Señor Rafael Caviedes, Director Ejecutivo – Asociación de Isapres

Hacia un sistema de salud de primer
mundo
¿Qué hacer?
Cámara de Comercio
Lima, Perú 2011
Rafael Caviedes Duprà
Perú Chile
Peru
Población miles
Nacimientos
Espect. Vida
Crecim. Poblacion
Población >60 años
PIB PPP US$ 2010
Gasto Privado en Salud % GDP
Gasto Público salud % GDP
Médicos/10000
Camas hosp/1000 hb.
Fuente PAHO 2011
28,221
586.000
73,1
1,5
9,5
9.281
1,9
2
9,2
1,5
Chile
16,803
251.900
78,7
1
14,6
14.982
3,3
5,1
15
2,1
Información general de Chile
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ingreso per cápita
Desnutrición prácticamente inexistente
Vacunas en niños
Camas hospitales públicos
Camas Privadas
Médicos
Escuelas Medicina
Población tabaquismo
Población sedentaria
% Gasto salud PIB
Índice de libertad económica
Cobertura Sistema salud
US$ 14.495 (2008)
95%
30.080
11.706
22.000
17
42%
42
%
90%
7,9%
99,9%
Breve análisis de la experiencia chilena
Breve historia de la experiencia chilena
Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005

1950 - 1980
 Se crea el SNS, sistema altamente centralizado.
(Obreros)
 Se crea el SERMENA (empleados)
 Políticas salud pública orientadas a salud materno
infantil
Control embarazo y puerperio
 Cobertura parto
 Atención desnutrición infantil

La experiencia chilena
Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005

1980-2005


1973 Cambio dramático del modelo económico. Economía
chilena se abre al mundo.
Separación de funciones en el Ministerio de Salud: Normativa,
control financiación y ejecución




Termino del SNS y creación del SNSS
Descentralización administrativa del SNSS y municipalización del
Atención Primaria
Focalización del gasto social con criterio de rentabilidad social y
subsidiariedad
Creación de los aseguradores: Isapres, Fonasa


Introducción del sector privado en la seguridad social
Posibilidad de cotizar al asegurador privado o estatal
La experiencia chilena
Las reformas de salud en Chile

2005-?
 Garantías universales explícitas en Salud AUGE
 Transformación de la Superintendencia de Isapres
en la Superintendencia de Salud
 Acreditación hospitalaria (2010)
 Tímida autogestión hospitalaria
La experiencia chilena
Las reformas en Chile

Lecciones de procesos de reforma en Chile
1950 Creación del SNS
 Fortalezas




Se desarrolló un sistema de salud materno infantil muy eficaz
Se crearon las bases para el desarrollo de la medicina
Se creo una red sanitaria estatal importante
Debilidades





Centralismo
Politización del SNS
Mala gestión
Escasa participación privada en salud
Nula en aseguramiento
La experiencia chilena
Las reformas en Chile

Lecciones de los procesos de reforma en Chile
1980 La incorporación de seguros privados y descentralización
 Fortalezas




Descentralización administrativa del SNSS
Se creó un sector privado asegurador que ha sido el motor del
desarrollo de la salud privada en Chile con niveles de excelencia
La atención privada ha actuado como espejo para los servicios
públicos reflejándose grandes diferencias
Debilidades





No se modificó modelo de gestión en Hospitales públicos
Sector estatal capturado por los gremios
No se desarrolló modelo preventivo
Aparecieron dos subsistemas: uno para pobres con subsidios
estatales y otro para ricos sin subsidios, con costos crecientes
Sistema curativo por sobre lo preventivo
La experiencia chilena
Las reformas en Chile

Lecciones de dos procesos de reforma en Chile
2005 el AUGE
 Fortalezas


Garantía universal de acceso, calidad, cobertura y oportunidad
a un grupo de patologías (80 patologías de mayor frecuencia e
impacto )
Debilidades



No se avanzó en el modelo de gestión ni financiamiento
No se modificó marco regulatorio para cumplir
con las
80
exigencias del AUGE
70
2003
60
Se mantienen debilidades que se arrastran50
de la reforma de 1980
2010
40
30

