cervicalgia - Hospital Arturo Hillerns Larrañaga de Puerto Saavedra

PROTOCOLO
CERVICALGIA
Autores:
Dra. María Teresa Gallardo Rosas.
Médico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Física y
Rehabilitación Hospital Dr. Hernán Henríquez
Aravena.
Dra. María Teresa González Rojas.
Médico Familiar. Coordinar Médico Departamento
Salud Municipal de Temuco.
Dra. Angélica María Becerra Reus.
Médico General. Director Hospital Dr. Arturo
Hillerns Larrañaga. Puerto Saavedra.
Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco.
Referente Técnico Programa Rehabilitación Física
Dirección Servicio Salud Araucanía Sur.
Elaborado: Temuco, Mayo - Junio 2011
PROTOCOLO CERVICALGIA
Objetivo General
Disponer de un Protocolo de Referencia y Contra Referencia,
técnicamente adecuado que garantice el acceso pertinente y
oportuno de los usuarios con Cervicalgias entre la Atención
Primaria de Salud y el Nivel de Mayor Complejidad.
Objetivos Específicos
1. Orientar el Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación física precoz
de las Cervicalgias, según corresponda.
2. Orientar la derivación pertinente y oportuna de las Cervicalgias.
3. Disminuir los tiempos de espera de usuarios con Cervicalgia a
médico especialista.
4. Optimizar el uso de los recursos humanos, de infraestructura y
tratamiento existentes en la Red Asistencial.
5. Establecer un sistema de contra referencia
6. Establecer un sistema de seguimiento y control de las
Cervicalgias.
Alcance
Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur y estará en conocimiento de
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, así como
de los Profesionales del área temática.
Este protocolo está destinado a los profesionales que participan de la atención
directa de usuarios con Cervicalgias:
1. Médicos especialistas.
2. Médicos de APS.
3. Kinesiólogos de la APS y otros niveles de complejidad.
CERVICALGIA
I) Introducción:
La Cervicalgia afecta aproximadamente al 10% de la población. Sus
principales etiologías pueden resumirse en la tabla 1, siendo el origen
mecánico el responsable del 90% de los casos.
Cervicobraquialgia se refiere a un síndrome doloroso referido a los
elementos anatómicos del cuello e irradiado a brazo, por patología propia de la
columna o causa ajena a su estructura.
Tabla 1: Etiología de Cervicalgia:
Degenerativas
Inflamatorias (Artritis Reumatoidea, Espondilitis anquilosante)
Músculo tendinosas: Tensional, Fibromialgia, Sd Miofascial
Traumáticas: Esguinces cervicales, fracturas, Sd latigazo
Neurológicas: HNP, Raquiestenosis, Neuritis occipital, Tumores de médula
espinal.
Neoplásicas (primarias o metastásicas)
Infecciosa
Malformación congénita
Otras: Meningitis, Sd del opérculo toráxico, Linfadenitis cervical, Disfunción
de ATM)
El dolor cervical del tipo mecánico se relaciona con factores musculares y
ligamentosos generalmente asociados a posturas inadecuadas en el trabajo
sin modificaciones ergonómicas, estrés, desbalance muscular. También puede
ser resultado de adaptaciones posturales secundarias a cuadros crónicos de
dolor: Síndrome de hombro doloroso, disfunción de articulación témporo
mandibular, epicondilitis, etc. Clínicamente se caracteriza por dolor cervical
intermitente de inicio agudo o insidioso, que se exacerba con determinadas
actividades físicas y alivian con reposo (no despierta por dolor), en el examen
físico se constata dolor a la palpación y contractura muscular. Puede
relacionarse con fenómenos degenerativos de columna cervical (espondilosis,
espondiloartrosis) pero éstas provocan dolor cuando las alteraciones son
moderadas a severas. La gran mayoría de las cervicalgias mecánicas se deben
a contractura muscular. La mayoría de los pacientes mejoran a las 2 – 8
semanas, y a los tres meses el 80% estará asintomático (1).
El dolor cervical no mecánico es menos frecuente, e impone estudio
orientado a los diagnósticos según la clínica: inflamatorio, neurológico,
infeccioso, tumoral, traumático. Se debe derivar a especialista en forma
inmediata en los siguientes casos (signos de alarma):
Fiebre
Compromiso del estado general
Dolor intenso, que no responde a tratamiento
Dolor nocturno
Compromiso neurológico en extremidades superiores y/o extremidades
inferiores
Dolor posterior a trauma en región cervical
Las estructuras sensibles al dolor en cuello comprenden: ligamentos,
raíces nerviosas, facetas y cápsulas articulares, músculos y duramadre.
