SOLICITUD DE REEMBOLSO FONDO AYUDA MÉDICA

SOLICITUD DE REEMBOLSO FONDO AYUDA MÉDICA
DATOS DEL FUNCIONARIO
NOMBRE FUNCIONARIO: __________________________________________________ FIRMA: ______________________________
RUT: ________________________________________ ANEXO: ___________________ ISAPRE: _____________________________
E-MAIL: ______________________________________________________ FONO PARTICULAR: _____________________________
FECHA ATENCIÓN
USO EXCLUSIVO MÉDICO
(Debe ser llenado de puño y letra del médico)
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________ EDAD: _________________________
DIAGNÓSTICO: _______________________________________________________________________________________________
EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS: _____________________________________________________________________________
NOMBRE MÉDICO: ____________________________________________ FIRMA: _____________________ FONO: _____________
INTERCONSULTA A: ______________________________________________________ NÚMERO DE SESIONES: ______________
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: ________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS A PERMANENCIA (Señalar)
MEDICAMENTO(S): _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
DOSIS: ___________
___________
___________
DURACIÓN: ___________________
___________________
___________________
USO EXCLUSIVO FONDO DE AYUDA MÉDICA
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
1
27
2
3
48
4
20
PRESTACIONES AMBULATORIAS
6
7
8
11
13
15
22
24
99
38
55
GASTO TOTAL
ISAPRE/FONASA
GASTO TOTAL
ISAPRE/FONASA
DÍA CAMA
DÍA CAMA UCI
SERVICIO HOSPITALARIO
HONORARIOS MÉDICOS
CESÁREA
PARTO NORMAL
OTROS
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES
MEDICAMENTOS
OTROS
TRATAMIENTO
LENTES
CONTROL GINECOLÓGICO
CIRUGÍA MENOR
RELIQUIDACIÓN
PSICOTERAPIA
BONIFICACIÓN DENTAL
OBSERVACIONES: