Protocolo de tratamiento de heridas

Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Dirección Técnica
Comité de Infecciones
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE
LAS HERIDAS
Coordinación y asesoramiento técnico.
Lic. Enf. Josefina Verde
Aprobado por el Departamento de Cirugía
AGOSTO 2007
1ª Versión – Junio 2011
Comité de Infecciones – Servicio de Infectologia
HCFFAA
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I
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
DEFINICION: se define herida como toda solución de la continuidad
de la piel independientemente de su origen.
CLASIFICACIÓN: existen diversos criterios para clasificar las heridas
I) SEGUN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN
1- HERIDAS LIMPIAS: son las que no presentan signos de infección.
Comprende
heridas a cicatrizar por primera intención y heridas
quirúrgicas y cerradas en su totalidad, sin presencia de drenajes.
2-
HERIDAS
CONTAMINADAS:
incluye
heridas
con
signos
de
inflamación, heridas traumáticas y heridas con drenajes de zonas
habitualmente colonizadas.
3- HERIDAS SUCIAS: comprende las heridas con supuración o
evidencia cínica de infección.
II) SEGUN EL RIESGO DE INFECCIÓN
1) HERIDAS CERRADAS: presentan sutura intacta y no existen
drenajes a su través. Dado que a las 4 a 6 horas del acto quirúrgico
el tejido produce fibrina que sella los bordes de la herida, a las 24 hs.
puede quedar al aire y lavarse con agua y jabón.
2) HERIDAS ABIERTAS: debe observarse un procedimiento riguroso
en su tratamiento para evitar las infecciones o reinfecciones.
III) SEGUN SU ETIOLOGIA
1) HERIDAS AGUDAS: se clasifican en 3 grupos :
1) Traumáticas (abrasiones)
2) Quirúrgicas (incisiones)
3) Quemaduras (1º,2º y 3º)
2) HERIDAS CRONICAS: reflejan una falla en el proceso normal de
cicatrización. Su presencia generalmente indica cambios patológicos
en el suministro
sanguíneo a los tejidos. Son de larga duración,
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dificultosa cicatrización y su tratamiento es costoso. Incluyen ulceras
por presión, ulceras venosas y úlceras arteriales.
PROCESO DE CICATRIZACIÓN
La cicatrización de una herida comprende una serie de eventos, todos
ellos
encaminados
a
restaurar
presentarse la lesión. Sin
el
estado
existente
antes
de
embargo el grado de recuperación
funcional estará de acuerdo con la cantidad de tejido comprometido.
Cuando la piel se lesiona por una herida quirúrgica o traumática los
diferentes pasos del proceso reparativo se disparan y proceden en
una secuencia determinada.
FASES DE LA CICATRIZACION DE LA HERIDA
El proceso de cicatrización de la herida comienza inmediatamente
después de la lesión. Cuando el tejido se rompe al lesionarse, los
vasos sufren, las células se dañan y las plaquetas y el colágeno
reaccionan rápidamente. A partir de ese momento, la herida se
“dedica” a la regeneración de las células y a la reparación de tejidos.
Independientemente de su origen las heridas cicatrizan en forma
similar.
Los eventos se describen en la forma como ocurren idealmente.
Muchos pacientes no siguen el proceso ideal de cicatrización. A pesar
de que resulta conveniente discutir el proceso de cicatrización de la
herida en términos de fase inflamatoria, de proliferación y
de
maduración, es también importante recordar que estos sucesos
se
traslapan o forman “cascadas”.
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FASE INFLAMATORIA:
La fase inflamatoria comienza inmediatamente después de la lesión y
dura aproximadamente de 3 a 4 días contados a partir de su
ocurrencia.
Las
actividades
principales
de
esta
etapa
son
la
hemostasis (control del sangrado) y la fagocitosis (destrucción de
bacterias para prevenir la infección).
La dilatación de los vasos cercanos trae como resultado un derrame
vascular y como consecuencia edema de tejido. Este líquido de la
herida contiene proteínas de suero, enzimas, anticuerpos y factores
de crecimiento que son esenciales para la cicatrización .
Los neutrófilos o leucocitos polimorfonucleares (PMNs), son defensas
tempranas contra la invasión de microbios. Enseguida los macrófagos
asimilan
los
microbios
y
tejido
muerto
y
liberan
vasodilatadores, ocasionando el eritema y el edema, que
químicos
son los
signos clínicos de la inflamación.
Después de fagocitar el tejido muerto, los neutrófilos mueren
ocasionando el “pus” que se ve en la herida.
Los macrófagos o monocitos, reemplazan a los polimorfonucleares.
A medida que los macrófagos proliferan, estimulan la producción de
colágeno, principal componente del tejido conectivo.
Clínicamente, una herida abierta en su fase inflamatoria se ve
enrojecida y edematizada. La inflamación es absolutamente esencial
para el proceso normal de cicatrización, pero debe terminar antes de
que pueda progresar la cicatrización.
FASE DE PROLIFERACION:
En la fase de proliferación, que dura aproximadamente de 4 a 24
días, los fibroblastos proliferan. A medida que estos últimos se
multiplican, la cantidad de colágeno que se deposita aumenta. Es el
colágeno quien le da la fuerza a la cicatriz.