Tabla 1: Estructuras que producen dolor cervical referido (1)
Articulación acromioclavicular
Enfermedades cardíacas y de arterias coronarias
Ápex pulmonar, Tumor de Pancoast, Carcinoma broncogénico
Diafragma
Vesícula biliar
Tumores de médula espinal
Articulación témpro-mandibular
Aorta
Páncreas
Nervios periféricos
Sistema nervioso central (lesiones en fosa posterior)
Hernia hiatal
Úlcera gástrica
II) Evaluación
1) Anamnesis:
Dolor: evolución, tipo, intensidad (EVA), irradiación, factores agravantes.
Interrogar sobre antecedentes de: traumatismo, enfermedades infecciosas,
neoplasias, comorbilidad reumatológica (AR, PEP, ESP, etc), tipo y
condiciones de trabajo, estado psíquico (trabajo, familia, pareja).
2) Examen Físico:
Se deben evaluar al menos columna cervical, dorsal alta y extremidades
superiores.
Inspección: Posturas antiálgicos, alineamiento de columna (estática y en
movimiento).
Palpación: Adenopatías cervicales, tumoraciones, contractura muscular,
puntos dolorosos.
Rangos de movilidad: activos y pasivos en cuello y extremidades
superiores.
Examen neurológico de extremidades superiores: sensibilidad, tono, fuerza,
reflejos miotáticos.
III) Estudio:
Radiografías: Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicuas. En cuadros agudos
con sospecha de origen mecánico, su solicitud se puede postergar
dependiendo de la evolución.
Dependiendo del cuadro clínico:
TAC y/o RNM de columna cervical
Cintigrama óseo: ante sospecha de neoplasia.
Estudio electrofisiológico: Electromiografía y Neuroconducción sensitivo
– motora en extremidades superiores.
IV) Manejo de Cervicalgia mecánica:
Reposo: relativo. Uso de collar cervical reservado para cervicalgias o
cervicobraquialgias intensas por un período limitado (no más de 5 días) para
evitar atrofia muscular en paraespinales.
De utilidad son los instructivos que se puedan entregar al paciente para
cuidado articular (Anexo 1)
Fármacos: Analgesia/ antiinflamatorios (AINES), Relajantes musculares.
Kinesioterapia:
Crioterapia- calor superficial
Masoterapia
Electroanalgesia
Distracciones cervicales (en caso de ser necesarias)
Terapia Manual (movilización vertebral segmentaria)
Ejercicios Terapéuticos: elongación, fortalecimiento.
Educación postural
Modificaciones ergonómicas en puesto de trabajo.
V) Referencias:
1) Mulero Mendoza J. Protocolo diagnóstico de Cervicalgia. Medicine 2005;
9(32): 2125-2127.
2) Devereaux Michael. Neck Pain. Med Clin N Am. 93 (2009): 273-284.
3) Mehio Abdel – Kader. Otolaryngol Clin N Am. 42 (2009): 143-159.
4) Fabrizio Philip. Ergonomic Intervention for Upper Extremity and Neck Pain.
Physical Therapy, Vol 89, Number 4. April 2009: 351-360.
5)Hoving Jan L. Prognostic factors for neck pain in general practice. Pain 110
(2004): 639-645.
6) Hoppenfield Stanley. Exploración Física de la Columna Vertebral y
Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1ª Ed.
7) Shaun Ruddy, Harris Edward. Kelley`s Reumatología. Editorial Marban. 6º
Edición. Capítulo 34.
Flujograma de derivación desde Atención Primaria
Usuario con Cervicalgia en APS
Dolor del tipo
mecánico menos de
1 mes de evolución
Dolor del tipo
mecánico más de
1 mes evolución
Dolor no Mecánico:
Irradiación radicular
Signos deficitarios
Dolor Agudo con
antecedente traumático
-Reposo relativo
-AINES (máx. sugerido 10 a 15 días,
evaluar comorbilidad)
-Relajantes musculares
-Calor local
-Pauta de cuidado aticular (*)
-Modificaciones ergonómicas en trabajo
Derivar a
Servicio de Urgencia
Control a los 10 días:
Persistencia de dolor
Solicitud de Rx de columna cervical
(AP, Lat, Oblicuas)
Kinesiterapia (3 veces por semana,
10 sesiones)
Derivar a Neurocirugía:
Irradiación radicular
Signos deficitarios
Derivar a Reumatología:
Sospecha de de patología
reumatológica
Control en 1 mes:
Persistencia de dolor
Derivar a Fisiatría:
Cervicalgia persistente
Cervicobraquialgia sin
clara irradiación radicular