Parte XXX - Maxillaris

Ciencia y práctica
Implantología multidisciplinar (Parte XXX)
Tratamiento del maxilar superior atrófico, sin injertos óseos,
mediante cuatro implantes y una restauración fija
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MAXILLARIS, septiembre 2008
Dr. Pedro Peña Martínez
AUTORES
Dr. Pedro Peña Martínez. Médico.
Odontólogo. Cirujano oral. Director
del Fórum Implantológico Europeo.
[email protected]. Madrid.
Dr. Ramón Palomero Langner.
Odontólogo. Posgrado en Implantología
y Prótesis sobre Implantes. Fórum
Implantológico Europeo.
Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico
estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y
Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital
Virgen del Camino.
Material y métodos
El maxilar superior desdentado padece un tipo especial de
atrofia consecuencia no sólo de la pérdida de la dentición,
sino del efecto aditivo que la neumatización del seno maxilar supone. Como consecuencia de la suma de ambas, normalmente nos encontramos con pacientes que disponen
de hueso únicamente en el sector anterior (de canino a canino) y que son tributarios de tratamiento con implantes y
sobredentaduras generalmente.
La colocación de implantes inclinados en los sectores
posteriores aprovechando la trayectoria de la pared anterior del seno maxilar, junto a dos implantes anteriores
(modalidad de tratamiento denominada All on Four), permite aumentar la base de sustentación de la restauración
implantosoportada, lo que hace posible en muchas ocasiones finalizar el tratamiento con una restauración fija atornillada sobre transepiteliales (prótesis híbrida también llamada en la literatura anglosajona “fija-removible”).
Es requisito fundamental, por tanto, que el sistema de
implantes utilizado disponga de transepiteliales ”angulados” para recibir una prótesis atornillada que corrijan esa
falta de paralelismo entre los implantes anteriores y posteriores que nuestro plan de tratamiento ha generado previamente. Los más habituales son los de 17º y 30º.
Caso clínico
En nuestra consulta se presenta una paciente de mediana
edad, desdentada total en sus sectores posteriores desde
hace más de 20 años y que ha conservado hasta hace menos
de medio año ambos caninos, que servían de apoyo y retención para una prótesis parcial removible. Ambos tuvieron que
ser extraídos hace cinco meses por presentar movilidad.
Se planifica la intervención mediante una tomografía computarizada de la paciente portando su prótesis, previamente marcada con bolas de gutapercha de un determinado
volumen (TC, General Electric). Los datos del escáner se
envían al consultorio en un soporte CD que contiene los
archivos Dicom de la exploración radiológica. A continuación, realizamos la conversión de los datos en un modelo
tridimensional mediante un software específico que nos
permite, además, planificar la colocación exacta de los
implantes y generar la orden de fabricación de la férula estereolitográfica (Procera 2.0).
Tras realizar el bloqueo anestésico (Articaína con 1 mg
de Epinefrina, Inibsa) de ambos nervios infraorbitarios y el
nasopalatino, se procede a la fijación de la férula, al fresado
de los neoalveolos mediante el sistema de cirugía guiada
(Nobelguide Surgical kit, Nobel Biocare, Suecia) y a la colocación de los implantes previamente planificados (Replant
4,3 x 13 mm, ImplantDirect, California, EEUU).
Tras la colocación de los implantes, estos se van apretando hasta conseguir el torque necesario para realizar la carga
inmediata (>30N/cm) y, a continuación se dará el momento
de giro a los implantes posteriores para que la corrección
con los transepiteliales angulados de 30º (30º Angled Abutments, Implant Direct) haga coincidir la vía de inserción de
los cuatro implantes para una prótesis atornillada.
Para la carga inmediata se utilizaron Uclas provisionales
de titanio (Implant Direct) y la propia prótesis de la paciente
que hizo las veces de cubeta individual y registro de mordida. De este modo tan sencillo, se dio toda la información al
laboratorio en un solo paso. La impresión se realiza ahuecando la prótesis en los lugares de inserción de los implantes e inyectando acrílico autopolimerizable (New Outline,
Denor) mediante una jeringa de plástico de 5 cc y una punta de las que usamos para aplicar ácido.
Una vez fraguado el acrílico, se desatornillan los Uclas y
se envían al laboratorio para su vaciado en escayola y fabricación de la prótesis provisional en menos de 24 h.