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Al mismo tiempo que se está depositando el colágeno, se presenta la
angiogénesis o formación de nuevos vasos sanguíneos en toda la
herida. “Florecen” nuevos capilares de los vasos existentes para
formar así el tejido de granulación. A medida que los nuevos vasos
proveen de nutrición a los tejidos que se están regenerando, el
epitelio comienza a migrar a través de la herida para rellenar el
defecto. Si quedan folículos capilares o glándulas, las células
epiteliales pueden surgir de estos sitios.
El tejido de granulación que está compuesto por fibroblastos, fibras
de colágeno y de una rica red vascular, rellena la herida. Este es el
tejido brillante, rojo y “carnoso” que sangra fácilmente.
En una herida de espesor total, el tejido de granulación rellena la
herida y brinda una superficie para la epitelización.
Las células epiteliales se dividen y migran a los bordes de la herida.
El tejido epitelial es rosado y puede estar presente en pequeñas áreas
a través de toda la herida.
La contracción es el proceso mediante el cual los bordes de la herida
se mueven
hacia el centro, disminuyendo el tamaño del centro de la herida. A
medida que la contracción actúa, la densidad de las fibras de
colágeno aumenta, la fuente de sangre disminuye y la cicatriz cambia
de apariencia.
FASE DE MADURACION:
La última fase, la de maduración, de remodelación es la más larga;
comienza aproximadamente 24 días después de que ocurra la lesión y
dura un año o más. Durante este tiempo las fibras de colágeno se
reorganizan y remodelan. Las células envejecen, volviéndose menos
vascular y ganando resistencia tensora (Máxima cantidad de fuerza
que
puede
aplicarse
sin
rompimiento).
La
cicatrización
puede
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eventualmente proveer hasta un 80% de su resistencia original, pero
siempre será inferior en estructura al tejido original.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL NORMAL PROCESO DE
CICATRIZACIÓN.
FACTORES LOCALES
Entre los factores locales de la cicatrización de la herida están la
humedad, la presencia de tejido muerto o tejido necrótico y la
presencia o ausencia de infección.
Humedad de la herida
Se sabe que las heridas cicatrizan mejor en un ambiente húmedo. La
humedad mejora la síntesis de colágeno
y aumenta el grado de
granulación y epitelización.
Desechos y tejidos necróticos
Los tejidos muertos o tejidos necróticos de la herida forman una
barrera para la
regeneración del nuevo tejido. Las células nuevas tan frágiles, no
pueden rellenar la herida si existe un tejido muerto. El tejido muerto
representa una barrera física al igual que un medio potencial de
bacterias.
Infección
La infección es una complicación común en la cicatrización de una
herida,
así
la
herida
haya
sido
ocasionada
traumática
o
quirúrgicamente. Si existe infección generalmente hay celulitis,
aumento de drenaje purulento e interrupción del proceso de
cicatrización. La energía y recursos del cuerpo serán utilizados para
combatir la infección. Por lo tanto, las infecciones deben ser
rápidamente detectadas y tratadas en forma agresiva.
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FACTORES SITÉMICOS
Existen muchos factores generales o sistémicos que afectan el
proceso de cicatrización de una herida. Estas condiciones subyacentes
pueden tener un efecto profundo sobre ella. Aun si los factores
locales son ideales, los factores sistémicos pueden interferir en la
cicatrización.
Nutrición
La deficiencia nutricional puede dilatar o evitar que se lleve a cabo la
cicatrización.
Los pacientes con heridas requieren de un buen aporte proteico, de
vitamina y minerales al día; por lo tanto, los pacientes desnutridos
tendrán mucha dificultad para cicatrizar sus heridas. Adicionalmente
se requiere de una hidratación adecuada. Las vitaminas A, B10,B12
están activas en el proceso de cicatrización.
La vitamina C es esencial para la producción de colágeno. Minerales
tales como hierro, calcio y zinc son también importantes.
Edad
La mejor edad para la cicatrización es entre los 2 y los 65 años. A
medida que una persona envejece, disminuye su capacidad de
cicatrización de heridas. Adicionalmente, se reduce la eficiencia de los
sistemas cardiovascular y respiratorio y se agregan patologías de
base que también pueden contribuir a retrasar la cicatrización.
Estado Inmune
Los pacientes que son inmunodeficientes como resultado de una
enfermedad o infección por VIH o cáncer, o que están recibiendo
medicamentos del tipo de los corticoesteroides o agentes de
quimioterapia, disminuyen su habilidad para cicatrizar heridas. Se
suspende el proceso inflamatorio y no existen suficientes glóbulos
blancos para iniciar el proceso de reconstrucción, predisponiendo al
paciente para la infección.
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Oxigenación/ Circulación
Para todas las fases involucradas en el proceso de cicatrización, el
suministro de suficiente oxígeno es esencial. Igualmente se requiere
un volumen sanguíneo adecuado en el espacio intravascular para la
perfusión del tejido.
Cualquier condición que involucre insuficiencia arterial o venosa
puede interferir con el proceso de cicatrización de heridas.
Enfermedades Concurrentes
El estado general de salud de un individuo incide directamente
sobre la cicatrización de las heridas. Algunas condiciones crónicas,
como por ejemplo la dependencia a la insulina de los diabéticos,
pueden afectar profundamente la capacidad de cicatrización de una
persona. La hiperglicemia conlleva una demora en la destrucción de
los microorganismos. Como resultado de lo anterior, las infecciones
de las heridas son más comunes en los diabéticos. La insulina, tan
necesaria al comienzo del proceso de cicatrización de una herida, no
se encuentra disponible, comprometiendo posteriormente al paciente.
Otras
enfermedades
crónicas,
como
la
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC), fallas renales crónicas y arterioesclerosis
también pueden comprometer el proceso de cicatrización.
Existen factores adicionales que impactan la cicatrización, como por
ejemplo el estrés y el cigarrillo.
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
El primer paso para seleccionar el tratamiento adecuado de una
herida es identificarla y evaluarla. Debemos saber si estamos frente a
una herida aguda o crónica, limpia o infectada, que tipo de tejidos
presenta y en que etapas del proceso evolutivo se encuentra.
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A continuación se mencionan los aspectos fundamentales a valorarse
en cualquier tipo de heridas:
ETIOLOGIA : a pesar de que todas las heridas cicatrizan de forma
similar, es importante determinar lo que la ocasionó, para poder
mejorar las condiciones sistémicas,
ayudando así a la cicatrización.
LOCALIZACIÓN: la ubicación de
la herida puede
indicar la
necesidad para una atención especial. Se pueden ubicar describiendo
el sector anatómico o con dibujos del cuerpo.
TAMAÑO Y PROFUNDIDAD: se deben determinar las dimensiones
de largo y ancho, con un medidor.
Cuando los bordes de la herida son irregulares , se debe considerar el
largo y el ancho mas largo.
La profundidad se mide utilizando un hisopo estéril en la base de la
herida. Las medidas deben efectuarse en distintas partes de la
herida, ya que la profundidad puede no ser la
misma en toda el área. La forma y el tamaño de la herida pueden ser
calcados en un nylon doble, descartando uno y archivando el otro
para comparaciones posteriores.
PRESENCIA DE DEBILITAMIENTO:
Un área debilitada es aquella en donde la piel cubre un área abierta o
“espacio muerto”. Pueden haber rastros de cavidad hueca que corren
debajo de la herida. Se ve de un color gris o pardo y se debe explorar
cuidadosamente para determinar la extensión del debilitamiento.
LECHO DE LA HERIDA: el tipo de tejido presente en el lecho de la
herida revela importante información, como la fase y proceso de
cicatrización.
Se pueden encontrar los siguientes tejidos:
tejido
epitelial
:
las
heridas
de
espesor
parcial
cicatrizan
principalmente por epitelización, mientras que las heridas mas
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profundas de espesor
total lo hacen
principalmente
por
contracción, llenando con tejido de granulación y migración epitelial
desde los bordes de la herida. El tejido epitelial es de color “rosado
aperlado”
tejido de granulación: es de aspecto “brillante, carnoso, rojo y
sangrante”. Denota progreso en la cicatrización y es un signo
saludable.
CARACTERISTICAS INDIVIDUALES DE CADA TIPO DE
HERIDA
En esta parte del protocolo se darán algunas características de las
heridas una orientación del posible tratamiento, pero es necesario
tener en cuenta que no es posible realizar un protocolo estricto,
debido a que cada herida debe ser valorada individualmente para
seleccionar su tratamiento.
Durante el tratamiento se nombrarán diferentes apósitos y tipos
de debridamiento, que se citan al final del protocolo con las
características propias de cada uno.
HERIDAS AGUDAS
HERIDAS QUIRURGICAS
HERIDAS CERRADAS:
⇒ Heridas cerradas con sutura intacta, sin drenaje :
Destapar curación a las 24horas y luego lavado con agua y jabón
y secado con gasa estéril.
⇒ Heridas Cerradas con drenaje:
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Destapar a las 24horas, realizar asepsia con suero fisiológico de
la sutura y luego en forma circular la zona peridrenaje, evitando
trasladar el exudado del drenaje hacia la sutura.
No es necesario el uso de antisépticos.
Cubrir la zona peridrenaje con gasa estéril, el resto de la herida si
esta intacta y no exuda, dejarla al aire.
Si el exudado peridrenaje es seropurulento realizar exudado.
⇒ Heridas abiertas:
Retirar apósito y valorar tipo y cantidad de
exudado. Realizar
cultivo de la herida.
Lavar con suero fisiológico(irrigación con jeringa de 35cc) a presión
y por arrastre varias veces de forma de desprender tejido
desvitalizado y bacterias.
Colocar apósito no oclusivo, que absorba el exudado y actúe
localmente sobre la infección. Puede utilizarse el apósito de carbón
activado y oxido de plata, hasta que la herida este limpia. Estos
apósitos favorecen el debridamiento del tejido desvitalizado, tienen
efecto bactericida y absorben el exudado controlando el olor.
Requieren de un apósito secundario.
Este aposito puede durar desde 48 horas hasta 72 hs dependiendo
del
exudado.
Durante
estos
días
solo
cambiar
el
apósito
secundario. Si es necesario se puede levantar el apósito para
valorar el lecho de la herida, pero no retirarlo antes de las 48 hs,
para permitirle cumplir su función.
Cuando la herida esta limpia, es necesario evitar su contaminación
y mantener un medio propicio para la cicatrización (húmedo). En
esta etapa (herida abierta limpia), se recomienda lavado por
arrastre sin irrigación
con suero fisiológico y luego se pueden
utilizar hidroespumas, hidrocoloides o alginatos, dependiendo del
exudado.
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No esta recomendado el uso de :
- Iodoforos
- H2O2
- Azúcar
HERIDAS CRONICAS
ULCERAS POR PRESION
Ulcera por presión: se define como un área localizada de lesión de
tejidos blandos, que resulta de la compresión de este
entre una
prominencia ósea y una superficie externa.
Si bien los términos úlcera por decúbito, escara y úlcera por presión
se utilizan como sinónimos, la última denominación es aceptado hoy
en día, ya que expresa la realidad etiopatogénica.
El tratamiento de las úlceras por presión depende del estadio en el que se
encuentren y los pilares del mismo incluyen tanto el tratamiento de la
lesión encontrada, como la prevención del pasaje del mismo hacia estadios
mas avanzados con medidas generales.
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
Estadío 1
Piel intacta, con eritema (piel enrojecida) que no palidece con la
digito presión.
Puede presentarse con calor , decoloración, edema (inflamación y
congestión del tejido) e induración cutánea.
Puede presentar prurito y el usuario referir malestar.
Estadío 2
Solución de continuidad de la piel, afectándose epidermis y dermis o
ambas.
La úlcera es superficial, tiene aspecto de abrasión, ampolla u hoyo
superficial.
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Persiste el edema.
Puede desarrollar infección al romperse la flictena.
Estadío 3
Solución de continuidad que afecta a todas las capas de la piel y se
extiende al tejido subcutáneo. Implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, no atraviesa la fascia subyacente. Puede afectar a
tejidos vecinos y en este caso los bordes están oscurecidos
generalmente con base necrótica de tejidos desvitalizados.
Puede existir exudado seroso claro o purulento.
Se desarrolla infección con facilidad.
Toda úlcera que se manifiesta con necrosis debe incluirse en este
estadío.
Estadío 4
Pérdida total del espesor de la piel, con destrucción extensa, produce
daño, necrosis o destrucción del tejido muscular, hueso o estructura
de soporte (como
tendones o la cápsula articular).
Se desarrollan focos profundos de infección. La infección del hueso
osteomielitis, es una complicación frecuente.
En este estadío se encuentra la úlcera cerrada. Esta involucra
músculo y hueso, con fibrosis crónica, en la cual el drenaje se hace a
través de un pequeño orificio.
En el estadío 3 y 4 pueden presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En principio es importante identificar cuales son los usuarios
potenciales de desarrollar úlcera por presión y realizar una valoración
exhaustiva, para determinar su tratamiento.
Para la evaluación de
riesgo se pueden utilizar instrumentos (escalas) apropiadas.
Se detalla a continuación una escala (de Norton D) modificada que se
basa en una combinación de variables importantes a considerar en
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todo usuario con actividad reducida y permite no solo predecir la
probabilidad de ulceración, sino
los cuidados.
ESCALA DE NORTON MODIFICADA PARA VAORAR OTROS
FACTORES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE ULCERAS POR
PRESION
ESTADO
ESTADO DE ACTIVIDAD
CONCIENCI
GENERAL
A
BUENO
ALERTA
DEAMBULA
4
REGULAR
4
4
SOMNOLIEN NECESITA
AYUDA
TO
3
MALO
3
CONFUSO
2
2
MUY
MALO
3
LIMITADO
SILLA
MOVILIDA
D
INCONTINE
NCIA
HUMEDAD
TOTAL
NO
BUENA
4
4
4
ESPORADICA
RARAMENTE
3
3
URINARIA
A MENUDO
2
2
LIGERAMEN
TE
LIMITADA
3
A MUY
LIMITADA
ESTUPOR
2
EN CAMA
2
NULO
1
1
1
URINARIA
FECAL
1
Y NULA
1
1
Un puntaje menor de 12 indica riesgo de úlceras. Un puntaje de 16
impone el establecimiento de todas las medidas preventivas. Ante la
presencia de inactividad y riesgo de ulceración, se procederá a:
1) Seleccionar y/o utilizar superficies de apoyo y realizar un
programa de cambios posturales para reducir la presión sobre las
prominencias óseas.
2) Aplicar las pautas de cuidados de la piel e iniciar un tratamiento
precoz de las lesiones iniciales.
Valoración Local de la U.P.P:
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♦ Localización anatómica a través de un dibujo o una fotografía.
♦ Dimensión: medición de:
*profundidad, con un hisopo
*longitud
*amplitud
Para las dos últimas se puede utilizar la regla de medición que
traen los diferentes apósitos, o sino se colocará un nylon sobre la
úlcera y con un marcador se calcarán las dimensiones de la misma,
así como los lugares que presentan diferentes tejidos, usando
lineados distintos, luego ese nylon se coloca debajo de un papel y
se calca, para llevar un registro evolutivo en la historia clínica.