Sistema curativo por sobre lo preventivo
20
10
0
Obesidad
Diabetes
Sobrepeso
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
“Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee
acogerse, sea éste estatal o privado”
7% aporte obligatorio trabajadores y pensionados
73%
27%
7% trabajador Voluntario
SUBSISTEMA SUBSIDIADO
FINANCIAMIENTO
SUBSISTEMA NO SUBSIDIADO
Sistema privado
ISAPRES
16 % población
US$ 990 /benef/año
US$2700 millones
+
copagos
7% trabajador
40%
Aporte Fiscal
60%
Sistema Público
FONASA
78% población
US$600 /benef/año
US$7.900 millones
La experiencia chilena
CAMAS POR SISTEMA DE SALUD
Psiq., Instit.,
Univers. y
otras, 5,210
Mutuales,
952
Privadas,
5,889
Sistema
Público
27.182
La experiencia chilena
Infraestructura Privada
TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2009 : 39.343
SISTEMA PÚBLICO
15%
4%
MUTUALES
9%
INSTITUCIONALES (FF.AA.,
UNIV., COBRE, ETC)
OTROS (PSIQUIÁTRICAS,
CONIN, TELETON, DIALISIS,
ETC)
CLINICAS PRIVADAS
(mínimo 10 camas)
2%
70%
TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2000 : 39.308
SISTEMA PÚBLICO
9%
5%
MUTUALES
10%
INSTITUCIONALES (FF.AA.,
UN IV., COBRE, ETC)
3%
73%
OTROS (PSIQUIÁTRICAS,
CONIN, TELETON, DIALISIS,
ETC)
CLINICAS PRIVADAS
(m ínim o 10 cam as)
La experiencia chilena
12,7 prestaciones/año por beneficiario
35%
65%
La experiencia chilena
Infraestructura Privada
Camas Clínicas
Privadas
Centros
Médicos
Año 2000: 3.676
Año 2009: 5.889
Año 2000: 581
Año 2009: 739
Laboratorios
Año 2000: 375
Año 2009: 765
Centros de
Imagenología
Año 2000: 408
Año 2009: 599
Centros de
Diálisis
Año 2000: 119
Año 2009: 180
La experiencia chilena
ANUAL PUBLIC AND PRIVATE EXPENDITURE
PER BENEFICIARY
ISAPRES & NHSS
Annual Health expanditure pp
US$
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Public
Private
Incremento de los Costos Sistemas de Aseguramiento
(Fonasa Isapres)

Cambio epidemiológico
Cambio etáreo

Cambio tecnológico
Expectativas, acceso a la información

Mayor riqueza implica mayor gasto en salud
Frecuencia de uso
450
GASTO PÚBLICO
400
GASTO ISAPRE
350
300
250
200
Isapres: compensa con primas
Fonasa: con aporte fiscal
150
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
100
50
La experiencia chilena
Costos de Salud “Evolucionan” a
tasas superiores que el país
9.0%
8.3%
8.0%
Variación promedio anual (%):
Costo salud / PIB / Remuneraciones
2003-2009
7.0%
6.0%
5.0%
5.0%
3.8%
4.0%
3.0%
2.2%
2.0%
1.0%
0.0%
S. Público
S. Privado
PIB
Remuneraciones
La experiencia chilena
Cantidad prestaciones/beneficiario
20
18.97
17.84
18
16.18
16
14.66
14
12
10
11.16
9.66
9.71
1990
1994
8
6
4
2
0
1998
2002
2006
2008
2009
% Gasto Salud de bolsillo por quintil ingreso
% participación en sistemas público privado según ingreso
Distribución de los Cotizantes según Ingreso
Isapre
Fonasa
100%
1%
1%
6%
11%
90%
16%
23%
31%
80%
42%
55%
70%
66%
74%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
79%
93%
99%
99%
94%
89%
84%
77%
69%
58%
45%
34%
26%
21%
7%
0%
001 - 100 101 - 150 151 - 200 201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400 401 - 500 501 - 600 601 - 700 701 - 800 801 - 900
más de
900
La experiencia chilena
Problemas que enfrenta el Sistema
de salud en Chile
 SALUD ESTATAL
 Gestión hospitalaria obsoleta
 Equidad por regiones
 Falta de capacidad de elegir de las personas
 Calidad del servicio
 Acceso
 Oportunidad
 SALUD PRIVADA
 Incremento de costos médicos
 Judicialización por Precio de los planes de
isapres
¿PORQUE CRECEN LOS COSTOS?
MEJORAMIENTO DE LA MEDICINA:
1.


