muy evidentes14. No obstante, es importante destacar que los pacientes con enfermedades infecciosas agudas
fueron excluidos por protocolo y los niveles de IST eran más
bajos en aquellos centros en los que se produjo un aumento
significativo del IRE.
Coincidiendo con la bibliografía 14-16, los pacientes con
mayor IRE basal presentaban niveles más reducidos de
albúmina sérica y un mayor porcentaje de enfermedad
cardiovascular. En cuanto a características de la diálisis,
un menor Kt/V se asoció con mayor resistencia a DA únicamente en los pacientes en diálisis peritoneal y, en ge-
Tabla 4. Características diferenciales entre los 17 centros con mantenimiento o disminución del IRE durante
el estudio (n = 157 pacientes) frente a los 6 centros con aumento del IRE (n = 45 pacientes)
Variable
Centros con mantenimiento
o disminución del IRE
(porcentaje de pacientes o media ± DE)
51,9%
1,44 ±1,89
Centros con incremento del IRE
(porcentaje de pacientes o media ± DE)
p
Filtro endotoxinas (HD)
22,6%
0,004a
KtV por sesión (HD)
1,34 ±0,22
0,011 c
Dosis de darbepoetina
alfa basal (µg/semana)
30,2 ±21,5
42,7 ±32,1
0,006 b
IRE basal (U/kg/g/dl)
7,7 ±6,7
11,2 ±9,2
0,004 b
Proteína C reactiva basal (mg/dl)
4,3 ±8,3
0,7 ±1,3
<0,005 b
IST basal (%)
30,5 ±11,3
25,4 ±10,9
0,024 c
Albúmina basal (mg/dl)
3,78 ±0,44
3,70 ±0,35
0,443 c
n
Í dice de Charlson
6,2 ±2,1
5,6 ±1,8
0,139 c
IRE: índice de resistencia; IST: índice de saturación de transferina.
a
Prueba de la chi cuadrado; b prueba de la U de Mann-Whitney; c análisis de la varianza.
Otras variables testadas sin diferencias significativas entre los dos subgrupos fueron: edad, sexo, peso basal, enfermedad vascular, diabetes, neoplasia,
hipertensión, etiología de la insuficiencia renal, tipo de diálisis, acceso vascular, tipo de membrana (HD), KtV semanal (PD), número de
sesiones/semana (HD), hemoglobina basal, VSG basal, creatinina basal, calcio basal, fósforo basal, hormona paratiroidea basal, ferritina basal, cambio
en VSG, cambio en proteína C reactiva, cambio en albúmina, cambio en calcio, cambio en fósforo, cambio en hormona paratiroidea, cambio en
ferritina (mg/dl), cambio en IST (%).
Nefrologia 2010;30(1):64-72
69
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
originales
Tabla 5. Modelo multivariado para predecir el IRE durante el estudio
Parámetros en la ecuación
Tiempo:
Momento de la conversión
Semana 12
Semana 16
Albúmina
(para cada 1 g/dl)
Centroa
Centro 8
Centro 5
Centro 3
Centro 12
Intersección
Efecto estimado
Intervalo de confianza del 95%
–0,4
0
+,5
Referencia
–3
–4,7 a –1,4
p
NS
NS
NS
–1,9-1,0
–1,1-2,1
<0,005
4
+,8
2
+9,4
5
+,2
2
+2,5
1
+8,4
<0,005
0,006
<0,005
0,041
<0,005
<0,005
1,3-8,2
22,5-36,2
0,2-10,2
16,8-28,3
11,1-25,7
n
Úicamente se exponen los centros con efecto estimado significativo.
NS: no significativo.
a
En este estudio multicéntrico, es muy llamativo un importante efecto centro, tanto en el IRE basal de la cohorte
como en su variación durante el seguimiento. La enorme
variabilidad en la respuesta entre distintos centros ya ha
sido referida previamente en otros estudios realizados
en España. En otro estudio multicéntrico 17, llevado a
cabo en 24 unidades de hemodiálisis, se comunicó una
media de 0,08 ± 0,04 para el IRE a DA, lo que significa
un coeficiente de variación del 50%, algo menor que el
observado en nuestro estudio, pero también muy elevado. El Grupo de Gestión de indicadores de calidad en
hemodiálisis de la S.E.N. 18 destaca que la dosis media
semanal de AEE (altamente correlacionada con la resistencia) puede constituir un buen indicador evolutivo de
calidad, pero advierte que la utilidad para comparar entre centros es relativa, ya que puede variar en función
de gran cantidad de parámetros.
En la mayoría de centros de hemodiálisis de nuestro estudio, el IRE se mantuvo sin cambios significativos y sólo
se modificó de forma importante (aumento de más del
15%) en tres de ellos. Los centros con incremento de IRE
presentaron algunas características diferenciales que podrían explicar la inestabilidad del IRE, como pueden ser
un menor uso de filtros de endotoxinas en los monitores
o una menor dosis de diálisis administrada. En cuanto a
los filtros de endotoxinas, es conocido el papel que la calidad del agua para hemodiálisis ejerce en la respuesta a
los AEE19 y en este sentido es muy aconsejable en el empleo de los filtros de endotoxinas en cada monitor. No
obstante, son necesarios más estudios controlados para establecer el verdadero papel que la incorporación de los filtros tiene en la respuesta a los AEE.
70
La relación entre la dosis de diálisis y la respuesta a los AEE
es objeto de mayor debate. Mientras que en algunos estudios
se demuestra que existe una buena relación entre ambos20,21,
en el estudio MAR, en que la media de KT/V de los más de
1.700 pacientes estudiados es superior a 1,6, no existe relación con la respuesta14. Probablemente, la conclusión conjunta de estos trabajos es que en pacientes con infradiálisis, la
resistencia a los AEE puede estar aumentada, mientras que
cuando la dosis de diálisis es adecuada, el incremento de
KT/V no se acompaña de una mejor respuesta.
En el grupo de pacientes estudiados en hemodiálisis, el aumento del IRE se asocia con un menor IST. Estos hallazgos
confirman los datos encontrados en grandes series de pacientes14. Las guías DOQI22 y las guías europeas10 establecen cuáles son los niveles mínimos de IST, pero, en cambio, desconocemos cuáles son los niveles óptimos. El estudio DRIVE23
indica que aquellos pacientes con bajos niveles de IST pero
IRE ajustado (IC 95%)
neral, la hemodiálisis presentó mayor IRE que la diálisis
peritoneal.
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
10,0
(8,7-11,4)
Conversión
Sem 4
Sem 8
11,0
(9,8-12,3)
10,5
(9,2-11,8)
Sem 12
Sem 16
Figure 5. IRE ajustado (IC 95%) en el momento de la conversión y
después de 16 semanas (Sem: semana; el modelo multivariado no
incluye los valores de las semanas 4
+y8
+).
Nefrologia 2010;30(1):64-72
J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados
con elevados valores de ferritina sérica se pueden beneficiar de un tratamiento con ferroterapia intravenosa. Cabe
destacar también que, aunque el 66% de los pacientes estudiados recibían hierro intravenoso y los valores de ferritina y TSAT se mantuvieron dentro de la normalidad, uno
de cada 4 pacientes presentó TSAT inferior a 20% durante
el estudio, por lo que la adecuación a las guías vigentes es
todavía insuficiente.
En cambio, no había diferencias en la comorbilidad de los pacientes de los centros con aumento del IRE con respecto a los
demás, por lo que dicho incremento no parece deberse a características intrínsecas de los pacientes. Asimismo, se trata
de centros con mayor dosis de DA e IRE basal, lo que indica
que en este tipo de centros, la situación general de los pacientes es peor y la administración quincenal de DA debe
plantearse con precaución. Paradójicamente, los centros en
los que aumentaba el IRE a lo largo del estudio tenían un nivel
más bajo de PCR que en aquellos en los que no aumentaba, hallazgo que es difícil de explicar con los resultados obtenidos.
No obstante, una de las principales limitaciones de nuestros
resultados es que ciertas variables comunicadas previamente
con influencia en la resistencia a los AEE no se recogieron
durante el estudio. La contaminación bacteriológica en el líquido de diálisis19 o el nivel de cloraminas del agua24 son algunas de ellas.
El 85% de pacientes que espaciaron la dosis se mantuvieron
con Hb >11 g/dl a las 16 semanas, y el 94,5% de pacientes
que duplicaron la dosis mantuvieron la frecuencia quincenal.
Este bajo número de abandonos en un estudio retrospectivo
de práctica clínica, y el mantenimiento del nivel de Hb en la
mayoría de pacientes (excluyendo la problemática observada
en 3 centros y comentada anteriormente), indican que la gran
mayoría de pacientes en hemodiálisis que están recibiendo
DA semanal en la actualidad podrían beneficiarse de la administración quincenal.
En los pacientes en diálisis peritoneal estudiados, la conversión de DA semanal a quincenal no presenta ningún tipo de
cambio en la respuesta. Estos datos corroboran otros referidos en la literatura12. Es en estos casos en los que la conversión
de DA semanal a quincenal puede tener mayor repercusión en
la calidad de vida de los pacientes, dado que en la gran mayoría de ellos los AEE son autoadministrados por el propio paciente y la reducción en el número de pinchazos subcutáneos
constituye un gran beneficio. Conclusiones similares podrían
ser extrapoladas para pacientes en prediálisis o con trasplante
renal.
En conclusión, los resultados obtenidos en el presente estudio confirman la efectividad de DA en el tratamiento quincenal de la anemia en pacientes dializados, y demuestran que el
espaciamiento llevado a cabo en pacientes estables en hemodiálisis no implica cambios en la respuesta en la gran mayoNefrologia 2010;30(1):64-72
originales
ría de los pacientes, mientras que en pacientes en diálisis peritoneal, la respuesta tras el espaciamiento es prácticamente
idéntica.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Neus Valveny, de Trial Form Support S.A., su
asistencia en la preparación del manuscrito, y a Amgen S.A., la financiación del estudio y de la publicación. Los investigadores que contribuyeron a este estudio fueron: Dr. Antonio Llopis (Policlínica San Carlos, S.L.);
Dr. Joan Fort (Hospital General Vall d’Hebron); Dr. Jorge Bartolomé Espinosa (H. Sant Gervasi); Dra. Amparo Bernat, Dr. Javier Martín Martín,
Dr. Manuel Fuentes, Dr. Enrique Albert (Hospital Dr. Peset); Dr. Jesús
Montenegro (Hospital de Galdakao); Dra. Rosario Moreno, Dra. Mercedes García (Hospital San Juan de Dios); Dra. M.ªJosé Galán, Dra. M.ª
Cruz Cid (Hospital Infanta Cristina); Dr. Manel Vera (Hospital Clínic i Provincial); Dr. Antonio Llopis (Clínica Vistahermosa); Dra. Rosa Ortega, Dra.
Cloti Ríos (Hospital Virgen de La Macarena); Dr. Alfonso Miguel (Hospital Clínico Universitario de Valencia); Dra. Dolores Arenas, Analía Moledous, María Teresa Gil González (Sanatorio Perpetuo Socorro, Alicante);
Dr. Miguel Pérez Fontán, Dra. Teresa García Falcón (Complejo Hospitalario Juan Canalejo); Dr. Manuel Arias, Dr. AL Martín de Francisco (Hospital Marqués de Valdecilla); Dr. Rafael Álvarez Lipe, Dr. Francisco Martín,
Dr. Jesús Cebollada (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa);
Dra. Rosa Ramos (Hospital Sant Antoni Abat); Dr. Cesar Remón (Hospital Universitario de Puerto Real); Dra M.ªJosé Espigares (Hospital Clínico
Universitario San Cecilio); Dr. Juan Manuel López Gómez (Hospital
Gregorio Marañón); Dra. Maite Villaverde (Clínica Dialcentro, Madrid),
Dra. Dolores Gü
imil (Hospital Barbanza); Dr. Cristóbal Donapetry, Dra.
María Montserrat Pousa, Dra. Ana Isabel Díaz (Hospital Da Costa, Burela) ; Dra. Cristina Pérez Melón (Hospital de Ourense).
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Nefrologia 2010;30(1):64-72
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Dinámica de la secreción de PTH regulada por calcio
en el hiperparatiroidismo secundario: comparación
de la respuesta in vivo frente a in vitro
C.E. Durán1, J.V. Torregrosa1, Y. Almadén2, A. Canalejo2, J.M. Campistol1, M. Rodríguez2
1
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona. 2 Unidad de Investigación. Hospital Reina Sofía. Córdoba
Nefrologia 2010;30(1):73-7
RESUMEN
Dynamics of calcium-regulated PTH secretion in
secondary hyperparathyroidism: comparison between «in
vivo» vs. «in vitro» responses
Objetivo: Comparar la dinámica de la secreción de calcio-PTH in vivo e in vitro de glándulas paratiroideas hiperplásicas. Materiales y métodos: Se estudiaron 7 pacientes con hiperparatiroidismo secundario y las 23
glándulas hiperplásicas obtenidas tras paratiroidectomía de estos mismos pacientes. Estudios in vivo de la
curva de secreción de PTH se obtuvieron con inducción
de hipocalcemia e hipercalcemia con infusiones intravenosas continuas de EDTA sódico y gluconato de calcio,
respectivamente. Para los estudios in vitro se emplearon
pequeñas piezas de paratiroides de 1 mm que se transfirieron secuencialmente a concentraciones de calcio variables: 0,4, 0,6, 0,8, 1, 1,25 y 1,50 mM, determinándose
la concentración de PTHi en el medio. Resultados: Las
curvas de secreción de PTH in vivo e in vitro fueron sigmoidales y similares, aunque el set point in vivo era más
alto que el in vitro (1,57 ± 0,05 frente a 1,27 ± 0,07 mM;
p <0,001). El grado de inhibición máxima de PTH fue similar en ambas circunstancias (30,5 ± 8,1 frente a 33,6 ±
5,4%; p = NS), con una correlación directa significativa
(r = 0,901; p <0,01). El set point in vivo no se correlacionaba con las concentraciones de PTH basales, aunque se
correlacionó significativamente con las concentraciones
basales de calcio sérico (r = 0,62; p <0,02). Conclusiones:
El set point in vivo del calcio está más relacionado con la
concentración sérica de calcio que con la concentración
basal de PTHi. Aunque hay diferencias entre el set point
de calcio in vivo e in vitro, el grado máximo de inhibición de PTH y la curva sigmoidal fueron similares en las
dos circunstancias.
Aim: To compare the dynamics in vivo and in vitro calcium-PTH
release of uremic patients with secondary hyperparathyroidism
and their hyperplasic parathyroid glands after parathyroidectomy.
Materials and methods: Seven patients with secondary HPT
and their 23 hyperplasic glands obtained after surgical
parathyroidectomy were evaluated. In vivo studies of the PTH
secretion curve were obtained by induction of hypocalcemia
and hypercalcemia with a continuous endovenous infusion
of sodium EDTA and Ca gluconate, respectively. For
the in vitro studies, small parathyroid pieces of 1 mm were
sequentially transferred to wells with varying Ca
concentrations: 0.4, 0.6, 0.8, 1, 1.25 and 1.5 mM. iPTH
concentrations were determined in the medium. Results:
The in vivo set point did not correlate with the basal,
maximal or minimal PTH concentrations, although it
correlated significantly with the basal serum Ca
concentration (r = 0.62, p <0.02). Both in vivo and in vitro
PTH secretion curves were sigmoidal, although the in vivo set
point was higher than the in vitro (1.57 ± 0.05 vs. 1.27 ± 0.07
mM, p <0.001). The degree of maximal PTH inhibition were
similar in both circumstances (30.5 ± 8.1 vs. 33.6 ± 5.4 %; p =
NS) with a significant direct correlation (r = 0.901; p <0.01).
Conclusions: The in vivo set point of calcium is more closely
related to serum calcium concentration than to basal iPTH
concentration. Although there are differences between the
in vivo and in vitro calcium set point the maximal degree of
PTH inhibition was similar in both circumstances.
Palabras clave: Hiperparatiroidismo secundario. Set point de
calcio. Paratiroidectomía.
Key words: Secondary hyperparathyroidism. Set point of Ca.
Parathyroidectomy.
Correspondencia: José Vicente Torregrosa
Servicio de Medicina Nuclear.
Hospital Clínic. Barcelona.
[email protected]
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
La secreción de hormona paratiroidea (PTH) está modulada,
entre otros, por el calcio iónico extracelular que interactúa a
73
originales
través del receptor-sensor de calcio de la célula paratiroidea1,2. Se
sabe que la dinámica de la secreción de PTH en respuesta a los
cambios de la concentración de calcio sérico es anormal en las
glándula paratiroideas hiperplásicas3 y que éstas muestran una
reducción en el número de receptores de calcio4-7. Fisiológicamente,
la relación entre la secreción de PTH y la concentración de calcio
extracelular está definida por una curva sigmoidea. Así, la
disminución de la concentración de calcio produce un aumento en
la secreción de PTH hasta que alcanza un máximo; por el contrario,
el aumento de la concentración de calcio reduce la secreción de
PTH hasta un mínimo. El set point de la secreción de PTH suele
definirse como la concentración de calcio extracelular requerida
para disminuir la secreción de PTH máxima a un 50%3,8, aunque
también se ha definido como la concentración sérica de calcio
requerida para disminuir la secreción de PTH a la mitad de la
diferencia entre el máximo y el mínimo9,10. En cualquier caso, el set
point de la secreción de PTH define la sensibilidad de la glándula
paratiroides a la concentración de calcio extracelular11.
La comparación in vivo frente a in vitro de la respuesta de
PTH regulada por calcio en pacientes urémicos con hiperparatiroidismo secundario ha sido muy poco evaluada.
El objetivo de este trabajo es comparar la dinámica de la
secreción de PTH regulada por calcio de un grupo de pacientes
urémicos con hiperparatiroidismo secundario y sus glándulas
paratiroides hiperplásicas obtenidas tras paratiroidectomía.
C.E. Durán et al. Secreción de PTH en hiperparatiroidismo secundario
individuales de nylon, cada uno de ellos con un medio de
incubación de 2 ml a 37 °C (AOS-0, SBS Instruments S.A.,
Badalona, España). El medio de incubación era una solución
tamponada (pH = 7,4) que contenía (en mM): NaCl 125, KCl 5,9,
MgCl2 0,5, NaH2PO4 y Na2HPO4 (1:2) 1, Na-piruvato 1, glutamina 4, glucosa 12, Hepes 25 con insulina rápida 0,1 U/ml,
albúmina sérica bovina 0,1%, penicilina G 100 U/ml, estreptomicina 100 Tg/ml y CaCl2 en rangos desde 0,4 hasta 1,5.
Secreción de PTH regulada por calcio
Tras 5 horas de incubación, el tejido paratiroideo se
transfirió secuencialmente a intervalos de 1 hora a otros
pozos que contenían soluciones con concentraciones
variables de calcio: 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,25, y 1,35 o 1,5 mM.
La concentración de calcio se confirmó en cada experimento
con la medición del calcio ionizado usando un electrodo
selectivo (modelo 634, Ciba Corning, Essex, Reino Unido).
El calcio ionizado en el medio se mantuvo constante durante
la hora de incubación. La concentración de PTHi en el medio
de incubación se midió usando el equipo humano PTHi
IRMA (Nichols, Institute, San Juan Capistrano, CA,
EE.UU.), con un coeficiente de variación intraensayo e
interensayo del 4,3 y del 4,7%, respectivamente.
Evaluación de la secreción de PTH regulada
por calcio in vivo
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron 7 pacientes urémicos con hiperparatiroidismo
secundario, 5 hombres y 2 mujeres, con una edad media de
45 ± 15 años. Los valores séricos basales medios fueron:
PTHi 1.151 ± 375 pg/ml, Ca sérico 10,8 ± 0,7 mg/dl, P 5,34
± 1,38 mg/dl. En el momento del estudio ningún paciente
estaba recibiendo vitamina D ni análogos de vitamina D.
Tras la paratiroidectomía se obtuvieron 23 glándulas
paratiroideas hiperplásicas.
Inmediatamente tras la resección, las glándulas paratiroideas
se separaron en varias alícuotas e incubaron a 4 °C en RPMI
con concentraciones de calcio de 1,5 mM durante 16-18 horas hasta que se realizaba el estudio in vitro. De las varias
alícuotas incubadas de cada glándula, una de ellas se utilizó
para la evaluación de la secreción de PTH in vitro.
Evaluación de la secreción de PTH regulada
por calcio in vitro
Medio de incubación
La alícuota de tejido paratiroideo se cortó en piezas de
aproximadamente 1 mm3 que se separaron en pocillos
74
La curva de secreción de PTH regulada por calcio in vivo se
obtuvo en 7 pacientes renales con hiperparatiroidismo secundario.
Para determinar la máxima secreción de PTH inducida por
hipocalcemia, se hizo una infusión intravenosa continua de
EDTA sódico diluido en dextrosa en agua destilada al 5% a una
tasa inicial de 20 mg/kg/h con incremento de 5 mg/kg/h cada
10 minutos durante un período de 60 minutos. Una semana
después, la secreción mínima de PTH inducida por
hipercalcemia se determinó con una infusión intravenosa de
gluconato de calcio en dextrosa en agua destilada al 5% a una
tasa inicial de 6 mg/kg/h con incrementos de 3 mg/kg/h cada 10
minutos durante 60 minutos. Durante los experimentos se
tomaron muestras de sangre para concentraciones de calcio
ionizado y PTHi a los 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 y
60 minutos. Se registraron los valores individuales de PTHi y
calcio ionizado durante la hipocalcemia o la hipercalcemia, y se
realizó la curva de secreción paratiroidea.
Terminología
Se utilizaron los siguientes términos: 1) PTH basal, el nivel de
PTH antes de la inducción de hipocalcemia o hipercalcemia;
2) PTH máxima, el nivel más alto de PTH observado en
respuesta a la hipocalcemia y que una reducción de la
concentración de calcio sérico no lograba aumentar más el
Nefrologia 2010;30(1):73-7
C.E. Durán et al. Secreción de PTH en hiperparatiroidismo secundario
100
in vivo
in vitro
90
PTH (% max)
valor de PTH; 3) PTH mínima, el nivel de PTH mínimo
durante la supresión por la hipercalcemia y que los aumentos
posteriores de calcio sérico no lograban disminuir más su
valor; 4) el set point de la secreción de PTH se calculó de dos
maneras: una como la concentración de calcio sérico a la cual
la secreción de PTH máxima se reducía a un 50% y otra
como la concentración de calcio que reducía la secreción de
PTH a la mitad entre la secreción máxima y la mínima3.
originales
La PTHi se determinó mediante IRMA (Allegro, Nichols
Institute, San Juan Capistrano, CA, EE.UU.). El calcio
iónico sérico fue medido con un electrodo selectivo de
calcio (Ciba Corning c-634). El calcio sérico total y el
fósforo se midieron con técnicas de laboratorio estándar.
70
50
30
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
Calcio sérico (mM)
Reactivos
Figura 1. Curva sigmoidal (in vivo e in vitro).
El RPMI se adquirió a Biowhittaker, Vervier, Bélgica, el
PBS a Oxoid, Hampshire, Reino Unido y los demás reactivos provienen de Sigma, St. Louis, MO, EE.UU.
Análisis estadístico
vitro, que fue de 1,27 ± 0,07 mM (p <0,001), sin correlación
significativa (r = 0,465; p = NS) (figura 3). Resultados
similares se obtuvieron cuando el set point se calculó como
la concentración de calcio que reducía la secreción de PTH a
la mitad de la secreción máxima y la mínima (1,46 ± 0,05 in
vivo frente a 0,92 ± 0,05 mM in vitro; p <0,001)
Los valores se expresan en media ± DE. Se emplearon
ANOVA y test de Duncan para comparar promedios múltiples.
El test de la t no pareado se usó para evaluar las diferencias
entre promedios de grupos. La correlación entre dos variables
se evaluó por análisis de regresión lineal.
El set point in vivo no se correlacionó con las concentraciones
de PTH basales, máximas o mínimas (el valor de R fue 0,403,
0,229 y 0,624, respectivamente), aunque se correlacionó
significativamente con la concentración de calcio sérico basal
(r = 0,862; p <0,02) (figura 4).
RESULTADOS
DISCUSIÓN
En la figura 1 se expone la media de las curvas de la
dinámica de la secreción de PTH regulada por calcio in vivo
de los 7 pacientes urémicos con hiperparatiroidismo
secundario y la media de las curvas in vitro de las glándulas
obtenidas. Para facilitar la comparación entre los estudios in
vivo e in vitro, la secreción de PTH se representa como un
porcentaje de la estimulación máxima. Las curvas in vivo e in
vitro fueron sigmoidales y muy similares. Por otro lado, el
grado de inhibición máxima de PTH (PTH mínima) fue similar
en ambos experimentos, 30,5 ± 8,1 frente a 33,6 ± 5,4% in vivo
e in vitro, respectivamente (p = NS), con una correlación
directa muy significativa (r = 0,91; p <0,01) (figura 2).
Las células paratiroideas responden, tanto in vivo como in vitro,
a concentraciones crecientes de calcio iónico extracelular,
El set point de secreción de PTH fue mayor en el estudio in
vivo que en el in vitro. El promedio del set point de secreción
de PTH in vivo fue 1,57 ± 0,05 mM, superior al valor in
Nefrologia 2010;30(1):73-7
Curva sigmoidal (in vitro)
PTHmin (% de PTHmax) (in vivo)
En los tejidos paratiroideos de glándulas hiperplásicas, el
aumento del calcio extracelular in vitro produce una
disminución en la secreción de PTH que aparece con niveles
de calcio tan bajos como 0,8 mM y una inhibición máxima
de secreción de PTH con calcio sérico de 1,25 mM.
r =0,901
p <0,01
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
PTHmin (% de PTHmax)
(in vitro)
Curva sigmoidal (in vivo)
Figura 2. Correlación curva sigmoidal (in vivo frente a in vitro).
75
C.E. Durán et al. Secreción de PTH en hiperparatiroidismo secundario
originales
hiperparatiroidismo secundario no encontró diferencias en el
set point de calcio de ambos grupos19.
r =0,465
1,4
Set point (mM) (in vitro)
p <0,29
Otros trabajos recientes han referido que los calcimiméticos,
en estudios en ratas urémicas con hiperplasia de paratiroides,
son capaces de incrementar el ARNm del receptor-sensor de
calcio20. Asimismo, otro trabajo reciente ha comunicado que
los calcimiméticos (Cinacalcet), en pacientes urémicos con
hiperparatiroidismo secundario, son capaces de aumentar la
sensibilidad de la glándula al efecto inhibitorio del calcio
reduciendo el set point del calcio21.
1,3
1,2
1,1
1
0,9
0,8
9
10
11
12
13
Set-point (mM) (in vivo)
Figura 3. Correlación set point (in vivo frente a in vitro).
con una rápida disminución de la secreción de PTH, y a
concentraciones decrecientes de calcio iónico extracelular a
un rápido aumento de la secreción de PTH. Este efecto se
encuentra mediado por una interacción directa de los iones
de calcio con el receptor-sensor de calcio.
Esta relación entre la secreción de PTH y la concentración
de calcio extracelular se puede expresar con una curva
sigmoidea. Asimismo, la sensibilidad de la glándula
paratiroides a la concentración de calcio extracelular puede
definirse por el set point de calcio que se suele expresar
como la concentración de calcio requerida para disminuir la
secreción máxima de PTH a la mitad3,5, si bien también se
puede expresar como la concentración sérica de calcio
requerida para disminuir la secreción de PTH a la mitad de
la diferencia entre el máximo y el mínimo6,7,11.
La gran mayoría de trabajos que valoran la curva sigmoidal
de secreción de PTH y el set point del calcio se han realizado
in vitro o in vivo, pero la información que relaciona los
resultados in vivo con los obtenidos in vitro es muy escasa.
En el presente estudio se compara la dinámica de la secreción
de PTH in vivo (curva PTH-calcio) de pacientes urémicos con
hiperparatiroidismo secundario con la dinámica obtenida in
vitro usando glándulas paratiroideas hiperplásicas de estos
mismos pacientes tras la resección quirúrgica.
Aunque las formas de las curvas sigmoidales PTH-calcio fueron
muy similares, el set point in vivo y la curva completa se
desplazó a la derecha comparada con la curva obtenida in vitro.
Sin embargo, en los estudios hubo una estrecha correlación entre
la inhibición máxima de PTH obtenida in vitro e in vivo.
Se acepta que los valores de PTH máxima in vivo son un
reflejo de la masa de la glándula paratiroidea3; además hay
que tener en cuenta que in vivo el resultado probablemente
muestra una respuesta combinada de todas las glándulas. En
r =0,0,862
1,8
Otro estudio in vitro mostró una rápida regulación a la
baja entre la expresión de los receptores sensibles al calcio
extracelular y la concentración de calcio extracelular18.
Estudios in vitro usando células paratiroideas aisladas de
adenomas de glándulas hiperplásicas demostraron que el set
point de la secreción de PTH era mayor que en el tejido
paratiroideo normal, lo que sugiere una anormal regulación
de la secreción de PTH regulada por calcio13-17. Sin embargo,
un estudio in vivo en el que se comparaban voluntarios sanos
y pacientes afectados de enfermedad renal crónica con
76
Set point (mM) (in vitro)
p <0,02
Existen diferentes estudios en los que se demuestra, tanto in
vivo como in vitro, que la respuesta de la PTH a la
concentración de calcio es anormal en pacientes con
hiperparatiroidismo primario13,14 y en pacientes urémicos
con hiperparatiroidismo secundario15-17.
1,6
1,4
1,2
1,2
1,4
1,6
1,8
Calcio sérico (mM)
Figura 4. Correlación calcemia-set point (in vivo).
Nefrologia 2010;30(1):73-7
C.E. Durán et al. Secreción de PTH en hiperparatiroidismo secundario
cambio, in vitro los resultados sólo reflejan la respuesta de
una glándula determinada, lo que explicaría el hecho de que
en nuestro estudio obtengamos curvas similares in vivo e in
vitro, pero con un mayor set point y la curva más desplazada
a la derecha en los estudios in vivo.
Nuestro estudio muestra también que el set point de la secreción
de PTH regulada por calcio en pacientes con hiperparatiroidismo
secundario se correlacionó de forma significativa con el calcio
sérico basal, lo que confirma observaciones previas de pacientes
en hemodiálisis22. Estos resultados sugieren que el set point in
vivo de la secreción de PTH regulada por calcio está relacionado
de una manera más cercana con la concentración de calcio sérico
que con la severidad del hiperparatiroidismo secundario evaluada
por el nivel de PTH en sangre. De ello se deduce que
probablemente la glándula paratiroidea hiperplásica sería capaz
de adaptarse a la concentración de calcio sérico, ya que las
modificaciones del calcio sérico se asociaron con un cambio
paralelo en el set point de la secreción de PTH23. Así pues, con los
datos de nuestro estudio y otros publicados24 podemos
considerar que el grado de hipercalcemia y el aumento del set
point en la secreción de PTH probablemente reflejan mejor la
severidad del hiperparatiroidismo secundario.
En conclusión, el set point in vivo del calcio está más
relacionado con la concentración sérica de calcio que con la
concentración basal de PTH. Aunque hay diferencias entre el
set point de calcio in vivo e in vitro, el grado máximo de
inhibición de PTH y la dinámica de la secreción de PTH
regulada por el calcio fueron similares en las dos circunstancias.
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77
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Prevalence of chronic renal disease in Spain:
Results of the EPIRCE study
A. Otero1, A. de Francisco2, P. Gayoso1, F. García3, on behalf of the EPIRCE Study Group
Nephrology Department and Research Unit. Ourense Hospital Complex. Orense. Spain. 2 Nephrology Department. Hospital Marqués de
Valdecilla. Santander. Spain. 3 Clinical Epidemiology Unit. University Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Spain
1
Nefrologia 2010;30(1):78-86
ABSTRACT
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is an
independent cardiovascular risk factor. The knowledge
of prevalence in general population may help to early
detection of CKD and prevent or delay its progression.
Methods: Sociodemographic, baseline characteristics,
and CKD prevalence (measured by centralized serum
creatinine and MDRD equation) were evaluated in a
randomly selected sample of general population aged
20 years or older, collected in all Spanish regions and
stratified by habitat, age and sex according to 2001
census (n = 2,746). Univariate and multivariate logistic
regression analyses were used to evaluate associations
with CKD risk factors. Results: Mean age was 49.5 years.
The overall prevalence of Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative grades 3-5 CKD was 6.8%, with a 95%
confidence interval (CI) of 5.4 to 8.2 (3.3% for age 40-64
years and 21.4% for age >64 years). The prevalence
estimates of CKD stages were: 0.99% for stage 1
(glomerular filtration rate [GFR] >
_90 ml/min per 1.73 m2
with proteinuria); 1.3% for stage 2 (GFR 60-89); 5.4% for
stage 3a (GFR 45-59); 1.1% for stage 3b (GFR 30-44);
0.27% for stage 4 (GFR 15-29); and 0.03% for stage 5
(GFR <15). An important prevalence of classical
cardiovascular risk factors was observed: dyslipemia
(29.3%), obesity (26.1%), hypertension (24.1%), diabetes
(9.2%) and current smoking (25.5%). The independent
predictor factors for CKD were age, obesity and
previously diagnosed hypertension. Conclusions: The
prevalence of CKD at any stage in general population
from Spain is relatively high, especially in the elderly,
and similar to countries of the same geographical area.
Independently of age, two modifiable risks factors,
hypertension and obesity, are associated with an
increased prevalence of CKD.
Key words: Cardiovascular risk factors. Chronic kidney disease.
Epidemiology.
Correspondencia: Alfonso Otero González
Departamento de Nefrología y Unidad de Investigación.
Complejo Hospitalario de Ourense.
Ramón Puga, 52-56.
ES-32005 Ourense. Spain.
[email protected]
78
Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España:
Resultados del estudio EPIRCE
RESUMEN
Introducción: La insuficiencia renal crónica (IRC) constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente. El conocimiento de su
prevalencia en la población general puede contribuir a la detección precoz de esta enfermedad y de prevenir o retrasar su evolución. Métodos: Se seleccionó una muestra aleatoria de población
general española, con edad igual o superior a 20 años, distribuida por todo el territorio nacional y estratificada por hábitat, edad
y sexo conforme al censo de 2001 (n = 2.746). Se recopilaron datos sociodemográficos y clínicos, y se evaluó la prevalencia de IRC
mediante determinación centralizada de creatinina sérica y aplicación de la ecuación MDRD. Se llevaron a cabo análisis univariantes y multivariantes para evaluar la asociación entre la IRC y diversos factores de riesgo. Resultados: La edad media fue de 49,5
años. La prevalencia global de IRC en estadios 3-5, según la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, fue del 6,8%, con un intervalo de confianza del 95% (IC) de 5,4 a 8,2 (3,3% para edades
40-64 años y 21,4% para edades >64 años). Las prevalencias estimadas para cada uno de los estadios de IRC fueron: 0,99% para
estadio 1 (tasa de filtrado glomerular [TFG] >_90 ml/min por 1,73
m2 con proteinuria); 1,3% para estadio 2 (TFG 60-89); 5,4% para
estadio 3a (TFG 45-59); 1,1% para estadio 3b (TFG 30-44); 0,27%
para estadio 4 (TFG 15-29), y 0,03% para estadio 5 (TFG <15). Se
apreció una prevalencia considerable de factores de riesgo cardiovascular clásicos: dislipemia (29,3%), obesidad (26,1%), hipertensión (24,1%), diabetes (9,2%) y tabaquismo activo (25,5%). Los
factores predictores independientes de IRC fueron la edad, la obesidad y la hipertensión previamente diagnosticada. Conclusiones:
La prevalencia de IRC (en cualquier estadio) en la población general española es relativamente elevada, en especial en los individuos de edad avanzada, y similar a la de otros países del mismo
entorno geográfico. Además de la edad, dos factores de riesgo
modificables, la hipertensión y la obesidad, se asociaron con una
mayor prevalencia de IRC.
Palabras clave: Factores de riesgo cardiovascular. Insuficiencia
renal crónica. Epidemiología.
INTRODUCTION
Chronic kidney disease (CKD) is a major social health
problem. In the last decade, it has been shown that early
stages of CKD are asociated with an inflammatory state1 that
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
implies an increased cardiovascular morbidity and mortality
risk at long term2,3, higher than the risk of progression to endstage renal disease2,4. Cardiovascular events are the most
common cause of death in these patients5. For this reason,
microalbuminuria and reduced glomerular filtration rate (GFR)
(<60 ml/min) have been added to the list of non traditional
cardiovascular risk factors6. In many patients, the concurrence
of these markers with classical factors as diabetes,
hypertension or obesity, predicts accelerated vascular
damage and multiplies the associated risk2,3.
Furthermore, the prevalence of CKD is growing worldwide
due to the increase in related diseases as type 2 diabetes
mellitus, obesity, hypertension or atherosclerosis7,8. The
asymptomatic nature of CKD makes its early detection more
difficult, which could be important as the treatment in early
stages may prevent or delay its progression9. The knowledge of
the prevalence of CKD might be useful to assess the level of its
underdiagnosis and estimate the impact of potential
screening policies.
The 2002 practice guideline of the Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney
Foundation (NKF)10 defined CKD as either kidney damage or
glomerular filtration rate (GFR) below 60 ml/min/1.73 m2 for
three or more months. GFR is usually estimated from serum
creatinine using one of the following equations: the
Cockcroft-Gault (CG)11 or the Modification of Diet in Renal
Disease Study (MDRD)12 equation. These indirect methods
are currently considered to be the easiest way to estimate
GFR in epidemiologic studies conducted in adult
individuals13. The MDRD equation is more commonly used14,
but it leads to a certain underestimation of GFR (6.2% in
CKD patients and 29% in healthy persons)15, compared to
the CG equation. However, it seems that the MDRD
equation provides a more accurate estimation in patients
with GFR below 60 ml/min/1.73 m2, with good performance
among subgroups of age, sex, race, diabetes or body mass
index16,17.
In the last five years, more than 25 epidemiological studies
have investigated CKD prevalence worldwide14, leading to a
median prevalence of 7.2% in persons aged 30 years or
older, and revealing ethnic-specific differences. In our
country, the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) has
initiated a program to identify the true population at risk for
CKD, and to increase the preventive measures aimed at
reducing the incidence of renal failure, cardiovascular
complications, and progression to end stage renal failure18,19.
Within this program, the «Estudio Epidemiólogico de la
Insuficiencia Renal en España» (EPIRCE) is the first
epidemiological study at a national level designed to
describe the prevalence of CKD in the general Spanish
population aged 20 years or older, using the simplified
MDRD equation.
Nefrologia 2010;30(1):78-86
originales
METHODS
The EPIRCE was an epidemiologic, general populationbased, cross-sectional study that included a randomly selected
Spanish sample aged 20 years or older. The exclusion criteria
were residence outside the recruiting municipality, or
institutionalization at the time of the study. The protocol was
approved by an ethics committee, and all enrolled patients
provided informed consent.
The target sample were 13,013 individuals, stratified by age,
sex, and habitat within each Spanish region, according to the
2001 Census. A total of 6,464 out of the initial list of 13,013
were finally contacted for the study. Census errors were the
most important reason for the impossibility to contact
individuals. The sample was recruited between January 2004
and January 2008 in 42 points (municipalities). The final
completed interviews were 2,746, and the response rate was
42.5%.
Data were collected as follows. First, a letter describing the
study was sent to each randomly selected individual. Next, a
health professional contacted the potential respondents by
phone to verify inclusion and exclusion criteria, ask for
participation, and make appointments with those who
volunteered. A minimum of three negative answers were
required to discard a selected individual.
The collected variables included anthropometric and
sociodemographic data (age, gender, ethnicity, weight,
height, body mass index), blood pressure and clinical history
at study inclusion (obesity, hypertension, diabetes mellitus,
dyslipemia, cardiovascular disease, gout, renal lithiasis,
CKD, transplant). Participants were also interviewed to
determine their smoking and exercise habits, alcohol
consumption, drug abuse and use of nephrotoxic drugs. After
informed consent was provided, a blood sample was
obtained from each individual for biochemical tests. Serum
creatinine concentration was determined in the same
reference laboratory for all samples. GFR was calculated as
an indicator of renal function with the simplified MDRD
formula20, and participants were classified according to the
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines10.
Stage 3 was split into 3a (GFR 45-59 ml/min/1.73 m2) and 3b
(GFR 30-44 ml/min/1.73 m2). Other analytical determinations
included: glucose, urea, total cholesterol (C), tryglicerydes
(Tg), HDL-C, LDL-C, insulin resistance index (HOMA),
haemoglobin (Hb), ferritin, uric acid and urinary albumin to
creatinine ratio.
Statistical methods
Adjustment weights were used to correct for non-response bias,
with the age, gender and habitat distribution of survey
respondents being equated to the population structure as
79
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
originales
determined from the 2001 census. All prevalence and mean
estimates were calculated with the weighted sample, and
asymptotic 95% confidence intervals (CI) were obtained.
Univariate and multivariate logistic regression analyses, also
weighted for non-response bias, were used to calculate the odds
ratio (OR) and CIs for candidate CKD risk factors. P values <
0.05 were considered significant. Since there were statistically
significant differences in the response rate between participating
municipalities (data not shown), a sensitivity analysis was
performed comparing the results between highly responding
centers (>60% of response rate, n = 1,098) and the overall
group, to assess for a possible non-response bias. All analyses
were performed with SAS version 9.1.3 Service Pack 4 (SAS
Institute Inc., Carey, North caroline, USA).
and CKD. The strongest predictor factor was age. The
observed odds ratios (OR) were 34.4 for individuals between
40-64 years with respect to those between 20-39 years, and
267.5 for individuals above 64 years. Other strong predictor
factors were hypertension, especially when previously diagnosed
(OR 5.9), pulse pressure above 60 mmHg (OR 3.8), previous
history of cardiovascular events (ORs 4.1 for ischaemic heart
disease, 3.3 for cerebrovascular disease and 2.1 for
peripheral vascular disease), overweight or obesity (ORs of
2.3 and 3.5, respectively), diabetes (OR 2.4 for previously
diagnosed patients), dyslipemia (OR 2.1 for previously
diagnosed patients) and gout (OR 2.2).