♦ Extensión de tejido
♦ Color del tejido
♦ Tipo de tejido:
Necrótico
Pálido
Tejido de granulación
♦ Exudado:
abundante
escaso
nulo
♦ Olor:
presente
ausente
♦ Piel
circundante (eritema, tumefacción, celulitis endurecimiento,
callosidades)
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♦ Presencia
de signos de infección: enrojecimiento (eritema), calor
local, edema, dolor, olor, exudado purulento, exudado excesivo,
cambios en el color del exudado e induración.
Una vez realizada la valoración se selecciona el tratamiento
adecuado, que comprende 2 categorías de medidas:
A) medidas generales o tendientes a disminuir la presión y los
factores constantes de la úlcera por presión.
B) tratamiento de la úlcera propiamente dicha.
TRATAMIENTO DE LA ULCERA PROPIAMENTE DICHA SEGUN EL
ESTADIO
Estadio 1:
-
Higiene
con
agua
y
jabón
neutro,
de
preferencia
humectante.
-
Secado meticuloso
con toques suaves evitando la
fricción.
-
Aplicar
aerosol
y
apósitos
transparentes
o
semipermeables
Estadio 2:
-
Son lesiones poco profundas, usualmente no infectadas,
que cicatrizan como máximo en una semana con un
mínimo de secuelas en la piel.
-
Realizar asepsia con solución salina al 0.9%, por
arrastre, en caso de que la lesión este infectada se irriga
la misma solución con una jeringa de 35ml con una
aguja calibre 19. De no contar con este material utilizar
jeringa de 20ml a presión.
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- La irrigación es efectiva para desprender las bacterias
del tejido y evitar la infección, ya que son heridas
habitualmente colonizadas.
-
La utilización de una jeringa de 35 ml con una aguja 19,
provoca la presión de irrigación ideal para producir el
desprendimiento de
bacterias, del tejido no vivo,
residuos del metabolismo, exudado, residuos de agentes
tóxicos, sin producir trauma en el tejido sano.
-
La presión a ejercer ideal es entre 4 y 15 PSI, si la
presión de irrigación es menor a 4 PSI no se realiza una
limpieza adecuada.
-
Una presión superior a 15 produce trauma en el tejido y
conduce a la bacteria dentro del tejido.
-
Este tipo de tratamiento se encuentra en la bibliografía
bajo el término Whirlpool.
-
Debe utilizarse Whirlpool para la limpieza de la herida
hasta que esté limpia, luego se debe suspender y
realizar lavado por arrastre.
-
Una vez realizada la irrigación con solución salina, se
pueden colocar apósitos. La selección de los mismos
dependerá de la caracterización de la lesión. Si existe
exudado excesivo se utilizarán alginatos y si el exudado
es mínimo se puede utilizar hidroespumas.
-
Si existe poco exudado y no hay signos de infección se
puede ayudar la cicatrización con la aplicación de
aerosoles de catalasa o hidrocoloides.
-
Si existiera infección están contraindicados los apósitos
hidrocoloides.
Esta
indicado
un
aposito
de
carbón
activado con plata o similar. De no contar con ningún
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apósito, se pueden dejar gasas embebidas en solución
salina para mantener un medio húmedo.
Estadio 3 y 4 con escasas necrosis:
-
Los objetivos incluyen conservar la humedad de la herida
y seca la piel vecina.
-
El debridamiento aconsejado es el autolítico y el químico,
teniendo este último la precaución de utilizarlo solo en
las zonas necróticas.
-
La higiene se realiza con suero salino al 0.9%, irrigando
con una jeringa de 35ml, con aguja calibre 19.
-
La selección del apósito dependerá de si se trata de una
lesión poco profunda o profunda.
-
En las lesiones poco profundas en que existen espacios
se pueden utilizar hidrogeles cubiertos con filmes de
poliuretano para mantener la humedad y prolongar la
acción
o
gasas
humedecidas
constantemente
en
solución salina.
-
En lesiones profundas, si hay infección primero es
recomendable utilizar apósitos bactericidas debridantes
hasta limpiar la herida y luego utilizar hidroespumas, ya
que se expande y rellena la herida. También apósitos
con colágeno que rellenan y aseguran la hemostasis
Estadio 3 y 4 con necrosis y excesivos exudados:
-
Se realiza higiene con solución salina al 0.9% a presión
con jeringa de 35ml y aguja 19.
-
Uno de los primeros pasos para acondicionar el área es
retirar todo el tejido necrosado y desvitalizado que no
permite
una
correcta
cicatrización
y
que
además
promueve la proliferación bacteriana por debajo. Cuando
el tejido necrosado constituye una cáscara gruesa que
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ocupa gran parte del lecho de la herida, la única
alternativa es el debridamiento quirúrgico. Si la costra
está localizada en una sola zona, se debe ablandar con
gasa embebida en solución salina al 0.9% para facilitar el
debridamiento quirúrgico.
-
Si la capa de costra es mas fina se le puede realizar luego
de la irrigación, con un bisturí Nº3 cortes longitudinales y
transversales con una profundidad tal que abarque toda
la costra, pero no la atraviese y corte tejido sano y luego
colocar
debridante
enzimático
sobre
el
cuadriculado
realizado.
-
Con esta técnica el debridante penetra mas rápidamente
y en forma mas efectiva al tejido necrosado.