2.
3.
4.
5.
NUEVOS TRATAMIENTOS Y NUEVA TECNOLOGIA: SE DIAGNOSTICAN Y CURAN
MAS ENFERMEDADES
SE OTORGAN MAS PRESTACIONES
ENRIQUECIMIENTO DE LA SOCIEDAD, INFORMACION Y EXPECTATIVAS
DE LA POBLACION
ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION
CRECIMIENTO DEL ASEGURAMIENTO O SEGURIDAD SOCIAL
FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Aumento de precios de las prestaciones médicas
Aumento de Cantidad demandada
JUDICIALIZACION
• Por reajustes de precios:
Chile
–Tabla de Factores por sexo y edad. TC
–Precio Base del Plan. CA y CS
• CONTRA LAS ASEGURADORAS
• Por Mala Praxis:
USA
–Errores médicos
–Errores “institucionales”
• CONTRA LOS PRESTADORES MÉDICOS
• Por beneficios no considerados en el Plan:
Colombia
APOYO A SUBSIDIO PARA QUE LOS POBRES DECIDAN
ENTRE ISAPRE O FONASA
AFILIADOS ISAPRES
AFILIADOS FONASA
87
85
78
84
88
88
85
88
Sí
7
16
NS/NR
N=500
84
83
8
No
76
Sí
8
16
No
5
8
8
9
9
5
7
8
7
4
6
3
8
N=500
9
NS/NR
8
7
8
N=500
N=400
N=400
N=400
N=400
N = 300
N = 300
N = 300
P. ¿Cree Ud. que 0así como el Estado
cada cual elija,
subsidio habitacional, su vivienda,
el Estado tener
20 deja que40
60a través del80
0 debería20
40 un
60
subsidio de salud para que los pobres pudieran elegir entre entrar a una Isapre o quedarse en Fonasa? (Pregunta aplicada desde 2004 a 2006).
P. ¿Cree Ud. que así como el Estado deja que cada cual elija, a través del subsidio habitacional, su vivienda,
debería el Estado
tener un subsidio
2008
2009
2004cada persona
2005 pueda
2006
2007 estar 2008
2010(Pregunta aplicada2007
de salud para que
elegir si quiere
en Fonasa o2009
en una isapre?
en 2007)
P. ¿Cree Ud. que así como el Estado entrega una subvención escolar por cada niño que asiste a un colegio que no sea particular, y un subsidio
habitacional, para que cada cual elija su vivienda, el Estado debería tener un subsidio de salud para que cada persona pueda elegir si quiere estar
en Fonasa o en una isapre? (Pregunta aplicada en 2008 y 2009)
Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010
N = 300
80
2010
EVALUACIÓN DE LAS ISAPRES/FONASA
USUARIOS ISAPRE
USUARIOS FONASA
53
90
SU ISAPRE
LAS ISAPRES
9
29
17
1
29
FONASA
66
52
FONASA
31
3
19
0
Buena
50
Regular
0
Mala
Buena Regular Mala
P. De acuerdo a su experiencia como usuario de Isapre, con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es
excelente ¿Cómo Evaluaría en términos generales a su Isapre?
P. ¿Y cómo evaluaría a las isapres por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de una en particular?
P. ¿Y cómo evaluaría a Fonasa por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de ella en particular?
P. ¿De acuerdo a su experiencia como usuario de Fonasa,con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es
excelente ¿Cómo evaluaría en términos generales a Fonasa ?
Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010
50
Resumen
Actores en el Sistema de Salud
FONASA
seguros
ISAPRES
prestadores
beneficiarios
26
Resumen
Aspectos a Considerar
seguros
FONAS
A
Acceso a ambos sistemas
Contención de costos médicos
ISAPRE
S
27
Oportunidad de la atención:
Plan de Salud: ampliar cobertura del
plan de salud
Calidad de la atención: mejorar la
calidad de la atención SNSS
Establecer Incentivos para la
Recaudación
Precios: definir sistema tarifario más
solidario
Movilidad de los cotizantes: eliminar
barreras
Transparencia: mayor información
de planes de salud
Resumen
Aspectos a Considerar
prestadores
PÚBLICOS:
SNSS
Municipales
PRIVADO
S
28
Mejorar estándares de calidad
Eficiencia: mejor gestión de los
recursos
Cambiar modelo de gestión
Infraestructura: aumentar la
inversión Concesiones
hospitalarias
Aminorar Colas y listas espera
Ajustes de precios
Eficiencia: incentivar la
contención de los costos
Transparentar eficacia de
procesos y calidad
Aspectos a Considerar
beneficiarios
FONASA
Mejorar el acceso a la atención
de salud
Ampliar libertades con subsidios
Mejorar la calidad de la atención
de salud
Programas preventivos y calidad
de Vida
Ampliar la cobertura
ISAPRE
S
Facilitar la permanencia
Mayor movilidad
Transparencia de planes y
sistema de afiliación
Subsidios a los más pobres y >
riesgo
Adecuada política de subsidios
29
Qué esperamos para Chile
Oportunidades para un nuevo avance en salud
 Mejora de la Performance Económico de
Chile
 Más recursos para salud
 Más equidad
 Mejora en la calidad de los servicios médicos
 Políticas con orientación preventiva y
calidad de vida
 Mayor libertad de elegir de la gente