In the multivariate analysis, the independent predictor
factors that remained in the model were age, obesity and
previously diagnosed hypertension (table 4).
RESULTS
Sociodemographic and clinical characteristics
Sensitivity analyses
Tables 1 and 2 show the characteristics of the 2,746
respondents (weighted estimates). Mean age was 49.5
years, and about one quarter of individuals were older than
64 years (25.8%). As in the general Spanish population,
the ratio male:female was 0.9, almost all were caucasian
(99.1%), and the residence was urban in two thirds of
cases (66.1%).
Clinical history revealed an important prevalence of
previously diagnosed dyslipemia (29.3%), obesity (26.1%),
hypertension (24.1%) and diabetes (9.2%). Among
cardiovascular events, peripheral vascular episodes were
the most frequent (10.8%), followed by ischaemic heart
disease (5.1%) and cerebrovascular disease (1.7%). Current
smoking habit and habitual alcohol intake were frequent
(25.5% and 45.1%, respectively).
Individuals recruited at highly responding centers (>60% of
response rate, n = 1,098) were healthier according to the
following differences with respect to the overall sample:
they were less obese (22.9% with BMI >30 kg/m2 versus
26.1% in the total population), less sedentary (25.4% versus
28.9%) and suffered less diabetes (5.2% of non previously
diagnosed diabetes versus 7.0%). They also displayed more
percentage of habitual alcohol consumption (49.7% versus
45.1%). Despite these findings, the prevalence of CKD
stages 3-5 in this subgroup was equivalent to that found in
the overall sample: 6.65 (95% CI of 4.66 to 8.64). The
prevalence of proteinuria (ACR >30 mg/g) was slightly
lower (3.6%, 95% CI 1.4 to 5.8), but not significantly
different. No differences were observed either in the
prevalences within age, gender or habitat categories, nor in
the risk factors associated to CKD (data not shown).
CKD prevalence
DISCUSSION
The overall prevalence of CKD stages 3-5 (eGFR <60
ml/min) was 6.83 %, with a 95% CI of 5.41 to 8.25 (3.33%
for age 40-64 years and 21.42% for age >64 years). When
the albumin to creatinine ratio was added to the diagnostic
criteria, the prevalence rose to 9.16% (95% CI, 7.5 to 10.8).
The prevalence estimates of CKD stages were: 0.99% for
stage 1; 1.3% for stage 2; 5.4% for stage 3a; 1.1% for stage
3b; 0.27% for stage 4; and 0.03% for stage 5 (table 2). The
prevalence of proteinuria (ACR>30 mg/g) in stage 3a was
5.9%, in stage 3b, 6.8%, and in stage 4, 36.7%.
The present study is the first epidemiological investigation
of the prevalence of CKD in Spanish population aged 20
years or older at a national level. The recruited sample is
representative of all regions, and has been adjusted to
provide valid estimates of CKD prevalence in age, gender
and habitat subgroups, according to the real distribution of
Spanish population in 2001.
Risk factors for CKD
Table 3 shows the unadjusted associations between
sociodemographic and clinical characteristics of the patients
80
The prevalence of CKD found in our study (6.8%) is very
similar to the median reported in a systematic review of 26
epidemiological studies around the world (7.2%)14. Since
ethnic-specific differences have been reported14, the relevant
comparisons with other European countries show that the
prevalence in Spain remains within the range of previous
studies that have used the MDRD equation (4.7-8.1% in
studies from Italy21, Switzerland22, Norway23 and Iceland24).
Nefrologia 2010;30(1):78-86
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
originales
Table 1. Demographic and clinical characteristics of Spanish population aged 20 years or older based on the cohort
collected in the EPIRCE study (n = 2,746)
Age, years, mean (SEM)
20-39, %
40-64, %
>64, %
Sex, %
Male
Female
Habitat, %
Urban
Rural
Ethnicity, %
Caucasian
African
Asian
Other
Body mass index, kg/m2, mean (SEM)
Overweight (BMI 25-30 kg/m2), %
Obesity (BMI >30 kg/m2), %
Systolic blood pressure, mmHg, mean (SEM)
Diastolic blood pressure, mmHg, mean (SEM)
Hypertension, %
Previously diagnosed hypertension, %
Current hypertension (SBP/DBP >140/90 mmHg), %
Isolated systolic hypertension, %
Pulse pressure >60 mmHg, %
Previous cerebrovascular disease, %
Previous ischaemic heart disease, %
Previous peripheral vascular disease, %
Previous gout, %
Previous diagnosis of chronic kidney disease, %
Previous kidney transplant, %
Previous renal lithiasis, %
Glucose, mg/dl, mean (SEM)
HOMA, mean (SEM)
Diabetes, %
Previously diagnosed diabetes, %
Current glucose >126 mg/d, %
Total cholesterol, mg/dl, mean (SEM)
>200, %
Previously diagnosed dyslipemia, %
HDL-cholesterol, mg/dl, mean (SEM)
< 35, %
LDL-cholesterol, mg/dl, mean (SEM)
>160, %
Triglycerides, mg/dl, mean (SEM)
>200, %
Atherogenic indexb, mean (SEM)
>4.5, %
Haemoglobin, g/dl, mean (SEM)
Anaemia (Hb <11 mg/dl), %
Ferritin, ng/ml, mean (SEM)
Uric acid, mg/dl, mean (SEM)
N of participants
2,746
885
1,283
578
Spanish populationaa
49.5 (1.1)
36.5
37.7
25.8
1,148
1,598
47.4
52.6
1,805
941
2,695
2,669
13
1
12
2,738
1,063
723
2,737
2,736
1,128
640
937
464
658
46
123
303
122
11
1
385
2,741
2,497
282
237
183
2,740
1,414
804
2,737
18
2,717
429
2,739
56
2,737
178
2,706
38
2,532
2,737
66.1
33.9
99.1
0.46
0.04
0.44
27.4 (0.2)
39.4
26.1
132.3 (1.0)
78.8 (0.4)
42.4
24.1
35.6
18.3
26.2
1.7
5.1
10.8
4.7
0.4
0.04
13.9
96.3 (0.8)
2.0 (0.03)
10.8
9.2
7.0
202.2 (1.2)
49.6
29.3
71.6 (0.9)
0.76
124.5 (1.1)
15.0
107.7 (2.0)
2.2
3.0 (0.05)
6.7
14.4 (0.07)
1.4
117.7 (5.7)
4.9 (0.07)
To be continued in the next page >>
Nefrologia 2010;30(1):78-86
81
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
originales
Continuation
Table 1. Demographic and clinical characteristics of Spanish population aged 20 years or older based on the cohort
collected in the EPIRCE study (n = 2,746)
Serum urea, mg/dl, mean (SEM)
Serum creatinine, mg/dl, mean (SEM)
eGFR, ml/min per 1.73 m2, mean (SEM)
Albumin to creatinine ratio, mg/g, mean (SEM)
Proteinuria (ACR >30 mg/g) , %
Smoking habit, %
Currently smoking
Exsmoker
Non smoker
Alcohol intake, %
Habitual
Ocasional
Exalcohol consumer
Never
Substance abuse, %
Physical inactivity, %
Use of nephrotoxic drugs, %
Ibuprofen
Aspirin
Captopril
Sulfonylurea
N-acetylcysteine
Carvedilol
N of participants
2,734
2,746
2,746
2,244
74
Spanish populationaa
37.2 (0.5)
0.92 (0.01)
84.6 (0.7)
9.7 (0.6)
4.0
675
673
1,324
25.5
25.8
48.3
1,176
556
210
750
70
786
45.1
20.1
8.3
26.5
3.0
28.9
6.0
5.5
1.0
1.0
0.59
0.35
Frequency estimates calculated on the weighted sample; blog(TG/HDL-C), with TG and HDL-C expressed in molar concentrations.
SEM: Standard error of the mean; HOMA: Homeostasis Model Assessment index; ACR: urine albumin to urine creatinine ratio; BMI: body mass index;
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; GFR: glomerular filtration rate; HDL: high density lipoprotein-cholesterol; LDL: low density
lipoprotein; Hb: haemoglobin.
a
These estimates are also similar to those from the US National
Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) (5.6%
in 1988 through 1994 and 8.05% in 1999 through 2004)25,
despite the incidence of end stage renal disease (ESRD) in this
country being much higher than in Europe26. The
epidemiological study from Norway23 investigated the
progression rate from CKD stages 3 or 4 to ESRD in their
cohort and found that the relative risk of progression in US
caucasian patients was 2.5 times higher than in Norwegian
patients. Among the possible explanations for these differences
they postulate a later referral to nephrologist and a higher
presence of obesity and diabetes in the US population.
The addition of the albumin/creatinine ratio to the CKD diagnosis
(stages 1 and 2) allowed to detect a further 2.3% of population at
risk, which substantially improves diagnostic accuracy without
losing predictive power. According to previous studies, referral
based on current stages 3 to 4 CKD identifies approximately only
70% of all individuals that progress to ESRD27.
We found a high prevalence of conventional risk factors,
overweight and obesity, hypertension, diabetes, dyslipemia
82
and smoking. All of them were significantly associated to
CKD, which agrees with previous findings 28,29. With
respect to smoking habit, we did not find a significant
association with current smoking, but the ex-smoker status
was related to a higher frequency of stage 4 CKD. A
possible explanation is that, previous to the study entry,
these patients had already suffered other health problems
that compelled them to discontinue tobacco. Unexpectedly,
the habitual alcohol intake was inversely associated to
CKD, which partially agrees with the study of Kronborg et
al., who found that alcohol consumption in men predicted
an increase in eGFR 28,29. Red wine has been shown to
improve surrogate markers for cardiovascular disease,
such as nitric oxid release in the vessel wall. It also
possesses anti-inflammatory and anti-oxidative properties,
and inhibits platelet-derived growth factor-beta receptor
phosphorylation30. However, it would be very difficult to
perform prospective, randomized studies to demonstrate the
benefits of moderate alcohol consumption, as the important
secondary harmful effects (such as liver cirrhosis, blood
pressure elevation, cancer or accidents) should be taken
into account.
Nefrologia 2010;30(1):78-86
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
originales
Table 2. Prevalence of chronic kidney disease in the Spanish population aged 20 years or older based on thee cohort
collected in the EPIRCE study (n = 2,746)
Spanish Population
N
Prevalence of estimated GFR (ml/min per 1.73 m2) categoriesa,b
% (95% CI)
%
Normal
Stage 1
Stage 2
Stage 3a
Stage 3b
Stage 4
Stage 5
(95% CI)
(>
_90)
(>
_90 with
(60-89)
(45-59)
(30-44)
(15-29)
(<15)
proteinuria)
TOTAL
2,746
90.8
0.99
1.3
5.4
1.1
0.27
0.03
(89.1 to 92.5)
(0.57 to 1.4)
(0.84 to 1.8)
(4.3 to 6.6)
(0.65 to 1.5)
(0.06 to 0.48)
(0.00 to 0.08)
–
–
–
Age, years
20-39
40-64
>64
885
1,283
578
36.50
98.1
0.86
0.97
0.10
(34.60 to 38.40)
(96.8 to 99.3)
(0.15 to 1.6)
(0.18 to 1.8)
(0.00 to 0.30)
37.70
93.8
1.0
1.8
2.8
0.37
0.09
0.07
(35.50 to 39.90)
(92.1 to 95.5)
(0.32 to 1.7)
(0.90 to 2.8)
(1.8 to 3.9)
(0.04 to 0.69)
(0.00 to 0.27)
(0.00 to 0.22)
–
25.80
76.3
1.1
1.1
16.8
3.7
0.92
(23.82 to 27.78)
(72.2 to 80.5)
(0.32 to 1.9)
(0.30 to 2.0)
(13.6 to 20.0)
(2.1 to 5.2)
(0.13 to 1.7)
Sex
Male
Female
1,148
1,598
47.40
91.4
1.4
1.3
4.7
0.79
0.39
(45.46 to 49.30)
(88.6 to 94.1)
(0.68 to 2.2)
(0.60 to 2.1)
(2.9 to 6.4)
(0.21 to 1.37)
(0.02 to 0.77)
–
52.60
90.3
0.58
1.3
6.2
1.3
0.16
0.05
(50.66 to 54.54)
(88.2 to 92.5)
(0.16 to 1.00)
(0.65 to 2.0)
(4.5 to 7.8)
(0.69 to 2.0)
(0.00 to 0.38)
(0.00 to 0.16)
–
Habitat
Urban
Rural
a
1,805
941
66.10
91.8
0.53
1.3
5.1
0.99
0.29
(63.54 to 68.66)
(89.6 to 94.1)
(0.21 to 0.86)
(0.63 to 1.9)
(3.5 to 6.7)
(0.40 to 1.6)
(0.01 to 0.57)
33.90
88.9
1.9
1.5
6.1
1.3
0.23
0.08
(31.34 to 36.46)
(85.8 to 92.0)
(0.77 to 3.0)
(0.70 to 2.3)
(3.9 to 8.4)
(0.59 to 1.9)
(0.00 to 0.56)
(0.00 to 0.24)
There were no patients with eGFR <15 ml/min per 1.73 m2; GFR: glomerular filtration rate; b Prevalence estimates calculated on the weighted sample.
The three independent predictor factors for CKD were
increasing age, obesity and history of hypertension, which
suggests that these conditions predispose to renal
impairment through different mechanisms.
The decline in GFR with age has been repeatedly described14.
The prevalence of CKD in patients above 64 years found in the
EPIRCE study (21.4%) is comparable to that reported in
other European countries (15-25%21-24), usually with higher
prevalences in older women22,24. The reduction starts
progressively in the third decade of life, and becomes steeper
after the age of 60, although it has not been observed in all
individuals31. There are several hypotheses to explain this
phenomenon: it can be related to pathologic processes
(cumulated immunologic, infectious, or toxic damage),
progressive ischemia due to vascular aging, or cummulative
changes in kidney structure due to hyperperfusion and
hyperfiltration with resultant glomerulosclerosis32,33.
The contribution of sustained high blood pressure levels to
renal function deterioration is well established: systemic and
Nefrologia 2010;30(1):78-86
glomerular hypertension results in increased urinary excretion
of proteins and accelerates renal function deterioration. Many
studies have demonstrated that an adequate, or even intensified blood pressure control (less than 130/80 mmHg), can
slow the progression of diabetic and non diabetic renal
disease34. Moreover, long-term studies indicate that the change
in GFR may be minimal in well-controlled hypertensive
patients, and that patients with nonmalignant essential
hypertension with early and good blood pressure control do
not develop renal failure35. The relationship found in our
cohort might be the result of inadequately controlled blood
pressure levels in the individuals with current CKD.
The association between CKD and obesity was previously
described in a prospective study of a large cohort36. The
increase in body weight with time, even within normal BMI
values, has also been independently associated with an
increased risk for CKD37. One of the proposed mechanisms
for the development of CKD in obese patients is the
presence of an increased inflammation status. This is
supported by the study of Bavbek et al., who found elevated
83
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
originales
Table 3. Unadjusted associations between demographic or clinical characteristics and the presence of chronic kidney
disease (eGFR <60 ml/min per 1.73 m2)
Category (reference)
Age >64 years (vs. 20-39 years)
Age 40-64 years (vs. 20-39 years)
Men (vs. women)
Rural habitat (vs. urban)
Overweight, BMI 25-30 kg/m2 (vs. normal, 18.5-25 kg/m2)
Obesity, BMI >30 kg/m2 (vs. normal, 18.5-25 kg/m2)
Hypertension (vs. absence)
Previously diagnosed hipertensión (vs. absence)
Current hypertension (vs. absence)
Isolated systolic hipertensión (vs. absence)
Pulse pressure >60 mmHg (vs. <
_60)
Previous cerebrovascular disease (vs. absence)
Previous ischaemic heart disease (vs. absence)
Previous peripheral vascular disease (vs. absence)
Previous gout (vs. absence)
Diabetes (vs. absence)
OR (95% confidence interval)
267.5 (37.5 to 1,909.1)
34.4 (5.8 to 204.6)
0.74 (0.50 to 1.1)
1.2 (0.71 to 2.1)
2.3 (1.4 to 4.0)
3.5 (2.0 to 6.0)
6.2 (4.0 to 9.6)
5.9 (4.0 to 8.5)
3.1 (2.2 to 4.4)
3.3 (2.2 to 4.6)
3.8 (2.6 to 5.5)
3.3 (1.4 to 7.8)
4.1 (2.6 to 6.5)
2.1 (1.4 to 3.1)
2.2 (1.2 to 4.2)
2.0 (1.4 to 2.8)
Previously diagnosed diabetes (vs. absence)
Current glucose>126 mg/d (vs. <
_126)
Total colesterol >200 mg/dl (vs. <
_200)
Previously diagnosed dyslipemia (vs. absence)
HDL-cholesterol <35 mg/dl (vs. <
_35)
LDL-cholesterol >160 mg/dl (vs. <
_60)
Triglycerides >200 mg/dl (vs. <
_200)
Atherogenic index >4.5 (vs. <
_4.5)
Anaemia, Hb <11 mg/dl (vs. >
_11)
Proteinuria, ACR>30 mg/g (vs. <
_30)
Exsmoker (vs. non smoker)a
Habitual alcohol intake (vs. never)
Ocasional alcohol intake (vs. never)
Exalcohol consumption (vs. never)
Substance abuse (vs. non abuse)
Physical inactivity (vs. regular)
2.4 (1.7 to 3.3)
2.2 (1.4 to 3.5)
1.2 (0.8 to 1.7)
2.1 (1.4 to 3.0)
4.6 (0.8 to 27.1)
1.1 (0.70 to 1.7)
1.1 (0.37 to 3.5)
1.3 (0.68 to 2.6)
2.8 (1.0 to 7.7)
2.1 (0.98 to 4.5)
16.4 (1.9 to 143.2)
0.43 (0.28 to 0.66)
0.37 (0.22 to 0.64)
1.39 (0.80 to 2.40)
0.15 (0.02 to 1.1)
1.2 (0.7 to 2.1)
OR for predicting stages 4-5; For stages 3-5, the OR is 0.81 (95% CI: 0.55 to 1.2).
HOMA: Homeostasis Model Assessment index; ACR: urine albumin to urine creatinine ratio; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure;
DBP: diastolic blood pressure; GFR: glomerular filtration rate; HDL: high density lipoprotein-cholesterol; LDL: low density lipoprotein; Hb: haemoglobin.
a
serum C-reactive protein (CRP) levels in obese patients
versus age-matched healthy controls, and a negative
correlation between CRP levels and GFR38. In morbidity
obese patients who underwent very important weight
reduction after biliopancreatic diversion all cardiovascular
risk factors (hypertension, diabetes, hyperlipidemia, proteinuria ) improved during follow-up39.
An early identification of CKD in primary care is very
important, as specialist referral at an appropriate timing may
improve long-term outcomes. It has been reported that, in
Spain, late referral to nephrologist is common in chronic
diseases such as diabetes or hypertension40. Our results
indicate that almost ten percent of adult individuals may
84
suffer some degree of renal impairment, and therefore, reveal
the need for taking this disease into account. In addition, our
findings suggest that the control of classical cardiovascular
risk factors as obesity or hypertension in primary care setting
might help preventing CKD development.
The main limitation of the study is its poor response rate.
The sensitivity analysis excluding the centers with low
participation revealed some non-response bias, which did not
appear to introduce substantial bias into CKD and proteinuria prevalence estimates. Another limitation is the
indirect GFR estimation method, based on a single creatinine
measurement, that should be used with caution41. Currently,
the benefit of performing extensive screening of unselected
Nefrologia 2010;30(1):78-86
A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España
originales
Table 4. Independent predictors of chronic kidney disease (eGFR <60 ml/min per 1.73 m2) in the multivariate logistic
regression model
Predictor
Age, years (for each year)
Obesity, BMI >30 kg/m2 (vs <
_30)
Previously diagnosed hipertensión (vs. absence)
OR (95% confidence interval)
1.12 (1.10 to 1.14)
1.91 (1.20 to 3.03)
1.61 (1.14 to 2.28)
P value
<0.0001
0.0061
0.0071
BMI: body mass index; GFR: glomerular filtration rate.
populations with the intention to reduce the subsequent risk
of cardiovascular events or progression to end-stage-renal
disease remains unproven42. Although the MDRD equation is
the most commonly used in epidemiological studies14, it
underestimates the GFR 15. Moreover, the cut-off value of
60 ml/min per 1.73 m2 for all ages leads to over diagnosis in
elderly population. A new equation recently developed
seems to improve the GFR estimation43. Finally, the crosssectional design of the study does not allow inferring causal
relationships between the risk factors and CKD.
Some strenghts of our study are its large sample size, well
representative of the different Spanish regions, and the
random selection of the participants. The agreement with
results from other European countries supports the external
validity of our findings.
In conclusion, we found a relatively high prevalence of
assymptomatic CKD (almost one of ten) in apparently
healthy general population from Spain, especially in older,
obese and hypertensive patients. Independently of age, many
of the risks factors for CKD are modifiable: hypertension,
diabetes mellitus, obesity, dyslipemia and smoking. Further
studies should assess whether early detection of CKD in
general population might avoid CKD progression and
protect from associated cardiovascular risk factors.
Acknowledgements
This study was supported in part by a grant from Amgen, S.A. Writing
assistance was supported by Amgen.
Co-authors. This study has been conducted by the above-signed
authors, Neus Valveny from Trial Form Support, David Calbet
from Saatchi&Saatchi Healthcare, and the EPIRCE study group.
The Coordinating investigators in each Authonomous Community
were: Andalucía: M.A. Álvarez de Lara; Asturias: F. Vega; Aragón:
C. Laviades, P.J. Vives, J.M. Peña Porta; Baleares: J. Marco, A. Solís,
A. Losada González; Cantabria: G. Fernández Fresnedo; Canarias:
J.F. Navarro, J.A. Sánchez Joga; Catalunya: J. Fort, A. Martínez Castelao,
N. Fonseré; Castilla-La Mancha: F. Tornero, M. Quintana; Castilla-León:
J. Grande Villoria, A. Molina, B. del Pozo, G. Torres; Ceuta y Melilla:
C. Fernández Andrade; Euskadi: F. Vidaur, J. Manrique, M. Rodríguez;
Extremadura: F. Caravaca, B. Cancho; Galicia: A. Otero, L. González;
Nefrologia 2010;30(1):78-86
La Rioja: A. Sánchez Casajús; Madrid: F. García, M. San Boixedau,
K. López, E. Rubio, C. Bernis; Murcia: M. Gironés; Navarra: J.L. Asín;
Valencia: J. Hernández Jaras, A. Rius, M. González Rico.
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http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Análisis clínico de una población con poliquistosis
renal autosómica dominante
P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Salamanca
Nefrologia 2010;30(1):87-94
RESUMEN
Clinical analysis of a population with autosomal
dominant polycystic kidney disease
ABSTRACT
La poliquistosis renal autosómica dominante es una enfermedad hereditaria multiorgánica, responsable del 7-10% de los
casos de insuficiencia renal crónica terminal que precisan tratamiento renal sustitutivo, causada por mutaciones en los genes PKD1 y PKD2. El diagnóstico de esta enfermedad puede
realizarse fácilmente mediante pruebas radiológicas; la ecografía constituye el método de elección, pero el diagnóstico molecular ofrece la ventaja de la detección precoz de individuos
asintomáticos portadores del defecto genético. En este trabajo, presentamos los resultados del análisis clínico de 48 pacientes diagnosticados de poliquistosis renal autosómica dominante. Los objetivos de nuestro trabajo fueron analizar los
principales aspectos clínicos de la enfermedad, las causas de
morbimortalidad e identificar a los individuos de riesgo afectados y sus manifestaciones clínicas precoces. En nuestro estudio,
la hipertensión arterial fue la manifestación inicial más frecuente (68,42%), mientras que en la evolución de la enfermedad lo
fue la insuficiencia renal crónica (100%). A pesar de que la edad
media del diagnóstico de la poliquistosis renal en este estudio
fue menor en las mujeres, la evolución de la enfermedad fue
más tórpida en los hombres, lo que determinó el inicio más precoz del tratamiento renal sustitutivo y, consecuentemente, la
mayor mortalidad. En este estudio se observó una prevalencia
similar de muertes de origen cardiovascular (42,1%) e infeccioso (42,1%). En resumen, nuestros resultados revelan una alta
prevalencia de pacientes con poliquistosis renal diagnosticados
tardíamente, lo que podría explicar la elevada morbimortalidad. Dada la alta prevalencia de insuficiencia renal crónica e
insuficiencia renal crónica terminal secundaria a poliquistosis
renal en nuestro estudio, el diagnóstico precoz de la poliquistosis conllevaría un mejor pronóstico en relación con un seguimiento clínico más estricto. Por tanto, al ser la hipertensión arterial la manifestación clínica más frecuente en el momento del
diagnóstico, debería incluirse esta entidad nosológica en todos
los casos con hipertensión arterial de etiología no filiada y, por
otra parte, las complicaciones infecciosas deberían ser un signo
de alerta en todo paciente con poliquistosis renal autosómica
dominante.
Autosomal dominant polycystic kidney disease is a multiorganic hereditary disorder. It is responsible for 7-10% of
cases of end stage renal failure. It is caused by mutations in
the genes PKD1 and PKD2. The diagnosis of this disease can
be performed through ultrasounds, but the molecular
diagnosis offers some advantages, such as the early
detection of asymptomatic individuals who carry this genetic
defect, in order to perform a preventive monitoring and
genetic counselling. In this work, we present the results of
the clinical analysis of 48 patients diagnosed with autosomal
dominant polycystic kidney disease. The objectives of this
work were to analyze the main clinical aspects of the
disease. The average age of appearance of the first
symptoms was 41.17 ± 13.41 years in women and 49.91 ±
12.52 years in men (p <0.05). Arterial hypertension was the
first sign of the disease (68.42%), with more cases in men
than in women (p <0.05), followed by chronic renal failure
(68.29 %). The most common renal symptom during the
evolution of the disease was chronic renal failure, which was
present in all the patients of the study, followed by
proteinuria (92.31%), end-stage renal failure (89.58%) and
arterial hypertension (87.23%). In summary, our results
reveal a high prevalence of patients with polycystic kidney
disease who received a late diagnosis. This could possibly
explain the high morbi-mortality associated to this condition.
Given the high prevalence of chronic renal failure and endstage renal failure secondary to polycystic kidney disease in
our study, the early diagnostic of the disease would carry
better pronostic in relation with a more strict clinical followup. The arterial hypertension was the most frequent clinical
manifestation of the disease in our study by what this entity
should be included in all the hypertense patients of
unknown etiology and on the other hand, the infectious
complications should be a sign of alert in every patient with
polycystic kidney disease.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia renal crónica terminal. PKD1. PKD2. Poliquistosis
renal autosómica dominante.
Key words: Arterial hypertension. Chronic renal failure. Endstage renal failure. PKD1. PKD2. Autosomal dominant polycystic kidney disease.
Correspondencia: Pilar Fraile Gómez
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Salamanca.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es
una enfermedad hereditaria multiorgánica, caracterizada por
87
originales
P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante
el progresivo crecimiento y desarrollo de quistes renales que
destruyen el parénquima funcional. Afecta aproximadamente
a una de cada 1.000 personas y es responsable del 7-10% de
los casos de insuficiencia renal crónica que precisan tratamiento renal sustitutivo1. La PQRAD está causada por mutaciones en el gen PKD1, responsable del 85-90% de los casos,
en el gen PKD2, responsable del 10-15% de los casos y, posiblemente en un tercer gen, PKD3, que aún no ha sido identificado2-4.
ron prevalencia y edad de aparición de la enfermedad, aspectos
relacionados con las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad, con las manifestaciones clínicas aparecidas en la
evolución, con las manifestaciones extrarrenales, y con la supervivencia y morbimortalidad de los pacientes diagnosticados de PQRAD.
La PQRAD es una enfermedad multisistémica, con manifestaciones renales y extrarrenales derivadas de la formación de
quistes renales y, en muchos casos, de quistes asintomáticos
en el hígado y páncreas5. Las principales manifestaciones renales son dolor abdominal o lumbar, hematuria, hipertensión
arterial (HTA) y, con menor frecuencia, infección urinaria, litiasis, insuficiencia renal o masa renal palpable6. Las principales manifestaciones extrarrenales son aneurismas cerebrales,
quistes hepáticos, enfermedad valvular cardíaca, divertículos
colónicos y hernias abdominales7,8.
El estudio estadístico se realizó con el paquete informático
SPSS® para Mac® OS X (versión 13.0). Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y las variables numéricas como media y desviación estándar (X ± DE).
El diagnóstico de la PQRAD se establece habitualmente mediante técnicas de imagen; la ecografía renal constituye el
método de elección en mayores de 30 años. En edades más
tempranas deben emplearse la tomografía computarizada
(TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN)9. En pacientes menores de 30 años, el diagnóstico de certeza lo ofrece el
estudio genético, que proporciona información adicional en
el consejo genético10,11.
En nuestro estudio nos planteamos analizar las características clínicas de todos los pacientes con PQRAD que precisaron atención médica por nuestro servicio durante el periodo
1994-2005.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población estudiada
Hemos realizado el estudio clínico de 48 pacientes con
PQRAD que precisaron atención médica en el Servicio de
Nefrología del Hospital Universitario de Salamanca durante el período 1994-2005. Los pacientes habían sido diagnosticados de PQRAD de acuerdo con criterios clínicos y
radiológicos.
Seguimiento clínico
Se analizaron aspectos clínicos de 48 pacientes diagnosticados de PQRAD que precisaron intervención médica por parte de nuestro servicio a lo largo de 11 años (1994-2005) y se
realizó seguimiento clínico de los mismos hasta marzo de
2008. La información de todos los pacientes se obtuvo de las
historias clínicas. Los principales parámetros analizados fue88
Método estadístico
El método estadístico utilizado fue la prueba de la t de Student para contrastar hipótesis sobre medias en poblaciones
con distribución normal. Cuando no cumplían el principio
de normalidad se utilizó el test estadístico no paramétrico de
Mann-Whitney. La relación entre las variables cualitativas
de dos o más categorías se realizó por medio de proporciones mediante el test de la chi cuadrado.
Se consideraron, con independencia del análisis y del carácter de la variable analizada, valores de p <0,05 como probablemente significativos.
RESULTADOS
Se estudiaron clínicamente 48 pacientes, 21 mujeres y 27 hombres, diagnosticados de PQRAD. La edad media de aparición de los primeros síntomas fue 46,07 ± 13,49 años, 41,17
± 13,41 años en las mujeres y 49,91 ± 12,52 años en los
hombres (p <0,05). El 41,18% de las mujeres tuvieron las
primeras manifestaciones de la enfermedad en el intervalo
de edad comprendido entre los 30 y 40 años, mientras que
el diagnóstico en los hombres fue fundamentalmente entre
los 50 y 60 años.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en la prevalencia de la enfermedad según sexo.
Manifestaciones clínicas renales iniciales
Como manifestación aislada, la HTA fue la alteración más
frecuente y fue el signo inicial de la enfermedad en el
68,42% de los pacientes, con predominio en los hombres respecto a las mujeres (p <0,05), seguida de la insuficiencia renal crónica (IRC), presente en el 68,29% de los pacientes
con PQRAD (figura 1).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en la prevalencia de las diferentes manifestaciones renales
iniciales por razón del sexo, con excepción de la HTA, proNefrologia 2010;30(1):87-94
P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante
originales
100
80
60
40
20
■ Mujeres
qu
ist
es
IT
U
IR
CT
IR
C
■ Total
In
fe
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■ Hombres
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Do
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rl
um
ba
r
Lit
ia
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re
na
l
Hi
pe
ru
ric
em
ia
0
Figura 1. Manifestaciones renales de la enfermedad por sexo en el momento del diagnóstico.
teinuria, hiperuricemia y litiasis renal en las que la prevalencia fue mayor en los hombres (p <0,05) que en las mujeres.
La cuantificación de la proteinuria en el momento del diagnóstico fue siempre inferior a 300 mg/24 h.
Manifestaciones clínicas renales en la evolución
La manifestación renal más frecuente en la evolución fue la
IRC, presente en el 100% de los pacientes estudiados, seguida
de la proteinuria (92,31%) y de la insuficiencia renal crónica
terminal (IRCT) (89,58 %) (tabla 1). La HTA estuvo presente
en el 87,23% de los pacientes enfermos, de forma estadísticamente significativa en el grupo de edad de 30-60 años (p
<0,01). La prevalencia de las manifestaciones renales en la
evolución no mostró diferencias significativas entre hombres
y mujeres (tabla 1).
Aunque la prevalencia de infecciones del tracto urinario
fue superior en las mujeres, no se demostró significación
estadística. Las enterobacterias fueron responsables del
94,12% de los episodios, y Escherichia coli fue el agente etiológico aislado con más frecuencia (70,59%).
La edad media de aparición de la IRC fue de 50,02 ±
11,21 años, y la de la IRCT de 54,74 ± 10,07 años, con
independencia del sexo (p >0,05) (tabla 1). Los pacientes diagnosticados de IRC se encontraban preferentemente en el grupo de edad de 30-60 años (p <0,05), del
mismo modo que los pacientes con IRCT, en quienes la
diferencia no fue estadísticamente significativa. Cuando
la enfermedad fue transmitida por el padre, la edad
Nefrologia 2010;30(1):87-94
media de aparición de la IRC y de la IRCT fue menor
(p <0,01).
El tiempo de evolución hacia la IRC y la IRCT (figura 2)
desde el diagnóstico de la enfermedad fue menor en los
hombres que en las mujeres, así como el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de IRC hasta el inicio de tratamiento renal sustitutivo (p <0,05) (tabla 1 y figura 3). Los pacientes con HTA tenían más probabilidad de presentar IRC
(p <0,05).
Del total de pacientes que comenzaron tratamiento renal sustitutivo, el 83,72% eran hipertensos y el 13,95%
normotensos. Los pacientes con HTA, proteinuria, hematuria macroscópica, litiasis, dolor abdominal, infecciones del tracto urinario, quistes hepáticos e infecciones de quistes tenían más probabilidad de presentar
IRCT (p <0,01). Sin embargo, la probabilidad de presentar IRCT no aumentó en los pacientes con divertículos, hematuria macroscópica antes de los 30 años o mujeres con más de 3 hijos (p >0,05).
No se encontraron diferencias significativas por sexo en
la edad de aparición de ninguna de las manifestaciones
renales (tabla 1).
Además de en la IRC e IRCT, el tiempo de evolución desde
el diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición de hiperuricemia, proteinuria, litiasis renal e HTA fue también menor
en los hombres que en las mujeres (p <0,05) (tabla 1 y figura 3). No se encontraron diferencias significativas en
el tiempo de evolución transcurrido desde el diagnósti89
P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante
originales
Tabla 1. Prevalencia, edad de aparición y tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición
de las diferentes manifestaciones clínicas renales por sexo
Prevalencia
Manifestaciones Hombre Mujer
renales
(%)
Dolor
lumbar
23,91 30,43
Litiasis
renal
25,53 12,76
Hiperuricemia
45,24 28,57
Hematuria
50
38,88
Proteinuria
53,85 38,46
HTA
44,68 42,55
IRC
55,32 44,68
IRCT
50
39,58
Infección
urinaria
20
37,5
Infección por
quistes
12,5
20,83
Edad de aparición (años)
Hombre
Mujer
(%)
p
p
T (años) aparición del síntoma desde el diagnóstico
Hombre
Mujer
p
NS
47,45 ± 11,49
48,86 ± 15,04
NS
2,45 ± 4,55
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
43,42
52,65
53
55,07
46,44
51,26
54,13
35
55,45
51,15
55,89
44,75
48,44
55,47
13,47
10,98
13,87
13,16
12,09
11,13
10,25
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
1,09
3,19
2,88
2,5
0,79
1,35
6,74
NS
51,75 ± 13,01
48,38 ± 15,77
NS
6,38 ± 6,91
10,33 ± 8,36
NS
NS
55,33 ± 10,48
NS
6,5 ± 7,26
13,37 ± 8,68
NS
±
±
±
±
±
±
±
7,84
11,95
11,81
10,78
9,57
11,37
10,11
±
±
±
±
±
±
±
52 ± 12,9
±
±
±
±
±
±
±
3,62
5,54
5,89
4,89
3,44
3,65
5,99
6,83 ± 9,49
7
12,44
10,5
15,56
5,58
6,88
11,69
±
±
±
±
±
±
±
8,69
8,69
9,94
8,97
8,44
8,75
8,11
NS
0,045
0,003
NS
0,001
0,037
0,035
0,043
Manifestaciones extrarrenales
Los quistes hepáticos fueron la manifestación extrarrenal más
frecuente, presentes en el momento del diagnóstico en el
59,09% de los pacientes, con mayor prevalencia en mujeres
(p <0,05) (figura 4). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia del resto de manifestaciones extrarrenales diagnosticadas por razón del sexo.
Supervivencia acum
1,0
0,8
0,6
0,4
Supervivencia y morbimortalidad
0,2
0,0
0
50
100
150
200
250
Supervivencia
Función de supervivencia
Los pacientes con PQRAD presentaron un total de 6,17 ±
5,81 ingresos hospitalarios en nuestro centro hospitalario a lo
largo de todo el estudio, 0,94 ± 0,63 ingresos/año, con una
estancia media de 11,27 ± 4,91 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la supervivencia, ni en el número
de ingresos hospitalarios por año ni en la estancia media por
razón del sexo (tabla 2).
Censurado
co de la enfermedad hasta la aparición del resto de las
manifestaciones renales.
Del total de pacientes con PQRAD fallecieron durante el
estudio el 39,58%, un 29,17% hombres y un 10,42% mujeres (p <0,05; RR = 2,3). La supervivencia de los pacientes
desde el momento del diagnóstico fue de 13,4 ± 7,79 años,
pero no se demostró que la HTA, la hematuria macroscópica, el dolor abdominal, las infecciones de quistes, la litiasis renal, las infecciones urinarias, la presencia de quistes
hepáticos o la mayor paridad fueran factores de riesgo de
mortalidad (p >0,05).
La litiasis renal recurrió de forma estadísticamente significativa en los hombres.
Las principales causas de fallecimiento fueron las de origen
cardiovascular (42,1%) y las infecciosas (42,1%).
Figura 2. Curva de supervivencia renal de los pacientes con
poliquistosis renal autosómica dominante.
90
Nefrologia 2010;30(1):87-94
P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante
30
Hiperuricemia
30
20
20
10
10
0
0
originales
Proteinuria
100
80
60
–10
9
Mujer
30
IRC
N = 24
Hombre
Sexo
20
10
10
0
0
N = 23
Hombre
Sexo
17
Mujer
9
Mujer
20
0
30
20
–10
40
–10
N = 26
Hombre
Sexo
HTA
uistes
Q
uistes
Q
uistes
Q
hepáticos pancreáticos aracnoideos
■ Hombres
uistes
Q
Divertículos
Hernias
ováricos de colon abdominales
■ Mujeres
■ Total
Figura 4. Manifestaciones extrarrenales de la poliquistosis renal
autosómica dominante (PQ
RAD) por sexo.
–10
N = 29
1
Sexo
32
2
Figura 3. Distribución por sexos del tiempo transcurrido (años) desde el
diagnóstico de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQ
RAD)
hasta la aparición de hiperuricemia, proteinuria, IRC e HTA. Se pone de
manifiesto como el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la
enfermedad hasta la aparición de las manifestaciones clínicas descritas
fue menor de forma estadísticamente significativa en los hombres (p
<0,05). Este tiempo fue también menor para el caso de la IRCT, cuyo
box-plot no aparece representado.
DISCUSIÓN
Diagnóstico clínico
La PQRAD se diagnostica, en la mayoría de los pacientes,
por las manifestaciones clínicas características, que suelen
aparecer en la tercera o cuarta década de la vida. En nuestro estudio, la edad media de aparición de las primeras manifestaciones clínicas de la PQRAD fue menor en las mujeres que en los hombres. En los estudios publicados hasta el
momento no se ha analizado la existencia de diferencias por
razón del sexo en la edad del diagnóstico de la enfermedad
o en la prevalencia de la mayoría de las manifestaciones renales y extrarrenales1,4,7,9,12.
En esta serie, la manifestación inicial más frecuente en el momento del diagnóstico de la enfermedad fue la HTA, presente en el 68,42% de los pacientes, con predominio en el sexo
masculino y con una edad media de aparición (45,77 ± 10,48
años) más tardía que lo descrito en la literatura, con una media de 30 años13,14; no obstante, en nuestro estudio, precedió
en varios años a los cambios medibles de la función renal1,13,15.
La HTA es, según las diferentes publicaciones, uno de los signos guía para el diagnóstico de la PQRAD, dato confirmado
en este estudio. El hecho de que el diagnóstico de la HTA en
nuestra población fuera más tardío de lo publicado1,14,16 podría
explicarse por la saturación actual de las consultas de medicina general y por la falta de realización de estudios protocolizados que aclaren la etiología de la HTA cuando ésta es leve
o de fácil control; de este modo, se enmascararían casos de
PQRAD en los que un tratamiento precoz y enérgico de las
complicaciones retrasaría la aparición de IRC y la progresión
a IRCT. Concuerda con esta hipótesis la alta prevalencia en
nuestro estudio de IRC e IRCT secundaria a PQRAD como
Tabla 2. Prevalencia y significación estadística por sexo de los pacientes fallecidos, edad media en el momento
de la muerte, supervivencia desde el diagnóstico, ingresos hospitalarios y estancia media
Fallecimiento (%)
Edad media (años)
Supervivencia desde el diagnóstico (años)
Ingresos hospitalarios/año
Estancia media (días)
Nefrologia 2010;30(1):87-94
Hombres
29,17
66,5 ± 6,58
12,92 ± 7,22
0,91 ± 0,58
11,96 ± 5,74
Mujeres
10,42
69 ± 6,93
19,5 ± 9,04
0,98 ± 0,73
10,37 ± 3,53
p
0,0183
NS
NS
NS
NS
91
originales
formas de presentación de la enfermedad. Durante la evolución de la PQRAD, la HTA estuvo presente en el 87,23%
de nuestros pacientes, sin observar diferencias entre sexos.
El tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición de HTA fue menor en los hombres.
Se demostró su papel, ya descrito, en la progresión de la insuficiencia renal13,17, que no pudimos confirmar en menores
de 35 años, dada la baja prevalencia de pacientes jóvenes
en nuestro estudio. Tanto en la población general como en
los enfermos con PQRAD se ha comprobado que la prevalencia de HTA es mayor en los hombres de forma significativa hasta los 45 años, momento a partir del cual aunque
la prevalencia en éstos sigue siendo mayor, las diferencias
dejan de ser significativas. El menor tiempo de evolución
desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición de
HTA en los hombres puede deberse a la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hábito tabáquico, dislipemia, obesidad central) que favorecen el desarrollo de HTA
y que predominan en los hombres con edades comprendidas entre 20 y 55 años. A partir de ese momento, a causa
de la influencia hormonal, de la dislipemia o de la obesidad central, aumentan de manera significativa en las mujeres y, consecuentemente, lo hace la HTA14.
En esta serie, la proteinuria fue una de las manifestaciones
renales más frecuentes de la PQRAD en el momento del
diagnóstico, tras la HTA, la insuficiencia renal y la hematuria. Fue el signo de presentación de la enfermedad en el
36% de los hombres, de forma estadísticamente significativa, respecto a las mujeres, y el tiempo transcurrido desde
el diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición de la
misma fue menor en los hombres. La HTA y la proteinuria
presente en el momento del diagnóstico se han relacionado
con peor pronóstico renal e incremento del riesgo cardiovascular en la PQRAD17,18. Dado que la HTA se correlaciona según las diferentes publicaciones con la aparición de
proteinuria19, la mayor prevalencia de HTA en el momento
del diagnóstico en los hombres del estudio explicaría también la mayor prevalencia de la proteinuria. Además, la
HTA, la dislipemia, la obesidad troncular o el hábito tabáquico aumentan el riego de proteinuria y predominan en
hombres en la edad media de la vida. Durante la evolución
de la enfermedad la proteinuria pasó a ser la segunda manifestación renal más frecuente (92,31%), sin diferencias
entre sexos, lo que se explicaría por el alto porcentaje de
pacientes con daño renal establecido. La cuantificación
de la proteinuria fue siempre inferior a 300 mg/dl, lo que
concuerda con lo ya descrito19 y en ningún caso existieron
proteinurias en rango nefrótico. En los pacientes con
PQRAD estudiados con proteinuria se demostró que tenían
más probabilidad de presentar IRCT, en relación con la hiperfiltración glomerular secundaria.
La hematuria estuvo presente, como síntoma de presentación de la enfermedad, en el 47,06% de los casos y, en la
evolución de la enfermedad, en el 88,89% de nuestros pa92
P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante
cientes con PQRAD. Esta prevalencia fue superior a la referida en la literatura, que la cifra en el 35-50%1. La hematuria puede deberse a cálculos renales, a infección de quistes o a tumores malignos. La elevada prevalencia en nuestra
serie de litiasis renal e infecciones de quistes justificaría una
prevalencia de la hematuria superior a la descrita. Se puso
de manifiesto la asociación determinante de la hematuria
macroscópica con la progresión de la insuficiencia renal17,20,
pero no demostramos dicho papel en los pacientes menores
de 30 años probablemente debido a la baja prevalencia de
pacientes jóvenes con PQRAD. Este efecto deletéreo de la
hematuria sobre la función renal puede explicarse tanto por
los episodios obstructivos secundarios a la formación de
coágulos como a las situaciones de hipovolemia que provoca.
La prevalencia de infecciones del tracto urinario en nuestro estudio fue similar a la descrita. Al igual que en la población general, por el motivo de que la uretra femenina es
más corta, la prevalencia se elevó en mujeres, pero no de
forma estadísticamente significativa12,16. E. coli fue el agente etiológico más frecuentemente aislado. Las infecciones
más frecuentes fueron infecciones de quistes o pielonefritis agudas, con un papel determinante en la progresión de
la insuficiencia renal, en probable relación con el deterioro
de la función renal secundario a los episodios de inestabilidad hemodinámica derivados de infecciones graves.
La IRC fue la segunda manifestación clínica más frecuente en el momento del diagnóstico y la de mayor prevalencia en la evolución de la enfermedad en nuestro estudio,
mientras que en otras series estiman que sólo aproximadamente la mitad de los pacientes con mutación desarrollarán la enfermedad antes de la sexta década de la vida15.
También las necesidades de tratamiento renal sustitutivo
en nuestro trabajo fueron superiores a las descritas 18. La
edad media de aparición de la IRC (50,02 ± 11,21 años) y
de la IRCT (54,74 ± 10,07 años) fue similar a la descrita
en la literatura para pacientes con mutación en el gen
PKD1 y necesidad de tratamiento renal sustitutivo (54,3
años) 3,4, lo que nos induce a pensar en una mayor prevalencia de pacientes en nuestra población con mutación en
el gen PKD1 si nos limitamos a realizar un análisis clínico. La edad de aparición de la IRCT fue menor cuando la
enfermedad era transmitida por el padre que por la madre
y el tiempo de evolución a IRC e IRCT desde el momento del diagnóstico de la enfermedad fue menor en los
hombres que en las mujeres, dato ya reflejado en diferentes estudios 3,21. En este estudio, los hombres tenían más
probabilidad de progresar rápidamente a insuficiencia renal, lo que parece estar relacionado con un efecto directo
de las hormonas sexuales21,22. También fue un dato de mal
pronóstico en la evolución precoz tanto a IRC como a
IRCT que la enfermedad fuera heredada del padre.
En lo que se refiere a las manifestaciones extrarrenales8, éstas predominaron en las mujeres, aunque sólo se encontró
Nefrologia 2010;30(1):87-94
P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante
significación estadística para los quistes hepáticos, cuya
mayor prevalencia en mujeres se ha relacionado con el número de embarazos, la toma de anticonceptivos o la terapia
hormonal sustitutiva. Aunque existen resultados contradictorios, confirmamos que las personas con quistes hepáticos
presentan peor función renal que las que no los tienen3,16,
probablemente a causa del efecto perjudicial que tendrían
sobre la función renal las infecciones de repetición en los
quistes hepáticos.
En este estudio se observó una prevalencia similar de
muertes de origen cardiovascular (42,1%) e infeccioso
(42,1%). Antes de 1975, la causa más frecuente de muerte en pacientes con PQRAD eran la infección (30%), la
uremia (28%) y la enfermedad cardiovascular (21%).
Con el desarrollo de la diálisis, la principal causa de mortalidad pasó a ser la cardiovascular (34%) seguido de las
infecciones (20,4%) 23. La principal causa de muerte de
los pacientes en tratamiento renal sustitutivo y de los sometidos a trasplante renal es la cardiovascular; sin embargo, en nuestro estudio destaca la alta prevalencia de
muertes de origen infeccioso, lo que se podría atribuir a
la situación de inmunodeficiencia derivada de una población con una muy alta prevalencia de IRCT secundaria a
PQRAD. La tasa de fallecimientos fue superior en los
hombres, pero no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia.
A pesar de que la edad media del diagnóstico de la PQRAD
en este estudio fue menor en las mujeres, la evolución en
los hombres hacia la aparición de litiasis renal, hiperuricemia, proteinuria, HTA, IRC e IRCT fue más corta. Esto,
junto con la mayor prevalencia en hombres, en el momento del diagnóstico, de factores de riesgo involucrados en la
progresión hacia la IRCT determinó una evolución más tórpida de la enfermedad en los hombres, el inicio más precoz
del tratamiento renal sustitutivo y, consecuentemente, la
mayor mortalidad. En las mujeres, sin embargo, el tiempo
de evolución de la enfermedad fue mayor, lo que se tradujo en un mayor número de ingresos hospitalarios. Podríamos pensar que en las mujeres predomina la morbilidad y
en los hombres la mortalidad, y probablemente no es reflejo de la enfermedad sino que es una observación común a
toda la población.
En resumen, en nuestro estudio, los hombres portadores de
PQRAD son diagnosticados más tardíamente que las mujeres, lo que podría explicar su peor evolución clínica. En esta
población, la HTA fue la manifestación clínica más frecuente en el momento del diagnóstico, por lo que debería incluirse esta entidad nosológica en todos los casos con HTA no
filiada, y las complicaciones infecciosas junto con las cardiovasculares fueron la principal causa de mortalidad, lo
que implica que las complicaciones infecciosas sean un signo de alerta en todo paciente con PQRAD, incluidos los no
sometidos a trasplante.
Nefrologia 2010;30(1):87-94
originales
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Nefrologia 2010;30(1):87-94
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Análisis del transporte peritoneal de potasio
mediante pruebas de equilibrio peritoneal
con diferentes concentraciones de glucosa
A.M. Gomes, A. Rodríguez-Carmona, M. Pérez Fontán1, A. López Muñiz,
N. Blanco Castro, M. da Cunha, T. García Falcón
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de La Coruña. 1 Departamento de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de La Coruña
Nefrologia 2010;30(1):95-102
RESUMEN
Introducción: El conocimiento de los factores que determinan el transporte peritoneal de potasio en diálisis peritoneal (DP) es incompleto. Los objetivos de este estudio fueron comparar el transporte peritoneal de potasio en
pruebas de equilibrio peritoneal (PEP) con soluciones de
glucosa al 2,27 y al 3,86%, y desvelar factores con influencia en este fenómeno. Método: Noventa pacientes en DP
fueron sometidos a PEP al 2,27 y al 3,86%, en orden aleatorio. Comparamos el transporte de potasio en ambas
pruebas, buscando correlaciones del cociente D/P de potasio a 240 minutos (variable principal) con marcadores de
función peritoneal durante PEP, y con diferentes variables
demográficas, clínicas y bioquímicas, usando una estrategia
multivariante. Resultados: El D/P de potasio presentó buena concordancia en ambas PEP, mostrando asociación univariante con el D/P de creatinina, pero no con potasio plasmático, ultrafiltración o descenso de sodio. La edad, tipo
de DP, carga peritoneal de glucosa, icodextrina, tratamiento con IECA-ARA o calcioantagonistas, potasio urinario y filtrado glomerular tuvieron una correlación univariante con
el transporte de potasio. En el análisis multivariante, el D/P
de creatinina a 240 minutos (B = 0,40 [IC 95%: 0,26-0,53]
2,27%; B = 0,36 [0,21-0,51] 3,86%; p <0,0005) fue el predictor esencial del D/P de potasio a 240’. La excreción urinaria
de potasio también tuvo una correlación inversa con la variable principal. Asimismo, el tratamiento con IECA-ARA se
asoció de forma consistente con el transporte peritoneal de
potasio, pero sólo en la PEP al 3,86% (B = 0,08 [0,04-0,12];
p <0,0005). Conclusiones: Las PEP al 2,27 y al 3,86% estiman
de manera concordante el transporte peritoneal de pota-
Correspondencia: Miguel Pérez Fontán
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de La Coruña.
Xubias, 84. 15006 La Coruña.
[email protected]
sio. Aunque el transporte de creatinina es el predictor principal del de potasio, la excreción urinaria de potasio y el
tratamiento con IECA-ARA se asocian de manera independiente con el fenómeno citado.
Palabras clave: Diálisis peritoneal. Prueba de equilibrio
peritoneal. Potasio. IECA-ARA. Potasio urinario.
Correlates of potassium transport during peritoneal
equilibration tests using different dialysate glucose
concentrations
ABSTRACT
Background: There are gaps in the knowledge of factors
which influence peritoneal potassium transport in peritoneal dialysis (PD). The aims of this study were to compare peritoneal potassium transport in PD patients undergoing 2.27% and 3.86% peritoneal equilibration tests
(PET), and to disclose clinical correlates of this phenomenon. Method: Ninety PD patients underwent 2.27% and
3.86% PET, in a random order. We compared peritoneal
potassium transport in both tests, and searched for correlations between D/P potassium at 240 minutes (main study
variable) and PET-derived markers of peritoneal function
and selected demographic, clinical and biochemical variables, using a multivariate approach. Main results: D/P
potassium showed a good agreement between both PET,
and presented a univariate association with creatinine
transport, but not with plasma potassium, ultrafiltration
or sodium dip. Age, PD modality, peritoneal glucose load,
icodextrin, ACEI-ARA and calcium antagonist therapy, urinary potassium and glomerular filtration rate were other
univariate correlates of potassium transport. Multivariate analysis confirmed D/P creatinine at 240 minutes (B = 0.40 [95% CI 0.26-0.53] 2.27%, B = 0.36 [0.210.51] 3.86%, p <0.0005) as the main predictor of D/P
95
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
originales
potassium at 240’. Urinary potassium, rather than
glomerular filtration rate, sustained also an inverse correlation with the dependent variable. Treatment with ACEIARA was consistently associated with peritoneal potassium
transport (3.86% PET) (B = 0,08 [0.04-0.12], p <0.0005).
Conclusions: The 2.27% and the 3.86% PET show a good
agreement at the time of estimating peritoneal potassium
transport. Urinary potassium excretion and treatment with
ACEI-ARA (3.86% test) show an independent association
with peritoneal potassium transport rates.
Key words: Peritoneal dialysis. Peritoneal equilibration test.
Potassium. ACEI-ARA. Urinary potassium.
INTRODUCCIÓN
La prueba de equilibrio peritoneal (PEP) es el método de
referencia para la categorización del transporte peritoneal
en pacientes tratados con diálisis peritoneal (DP), en la
práctica clínica. Aunque su uso sistemático se centra en
creatinina y glucosa, se ha adaptado para analizar las características del transporte de otros solutos1. La PEP clásica se realiza con solución de glucosa al 2,27/2,5%, pero la
variante en la que se emplea solución al 3,86/4,25% gana
adeptos de manera progresiva, ya que permite una valoración más precisa de las capacidades de ultrafiltración (UF)
y del transporte de agua libre de los pacientes1-3. Las PEP
basadas en soluciones al 1,36, al 2,27 o al 3,86% parecen
aportar resultados similares en cuanto al transporte de
creatinina, con algunas diferencias esperables respecto a
otros solutos, como la glucosa o el sodio4,5. Por otra parte,
existen notables lagunas en nuestro conocimiento de los
factores que influyen en el transporte peritoneal de potasio durante la DP. De manera notable, una fracción significativa del potasio recuperado del efluente peritoneal durante un intercambio de DP podría tener origen celular,
diferenciado del potasio transportado por vías difusiva y
convectiva desde la circulación6,7. Los mecanismos que gobiernan el flujo transcelular de potasio no están claros,
aunque tanto fenómenos locales de apoptosis como el medio ácido y la deshidratación celular en presencia de soluciones hipertónicas podrían desempeñar algún papel en
este fenómeno8. Estas circunstancias plantean la posibilidad de que la composición de las soluciones de DP u otros
factores clínicos o bioquímicos pudieran influir, de manera específica, en el transporte peritoneal de potasio. La
PEP puede ser de ayuda para analizar estas cuestiones.
Hemos realizado un estudio para comparar, en el ámbito
clínico, los perfiles de transporte de potasio en 90 pacientes que se sometieron a PEP con soluciones de glucosa al
2,27 y al 3,86%, y tamponadas con lactato, así como determinar factores demográficos, clínicos y bioquímicos que
pudieran influir en los resultados del transporte de potasio
en ambas pruebas.
96
POBLACIÓN Y MÉTODO
Diseño general
Siguiendo un diseño prospectivo, 90 pacientes en DP se sometieron, en orden aleatorio, a dos PEP usando soluciones
con glucosa al 2,27 y al 3,86%. La demora media entre ambas pruebas fue de 4 meses (amplitud, 0-6). Comparamos los
perfiles de saturación de diferentes solutos de bajo peso molecular durante ambas pruebas, con especial interés en el
comportamiento del potasio. Analizamos la correlación entre
los perfiles de saturación de potasio observados y diferentes
variables demográficas (edad, sexo, tiempo en DP, modalidad de DP, diabetes, historial de peritonitis, medicaciones),
de laboratorio (diuresis, filtrado glomerular FG, potasio urinario, hemoglobina, albúmina plasmática, proteína C reactiva [PCR]) y de funcionalismo peritoneal (tasas de transporte
de urea, creatinina y glucosa, UF, cribado de sodio).
Población
Fueron considerados elegibles para el estudio todos los pacientes tratados en nuestra unidad de DP que cumplieran dos
condiciones: situación clínica estable, sin peritonitis o intercurrencias, durante los 2 meses previos al estudio, y consentimiento informado para su participación. Por otra parte, fueron
excluidos del análisis los pacientes que presentaron peritonitis, hemoperitoneo o disfunción de catéter peritoneal, los que
precisaron retirada de catéter por cualquier causa y los que, en
general, presentaron algún episodio clínico significativo durante la realización del estudio.
Protocolo del estudio
En todos los pacientes se estimaron la adecuación de DP y la
función renal residual durante el mes previo a cada PEP. Todas ellas siguieron el protocolo general habitual para estas
pruebas, con alguna modificación menor. En resumen, tras un
cambio nocturno al 2,27%, se infundieron dos litros de dializado al 2,27 o al 3,86% en la cavidad peritoneal. Se recogieron muestras de efluente, de acuerdo a procedimientos estándar, a los 0, 60, 90, 120 y 240 minutos. Al final de la
permanencia de 4 horas, se procedió al vaciado total de la
cavidad peritoneal. Las muestras sanguíneas se extrajeron a
los 120 minutos de cada test. Todos los pacientes usaron soluciones convencionales tamponadas con lactato, de las empresas Baxter (Deerfield, Illinois, EE.UU.) (n = 81) o Fresenius (Heidelberg, Alemania) (n = 9).
Procesamiento de muestras y cálculos secundarios
Las concentraciones de sodio y potasio en plasma, dializado y orina se estimaron mediante un método de electrodo
Nefrologia 2010;30(1):95-102
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
selectivo indirecto. Los niveles en plasma y dializado de
glucosa, urea, creatinina (corregida para glucosa) y albúmina se determinaron mediante autoanalizador, con softwares adaptados a cada muestra. Los niveles plasmáticos de
PCR se midieron por inmunoturbidimetría (Roche Diag.,
Mannheim, Alemania).
El FG se computó como la media de los aclaramientos renales de urea y creatinina. El transporte peritoneal general
(cociente D/P de creatinina a 240 minutos D/PCr-240’) se categorizó de acuerdo a los resultados de la PEP al 2,27%. Los
cocientes D/P de potasio y creatinina se calcularon como el
cociente entre las concentraciones en efluente en cada punto de la PEP y las concentraciones en plasma en el punto
medio de la prueba. El descenso de sodio se computó como
DNa-60’ – DNaNa-0’. El valor D/D0 de glucosa se calculó como
el cociente entre las concentraciones de glucosa en efluente
en cada punto de muestreo y la concentración en el punto 0
minutos. La UF durante la PEP se calculó por la diferencia
de pesos de la bolsa antes de la infusión y tras el drenaje final. Se definió el fallo de UF por un valor de UF <400 ml
durante la PEP al 3,86%.
La variable dependiente principal del estudio fue el cociente
D/P de potasio a 240 minutos (D/PK-240’). Comparamos la concordancia en las estimaciones de esta variable en las PEP al
2,27 y al 3,86%. También buscamos correlaciones entre la variable principal, por un lado, y las variables demográficas, clínicas y bioquímicas, así como los marcadores escrutados de
funcionalismo peritoneal (D/PCr-240’, UF durante la PEP y descenso de sodio a 60 minutos).
originales
cosa en el momento de las PEP eran de 87,2 ± 47,0 g (27,2233,7; 2,27%) y 90,4 ± 45,9 g (21,2-236,0; (3,86%; p = 0,46).
En cuanto a los resultados generales de las PEP, los perfiles
de D/PCr fueron muy similares en las pruebas al 2,27 y al
3,86% (datos no expuestos). La población estudiada incluía a
17 bajos transportadores (18,9%), a 63 medios transportadores (70,0%) y a 10 altos transportadores (11,1%). Los valores
medios de UF durante las PEP fueron 131,4 ± 256,7 ml (−480
a −600; 2,27%) y 542,0 ± 344,5 ml (−150 a 1.300; 3,86%).
Veintiséis pacientes (28,9%) cumplieron el criterio dignóstico de fallo de UF. Los niveles plasmáticos de potasio fueron
4,74 ± 0,72 mM/l (2,8-6,1; 2,27%) y 4,73 ± 0,62 mM/l (3,56,1; 3,86%; p =0,70). Los valores medios de glucemia fueron
111,7 ± 48,6 mg/dl (52-269) y 112,5 ± 48,5 mg/dl (66-318),
respectivamente (p = 0,85).
Comparación de los perfiles de transporte
de potasio en ambas PEP
Los perfiles de saturación de potasio fueron muy similares en
las PEP al 2,27 y al 3,86% (figura 1). La concordancia fue
buena, sin sesgos sistemáticos entre ambas pruebas, a los 60
(p = 0,09), 90 (p = 0,71), 120 (p = 0,17) y 240 minutos (figura 2).
Observamos una buena correlación univariante entre los
transportes de potasio y creatinina en ambas PEP (figura 3).
Tabla 1. Población del estudio
Edad (años)
57,4 ± 14,2 (20-84)
Sexo (hombres/mujeres) (%)
48/42 (53,3/46,7)
Las variables numéricas se presentan como medias o medianas (amplitud), según el ajuste a la normalidad de su distribución. Las comparaciones directas entre variables se realizaron mediante las pruebas de la t de Student, ANOVA
(numéricas) y distribución de la chi cuadrado (categóricas).
La correlación entre variables numéricas se estudió mediante
el coeficiente de correlación de Spearman. La concordancia
entre variables numéricas se evaluó mediante gráficos de
Bland Altman, usando la prueba de la t de Student para datos
pareados para el análisis de sesgos sistemáticos. El análisis
multivariante se basó en técnicas de regresión múltiple progresiva y por pasos. Utilizamos el programa SPSS 17.0 para
el procesamiento de datos.
Diabetes (%)
33 (36,7)
Tipo de DP (DPCA/DP automática) (%)
68/22 (75,6/24,4)
Tiempo en DP (meses)
16,3 ± 22,0 (2-107)
Pacientes con peritonitis (0/1/>1) (%)
61/15/14 (67,8/16,7/15,5)
RESULTADOS
Aspectos generales
Los valores corresponden al inicio del estudio. Las variables numéricas expresan media ± DE (amplitud), excepto proteína C-reactiva (mediana y
amplitud). a Enalapril y/o losartan en 40 casos; b amlodipino (n = 19), nifedipino (n = 14), diltiazem (n = 9); c dosis media 97,0 mg/día (20-240).
Análisis estadístico
Las características principales de la población estudiada se
resumen en la tabla 1. Las cargas peritoneales diarias de gluNefrologia 2010;30(1):95-102
Icodextrina en cambio largo (%)
41 (45,6)
Tratamiento con IECA-ARA (%)a
44 (48,9)
Tratamiento con calcioantagonistas (%)b
45 (50,0)
Furosemida (%)c
47 (52,2)
Filtrado glomerular (ml/min)
6,1 ± 4,2 (0-16)
Diuresis (ml/día)
1117 ± 651 (0-2500)
Potasio urinario (mM/día)
28,2 ± 20,4 (0-98)
Albúmina plasmática (g/l)
37,3 ± 3,5 (29-46)
Hemoglobina (g/dl)
12,0 ± 1,6 (7,0-16,7)
Proteína C-reactiva (mg/l)
2,6 (1-117)
97
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
originales
otra parte, no observamos correlaciones univariantes significativas entre la variable principal por un lado y el potasio
plasmático (r = −0,01, p = 0,96, 2,27%, r = −0,05, p = 0,64,
3,86%), la UF (r = 0,13, p = 0,22, 2,27%; r = 0,03, p = 0,75,
3,86%) o el descenso del sodio en dializado a 60 minutos
(r = 0,02, p = 0,88, 2,27%, r = 0,10, p = 0,34, 3,86%), por otro.
1
0,9
NS
0,8
0,7
D/P de potasio
0,6
Correlaciones demográficas, clínicas y bioquímicas
del transporte peritoneal de potasio
0,5
0,4
0,3
0,2
2,27%
0,1
▲ 3,86%
0
0
60
90 120
240
Minutos
Figura 1. Perfiles de D/P de potasio durante PEP con dializado basado
en glucosa al 2,27% o 3,86% (diferencias no significativas). Datos
presentados como media ± DE.
Diferencia D/P de potasio a 240’
0,40
+2SD
0,20
En la tabla 2 se exponen las correlaciones univariantes entre
el cociente D/PK-240’ por un lado y las diferentes variables demográficas, clínicas y bioquímicas escrutadas, por otro. Era
patente una clara tendencia a valores más altos de D/P de potasio en los pacientes tratados con IECA-ARA (figura 4), especialmente durante la PEP al 3,86% (figura 4b). Los niveles
medios de potasio en plasma eran de 4,84 ± 0,69 mM/l (2,85,8) (IECA-ARA) frente a 4,64 ± 0,64 mM/l (3,1, 6,1) (no
IECA-ARA) durante la PEP al 2,27% (p = 0,18), y 4,89 ±
0,68 (3,5-6,1) y 4,61 ± 0,65 mM/l (3,6-5,8), respectivamente,
durante la PEP al 3,86% (p = 0,06).
Análisis multivariante
En el análisis de regresión múltiple (tabla 3) se identificó la categoría general de transporte peritoneal (estimada por D/PCr-240’)
como el predictor más consistente del cociente D/PK-240’. Los cocientes D/D0 de glucosa y D/P de urea a 240 minutos generaban modelos menos consistentes que el D/PCr-240’ en ambas PEP.
Por otra parte, el tratamiento con IECA-ARA fue también un
potente predictor del D/PK-240’, pero sólo en la PEP al 3,86%,
0,00
–0,20
p = 0,18, prueba t para datos pareados
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
2,27%
▲ 3,86
2,27%
3,86%
1,00
1,00
1,10
Media de D/P de potasio a 240’
Figura 2. Gráfico de Bland Altman para concordancia entre D/PK-240’
en PEP con dializado con glucosa al 2,27% o al 3,86%.
D/P Potasio a 240’
–0,40
1,10
-2SD
0,90
0,80
0,70
0,60
La correlación entre el D/PK-240’ y el D/D0 de glucosa a 240
minutos resultó más estrecha en la PEP al 2,27% (r = −0,49;
p <0,0005) que en PEP al 3,86% (r = −0,29; p =0,006). El
cociente D/P de urea a 240 minutos mostró una correlación
con el D/PK-240’ más pobre que el de creatinina en ambas PEP
(r = 0,35; p <0,0005 [2,27%], r = 0,22, p =0,04 [3,86%]). Por
98
2,27% r = 0,49, p <0,001
3,86 r = 0,45, p <0,001
0,50
0,40
0,60
0,80
D/P Creatinina a 240’
1,00
Figura 3. Correlación entre D/PCr-240’ y D/PK-240’ en PEP con
dializado con glucosa al 2,27% o al 3,86% (Spearman).
Nefrologia 2010;30(1):95-102
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
mientras que en la PEP al 2,27% se observaba una tendencia similar, pero no significativa. Además, tanto el FG
(tabla 2) como la excreción urinaria de potasio (figura 5)
tuvieron una correlación univariante inversa con la variable principal. El FG se mantenía como predictor independiente del cociente D/PK-240’ (B = −0,005 [IC 95% −0,009
a 0,000], p = 0,036 PEP al 2,27%; B = −0,005 [−0,010 a
0,000], p = 0,038 PEP al 3,86%) sólo si no se incluía el
potasio urinario en el modelo de regresión, pero esta última variable tuvo una asociación mucho más estable con
la variable dependiente principal (tabla 3).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados concuerdan con los de los escasos
estudios previos de los que se dispone7,9, al mostrar una
buena concordancia entre las PEP con glucosa al 2,27 y al
3,86% a la hora de estimar el transporte peritoneal de
potasio. Sin embargo, esta equivalencia podría resultar de
la interacción de varias fuerzas opuestas. Así, el transporte
de agua libre debería producir una saturación más lenta de
potasio en la PEP al 3,86% que en la del 2,27%,
especialmente durante las primeras 2 horas de la prueba,
pero tanto la difusión como la convección de potasio por
los poros pequeños parecen compensar rápidamente este
efecto. Otros mecanismos pueden influir en el transporte
originales
de potasio, dependiendo de la concentración de glucosa
en el dializado. En primer lugar, la hipertonicidad y el
pH ácido de las soluciones basadas en glucosa y lactato
pueden generar vasodilatación local, aumentando así el
transporte de solutos (incluyendo el potasio). Sin
embargo, este efecto podría ser no lineal, es decir, que
las soluciones al 3,86% podrían no ser más
vasodilatadoras que las del 2,27% 10. De hecho, el
transporte de creatinina posee una excelente
concordancia en PEP al 2,27 y al 3,86% 3-5. Por otra parte,
el flujo transcelular de potasio podría representar una
fracción significativa del transporte peritoneal de este
catión durante un intercambio de DP 6,7. Las razones de
este fenómeno no están claras. Es posible que parte del
potasio transportado proceda de células muertas que
liberan su contenido a la cavidad peritoneal, pero
estudios recientes 8 sugieren que la salida de potasio de
células viables podría representar un mecanismo más
importante. En primer lugar, el bajo pH del dializado
podría favorecer el intercambio transcelular de potasio
y protones 7, aunque este efecto debe ser autolimitado,
ya que el pH se equilibra rápidamente durante un
intercambio de DP. Además, un dializado rico en
glucosa genera una alta osmolaridad local, que puede
provocar deshidratación celular y salida de potasio de
las células 11. Si este mecanismo fuera significativo, las
soluciones al 3,86% deberían generar más transporte de
Tabla 2. Correlaciones clínicas del transporte peritoneal de potasio durante la PEP. Análisis univariante
Edad (<50/50-70/>70 años)
Sexo (hombres/mujeres)
Diabetes (presente/ausente)
Tipo de DP (DPCA/automática)
Tiempo DP (<4/4-12/>12 meses)
Peritonitis (0/1/>1 episodios)
Carga peritoneal de glucosa (<_/>100 g/día)
Icodextrina (sí/no)
IECA-ARA (sí/no)
Calcioantagonistas (sí/no)
Furosemida (sí/no)
FG (<1/1-5/>5 ml/min)
Diuresis (<0,5/0,5-1/>1 l/día)
Potasio urinario (<10/10-25/>25 mM/día)
Albúmina plasma (<35/>
_35 g/l)
Hemoglobina (<10/10-12/>12 g/dl)
Calcioantagonistas
PCR (<3/3-10/>10 mg/l)
PEP al 2,27%
0,81/0,74/0,77
0,78/0,76
0,79/0,75
0,75/0,83
0,73/0,74/0,78
0,77/0,78/0,78
0,76/0,82
0,80/0,74
0,80/0,74
0,80/0,75
0,77/0,77
0,87/0,77/0,76
0,82/0,78/0,76
0,85/0,76/0,75
0,79/0,77
0,81/0,78/0,77
p
0,07
0,14
0,27
0,05
0,53
0,65
0,016
0,09
0,09
0,075
0,95
0,004
0,12
0,004
0,37
0,65
PEP al 3,86%
0,84/0,76/0,78
0,79/0,79
0,83/0,77
0,78/0,84
0,78/0,76/0,79
0,78/0,82/0,82
0,78/0,83
0,82/0,77
0,85/0,74
0,82/0,77
0,79/0,80
0,88/0,79/0,78
0,84/0,80/0,78
0,85/0,80/0,77
0,81/0,78
0,84/0,82/0,77
p
0,02
0,62
0,02
0,017
0,81
0,30
0,06
0,012
0,0005
0,047
0,94
0,025
0,21
0,022
0,97
0,27
0,77/0,79/0,76
0,76
0,79/0,84/0,76
0,07
Las cifras indican valores medios de D/PK-240’, con el valor de p correspondiente para cada PEP. Comparaciones por pruebas de Mann-Whitney y
ANOVA.
FG: filtrado glomerular; PCR: proteína C-reactiva.
Nefrologia 2010;30(1):95-102
99
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
originales
Tabla 3. Correlaciones clínicas del transporte peritoneal de potasio durante la PEP. Análisis multivariante
Potasio en plasma
B
IC 95% de B
p
B
IC 95% de B
p
0,01
0,04 a 0,02
0,55
–0,03
0,06 a 0,004
0,08
D/PCr-240’
0,40
0,26 a 0,53
0,0005
0,36
0,21 a 0,51
0,0005
UF PEP (<200 ml)
0,01
–0, 01 a 0,04
0,34
–0,01
–0,06 a 0,04
0,65
Caída de sodio a 60 min
0,006
0,000 a 0,012
0,08
0,004
–0,001 a 0,010
0,11
Edad
–0,001
–0,003 a 0,000
0,10
–0,001
–0,003 a 0,000
0,13
Diabetes (no)
0,02
–0,02 a 0,06
0,35
0,04
–0,01 a 0,09
0,14
Tipo de DP (DPCA)
0,04
–0,007 a 0,09
0,09
0,03
–0,02 a 0,08
0,21
Diuresis
–0,002
–0,006 a 0,003
0,43
–0,002
–0,007 a 0,003
0,47
Filtrado glomerular
–0,001
–0,007 a 0,004
0,60
–0,002
–0,008 a 0,004
0,46
Potasio urinario
–0,13
–0,22 a –0,03
0,006
–0,13
–0,22 a –0,03
0,009
PCR ()3 mg/l)
–0,01
–0,06 a 0,05
0,63
0,009
–0,04 a 0,06
0,68
C. gluc. (<100 g/día)
0,03
–0,02 a 0,07
0,27
0,02
–0,03 a 0,06
0,43
Icodextrina (no)
0,02
–0,02 a 0,06
0,39
0,03
–0,02 a 0,08
0,21
0,04 a 0,12
0,0005
–0,01 a 0,06
0,19
IECA-ARA (no)
0,04
–0,006 a 0,08
0,11
0,08
Calcioantagonistas (no)
0,01
–0,03 a 0,05
0,50
0,03
Regresión múltiple por pasos. En negrita, variables del mejor modelo para cada PEP (r2 = 0,37 PEP 2,27%; r2 =0,41 PEP 3,86%). Todos los demás valores representan coeficientes ajustados para el mejor modelo.
Entre paréntesis, valor de referencia en variables categorizadas. UF: ultrafiltración; PCR: proteína C-reactiva. C. gluc.: carga peritoneal de glucosa.
potasio que las del 1,36 o del 2,27%. Este mecanismo
operaría en contrabalance con el efecto putativo del
transporte de agua libre. Se ha indicado que este último se
correlaciona directamente con la liberación de potasio de las
células,11 lo que apoyaría esta hipótesis. En todo caso, está
claro que los mecanismos mencionados requieren una mayor
clarificación. Por ejemplo, las soluciones de glucosa
hipertónica estimulan la secreción de insulina12 que, a su vez
podría favorecer la captación celular de potasio, con un
impacto no definido en el transporte peritoneal de potasio13.
A
B
1,0
1,0
b
0,9
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
0,4
0,3
▲ No IECA-ARA
0,4
0
0
Minutos
240
IECA-ARA
0,2
0,1
60 90 120
b
0,5
0,1
0
c
0,3
IECA-ARA
0,2
c
0,8
a
D/P Potasio
D/P Potasio
0,8
c
0,9
▲ No IECA-ARA
0
60 90 120
240
Minutos
Figura 4. Perfiles de D/P de potasio durante PEP usando dializado con glucosa al 2,27% (figura 4a) o 3,86% (figura 4b), de acuerdo con el
tratamiento simultáneo con IECA-ARA. Datos presentados como media ± DE. a p =0,08; b p <0,05; c p <0,001.
100
Nefrologia 2010;30(1):95-102
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
originales
2,27% r = –0,25, p = 0,01
3,86% r = –0,27, p = 0,007
1,20
D/P Potasio a 240’
1,00
0,80
0,60
2,27%
3,86
0
20
40
60
2,27%
3,86
80
100
Excreción urinaria de potasio (mm/día)
Figura 5. Correlación entre excreción urinaria de potasio y D/PK-240’
en PEP con dializado con glucosa al 2,27% o al 3,86% (pacientes
anúricos no representados) (Spearman).
Un hallazgo notable de nuestro estudio fue la observación
de tasas significativamente aumentadas de transporte
peritoneal de potasio en pacientes tratados con IECAARA, un efecto particularmente evidente durante las PEP
al 3,86% (figura 4). Los efectos de estas familias de
fármacos sobre la función y la estructura peritoneales son
objeto de controversia. En primer lugar, los pacientes
tratados con IECA-ARA presentan perfiles específicos de
comorbilidad y tienen tasas más altas de transporte
peritoneal desde el inicio de DP14. Por otra parte, la
administración a corto plazo de IECA-ARA a pacientes en
DP puede inducir vasodilatación peritoneal15, aunque este
efecto no parece modificar significativamente el transporte
general de solutos16-18. La administración a largo plazo de
IECA-ARA puede atenuar los cambios en la membrana
inducidos por la DP19,20, como consecuencia, al menos en
parte, de la capacidad de estos fármacos para prevenir la
fibrosis y estabilizar la superficie vascular peritoneal20-22.
El efecto específico de los IECA-ARA sobre el transporte
peritoneal de potasio ha recibido poca atención en el
pasado. Así, Rojas-Campos, et al18 no observaron ningún
efecto aparente del losartán sobre el transporte de potasio.
Sin embargo, este estudio se realizó a corto plazo y se
utilizó solución al 2,5% para el análisis del transporte de
solutos. Además, los resultados del estudio mostraban una
tendencia no significativa al aumento del cociente D/P de
potasio en pacientes tratados con losartán, pero no con
verapamil o prazosín18. En nuestro estudio, el impacto de
los IECA-ARA sobre el transporte de potasio fue mucho
más evidente durante las PEP al 3,86% (tabla 3 y figura 4).
Nuevamente, no está clara la razón de esta diferencia. Los
IECA-ARA podrían provocar la liberación de potasio a la
cavidad peritoneal induciendo apoptosis de las células
Nefrologia 2010;30(1):95-102
peritoneales, de manera análoga a lo que sucede en otros
tejidos23,24, pero esta hipótesis es muy especulativa. Los
IECA-ARA podrían también bloquear mecanismos
compensadores generales orientados a atenuar la extrusión
de potasio de las células, y este efecto sería más evidente
cuanto mayor fuera el estímulo para la liberación de
potasio (como en la PEP al 3,86%). La hiperpotasemia es
un efecto secundario bien conocido de los IECA-ARA25,26.
La inhibición de la excreción urinaria de potasio es el
mecanismo principal de este efecto pero, en pacientes en
diálisis con función renal ausente o muy alterada, el
bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona podría
afectar a mecanismos compensadores orientados a
facilitar la excreción fecal y la captación celular de
potasio27-29.
Tanto el FG como la excreción urinaria de potasio mostraron
una correlación inversa con el transporte peritoneal de potasio, pero la segunda variable tuvo una asociación mucho
más consistente con la variable principal del estudio. Esta
asociación pudo ser estudiada en detalle porque sólo 7 pacientes del grupo de estudio estaban anúricos al inicio del
mismo. Una asociación inversa entre FG y transporte peritoneal de potasio parece, a primera vista, paradójica, porque el descenso del FG debería activar los mecanismos de
adaptación al potasio, favoreciendo la captación celular y,
en consecuencia, reduciendo el transporte transcelular de
este catión. Por el contrario, resulta tentador especular que
la excreción urinaria de potasio sea un marcador indirecto
de la actividad de aldosterona, aunque los niveles de esta
hormona no se analizaron en este estudio. Como ya hemos
comentado, niveles elevados de aldosterona podrían favorecer la captación celular de potasio28, oponiéndose a su extrusión de las células peritoneales en repuesta a la acidez e
hipertonicidad del dializado.
El tratamiento con calcioantagonistas tuvo una cierta asociación directa con el transporte peritoneal de potasio en el análisis univariante, pero esta correlación no resistió los ajustes
de la regresión múltiple. Estos fármacos se estudiaron por su
capacidad para bloquear la extrusión de potasio de las células endoteliales por canales dependientes de calcio30. Estos
canales han sido identificados en el mesotelio peritoneal31. El
verapamil no parece modificar a corto plazo el transporte peritoneal de solutos en pacientes en DP aunque, por razones
inciertas, podría aumentar la UF18.
En conclusión, tanto la PEP clásica al 2,27% como la modificada al 3,86% poseen una buena concordancia en la estimación del transporte peritoneal de potasio. La excreción urinaria de potasio y el tratamiento con IECA-ARA (PEP al
3,86%) muestran correlación independiente con la citada variable. Son necesarios estudios ulteriores para aclarar las
interacciones entre mecanismos sistémicos de adpatación a la
insuficiencia renal y la fisiopatología de la membrana peritoneal durante el tratamiento con DP.
101
originales
A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP
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102
Nefrologia 2010;30(1):95-102
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Calidad de vida percibida por niños con enfermedad
renal crónica y por sus padres
C. Aparicio López1, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero2, A. Luque, E. Izquierdo García
Servicios de Nefrología Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 1 Hospital de Getafe. Madrid.