-
Si la costra ablanda, se utilizarán debridantes enzimáticos
y/o autolíticos.
-
En
cuanto
a
la
selección
de
apósitos
luego
del
debridamiento quirúrgico las opciones son:
-
apósitos
secos
las
primeras
24
horas,
humedeciéndolos para removerlos.
-
el empleo de apósitos bactericidas debridantes, si
existe abundante exudado purulento y oloroso.
-
Una vez que se elimina la reacción las medidas activas de
debridamiento deben suspenderse y se utilizan apósitos
que mantienen la humedad local y no deshidratan la
herida.
ULCERAS DE MMII:
De origen:
* venoso
* arterial
* neuropático
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Se pueden agregar a las mismas, úlceras por traumatismos, pero lo
que en general hace difícil el tratamiento de estas, lesiones son las
patologías de base. Un individuo sin alteraciones vasculares y
nerviosas que presenta una úlcera como consecuencia de un
traumatismo probablemente no presente grandes dificultades en el
tratamiento y no llegue a la cronicidad.
ULCERAS ARTERIALES:
Se produce por una perfusión arterial insuficiente en una extremidad
o lugar.
Características de las úlceras arteriales:
♦ Comienzan
con dolor al caminar que luego aumenta, agregando
impotencia funcional (claudicación intermitente, dolor en reposo,
dolor nocturno).
♦ Se
observan signos de disminución de la
perfusión: pulsos
periféricos bajos o ausentes, tiene disminución del relleno capilar
cambios en la piel (color púrpura, atrofia de tejido
subcutáneo,
piel brillosa, tirante, fría, seca, pérdida de vello, uñas engrosadas).
♦ En
general son de aparición brusca, de larga evolución y de difícil
tratamiento.
• Zonas mas frecuentes de localización: dedos, maléolos, talón,
tercio inferior de pierna.
Valoración de la úlcera propiamente dicha :
♦ bordes bien definidos
♦ tejido de la base pálido o necrótico
♦ tejido de granulación mínimo o ausente
♦ compromiso de tejido profundo
♦ exudado frecuente
♦ dolor
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♦ la
piel
periulcera:
puede
presentar
eritema,
endurecimiento, celulitis.
Tratamiento:
Conjuntamente con el tratamiento local será necesario (si es
posible) corregir los factores causantes (by pass, medicación).
Tratamiento local:
-
Lavar la herida por arrastre con solución salina al 0.9%.
-
Si
existe
tejido
necrosado
o
desvitalizado
proceder
al
debridamiento quirúrgico (si es posible) que a pesar de ser el mas
agresivo y doloroso es el mas efectivo y rápido.
-
Mientras el origen de la úlcera no sea corregido, probablemente el
tejido se necrose nuevamente. En esta etapa es importante ir
recortando el tejido necrosado que va apareciendo, para que este
no impida la cicatrización.
-
Si el tejido necrosado y/o desvitalizado es escaso se pueden
utilizar debridantes autoliticos o enzimáticos.
-
En general estas úlceras se asocian con infección, por lo que la
limpieza es fundamental, pero en este tipo de heridas no esta
aconsejado el uso de whirpool, porque la irrigación puede dañar la
escasa microvasculatura funcionante.
-
En primera instancia se existen evidencias de infección, pueden
colocarse apósitos debridantes bactericidas y luego se puede
continuar con hidroespumas o apósitos no adherentes
que
mantengan la humedad de la herida.
-
No están recomendados los apósitos oclusivos para estas lesiones.
-
Si existen sitios de infección con abundante exudado, extraer
muestra para cultivo y utilizar apósitos que absorban (alginatos).
-
Las lesiones arteriales pueden variar en poco tiempo, por lo que
los plazos de los apósitos pueden disminuir, sin cambiar todos los
días.
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- Si la úlcera esta limpia y solo se espera su cicatrización se pueden
utilizar aerosoles de catalasa o algún apósito no adhesivo,
impregnado con alguna sustancia neutra (ej petrolato) .
ULCERAS VENOSAS:
Existe una alteración en el retorno venoso de la sangre de los MMII,
que progresa con aumento de la presión hidrostática, hipertensión
venosa y por último úlcera dérmica.
Características:
En general el miembro se presenta con temperatura cálida, con
pulsos periféricos presentes y relleno capilar normal.
Existen cambios tróficos de la piel; color marrón oscuro de las
extremidades, edemas, dermatitis por éstasis, evidencias de úlceras
cicatrizadas.
Ulcera propiamente dicha:
♦ Herida con bordes irregulares
♦ Tejido de la base rojo
♦ Tejido de granulación presente
♦ Cráter superficial
♦ Exudado moderado
♦
Dolor en presencia de infección
♦ La
piel periulcera pude tener eritema, endurecimiento,
celulitis
Tratamiento Local:
♦ Promover un medio favorable para la cicatrización
♦ Limpiar la lesión.
♦ Remover el tejido necrótico con debridamiento:
- mecánico: mojado con suero
- químico: enzimas
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- autolítico: apósitos o gel
♦ Tejido
no necrótico con formación de cráter o con
exudado
(apósito
absorbentes,
alginato
de
calcio,
polymero).
♦ Ulcera
brillosa con escaso drenaje: apósitos hidrocoloides,
gasa
húmeda, o algún apósito no adhesivo, impregnado con alguna
sustancia neutra (ej petrolato), crema o ungüento.
