Liquidación de seguro por acto quirúrgico (Formulario Nº 5)

FORMULARIO PARA LIQUIDACIÓN DEL SEGURO
ENFERMEDAD O ACTO QUIRÚRGICO
Formulario N°5
DEL CONTRATANTE:
N° Póliza: ___________________________________________________________ Rut: _________________________________
Nombre: _________________________________________________________________________________________________
Dirección actual: ________________________________________________ Fono: ______________________________________
DEL ASEGURADO:
Nombre: _____________________________________________________________ Rut: __________________________________
Edad: __________________ Parentesco con el contratante (si es diferente) __________________________________________
Sistema de salud:
Isapre: ____________________ Fonasa: _______________ Otro: ________________________________
MARQUE COBERTURA RECLAMADA:
A.Q.
Indemnización A.Q. grave (*)
Anticipo del capital por enfermedad terminal (*)
A.Q. opcional
Ayuda por enfermedad grave (*)
Reembolso gastos médicos por accidente
A.Q. quemaduras
Ayuda por cáncer (*)
Indemnización diaria por hospitalización
(*) En las coberturas con asterisco es requisito INDISPENSABLE el historial clínico y/o biopsia para su cancelación.
DEL MEDICO:
Fecha de diagnóstico_____________________________ Fecha de intervención ________________________________________
Hospital y/o clínica en que fue atendido _________________________________________________________________________
Diagnóstico y/o intervención efectuada _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Pronóstico y evolución de la enfermedad o lesión _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En caso de accidente, (describir lo ocurrido, fecha y lugar) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Le rogamos que suministre cualquier otra información que a su parecer pueda ser relevante____________________________
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_________________________________________________________________________________________________________
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Indique persona y lugar donde se pueda solicitar antecedentes médicos _______________________________________________
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Nombre del médico: __________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________
I.C.M. (A.G.) ____________________________________________
Fecha: ___________________________________________ Firma __________________________________________________
Debe adjuntar:
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COPIA CLIENTE DE PROGRAMA MEDICO DE SU ISAPRE O FONASA CON TIMBRE E CANCELADO EN ORIGINAL, COMO TAMBIEN LOS BONOS RESPECTIVOS.
EN CASO DE NO TENER DOCUMENTOS ORIGINALES, SE ACEPTARAN FOTOCOPIAS CON EL TIMBRE DE BIENESTAR DE SU EMPRESA.
SE ACEPTARAN BOLETAS Y/O FACTURAS ORIGINALES DE DIFERENCIAS NO CUBIERTAS POR SU ISAPRE.
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