2
Organización Nacional de Trasplantes
Nefrologia 2010;30(1):103-9
RESUMEN
Perceived quality of life in children with chronic renal
disease and in their parents
Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al
bienestar físico, psíquico y social del niño. En adultos y
adolescentes se ha descrito una peor calidad de vida (CV)
en enfermos renales que en población sana, pero hay pocos estudios con instrumentos de medida de CV en niños
con enfermedad renal. Objetivo: Estudiar la CV de los niños con ERC y compararla con un grupo control de niños
sanos. Material y métodos: Estudio transversal en 71 niños
con ERC y 57 sanos utilizando el cuestionario de salud general MOS-SF-20 en mayores de 9 años y sus padres o sólo
en éstos en los menores de 9 años. Resultados: Los niños
con ERC tienen peor CV que los niños sanos con diferencia
significativa en la percepción de la función física, del rol físico y del estado general de la salud y no significativa en
la socialización. Los niños enfermos refieren menos dolor
y mejor bienestar emocional que los niños sanos. La calidad percibida por los padres es también peor en la población de niños enfermos que en la de niños sanos en todos
los dominios excepto en el dolor. La CV percibida por los
padres coincide en todos los dominios con la de los niños
de 9 a 12 años e infravalora la función social y el bienestar
emocional en los niños mayores de 12 años. Conclusiones:
La CV en niños con ERC es peor que en niños sanos y afecta sobre todo al ámbito físico y a la salud general, en lo
que coinciden niños y padres.
ABSTRACT
Palabras clave: Calidad de vida. Niños. Enfermedad renal.
Key words: Quality of life. Children. Kidney disease.
Introduction: Chronic renal disease (CRD) affects physical,
emotional and social wellbeing of children. Renal adult and
adolescent patients have a poorer quality of life (QL) than
healthy population but few studies have been performed in
children with CRD and appropriate QL measurement tools.
Objectives: To assess QL in children with CRD comparing it
with healthy children. Material and methods: Cross-sectional
study in 71 children with CRD and 57 healthy children with
the generic health status tool MOSF-SF-20 answered by
children older than 9 and their parents and only by parents
when children were younger than 9. Results: Children with
CRD have a poorer QL than healthy children with significant
differences in general self-esteem, physical performance and
physical activity and no significant difference in socialization.
On the contrary they refer less pain and emotional discomfort
than healthy population. Perceived QL of children by parents
is also worse in CRD population affecting all but pain
dominions. 9-12 years old children and their parents agree in
all QL dominions while parents underestimate social function
and emotional well-being when their children were older
than 12. Conclusions: QL in children with CRD is worse than in
healthy children mainly in physical function and general selfesteem and agree with parents perceptions.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es progresiva e irreversible
y requiere frecuentes controles clínicos y analíticos, una dieta
Correspondencia: Cristina Aparicio López
Servicios de Pediatría. Nefrología Pediátrica.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
[email protected]
con limitación de alimentos y a veces de líquidos y la toma de
fármacos varias veces al día en la mayor parte de los casos. Esto
ocasiona una dependencia tanto médica como de los padres y
la alteración de actividades propias de la infancia como jugar,
estudiar, desarrollarse y crecer. Los niños y sus padres deberán
aprender a convivir con la enfermedad, lo que supone una ruptura con su vida habitual, actividad física, escolar y social1.
103
originales
Hay muy pocas publicaciones sobre calidad de vida (CV) en
niños con ERC. La mayoría se han realizado en adolescentes
o en pacientes ya adultos que iniciaron la enfermedad en la
edad infantil2,3.
El objetivo de nuestro estudio fue estudiar la CV percibida
por los niños con ERC, entendiendo ésta como un concepto
multidimensional que incluye el bienestar físico, psíquico y
social4, y comparar los resultados con la CV de un grupo control de niños sanos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal cuya población accesible fue los niños atendidos en la Sección de Nefrología Infantil del Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid). Se incluyeron 71 pacientes
con ERC (más de 3 meses de evolución). De ellos, 22 seguían
tratamiento conservador, 33 eran portadores de injerto renal
y 16 recibían terapia sustitutiva: 11 diálisis peritoneal (DP) y
cinco hemodiálisis (HD). La población diana fue la población
pediátrica de la Comunidad de Madrid y se incluyeron 57
controles sanos de edades y nivel socioeconómico similares
a los del grupo de pacientes.
Todos los pacientes y los controles participaron de forma voluntaria en el estudio; se les explicó previamente de forma verbal en
qué consistía y dieron su consentimiento para ser incluidos.
Utilizamos el cuestionario de salud general MOS-SF-20 (Medical Outcomes Study twenty-item). Se trata de un test autoadministrado y genérico de calidad de vida multidimensional,
desarrollado en 1988 por Stewart, que determina el estado físico, mental y social, así como el bienestar general (salud
mental, dolor y percepción general de salud), cuya validez ha
sido estudiada en población adulta sometida y no sometida a
diálisis5,6. Consta de 20 ítems o preguntas que contienen información acerca de seis dominios de funcionamiento:
1. Función física, que refleja cómo la salud limita las actividades físicas diarias para autocuidados, caminar o subir
escaleras (6 ítems: preguntas 3.1-3.2-3.3-3.4-3.5-3.6).
2. Rol físico, o cómo la salud interfiere con el trabajo, la escuela u otras actividades diarias (2 ítems: preguntas 4-5).
3. Función social, que hace referencia a cómo el estado de
salud o los problemas emocionales interfieren con las actividades sociales normales (1 ítem: pregunta 6).
4. Bienestar emocional/salud mental, que recoge cómo los
problemas emocionales interfieren con el trabajo o con
otras actividades diarias y el estado general de salud mental incluyendo depresión, ansiedad y comportamiento
emocional (5 ítems: preguntas 7-8-9-10-11).
5. Dolor, su intensidad y su repercusión en el trabajo habitual y las actividades diarias (1 ítem: pregunta 2).
6. Percepción de salud general, valorando la estimación
personal de la salud actual y resistencia a la enfermedad
(5 ítems: preguntas 1-12.1-12.2-12.3-12.4).
104
C. Aparicio López et al. Calidad de vida en niños con ERC
Cada pregunta se puntúa de 0 a 100. La máxima puntuación
obtenible es de 2.000 e indica la mejor CV. Solicitamos y obtuvimos permiso para el empleo del MOS-SF 20.
El cuestionario fue completado por los niños sanos y enfermos.
En los menores de 9 años era contestado exclusivamente por
los padres que opinaban sobre el estado de sus hijos y los mayores de 9 años contestaban padres y niños de forma separada,
para comparar los resultados.
Se recogieron variables sociodemográficas: edad, estado civil,
estudios y situación laboral de los padres, nivel social, tipo de
vivienda, número de hermanos, situación laboral de los pacientes en mayores de edad, escolarización y retraso escolar.
Metodología
La descripción de las variables cuantitativas se expresa como
media y desviación estándar (DE) y las cualitativas como porcentaje o frecuencia. Se realizó un análisis simple o bivariante para demostrar asociaciones, empleando el test de la chi
cuadrado para las variables cualitativas y el test exacto de Fisher cuando no se pudo realizar éste. Para comparar medias de
grupos independientes se utilizó el ANOVA con su versión
no paramétrica (Kruskal-Wallis) cuando la muestra fue menor de 30 o las varianzas no fueron homogéneas.
Determinamos la fiabilidad del cuestionario mediante el coeficiente α Cronbach que mide la consistencia interna. Un coeficiente superior a 0,7 indica buena consistencia interna.
La concordancia de opinión entre padres e hijos mayores de
9 años fue estudiada mediante el coeficiente de correlación
intraclase (CCI). Este coeficiente se utiliza para determinar
el acuerdo entre dos grupos distintos que emplean la misma
escala. Un valor mayor de 0,9 significa un excelente acuerdo
y 0, desacuerdo total.
RESULTADOS
En la tabla 1 se exponen los datos sociodemográficos de la población sana y enferma. Las dos muestras (casos y controles)
son homogéneas en cuanto a la edad de los niños, de las madres
y de sus padres, también lo son respecto al sexo de los niños y
su escolarización. No son homogéneas en el número de hermanos (p <0,01), ni en el retraso escolar, mayor en la población
enferma. Existe diferencia entre el porcentaje de madres que trabajan en las dos poblaciones, siendo menor el de las madres de
niños enfermos. Aunque no parece haber diferencias en el nivel
social, estado civil de los padres, trabajo y vivienda, no se han
podido determinar dado el pequeño tamaño de la muestra.
La fiabilidad del cuestionario medida con el coeficiente α
Cronbach tiene muy buena consistencia interna. El coeficienNefrologia 2010;30(1):103-9
C. Aparicio López et al. Calidad de vida en niños con ERC
Tabla 1. Datos sociodemográficos
Variable
Sanos (n = 57)
En las tablas 2 a 4 se reflejan los resultados del cuestionario
MOS-SF-20.
Enfermos (n = 71)
Edad, años (DE)
Niño
Madre
Padre
10,5 (6,2)
40,2 (7,1)
42,2 (8,2)
12,8 (6,4)
41,6 (7,8)
44,5 (8,1)
Sexo (%)
Mujeres
Hombres
24 (42%)
33 (58%)
32 (45%)
39 (55%)
N.º de hermanos (DE)
0,84 (0,7)
1,52 (1,1)
47 (80,7%)
9 (15,8%)
2 (3,5%)
51 (71,6%)
8 (11,26%)
12 (16,9%)
2 (4%)
26 (46%)
29 (50%)
7 (10%)
39 (56%)
24 (34%)
Estado civil de los padres (%)
Casados
Separados
Solteros
52 (91,2%)
4 (7%)
1 (1,8%)
66 (93%)
4 (5,6%)
1 (1,4%)
Escolarización en >3 años (%)
Retraso escolar
No retraso
No escolarizado en <3 años
2 (3,8%)
51 (96,2%)
4
23 (35,4%)
42 (64,6%)
6
Nivel social (%)
Medio
Alto
Bajo
Vivienda (%)
Rural
Urbana 2 habitaciones
Urbana >3 habitaciones
Nivel de estudios (%)
Madre
Primaria
Secundaria
Universitaria
Padre
Primaria
Secundaria
Universitario
No contesta
Trabajo de los padres
Madre
Trabaja
No trabaja
Padre
Trabaja
No trabaja
No contesta
originales
17 (29,8%)
18 (31,6%)
22 (38,6%)
40 (56,3%)
23 (32,4%)
8 (11,3%)
8 (14%)
23 (40,4%)
23 (40,4%)
3 (5,2%)
37 (52,2%)
16 (22,5%)
18 (25,3%)
42 (73,6%)
15 (26,4%)
27 (38%)
44 (62%)
50 (87,7%)
1 (1,9%)
6 (10,5%)
64 (90,1%)
5 (7%)
2 (3,9%)
En cuanto a la CV percibida por los niños existen diferencias significativas en la función física (p <0,01), rol físico
(p <0,01), percepción de la salud (p <0,01) y CV global
(p <0,01), siendo las puntuaciones mayores en la población
sana lo que expresa mejor CV en este grupo. También encontramos diferencias, aunque no significativas, en la socialización. Los niños con ERC refieren menos dolor y mejor bienestar emocional que los sanos aunque de forma no significativa.
Respecto a la CV de los niños percibida por los padres, es
peor en los enfermos con diferencia significativa (p <0,01) en
los dominios de función física, rol físico, función social, salud general y CV total. También es peor el bienestar emocional, aunque sin diferencias significativas. Curiosamente,
igual que ocurre en los niños, la intensidad del dolor es peor
en la población sana.
En la CV referida por los niños enfermos según la modalidad
terapéutica hemos encontrado diferencias entre HD y el resto
de tratamientos, significativa en el dominio de bienestar emocional, y no significativa en los dominios de función física,
social, rol físico y CV global mejorando en DP, tratamiento
conservador y trasplante (TX), siendo los dos últimos grupos
los que expresan mejor CV. Sólo en salud general se encuentran peor los sometidos a DP mientras que en dolor se encuentran mejor los sometidos a hemodiálisis, ambos dominios sin
diferencia significativa.
La opinión de los padres de enfermos presenta diferencias
significativas en los dominios de función física, social y CV
total; los pacientes en tratamiento conservador son los que
mejor se encontrarían. En bienestar emocional, rol físico, dolor y salud general están peor en diálisis (HD o DP), pero sin
diferencias significativas.
La correlación entre las respuestas de padres e hijos mayores
de 9 años medida por CCI fue mayor de 0,7, lo que significa
un buen acuerdo padres-hijos. Dividimos a los niños en tres
grupos de edad: de 9 a 12 años, de 12 a 15 años y mayores
de 15 años (tabla 5). En el primer grupo (9-12 años), el CCI
fue superior a 0,79 en todos los ítems del cuestionario. En el
segundo grupo fue superior a 0,8 en todos los ítems, excepto
en función social (0,33), función física (0,58) y bienestar
emocional (0,46). En los mayores de 15 años el CCI fue superior a 0,7 en todos los ítems, excepto función social (0,64)
y bienestar emocional (0,57).
DISCUSIÓN
te fue de 0,8 en los niños enfermos, de 0,79 en los sanos, de
0,84 en los padres de los niños enfermos y de 0,73 en los padres de los niños sanos.
Nefrologia 2010;30(1):103-9
La CV es un concepto multidimensional y subjetivo que incluye la función física, social y emocional del niño y de su
familia, y que se ve alterada en la mayoría de niños que pre105
C. Aparicio López et al. Calidad de vida en niños con ERC
originales
Tabla 2. MOS-SF-20 contestado por los niños y MOS-SF-20 contestado por los padres
Niño sano (n = 35)
Función física
Rol físico
Función social
Bienestar emocional
Dolor
Salud general
Total
Niño enfermo (n = 42)
p Niño sano CP* (n = 50)
Niño enfermo CP* (n = 66)
p
600 (0,00)
197,14 (11,77)
93,71 (9,42)
388,57 (88,68)
67,42 (27,90)
399,28 (91,45)
534,52 (87,29)
119,04 (75,66)
90,00 (17,25)
413,33 (92,19)
80,00 (27,58)
301,78 (119,50)
<0,01
<0,01
NS
NS
NS
<0,01
598,00 (9,89)
196,00 (13,70)
95,60 (8,36)
416,00 (68,33)
73,60 (26,93)
426,50 (64,76)
521,21 (114,71)
130,38 (74,27)
79,69 (29,03)
386,66 (91,84)
76,96 (27,45)
274,62 (111,32)
<0,01
<0,01
<0,01
NS
NS
<0,01
1.746,14 (164,37)
1.538,69 (256,47)
<0,01
1.805,7 (128,94)
1.469,84 (292,90)
<0,01
NiñoCP*: test contestado por padres pensando en su hijo.
sentan una enfermedad crónica. El grado de afectación de la
CV no siempre se relaciona con la gravedad de la enfermedad sino que otros factores, económicos, sociales o expectativas individuales, influyen en ella dado su carácter dual subjetivo-objetivo7,8. Por ello, actualmente no es suficiente el
tratamiento médico de las enfermedades crónicas sino que
hay que intentar mejorar el bienestar percibido por el niño y
potenciar sus habilidades funcionales9,10. En los últimos años
el interés en este ámbito está creciendo, pero existen dificultades para su estudio en la infancia por la ausencia de cuestionarios específicos conocidos y validados en español para
poder determinar la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) en pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica, a lo que se suma la dificultad para contestar a los cuestionarios por parte de los niños pequeños. Por ello, la mayoría de los estudios realizados se han hecho preguntando a los
cuidadores (padres, profesores, médicos) sobre la CV de los
niños, cuya perspectiva puede ser diferente, o bien encuestando a adolescentes o adultos con ERC desde la infancia2,3.
En los últimos 5 años se está haciendo un esfuerzo mayor, y
existen algunas publicaciones de CV en niños, aunque en la
mayoría de los estudios se siguen empleando instrumentos de
medida genéricos11-13.
La elección del cuestionario genérico MOS-SF-20 (forma
abreviada del SF-36) la hicimos, igual que Morton et al.6,
por la facilidad de cumplimentación por padres y niños, al
ser un instrumento más corto que requiere sólo unos 10
minutos para contestarlo. La validez de este cuestionario
ya ha sido estudiada en poblaciones adultas sometidas y
no sometidas a diálisis5-14. Además, para este estudio determinamos la fiabilidad del cuestionario mediante el coefi-
Tabla 3. MOS-SF 20 contestado por los niños según modalidad terapéutica
Conservador
Función física
Rol físico
Función social
Bienestar emocional
Dolor
Salud general
Total
563,63 (71,03)
154,54 (65,01)
87,27 (22,40)
438,18 (54,73)
74,54 (33,57)
288,63 (133,39)
1.606,81(264,43)
Diálisis peritoneal
587,50
162,50
95,00
345,00
80,00
181,25
1.451,25
(25,00)
(25,00)
(10,00)
(90,00)
(16,32)
(80,03)
(90,21)
Hemodiálisis
Trasplante
500,00 (141,42)
50,00 (70,71)
70,00 (14,14)
150,00 (79,71)
100,00 (0,00)
225,00 (141,42)
1.095,00 (268,70)
516,00 (93,22)
102,00 (78,36)
92,00 (15,27)
434,40 (68,92)
80,80 (27,37)
333,00 (106,48)
1.558,20 (242,92
Tabla 4. MOS-SF 20 contestado por los padres según modalidad terapéutica
Función física
Rol físico
Función social
Bienestar emocional
Dolor
Salud general
Total
106
Conservador
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Trasplante
583,33 (53,22)
164,28 (63,52)
93,33 (19,32)
392,38 (91,53)
80,95 (26,43)
313,09 (118,22)
1.627,38 (235,68)
461,11 (157,67)
113,88 (60,09)
71,11 (28,48)
346,66 (90,00)
66,66 (31,62)
227,77 (103,41)
1.287,22 (328,13)
500,00 (100.00)
75,00 (95,74)
52,00 (50,19)
312,00 (138,27)
76,00 (16,73)
235,00 (89,44)
1.213,75 (361,55)
500,00 (119,72)
119,35 (76,02)
77,41 (27,19)
406,45 (78,38)
77,41 (28,63)
268,54 (107,81)
1.449,19 (260,08)
Nefrologia 2010;30(1):103-9
C. Aparicio López et al. Calidad de vida en niños con ERC
originales
Tabla 5. Concordancia entre padres e hijos. Coeficiente
de correlación intraclase (CCI)
Niños de 9 a 12 años
Todos los ítems
>0,79
Niños de 12 a 15 años
Función social
Función física
Bienestar emocional
Resto de ítems
0,33
0,58
0,46
>0,8
Niños mayores de 15 años
Función social
Bienestar emocional
Resto de ítems
0,64
0,57
>0,7
ciente α Cronbach mostrando una muy buena consistencia
interna (α >0,7).
En los resultados obtenidos de las respuestas de los niños
(mayores de 9 años) se observa una peor calidad de vida global percibida por los enfermos, con diferencias significativas en los dominios de función física, rol físico y percepción
del estado general de salud. La puntuación obtenida en socialización, sin ser significativa, es algo peor en la población
enferma. Paradójicamente llama la atención que, aunque sin
diferencia significativa, los niños sanos tienen puntuaciones
algo inferiores y, por tanto, peor percepción del bienestar
emocional y del dolor que los enfermos. Resultados similares obtienen Mckenna y Goldstein utilizando el cuestionario
genérico PedsQL. El primero11 compara población sana con
59 niños con ERC en tratamiento conservador, diálisis o trasplante, y Goldstein12 estudia a 96 pacientes de 2 a 18 años.
Ambos encuentran peores puntuaciones en todos los dominios (físico, emocional, social y escolar) que en la población sana.
Nuestros datos también concuerdan con un estudio multicéntrico de EE.UU. en el que se emplea un cuestionario genérico
(CHIP-AE) para analizar a 113 pacientes con ERC de 10 a 18
años comparándolos con 226 sujetos sanos de la misma edad2.
Al igual que nuestros pacientes, en este estudio los enfermos
presentan una mayor alteración de su actividad física y de su
salud, pero se sentían más apoyados por sus familias y tenían
mejor ambiente familiar que los niños sanos, lo que puede corresponder en nuestros pacientes al mejor bienestar emocional que refieren. Esto podría explicarse por la sobreprotección que reciben los niños enfermos, que a largo plazo puede
ser perjudicial para la vida adulta como muestra el estudio de
Grootenhuis et al.3. En este estudio, los niños enfermos tienen
menos posibilidades de adoptar conductas de riesgo social
que los sanos. En nuestro grupo no encontramos diferencias
significativas en la función social, aunque las puntuaciones
Nefrologia 2010;30(1):103-9
de los enfermos fueron algo menores. Llama la atención que,
aunque de manera no significativa, los enfermos refieran menos sensación de dolor que los sanos, lo que podría explicarse por la diferente concepción de éste para los niños sanos y
los niños enfermos.
La percepción que tienen los padres de la CV de los niños con
ERC es también peor de forma significativa (p <0,01) en casi
todos los dominios, excepto en bienestar emocional, en que
la diferencia no es significativa. En cuanto al dolor, igual que
los niños, los padres de los enfermos creen que sus hijos sienten menos dolor que los padres de los niños sanos.
Destaca la coincidencia de puntuaciones entre padres e hijos
en la población sana en todos los dominios, excepto salud general, bienestar emocional y dolor, que son sobrevalorados
por los padres. Los padres de los niños enfermos coinciden
con sus hijos en la peor percepción de la función física, rol
físico y estado general de salud, así como en la no afectación
del dolor. Además, creen que sus hijos tienen mayores dificultades en la socialización que la que los niños sienten. La
peor puntuación de los padres respecto a sus hijos con ERC
aparece en todos los dominios excepto en el rol físico, lo que
indica que intuyen una peor CV de sus hijos que la que expresan los propios niños. Las mismas discrepancias se obtienen también en el estudio de McKenna11, en el que los cuidadores infravaloran la CV de los niños con un CCI de 0,63.
Este desacuerdo entre padres o cuidadores con los niños se
ha publicado tanto en población sana como en niños con enfermedades crónicas15,16. En general, los padres suelen creer
que sus hijos tienen más problemas y peor CV que la que expresan los propios niños17-19. Por ello, la mayoría de los autores aconsejan que al medir la CV en la infancia se tengan en
cuenta las dos opiniones, la de los niños y la de sus cuidadores más cercanos20.
Destacamos también el hecho de que hay menos madres trabajadoras con hijos enfermos que en la población sana. Muchas de ellas dejan de trabajar para cuidar de sus hijos, lo que
explicaría en parte la mayor sobreprotección que ejercen sobre sus hijos y que hace que éstos emocionalmente no se encuentren mal en la infancia. Sin embargo, las madres expresan mayor ansiedad y/o depresión.
El objetivo del estudio con este cuestionario genérico no ha
sido analizar diferencias entre los distintos tratamientos de
los niños enfermos, ya que para ello es necesario un cuestionario específico de enfermedad renal, pero sí identificamos una tendencia a una peor calidad de vida en los pacientes sometidos a diálisis (HD o DP) en la mayoría de los
dominios. Esto se ha descrito en la población adulta21 y en
un reciente trabajo en adolescentes españoles con enfermedad renal terminal22 con un cuestionario genérico en el que
se refiere que los adolescentes sometidos a trasplante están
más satisfechos de su salud que el grupo sometido a diálisis, sin diferencias con el grupo control de adolescentes sa107
originales
nos, aunque sí existen entre el grupo sometido a diálisis y
la población sana.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones, como el número de
pacientes incluidos por tratarse de un estudio realizado en un
único centro médico y el empleo de un cuestionario para
adultos. Sin embargo, este cuestionario nos ha parecido una
herramienta útil porque, aunque básico, es muy fácil de contestar por los niños, incluye los dominios de CV y ha sido validado en adultos con ERC. Con él obtenemos resultados muy
similares a estudios publicados recientemente en otros países
y se demuestra la afectación de la CV de nuestros pacientes.
Creemos fundamental que los nefrólogos infantiles valoremos tanto el curso clínico de la enfermedad como la percepción que de ella y de sus tratamientos tiene el niño. Para ello
se puede obtener la opinión de los cuidadores, pero se debe
intentar recoger la de los propios niños, que puede diferir en
algunos aspectos de la de sus padres. Basándose en las necesidades específicas de cada niño y de su familia podemos individualizar las revisiones y tratamientos. Ésta es la única
manera de conseguir no sólo unos parámetros clínicos aceptables sino también un desarrollo integral social, físico y
emocional adecuado que permita al niño enfermo convertirse
en un adulto autónomo.
Como conclusión podemos mencionar que la principal limitación que encontramos en este trabajo es la utilización de un
test genérico, por lo que un objetivo de gran importancia sería el empleo de un cuestionario específico en español, que
actualmente no existe. Por ello hemos comenzado su desarrollo para trabajos posteriores.
RESUMEN JUSTIFICATIVO
1. ¿Qué es lo que se sabe de la cuestión?
La calidad de vida en enfermedades crónicas está afectada,
con muchos estudios en adultos con enfermedad renal crónica que demuestran una peor calidad de vida. En los niños se
ha estudiado menos, por la dificultad de responder los cuestionarios y hay trabajos preguntando a padres y cuidadores o
bien a adolescentes o adultos que han sido niños con enfermedad renal. Sólo en los últimos años se han publicado datos americanos en 3 trabajos con 59 niños (referencia 11), 96
(referencia 12) y un multicéntrico con 113 (referencia 2).
2. ¿Qué aporta el estudio?
Datos sobre la calidad de vida en niños españoles con enfermedad renal crónica utilizando un test genérico de salud
general (MOS-SF-20) que se compara con niños sanos. El
test lo realizan los niños mayores de 9 años y los padres de
todos, mayores y menores de 9 años. Se obtiene la concordancia de respuestas entre padres y niños para valorar si las
respuestas de los padres nos sirven para valorar la calidad
de vida de los hijos
108
C. Aparicio López et al. Calidad de vida en niños con ERC
Agradecimientos
Agrademos a nuestros pequeños pacientes su colaboración para cumplimentar los cuestionarios y la paciencia que tienen con nosotros, así
como a sus familiares.
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Nefrologia 2010;30(1):103-9
109
original breve
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Feminización y ejercicio de la nefrología
P. Arrizabalaga Clemente
Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. Barcelona.
Vocal de la Junta de Gobierno. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.
Nefrologia 2010;30(1):110-3
RESUMEN
La nefrología es una de las especialidades médicas con mayor índice de feminización, lo que lleva a una reflexión sobre su repercusión en la investigación aplicada. Las nefrólogas participan en los grupos de trabajo y en proyectos
de investigación de la Sociedad Española de Nefrología en
la misma proporción en que contribuyen a la sociedad, alrededor del 40%, y son la mitad de los especialistas en nefrología que se han doctorado en medicina. Sin embargo,
caen a la quinta parte en los proyectos de investigación clínica más avanzados. Si la nefrología es una de las especialidades mejor equilibradas para asumir el previsible aumento de la demanda asistencial a medio plazo, la
participación femenina dirigida a la investigación clínica es
fundamental. Sin ignorar otros focos de interés, los proyectos de investigación en los ámbitos de la epidemiología
y de la calidad orientados a la salud renal pueden ser de
particular atractivo para las nefrólogas.
Palabras clave: Feminización. Nefrología. Investigación clínica.
Feminisation and nephrology
ABSTRACT
Feminisation in nephrology is very high and their
consequence in clinical research appears as an interesting
focus. Nephrologist women participate to working
groups and research projects of the Sociedad Española
de Nefrología in similar percentage than they contribute
to society, more or less 40%. Nephrologist women are
half of medicine PhD. However, nephrologists women
are represented the fifth part in advanced projects
within clinical research. If the nephrology is a
speciality which will be able to keep up with the
increasing of the assistance demand, the participation
of the women in the clinical research is basic. Without
looking down on the other topics, the clinical research
within epidemiology and quality about the renal
health could be particularly attractive for the women
in nephrology.
Key words: Feminisation. Nephrology. Clinical research.
INTRODUCCIÓN
La medicina ha registrado una creciente incorporación de la
mujer superior a la que se registra en otras profesiones. La
afluencia de las mujeres a los estudios de medicina ha sido
masiva desde la década de 1970 en Norteamérica y una década después en Europa1. En España, la medicina es la titulación que recibe mayor demanda de plazas, casi tres aspirantes por cada plaza disponible. Pese a que el numerus clausus
en la década de 1980 llevó a un descenso del 20% del alumnado, la profesión se ha mantenido por el importante incremento de la presencia femenina, que llegó al 70% entre los
alumnos de nuevo ingreso en los primeros años del nuevo siglo y que, en la actualidad, supera al 85% del conjunto del
alumnado. Entre los médicos colegiados, la proporción de
mujeres ha aumentado hasta el 58,5% y los hombres apenas
han aumentado el 8,3% desde 1997 hasta 20072.
La nefrología es una de las especialidades médicas con un índice de feminización más elevado, del 43%3. Algunos autores han indicado que el tiempo equivalente efectivo de los
profesionales de la nefrología pudiera disminuir en los próximos años debido a factores socioculturales derivados de la
condición femenina4. Si la nefrología se ha configurado alrededor de conocimientos diferenciados y específicos de otras
especialidades médicas, parece conveniente reflexionar sobre
las consecuencias de la feminización y su repercusión en la
investigación clínica en la especialidad de la nefrología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Correspondencia: Pilar Arrizabalaga Clemente
Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. Barcelona.
Vocal de la Junta de Gobierno. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.
[email protected]
110
Se obtuvo el registro de altas y los datos innominados y segregados por sexo de la participación en los grupos de trabajo y en las
guías clínicas de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.).
P. Arrizabalaga Clemente. Feminización y nefrología
original breve
Se obtuvieron los datos demográficos innominados y segregados por sexo relativos a la investigación en nefrología de
las siguientes organizaciones:
1. S.E.N.: ayudas de investigación a residentes de nefrología en centros extranjeros y ayudas a la investigación de
la Fundación Senefro (FS).
2. Fundación Íñigo Álvarez de Toledo (FIAT): premios a la
investigación básica o experimental en nefrología y premios a la investigación clínica o aplicada en nefrología.
3. Universidad de Barcelona (UB): tesis doctorales en medicina.
res de las 10 guías clínicas han sido 122 hombres (87%)
y 19 mujeres (13%). Las 39 ayudas a la investigación de
la FS se han adjudicado a 24 hombres (62%) y a 15 mujeres (38%), siendo el número de solicitudes de 51 hombres y 49 mujeres.
RESULTADOS
La titularidad de las 665 tesis de medicina leídas en la UB entre 1987 y 2008 correspondió a 392 hombres (59%) y a 273
mujeres (41%), siendo la titularidad masculina en 21 (51%)
y femenina en 20 (48%) en las tesis dentro del ámbito de la
nefrología (figura 2).
Entre 2000 y 2008, la proporción de mujeres ha sido la tercera parte de las solicitudes y de las adjudicaciones de los premios a la investigación básica o experimental en nefrología,
y ha descendido a la quinta parte de las solicitudes y de las
adjudicaciones de los premios a la investigación clínica o
aplicada en nefrología de la FIAT (figura 1).
Desde el año 1964, en el que se fundó la S.E.N., los socios
han sido 591 hombres y 103 mujeres hasta 1983. Desde
1984 hasta 2008, la incorporación de los hombres ha descendido hasta un 14% y la incorporación de las mujeres ha
aumentado hasta un 600 %. Así, de los 1.912 socios en 2008,
1.099 son hombres (57%) y 813 son mujeres (43%).
DISCUSIÓN
La incorporación de hombres a la S.E.N. apenas ha sido la
tercera parte de la incorporación de mujeres en los últimos
4 años, por lo que 33 de las 38 ayudas de investigación para
estancias en centros extranjeros se han adjudicado a residentes de nefrología de sexo femenino.
Los datos demográficos de la S.E.N. confirman la atracción
de las licenciadas en medicina por la nefrología, y su interés
por la formación al finalizar la especialización. Las nefrólogas participan en los grupos de trabajo de la S.E.N. en la misma proporción en la que contribuyen a la sociedad, en un
40%.
De los 323 participantes en los 8 grupos de trabajo de
la S.E.N. creados entre 2004 y 2008, 208 (64%) han
sido hombres y 115 (36%) han sido mujeres. Los auto-
A pesar de la carencia de estímulos a la investigación clínica5-9,
las nefrólogas han presentado proyectos a las convocatorias
Investigación básica o experimental
Solicitudes n =73
25
34%
% ÉXITO
12
48
66%
16,66
Adjudicaciones n = 11
3
27%
18
73%
Investigación clínica o aplicada
Solicitudes n =76
18
22%
59
78%
% ÉXITO
11,76
Adjudicaciones n = 12
2
17%
16,95
10
83%
Figura 1. Número y sexo de las solicitudes y adjudicaciones de ayudas de la Fundación Íñigo Álvarez de Toledo a la investigación en nefrología entre
2000 y 2008.
Nefrologia 2010;30(1):110-3
111
P. Arrizabalaga Clemente. Feminización y nefrología
original breve
Hombres n = 371
Hombres n = 21
Mujeres n = 253
Mujeres n = 20
Total n = 631
Total n = 41
Figura 2. Número y sexo de la titularidad de las tesis de medicina leídas en la Universidad de Barcelona entre 1987 y 2008. Superior: las tesis no
nefrológicas. Inferior: las tesis nefrológicas.
de ayudas a la investigación de la FS en la misma proporción
que los nefrólogos, y las han obtenido en una proporción cercana al 40%. La tendencia a la participación y al éxito entre
hombres y mujeres en las ayudas a proyectos de nefrología
siguen la tendencia de la mayoría de los proyectos de investigación en biomedicina10.
Se estima que casi la mitad de especialistas en nefrología han
alcanzado el doctorado en medicina11. Los datos de la UB, entre los años 1987 y 2008, muestran que la titularidad de las
tesis en el campo de la nefrología resulta equiparable entre
hombres y mujeres, a diferencia de lo observado en el resto
de las tesis de medicina. La observación aplicable a otras universidades españolas confirma la aportación de las nefrólogas a la generación de conocimientos de la especialidad, que,
al ser relativamente joven, se ha configurado a la par que la
feminización de la profesión médica.
La proporción de mujeres que acude a las convocatorias
de los premios de la FIAT a la investigación básica o experimental en nefrología es cercana al 40%. Sin embargo,
la participación de las mujeres en las convocatorias de los
premios a la investigación clínica o aplicada desciende a
la mitad, lo que dista claramente de la participación de los
hombres. La ausencia femenina en la investigación clínica10 y en el reconocimiento profesional en los hospitales
universitarios12 son fenómenos que se acrecientan con el
avance profesional.
112
Dada la larga duración de la vida profesional, la etapa de mayor dedicación a la carrera científica, que coincide con la maternidad, aparece sólo como un pequeño obstáculo. Factores
más complejos, sutiles y culturales derivados de los diferentes roles sociales entre hombres y mujeres se intuyen como obstáculos
mayores. Se han referido las dificultades para la conciliación
de la vida personal y la nefrología académica13,14. Las responsabilidades familiares y el lugar que ocupa la vida familiar
como fuente de satisfacción personal son mayores para las mujeres médicos que para los hombres médicos; por el contrario,
los médicos hombres disfrutan de más tiempo de ocio personal que las médicos mujeres15. Esto es, en la actualidad, la tendencia a la calidad de vida es extensible a todos los profesionales jóvenes, independientemente de su género, asumiendo
que el compromiso con el trabajo es una decisión personal y la
prolongación de la actividad profesional limita la calidad de
vida. Además, desde la entrada en vigor de la Ley orgánica
3/2007 de 22 de marzo, el nuevo marco normativo español para
la igualdad efectiva de mujeres y hombres, ambos progenitores profesionales comparten cada vez más las responsabilidades derivadas de la maternidad y de la paternidad.
El índice de especialistas en nefrología de nuestro Sistema
Nacional de Salud es 2/100.000 habitantes, dentro del rango
de otros países próximos, que presentan índices de crecimiento algo inferiores16,17, e índices de feminización mayores, superiores al 60%16. Por tanto, cabe pensar que si en nuestro
país la nefrología es una de las especialidades mejor equiliNefrologia 2010;30(1):110-3
P. Arrizabalaga Clemente. Feminización y nefrología
bradas para asumir el previsible aumento de la demanda asistencial a medio plazo3, su crecimiento será a expensas de las
médicas.
El ejercicio de la nefrología incluye actividad asistencial, investigación y docencia, en equilibrio en función de la demanda asistencial, la organización sanitaria y los recursos humanos. Las médicas por su condición y rol sociocultural tienden
con natural facilidad a la compasión y a la empatía que configuran la asistencia centrada en el paciente18. La superioridad de las habilidades comunicativas de las médicas es un estímulo para que la especialidad se extienda más allá de los
límites hospitalarios en los que se ha desarrollado, básicamente, hasta la actualidad.
Hay conciencia de que la participación femenina dirigida a
la investigación clínica en nefrología es fundamental. Sin detrimento de otros focos de interés, los proyectos de investigación en los campos de la epidemiología y la calidad orientados a la salud renal19, pueden ser de particular atractivo a
las nefrólogas. Previsiblemente, se requerirá una reordenación continua del sistema sanitario que deberá hacer hincapié en la conciliación de la vida familiar y laboral a fin de
conjugar las expectativas profesionales, así como la implementación de medidas orientadas a la flexibilización y no a
la disminución del trabajo.
Agradecimientos
A los Coordinadores de Docencia e Investigación, Dr. J. F. Navarro y Dr.
J. M. Cruzado, su invitación a participar en el Foro de Investigación del
XXXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología
(S.E.N.), Pamplona, octubre de 2009. A los Presidentes de la S.E.N. y
de la Fundación Íñigo Álvarez de Toledo, Dr. A. Martínez Castelao y Dr.
F. Ortega Suárez, y al Vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, Dr. A. Torras, su gentileza de la aportación de datos. A Mercé Viger, documentalista del Área de Praxi del Col·legi Oficial
de Metges de Barcelona, su ayuda en la ilustración gráfica.
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113
nefrología basada
en la evidencia
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Ver comentario editorial en página 15
¿Cambiará la prescripción de agentes estimulantes
de la eritropoyesis en prediálisis tras los resultados
del estudio TREAT?
Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al., for the TREAT investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes
and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032; D.O.I: 10.1056/NEJMoa0907845
Análisis crítico: R. Alcázar1, A. Tato2, F. García3, V. Barrios4, C. Quereda5
Servicios de Nefrología. 1 Hospital Infanta Leonor. 2 Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
3
Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. 4 Hospital Infanta Sofía.
5
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Nefrologia 2010;30(1):114-8
■ Tipo de diseño y seguimiento
Ensayo controlado y aleatorizado, doble ciego,
multicéntrico con seguimiento a 29 meses.
■ Asignación
Aleatorizada, mediante sistema informático, con bloques permutados, en proporción 1:1, y estratificada
por el centro de estudio, la proteinuria basal (proteinuria/creatinina >1 en muestra aislada de orina) y los antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV).
■ Enmascaramiento
Doble ciego desde el inicio.
■ Ámbito
Estudio multicéntrico con pacientes procedentes de
623 centros en 24 países.
■ Pacientes
Criterios de inclusión: se incluyeron 4.047, todos
ellos con diabetes tipo 2 y:
Enfermedad renal crónica (ERC) con filtrado
glomerular (FG) estimado mediante la fórmula
MDRD-4 de 20 a 60 ml/min/1,73 m2.
Anemia definida como hemoglobina (Hb)
<11 g/dl.
Saturación de transferrina >
_15%.
Criterios de exclusión: hipertensión arterial no
controlada, trasplante renal previo o que tuviera
programado trasplante de donante vivo, tratamiento
actual con antibióticos i.v., quimioterapia o radioterapia,
neoplasia (excepto carcinoma de piel de células basales
114
o escamosas), infección por VIH, sangrado activo,
enfermedad hematológica y embarazo. También se
excluyeron aquellos pacientes que hubieran tenido un
evento cardiovascular, crisis de «gran mal», cirugía mayor o
tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis
(AEES) en las 12 semanas previas a la aleatorización.
■ Intervenciones
Asignación aleatoria a dos grupos, sin periodo de lavado previo:
Darbepoetina alfa subcutánea: 2.016 pacientes.
Administrada inicialmente cada 2 semanas a dosis
de 0,75 µg/kg y, posteriormente ajustada para
conseguir y mantener la Hb en 13 g/dl. La dosis
máxima mensual se preestableció en 600 µg. Tras
obtener Hb de 12-13,5 g/dl durante dos
determinaciones consecutivas, se pasó a una
dosis mensual de darbepoetina.
Placebo: 2.031 pacientes. Ante cualquier cifra de
Hb <9 g/dl, se administraba una dosis única de darbepoetina alfa subcutánea, 0,45 µg/kg y posteriormente se ajustaba la dosis cada 2 semanas hasta
que la Hb fuera >
_9 g/dl, momento en el que se pasaba nuevamente a placebo.
Los ajustes de dosis se hicieron mediante un sistema de
respuesta de voz interactivo, que en el caso del grupo
placebo, simulaba los cambios que se realizaban en el
grupo de darbepoetina alfa.
Tras el ajuste de dosis inicial, las visitas y determinaciones de Hb se realizaron mensualmente, y otros
controles analíticos cada 4 o 6 meses. El análisis de
acontecimientos se realizó en las semanas 1, 13, 25
y, posteriormente, cada 24 semanas.
R. Alcázar et al. Resumen estructurado y evaluado de literatura nefrológica: El ensayo TREAT
■ Variables de resultado
Principal:
Tiempo al primer suceso, definido como la variable combinada de muerte por cualquier causa o
acontecimiento de origen cardiovascular (IAM,
insuficiencia cardiaca, ACVA u hospitalización
por isquemia miocárdica), o:
Tiempo a la variable combinada de muerte por
cualquier causa o enfermedad renal terminal (necesidad de tratamiento renal sustitutivo).
Secundarias:
Tiempo hasta la muerte.
Mortalidad de origen cardiovascular.
Eventos cardiovasculares.
Tasa de descenso del FG.
Cambios en dos cuestionarios de calidad de
vida desde la semana 25: FACT-Fatigue (Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue)
y 36-Item Short-Form General Health Survey
questionnaire (SF-36).