♦ Ulcera
no necrótica: mantener curación húmeda con
hidrogel,
hidrocoloide,
bota
de
unna,
crema
o
ungüento.
♦ Proteger la piel alrededor de la lesión.
♦ Referir a cirujano vascular si:
- aumenta de tamaño
- aumento de dolor
- hay signos de infección
♦ Tomar muestras para cultivos.
ULCERAS POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA:
-
HISTORIA: aparición brusca, ulcera de larga evolución.
-
LOCALIZACION:
planta de pie, metatarsos , talón, puntos de presión, sitios
donde está disminuida la sensibilidad.
-
-
VALORACION DE LA ULCERA
márgenes definidos y aspecto liso.
profundidad variable y tunelizaciones
extensión del tejido necrótico variable.
exudado.
tejido de granulación presente.
VALORACION DE LA PIEL PERIULCERA
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eritema, tumefacción, celulitis, callosidades.
Tratamiento Local:
♦ Promover un medio favorable para
cicatrización.
♦ Limpiar la úlcera
♦ Remover
el tejido necrótico: Debridamiento quirúrgico,
mecánico, químico, autolítico.
♦ En úlceras
no necróticas mantener la curación húmeda.
Proteger la piel próxima a la úlcera.
Tejido no necrótico con formación de cráter o con
exudado:
apósito
absorbente,
alginato
de
calcio,
polímero.
♦ Ulcera
brillosa con escaso drenaje: apósito hidrocoloide, hidrogel,
gasa húmeda, o algún apósito no adhesivo, impregnado con alguna
sustancia neutra (ej petrolato) . crema o ungüento.
♦ Proteger la piel alrededor de la lesión:
- tomar precauciones
(retirar adhesivos)
- evitar fricción sobre
tejido macerado.
- usar cremas para prevenir
la maceración
En el tratamiento de las úlceras NO se aconseja el uso
de:
♦ Soluciones yodadas
♦ Clorhexidina
♦ Ácido acético
♦ Agua oxigenada
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♦ Solución hipoclorito
♦ Azúcar
♦ Cremas
Evalúe el proceso de cicatrización:
Debe efectuarse periódicamente para monitorizar la eficacia del
tratamiento. Para poder evaluarlo es imprescindible conocer la fase
de cicatrización y los diferentes tejidos mencionados en el protocolo.
Si bien existe en la literatura un tiempo aproximado en donde se da
cada una de las fases, deben considerarse las características
individuales, recordando que cada
individuo tiene sus propios
tiempos. Razón por lo cual no son convenientes los cambios
frecuentes en los planes del tratamiento local.
Existen
instrumentos
que
permiten
evaluar
el
proceso
de
cicatrización. Como ejemplo y sugerencia hemos escogido la escala
Sessing.
ESCALA DE SESSING
PUNTAJE
DESCRIPCION
0
Piel sana o intacta pero en riesgo
1
Piel intacta con perdida de color o enrojecimiento
2
Bordes y centro de la herida rellenos. Tejidos vecinos sanos no
enrojecidos.
Herida con tejido de granulación rosado en el lecho. Presencia
de costra blanda, que descama, sin tejido necrótico, mínimo
exudado y olor.
Moderado a mínimo tejido de granulación. Costra que descama,
tejido necrótico, mínimo exudado y olor.
Gran cantidad de exudado y olor, costra que descama, tejidos
vecinos enrojecidos o decolorados.
Ruptura de piel, alrededor de la úlcera. Exudado purulento,
fetidez, costra dura o escara. Puede existir síntomas sépticos.
3
4
5
6
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Ulceras Venosas:
Existe una alteración en el retorno venoso de la sangre de los MMII
que progresa con aumento de la presión hidrostática, hipertensión
venosa y por último úlcera dérmica.
CARACTERISTICAS:
En general el miembro se presenta con temperatura cálida.
APOSITO
NOMBRE
CARACTERISTICAS
USOS
✓ Fino,
✓ Heridas limpias sin exudado.
✓ Puede durar hasta 7 días
COMERCIAL
TRANSPARENTE
HIDROCOLOIDE
Bioclusive
Tegaderm
Duoderm
(fino, grueso)
Nuderm
permeable,
microporoso
impide el pasaje de líquidos
Permite ver la herida.
✓
✓ Oclusivo compuesto de polímeros, ✓ Prevención de heridas piel sana
✓
mantiene la humedad de la herida y
promueve protección mecánica
Alivia el dolor.
✓ Gel
HIDROGEL
Nugel
(apósito/pasta)
✓
✓
✓
✓
polivinil ✓
impermeable
de
pirrolidona en agua.
Apósito
compuesto
de
lámina
flexibles
que
no
absorbe
el
exudado.
Mantiene la humedad
de la herida proporciona remoción
atraumática
✓
✓ Poliuretano altamente absorbente ✓
HIDROESPUMAS
Tielle
que se expande y rellena la herida
✓
✓
✓
✓ Constituido de derivado de algas
marinas altamente absorbente
ALGINATOS
Fibracol
Algosteril
Kaltostat
✓
✓
✓
✓
APÓSITOS
ADHERENTES
NO
Adaptic
Xeroform
✓ Compuesto de una malla de acetato ✓
de celulosa impregnada en emulsión ✓
neutra
de
petrolato-Proporciona
ambiente húmedo a la lesión
✓
✓ Almohadilla de tela no adherente ✓
que
contiene
carbón
activado ✓
para
Herida sin exudado.
