Coma de origen tóxico

Coma de origen
tóxico
Dr. Jordi Puiguriguer
21 abril de 2016
griego Kôma “sueño profundo”
estado físico caracterizado por la
pérdida de conciencia, de sensibilidad y
de capacidad motora voluntaria
Cualquier situación clínica que
produzca una alteración importante
en la oxigenación, en el estado
metabólico o en la perfusión tisular,
puede ocasionar coma. ( ECVA, TCE,
SHOCK, SEPSIS, ARRITMIAS.....
INTOXICACIONES)
PARADA C-R
SCA
DOLOR
INTENSO
VIOLENCIA
EXTREMA
ACIDOSIS
SEVERA
HIPERTERMIA
COMA
SHOCK HIPOTENSIÓN
INSUF
RESPIRATORIA
CONVULSIONES
CRISIS HTA
ARRITMIAS
N= 1553 (2015)
70 - 75% DE LAS PRESENTACIONES
CLINICAS EN UN AÑO
103
228 (195 BZD)
3
Tóxicos no benzodiacepínicos que
disminución del nivel de conciencia
Alcoholes
Fármacos
pueden
cursar
con
Etanol
Metanol, etilenglicol
Antihistamínicos
Neurolépticos
Antidepresivos cíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Analgésicos opioides
Inhibidores mono amino oxidasa (IMAO)
Sales de Litio
Antiepilépticos
Relajantes musculares
Heroína
Drogas ilegales
Opiáceos
Anfetamínicos
Gaba hidroxi butirato (GHB)
Monóxido de carbono (CO)
Gases tóxicos
Cianuro
Sulfhídrico
Plantas tóxicas y Datura estramonio, acónito, setas (Amanita muscaria, Amanita
pantherina , Amanita gemmata)
setas
 Puede tener un
origen diverso o
múltiple
 La causa tóxica
no descarta una
lesión orgánica
concomitante
Causas de alteración en el nivel de conciencia
deben plantearse como diagnóstico diferencial
Infecciones
Trastornos metabólicos
Alteraciones SNC
Disfunciones orgánicas severas
Causas ambientales
Terapias
NO TOXICOLOGICAS,
que
Sepsis
Delirio- confusión en procesos febriles
Alteraciones de Na, Ca, Mg
Hipercapnia
Híper/hipoglucemia
Estados de hipo/hiperosmolaridad
Encefalopatías carenciales (Wernicke…)
Enfermedad cerebrovascular (ictus)
Epilepsia
Infecciones (meningitis, encefalitis…)
Lesiones
traumáticas
(hematoma
subdural,
hematoma epidural)
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardíaca
Procesos hematológicos avanzados (crisis blástica
leucemia, policitemia…)
Fracaso renal (agudo o crónico)
Hipotermia, hipertermia (golpe de calor)
Electrocución, Quemaduras
Traumatismos con afectación multiorgánica
Polifarmacia. Sobredosificación o efecto adverso
(analgésicos opiáceos, neurolépticos para sedación,
antihistamínicos,
relajantes
musculares,
hipoglucemiantes). Infusiones de plantas o medicinas
alternativas.
Síndrome de Abstinencia a benzodiacepinas, alcohol, otros
Exploración física
Profundidad del coma
Parpadeo
Posición ocular y movimientos oculares
Pupilas
Movimientos EE
Respiración
Traumatismos
Anamnesis
Velocidad de instauración
Entorno / lugar
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE EN COMA
Analítica: BM test, COHb
ECG
Tóxicos (???)
Rx tórax
TAC
Exploraciones complementarias
COMA = URGENCIA
DESCARTAR SITUACIONES DE GRAVEDAD
ASOCIADAS
 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• TRAUMATISMOS ASOCIADOS
• BRONCOASPIRACIÓN
Varón 42 años. Sde depresivo y en tratamiento con venlafaxina, clonazepan y escitalopram
que encuentra inconsciente en domicilio su mujer. (15:20) Último contacto con él esa
mañana a las 07:45.
No responde (SCG 3), restos de vómito, sat 88% , taquicárdico y con Tª 38,2˚ axilar
COMA clasificación
Nivel de conciencia:
• Glasgow Coma Score.
– Ideado para la evolución de TCE
– No validado en toxicología aunque se asume rutinariamente para
graduar el coma tóxico y su evolución
– En toxicología no tiene valor pronóstico
Glasgow
15
12 - 14
8 - 11
3-7
ANAMNESIS a un paciente en COMA
 Información del entorno (…si lo
hay)
 Datos del transporte sanitario
(envases, lugar, botellas o blisters
vacíos en su domicilio, hallazgo de
notas o cartas de despedida)
 Los bolsillos / pertenencias
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• CONSTANTES
• GLUCEMIA CAPILAR
• Y .....DEPENDE DE LOS HALLAZGOS Y LA SOSPECHA CLINICA,
NADA MAS o INDIVIDUALIZAR
– ECG
– TAC
– LABORATORIO  GRAL
Opioide
 OH (...pero buscando el 0)
BZD
 SCRENNING aporta poco o nada Coca
THC
 SCRENNING TOX AMPLIADO
Anfetam
TRATAMIENTO DEL COMA
1. Mantener permeable la vía aérea; aspirando
secreciones si las hay, o retirando cuerpos
extraños. Valorar la necesidad de aislarla
mediante intubación orotraqueal.
2. Comprobar una correcta mecánica
ventilatoria.
3. Estabilización hemodinámica; revirtiendo el
shock o realizando hemostasia de
hemorragias activas.
NALOXONA
• Antagonista competitivo de los receptores opioides
• Menor vida media que la mayoría de opiáceos (20-45 minutos)
• Dosis: ¡¡ primero oxigenar !!
• 0,04 - 0,1 mg / iv / en 15´´ y esperar 1 min
• 0,4 mg / iv / en 15´´ y esperar
• 0,4 mg / iv / en 15´´ y esperar
• Repetir hasta 10 veces en total
• Niños: 10 µgr/kg, luego 100 µgr/kg
• Objetivo: mejorar saturación O2
Riesgo: Inducir un síndrome de abstinencia a opiáceos y
cuadros de agresividad de difícil control
5. Medicines for Human Use (Prescribing)
(Miscellaneous Amendments) Order 2005.
www.opsi.gov.uk/si/si2005/20051507.htm(acc
essed 28 Jun 2006).
FLUMAZENILO