■ Tamaño muestral
Se calculó que serían necesarios 1.203 sucesos para
detectar, con un poder estadístico del 80%, un 20%
de reducción de riesgo en el grupo tratado con darbepoetina alfa, suponiendo una tasa anual de acontecimientos del 12,5% en el grupo placebo, un 15%
de pérdida anual de seguimiento y una atenuación del
efecto del tratamiento por el uso anticipado de agen-
nefrología basada
en la evidencia
tes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes que
progresaran a insuficiencia renal terminal. Se consideró un error tipo I del 0,048 para la estimación del
tamaño muestral y se efectuaron análisis intermedios
una vez registrados el 20, 40, 60 y 80% del total de
eventos cardiovasculares esperados.
■ Análisis estadístico
Se efectuó por intención de tratar mediante curvas
de Kaplan-Meier y comparaciones basadas en el
test de log-rank, estratificadas en función de la
proteinuria basal y la presencia o ausencia de historia de enfermedad cardiovascular. Los hazard ratios e IC 95% se estimaron con el modelo estratificado de riesgos proporcionales de Cox.
■ Ética y registro
Protocolo aprobado por los comités éticos de cada
centro participante. Se obtuvo consentimiento informado escrito en todos los pacientes. Estudio registrado en ClinicalTrials.gov con el número
NCT00093015.
■ Promoción
Estudio financiado por Amgen. Los autores hacen
declaración de conflictos de intereses. Dos de ellos
son empleados de Amgen y el resto declaran haber
recibido honorarios por diferentes actividades de
varios laboratorios farmacéuticos.
■ RESULTADOS PRINCIPALES
Nueve pacientes (cuatro en el grupo tratado con darbepoetina alfa y cinco en el de placebo) fueron eliminados del análisis
porque sus centros no cumplieron con las Guías de Buena Práctica Clínica.
ANÁLISIS BASAL DE LOS GRUPOS
Los dos grupos tuvieron características basales similares. La edad media fue de 68 años, con un 57,3% de mujeres. La mediana del tiempo de duración conocida de la diabetes fue 15,4 años. El 65,4% tenían enfermedad cardiovascular previa.
El grupo tratado con darbepoetina tenía una proporción de insuficiencia cardiaca inferior a la del grupo control (31,5 frente al 35,2%; p = 0,01). No hubo diferencias en el resto de variables demográficas, clínicas o de laboratorio.
La mediana de Hb basal fue de 10,4 g/dl (intervalo intercuartílico [IQ]: 9,8-10,9), la saturación de transferrina fue del 23%
en ambos grupos y la ferritina de 131 frente a 137 µg/l. Recibían suplementos orales de hierro oral el 41,8 frente al 42,7%,
hierro intravenoso el 1,4 frente al 1,6% y habían recibido con anterioridad un factor estimulante de la eritropoyesis el 8,8
frente al 10,2% (grupo de darbepoetina respecto al grupo control).
Al cierre de la base de datos, se habían perdido para el seguimiento 153 pacientes (7,6%) del grupo de darbepoetina y 164
(8,1%) del grupo placebo.
Nefrologia 2010;30(1):114-8
115
nefrología basada
en la evidencia
R. Alcázar et al. Resumen estructurado y evaluado de literatura nefrológica: El ensayo TREAT
VARIABLES PRINCIPAL Y SECUNDARIAS
Darbepoetina alfa
N = 2.012
Placebo
N = 2.026
632 sucesos (31,4%)
602 sucesos (29,7%)
Variable principal
Tiempo al primer suceso
(muerte o acontecimiento CV
(IAM, insuficiencia cardiaca, ictus
u hospitalización por isquemia miocárdica)
HR (IC 95%)
1,05 (0,94-1,17) p = 0,41
RRR (IC 95%)
–6% (–16% a 4%)
RAR (IC 95%)
–1,7% (–4,5% a 1,1%)
NNT (IC 95%)
NNTH 59 (NNTH 23 a ∞ a NNTB 88)
Tiempo a la variable combinada:
muerte o enfermedad renal terminal
652 (32,4%)
618 (30,5%)
HR (IC 95%)
1,06 (0,95-1,19) p = 0,29
RRR (IC 95%)
–6% (–16% a 3%)
RAR (IC 95%)
–1,9% (–4,8% a 1,0%)
NNT (IC 95%)
NNTH 53 (NNTH 21 a ∞ a NNTB 104)
Variables secundarias
Muerte por cualquier causa
412 (20,5%)
395 (19,5%)
HR (IC 95%)
1,05 (0,92-1,21) p = 0,48
RRR (IC 95%)
–5% (–19% a 7%)
RAR (IC 95%)
–1,0% (–3,4% a 1,5%)
NNT (IC 95%)
NNTH 102 (NNTH 30 a ∞ a NNTB 68)
Ictus
101 (5,0%)
53 (2,6%)
HR (IC 95%)
1,92 (1,38-2,68) p <0,001
RRR (IC 95%)
–92% (–167% a –38%)
RAR (IC 95%)
–2,4% (–3,6% a –1,2%)
NNT (IC 95%)
NNTH 42 (28 a 82)
Revascularización cardiaca
84 (4,2%)
117 (5,8%)
RAR (%) (IC 95%)
28% (4% a 45%)
RRR (%) (IC 95%)
1,6% (0,3% a 2,9%)
NNT (IC 95%)
NNT 63 (35 a 385)
a
FACT-Fatigue Score
(incremento en la media de puntos
(± DE) desde el basal. Escala del 0 al 52)
(3 puntos es clínicamente relevante)
4,2 ± 10,5
n = 1.762
2,8 ± 10,3; p <0,001
n = 1.769
No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de sucesos de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, isquemia
miocárdica y enfermedad renal terminal ni en las puntuaciones del Cuestionario de Salud SF-36.
IC: intervalo de confianza; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio (razón de riesgos instantáneos); RRR: reducción relativa del riesgo; RAR: reducción absoluta del riesgo; NNT: número necesario para tratar; NNTH: número necesario para perjudicar; NNTB: número necesario para tratar con beneficio.
a
Ver nota metodológica: Intervalo de confianza del número necesario para tratar (F. García López). Nefrologia 2006;26(Supl. 5):33.
116
Nefrologia 2010;30(1):114-8
R. Alcázar et al. Resumen estructurado y evaluado de literatura nefrológica: El ensayo TREAT
nefrología basada
en la evidencia
El antecedente de enfermedad cardiovascular (RR 1,32; IC: 1,20-1,45) y la proteinuria >1 mg/mg (cociente proteína/creatinina en
muestra aislada de orina) (RR 2,03; IC: 1,20-1,45) identificaron a una población en mayor riesgo de fallecer o de presentar un
primer evento cardiovascular, independientemente del grupo asignado, tratamiento o placebo. La ausencia de efecto del
tratamiento con darbepoetina se observó en cada subgrupo preespecificado, sin interacciones significativas con edad, sexo, grupo
étnico, región o FG basal.
En el seguimiento de los grupos:
1. La mediana de la Hb desde el tercer mes hasta el final del estudio fue de 12,5 g/dl (IQ: 12,0-12,8) en el grupo de darbepoetina y de
10,6 g/dl (IQ: 9,9-11,3) en el grupo placebo.
2. La mediana de dosis mensual de darbepoetina en los dos grupos fue de 176 µg (IC: 104-305) y 0 (IQ: 0-5).
3. El 46% de los pacientes asignados a placebo recibieron al menos una dosis de darbepoetina como terapia de rescate.
4. El grupo placebo recibió más hierro intravenoso (20,4 frente al 14,8%; p <0,001). No hubo diferencias en la proporción de pacientes que recibieron hierro oral (66,8 frente al 68,6%; p = 0,25).
5. El grupo placebo precisó más transfusiones: 496 (24,5%) frente a 297 (14,8%); HR: darbepoetina frente a placebo: 0,56;
(IC: 49-0,65); p <0,001.
6. La presión arterial diastólica fue superior en los tratados con darbepoetina. Media: 73 mmHg (IQ: 67-78) frente a 71 mmHg (65-77);
p <0,001.
EFECTOS SECUNDARIOS
Las principales diferencias entre los dos grupos fueron una mayor tasa de trombosis venosa y arterial en el grupo de darbepoetina y una
mayor mortalidad por cáncer en aquellos pacientes tratados con darbepoetina con antecedentes de neoplasia (tabla).
Darbepoetina
Placebo
N = 2.004
N = 2.019
Hipertensión
491 (24,5%)
446 (22,1%)
1,11 (0,99-1,24)
Convulsiones
9 (0,4%)
4 (0,2%)
2,27 (0,74-6,94)
Trombosis venosa
41 (2,0%)
23 (1,1%)
1,8 (1,08-2,98)
Trombosis arterial
178 (8,9%)
144 (7,1%)
1,25 (1,00-1,55)
Neoplasias de novo
139 (6,9%)
130 (6,4%)
1,08 (0,85-1,37)
14 de 188
1 de 160
11,9 (2,00-70,87)
RR (IC 95%)
Muertes por cáncer (si hay antecedentes
previos de enfermedad maligna)
RR: riesgo relativo.
■ CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
El tratamiento con darbepoetina alfa en pacientes con diabetes, con ERC no en diálisis y con anemia moderada no reduce el riesgo
combinado de muerte o de presentación de un evento cardiovascular, ni tampoco el de muerte e inclusión en tratamiento renal
sustitutivo, y sí se asocia con un incremento en el riesgo de ictus.
■ COMENTARIOS DE LOS REVISORES
El estudio TREAT es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con una metodología rigurosa, que muestra la ausencia de
beneficios del tratamiento con darbepoetina alfa, en términos de mortalidad, eventos cardiovasculares y progresión a la enfermedad
renal terminal, en la población objetivo del estudio: diabéticos con ERC y anemia (Hb <11 g/dl) y con una muy elevada tasa de
morbimortalidad cardiovascular (30% en 29 meses de seguimiento), que se corresponde con la estimada en el cálculo del tamaño
muestral. Plantea por otra parte, serias dudas sobre la idoneidad de normalizar la Hb en esta población, ya que aumenta el riesgo de
ictus, fenómenos trombóticos y, en aquellos pacientes con antecedentes de neoplasias, el riesgo de mortalidad por cáncer.
El ensayo TREAT confirma los hallazgos de otros ensayos no enmascarados como el CREATE y el CHOIR. En estos ensayos se usaron
agentes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes con ERC para conseguir dos dianas terapéuticas, Hb: 11 o 13-15 g/dl y
tampoco mostraron beneficios en términos de un menor riesgo de mortalidad o de acontecimientos cardiovasculares. En concreto,
Nefrologia 2010;30(1):114-8
117
nefrología basada
en la evidencia
R. Alcázar et al. Resumen estructurado y evaluado de literatura nefrológica: El ensayo TREAT
el CHOIR refirió una mayor morbimortalidad cardiovascular en el grupo de Hb alta. En estos dos ensayos clínicos, los grupos con Hb
más alta habían recibido más suplementos de hierro, lo que hizo sugerir que el tratamiento con hierro podría haber sido un factor
de confusión en los resultados obtenidos. Sin embargo, en el ensayo TREAT, el grupo con Hb más baja fue el que recibió más
suplementos de hierro, lo que no apoyaría esta hipótesis.
Los beneficios mostrados en el estudio TREAT en el grupo de intervención (menor riesgo de recibir transfusiones, menor tasa de
revascularización coronaria y un discreto incremento en la puntuación de uno de los cuestionarios de calidad de vida), o la
sensibilización alogénica en potenciales receptores de trasplantes renales por el mayor número de transfusiones en el grupo
control, se comparan desfavorablemente con los efectos secundarios descritos (mayor riesgo de ictus y de fenómenos trombóticos,
mayor mortalidad por cáncer si hay antecedentes de neoplasias). Este perfil de seguridad desfavorable concuerda con el
comunicado en otros ensayos clínicos en otras poblaciones, en especial las oncológicas.
Sin embargo, hay algunas cuestiones del estudio TREAT que deben tenerse en cuenta. La primera es referente a la evolución de la
anemia del grupo placebo, con una mediana de 10,4 g/dl y que aumentó a 10,6 g/dl en el seguimiento, lo que implica que muchos
de los pacientes del grupo placebo no tendrían anemia subsidiaria de tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis, de
acuerdo a las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica. No se describe en el estudio, por no ser uno de sus objetivos,
si los pacientes del grupo placebo con hemoglobinas persistentemente bajas y que son los que, en la práctica clínica, plantean la
idoneidad de la intervención, evolucionan mejor o peor que el grupo tratado.
El segundo aspecto es relativo a las dosis utilizadas de darbepoetina en el grupo de intervención, 176 µg/mes (IQ: 104-305), que
indica que muchos pacientes recibieron dosis superiores a las que habitualmente se emplean en pacientes con ERC que no están en
diálisis. Estudios observacionales y subanálisis de estudios como el CHOIR indican que a mayor dosis de epoetina necesaria para
conseguir dianas de Hb mayor es el riesgo de complicaciones. No se describe si esta tendencia también se aplica a los pacientes del
ensayo TREAT, y probablemente sea objeto de análisis en otros trabajos.
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■ CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
Este ensayo, junto a la evidencia disponible, muestra que el tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis para intentar
normalizar los niveles de Hb en pacientes diabéticos con ERC no en diálisis no aporta beneficios en términos de morbimortalidad y
genera dudas sobre la seguridad de esta estrategia.
■ CLASIFICACIÓN
Tema: Nefrología clínica.
Subtema: Enfermedad renal crónica.
Tipo de artículo: Tratamiento.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Anemia. Epoetina. Diabetes mellitus. Mortalidad. Enfermedad cardiovascular.
NIVEL DE EVIDENCIA: Alto.
GRADO DE RECOMENDACIÓN: Fuerte.
Sistema GRADE (www.gradeworkinggroup.org)
Correspondencia: Roberto Alcázar Arroyo
Servicio de Nefrología.
Hospital Infanta Leonor. Madrid.
[email protected]
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Nefrologia 2010;30(1):114-8
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
protocolos
de investigación
Utilidad de las técnicas de imagen y biomarcadores
en la predicción del riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crónica en España:
Proyecto NEFRONA*
M. Junyent, M. Martínez, M. Borrás, A. Betriu, B. Coll, L. Craver, M.P. Marco,
F. Sarró, J.M. Valdivielso, E. Fernández
Departamento de Nefrología. Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Nefrologia 2010;30(1):119-26
* Proyecto avalado por la Comisión de Investigación de la Sociedad Española de Nefrología
RESUMEN
Usefulness of imaging techniques and novel biomarkers in
the prediction of cardiovascular risk in patients with chronic
kidney disease in Spain: The NEFRONA project
Justificación: La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad en pacientes con enfermedad renal
crónica (ERC). La valoración del riesgo cardiovascular a partir
de los factores tradicionales es poco útil en esta población debido al fenómeno de «reverse epidemiology» y a la existencia
de factores específicos derivados de la uremia. En este trabajo
presentamos el protocolo del proyecto NEFRONA, un estudio
prospectivo con el objetivo de evaluar la utilidad de técnicas
de imagen y biomarcadores en la predicción de la ECV en la
ERC. Métodos: A partir de noviembre 2009 se reclutarán 2.661
adultos asintomáticos con ERC (estadios 3-5D) procedentes de
consultas ambulatorias de nefrología y centros de diálisis distribuidos a lo largo del territorio español. Asimismo, se incluirán 843 participantes sin ERC (grupo control). Además, semestralmente se registrará la aparición de acontecimientos
cardiovasculares y mortalidad. Un equipo itinerante realizará
una ecografía carotídea para valorar el grosor íntima-media y
la presencia de placas, y determinará el índice tobillo-brazo
para la clasificación de la enfermedad ateromatosa. Para el estudio de las calcificaciones vasculares se utilizará un score basado en la presencia de calcificaciones en las arterias carótidas, femorales y braquiales, y en las válvulas cardíacas, mediante
ecografía. Finalmente, se recogerán muestras de sangre para
la determinación de biomarcadores. Discusión: El proyecto
NEFRONA nos permitirá evaluar la utilidad de las técnicas de
imagen y biomarcadores en la valoración de la enfermedad
ateromatosa y su valor predictivo en la población española
con ERC.
Background: Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of
morbidity and mortality in patients with chronic kidney disease
(CKD). Cardiovascular risk assessment in this population is hampered
by the failure of traditional risk factors to fully account for the
elevated CVD risk, mainly due to the reverse epidemiology effect,
and the presence of risk factors specifically related to uremia.
Hereby, we present the protocol of a prospective study aimed to
assess the predictive value of imaging techniques and biomarkers
for CVD in patients with CKD. Methods: From November 2009, 2.661
asymptomatic adult patients with stages 3-5D CKD will be recruited
from nephrology services and dialysis units throughout Spain. Eighthundred forty-three participants without CKD (control group) will
be also recruited. During the follow-up, CVD events and mortality
will be recorded from all CKD patients. One trained itinerant team
will carry out a carotid ultrasound to assess intima-media thickness
and presence of plaques. A composite atherosclerosis score will be
constructed based on carotid ultrasound data and ankle-brachial
index. Presence and type of calcifications will be assessed in carotid,
femoral and brachial arteries, and in cardiac valves, by ultrasound.
Finally, blood samples will be collected from all participants to study
biomarkers. Discussion: The NEFRONA study will allow us to
examine the usefulness of imaging techniques and biomarkers to
assess atherosclerosis development and their predictive value in a
Spanish population with CKD.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Enfermedad cardiovascular.
Ecografía. Índice tobillo-brazo. Aterosclerosis. Biomarcadores.
Key words: Chronic kidney disease. Cardiovascular disease.
Ultrasound. Ankle-brachial index. Atherosclerosis. Biomarkers.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Mireia Junyent Priu
Avda. Rovira Roure, 80.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Universitat de Lleida.
Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. 25198 Lleida.
[email protected]
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en la enfermedad renal crónica (ERC)1. Esto ha llevado a considerar a los pacientes con ERC como de alto riesgo, equiparándolos
a los pacientes con enfermedad coronaria2. En la práctica clínica habitual se utilizan diferentes algoritmos diagnósticos para la
119
M. Junyent et al. Proyecto NEFRONA
protocolos de investigación
predicción del riesgo cardiovascular global basados en la información proporcionada por los factores de riesgo tradicionales. Sin embargo, en la ERC, los modelos de prevención extrapolados de la
población general no son aplicables debido al fenómeno de «reverse epidemiology»3 y al impacto de factores específicos derivados
de la uremia4. Por lo tanto, es necesaria la utilización de herramientas diagnósticas adicionales que nos ayuden a predecir el riesgo cardiovascular más allá de los factores tradicionales5.
De entre estas técnicas, destacan la ecografía carotídea y el índice
tobillo-brazo (ITB) por ser pruebas no invasivas, reproducibles y de
bajo coste que valoran la aterosclerosis carotídea y la presencia de
enfermedad periférica, respectivamente6,7. Varios estudios prospectivos en la población general8,9 han demostrado de forma concluyente que el aumento del grosor íntima-media (GIM) y/o un ITB patológico son factores de riesgo independientes de la incidencia de
ECV. Hasta ahora, pocos estudios prospectivos han examinado el
valor predictivo del GIM10-12 o ITB13,14 en pacientes con ERC. En este
sentido, el estudio INVADE10 ha analizado recientemente el valor
predictivo del GIM en 3.364 pacientes con ERC. A pesar de la naturaleza del estudio, el reducido rango de edad de los pacientes incluidos (a partir de los 55 años), la falta de valoración de pacientes
en tratamiento renal sustitutivo y el relativo corto periodo de seguimiento (2 años) fueron las principales limitaciones de este estudio10.
Por otra parte, otros autores han analizado el valor predictivo del
GIM11,12 o ITB13,14 en pacientes en tratamiento renal sustitutivo con
diálisis. Sin embargo, los resultados de estos estudios11-14 han sido
poco concluyentes debido en gran parte al pequeño tamaño muestral considerado (< 100 pacientes) y al corto periodo de seguimiento (12-15 meses). Por lo tanto, no disponemos hasta el momento de
amplios estudios prospectivos que hayan evaluado el valor predictivo de las técnicas mencionadas en pacientes con ERC incluyendo
todos los estadios de la enfermedad renal. Asimismo, mediante ecografía podemos estudiar la presencia y localización del calcio. En la
ERC, la presencia de calcio en la pared arterial y en las válvulas cardíacas se ha asociado con un aumento de la morbilidad y mortalidad por ECV15,16. Sin embargo, el estudio de su valor predictivo dependiendo de la extensión y el tipo de calcificación (íntima frente a
media) continúa siendo desconocido17,18. Por lo tanto, la necesidad
de plantear un estudio epidemiológico sobre la patología arterial en
pacientes con ERC se justifica tanto por su elevada tasa de morbimortalidad cardiovascular como por la falta de grandes estudios epidemiológicos que hayan identificado factores de riesgo específicos.
En este estudio nos planteamos valorar la utilidad de las técnicas de
imagen junto con la determinación de biomarcadores en la predicción de la ECV en pacientes con ERC.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio observacional, prospectivo (seguimiento a 4 años)
y multicéntrico. Entre noviembre de 2009 y abril de 2011,
se reclutarán 2.661 pacientes con ERC (filtrado glomerular
estimado <60 ml/min/1,73 m2), en estadios 3-5, procedentes de
120
consultas ambulatorias de nefrología y centros de diálisis del territorio español. La selección de los pacientes renales se realizará
mediante muestreo consecutivo de los pacientes que llegan a las
consultas ambulatorias de nefrología y que representan el conjunto asistencial de la red pública española con capacidad para
atender a estos pacientes. Se aceptarán pacientes de ambos sexos
y edades comprendidas entre los 18 y 74 años, en ausencia de
ECV previa. Se excluirán los pacientes que tengan una enfermedad intercurrente que presuponga una ausencia de seguimiento o
expectativa de supervivencia menor a un año y los sometidos a
trasplante renal. Asimismo, se incluirán 843 sujetos sin ERC (grupo control) procedentes de diferentes centros españoles de atención primaria, de los que sólo se recogerá información de la visita basal. El protocolo del estudio ha sido aprobado por el Comité
Ético del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida.
Tras obtener consentimiento informado, en todos los participantes se efectuará una historia clínica, que incluirá variables
sociodemográficas, datos específicos de la enfermedad renal,
de comorbilidad y tratamientos médicos actuales (tablas 1 y 2).
Un equipo itinerante compuesto por 2 técnicos y una enfermera registrará el hábito tabáquico y consumo de alcohol en gramos/día y realizará una exploración física, que comprenderá
talla en centímetros, peso en kilogramos, cintura en centímetros, índice de masa corporal en kg/m2, y medida de la presión
arterial sistólica y diastólica en milímetros de mercurio (media
de 2 determinaciones con un intervalo de 5 minutos, con el sujeto sentado, mediante monitor automático OMRON).
Análisis de laboratorio
Las determinaciones analíticas sistemáticas (hemograma, bioquímica y perfil lipídico) (Apartado «Datos analítica» de Tabla 1) se realizarán en un periodo comprendido entre 3 meses
anteriores ó posteriores a la exploración vascular. Asimismo,
el día de la exploración vascular se extraerán muestras de sangre en condiciones de 6 horas de ayuno en todos los participantes del estudio (en los que sea posible) para la obtención
de suero, plasma, ADN y ARN. Dichas muestras se enviarán
al biobanco de la Red de Investigación Renal (REDinRen)
donde se procesarán siguiendo un protocolo estándar y se almacenarán para la posterior determinación de biomarcadores.
Se analizarán biomarcadores cardiovasculares (homocisteína,
lipoproteína[a], cardiotrofina, adiponectina, troponina T y cistatina C), inflamatorios [(proteína C reactiva ultrasensible, interleuquina-6, interleuquina-1, factor de necrosis tumoral alfa, metaloproteinasas (MMPs) 2, 8, 9, 10 y inhibidor metaloproteinasas
(TIMP1)] y biomarcadores relacionados con el metabolismo
mineral [(FGF23, osteoprotegerina, osteocalcina, 25 (OH) vitamina D, 1,25 (OH)2 vitamina D y ligando receptor del activador del factor nuclear Kappa-B (RANKL)]. Asimismo, se
determinarán los siguientes polimorfismos genéticos:
APOB_A618V, APOC3_3238C>G, APOE_C130R, APOE_R176C,
CDKN2A/B_116191G>C, CXCL12_111738T>C, IL6_-174C>G,
LPL_D9N, LPL_N291S, LPL_S447X y NOS3_i19342A>G.
Nefrologia 2010;30(1):119-26
M. Junyent et al. Proyecto NEFRONA
protocolos de investigación
Tabla 1. Datos clínicos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
DATOS PERSONALES
Centro:
Sexo:
V
M
N.º de identificación del paciente:
Médico responsable:
Fecha de nacimiento: ____/____/________
DATOS ESPECÍFICOS ENFERMEDAD RENAL
Estadio ERC:
3
4
5
HEMODIÁLISIS (HD):
Número horas semanales HD:
Tipo HD:
Convencional
Baño Ca:
2,5 mEq/l
Acceso vascular actual:
Fecha: ____/____/________
Causa insuficiencia renal:
Fecha inicio ____/____/________
Frecuencia HD:
3 d/semana
/48 h
/24
Alto flujo
Hemodiafiltración
Kt/V (último):
3 mEq/l
3,5 mEq/l
Otras
Catéter
FAVI
Prótesis
DIÁLISIS PERITONEAL (DP):
Fecha inicio ____/____/________
Tipo:
Automática-DPA
Manual-DPCA
Tipo DPA:
DPCC-24 h
DPN (día seco)
Tipo de transporte peritoneal:
Bajo
Medio-bajo
Medio-alto
Alto
Utilización ICO dextrina:
Sí
No
Utilización soluciones PDG:
Sí
No
V total líquido infundido (ml):
V total líquido drenado (ml):
V diuresis (ml):
Función renal residual (ml/min):
Kt/V total:
Kt/V peritoneal:
Baño_Ca:
2,5 mEq/l
3,5 mEq/l
Otras
Peritonitis (último año):
Sí
No
Número peritonitis:
COMORBILIDAD:
Diabetes mellitus:
Hipertensión arterial:
Insuficiencia cardiaca:
Fibrilación auricular:
Sí
Sí
Sí
Sí
DATOS ANALÍTICA
Hemoglobina(g/dl):
Hematocrito (%):
Ferritina (ng/ml):
Sodio (mEq/l)
Potasio (mEq/l)
Calcio total (mg/dl):
AST/ALT (U/l):
Albúmina (g/dl):
Creatinina (mg/dl):
No
No
No
No
Dislipemia:
Historia familiar ECV prematura:
Paratiroidectomía:
Infección por VHC:
No
No
No
No
Fecha ____/____/________
Urea (mg/dl):
Ácido úrico (mg/dl):
Glicemia (mg/dl):
Hb glicada (%):
Insulina (U/l):
Fósforo (mg/dl):
Colesterol total (mg/dl):
Triglicéridos (mg/dl):
c-HDL/c-LDL (mg/dl):
TRATAMIENTO ACTUAL
Antihipertensivos:
Sí
No
Tipo hipotensor:
Estatinas
Sí
No
Tipo estatina:
Dosis:
Fibratos:
Ezetimiba:
Insulina:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Antidiabéticos
orales:
Sí
No
Nefrologia 2010;30(1):119-26
Sí
Sí
Sí
Sí
Antiagregantes:
Antihipertensivos:
Tipo hipotensor:
Estatinas:
Tipo estatina:
Dosis:
Fibratos:
Ezetimiba:
Insulina:
Antidiabéticos
orales:
Sí
Sí
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
No
Acenocumarol:
Sí
No
Cinacalcet:
Sí
No
Tiempo tratamiento (meses):
Estimulantes eritropoyesis:
Sí
No
Quelantes P con calcio:
Sí
No
Nombre comercial:
N.º unidades diarias:
Quelantes P sin calcio:
Sí
No
Tipo:
1 sevelamer
2 carbonato lantano
3 hidróxido aluminio
Dosis diaria (g):
Análogos activos vitD:
Sí
No
Dosis semanal (µg):
Tiempo tratamiento (meses):
Vit. D sustrato:
Sí
No
Dosis semanal (µg):
Tiempo tratamiento (meses):
121
M. Junyent et al. Proyecto NEFRONA
protocolos de investigación
Tabla 2. Datos clínicos en pacientes sin enfermedad renal crónica (grupo control)
DATOS PERSONALES
Centro:
Sexo:
V
M
N.º de identificación del paciente:
Médico responsable:
Fecha de nacimiento: ____/____/________
COMORBILIDAD:
Diabetes mellitus:
Hipertensión arterial:
Insuficiencia cardiaca:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Dislipemia:
Historia familiar ECV prematura:
Paratiroidectomía:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Fibrilación auricular:
Sí
No
Infección por VHC:
Sí
No
DATOS ANALÍTICA
Hemoglobina (g/dl):
Hematocrito (%):
Ferritina (ng/ml):
Sodio (mEq/l)
Potasio (mEq/l)
Calcio total (mg/dl):
AST (U/l):
ALT (U/l):
Albúmina (g/dl):
Creatinina (mg/dl):
Fecha: ____/____/________
Urea (mg/dl):
Ácido úrico (mg/dl):
Glicemia (mg/dl):
Hb glicada (%):
Insulina (U/l):
Fósforo (mg/dl):
Colesterol total (mg/dl):
Triglicéridos (mg/dl):
c-HDL (mg/dl):
c-LDL (mg/dl):
TRATAMIENTO ACTUAL
Antihipertensivos:
Tipo hipotensor:
Insulina:
Antidiabéticos
orales:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Seguimiento
El equipo itinerante realizará visitas de seguimiento a los 2
y 4 años del estudio. Durante las mismas se realizarán los
mismos procedimientos que en la visita basal.
Morbilidad y mortalidad cardiovascular
Todos los pacientes con ERC serán monitorizados cada
6 meses hasta un total de 4 años. En cada control se registrará la aparición de ECV en función de la novena
versión de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades (CIE-9) que incluye: angina de pecho, infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, fallo cardíaco, arritmia, enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta.
Asimismo, se registrará la causa de muerte del paciente, tanto cardiovascular (infarto de miocardio, arritmia,
fallo cardíaco, accidente vascular cerebral, aneurisma
aorta, infarto mesentérico y muerte súbita) como no cardiovascular (infecciones, tumores, accidentes y enfermedad renal). Todos los datos sobre eventos y mortali122
Antiagregantes:
Acenocumarol:
Estatinas:
Tipo estatina:
Dosis:
Fibratos:
Ezetimiba:
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
No
No
dad serán recogidos por el nefrólogo responsable de
cada centro.
Ecografía carotídea
La exploración ecográfica se realizará con un ecógrafo Vivid
i modelo BT09 (General Electric) con un transductor lineal
tipo 8L-RS/13-6 MHz. El territorio carotídeo se evaluará con
un protocolo previamente descrito19. El equipo itinerante examinará 3 segmentos predeterminados de las arterias de ambos lados: carótida primitiva (1 cm proximal al bulbo carotídeo), bifurcación/bulbo (1-2 cm) y carótida interna (1 cm
distal a la bifurcación). Los vasos se estudiarán con ecografía en tiempo real y Doppler color mediante secciones longitudinales y transversales, con rotación de la cabeza 45º hacia
el lado contralateral al explorado y con el cuello en situación
neutra y en dirección anteroposterior. En cada estudio se evaluarán el GIM y las placas de ateroma. El GIM, definido
como la distancia existente entre la interfase luz carotídea-íntima y la interfase media-adventicia de la pared distal, se determinará en los 3 territorios descritos. Las placas se definiNefrologia 2010;30(1):119-26
M. Junyent et al. Proyecto NEFRONA
protocolos de investigación
rán como engrosamientos focales del GIM con una altura
>1,2 mm o superior al 50% del GIM adyacente. Para identificarlas en todo el territorio carotídeo accesible, se realizarán secciones longitudinales y transversales en el estudio
en modo B, y a continuación se efectuará la exploración
con Doppler color, ajustando los parámetros técnicos (ganancia, frecuencia de repetición de pulsos y rango de velocidades) a las velocidades existentes en el vaso. El proceso
de lectura será centralizado, y 2 observadores independientes que desconocerán las características clínicas de los participantes realizarán las lecturas. Para ello se utilizará el
EchoPAC de GE equipado con el software automático de
medida de IMT QIMT®.
Clasificación de la enfermedad ateromatosa (EA)
A partir de los valores obtenidos por la ecografía carotídea e
ITB, estratificaremos la carga de enfermedad aterosclerótica
en cuatro estadios (figura 1):
Estadio 0: sujetos con ITB >0,9 y GIM carotídeo <80% según intervalo de referencia (IR)19.
Estadio 1: ITB entre 0,7-0,9 y/o GIM carotídeo >_80% según IR.
Estadio 2: placa carotídea con estenosis <125 cm/s.
Estadio 3: ITB <0,7 y/o placa carotídea con estenosis >_125 cm/s.
Índice tobillo-brazo (ITB)
Emplearemos un Doppler vascular tipo MD2 Hungleigth
con un transductor de 8 MHz y un manguito para la toma
manual de la presión arterial. La determinación de la presión arterial se realizará en la arteria braquial en ambos
brazos y en ambos pies, habitualmente en la arteria tibial
posterior y de la arteria pedia dorsal. Para el cálculo del
índice tobillo-brazo (ITB) se utilizará la presión arterial
braquial más elevada o la más próxima en el tiempo a la
de la toma maleolar.
Ecografía femoral
Se realizará una ecografía de las arterias femorales para
identificar la presencia de placas de ateroma y calcificaciones en la pared vascular. Mediante el estudio transversal se pretende identificar anatómicamente la arteria femoral común (1 cm proximal a la bifurcación), femoral
superficial (1 cm distal a la bifurcación) y la presencia de
placas de ateroma.
Ecografía carotídea
Índice tobillo-brazo (ITB)
a
ITB >0,9 y
GIM <80% IRa
ITB 0,7- 0,9 o/y
GIM >
_80% IR
Placa carotídea con
estenosis <125 cm/s
EA 0
EA 1
EA 2
ITB <0,7 y/o placa
carotídea con estenosis
>
_125 cm/s
EA 3
Según intervalo de referencia (IR)19
Figura 1. Clasificación de la enfermedad ateromatosa (EA) en función de la ecografía carotídea y del índice tobillo-brazo (ITB); GIM: grosor íntimamedia.
Nefrologia 2010;30(1):119-26
123
M. Junyent et al. Proyecto NEFRONA
protocolos de investigación
Ecografía braquial
Se llevará a cabo siempre que sea posible, en la extremidad
sin el acceso vascular. Se realizará un corte longitudinal
para identificar la presencia de placas de ateroma, así como
la presencia y localización de calcio en la pared vascular.
Score de calcio
Definiremos el score de calcio como presencia/ausencia en
cada uno de los territorios estudiados (carotídeo, femoral y
braquial), y en todas las regiones exploradas (carótida común, bulbo y carótida interna en ambos lados; femoral común y femoral superficial en ambas extremidades, y arteria braquial). De acuerdo con los resultados de las
ecografías, establecemos un rango de 0 (ausencia de calcificaciones en todos los territorios estudiados) a 11 (presencia de calcio en todas las regiones estudiadas). Además, diferenciamos la localización del calcio en cada territorio
estudiado: calcificación de la íntima, calcificación de la
media o ambas. Las placas hiperecogénicas que producen
sombra de ecos se consideran calcificación vascular (placa
calcificada).
Ecocardiograma
Emplearemos un ecógrafo Vivid i modelo BT09 (General Electric) con un transductor vectorial tipo 3S-RS. Se
valorará la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), el tipo de HVI (concéntrica, excéntrica o
remodelado concéntrico) y la presencia o no de calcificaciones valvulares. El proceso de lectura será centralizado, y 2 observadores independientes que desconocerán
las características clínicas de los participantes realizarán
las lecturas.
Tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra de los pacientes con ERC se ha
calculado a partir de datos de incidencia de ECV descritos en esta población y en función de su estadio1. El cálculo de la muestra se basa en el número de casos que deben estudiarse para poder obtener un número de
acontecimientos mínimo para ajustar los resultados del
modelo multivariante por 15 variables. Se han asumido
unos errores I y II del 5 y del 10%, respectivamente, y un
porcentaje acumulado de pérdidas de seguimiento del
25%. Se espera incluir a un total de 2.661 pacientes distribuidos en los siguientes estadios: 1.325 (estadio 3), 713
(estadios 4 y 5) y 623 en diálisis. Asimismo, se incluirán
843 sujetos sin enfermedad renal (grupo control). El objetivo principal para el que se ha definido la n en el grupo control es el de detectar diferencias significativas en
124
la presencia de placas entre los enfermos renales para
cada estadio de la enfermedad renal y los sujetos sin enfermedad renal (datos pendientes de publicación).
Análisis estadístico
Los datos se introducirán en una base de datos diseñada para
tal efecto y analizados mediante el programa estadístico
SPSS v.17.0. Se presentarán las frecuencias absolutas y los
porcentajes con las variables cualitativas, y la media y la
desviación típica para las cuantitativas que sigan una distribución normal y mediana y percentiles 5 y 95 para las variables continuas que no sigan una distribución normal. Se
utilizarán las pruebas de la χ2 y ANOVA para el estudio de
comparaciones entre variables cualitativas y/o cuantitativas,
respectivamente. En el caso de que no pueda asumirse la
normalidad de la distribución, se aplicarán las pruebas no
paramétricas de U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis. La
relación entre variables cuantitativas se analizará mediante
el cálculo de los coeficientes de correlación de Pearson o
Spearman, en función de su distribución. Para la asociación
entre los valores del GIM o ITB con los factores de riesgo
clásicos se utilizarán modelos de regresión lineal múltiple.
Las variables que recojan los factores de riesgo recibirán la
transformación adecuada para que cumplan con los supuestos exigidos por la técnica de regresión lineal, en especial
cuando exista relación entre las variables que no sea de tipo
lineal. De cara a la selección del modelo final, se evitará la
posible multicolinealidad mediante un algoritmo de selección por pasos hacia adelante. La presencia o no de placas
se analizará mediante un modelo de regresión logística.
Además, se analizará si existen diferencias entre el grupo
control y el grupo de ERC en las variables que predicen las
placas ateromatosas por medio de la estimación de las odds
ratio por separado. En el estudio longitudinal, se analizarán
la incidencia de ECV, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, en función de los parámetros de
imagen y biomarcadores estudiados mediante regresión de Cox.
La significación estadística se considerará como un riesgo
alfa del 5% (p <0,05).
DISCUSIÓN
El proyecto NEFRONA es el primer estudio prospectivo
que evaluará la utilidad de las técnicas de imagen y biomarcadores para la valoración de la EA y su valor predictivo de
episodios y mortalidad por ECV en una gran muestra de pacientes renales (aproximadamente 3.000) en diferentes estadios y representativa del territorio español. Dada la paradójica asociación entre los factores de riesgo tradicionales
y el riesgo de ECV en la población con ERC, es necesario
el empleo de otras herramientas diagnósticas como las técnicas de imagen y/o biomarcadores que nos permitan la
identificación precoz de los pacientes renales con un riesgo
Nefrologia 2010;30(1):119-26
M. Junyent et al. Proyecto NEFRONA
elevado de presentar un episodio cardiovascular, antes de
que éste tenga lugar.
Nuestra hipótesis es que establecer la prevención de la
ECV basándose en el diagnóstico precoz mediante la observación de la pared arterial (ecografía carotídea), la
presencia y localización del calcio en la pared arterial
(ecografía carotídea-femoral-braquial) y estructuras valvulares (ecocardiograma), junto con la determinación del
ITB y biomarcadores, nos permitirá:
1. Conocer la historia natural de la patología arterial y los factores de riesgo específicos en cada estadio de la ERC.
2. Valorar el impacto de todos los parámetros de imagen en la
morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes, y establecer criterios homogéneos de medida y cuantificación.
3. Validar un método homogéneo de valoración de la enfermedad aterosclerótica que facilitará su utilización generalizada y la extrapolación de los resultados a otros estudios.
4. Identificar la localización del calcio en la pared arterial mediante ecografía permitirá profundizar en la fisiopatología
de la calcificación arterial y los factores inductores de la
misma.
5. Identificar biomarcadores específicos que pueden completar la información obtenida con las técnicas de imagen.
6. Finalmente, el análisis conjunto de todos estos parámetros
permitirá construir un modelo matemático de predicción
del riesgo cardiovascular, diferente para cada estadio de
ERC.
Por lo tanto, mediante este estudio, se espera cambiar el paradigma de prevención de la ECV en pacientes con ERC mediante la práctica de la ecografía arterial y ecocardiograma, la determinación del ITB y de biomarcadores emergentes. Estos
valores serán de gran utilidad, tanto para su comparación entre
los diferentes estadios de la ERC como para su posterior comparación con los valores obtenidos en una cohorte de sujetos
sin ERC (grupo control). Sin embargo, para lograr los objetivos propuestos, este proyecto requiere de un elevado poder estadístico y una rigurosidad metodológica. Para ello, nos planteamos la participación mayoritaria de los servicios de
nefrología de toda España, así como una homogeneidad en los
procedimientos de realización y valoración tanto de las técnicas de imagen como de los biomarcadores mediante la realización de todas las pruebas de imagen por un equipo itinerante,
la creación de estaciones de lectura y el procesamiento de las
muestras en un biobanco centralizado. Por lo tanto, constituiremos un biobanco de muestras biólogicas, genéticas y de imagen representativo de todo el territorio español, que podrá ser
utilizado de manera reglada por diferentes grupos de investigación y nos permitirá realizar nuevos análisis incluyendo los
biomarcadores que puedan identificarse en el futuro.
Agradecimientos
Trabajo financiado por Laboratorios Abbott.
Nefrologia 2010;30(1):119-26
protocolos de investigación
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frequency in a Spanish community cohort. Med Clin (Barc)
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NOTA DEL EDITOR
«PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN» es una nueva sección de la revista NEFROLOGÍA, que ya existe en otras
revistas biomédicas y que tiene como finalidad divulgar protocolos de investigación clínica, ya en marcha
o a punto de iniciarse, sobre algún aspecto de nuestra especialidad.