Fijación de catéteres
Pueden usarse hasta 7 días
Antes de colocarlo limpiar bien la
herida
y cortar el apósito con
cortante estéril según la medida
de la herida. Puede verificarse 1
hora antes de colocarlo si se desea
efecto
Se coloca como apósito
primario y luego se agrega un
apósito secundario.
Puede dejarse hasta 7 días.
Heridas limpias o con poco
exudado.
La herida debe tomar contacto con
la parte central.
Puede dejarse hasta 7 días.
Ulceras y heridas con abundante
exudado.
Absorben hasta 20 veces su peso
mientras que una gasa absorben 3
a 4 veces su peso.
Requieren de apósito secundario.
Causan desecación de la lesión por
lo cual están indicados en ulceras
profundas y abundante exudado
Absorten hasta 20 veces su peso,
mientras que una gasa absorbe 3
a 4 veces su peso
Requiere de un apósito secundario
se usa en heridas muy secas,
manteniendo la humedad
Impide lesionar al retirar la
curación
Herida infectada
Requiere de un apósito secundario
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DEBRIDANTES
impregnado con óxido de plata.
✓ Puede durar hasta 3 dias.
Actisorb-Plus
BACTERICIDAS
Con efecto bactericida
✓ No recortar el apósito.
✓ Aconsejados en el uso de heridas
infectadas por pseudomonas.
MÉTODOS DE DEBRIDAMIENTO DE LAS SOLUCIONES DE
CONTINUIDAD
DEBRIDAMIENTO
VENTAJAS
DESVENTAJA
CONSIDERACIONES
S
ESPECIALES
DE CORTE:
✓ Forma
mas ✓
Se utiliza un bisturí u
rápida
de ✓
otro
instrumento
de
eliminar
el ✓
corte
estéril
para
tejido muerto
eliminar
de la herida.
quirúrgicamente
el ✓ Tratamiento
tejido necrótico.
de
elección ✓
en caso que
el
paciente
presente
sepsis.
MECANICO:
Apósito de húmedo a ✓ Menor costo
✓
seco (muy frecuente)
✓ Fácil
de ✓
administrar
✓
Humedezca gasas con
solución de cloruro de
sodio
al
0.9%
y
colóquelas
sobre
el
lecho de la herida.
Despues de que el
apósito
se
haya
adherido al tejido y se
haya
secado
completamente retírelo.
Cuando retire el apósito
se separara el tejido
necrótico
QUIMICO:
✓ Debrida
✓
Las enzimas biológicas
selectivament
tópicas destruyen
el
e el tejido
tejido necrótico (por
necrótico
y
ejemplo,
la
enzima
puede
No selectivo ✓ Consulte las leyes relativas
Doloroso
a la práctica de enfermería
Se necesita
para determinar quien está
una
autorizado a realizar el
habilidad
procedimiento.
especial.
✓ Algunos
pacientes
(por
Posiblement
ejemplo los que están con
e se deba
warfarina sódica pueden no
requerir un
ser candidatos para el
quirófano
debridamiento de corte)
No selectivo ✓ Los apósitos de humeados
Doloroso
a secos son ineficaces como
Dura
mas
método de debridamiento si
que
el
el apósito no se seca o si
método
de
está siempre empapado.
debridamien ✓ Otros métodos mecánicos
son el lavado enérgico con
to de corte
materiales ásperos y la
hidroterapia con remolinos.
Dura
mas ✓ Revise cada producto y siga
que
el
cuidadosamente
las
método
de
instrucciones del envoltorio.
debridamien ✓ Utilícelo sobre el tejido
to de corte.
necrótico, interrumpa su
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colagenasa) fomenta el
combinarse
uso cuando la herida este
debridamiento
y
el
con
otras
libre de tejido muerto.
crecimiento del tejido
formas
de
de granulación en un
debridamient
período de entre 3 y 30
o
días
Ejemplos:
CLORELASE DE WARNER
LAMBERT
IRUXOL Ungüento DE
NOAS FARMAKNOL
AUTOLITICOS:
✓ Debride
✓ Dura
más ✓ No utilice nunca apósitos
Cubra la úlcera con
que
otros
oclusivos
para
el
selectivament
apósitos que retengan
e el tejido
métodos de
debridamiento autolítico de
la humedad de la herida
necrótico.
debridamien
las heridas infectadas.
to
para permitir que las ✓ Puede
ser
✓ Debería
observarse
un
enzimas
propias
del
adecuado
progreso en un período de
organismo
contenidas
para aquellos
2 a 3 días.
en los fluidos de la
usuarios que
✓ Explique al paciente y a los
herida eliminen el tejido
no
pueden
cuidadores que una mayor
muerto. Este método
tolerar otras
cantidad de drenaje turbio
puede
utilizarse
en
formas
de
es un hallazgo normal.
combinación
con
el
debridamient
o.
método de corte
Ejemplos: Nugel
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