Hacia un sistema de salud de primer
mundo
¿Qué hacer?
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1er elemento
Chile
Perù
Impacto del Crecimiento
Económico
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
2010
Crecimiento del PIB
Base 100 año 1999
180
170
Crecimiento PIB
160
150
Perú
Chile
140
130
120
110
100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
US$
corrientes
US$
corrientes
120,000
16,000
109,903
14,426
14,000
100,000
12,000
10,084
80,000
10,000
64,327
60,000
8,000
52,963
43,541
6,000
5,416
40,000
4,000
20,000
2,000
10,084
729
0
0
PIB pc Latinoamerica y Caribe 2007
PIB pc OECD 2007
2º elemento
Sanidad, estilos de vida, inmunizaciones y salud Materno Infantil
Mortalidad infantil
c/1000 nac vivos Fuene PAHO
180
160
140
120
100
80
60
40
20
20.1
6.9
Perú
Chile
Argentina
2009
2008
2007
2005
2000
1995
1990
1980
1970
1960
1950
0
3er elemento: Reforma sanitaria y
aseguramiento universal
 Más
$ para salud
 Más
salud por cada $
Ojo con macro tendencias
Más $ para Salud
Gasto total en salud como % PIB
16.0
Australia
Austria
Belgium
14.0
Canada
Chile
Czech Republic
12.0
Denmark
Estonia
Finland
10.0
France
Germany
Greece
8.0
Hungary
Iceland
Ireland
6.0
Israel
Italy
Japan
4.0
Korea
Luxembourg
Mexico
2.0
Netherlands
1980
Fuente OECD
1990
1995
2000
2008
New Zealand
Los países más ricos destinan proporcionalmente más $ a Salud
Más $ para Salud
Total expenditure on health, /capita, US$ purchasing power parity
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Fuente OECD
PRESUPUESTO SECTOR SALUD ESTATAL 2011
US$7.900 millones
GASTO PÚBLICO
US$ 590 percápita se destinarán en 2011 para el Ministerio de Salud
Sector privado asegurador
US$ 2.700 millones
(US1.900 + 800)
(7% obig. +Cotizaciones Voluntarias)
CRECIMIENTO
PRESUPUESTO AÑO 2011
US$ 870 millones
39
Más salud por cada $.No hay recetas
Cada país puede hacer algo para mejorar la eficiencia
■■ Evitar excesiva fragmentación en los sistemas.
■■ Sector público: indispensable en materias de
Salud Pública, control, regulación y atención a los
más necesitados.
■■ Sector privado: coadyuvante en el cumplimiento
de metas sanitarias y desarrollo de medicina
moderna y eficiente.
■■ Preferentemente los subsidios deberían seguir a
las personas y no asignarlos directamente a la
oferta. Buscar nivel de competencia sana entre
aseguradores públicos y privados.
Más salud por cada $
■■ Evitar grupos capturados por su sistema sin
posibilidad de elegir.
■■ Sistema de pagos a proveedores tienen fortalezas
y debilidades. Cuidado con fee for service, pues
si bien satisface la demanda del individuo, puede
estimular la sobre oferta de prestaciones.
■■ Control de calidad, acreditación, e información de
resultados: Mas efectividad, menores
costos, mayor transparencia, mejor
competitividad.
■■ Priorización sanitaria con criterios costo
efectividad y años de vida ajustados por
discapacidad (DALY)
Más salud por cada $
■■ Plan universal como mínimo de referencia
■■ Evitar fijar Precio y producto. Nunca calza.
■■ Subsidio estatal directo a las personas ajustado
por riesgo e ingresos
■■ Aportes solidarios vía impuestos generales
■■ Estimular la cotización para salud
■■ Permitir proporcionalidad entre lo que se aporta y
lo que se recibe
3er elemento

Oído a las MacroTendencias políticas






Estado garante de acceso, calidad, oportunidad
Estado garante de Equidad financiera.
Salud pluricultural
Preocupación por medio ambiente
Transparencia y participación ciudadadna
Oído a las Tendencias en salud








Desarrollo de industria farmacéutica
Presión de la nueva tecnología
Obesidad la nueva pandemia
Calidad, calidad, calidad
Consumidor/paciente empoderado, informado
Competitividad como herramienta de eficiencia
Judicialización y mediatización de la salud
Provisión de medicina y seguros de salud: Estado pierde
tutela. Sector privado más activo
Resumen
Definiendo el rol de un Estado moderno en salud
 Debe cumplir rol subsidiario
 Garantizar acceso al sistema de salud
 Garantizar equidad a través del
financiamiento, pero no necesariamente a través
de la operación de seguros o prestadores
 Focalizar el gasto en los más pobres
 Separar funciones:
Control, financiamiento, operación
 Priorizar el gasto público en actividades de mayor
rentabilidad social
 Regular adecuadamente
 Propiciar políticas de prevención, salud pública y
vida saludable
 Garantizar competencia e iniciativa privada
 Dar opciones a los individuos para que se
organicen para resolver sus contingencias sociales