La sección tendrá una periodicidad variable y constará de los siguientes apartados: título; título en inglés;
resumen y palabras clave en español e inglés; introducción justificativa del proyecto, en la que consten
claramente los objetivos del mismo; metodología, donde se debe incluir, además de la descripción
metodológica requerida en todo proyecto de investigación, la constatación expresa de su aceptación por un
Comité Ético de Investigación Clínica y las fuentes de financiación (bien por una Agencia Oficial de
Promoción de la Investigación, Fundación de Investigación o Empresa); discusión, y referencias bibliográficas.
La extensión máxima será de 4.000 palabras.
Para ser editado, el protocolo de investigación debe incluir los siguientes requisitos:
- Haber sido aprobado por algún Comité Ético de Investigación Clínica.
- Ser avalado por la Comisión de Investigación de la Sociedad Española de Nefrología
(aval que será gestionado por la Revista).
- Contar con la aprobación del Comité Editorial de NEFROLOGÍA tras el proceso de revisión por pares.
- Mostrar que se dispone de financiación para su realización.
- Indicar el plazo estimado de comienzo y terminación.
126
Nefrologia 2010;30(1):119-26
http://www.revistanefrologia.com
© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
caso clínico
Tratamiento con hemoperfusión prolongada
en la intoxicación aguda por carbamazepina
R. Peces1, S. Azorín1, C. Peces2, R. Selgas1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2 Área de Tecnologías de la Información, SESCAM. Toledo.
Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica
1
Nefrologia 2010;30(1):127-30
RESUMEN
La intoxicación aguda por carbamazepina en los intentos
autolíticos es un problema clínico bastante común que
puede dar lugar a coma, depresión respiratoria, arritmias,
inestabilidad hemodinámica y muerte. El fármaco tiene
un peso molecular relativamente elevado, un volumen de
distribución moderadamente grande y una intensa fijación a las proteínas. En caso de sobredosis, estas características farmacocinéticas hacen su eliminación extracorpórea difícil, por lo que la experiencia publicada con
hemoperfusión o hemodiálisis presenta resultados variables. Se presenta un caso de intoxicación aguda por carbamazepina que fue tratado exitosamente con medidas
de soporte general y una sesión de hemoperfusión con
carbón activado. Esta técnica produjo una extracción considerable del fármaco, mejorando rápidamente los signos
clínicos de intoxicación. Basados en la experiencia con esta
paciente y en la revisión de otros casos publicados, concluimos que en la intoxicación aguda por carbamazepina
el tratamiento precoz con hemoperfusión prolongada
debe considerarse de elección.
Palabras clave: Hemodiálisis. Hemoperfusión. Intento de
suicidio. Intoxicación por carbamazepina.
Extended hemoperfusion in the treatment of acute
carbamazepine intoxication
ABSTRACT
Carbamazepine is used in the treatment of epilepsy, and also
prescribed in neuralgic pain syndromes, and certain affective
disorders. Carbamazepine intoxication with suicide attempt is
a relatively common clinical problem that can result in coma,
respiratory depression, arrhythmia, hemodynamic instability
and death. The drug's relatively high molecular weight,
elevated volume of distribution and intense protein-binding
render it difficult to extracorporeal removal, but published
experience with hemoperfusion or hemodialysis present
variable results. We describe a case report involving
carbamazepine intoxication who was successfully treated with
charcoal hemoperfusion. With this treatment the half-life of
carbamazepine was reduced with rapid lowering of
carbamazepine levels and clinical improvement. Based on our
experience in this patient and a review of previously reported
cases, extended charcoal hemoperfusion should be considered
for serious carbamazepine intoxication because free as well as
bound drug fractions are eliminated via this technique.
Key words: Hemodialysis. Hemoperfusion. Carbamazepine
intoxication. Suicide attempt.
INTRODUCCIÓN
La carbamazepina se utiliza en el tratamiento de la epilepsia, en los dolores neuropáticos, en determinados trastornos
afectivos y en la profilaxis de la migraña. La intoxicación
por carbamazepina, en los intentos de suicidio, es un problema clínico relativamente común que puede dar lugar a
Correspondencia: Ramón Peces Serrano
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
[email protected]
coma, depresión respiratoria, arritmias, inestabilidad hemodinámica y muerte1,2. En caso de sobredosis, el peso molecular relativamente elevado, el volumen de distribución moderadamente grande y la alta fijación a las proteínas hacen
su eliminación extracorpórea difícil. Por ello, la experiencia publicada con el empleo de hemoperfusión o hemodiálisis presenta resultados muy variables3-16. Se describe una paciente con intoxicación aguda por carbamazepina que fue
tratada con éxito con hemoperfusión prolongada. Este caso
sirve para ilustrar que la hemoperfusión prolongada con carbón activado resulta efectiva para disminuir con rapidez los
niveles circulantes en casos de intoxicación aguda por car127
R. Peces et al. Intoxicación por carbamazepina
caso clínico
bamazepina en los que esté indicado el empleo de técnicas
extracorpóreas.
CASO CLÍNICO
Mujer de 27 años diagnosticada de trastorno de la personalidad cuyo tratamiento de base consistía en carbamazepina 400
mg/día, venlafaxina 75 mg/día, lorazepam 5 mg/día y clorazepato dipotásico 15 mg/día. La paciente ingresó por intento
de suicidio tras ingerir una cantidad indeterminada de carbamazepina. Cuando llegó a Urgencias, habían pasado unas cinco horas, aproximadamente, desde la ingesta del fármaco. La
paciente estaba consciente con un Glasgow 7, pupilas midriáticas, con ligera somnolencia y desorientación. Se infundieron
1.500 ml de suero salino isotónico y 1.500 ml de suero glucosado al 5%. La presión arterial fue de 123/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 90 latidos/min y la diuresis de 150-200
ml/h. Tras varios lavados gástricos con carbón activado, el nivel de carbamazepina en el suero fue de 31,2 µg/ml a las cinco horas de la ingesta del fármaco. Otros datos de laboratorio
mostraron: hematocrito 37%, hemoglobina 13 g/dl, leucocitos
12.800/mm3, plaquetas 225.000/mm3, glucosa 80 mg/dl, urea
33 mg/dl, creatinina 0,96 mg/dl, Na 138 mmol/l, K 3,6
mmol/l, Cl 104 mmol/l, bicarbonato 20,8 mmol/l, calcio total
8,9 mg/dl, proteínas totales 7,5 g/dl, GOT 18 UI/l, GPT 37
UI/l, actividad de protrombina 110%, INR 0,9. ECG normal.
La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos para ser monitorizada, y unas tres horas después de su ingreso se inició hemoperfusión utilizando un cartucho de carbón activado (Adsorba 300 C, Gambro, Hechingen, Germany)
con un flujo sanguíneo de 180 ml/min. El nivel de carbamazepina prehemoperfusión fue de 19,5 µg/ml. Durante las cinco horas que duró la hemoperfusión y tras ella se mantuvo hemodinámicamente estable y con diuresis de 150 ml/h. El nivel
de carbamazepina poshemoperfusión fue de 7,8 µg/ml, y ocho
horas más tarde 3,9 µg/ml. Veinticuatro horas después, la paciente fue dada de alta para seguir controles en Psiquiatría.
MÉTODOS
Los niveles de carbamazepina en suero se determinaron mediante un inmunoensayo de polarización fluorescente (Abbott). Se analizaron las muestras obtenidas al ingreso, pre y
poshemoperfusión, así como horas después de finalizado el
tratamiento. El rango terapéutico de carbamazepina es de 4 a
12 µg/ml. Para determinar los parámetros farmacocinéticos
específicos, se utilizaron las concentraciones séricas de carbamazepina, y mediante el empleo de ecuaciones estándar se calcularon la tasa constante de eliminación (Kel) y la vida media
de la carbamazepina (T1/2) antes, durante y después de la hemoperfusión: Kel (h–1) = 1/tiempo * ln (C1/C2); T1/2 = 0,693/Kel,
donde «tiempo» es el número de horas entre las concentraciones de carbamazepina «C1» y «C2». Se calculó la tasa de eliminación (RR) utilizando la fórmula: RR = 100 x (1–C2/C1).
128
DISCUSIÓN
La distribución y el metabolismo de la carbamazepina es
complejo. La carbamazepina tiene un peso molecular de 236
Daltons. Tras su administración oral se absorbe lentamente
(70-95%), observándose el pico plasmático máximo entre 2
y 18 horas, se une fuertemente a las proteínas (80-85%) y su
volumen de distribución es 1-2 l/kg, siendo su eliminación
fundamentalmente hepática mediante el sistema citocromo
P450 (CYP3A4) y sólo un 1-3% renal. La vida media de eliminación del fármaco es de 12 a 20 horas, pero tras una sobredosis puede prolongarse hasta 55 horas15.
La intoxicación por carbamazepina puede dar lugar a coma,
depresión respiratoria, arritmias, inestabilidad hemodinámica
y muerte. La mortalidad puede llegar a ser de hasta el 13%
de los casos2. Teniendo en cuenta los niveles circulantes de
carbamazepina, la intoxicación se puede clasificar en cuatro
estadios: recaída potencialmente catastrófica con niveles <11
µg/ml, aturdimiento y ataxia a niveles de 11-15 µg/ml, combatividad y alucinaciones a niveles de 15-25 µg/ml, y convulsiones y coma a niveles >25 µg/ml8.
En el tratamiento de la sobredosis de carbamazepina se
han utilizado diversas técnicas de eliminación extracorpóreas, tales como hemoperfusión, hemodiálisis, combinación de ambas, hemodiafiltración continua e incluso plasmaféresis3-21. Sin embargo, desde los años 80 la técnica
más frecuentemente utilizada ha sido la hemoperfusión
con carbón activado, que en algunos pacientes intoxicados
ha permitido reducir los niveles circulantes de carbamazepina en un 25-50%, al cabo de unas 3-4 horas de tratamiento6-8. En otros casos tratados con hemodiálisis con membranas de alta permeabilidad, los niveles circulantes de
carbamazepina se redujeron un 25-27% en 3-4 horas10,11. En
un caso reciente tratado durante cuatro horas con hemodiálisis, la reducción del nivel de carbamazepina fue mayor del 50%9. En otro estudio, el uso combinado de hemodiálisis y hemoperfusión resultó en una reducción de los
niveles séricos del 50%14. La paradójica eficacia de la hemodiálisis en eliminar el fármaco, a pesar de su intensa fijación a las proteínas, se ha tratado de explicar por la existencia de una elevada tasa de disociación de su unión a las
proteínas que tendría lugar en los flujos contracorriente a
través de los poros de la membrana del dializador13. En
unos pocos casos en los que se realizó plasmaféresis, los
resultados fueron dispares19-21. La hemodiálisis continua de
albúmina ha sido otra opción terapéutica en la que la T1/2
de eliminación resultó ser de 4,5 horas17. Por otra parte,
cuando se utilizó hemoperfusión con carbón activado y hemofiltración de alto flujo, la T1/2 de eliminación varió entre cuatro y ocho horas. Por todo ello, es evidente que se
necesitan estudios en grupos más amplios de pacientes
para validar la eficacia de las distintas técnicas de depuración extrarrenal. Otras técnicas como MARS y Prometheus también podrían ser de utilidad.
Nefrologia 2010;30(1):127-30
R. Peces et al. Intoxicación por carbamazepina
caso clínico
40
Carbamazepina, µg/ml
30
HP (5 horas)
20
10
0
0
5
10
15
20
25
Tiempo, horas
Figura 1. Evolución de los niveles de carbamazepina tras la ingesta,
antes, durante y tras el tratamiento con hemoperfusión. Niveles
terapéuticos 4-12 µg/ml.
A juzgar por los niveles iniciales de carbamazepina, nuestra paciente presentó una intoxicación grave. En ella, el
tiempo transcurrido desde la ingesta del fármaco (unas cinco horas) pudo permitir la eliminación de alguna cantidad
del mismo mediante el lavado gastrointestinal y, probablemente, su adsorción por el carbón activado administrado
por la sonda nasogástrica. Con cinco horas de hemoperfusión el nivel sérico de carbamazepina descendió un 60%,
y en las siguientes ocho horas, sólo con diuresis forzada,
los niveles se mantuvieron en el rango terapéutico sin que
se produjera efecto rebote (figura 1). La T1/2 esperada de alrededor de 20 horas quedó reducida a 3,8 horas durante la
hemoperfusión (tabla 1). En esta paciente, la T1/2 de la carbamazepina durante la hemoperfusión fue mucho menor
que en los casos previamente comunicados donde se realizaron estudios toxicocinéticos6,7. Por lo tanto, en este caso
la hemoperfusión produjo una extracción considerable de
la carbamazepina circulante, probablemente debido a su
tiempo prolongado, ya que según se ha estimado el cartucho se satura a las siete horas5. Tras la hemoperfusión,
cuando sólo contaba la eliminación endógena (hepática y
renal), el aclaramiento espontáneo de la carbamazepina
originó una T1/2 de eliminación de ocho horas. El curso
hospitalario únicamente se complicó por trombocitopenia
transitoria, consecuencia de la técnica, quedando resuelto
el cuadro clínico en 24 horas.
En conclusión, además de las medidas de soporte general, que
deben incluir el lavado gástrico con carbón activado y la diuresis forzada que pueden eliminar una cantidad de fármaco
libre, la hemoperfusión precoz resulta efectiva para disminuir
con rapidez los niveles circulantes de carbamazepina, en los
casos de intoxicación aguda en los que esté indicado el empleo de técnicas extracorpóreas.
Tabla 1. Farmacocinética de la carbamazepina antes, durante y tras la hemoperfusión
Período
K(h–1)
Antes de la hemoperfusión
Durante la hemoperfusión
Tras la hemoperfusión
0,156/h
0,183/h
0,086/h
T1/2
(horas)
4,4
3,8
8
Tiempo
(horas)
3
5
8
RR
(%)
37,5
60
50
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Nefrologia 2010;30(1):127-30
cartas al director
A) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN O EXPERIENCIAS CLÍNICAS
Los riesgos de la
digoxina en el anciano
Tabla 1. Cumplimiento de factores de riesgo de intoxicación digitálica de la
función renal antes y después del tratamiento
Nefrologia 2010;30(1):131-2
Sr. Director:
Los ancianos representan el 17% de la
población y el 70% del gasto farmacéutico. Los episodios adversos a fármacos
suponen entre un 7,2 y un 14% de ingresos de estos pacientes en medicina
interna en España1. Durante las últimas
décadas se ha incrementado este consumo desde 3 hasta 4-8,2 fármacos/día2, y
se ha demostrado que el número de fármacos ingeridos se relaciona con los
efectos adversos. La prevalencia de insuficiencia renal oculta en la tercera
edad, y los cambios del medio interno
por la polimedicación y su propia patología, favorecen el factor yatrogénico.
En relación con estos hechos presentamos un caso de intoxicación digitálica.
Mujer de 82 años, con antecedentes de
episodios de insuficiencia cardiaca, con
referencia previa de Cr sérica de 1,2
mg/dl, que acude a urgencias por confusión mental. Polimedicada con digoxina
a dosis desconocida, diuréticos, anticoagulantes, etc., sin acceder a revisión
médica en los últimos 4 meses. En la exploración se observan signos de deshidratación moderada, agitación psicomotora con presión arterial de 120/60 mmHg
y frecuencia cardiaca de 34 lat/min. Los
estudios de urgencia muestran: Hto 42%,
Hb 11 g/dl, urea 199, Cr 4,8, K 6,8, digoxinemia 5,4, pH 7,29, HCO3 18. Radiografía de tórax, ecografía abdominal
y TAC craneal sin datos de interés. ECG:
ritmo nodal a 34 por minuto. Se procede
a hemodiálisis de urgencia sin ultrafiltración, controlándose la hiperpotasemia,
sin cambios en el ECG. En contacto con
cuidados intensivos, no se consideró
subsidiaria de ingreso en dicha unidad,
ni tampoco se tomaron otras medidas
como inserción de marcapasos o administración de anticuerpos antidigoxina.
Durante 48 horas la situación cardiovascular y neurológica de la paciente permaneció sin cambios, con resolución
posterior de todo el proceso tras rehidraNefrologia 2010;30(1):131-42
Edad avanzada
Sexo femenino
Enfermedad renal
Uso de diuréticos
Insuficiencia cardiaca
Dosificación de digoxina
tación, normalizándose los niveles de digoxina, con recuperación de diuresis y
estado mental.
En el caso presente, se reunían varios
factores de riesgo que aumentaban el
riesgo de intoxicación medicamentosa y
la digoxina (tabla 1) fue el fármaco que
finalmente ocasionó el cuadro clínico.
La administración de este último en la
tercera edad debería tener en cuenta
algo más que la cifra sérica de creatinina para valorar la función renal3. Es
probable que existiese una insuficiencia
renal sumergida en el contexto de esta
paciente. Nuestra obligación como nefrólogos consistía en realizar diálisis de
urgencia, por la presencia de insuficiencia renal aguda oligoanúrica por fallo
de bomba con hiperpotasemia, evidentemente, no para disminuir los niveles
de digoxina. La evolución final fue satisfactoria sin haberse tomado medidas
más agresivas por los antecedentes y
edad de la paciente.
La intoxicación digitálica tiene un incidencia de un 0,4% de admisiones en el
hospital, con una toxicidad del 10-18%
en residencias geriátricas, lo cual condiciona una morbilidad del 34% y una
mortalidad del 1%. Esta toxicidad puede ser crónica, a veces accidental y también por intentos de autólisis4. Situaciones que incrementan sus niveles
(insuficiencia renal) o fármacos que los
aumentan (verapamilo y amiodarona,
entre otros) pueden promover una intoxicación. Además, como es sabido, la
hipopotasemia, la acidosis y la hipercalcemia potencian su efecto.
Sí
+
+
No
Posible
+
+
+
+
Aparte del conocido cuadro clínico, requiere mención especial la hiperpotasemia como factor pronóstico e indicador
de tratamiento. Ésta puede reflejar no sólo
una disminución de excreción por fracaso renal, sino también una disfunción de
la bomba Na-K-ATPasa por efecto digitálico, que sería un marcador pronóstico de
primer orden4, ya que está reflejando con
fidelidad la magnitud de su efecto deletéreo, y constituye una indicación de tratamiento con anticuerpos antidigoxina (K
>5 mEq/dl). Debe evitarse la administración de calcio intravenoso para la corrección del efecto electrocardiográfico mediado por la hiperpotasemia, por el riesgo
de incrementar aún más el calcio intracelular ligado a la toxicidad digitálica.
En otro sentido, las indicaciones de terapia
de las arritmias, entre otras, deben ser atendidas por la correspondiente especialidad,
y debemos limitarnos prácticamente a la
administración de atropina de forma repetida si es preciso, ya que existe una hiperactividad parasimpática que puede condicionar la colocación de marcapasos,
realizar lavado gástrico, etc. La utilización
de anticuerpos antidigoxina parece la medida más eficaz y rápida, aunque en la insuficiencia renal puede producirse un efecto rebote tras una primera administración5.
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131
cartas al director
3. Cepeda Piorno J, Pobes Martínez de Salinas A,
González García ME, Fernández Rodríguez E.
Utilidad de la ecuación MDRD para detectar
insuficiencia renal oculta y disminuir el
riesgo de sobredosificación digitálica.
Nefrologia 2009;29(2):150-5.
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A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez,
L. Quiñones Ortiz, R. Forascepi
Servicio de Nefrología.
Hospital Cabueñes. Gijón.
Correspondencia: Luis Quiñones Ortiz
Servicio de Nefrología.
Hospital Cabueñes. Gijón.
[email protected]
Figura del coordinador
sociosanitario:
experiencia en
una unidad satélite
de hemodiálisis
Nefrologia 2010;30(1):132
Sr. Director:
La enfermedad renal crónica (ERC) es una
entidad con una gran carga biológica, psíquica y social1-4. Las características de los
pacientes afectados de ERC en hemodiálisis (HD) han cambiado en los últimos
años. Edad y comorbilidad han aumentado, lo que tiene implicaciones sobre aspectos funcionales. Los centros de hemodiálisis están atendiendo a pacientes con
un importante grado de dependencia5. El
mayor porcentaje de pacientes ancianos
hace que la adaptación a la técnica dialítica sea más difícil, requiriendo en mayor
medida asistencia social6. Por estos motivos, y con afán de mejorar la calidad asistencial a nuestros pacientes, surge la idea
de crear la figura del coordinador sociosanitario en nuestra unidad allá por el año
2006. Inicialmente atendía a 5 pacientes,
132
con una jornada a tiempo parcial, aunque
su ayuda ha resultado tan inestimable
que recientemente se ha incrementado a
jornada completa. Actualmente está implicado en la gestión de las tareas encomendadas y atiende a un total aproximado de 75 pacientes. Entre sus labores se
encuentra la de servir de enlace con el
hospital de referencia, tramitando la solicitud de pruebas complementarias y
consultas de otras especialidades, acompañando a los pacientes si fuera preciso,
con lo que se evita la continua pérdida de
citas y ayuda a que el nefrólogo se comunique con el resto de especialistas. En
ocasiones también ejerce de enlace con
los centros de atención primaria y, si fuera preciso, con los asistentes sociales del
ayuntamiento en caso de detectar carencias sociales. Asimismo, realiza tareas de
organización de traslados, vacaciones,
etc., lo que resulta de gran ayuda para los
pacientes que se ven inmersos en trámites burocráticos complejos, y se facilita
de esta forma su adaptación dentro de las
limitaciones propias de su enfermedad.
Con todo, los pacientes de nuestra unidad se benefician de una mejor atención
que va más allá de las sesiones de hemodiálisis, con una visión más global
de los problemas que presentan.
Nosotros, como nefrólogos, hemos visto
una clara mejoría organizativa y asistencial,
dando calidad y acercándonos a las necesidades sociosanitarias de nuestros pacientes.
Por ello animamos a otros centros de
hemodiálisis a considerar la figura del
coordinador sociosanitario entre su personal en plantilla.
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Berdud I, Antolín A, Lacueva J, et al.
Valoración del grado de dependencia
funcional de los pacientes en hemodiálisis
(HD): estudio multicéntrico. Nefrologia
2006;26(5):600-8.
6. Martín de Francisco AL. Hemodiálisis en el
anciano. Nefrologia 1998;18(Supl. 4):10-4.
C. Rodríguez Adanero1,
S. Estupiñán Torres1, R. Pérez Morales1,
S. García Rebollo2, V. Lorenzo Sellarés2
1
Unidad Satélite de Hemodiálisis.
del Hospital Universitario de Canarias.
2
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia:
Concepción Rodríguez Adanero
Unidad Satélite de Hemodiálisis.
Hospital Universitario de Canarias.
[email protected]
[email protected]
Diez años de
experiencia del Curso
Intensivo TeóricoPráctico de Formación
Continuada en Diálisis
Peritoneal
Nefrologia 2010;30(1):132-3
Sr. Director:
A pesar de que la diálisis peritoneal (DP)
hoy en día es una técnica sustitutiva renal
reconocida, su utilización sigue siendo minoritaria respecto a la hemodiálisis. Según
datos de la S.E.N. del año 2007, de 4.543
casos incidentes en tratamiento sustitutivo
el 12,4% lo inició con DP; de 36.388 casos prevalentes, el 46% comenzó hemodiálisis (HD), el 47,9% fue sometido a trasplante y el 6,1% recibió DP1, proporciones
similares a las de algunos países europeos2.
Entre los factores de esta desproporción,
uno muy importante es la falta de conocimientos y experiencia de muchos profesionales, lo que lleva a algunos a no ofrecer la
DP como una posible opción de diálisis.
Según la Ley General de Sanidad (Ley
14/1986 del 25 de abril), «todo paciente
Nefrologia 2010;30(1):131-42
cartas al director
tiene derecho a la libre elección entre las
diferentes opciones de tratamiento». La
Ley de Autonomía del paciente (Ley
41/2002, de 14 de noviembre) habla de
«... derechos y obligaciones de pacientes
y profesionales en materia de información y documentación clínica, con el objeto de ofrecer a todos los ciudadanos del
Estado las mismas garantías...». Está
comprobado que el 50% de los pacientes a los que se les permite elegir, eligen
la DP3-5. Así, el hecho de no ofrecerles
todas las posibles técnicas pone en desventaja a unos pacientes respecto a otros.
El Dr. Rafael Selgas, tras 20 años de
experiencia y haber formado a numerosos especialistas, se planteó, junto al
Dr. Sánchez Tomero, la necesidad de
extender y facilitar la formación de esta
técnica. Conociendo la existencia del Peritoneal Dialysis University. Educational
Session realizado en Holanda, de reconocimiento internacional, y la ausencia de
un curso de tales características en lengua castellana, decidieron iniciar en el
año 1999 esta andadura en nuestro país.
El curso, de presencia física, dura 4,5 días
(40 h) de 09.00 a 19.30 horas. Las clases
teóricas (de 20 a 50 min) abordan cada
tema desde los conocimientos más básicos
hasta las últimas actualizaciones en clínica
e investigación. Abarcan todos los aspectos relacionados con la DP: anatómicos, fisiológicos y patológicos. En las prácticas,
cada alumno asiste una mañana a la unidad
de DP de uno de los hospitales
Todos los años el número de solicitudes recibidas es muy superior al de plazas ofertadas. Hemos descartado aumentar dicho
número para conservar al máximo su aprovechamiento. Un grupo pequeño en régimen de «semiinternado» hace que la participación activa sea mayor, realizando los
asistentes una labor no sólo de audición
sino también de intercambio de experiencias. Se mantienen grupos de prácticas de
5 alumnos con el mismo objetivo
Cada día asisten al curso dos de los organizadores: uno modera las clases y el otro
se encarga de asegurar el buen funcionamiento del curso (coordinación de profesores, cumplimiento de horarios, solución
Nefrologia 2010;30(1):131-42
de problemas). Esta combinación hace que
el desarrollo del curso se lleve a cabo de
una forma eficaz, lo que es valorado por
los asistentes de forma muy positiva.
Si bien el curso se desarrolla en castellano,
todos los años acuden 3-4 asistentes portugueses y dos de Centroamérica o de Suramérica, y la diferencia de idiomas no supone un problema.
Cada año asiste algún diplomado de enfermería interesado en el tema que trabaja en
DP. Aunque se tratan muchos aspectos no
específicos de enfermería, los asistentes
coinciden en una valoración muy positiva
de su aprovechamiento. En cuanto a los
médicos, además de contribuir a la formación de aquellos que inician DP, también
resulta muy útil para aquellos familiarizados con la técnica (formación continuada
con últimas actualizaciones)
A petición de los diferentes participantes,
con los años se han ido añadiendo casos
prácticos diarios con una participación
cada vez mayor de los asistentes, a pesar
de realizarlos al final de cada jornada, tras
más de 8 horas de trabajo.
La valoración global del curso en una puntuación de 1 (mínimo) a 4 (máximo) es
siempre superior a 3,7.
El curso está acreditado por la Comisión
de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid,
que no permite su realización a los MIR.
Esto, unido a los tiempos, totalmente insuficientes, empleados en algunos centros en
la rotación por esta parte de la especialidad
nos llevó a diseñar el curso de DP para
MIR (programa de formación de la S.E.N.)
que ha tenido lugar en sus dos primeras
convocatorias y que a partir de este año se
llevará a cabo con una periodicidad anual.
Algunos comentarios de los asistentes al
curso, como «Una visión integral de la
DP», «Considero un acierto el curso y os
animo a que no decaiga», «He aprendido
mucho» o «Enhorabuena por la excelente
organización e interés del curso», nos animan a seguir compartiendo nuestra experiencia con todos aquellos que sigan estando interesados.
1. Informe Preliminar de Diálisis y Trasplante
2007. Registro Español de Enfermos
Renales. XXXVIII Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Nefrología. San
Sebastián, 4 a 7 de octubre de 2008.
2. Stel VS, Kramer A, Zoccali C, Jager KJ. The
2006 ERA-EDTA Registry annual report: a
précis. J Nephrol 2009;22(1):1-12.
3. Jager KJ. The effect of contraindications and
patient preference on dialysis modality
selection in ESRD patients in the Netherlands.
Am J Kidney Dis 2004;43:891-9.
4. Little J, Irwin A, Marshall T, Rayner H,
Smith S. Predicting a patient´s choice of
dialysis modality: experience in a United
Kingdom Renal Department. Am J Kidney
Dis 2001;37:981-6.
5. Pritchard S. Treatment modality selection
in 150 consecutive patients starting ESRD
therapy. Perit Dial Int 1996;16:69-72.
C. Hevia Ojanguren1, M.A. Bajo Rubio1,
A. Cirugeda García2, A. Fernández
Perpén2, G. del Peso Gilsanz1,
J.A. Sánchez Tomero2, R. Selgas Gutiérrez1
Servicio de Nefrología.
Hospitales Universitarios 1 La Paz
y 2 de La Princesa. Madrid.
Profesores participantes (por orden
alfabético):
A. Alonso Melgar, V. Álvarez Chiva, M.A.
Bajo, E. Bardón, D. Bernabeu, J. Cannata,
F. Caravaca, M.J. Castro, O. Celadilla, A.
Corbí, F. Coronel, A. Cirugeda, T. Doñate,
A. Fernández Perpén, P. Gallar, R. García Ramón,
M.T. González Álvarez, C. Hevia,
J.A. Jiménez Heffernan, M. López Cabrera,
J.M. López Gómez, A. Miguel, J. Montenegro,
A. Ortiz, A. Otero, M. Pérez Fontán,
G. del Peso, J. Portolés, C. Remón,
A. Rodríguez Carmona, M. Ruperto, C. Sánchez,
S. Sánchez, J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas,
J. Teixidó, F. Vara, N. Vega.
Prácticas: T. Andrino, T. Carrascoso,
A. Fernández Duvá, A. García Merino,
P. García Velasco, A. Gómez Gómez,
T. Hernán, T. Luengas, V. Martínez, P. Medina,
M. Mínguez, I. Muñoz, S. Rodríguez,
N. Rodrigo, M.L. Vila.
Correspondencia:
Covadonga Hevia Ojanguren
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de La Paz.
Madrid.
[email protected]
133
cartas al director
B) CASOS CLÍNICOS BREVES
Nefrologia 2010;30(1):134-5
Sr. Director:
El Valproato de Sodio es un antiepiléptico que también se usa en situaciones de manía aguda y profilaxis de
la enfermedad bipolar. A pesar de que la
intoxicación aguda por Valproato frecuentemente provoca una depresión
ligera y autolimitada del SNC, se han
descrito situaciones de toxicidad grave y de muerte.
La depuración extracorpórea del fármaco está indicada en sobredosis clínicamente severas que no revierten con otras
medidas menos invasivas. Teóricamente,
el bajo peso molecular (144 Daltons) y
bajo volumen de distribución sugieren un
beneficio de la terapéutica extracorpórea,
aunque el Valproato tenga un alto grado
de unión a las proteínas séricas. No obstante, a valores superiores a 100 µg/ml
los puntos de unión a las proteínas se saturan y se produce un aumento de los niveles libres del fármaco, que pueden ser
filtrados rápidamente por medio de la
membrana de diálisis. Asimismo, posee
el beneficio de revertir la acidosis metabólica asociada con los niveles tóxicos
de valproato. Existe un número limitado
de casos en la literatura que describan el
uso de hemodiálisis o de hemoperfusión
en el tratamiento de la sobredosis por
valproato, por lo que reviste bastante importancia y relevancia la descripción de
este caso.
Paciente mujer de 62 años, con antecedentes personales de patología psiquiátrica depresiva, con tendencias suicidas y fibrilación auricular. Recibía tratamiento
ambulatorio con sertralina, diazepam, lorazepam, warfarina y amiodarona. Fue ingresada en urgencias del hospital el 28 de
noviembre del 2008, a través del servicio
134
900
800
700
Niveles de Valproato (µcg/ml)
Hemodiafiltración
venovenosa continua
como solución para la
intoxicación grave con
Valproato de Sodio
600
500
400
300
200
100
0
Entrada
10H
D1
D2
D3
D4
D7
Tiempo
Nota: la línea azul representa el límite superior de concentración terapéutica del fármaco.
Figura 1. Evolución de los niveles de Valproato con HDFVVC.
de emergencias (112), por intoxicación
voluntaria con 60 comprimidos de 500
mg de Valproato de Sodio (>200
mg/kg) tomados en las 12 horas anteriores. Presentaba un coma según la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 3.
Hipotonía generalizada. Pupilas midriáticas reactivas a estímulos luminosos.
Extremidades frías y cianóticas. Hipotermia. Eupneica. Hipotensa. Frecuencia cardíaca de 67 lat/min. Se inició tratamiento
con sueros y aminas.
Analíticamente, presentaba ligera leucocitosis (12.720) y acidosis metabólica grave
(pH 7,21). Ionograma, calcio, fósforo,
función renal y hepática sin alteraciones.
Los niveles de benzodiazepinas en orina
eran negativos y se pidieron los de Valproato en sangre.
Fue trasladada a la unidad de cuidados
intensivos por depresión respiratoria y
por presentar valores séricos elevados
de Valproato de Sodio (>600 µg/ml).
Fue intubada y conectada a ventilación
mecánica.
Se inició tratamiento con carnitina a dosis de 1 g i.v. cada 8 horas, carbón activado 60 ml cada 4 horas y hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC)
con bomba de sangre de 200 ml/min; flujo de dializante 1.500 ml/h; flujo de líquido de reposición 1.500 ml/h; heparina;
PRISMA®.
Pasadas 48 horas y al mantener una
buena diuresis, se suspendió la hemodiafiltración y se constató una disminución significativa de los niveles de
Valproato en sangre.
Tabla 1. Evolución de niveles sanguíneos de Valproato
Fecha
28/11
Hora
(14,14 h)
Niveles de valproato >600
(50/100 µg/ml)
28/11
(23,46 h)
360,05
29/11
(10 h)
137,58
30/11
(10 h)
63,29
1/12
(10 h)
28,16
2/12
(10 h)
13,65
5/12
(10 h)
4,45
Nefrologia 2010;30(1):131-42
cartas al director
A pesar de tener función renal conservada, no hubo complicaciones debidas
a la técnica de HDFVVC (tabla 1).
Como se puede comprobar en la tabla, se alcanzaron niveles terapéuticos de Valproato después de 48 horas
de HDFVVC. Hubo una eliminación
superior al 99% de los niveles séricos del fármaco a los 5 días, gracias
al tratamiento instituido, que incluyó
la técnica de depuración renal continua (figura 1).
El tercer día de ingreso presentaba
alteraciones clínicas, analíticas y radiológicas indicativas de la existencia de una neumonía nosocomial; en
las secreciones bronquiales se aislaron Staphylococcus simulans y
Staphylococcus aureus, por lo que
inició antibioterapia dirigida con levofloxacino. Después de 4 días de
tratamiento y estable desde el punto
de vista hemodinámico y metabólico, fue transferida al servicio de
medicina interna, con apoyo de psiquiatría. Fue dada de alta del servicio de medicina interna el 15 de diciembre de 2008.
1. Valproic acid poisoning, Up-to-date, 1/1/
2009.
2. Daugirdas J, et al. Hanbook of Dialysis (4.ª
ed.). Nueva York: Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.
3. Wilcox, et al. Therapy in Nephrology &
Hypertension: a companion to Brenner &
Rector’s. The Kidney, 2008.
4. Bowdle TA, et al. Valproic acid dosage
and plasma protein binding and
clearance. Clin Pharmacol Ther
1980;28:486.
J. Albuquerque Gonçalves, C. Santos,
J.M. Montalbán, R. Alves Filipe,
R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro,
A. Bernardo, A.B. Iglesias, E. Rocha
Hospital Amato Lusitano. Castelo Branco.
Portugal.
Correspondencia:
João Alburquerque Gonçalves
Hospital Amato Lusitano. Castelo Branco.
Portugal.
[email protected]
Nefrologia 2010;30(1):131-42
Peritonitis esclerosante
fulminante.
Espectacular respuesta
al tratamiento
con esteroides
Nefrologia 2010;30(1):135-6
Sr. Director:
La esclerosis peritoneal encapsulante
es una complicación infrecuente de la
diálisis peritoneal (DP). Una de sus variantes, la peritonitis esclerosante «fulminante» (PEF), evoluciona en forma
hiperaguda después de un episodio de
peritonitis bacteriana. Es un cuadro que
requiere un alto índice de sospecha y el
inicio precoz de tratamiento esteroideo,
al cual suele presentar una respuesta favorable rápida y notoria. Presentamos 5
casos de PEF con importante mejoría
clínica ante la instauración del tratamiento con esteroides.
Revisamos de forma retrospectiva las
historias clínicas de 164 pacientes en
DP en Neuquén, Argentina, entre 1996
y 2008. Nueve de ellos presentaron
cuadros compatibles con esclerosis peritoneal encapsulante (5,38%), cinco
de los cuales correspondían a la variante PEF. Cuatro eran mujeres, con una
edad promedio de 40 años, PET promedio bajo, promedio alto o alto; tiempo
en DP 3-7 años, 2 pacientes con historia de peritonitis previas. Todos presentaron episodios de peritonitis a gérmenes comunes inmediatamente antes del
cuadro de referencia, el cual se caracterizó por grave afectación general,
distensión, dolor abdominal intenso,
fiebre, diarrea, hipomotilidad intestinal
y vómitos. Estudios complementarios
(TAC): engrosamiento peritoneal variable, adherencias de asas, depósitos
de calcio, loculaciones, tractos fibrosos, desdibujamiento de la grasa. Algunas fueron normales.
mica (SIRS), sin respuesta a los tratamientos. Un paciente presentó shock
distributivo y requirió asistencia respiratoria mecánica.
Biopsias peritoneales (3 casos):
engrosamiento peritoneal variable,
hialinosis, calcificaciones, necrosis, abscesificación, fibrosis, infiltrados inflamatorios, compatibles
con peritonitis esclerosante.
En todos los pacientes se instauró meprednisona p.o. 1 mg/kg/día o pulsos
de metilprednisolona i.v., con mejoría
notable inmediata del cuadro clínico.
Un paciente presentó hemorragia digestiva, se cambió a sirolimus y falleció por neumonía hospitalaria una vez
resuelto el cuadro abdominal.
La esclerosis peritoneal encapsulante
es una complicación grave de la DP.
Las primeras comunicaciones la consideraban letal1. La prevalencia es variable según los diversos autores, desde un 0,7% que se incrementa con la
duración del tratamiento hasta llegar
a un 19,4% en los que llevan más de
8 años 2. Entre los factores de riesgo
se han descrito: el tiempo en DP2, las
peritonitis graves y, especialmente, la
infección por Staphylococcus aureus,
hongos y Pseudomonas, el número y
gravedad de cada episodio 3-5, así
como las soluciones con alto contenido en glucosa. Un gran porcentaje de
casos se desarrolla en forma lenta
tras la suspensión de la DP y la transferencia a HD4. En otros casos se presenta como fenómeno de segunda
fase a continuación de una peritonitis
bacteriana grave, y adquiere las características de peritonitis esclerosante fulminante6.
Tratamiento inicial: ATB según sensibilidad, extracción de catéter, laparotomía y lavado amplio.
Utilizamos la expresión peritonitis esclerosante para evidenciar el componente infeccioso/inflamatorio agudo
en su presentación, y la expresión esclerosis peritoneal encapsulante para
calificar la forma de presentación lenta y progresiva de la entidad.
Evolución: gravemente afectados, síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
Hemos empleado tratamiento inmunosupresor en los 5 pacientes con PEF,
135
cartas al director
con una espectacular remisión de los
síntomas y la normalización del tránsito intestinal en menos de 72 h. Sólo
hubo una muerte, posterior a la resolución del cuadro abdominal, por intercurrencia pulmonar.
El tratamiento se mantuvo durante 6
meses, en dosis decrecientes hasta llegar a 20 mg/día de meprednisona. Posteriormente fue suspendido, sin recurrencia del cuadro. Los pacientes
continúan vivos, con seguimiento entre 2 y 6 años, en tratamiento hemodialítico y un enfermo ha sido sometido a
trasplante.
Podemos concluir que ante pacientes
con un aparente diagnóstico de sepsis
asociada a peritonitis primaria en DP,
signos abdominales que no remiten y
con cultivos ya negativizados, debemos
considerar el diagnóstico de PEF y evaluar el inicio temprano del tratamiento
con corticoides, que puede salvar la
vida de enfermo.
1. Junor B, Mc Millan M. Immunosuppression
in sclerosing peritonitis. Adv Perit Dial
1993;9:187-9.
2. Rigby R, Hawley C. Sclerosing peritonitis:
the experience in Australia. Nephrol Dial
Transplant 1998;13:154-9.
3. Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S,
Topley N, Oreopoulos NG. Encapsulating
peritoneal sclerosis: definition, etiology,
diagnosis, and treatment. International
Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc
Committee on Ultrafiltration Management
in Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int
2000;20(Suppl 4):43-55.
4. Nakayama M, Yamamoto H, Ikeda M,
Hasegawa T, Kato N, Takahashi N, et al.
Risk factors and preventive measures for
encapsulating peritoneal sclerosis. Jikei
Experience 2002. Adv Perit Dial
2002;18:144-8.
5. Selgas R, Bajo M, Cirugeda A, Del Peso G,
Aguilera A, Gil F, et al. Diagnóstico precoz,
prevención y tratamiento de los síndromes
esclerosantes peritoneales. Nefrologia
2003;23(Suppl 3):38-43.
6. Courtney A, Doherty C. Fulminant
sclerosing peritonitis immediately following
acute bacterial peritonitis. Nephrol Dial
Transplant 2006;21:532-4.
136
I. Hendel, S. Mastrapasqua, C. Martínez,
F. Martínez, O. Escobar
Servicio de Nefrología. Hospital Provincial
Neuquén. Argentina.
Correspondencia: Sonia Mastrapasqua
Servicio de Nefrología. Hospital Provincial
Neuquén. Argentina.