Antagonista competitivo, con ligeras propiedades agonistas

Metabolismo hepático rápido

Resedación frecuente tras su administración entre 20 y 120 minutos

Dosis de respuesta 0.25 - 1 mg (administrada a 0.1 mg/min)

Perfusión continua: 0.25-1mg/hora
CONTROVERSIA

La intoxicación por benzodiacepinas rara vez produce mortalidad o
morbilidad significativa

Riesgo de convulsiones si se administra indiscriminadamente

Riesgo de síndrome de abstinencia a benzodiacepinas
Ix BZD ,OH, GHB
TOXÍNDROME SEDATIVO: cualquier depresión
del SNC (estupor, somnolencia, ataxia, disartria, coma...)
“ COMA ESTABLE ”
EXCEPCIONALMENTE:
INSUF. RESPIRATORIA ,
BRADICARDIA o HIPOTENSIÓN
HIPOTENSION (sin hipoperfusión)
Criterios para uso FLUMAZENILO
1) COMA ( S Glasgow < 12, AVDN)
+
2 ) Criterio de gravedad asociado
SATURACIÓN BAJA o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOTENSIÓN – BRADICARDIA MANIFIESTA
+
3) Garantía de NO coingestas convulsivantes o
epilepsia previa (Hª clínica, AP, RELE, ECG)
SI NO SE ADMINISTRA
Ubicar al paciente en coma en el mejor lugar para su control
de evolución  observación activa
PLS
SAT 02
CTANTES
SOSPECHA INGESTA DE BZD
Sat O2, Fr. Resp, T . Arterial
DD (< 1- 2 HORAS)
???? VALORAR
SINTOMATICO (SEDACIÓN)
ASINTOMATICO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
O/Y
HIPOTENSION
GLASGOW >12
NHIS 0 - 1
GLASGOW <12
NHIS 2-3
NO
OBSERVACIÓN
4- 6 HORAS
SI
ANTECEDENTE EPILEPSIA - CONVULSION PREVIA
COINGESTA TOXICOS CONVULSIVANTES
POSICION SEGURIDAD
CONTROL VIA AEREA
PULSIOXIMETRIA
NO
FLUMAZENILO EV
Bolo +/- perfusión
VALORACIÓN PSQUIATRICA
SI SUICIDA
ALTA
SI
OXIGENO
Valorar IOT
SF 0.9%
OBSERVACION HASTA CONTROL SINTOMATICO
1992
Consecuencias del mal uso FMZ
en 1 año
•
5 intoxicados convulsionaron 1 en las 6 horas siguientes a
la administración de FMZ … no todas las convulsiones se
dieron en pacientes con inadecuación.
•
Incremento de la PIC en pacientes con TCE 2.
2) WItwan G Amrein R : Pharmacology of flumazenil . Acta Anaesthesiol Scand 1995 : 39
(Suppl108) ;3-14
•
Menores: temblores, ansiedad, taquicardia,…
•
Ningún exitus 1 .
1) Haverkos GP Disalvo RP Imhoff TE : Fatal seizure safer flumazenil administration in a patient
with mixed overdose . Ann Pharmacother 1994; 28 : 1347-9
Ayuda para su indicación correcta y
segura
2007-2014
N= 8340 Ix
10,6% antídoto
1600
intox
1400
antidoto
5,5%
1200
1000
800
600
400
200
163
107
106
106
93
83
74
79
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
2007
FLUMAZENILO
NALOXONA
N ACETIL CISTEINA
OHB
ATROPINA
GLUCAGON
FISOSTIGMINA
OCTEOTRIDO
Fac ANTIDGOXINA
HIDROXOCOBALAMINA
FOMEPIZOL
2007-2014
N= 8340 Ix
10,6% antídoto
140
FLUMAZENILO
120
N
%
456
307
64
26
12
8
6
5
3
3
2
51,2
34,5
7,2
3
1,3
0,9
0,6
0,5
0,3
0,3
0,2
NALOXONA
100
80
60
40
20
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
GLUCOSA y TIAMINA