[email protected]
Coartación aórtica
como causa poco
frecuente de
hipertensión arterial
en el anciano
Nefrologia 2010;30(1):136-7
Sr. Director:
La hipertensión arterial en el anciano es de causa fundamentalmente
esencial, y la coartación de aorta es
una causa excepcional 1. La supervivencia media de los pacientes con
coartación de aorta es baja, sólo un
25% supera los 50 años de edad 2,3; en
la mayoría de estos casos se trata de
mujeres, debido a una menor tendencia al desarrollo de arteriosclerosis y
de hipertensión4.
Se describe un caso de un paciente varón de 83 años de edad, que ingresa
para realizar una intervención quirúrgica de un carcinoma epidermoide paranasal izquierdo, que presentó como
complicación un hematoma cervical
compresivo que precisó traqueotomía
urgente. Entre sus antecedentes personales destacaba una hipertensión arterial refractaria de larga evolución. A la
exploración física presentó una auscultación cardiopulmonar normal, con
pulsos distales presentes en extremidades superiores y abolidos en las inferiores. La presión arterial en la extremidad superior derecha fue de 182/81
mmHg, claramente superior a la del
lado izquierdo, con cifras de 130/75
mmHg, estas últimas similares a las de
las extremidades inferiores. Analíticamente no se evidenciaron datos de hipertensión secundaria suprarrenal, tiroidea o renal. En el ecocardiograma
se describió una hipertrofia importan-
te del ventrículo izquierdo en localización septal. En la radiografía se observaron una leve cardiomegalia y el
signo de la «E invertida» (figura 1), lo
cual, junto con la diferencia de presión arterial en ambas extremidades
superiores, nos orientó hacia el diagnóstico de una probable coartación
aórtica. Por todo ello, se realizó una
TAC torácica con contraste, en la que
se evidenció, en el cayado aórtico,
distal a la salida de los troncos supraaórticos, una dilatación postestenótica de 3,7 cm de diámetro máximo,
compatible con una coartación aórtica (figura 2).
Tras valorar la situación clínica, el estadio tumoral (T2, N2b, M0) y la importante comorbilidad de la intervención quirúrgica, se decidió realizar
tratamiento conservador.
En conclusión, el diagnóstico de coartación de aorta debería descartarse
Figura 1. Radiografía de tórax.
Figura 2. TAC torácica.
Nefrologia 2010;30(1):131-42
cartas al director
siempre ante todo paciente con hipertensión arterial refractaria. Para ello,
una correcta exploración física con
palpación de pulsos distales y la medición de cifras tensionales entre extremidades nos orientará hacia su
diagnóstico.
del comportamiento de ésta en humanos, si bien los trabajos publicados
coinciden en que el deterioro progresivo de la función renal después de la
desobstrucción es inusual en la mayoría de pacientes fundamentalmente durante el primer año.
1. Convens C, Vermeersch P, Paelinck B, Van
den Heuvel P, Van den Branden F. Aortic
coarctation: A rare unespected cause of
secondary arterial hypertension in the
ederly. Catheterization and Cardiovascular
Diagnosis 1996;39:71-4.
2. Miro O, Jiménez S, González J, et al. Highly
effective compensatory mechanisms in a
76- year-old man with a coarctation of the
aorta. Cardiology 1999;92:284-6.
3. Therrien J, Gatzoulis M, Grahan T, et al.
Canadian Cardiovascular Society Consensus
Conference 2001 up date: recommendations
for the management of adults with
congenital heart disease: part II. Can J
Cardiol 2001;17:1029-50.
4. Perloff JK. Coarctation of the aorta.
Philadelphia: WB. Saunders, 1987;125-60.
Presentamos el caso de un paciente con
una insuficiencia renal obstructiva secundaria a adenoma de próstata que
precisó de tratamiento periódico con
hemodiálisis y que después de 16 meses mostró una recuperación parcial de
la función renal que le permitió abandonar el tratamiento dialítico.
S. Álvarez Tundidor, C. Ruiz-Zorrilla López,
B. Gómez Giralda, A. Molina
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia:
Carlos Ruiz-Zorrilla López
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
Río Hortega. Valladolid.
[email protected]
Recuperación parcial de
una insuficiencia renal
obstructiva tras 16
meses en hemodiálisis
Nefrologia 2010;30(1):137-8
Sr. Director:
La obstrucción del tracto urinario puede ocasionar insuficiencia renal de mayor o menor grado dependiendo de la
duración y de la severidad de la misma.
Existe una amplia bibliografía sobre
los efectos de la obstrucción renal desde un punto de vista experimental1-3; sin
embargo, hay una menor experiencia
Nefrologia 2010;30(1):131-42
Varón de 50 años con antecedentes de
síndrome prostático que ingresa en el
servicio de urgencias por deterioro progresivo del estado general. A la exploración física destacaba palidez cutáneomucosa y matidez suprapúbica. Los
datos más relevantes de laboratorio
mostraban una Hb de 5,9 g/dl,
urea/creatinina 425/19 mg% y acidosis
metabólica severa. El estudio inmunológico posterior (ANA, complemento,
etc.) fue normal o negativo, proteinuria/24 horas de 1,2 g, y sedimento con
hematuria y leucocituria con cultivo negativo. En la ecografía se observó una
hidronefrosis bilateral con severa hipertrofia prostática, globo vesical con
abundante residuo posmiccional y signos de vejiga «de lucha». El paciente
aportaba una analítica realizada 5 meses antes en la que únicamente destacaba una creatinina de 1,6 mg%.
Se colocó sonda vesical y se iniciaron
medidas de regulación humoral. Se observó poliuria postobstructiva sin mejoría de la función renal. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se
inició tratamiento con hemodiálisis. A
los 2 meses el paciente mostraba una
franca mejoría clínica con diuresis diaria de 1,5-2 litros, pero sin evidenciarse mejoría analítica. Se realizó una
biopsia renal que informó de la presencia de 17 glomérulos de aspecto normal
con ligeras acumulaciones inflamatorias linfocitarias intersticiales, edema
del epitelio tubular y aislados cilindros
hialinos intratubulares con estudio de
immunofluorescencia negativo, todo
ello compatible con una nefritis intersticial crónica de carácter moderado.
Posteriormente se practicó adenectomía
retropúbica de próstata con estudio histológico de hiperplasia nodular fibroadenomiomatosa. Una nueva ecografía
renal fue estrictamente normal. A partir
de los 16 meses en los controles analíticos se observan aclaramientos residuales de 18 ml por minuto, por lo cual
se decide detener la hemodiálisis; estos
valores se mantienen estables a los 9 meses del abandono de la diálisis.
La nefropatía obstructiva es una causa
frecuente de insuficiencia renal crónica con una presentación bimodal que
afecta a población pediátrica y a pacientes de edad avanzada4. Hay pocos
trabajos sobre la evolución de la nefropatía obstructiva en humanos, con
lo cual es difícil extrapolar los efectos
experimentales a la práctica clínica,
teniendo en cuenta además que la obstrucción en humanos suele ser incompleta y de curso subagudo o crónico,
ya que el inicio de la misma es de muy
difícil valoración en la gran mayoría
de ocasiones. Generalmente la recuperación de la función renal se observa
entre los 7 y 10 días posteriores a la liberalización de la vía urinaria, aunque
se han descrito prolongados períodos
de recuperación de la función renal5.
Existen pocos trabajos relacionados
con el pronóstico de la nefropatía obstructiva que precisa de tratamiento
con diálisis6,7. El de mayor número de
pacientes es el de Ravanan et al.8,
quien analiza el comportamiento de la
función renal después de la desobstrucción en un grupo inicial de 104 pacientes adultos con obstrucción severa
y crónica, 28 de los cuales precisaron
tratamiento con hemodiálisis a pesar
de la desobstrucción; al tercer año de
la misma sólo 9 pacientes seguían con
necesidad de tratamiento sustitutivo y
otro paciente había sido sometido a un
trasplante. La función renal mejoró
durante los primeros 3 meses, continuó siendo estable en la mayoría de
pacientes a los 3 años, y en una pequeña parte de ellos no se observó mejoría tras el tratamiento desobstructivo y
137
cartas al director
fueron los que presentaron mayores
posibilidades de requerir hemodiálisis
a largo término.
Así pues, a pesar que la nefropatía
obstructiva puede conllevar la aparición de una insuficiencia renal crónica aparentemente terminal, una mejoría parcial de la función renal puede
ser evidente tras largos períodos, incluso cuando el paciente requiere tratamiento sustitutivo.
1. Lewis HY, Pierce JM. Return of renal
function after relief of complete ureteral
obstruction of 69 day’s duration. J Urol
1962;88:377-9.
2. Harris KP, Klahr S, Schreiner GF. Obstructive
nephropathy: from mechanical disturbance
to immune activation? Exp Nephrol
1993;1:198-204.
3. Schreiner GF, Harris KP, Purkerson ML,
Klahr S. Immunological aspects of acute
ureteral obstruction: immune cell infiltrate
in the kidney. Kidney Int 1988;34:487-93.
4. Registros S.E.N. Unidad de la información
de Registros de Enfermos Renales.
http//www.senefro.org/modules/subsectio
n/files/informe_1700206.pdf
5. Better OS, Arieff AI, Massry SG, et al.
Studies of renal function after relief of
complete unilateral ureteral obstruction
of three months’duration in man. Am J
Med 1973;54:234.
6. Ghose RR. Prolonged recovery of renal
function after prostatectomy for prostatic
outflow obstruction. BMJ 1990;300:13767.
7. Cohen EP, Sobrero M, Roxe DM, Levin ML.
Reversibility of long-standing urinary tract
obstruction requiring long-term dialysis.
Arch Intern Med 1992;152:177-9.
8. Ravanan R, Tomson CRV. Natural history of
postobstructive nephropathy: a singlecenter retrospective study. Nephron Clin
Pract 2007; 105:165-70.
M. Cuxart, M. Picazo, C. Sardà, R. Sans
Servicio de Nefrología. Hospital de Figueres.
Figueres. Girona.
Correspondencia:
Marc Cuxart Pérez
Servicio de Nefrología. Hospital de Figueres.
Figueres. Girona.
[email protected]
138
Glomerulosclerosis
segmentaria y focal
asociada a policitemia
vera
Nefrologia 2010;30(1):138-40
Sr. Director:
La glomerulosclerosis segmentaria y
focal (GSF) se caracteriza por la presencia de síndrome nefrótico, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la
función renal. Aunque en muchos casos
su etiología se desconoce, se ha asociado con trastornos hereditarios, con infecciones virales, inducida por tóxicos
y con situaciones de hiperfiltración1.
La policitemia vera (PV) es un trastorno
mieloproliferativo de etiología desconocida que se caracteriza por una excesiva
producción de eritrocitos normales, de
leucocitos y de plaquetas2.
La afectación glomerular en la PV es
rara. Presentamos a una paciente diagnosticada de PV con síndrome nefrótico secundario a GSF e insuficiencia renal progresiva.
Mujer de 83 años de edad diagnosticada de PV 4 años antes, que ingresa para
estudio de síndrome nefrótico e insuficiencia renal de 2 años de evolución.
No presenta antecedentes familiares de
poliglobulia. Entre sus antecedentes
personales cabe destacar: nefrectomía
izquierda por hipernefroma a los 63
años, bronquiectasias con sobreinfecciones bacterianas de repetición, hipertensión arterial controlada con fármacos y enfermedad celíaca bien
controlada con dieta. Cuatro años antes había sido diagnosticada de PV por
biopsia de médula ósea, con datos de
poliglobulia y trombocitosis, bien controlada en tratamiento con hidroxiurea
(500 mg/día).
En marzo de 2007 comenzó con proteinuria de rango nefrótico (4,2 g/día) con
Crs 1,1 mg/dl; se inició tratamiento antiproteinúrico con telmisartán 80 mg/día
y espironolactona 50 mg/día y un mes
más tarde la proteinuria desciende a 1,2
g/día sin cambio en la creatinina. Ingresa en junio de 2007 en el hospital
por hiponatremia grave (107 mEq/l),
sintomática, con hiperpotasemia (5,7
mEq/l) y acidosis metabólica (pH 7,34)
secundaria al tratamiento con espironolactona; por la persistencia de proteinuria nefrótica y los antecedentes de
bronquiectasias, se realizó biopsia de
grasa abdominal y rectal que descartó
la existencia de amiloidosis. A lo largo
de su evolución la proteinuria varía entre 4-10 g/día y comienza con edemas
en miembros inferiores, disminución de proteínas totales y albúmina
(5,4/2,7 g/dl), y descenso progresivo del filtrado glomerular (Crs 1,61,7 mg/dl).
En mayo de 2009 ingresa por deterioro
del estado general, edemas, Crs 3,6
mg/dl y proteinuria 8,4 g/día a pesar de
tratamiento con ARA II. Al ingreso su
presión arterial era 137/82 mmHg; en el
examen físico se auscultaba soplo sistólico eyectivo II/VI en borde esternal izquierdo y presentaba edemas con fóvea
bilaterales hasta raíz de muslo. Hemograma: hemoglobina 16,8 g/dl, hematocrito 56%, hematíes 6.750.000/µl, leucocitos 11.690/µl con fórmula normal y
plaquetas 460.000/µl. Crs 4,3, urea 102
(mg/dl). Proteínas totales 5,9, albúmina
2,5 g/dl, colesterol 188, triglicéridos
260, ácido úrico 9,8 mg/dl. Proteinuria
6,9 g/d; sedimento 1-4 hematíes/campo
y 5-10 leucocitos/campo. Inmunología:
ANA, anti-ADN, ENA, ANCA y antiMBG negativos. Complemento: C3 79;
C4 30 mg/dl. PCR 0,37 mg/dl. Factor
reumatoide negativo. IgG 820, IgA 185,
IgM 188 mg/dl. Kappa 635, lambda
515 mg/dl. Se realizó biopsia renal con
8 glomérulos de los cuales dos estaban
completamente esclerosados, y de los
seis restantes, en uno se apreciaba ampliación mesangial global a partir de células y los otros cinco tenían lesiones
proliferativas segmentarias sin necrosis
acompañadas de moderada proliferación epitelial. El intersticio presentaba
moderada fibrosis con atrofia tubular y
ocasionales infiltrados inflamatorios
crónicos. Los vasos arteriales y arteriolares son hiperplásicos con ocasionales
Nefrologia 2010;30(1):131-42
cartas al director
lesiones hialinas. Estos hallazgos eran
indicativos de glomerulonefritis proliferativa segmentaria variante celular.
Se inició tratamiento con tres choques de
6-metilprednisolona de 125 mg y posteriormente prednisona (1 mg/kg/día) y
micofenolato mofetilo (360 mg/12 horas); no se objetivó descenso de la proteinuria y la función renal se deterioró
progresivamente con clínica urémica,
por lo que se decidió canalización de
catéter permanente yugular derecho e
iniciar tratamiento con hemodiálisis periódicas con mejoría progresiva de los
síntomas. Se suspendió el tratamiento
con micofenolato mofetilo y la prednisona se retiró de forma progresiva.
Nuestra paciente desarrolló un síndrome
nefrótico secundario a GSF 4 años después de la detección de la policitemia.
Cumplía los criterios de la OMS para el
diagnóstico de PV2 (Hb superior a 16,5
g/dl en mujeres, ausencia de causas de
poliglobulia secundaria, disminución de
niveles de EPO, esplenomegalia, trombocitosis >400.000/µl y leucocitosis
>12.000/µl). A pesar de un buen control
de la PV con hidroxiurea y del tratamiento con esteroides a dosis altas y
agentes inmunosupresores, el síndrome
nefrótico no mejoró, y se acompañó de
un deterioro progresivo de la función re-
nal con sintomatología urémica e inicio
de tratamiento sustitutivo.
La biopsia renal demostró la existencia
de una glomerulosclerosis segmentaria
y focal variante celular que tiene un
pronóstico peor que otras GSF (hialinosis perihiliar, variante «tip» y variante
clásica) y mejor que la colapsante3.
La presencia conjunta de GSF y PV es
una asociación rara. En la literatura sólo
se han publicado 6 casos confirmados
histológicamente4-8. En la tabla 1 se resumen los datos clínicos de los 6 casos
publicados y del actual.
A partir de ella podemos obtener algunos datos interesantes. La edad media
en el momento de la biopsia renal fue
de 60,3 años (rango, 41-83). En 5 de
los 7 casos (71,4%) se diagnosticó la
GSF hasta 4 años después de la detección de la policitemia. Cuatro pacientes (57,1%) desarrollaron proteinuria
de rango nefrótico; 3 pacientes fueron
tratados con esteroides y agentes inmunosupresores, de los cuales sólo
uno presentó mejoría de la función renal, precisando los otros dos hemodiálisis por deterioro progresivo de las cifras de creatinina plasmática con
aparición o empeoramiento de síntomas urémicos.
La presencia de GSF en estos pacientes podría estar directamente relacionada con la PV. Como indican
Sharma et al 4, las alteraciones hemodinámicas en la PV, así como la vasodilatación renal y el aumento del
flujo sanguíneo renal efectivo, podrían desencadenar una glomerulosclerosis renal. Ferrario et al9 sugieren
que el daño glomerular hemodinámico induce la activación de las células
mesangiales, lo que conduce a una
hiperproducción de matriz extracelular. Además, las células endoteliales dañadas facilitan la activación
plaquetaria, liberando factor activador de plaquetas, lo que induce la
proliferación de células endoteliales
y mesangiales. Estas alteraciones
podrían contribuir al desarrollo de
cambios glomerulares escleróticos.
En resumen, recomendamos realizar
pruebas de detección regulares de la
presencia de daño renal en pacientes
con PV. Si estos pacientes desarrollan
proteinuria, la asociación con GSF
podría ser considerada como una posible, aunque rara, complicación. En
pacientes con proteinuria de rango nefrótico, la combinación de esteroides
e inmunosupresores administrada precozmente podría frenar la progresión
del daño renal.
Tabla 1. Casos de GSF asociados a PV
Autores
Edad
(años)
Sexo
Tiempo desde
diagnóstico
de PV (años)
Proteinuria en Tratamiento
el momento de
la biopsia renal
(g/día)
Evolución de la
función renal
Periodo de
seguimiento
Sharma et al4
41
M
3
1,8
–
Mejoría
2 años
Au et al5
48
V
20
2,5
HU
DP
17 años
Au et al5
63
M
22
5,4
HU
DP
4 años
Kosch et al6
52
V
4
1,2
Flebotomías
Mejoría
18 meses
Iyoda et al7
66
M
3
9,6
ES, HU
HD
7 años
Okuyama et al8
69
M
3
8,3
ES, HU
Mejoría
4 años
Caso actual
83
M
4
8,2
ES, HU, MF
HD
3 meses
HU: hidroxiurea; ES: esteroides; MF: micofenolato; DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.
Nefrologia 2010;30(1):131-42
139
cartas al director
1. D’Agati VD, Fogo AB, Bruijin JA, Jennette
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3. D’Agati VD. The spectrum of focal
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9. Ferrario F, Rastaldi MP, Pasi A. Secondary
focal and segmental glomerulosclerosis.
Nephrol Dial Transplant 1999;14(Supl 3):5867.
J. Sánchez Martín, L. García-Puente Suárez,
F. García Martín
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid.
Correspondencia: Florencio García Martín
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid.
140
Pielonefritis
enfisematosa
y nefrectomía radical
en poliquistosis
hepatorrenal
Nefrologia 2010;30(1):140-1
Sr. Director:
La enfermedad poliquística renal del adulto (EPQR) es una patología hereditaria caracterizada por la presencia de quistes renales, que afecta aproximadamente a una
de cada 500 a 1.000 personas. Las manifestaciones más comunes son dolor lumbar, hematuria e infecciones urinariarias
recidivantes1,2. La pielonefritis enfisematosa es una severa infección caracterizada
por la presencia de gas en el parénquima
renal, sistema colector o tejido perirrenal,
y que se presenta fundamentalmente en pacientes diabéticos3.
Presentamos el caso de una mujer de 76
años, hipertensa, diabética, con insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis
hepatorrenal en programa de diálisis peritoneal desde marzo del 2008 que ingresó
por fiebre, disuria y hematuria. Analíticamente presentaba elevación de los parámetros inflamatorios con hemocultivo y urocultivo positivos para E. coli. En una TAC
abdominal se observó un quiste en el tercio superior de riñón derecho complicado,
con aire en cálices y vejiga sin previa manipulación de vía urinaria (figura 1). Se inició antibioticoterapia de amplio espectro
con meropenem y gentamicina, según sensibilidad del antibiograma, y fue transferida temporalmente a hemodiálisis para tratar mejor el cuadro séptico intercurrente. A
pesar del tratamiento instaurado, la paciente continuaba estando febril y con deterioro del estado general, por lo que se realizó
un nuevo control tomográfico en el que se
observó un empeoramiento del quiste de
riñón derecho. Dada la mala evolución clínica del cuadro séptico con ausencia de
respuesta al tratamiento, se realizó una nefrectomía radical derecha, donde se apreció riñón con múltiples quistes llenos de
material purulento (figura 2). La evolución
posterior fue lenta hacia la mejoría del estado general, con práctica resolución de la
fiebre y progresiva normalización de los
parámetros inflamatorios. Finalmente, la
paciente pudo ser dada de alta tras un largo período de convalecencia, en situación
de estabilidad clínica y hemodinámica,
continuando su terapia sustitutiva renal
mediante hemodiálisis periódica.
En la EPQR, las infecciones urinarias recidivantes pueden originar cuadros sépticos
de difícil control por infección secundaria
de los quistes. La prevalencia de infección
quística es alta (30-50%), y es más común
en mujeres, con antecedentes de manipulación del tracto urinario, nefrolitiasis y/o
reflujo vesicoureteral. Las quinolonas, trimetoprima/sulfametoxazol y cloranfenicol
alcanzan buenas concentraciones terapéuticas intraquiste. Se observa en la mayoría
de los casos una correcta respuesta al tratamiento antibiótico, y raramente es necesario tomar medidas agresivas intervencionistas, como drenaje percutáneo, y con
mucha menos frecuencia, nefrectomía.
La pielonefritis enfisematosa es una severa infección renal, causada habitualmente
por bacterias coliformes productoras de
gas, siendo E. coli el microorganismo más
frecuente; afecta en la mayoría de los casos a pacientes diabéticos. Se caracteriza
por tener un curso evolutivo agresivo, con
escasa respuesta al tratamiento médico;
implica una elevada mortalidad, por lo que
no es despreciable valorar la realización de
nefrectomía en casos determinados.
El mejor conocimiento de la enfermedad, el amplio arsenal antimicrobiano
del que se dispone en la actualidad, con
una mayor sinergia y potencia antibiótica, la aparición de técnicas radiológicas
intervencionistas mínimamente invasivas y el hecho de que la nefrectomía
presenta una tasa de morbilidad y mortalidad (del 12 y del 5%, respectivamente) nada despreciables en pacientes de
elevado riesgo quirúrgico, son algunos
de los factores que deben considerarse
para la realización de nefrectomía en pacientes con enfermedad renal terminal35
. En la actualidad se debe plantear la nefrectomía radical o parcial en el
caso de aquellos pacientes con
mala respuesta al tratamiento antibiótico o drenaje percutáneo por
sus potenciales complicaciones.
Nefrologia 2010;30(1):131-42
cartas al director
Pérez García FJ, Gutiérrez García R, González
Tuero J, Guate Ortiz JL. Pneumopyocystitis in
a patient with adult polycystic kidney disease.
Arch Esp Urol 2003;56(5):536-8.
K. Salas Gama, C. Neyra Pérez, V. Esteve
Simó, M. Ramírez de Arellano Serna
Servicio de Nefrología. Hospital de Terrassa.
Consorci Sanitari de Terrassa.
Correspondencia: Karla Salas Gama
Servicio de Nefrología. Hospital de Terrassa.
Consorci Sanitari de Terrassa.
[email protected]
Figura 1. TAC abdominal: corte coronal con
quiste complicado en tercio superior de riñón
derecho y aire en vía urinaria.
Mieloma múltiple IgD
lambda con fracaso
renal agudo. A
propósito de un caso
Nefrologia 2010;30(1):141-2
Figura 2. Pieza quirúrgica: riñón derecho
poliquístico 20 x 14 cm, de 4 kg, con múltiples
quistes complicados con material purulento.
En resumen, presentamos el caso de una
paciente con pielonefritis enfisematosa con
poliquistosis hepatorrenal, en la que destaca, en primer lugar, la tórpida evolución de
una infección renal inusual y severa y, en
segundo, la necesidad de nefrectomía radical como tratamiento definitivo.
1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B,
Grünfeld JP, Knebelmann B, et al. Cyst
infections in patients with autosomal
dominant polycystic kidney disease. Clin J Am
Soc Nephrol 2009;4(7):1183-9.
2. Gabow PA. Medical progress: autosomal
dominant polycystic kidney. N Engl J Med
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desafío terapéutico. Medicina (Buenos Aires)
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Emphysematous pyelonephritis with perirenal
abscess cured with conservative medical
treatment. Nefrologia 2007;27(1):93-5.
5. Lanzas Prieto JM, Alonso de la Campa JM,
Nefrologia 2010;30(1):131-42
Sr. Director:
Las gammapatías monoclonales incluyen
múltiples entidades clínicas caracterizadas
por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen una paraproteína homogénea de carácter monoclonal1. Para
identificar esta proteína se necesita utilizar
inmunoelectroforesis o inmunofijación sérica1. Estas gammapatías monoclonales
pueden ser clasificadas como malignas, de
significado incierto, idiopática o transitoria
(este último caso puede desarrollarse en
pacientes sometidos a trasplantes renales
debido al tratamiento inmunosupresor y
más frecuentemente en edad avanzada)1.
El mieloma múltiple o enfermedad de
Kahler es el prototipo de gammapatía monoclonal maligna y constituye la neoplasia
de células plasmáticas más frecuente1. Se
desarrolla fundamentalmente en varones
de edad avanzada (60-65 años) y entre sus
manifestaciones clínicas destacan afectación ósea, renal, neurológica y, por supuesto, hematológica. La función renal se encuentra alterada en un 50% de los
pacientes en el momento del diagnóstico2.
Puede cursar con lesión glomerular, tubular y/o vascular2. La afectación renal es el
factor individual con mayor influencia pronóstica desfavorable y en un 50% de los
casos es desencadenada por la hipercalcemia1. El segundo mecanismo de lesión renal se debe a la excesiva producción de in-
munoglobulinas y/o cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones) que se filtran por
los glomérulos y saturan la capacidad del
riñón para reabsorberlas por el túbulo proximal y catabolizarlas en los lisosomas2.
Presentamos el caso de un varón de 84
años que acude a urgencias por malestar
general, anorexia y pérdida de peso de un
mes de evolución. Entre sus antecedentes
personales destaca hipertensión arterial y
cardiopatía isquémica. En la exploración
física presentaba tendencia a la hipotensión con discretos signos de deshidratación
sin otros hallazgos relevantes. En el análisis de sangre destacaban: Hb 8,9 g/dl, plaquetas 67.000 µl, leucocitos 7.700 µl, creatinina 12 mg/dl, urea 250 mg/dl, K 6,7
mEq/l, HCO3 9 mEq/l. Por ecografía abdominal se observaron ambos riñones de 12
cm con buena diferenciación corticomedular y sin signos de uropatía obstructiva.
Una vez en planta se solicita un proteinograma en sangre y orina, en el que se detecta un pico monoclonal IgD lambda tanto en sangre de 0,89 g/dl como en orina de
1,68 g/24 h. En el medulograma se detecta
infiltración del 60-90% de células plasmáticas. Con el diagnóstico de mieloma IgD
con nefropatía por cilindros (o «riñón de
mieloma») se prescribe quimioterapia con
bortezomib, melfalan y esteroides. Se requiere inclusión urgente en programa de
hemodiálisis. Tras 6 meses de seguimiento
no se objetiva mejoría de la función renal.
Este caso nos parece interesante no tanto
por la patología descrita sino por la subclase de la misma; la gammapatía monoclonal IgD supone el 1% de todos los mielomas, frente a los mielomas IgG e IgA, que
constituyen el 53 y el 28%, respectivamente, del total1. El mieloma IgD presenta de
forma característica un curso más agresivo3-5, y se asocia con una mayor tasa de fracaso renal (prácticamente el 100% de los
casos presentan proteinuria de Bence-Jones)3,5. La sospecha clínica de mieloma
siempre debe estar presente en el diagnóstico diferencial de cualquier caso de fracaso renal agudo, especialmente en pacientes
de edad avanzada con historia previa de
síndrome constitucional.
1. Farreras Valentí P, Rozman C. Medicina
Interna (15.ª ed.). Madrid: Elsevier,
141
cartas al director
2004;2:1758-64.
2. Hernando Avendaño L, Aljama García P, Arias
Rodríguez M. Nefrologia Clínica (3.ª ed.).
Madrid: Editorial Médica Panamericana,
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5. Qiao SK, Zhang XL, Wang FX, Pan L.
Inmunoglobulin D lambda multiple myeloma:
a case report. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue
Za Zhi 2007;15(3):643-6.
T. Monzón Vázquez, A. Rodríguez Moreno,
P. Delgado Conde, J. Delgado Domínguez,
A. Gomis Couto, A. Barrientos Guzmán
Servicio de Nefrología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Correspondencia: Tania Monzón Vázquez
Servicio de Nefrología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
[email protected]
tro servicio por dolor en fosa renal izquierda, microhematuria y piuria. En la
exploración presenta dolor a la palpación en fosa renal izquierda. En la radiografía simple se visualiza imagen radiopaca en trayecto ureteral izquierdo
compatible con litiasis. Con los datos
clínicos, analíticos y de imagen es diagnosticado de crisis renoureteral izquierda. En la pielografía anterógrada, que
confirma el diagnóstico, observamos en
la región craneal del riñón izquierdo un
riñón de menor tamaño, con su propio
sistema colector e independiente del ipsilateral (figura 1).
El riñón supernumerario es la más rara
de las malformaciones renales. Es siem-
M.A. Arrabal Polo, A. Jiménez Pacheco,
M. Arrabal Martín
Servicio de Urología. Hospital Universitario
San Cecilio. Granada.
Correspondencia:
Miguel Ángel Arrabal Polo
Camino de Ronda, 143, 4.º F. 18003
Granada.
[email protected]
Riñón supernumerario
Nefrologia 2010;30(1):142
Sr. Director:
Referimos el caso de un paciente de
40 años, sin antecedentes urológicos de interés, que es valorado en nues-
pre de menor tamaño y se encuentra situado generalmente caudal al ipsilateral, independiente de éste por su cápsula y con un sistema de irrigación y
colector propio1,2. No suele causar síntomas hasta la edad adulta cuando puede generar dolor, hipertensión, etc. Puede presentarse asociado a otros
procesos patológicos como el síndrome
VATER3 o anomalías cardiológicas4. El
tratamiento será el de los procesos
acompañantes.
Figura 1. Urografía i.v.
1. Sy WM, Seo IS, Sze PC, et al. A patient with
three kidneys: a correlative imaging case
report. Clin Nucl Med 1999;24:264.
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4. Unal M, Erem C, Serçe K, et al. The presence
of both horseshoe and a supernumerary
kidney associated with coarctation of aorta.
Acta Cardiol 1995;50:155.
FE DE ERRATAS
En el suplemento extraordinario, volumen 29 número 5 «Actualizaciones en Nefrología 2009», figuran autores
incorrectos, que procedemos a rectificar:
- En el Sumario, en el epígrafe: Manejo del paciente hipertenso anciano y muy anciano a la luz de las evidencias
actuales, figuran como autores: G. Fernández Fresnedo, M. Gago Fraile, cuando debería figurar: G. Fernández Fresnedo,
J.M. Galcerán, M. Gorostidi, M. Gago Fraile.
- En el Capítulo: «Manejo del paciente hipertenso anciano y muy anciano a la luz de las evidencias actuales»
figuran como autores: G. Fernández Fresnedo, M. Gago Fraile, cuando debería figurar: G. Fernández Fresnedo,
J.M. Galcerán, M. Gorostidi, M. Gago Fraile.
- En el Sumario, en el epígrafe: ¿Hasta dónde con el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona?
¿Qué aportan los nuevos fármacos y las nuevas combinaciones entre ellos en el tratamiento de la hipertensión
arterial?, figuran como autores: J.M. Galcerán, cuando debería figurar: J.M. Galcerán, M. Gorostidi, G. Fernández Fresnedo.
- En el Capítulo: «¿Hasta dónde con el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona?
¿Qué aportan los nuevos fármacos y las nuevas combinaciones entre ellos en el tratamiento de la hipertensión
arterial?» figuran como autores: J.M. Galcerán, cuando debería figurar: J.M. Galcerán, M. Gorostidi, G. Fernández Fresnedo.
Pedimos disculpas a los autores afectados y a los lectores de la revista.
142
Nefrologia 2010;30(1):131-42
NECROLÓGICA
EN MEMORIA DE LA DRA. RENÉE HABIB
Tour Technique sexto piso, laboratorio de nefropatología
infantil, Hôpital Necker-Enfants Malades de París allí estaba
ubicado uno de los principales núcleos de la nefropatología
entre los 70 y los 90, liderado por la Dra. Renée Habib. Todo
estaba ordenado, bien clasificado en innumerables «cajas
negras» y resúmenes clínicos que revestían los ya limitados
pasillos. Allí trabajaba con tenacidad e ilusión siempre
juvenil y contagiosa madame Habib.
Desde los albores de los 60 en su laboratorio se fue concentrando
toda una larga historia de dedicación y profesionalidad cuyo
producto son las primeras publicaciones que ven la luz sobre un
tema que prácticamente ha liderado durante toda su vida, como
fue la descripción del sustrato del síndrome nefrótico idiopático en
sus diferentes formas histológicas, y su correlación clínicopatológica con un determinado pronóstico. Gracias al continuo
seguimiento clínico, con biopsias reiterativas, fue una de las
pioneras en comprobar que lesiones inespecíficas del glomérulo,
como la hialinosis/esclerosis focal y segmentaria, se repetían y
avanzaban relacionándose con la cortico-resistencia y por
consiguiente trasformándose en una entidad nosológica. También
en aquellas fechas inicia el estudio de las alteraciones de la MBG o
«basalopatías complejas», como le gustaba denominar a las
nefropatías hereditarias, incluyendo el síndrome nefrótico
congénito y la esclerosis mesangial Infantil, o el estudio y
descripción de la hipoplasia oligomeganefrónica, la hipoplasia
segmentaria y su relación con el reflujo vésico-urinario infantil.
Pero había muchas más «cajas negras»: allí estaba la
representación de todas las glomerulonefritis primarias o
secundarias y sobre todo sus casos de MAT, que consideraba
como lesión patognomónica del SHU, tema al que tenía especial
predilección como se puede constatar en su numerosa
bibliografía. Comprobó que el SHU infantil «tardío» con
vasculopatía tenía mal pronóstico en comparación con la MAT
exclusivamente glomerular, adelantándose a lo que pasa en el
SHU del adulto, descrito con posterioridad, preferentemente
vasculopático y con peor pronóstico.
Siempre consideraba que a la biopsia renal había que «sacarle
la máxima información» con perfecta fijación, técnica y tinción
Para los que no tuvimos la suerte de trabajar directamente bajo
su magisterio, pero sí la oportunidad de saludarla personalmente
en alguna de nuestras visitas a l’Hôpital Necker de París, en las
famosas y siempre aprovechables «Actualités», madame Habib,
como así la denominábamos todos en la lejanía, era ya entonces
un símbolo de lo que los maestros franceses significaban al final
de los años 70 y la década de los 80 para los nefrólogos
españoles, especialmente los más jóvenes.
La Dra. Habib era una nefropatóloga infantil que aplicó sus
enseñanzas a la Nefrología de adultos con gran maestría,
dedicación y sapiencia. En su libro sobre Nefrología, su
clasificación de la patología glomerular simplificó el
complicado mundo de las «glomerulonefritis» y nos hizo más
fácil y entendible a los médicos residentes de la época la
comprensión de lo que significaba la intrincada patología
glomerular.
con microscopio óptico, estudios de microscopio electrónico y
una perfecta inmunofluorescencia. El paciente enfermo renal
exigía también una experiencia profesional y un conocimiento
no sólo histopatológico, sino también clínico, para poder
resolver todos los diagnósticos, así como factores de pronóstico
que se podían observar en la biopsia. Con este concepto sin
duda alguna asentó las bases de la nefropatología actual.
Para llevar a cabo este concepto, Renée Habib siempre
trabajó dentro de un gran equipo que dinamizaba con su
arrolladora y humana personalidad, en relación directa y
diaria con grandes clínicos como Royer, Michel Broyer,
Gagnadoux, Antignac C., Niaudet P., por destacar sólo a
algunos, y, por otra parte, Micheline Levy, que exploraba los
mecanismos inmunológicos y el papel del complemento en la
patogenia de las glomerulonefritis, o Mary-Claire Gubler, que
se empeñaba día tras día en la búsqueda de las alteraciones
ultraestructurales que enriquecían un diagnóstico, o
descubrían una patogenia, sin olvidarse de Berger, que con
asiduidad enriquecía aquellas magníficas sesiones «du midi»
compartiendo una baguette con salami o un café caliente.
Su conocimiento transformaba lo difícil en fácil, y como ejemplo
ahí quedan «sus patrones básicos de enfermedades glomerulares»
que se limitaban a: cambios mínimos, glomerulonefritis
membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa y
proliferación mesangial difusa: todo lo demás, incluso la
proliferación extracapilar, eran alteraciones histológicas que
«cualificaban» los patrones básicos del glomérulo.
La Nefrología siempre le deberá varios de sus principales capítulos,
y por consiguiente no sería exagerado decir que ya forma parte
de su cuadro de honor por su excelente e importante
contribución. Detrás de toda su aportación científica, había una
personalidad que irradiaba gran humanidad. Los nefropatólogos,
y nefrólogos en general, le estaremos eternamente agradecidos.
Siempre le gustaba enseñar. Descanse en paz.
Dr. Eduardo Vázquez Martul (Ex Fellow)
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital U. Juan Canalejo. A Coruña
Y, por si fuera poco, en aquel entonces, cuando visitábamos
Necker, ella nos hablaba en español, deferencia hacia los
«jóvenes» nefrólogos españoles que agradecíamos .
Los que ya tenemos una cierta edad, y evidentemente las
generaciones posteriores, hemos podido aprender mucho de
su saber nefrológico y de su gran humanidad. Su recuerdo
será imborrable en la mente de muchos nefrólogos de todo el
mundo, pero seguramente más aún en la de los nefrólogos y
nefropatólogos españoles, entre quienes, como queda
patente en el testimonio de Eduardo Vázquez Martul, ha
dejado una profunda huella.
Descase en paz, madame Habib
Alberto Martínez Castelao. Presidente de la SEN
Manuel Praga Terente. Coordinador de GLOSEN
Francisco Rivera Hernández. GLOSEN y Club de Nefropatología
resúmenes
Reuniones Científicas de la
Sociedad Castellano Astur-Leonesa de
Nefrología:
XLIII (Cervera de Pisuerga, Palencia, 2006)
y XLIV (Ponferrada, 2007)
27-28 de octubre de 2006, Cervera de Pisuerga, Palencia
26-27 de octubre de 2007, Ponferrada
resúmenes
Reuniones Científicas de la SCALN XLIII • Cervera de Pisuerga, Palencia
Glomerulopatías e inmunopatología
1
¿EL MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN EL ANCIANO
DEBE SEGUIR LOS MISMOS CRITERIOS QUE EN LA POBLACIÓN
ADULTA?
2
HERAS, M.; GUERRERO. M.T.1; FERNÁNDEZ-REYES, M.L.; SÁNCHEZ, R.; MACÍAS, M.C.1;
MOLINA, A.; PRADO, F.1; ÁLVAREZ-UDE, F.
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
HERAS, M.; GUERRERO, M.T.1; SÁNCHEZ, R.; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.; MUÑOZ, A.1;
MOLINA, A.A.; HERNÁNDEZ, V.1; PRADO, F.1; ÁLVAREZ-UDE, F.
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
Introducción: Recientemente se establece la presencia de enfermedad renal (ER)
basándose en el filtrado glomerular (FG) considerando insuficiencia renal un FG
<60 ml/min. Para su estimación se han establecido fórmulas derivadas de creatinina
(Crs) como Cockroft o MDRD.
Objetivos: 1) Valorar la utilidad de la Crs en ancianos como marcador de función
renal y manifestaciones asociadas a la ER comparándola con las fórmulas derivadas
de Crs. 2) Comparar niveles de Crs y proteinuria como marcadores de daños
vascular según los antecedentes cardiovasculares.
Material y métodos: Estudiamos a 80 ancianos estables (82,4 ± 6 años) (42 con
Crs >
_1,2 valorados en consulta de nefrología y 38 con Crs <1,2 en geriatría).
Analizamos en sangre antes de la consulta: perfil nefrológico, lipídico, óseo, ácidobase y en orina proteinuria. Estimamos el FG según fórmula de Cockroft y MDRD.
Recogemos antecedentes personales de: HTA (81,3%), número y tipo de hipotensores (>3 hipotensores 26,4%, diuréticos 65,3%), insuficiencia cardiaca (IC)
19,7%, cardiopatía isquémica (CI) 16,7%, fibrilación auricular (FA) 23,6%, ACV
27,4%, arteriopatía periférica (AP) 5,5% y DM 37,3%.
Resultados: Los pacientes con Crs <_1,1 tenían FG Cockroft: 47,9 ± 11 y MDRD:
63,56 ± 10 ml/min, sin presentar manifestaciones asociadas al descenso del FG.
La Crs se correlaciona con urea (r = 0,73; p 0,000), ácido úrico (r = 0,46; p 0,000),
calcio (r = –0, 24, p 0,032) y potasio (r = 0,26, p 0,021). Cockroft se correlaciona
con Crs (r = –0,67; p 0,000), urea (r = 0,61; p 0,000), pero no con otras
alteraciones analíticas asociadas a la ER ni con proteinuria. MDRD se correlaciona
con Crs (r = –0,84; p 0,000), urea (r = –0,68; p 0,000), ácido úrico (r = –0,48;
p 0,000) y no con alteraciones habituales de ER ni proteinuria.
La Crs se correlaciona con proteinuria (r = 0,34; p 0,007).
No encontramos diferencias significativas en los niveles de Crs entre las patologías
analizadas. Los pacientes con CI tienen más proteinuria (0,73 g/día) que los que no
tienen CI (0,05 g/día) (p 0,029). Los pacientes con AP tienen proteinuria de 1,32
g/día y los que no tienen AP, de 0,05 g/día (p 0,001).
Conclusiones: Los ancianos tienen un FG disminuido inherente al envejecimiento.
En pacientes ancianos la Crs se muestra mejor marcador de funcionamiento renal
que las fórmulas derivadas de Crs. La proteinuria es el parámetro que mejor
establece el daño vascular.
Las guías clínicas establecen presencia de enfermedad renal (ER) con el descenso del FG
o alteraciones urinarias, considerando insuficiencia renal un FG inferior a 60 ml/min.
Actualmente existe un envejecimiento poblacional progresivo y con la edad se produce
un descenso fisiológico del FG. ¿Son aplicables los criterios de las guías a la población
geriátrica? ¿Tenemos que valorar a todos estos pacientes?
Estudiamos a 80 pacientes ancianos (edad medida 82,48 ± 6, rango 69-97 años, 25 varones), estables entre enero y abril de 2006 que acudían a revisiones programadas en
consultas de nefrología (42 pacientes Crs >
_1,2 mg/dl) y 38 controles en consulta de
Geriatría (Crs <1,2 mg/dl). Previamente a su consulta se determinaban analíticamente en
sangre: perfiles nefrológico, óseo, lípidos, ácido-base, hemograma, ferrocinética y
sistemático de orina. En consulta se determina el peso y estimamos el FG según fórmula
de Cockroft y MDRD. Registramos antecedentes cardiovasculares, DM. El FG medio
(Cockroft) fue 39,96 ± 14 (Cockroft) y 51,27 ± 16 (MDRD). Estudiamos las manifestaciones asociadas a la ER en función del FC (grupo 1: Cockroft >
_30; grupo 2: Cockroft
<30 ml/min) y comparamos resultados.
No encontramos diferencias significativas en valores de úrico, lipidograma, calcio,
fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina, equilibrio ácido-base, sodio, hemograma,
ferrocinética, ni proteinuria entre ambos grupos. Encontramos diferencias significativas
en valores de urea (48,92 ± 15 frente a 80 ± 26 mg/dl, p 0,000) y potasio (4,32 ±
0,45 frente a 4,63 ± 0,49 mEq/l; p 0,028). Los pacientes con Cockroft inferior a 15
ml/min tienen menores valores de calcio que aquellos con >
_15 ml/min (8,8 ± 0,72 frente
a 9,8 ± 44 mg/dl; p 0,006) y reciben mayor porcentaje de eritropoyetina (3/3 frente a
6/77; p 0,000). En paciente con FG <30 ml/min el valor de potasio no se relaciona con
tratamiento con IECA o ARAII.
Los pacientes geriátricos tienen FG basal disminuido respecto a la población general
adulta. Este descenso del FG no se acompaña de las alteraciones analíticas
características de la ER. Por tanto, en la práctica clínica la función renal del anciano
puede ser controlada por atención primaria o geriatría. El ámbito de acción del
nefrólogo se limitaría a valorar aquellos ancianos con FG disminuido (estadio V de las
guías NKF) o con alteraciones analíticas asociadas y presencia de patología glomerular.
3
INSUFICIENCIA RENAL Y MASA EN AURÍCULA DERECHA
PIGAZOS HERNÁNDEZ, A.M.; BRISO-MONTIANO ÁLVAREZ, J.M.; BUSTAMANTE BUSTAMANTE, J.
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
Varón de 70 años de edad, con los siguientes antecedentes personales: fumador y
bebedor moderado; dos cólicos nefríticos, no expulsivos y haber pasado las
enfermedades propias de la infancia.
Acude al servicio de urgencias por astenia, disnea de medianos esfuerzos,
ortopnea, nicturia y edemas en extremidades inferiores.
Analíticamente se observan insuficiencia renal en estadio 3 (Cr 2,8 mg/dl) y anemia
ligera (Hb 11 g/dl). Es diagnosticado de insuficiencia cardiaca leve. Se pauta
tratamiento diurético. A los 5 días, es atendido en consultas externas de nefrología,
donde se decide ingreso para estudio. Tras la realización de ecografía abdominal,
ecocardiograma transtorácico y transesofágico, y de TAC toracoabdominal con
contraste, se constata la presencia de una masa que ocupa la aurícula derecha y se
extiende por la vena cava inferior y las venas renales; únicamente se detectan en el
riñón quistes parapiélicos simples bilaterales y hepatomegalia difusa de 3 cm.
Presentado en sesión clínica conjunta con los servicios de cardiología, cirugía
cardiaca y urología, se decide la intervención quirúrgica de la masa indicada. Tras
la cirugía, se produce fallo multiorgánico y el paciente fallece.
En el estudio anatomopatológico post mortem, se establece el diagnóstico de:
carcinoma de células claras, compatible con origen renal. Hipernefroma grado 4
de Furhman.
Consideramos que el interés del caso radica en que se trata de un hipernefroma
objetivable vascular y cardiacamente, sin evidencia renal y que suele ser poco
frecuente.
UTILIDAD CLÍNICA DE LA CREATININA PLASMÁTICA
COMO MARCADOR DE FUNCIÓN RENAL Y DAÑO VASCULAR
EN ANCIANOS
4
EVOLUCIÓN DEL PERFIL DE RIESGO CARDIOVASCULAR
A LOS 6 MESES EN PACIENTES TRATADOS CON HEMODIÁLISIS
CORTA DIARIA
FERNÁNDEZ REYES, M.J.; SÁNCHEZ, R.; HERAS, M.; TENDERO, B.1; SANZ-ARANGUEZ, C.1;
LABEAGA, C.2; VELASCO, S.; ÁLVAREZ, F.
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA, 1 BIOQUÍMICA Y 2 CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
Introducción: Las complicaciones cardiovasculares con la principal causa de muerte
en los pacientes en diálisis. Muchos son los factores que influyen, entre los
tradicionales y otros asociados con la uremia. La hemodiálisis diaria (HDD) ha
demostrado ser superior en mejorar los resultados y problemas refractarios al
tratamiento con HD convencional (HDC).
Objetivo: Cuantificar el efecto de la diálisis diaria sobre factores conocidos y
nuevos de riesgo cardiovascular.
Materiales y métodos: Se incluyeron en HDD 7 pacientes (5 varones/2 mujeres),
edad media de 67 años (46-91), que cumplían uno o varios de los siguientes criterios:
HTA de difícil control; HVI severa; síntomas o datos analíticos de uremia; dificultad
para conseguir mantener euvolemia por inestabilidad hemodinámica o grandes
ganancias interdiálisis. La etiología de la IRC era: 3 DM; 2 NAE; 1 GNC. El índice medio
de comorbilidad (Charlson) fue de 6 (5-8). El seguimiento del estudio fue de 6 meses.
Un paciente se perdió por Tx renal. Eran dializados a través de FAV y membranas de
alto flujo. Tiempo de diálisis en HDC: 4 h y 30 minutos x 3 días, se cambió a HDD:
2,5-3,5 h x 6 días. Basalmente y a los 6 meses se realizaron: MAPA, bioimpedancia,
PCR, troponina T, fetuína A, ADMA, Pro BNP, beta-2-microglobulina, ecocardiograma
y cada 2 meses analítica general y cuantificación de dosis de diálisis.
Ventajas: Observamos una mejoría clínica en todos los pacientes a partir de la
primera semana de HDD; normalización de la TA; reducción del índice de resistencia
a EPO; adecuado control del fósforo; reducción de la HVI, la inflamación y aumento
de la fracción de eyección en 4 pacientes; aumento de dosis dialítica; mejora global
del apetito y de los niveles de albúmina.
Inconvenientes: Disfunción de acceso vascular en 2 pacientes; elevadas ganancias
de peso interdialíticas diarias; cansancio al 6,5 mes; problemas de infraestructura
con el transporte e hipofosforemia.
Conclusiones: La HHD corta es una técnica de tratamiento sustitutivo excelente para
controlar la HTA y los resultados globales del paciente en hemodiálisis. Conseguimos
mejorar el perfil de riesgo cardiovascular en la mayoría de los pacientes tratados con
HDD. Es posible que la aplicación precoz de HDD en pacientes con índice de
comorbilidad elevado mejore los resultados en hemodiálisis a largo plazo.
Reuniones Científicas de la SCALN XLIII • Cervera de Pisuerga, Palencia
resúmenes
Glomerulopatías e inmunopatología
5
DISFUNCIONES Y COMPLICACIONES DE CATÉTERES VENOSOS
CENTRALES TUNELIZADOS DE ACCESO VASCULAR PARA
HEMODIÁLISIS INSERTADOS CON CONTROL RADIOLÓGICO
6
HIDALGO, P.; RODRÍGUEZ, A.; CALERO, H1; ACEBAL, A.; ÁLVAREZ, S.; PÉREZ, C.;
DE PAULA, A.; MOLINA, A.
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 RADIOLOGÍA VASCULAR. HOSPITAL RÍO HORTEGA. VALLADOLID
SÍNDROME MICCIONAL PERSISTENTE EN TRASPLANTADO RENAL
SIMAL BLANCO, F.; RODRÍGUEZ MARTÍN, F.; GHAIS ZEBIAN, Z.; PANIGUA DE LA RIVA, J.
SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL EL BIERZO. PONFERRADA. LEÓN
Varón de 43 años, fumador, ERCT por hipoplasia renal congénita en hemodiálisis
desde 02-06-1983 al 17-02-1989 que recibe un trasplante renal de cadáver: infarto
polar, NTA, pielonefritis aguda, rechazo agudo, HTA, leucopenia transitoria. Estable.
Aclaramientos de 55 ml/min, sin proteinuria, tratado con ciclosporina neoral,
atenolol, prednisona, azatioprina, furosemida y minoxidil.
Dolor metamérico en L4-S2 con irradiación a extremidades inferiores, síndrome
miccional y síndrome febril sin mejoría tras ciprofloxacino 21 días; próstata dolorosa
al tacto, resto de exploración física, sin masas adenopáticas. Ecografía pélvica
normal.
Analítica: Creatinina 1,7, sedimento de orina con microhematuria, resto con
niveles de CSA y marcadores tumorales normales.
Radiografías de tórax y abdomen: Artrosis coxofemoral y lumbar.
TAC tóraco-abdómino-pélvica: Múltiples imágenes nodulares y retroperitoneales
en región interaortocava, paracava y paraaórtica, compatibles con adenopatías
metastásicas.
Por fumador activo y por la persistencia de microhematuria se realiza cistoscopia:
tumor de aspecto infiltrante no vegetante en trígono, resección transuretral. AP:
linfoma no hodgkiniano de células grandes B. Recibió CHOP y rituximab, con
desaparición de adenopatías. Se añadió rapamicina, que se retiró por hemorragia
pulmonar, ahora está en tratamiento con micofenolato y prednisona, y tiene una
creatinina de 1,7 mg/dl.
El síndrome linfoproliferativo asociado con el trasplante de órganos sólidos suele
ser un linfoma no hodgkiniano de células grandes tipo B, puede afectar a uno o a
varios órganos, pero es muy infrecuente la afectación vesical; en estos casos, la
resección transuretral puede evitar la laparotomía diagnóstica.
MARTÍN ARRIBAS, A.; MANZANEDO BUENO, M.R.; FRAILE GÓMEZ, P.;
PENACHO MIGUEL, J.A.; NÚÑEZ IZQUIERDO, M.; TABERNERO ROMO, J.M.
SERVICIO DE NEFROLOGÍA, HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
Los trasplantados renales tienen una incidencia aumentada de infecciones y tumores, lo que
conlleva una elevada morbimortalidad. La inmunosupresión usada para el tratamiento es el
principal factor de riesgo para la aparición de estas patologías. A largo plazo, el cáncer es la
segunda causa de mortalidad entre la población trasplantada, después de las complicaciones
cardiovasculares.
Varón de 66 años con insuficiencia renal crónica terminal de etiología no filiada en
programa de hemodiálisis desde 1973, hepatitis C (+), trasplante renal de cadáver en
1984 normofuncionante, HTA y epilepsia. Tratamiento habitual: metilprednisolona 8
mg/24 h; ciclosporina (125-0-125 mg); micofenolato de mofetilo 250 mg/48 h;
fenobarbital 1 comp./24 h; torasemida 5 mg/25; doxazosina 4 mg/24 h; atenolol 50 mg/24
h; alopurinol 100 mg/24 h y omeprazol 20 mg/24 h.
Ingresos repetidos por fiebre recidivante en paciente trasplantado renal, sin foco infeccioso
claro y con mala respuesta a tratamiento antitérmico y antibiótico con quinolonas.
Radiografías de tórax y abdomen normales. Los primeros hemocultivos resultaron negativos.
Cultivo de esputo igualmente negativo. Serologías víricas y bacterianas negativas. Ecografía
abdominal normal. Marcadores tumorales negativos. Se extraen nuevos hemocultivos, en los
que se aísla Streptococcus bovis sensible a ampicilina, penicilina y gentamicina. El
ecocardiograma transtorácico y transesofágico descarta la existencia de verrugas
endocárdicas. Se practica colonoscopia, detectándose en el ciego una tumoración rígida de
4 x 1 cm, que la anatomía patológica confirma como adenocarcinoma. Ausencia de lesiones
metastásicas en la TAC toracoabdominal. La fiebre evoluciona favorablemente con
ampicilina y gentamicina durante 14 días. Se realiza hemicolectomía derecha, con un
postoperatorio complicado en el que precisa hemodiálisis y se produce un íleo paralítico por
dehiscencia de la sutura de la anastomosis ileocólica y peritonitis fecaloidea. Es necesario
hacer resección de la anastomosis e ileostomía. La evolución es tórpida y sufre un shock
séptico de origen abdominal y etiología polimicrobiana, con fracaso multiorgánico y fallece.
Los pacientes trasplantados renales presentan un riesgo incrementado de desarrollar neoplasias,
debido al empleo de agentes inmunosupresores. Las más frecuentes son los tumores cutáneos,
los linfomas no hodgkinianos, el carcoma de Kaposi y los tumores genitourinarios. La incidencia
de cáncer colorrectal no está aumentada inmediatamente después del trasplante renal, pero
puede incrementarse pasados 10 años de éste. La clínica de presentación de estas neoplasias es
muy variada, incluyendo la fiebre. El tiempo medio transcurrido hasta la aparición del tumor es
de 61 meses (5 años).
Varios factores se han relacionado con su aparición, entre ellos, la edad, el sexo, la duración
prolongada del tratamiento inmunosupresor, el número de fármacos recibidos, el número de
episodios de rechazo, las infecciones virales concomitantes e incluso el carcinoma procedente
del donante. No parecen existir diferencias de incidencia entre los inmunosupresores clásicos,
si bien ésta es menor con los inmunosupresores de última generación, como sirolimus y
everolimus. La incidencia es mayor en pacientes varones de edad avanzada.
En ocasiones, la retirada de la inmunosupresión es el único tratamiento eficaz, si bien la
quimioterapia puede ser útil tanto como tratamiento de la neoplasia como para lograr cierto
grado de inmunosupresión temporal después de la retirada de los inmunosupresores. Deben
establecerse protocolos de actuación para la detección de tumores en pacientes con
trasplante renal.
Los catéteres venosos centrales (CVC) tunelizados de acceso vascular (AV) para
hemodiálisis (HD) permiten una utilización rápida y una colocación no costosa,
y pueden ser usados durante períodos prolongados, pero presentan disfunciones
y complicaciones que limitan su empleo como AV permanente.
Hemos decidido estudiar las disfunciones y complicaciones de los CVC tunelizados
de AV para HD colocados con control radiológico.
Se estudian las complicaciones y disfunciones de 84 CVC tunelizados de acceso
vascular para HD (82 de doble luz de poliuretano radiopaco y 2 Tesios) colocados
con técnica de micropunción, control por ultrasonidos y fluroscopia en un periodo
de 2 años en 55 pacientes de edad media de 66 años.
El tiempo medio de permanencia de los catéteres fue de 205 días. Se implantaron
en la yugular interna derecha el 88%, en la izquierda el 9,5% y en la cava inferior
los dos Tesios. Las disfunciones (imposibilidad de obtener flujos sanguíneos mayores
de 250 ml/min) precoces fueron el 4,76% (4 episodios de acodamiento) y las tardías
el 8,3% (8 trombosis). No se encontraron complicaciones precoces debidas a la
cateterización venosa. Las complicaciones tardías se produjeron en el 48,8% de los
catéteres. Las infecciones se produjeron en el 34,5%, que corresponde a 1,67 por
1.000 catéteres/día.
Otras complicaciones observadas fueron sangrados de túnel en el 5,9%, roturas
en el 3,5%, extrusiones del catéter en el 4,7%, estenosis venosas en el 3,5% y
endocarditis en el 1,1%.
La colocación radiológica de CVC tunelizados para HD con técnicas de micropunción y control por ultrasonidos y fluoroscópico evita las complicaciones
precoces derivadas de las maniobras de cateterización y disminuye las disfunciones
debidas al acodamiento y mala posición. La infección es la complicación más
frecuente e importante de estos catéteres y se necesita para su uso el empleo de
protocolos en su implantación, manejo y seguimiento.
7
SÍNDROME FEBRIL EN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL
8
TUMOR DE MERCKEL EN PORTADOR DE TRASPLANTE RENAL
FRANCO HIDALGO, S.; HERNÁNDEZ GARCÍA, E.; OVIEDO GÓMEZ, V.; MARTÍN GAGO, J.;
SÁNCHEZ GARCÍA, L.; SOUSA PÉREZ, F.; MONFÁ BOSCH J.M.
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA (HOSPITAL RÍO CARRIÓN).
PALENCIA
Varón de 68 años, fumador, con HTA en fase III, miocardiopatía hipertensiva,
episodios de TVP, quistes renales corticales, IRC de etiología no filiada con AP,
probablemente secundaria a glomerulonefritis crónica (1986). En hemodiálisis desde
1996 a través de fístula arteriovenosa radiocefálica izquierda y recibió trasplante
renal de cadáver en 1997. En tratamiento con ciclosporina, azatioprina y prednisona.
Complicaciones posteriores al trasplante: HTA de difícil control, DM esteroidea,
linfocele de trasplante, hipercolesterolemia, y nefropatía crónica del trasplante.
Hiperparatiroidismo secundario. Intervenido en varias ocasiones de carcinomas
espinocelulares de piel. Lesiones actínicas tratadas con crioterapia.
En 2001 presentó crecimiento en 2 meses de lesión eritemato-violácea firme de 4 cm
infraclavicular izquierda, indolora, con drenaje serohemático, otra supraclavicular,
adenopatía axilar izquierda de 4 cm y varias lesiones cutáneas en cara y pabellón
auricular indicativas de carcinomas espinocelulares. Se extirparon las lesiones
supraclaviculares e infraclaviculares, la del pabellón auricular, y se realizó
vaciamiento axilar izquierdo con el resultado AP de carcinoma neuroendocrino de
células pequeñas cutáneo (carcinoma de células de Merkel, CCM) con metástasis
ganglionares regionales (estadio II) y carcinomas epidermoides.
Se realizaron extirpación de tumor primario y linfadenectomía axilar izquierda. El
paciente recibió tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia que no
pudo concluir por trombopenia. Se suprimió progresivamente la inmunosupresión,
manteniéndose sólo el tratamiento con prednisona. Desarrolló esofagitis aguda
por RT, trombopenia por quimioterapia, síndrome de hipocoagulabilidad por
dicumarínicos y diátesis hemorrágica generalizada. Ingresó meses después por
deterioro clínico, condensación pulmonar bilateral, anuria y deterioro de función
renal hasta su fallecimiento en mayo de 2002.
En pacientes sometidos a trasplantes renales, los cánceres cutáneos no
melanomas aumentan 100 veces su incidencia, siendo el riesgo de presentar
un CCM de 0,13/1.000 hab./año.
Nuestro paciente es un claro ejemplo de la relación existente entre la patogenia
de los tumores y el sistema inmunológico, además de la ya conocida
importancia de la exposición solar.
Reuniones Científicas de la SCALN XLIV • Ponferrada
resúmenes
1
EVOLUCIÓN A UN AÑO DE LA CLÍNICA, LA FUNCIÓN RENAL
Y LAS MANIFESTACIONES PROPIAS DE LA IRC EN ANCIANOS
CON DISTINTO FG
2
HERAS, M.; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.; SÁNCHEZ, R.; GUERRERO, M.T.1; MUÑOZ, A.1;
RIDRUEJO, E.1; MOLINA, A.; MACÍAS, M.C.1
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
La amiloidosis primaria (AL) es una enfermedad de afectación sistémica debida a la
proliferación de un clon de célula plasmática, que produce un depósito en diversos
órganos de proteínas B plegadas, con la consecuente disfunción de los mismos y
repercusión clínica.
Debemos tener presente que es una enfermedad infradiagnosticada debido a su
baja prevalencia y a sus más que diversas formas de presentación clínica, a lo que
debemos sumar las distintas formas de manejo y tratamiento, que la hacen caer
en numerosas ocasiones en el olvido a la hora de realizar un buen diagnóstico
diferencial.
Dado su carácter sistémico, produce gran afectación analítica y clínica, y los riñones
son los órganos más frecuentemente dañados en forma de síndrome nefrótico, y
el fallo renal es una entidad mucho menos frecuente, aunque no por ello de menor
impacto pronóstico. De esta forma, los nefrólogos deberíamos valorar la posibilidad
de que exista amiloidosis en todo paciente con fallo renal y/o síndrome nefrótico.
Se presentan 2 casos clínicos, ambos con afectación de la función renal, y sus
diferentes evoluciones en función del tratamiento realizado y de los órganos
afectados.
Introducción y objetivo: El envejecimiento conlleva un descenso fisiológico del
filtrado glomerular (FG) y, a su vez, dicho descenso se asocia con la aparición de
diversas complicaciones características de la IRC (anemia, osteodistrofia, acidosis
metabólica, entre otras).
Analizamos cómo evoluciona la función renal (FR) a un año y las manifestaciones
propias de IRC en ancianos considerando el FG basal.
Pacientes y métodos: 80 ancianos estables (31,2% varones, HTA 81,3%, DM
37,3%), con edad media de 82,4 ± 6,5 años, son valorados en consultas de
geriatría (38 controles, Crs <
_1,1 mg/dl) y nefrología (42 casos, Crs >1,1 mg/dl)
entre enero y abril de 2006. Un año después los pacientes son revaluados.
Clínicamente analizamos ingresos y su causa, aparición de eventos cardiovasculares
y los tratamientos recibidos: eritropoyetina, hierro, calcio o quelantes del fósforo y
estatinas. Analíticamente en sangre se valoran: hemograma, ferrocinética,
electrólitos, calcio-fósforo, creatinina, urea, úrico, lípidos y, en orina, proteinuria.
La estadística se realiza con programa SPSS 11, utilizando modelo lineal para
medidas repetidas.
Resultados: Un 10% de pacientes fallecen antes del año. Un 21,8% de los
ancianos ingresan: un 27,8% por patología cardiaca y un 22,2% por infecciones.
No hay diferencias significativas en morbimortalidad al comparar casos y controles
ni en los marcadores de FR al cabo de un año. El hematocrito basal y al cabo de
un año es superior al 35% tanto en los casos como en los controles.
Significativamente (p 0,003) sólo el grupo de casos recibe eritropoyetina, pero
únicamente un 23% de ellos: los que presentan mayor Cr s (2 ± 0,5 frente a 1,2 ±
0,3 mg/dl), menor FG MDRD (32 ± 10 frente a 54 ± 15 ml/min) y mayor edad (81 ± 6
frente a 89 ± 5 años).
No encontramos diferencias significativas para el resto de alteraciones propias de
la IRC con el paso del tiempo ni al comparar por grupos.
Conclusión: La estabilidad en el tiempo de la FR, en ancianos sin proteinuria o
con proteinuria mínima y la evolución clínica similar (independientemente del grado
de FG) deberían ser criterios suficientes para llevar a cabo un manejo diferente de
la enfermedad renal en esta población.
3
RESOLUCIÓN COMPLETA DE UNA PROTEINURIA DE RANGO
NEFRÓTICO EN UN ADULTO JOVEN CON CABERGOLINA
HERAS, M.1; IGLESIAS, P.2; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.1; SÁNCHEZ, R.1; JIMÉNEZ COBALEDA, M.J.3;
TAJADA, P.3; CASTRO, J.C.2; DUARTE, J.4
SERVICIOS DE 1 NEFROLOGÍA, 2 ENDOCRINOLOGÍA, 3 ANÁLISIS CLÍNICOS,
4
NEUROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
Se presenta el caso de un varón de 40 años remitido a la consulta de nefrología
por el hallazgo casual de una proteinuria en un sistemático de orina realizado en
un reconocimiento rutinario de empresa. Como único antecedente patológico
presentaba una intervención de un colesteatoma en 2001.
El paciente se encontraba asintomático. En la exploración física presentaba rasgos
acromegálicos y un discreto exoftalmos. Su peso era de 110 kg, talla 180 cm, IMC
34 kg/m2. La TA fue de 135/90 mmHg. El resto de la exploración física fue normal.
El estudio analítico en sangre mostraba creatinina 1,3 mg/dl y ácido úrico 8,1
mg/dl, siendo el resto del estudio (inmunología y electroforesis), normal. Las
hormonas tiroideas, GH y somatomedina C fueron normales.
La orina elemental mostraba proteínas +++ y sangre ++, confirmándose una
proteinuria de 3,87 g/día en una recogida de orina de 24 h. La electroforesis en
orina mostró proteinuria no selectiva, y se descartó presencia de monoclonalidad.
El eco-Doppler renal fue normal.
Se aconsejó reducción de peso y se inició tratamiento con enalapril, sin obtener
modificaciones de la proteinuria. Se llevó a cabo una biopsia renal sin encontrar
alteraciones histológicas relevantes.
Se discute la etiopatogenia de la proteinuria, así como su resolución completa.
AMILOIDOSIS PRIMARIA, UNA ENFERMEDAD MULTIDISCIPLINAR.
RUIZ-ZORRILLA LÓPEZ, C; ALAGUERO DEL POZO, B; ÁLVAREZ TUNDIDOR, S; RODRÍGUEZ, A;
MOLINA, A; PÉREZ NIETO, C; GÓMEZ GIRALDA, B; DE PAULA, A; RODRIGO, A; ACEBAL, A;
PLAGARO, M.E.
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL PÍO RÍO HORTEGA. VALLADOLID
4
EFECTO DEL TRATAMIENTO ENZIMÁTICO SUSTITUTIVO (ERT)
SOBRE LA FUNCIÓN RENAL Y LA PROTEINURIA EN 58 PACIENTES
CON ENFERMEDAD DE FABRY TRATADOS DURANTE 24 MESES
HERRERA, J.1; PANIAGUA, J.2; GÓMEZ HUERTAS, E.1; BALLARÍN, J.3; PÉREZ GARCÍA, A.4;
SUNDER-PLASMANN, G.5
1
HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO. 2 HOSPITAL DEL BIERZO. PONFERRADA.
3
FUNDACIÓN PUIGVERT. BARCELONA. 4 HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO. VALENCIA.
5
UNIVERSIDAD DE VIENA. AUSTRIA
Tratamos a 58 pacientes con enfermedad de Fabry y afectación renal. De ellos,
44 tenían una función renal estimada ([eGFR] MDRD]) comprendida entre 60 y
90 ml/min y una edad media de 41 años (grupo A) y 14 con eGFR (MDRD) entre
30 y 59 ml/min y una edad media de 49 años (grupo B). Recibieron durante 24
meses una dosis de 0,2 mg/kg de peso de agalsidasa alfa (Replagal®) por vía
endovenosa en infusión durante 15-30 minutos cada 14 días.
Se han utilizado los datos de la base de FOS (Fabry Outcome Survey) actualizados
a diciembre de 2006.
La evolución de la función renal estimada (eGFR ml/min.MDRD) se muestra en la
siguiente tabla:
Grupo A
N = 44
Grupo B
N = 14
74 ± 9
71,6 ± 12
(1,0)
(1,1)
47,1 ± 8
44 ± 11
(1,5)
(1,6)
Basal
1 año
Entre paréntesis, valores de creatinina sérica en mg/dl.
70,1 ± 14
(1,1)
41,6 ± 12,4
(1,9)
2 años
En relación con la proteinuria (mg/24 horas, método ácido sulfosalicílico), los
resultados se exponen en la siguiente tabla:
Basal
1 año
2 años
Grupo A
550 ± 748
584 ± 780
393 ± 466
N = 44
Grupo B
1.530 ± 2.274
1.048 ± 963
1.704 ± 2.402
N =14
Conclusiones:
1. En el grupo A observamos una estabilización de la FR.
2. En el grupo B se aprecia una ligera disminución de la FR (12%).
3. En el grupo A la proteinuria disminuye en un 20%.
4. En el grupo B la proteinuria aumenta un 10%
Reuniones Científicas de la SCALN XLIV • Ponferrada
5
HTA CON PAROXISMOS EN PACIENTE JOVEN
ALLER APARICIO, C.; GUJARRO ABAD, M.V.; FERNÁNDEZ, B.; HIDALGO HERNÁNDEZ, S.;
PASCUAL NÚÑEZ, P.; SANZ BALLESTEROS, S.
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID
resúmenes
6
MUÑOZ, A.; HERAS, M.1; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.1; SÁNCHEZ, R.1; GUERRERO, M.T.; MACÍAS, M.C.;
RIDRUEJO, E.; MOLINA, A.1; PRADO, F.; ÁLVAREZ-UDE, F.1
SERVICIOS DE GERIATRÍA Y 1 NEFROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
Presentamos como caso clínico a un paciente varón, de 32 años de edad, con
antecedentes familiares de madre hipertensa, sin antecedentes personales de interés,
que acude al servicio de urgencias derivado de su médico de empresa por encontrar una
tensión arterial (TA) de 210/105 en un examen rutinario. El paciente refiere cefalea
matutina pulsátil desde hace semanas, náuseas y, esporádicamente, sensación de
palpitaciones a veces acompañadas de sudoración. Comenta que últimamente se
encuentra más estresado en su trabajo, achacando su HTA a esta situación de
nerviosismo. Ni en su exploración física ni en las pruebas realizadas de forma urgente
(radiografía de tórax, ECG, sistemático de sangre y bioquímica sanguíneas) se aprecia
nada relevante. Instauramos, pues, tratamiento antihipertensivo por vía oral que no es
efectivo, ya que la TA del paciente se mantiene elevada de forma sostenida en rangos
de aproximadamente 160-170/80-90 para elevarse de forma puntual hasta alcanzar los
niveles que presentaba a su ingreso; además, se acompaña de cefalea y náuseas, por lo
que se sustituye dicha medicación por nitroprusiato en bomba de perfusión intravenosa
continua, la cual controla no sólo la HTA sino también su sintomatología clínica.
Tras descartar otras causas de HTA, como son la crisis de ansiedad (los paroxismos de
HTA no respetaban el sueño) o la ingesta de agentes simpaticomiméticos (negaba la
toma de ninguna sustancia y tóxicos en orina negativos), se planteó la posibilidad de
que existiese un tumor de células cromafines, por lo que se realizó, en primer lugar,
una ecografía abdominal en la que se visualizó una gran masa abdominal derecha
que al explorarse con la sonda de ultrasonido hacía aumentar la TA del paciente por
compresión abdominal y que podría corresponder a un feocromocitoma o
paraganglioma. La tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética
nuclear (RMN) y la ganmagrafía con 131I-metayodobencilguanidina (MIBG)
confirmaron la presencia de un paraganglioma extrasuprarrenal único retroperitoneal
de 10 cm de diámetro, susceptible de cirugía. Las pruebas bioquímicas, como la
detección de catecolaminas en sangre, tuvieron como resultado unos niveles
anormalmente elevados de noradrenalina, normales de dopamina y en límites altos
de adrenalina. Se programa exéresis quirúrgica por el servicio de cirugía general,
disminuyendo tras la intervención las cifras tensionales considerablemente y
necesitando a su alta tan sólo de un antihipertensivo.
El paciente se encuentra en la actualidad asintomático y estable, siguiendo revisiones
periódicas con los servicios de endocrinología, nefrología y cirugía general.
7
HEMORRAGIA INTRARRENAL POR HIPERPERFUSIÓN
TRAS ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA RENAL
ESTEFAN, J.; ORDÓÑEZ, R.M.; DE LEÓN, B.; PRIETO, M.; GRANDA, M.
SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL DE LEÓN
Hasta la fecha no se ha descrito en la bibliografía ningún caso de hemorragia
intrarrenal tras angioplastia renal.
El síndrome de hiperperfusión es más común en el cerebro tras angioplastia de
carótida, con una frecuencia que oscila entre el 1,2 y el 4,4% según las series. Esta
complicación infrecuente se manifiesta con hemorragia cerebral, generalmente de
mal pronóstico.
Presentamos el caso de un paciente con estenosis crítica de la arteria renal derecha,
que sufrió una hemorragia intrarrenal por el síndrome de hiperperfusión tras
angioplastia renal. Se trataba de un varón de 70 años de edad con insuficiencia
renal crónica en estadio III que presentó una crisis hipertensiva con edema agudo
de pulmón no cardiogénico. Con la sospecha de nefropatía isquémica se realizó
angio-RM en la que se objetivaron estenosis de la arteria renal derecha del 78% y
estenosis no crítica de la arteria renal izquierda.
Se realizaron angioplastia y colocación de stent en la arteria renal derecha y, a los
10 minutos de la colocación del stent, el paciente presentó una hemorragia
intrarrenal derecha con repercusión hemodinámica y caída importante de las cifras
de hemoglobina y hematocrito, por lo que requirió transfusiones sanguíneas.
Previamente, y durante la intervención vascular, el paciente presentaba buen
control tensional. Tras el procedimiento vascular, la función renal se mantuvo
estable y la tensión arterial se controló sin necesidad de hipotensores.
Es posible que el mecanismo fisiopatológico sea una restitución excesivamente
rápida del calibre arterial normal.
ESTUDIO DE LOS HIPOTENSORES UTILIZADOS EN EL ANCIANO.
VALORACIÓN A UN AÑO DE LA FUNCIÓN RENAL SEGÚN LOS
HIPOTENSORES EMPLEADOS
Introducción y objetivo: La HTA es una patología prevalente en los ancianos. La DM y la
HTA son principales etiologías de la IRC en el adulto. En el presente estudio analizamos los
hipotensores más frecuentes empleados en los ancianos y valoramos la función renal (FR)
basal y al año según los antihipertensivos utilizados.
Pacientes y métodos: Estudiamos a 66 ancianos con HTA, con una media de edad de
82,3 ± 6 años (rango, 69-97), varones el 24,2%, valorados entre enero y abril de 2006.
De ellos, 30 procedían de consulta de geriatría (controles, Cr s <
_1,1 mg/dl) y 36 de
nefrología (casos, Cr s >1,1 mg/dl). Registramos el número y el tipo de hipotensores
utilizados. Se analizaron en sangre Cr, Na, K, y en orina la proteinuria. Se estimó el FG
(ml/min) según fórmulas de Cockroft y MDRD.
Un año después valoramos nuevamente FR, comparando su evolución según los fármacos
empleados y grupos controles-casos. Se realiza el estudio estadístico con SPSS11.0
Resultados: En el seguimiento 7 ancianos fallecieron. Un 68,1% de los ancianos
utilizan >
_2 hipotensores: 80% diuréticos, 46,2% IECA, 23,1% ARAII, 9,2%
betabloqueantes, 18,5% alfabloqueantes y 31,8% calcioantagonistas. No hay
diferencias en el número de hipotensores comparando a casos y controles.
No encontramos cambios significativos en FR al cabo de un año, según uso de
IECA, ARAII, betabloqueantes, alfabloqueantes o calcioantagonistas. Las
variaciones de FR con diuréticos se exponen en la tabla.
Cr s (mg/dl) B/A
MDRD (ml/min) B/A
Cockroft (ml/min) B/A
Proteinuria (g/día) B/A
No diurético
1,35 ± 0,6/1,19 ± 0,4
51 ± 18/57 ± 18
51 ± 5/50 ± 8
0,07 ± 0,1/ 0,33 ± 0,6
Sí diurético
1,28 ± 0,4/1,32 ± 0,5
50 ± 15/48 ± 15
41 ± 16/41 ± 16
0,08 ± 0,2/0,1 ± 0,3
p
0,019
0,011
NS
NS
B/A: basal/año. Datos expresados en media y DE.
Conclusiones: Los diuréticos, ampliamente utilizados en los ancianos hipertensos,
alteran el funcionalismo renal. No deberíamos olvidar esta consideración a la hora
de valorar la enfermedad renal en los ancianos.
8
EXPERIENCIA CON CINALCALCET EN EL HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
MENACHO, J.A.; FRAILE, P.; MARTÍN, A.; LERMA, J.L.; NÚÑEZ, M.; TABERNERO, J.M.
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA.
Introducción: El hiperparatiroidismo secundario es un síndrome habitual de los
pacientes con insuficiencia renal en programa de diálisis. Últimamente se ha
extendido el tratamiento con cinacalcet, mejorando el control de la PTH y del Ca x P,
pero este tratamiento no está exento de efectos secundarios.
Revisamos nuestra experiencia en el empleo de cinacalcet en pacientes con
hiperparatiroidismo secundario.
Material y métodos: Entre abril de 2005 y febrero de 2007 se inició tratamiento
con cinacalcet en 33 pacientes, 19 varones y 14 mujeres, cuya edad media era de
62,75 ± 12,71 años, con hiperparatiroidismo secundario con resistencia o toxicidad
a vitamina D e insuficiencia renal en programa de diálisis. Se siguió el esquema
terapéutico del producto, asociando vitamina D y/o carbonato cálcico en caso de
hipocalcemia o hiperparatiroidismo secundario resistente al cinacalcet.
Resultados: Se observó una disminución estadísticamente significativa de la PTH y
del Ca x P (p <0,001). Aparecieron efectos secundarios en el 69,7% de los pacientes,
sobre todo al incrementar de 30 a 60 mg y de 60 a 90 mg. La prevalencia de síntomas
digestivos fue del 24% y se manifestaron como náuseas y vómitos, obligando a
la detener el tratamiento o a reducir las dosis en el 62,5% (5 pacientes) de los
que los presentaron. Apareció hipocalcemia en el 54,4%, sintomática en el
33,3% (6 pacientes) y asintomática en el 72,2% (13 pacientes). Se constató PTH <
120 pg/ml en el 15%, con FA normal y P descendido en uno de ellos (20%).
Conclusiones:
1. En nuestra experiencia la incidencia de efectos secundarios digestivos secundarios
al tratamiento con cinacalect fue inferior a la descrita, aunque limitó su empleo.
2. La aparición de hipocalcemia, más frecuente que la descrita, aumenta el riesgo de
morbimortalidad. Los casos de tetania aparecieron en pacientes en los que
incrementamos la dosis de cinacalcet asociando simultáneamente carbonato cálcico
y vitamina D por hipocalcemia ligera asintomática. No se observó hipocalcemia
con dosis superiores a 90 mg, por tratarse de pacientes con hiperparatiroidismo
terciario. No debe aumentarse la dosis de cinacalcet hasta la normalización de las
calcemias y debe monitorizarse, además del calcio y la PTH, el fósforo.
3. La alta eficacia del cinacalcet puede conllevar una excesiva inhibición de la
secreción de PTH, lo que conduciría a un incremento de la incidencia de
enfermedad ósea adinámica.
resúmenes
9
LA SOCIEDAD CASTELLANO-ASTUR-LEONESA DE NEFROLOGÍA,
UNA HISTORIA VIVIDA
RUBIO, F.; MONFÁ, J.M.1
HOSPITAL SANTÍSIMA TRINIDAD. SALAMANCA. 1 HOSPITAL RÍO CARRIÓN. PALENCIA
El origen de la Sociedad Castellano-Astur-Leonesa de Nefrología (SCALN) conviene
enmarcarlo dentro de los comienzos de la Sociedad Internacional (1960) y Nacional
(1965) de Nefrología. Para poner esto en evidencia, valga el hecho de que fue en
la XI Reunión de la S.E.N. en Tenerife, en octubre de 1979, donde un grupo de
nefrólogos de Castilla y León y Asturias se reunieron para examinar la problemática
específica en sus regiones y consideraron oportuno crear la Sociedad. Tuvieron
lugar reuniones preliminares en el Hospital Virgen Blanca de León (12 de enero de
1980), en las que se discutieron los estatutos, que posteriormente fueron
aprobados en la reunión del Hospital Del Río Hortega de Valladolid, con la asistencia
de 12 nefrólogos y en la que se constituyó una junta directiva provisional, que se
elevó a definitiva en Salamanca (26 de abril de 1980), ciudad en la que se encuentra
la sede de la Sociedad, en el Colegio Oficial de Médicos. En esta reunión se
presentaron las primeras comunicaciones científicas.
En los primeros años las reuniones se celebraban cada 3 o 6 meses, y
posteriormente cada año. En las juntas directivas, renovadas cada 4 años, han
participado nefrólogos de casi todas las provincias. En los comienzos, aunque la
Sociedad tiene, sobre todo, fines científicos, los mayores esfuerzos estuvieron
encaminados al desarrollo de la nefrología en todas las provincias, dotándolas de
servicios o secciones de nefrología, con unidades de diálisis y plantillas de médicos
adecuadas. Posteriormente, en la VIII Reunión en el Hospital Virgen de la Concha
de Zamora (11 de junio de 1983), el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico de
Salamanca presentó el primer proyecto de Trasplante Renal en Castilla y León, al
que posteriormente siguió el segundo centro de Trasplante Renal en el Hospital
Clínico Universitario de Valladolid. Se ilustra con abundante información gráfica.
Reuniones Científicas de la SCALN XLIV • Ponferrada