Glucosa ev:
 A día de hoy, teniendo accesible la determinación de la
Glucemia capilar NO tiene ningún sentido su uso empírico
 50 ml al 50% (25 gr), 0.5-1 gr/kg
 Niños 2 ml/kg al 25%
Tiamina:
 Prevención encefalopatía Wernicke en malnutrición,
alcohólicos o déficits vitamínicos
 NO es el ANTIDOTO de la intoxicación alcohólica aguda.
 100 mg im o ev. Previo a glucosa
 No habitual en niños
ASISTENCIA AL COMA TÓXICO
(descartada la hipoglucemia)
INESTABILIDAD / INSUF RESPIRATORIA
SI
NO
SVA
IOT + VM
TOXICO
BZD
OH
OTRO de
RIESGO CV
SOSPECHA
TIPO TOXICO
MIOSIS + FR ↓
SI NO HAY CONTRAINDICACIONES
PLS
CONTROL F RESP
SINTOMÁTICO
REVALORAR
FLUMAZENILO
+ TELEMETRIA
NALOXONA
OH
AFECTA SOBRE TODO A VERANO
Check list (MEDICO SCA- F)
SIGNOS A VALORAR EN INTOXICADO AGUDO POR OH
TCE ASOCIADO
TRAUMATISMO ASOCIADO
AGITACIÓN o AGRESIVIDAD
CONVULSION ACTIVA o PREVIA A SU LLEGADA
SE LE HA ADMINISTRADO MEDICACION SEDANTE/
CONTENCION
SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN
FOCALIDAD NEUROLOGICA (no incluye disartria, ataxia,
nistagmus o coma)
SOSPECHA DE COINGESTA DE OTROS TÓXICOS
FIEBRE
FRECUENCIA RESPIRATORIA < 10 o SAT < 90%
IDEACION AUTOLITICA
PATOLOGIA SOMÁTICA ASOCIADA (dolor torácico,
abdominal, disnea)
OTRO (especificar)
TOTAL SCORE OHa
NO (0)
SI (1)
REGISTRO DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON
SCORE OHa = 0
LLEGADA
Hora
TA
FC
FR
SAT 02
GLUCEMIA (1 REGISTRO)
Tª
CONCIENCIA (AVDN)
Alerta (A)
ante estímulo Verbal (V)
ante Dolor (D)
No respuesta (N)
VOMITOS (sólo si
presencia)
Medicación
administrada:
Complicaciones:
Incidencias,
comentarios
2 HORAS
4 HORAS
6 HORAS
8 HORAS
Resultados 2015
 N= 490 (68% Ix atendidos)
5.3 diarios (14 el 27/07)
 Julio 200
 Edad media 28,68 (DS 14,31 ,intervalo 15 – 89 años ) , 43 menores edad
 Sexo: 339 varones (69,1%)
 Origen: 210 británico (43%), 189 español (38,5%)
 Llegan en ambulancia 389 (79,3%), 26 FOP, 11 UCI
 Horario madrugada (00:00 a 07:00): 321 (65,5%)
Resultados
Valoración
inicial
in situ
Recogida por
TEM 061
*SI= score OHa > 1
**NO= score OHa 0
SCORE
OHa
validación
Posibilidad de complicación
SI*
Derivación a HUSE
NO**
Derivación a CS u otro espacio
Observación
Alta
Recogida por
TEM 061
Score OH** y
decidir
NO= score OHa 0
SI= score OHa > 1
Derivación a HUSE
*SI= score OHa > 1
**NO= score OHa 0
CONCLUSIONES
 ES UNA SITUACION HABITUAL.
 EXIGE UNA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
SINDRÓMICA Y DESCARTAR CAUSAS NO TOXICAS.
 UNA CAUSA TÓXICA NO DESCARTA OTROS ORIGENES.
 ESCALA DE COMA TOXICO (NO GLASGOW)
NECESITA SIEMPRE: CTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR
 POTENCIAL RIESGO BRONCOASPIRACIÓN, INSUF
RESPIRATORIA / INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
ASOCIADAS
CONCLUSIONES
 MIOSIS + INS RESP + COMA= IX POR OPIACEOS 
NALOXONA
 BZD  FLUMAZENILO (RIESGO CONVULSIÓN)
• INDICACIONES PERO USO MÁS ESTRICTO
 OH NO TIENE ANTIDOTO
“COMA ESTABLE”(OH, BZD) = PLS , CONTROL F RESP.
Y REVALORAR
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION Y…