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Resultados
Todos los pacientes que han recibido esta modalidad de tratamiento están plenamente satisfechos tanto por la cirugía sin
inflamación ni dolor, como por la posibilidad de ser portadores de una prótesis fija atornillada. La prótesis se coloca en el
mismo día o al día siguiente de la cirugía, que es un procedimiento muy preciso, indoloro y altamente apreciado por los
pacientes. La tasa de éxito de los implantes colocados siguiendo este plan de tratamiento es similar a la de los colocados
de forma convencional.
Conclusiones
La utilización de implantes inclinados para salvar accidentes anatómicos diversos ha sido ampliamente descrita en la literatura por Ericsson, Aparicio, Maló y otros. Esta modalidad de tratamiento supone una simplificación de la rehabilitación
de los maxilares desdentados con atrofia posterior que permite, mediante la colocación de cuatro implantes, dos de ellos
inclinados 30º, la utilización de una prótesis fija atornillada por estos pacientes, lo que evita procedimientos de injerto que
encarecerían y prolongarían el tratamiento.
En este caso hemos presentado una paciente rehabilitada mediante el concepto All on Four, cirugía guiada mediante
una férula estereolitográfica y la utilización novedosa de un transepitelial angulado de 30º en dos piezas para corregir la
angulación de los implantes posteriores.
Figs. 1 y 2. Modelo tridimensional del hueso y la prótesis de la paciente que servirá para planificar virtualmente la posición de los implantes.
Figs. 3 y 4. El programa nos permite hacer más transparente o prescindir de las estructuras óseas para así apreciar mejor la posición de los implantes entre sí.
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Figs. 5 y 6. Férula estereolitográfica, haz y envés.
Figs. 7 y 8. Vista del paladar al comienzo de la intervención y tras colocar los cuatro implantes a través de la férula computarizada.
Figs. 9 y 10. Los implantes se colocan en apenas un cuarto de hora y se hacen coincidir perfectamente con las posiciones prefijadas en la planificación virtual.
Vista de los transportadores de los implantes que se pueden utilizar para realizar una impresión rápida con cubeta cerrada.
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Figs. 11 y 12. A continuación, se colocan los transepiteliales rectos en los implantes anteriores y los angulados de dos piezas en los posteriores.
Todos ellos se aprietan a un torque de 30N/cm con llave dinamométrica.
Figs. 13 y 14. Vistas oclusal y frontal de los cilindros de titanio provisionales colocados en la boca.
Se han protegido las entradas a los mismos mediante pequeñas bolas de teflón.
Figs. 15 y 16. La prótesis se agujerea y se hace coincidir con la emergencia de los cilindros de titanio, de manera que no toque ninguno y asiente perfectamente
sobre la mucosa. La figura de la derecha muestra un diagrama de la ingeniosa solución para corregir la angulación de 30º de los implantes posteriores.
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Figs. 17 y 18. Visita de la prótesis una vez tomada la impresión con acrílico autopolimerizable. Al ser exotérmico,
en su proceso de fraguado se debe proteger la mucosa con una fina capa de vaselina para evitar quemaduras superficiales.
Figs. 19 y 20. La prótesis de la paciente sirve ahora para, una vez colocadas las réplicas de transepitelial PPA,
crear el modelo maestro con la aplicación de silicona rosa (Gingifast) y escayola (Fuji Rock).
Figs. 21 y 22. Aspectos intraoral y en el modelo de escayola de los transepiteliales para prótesis atornilladas (PPA 30º Angled Abutment) que,
gracias a la angulación de 30º de los posteriores, ofrecen una vía de inserción común con los anteriores.
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Figs. 23 y 24. El laboratorio ha aplicado un opaquer rosa sobre los cilindros provisionales de titanio y una estructura de fibra de vidrio embebida en resina,
que feruliza los cilindros y servirá de esqueleto para reforzar la prótesis.
Figs. 25 y 26. Vistas de la prótesis tal y como la entrega el laboratorio a las 24 h de la cirugía. Es muy importante el diseño de las áreas en contacto con la encía,
que deben tener contornos suaves y no retentivos, además de un pulido perfecto.
Figs. 27 y 28. Vistas frontal en el modelo y oclusal en la boca. La paciente apreciará tanto la ausencia de movilidad
como la no presencia de paladar en la prótesis provisional y definitiva.
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Figs. 29 y 30. Aspecto intraoral de la paciente y sonrisa final tras la colocación de la prótesis provisional de carga
inmediata 24 h después de la cirugía. Tanto la paciente como nuestro equipo hemos quedado altamente
satisfechos con el resultado.
Agradecimientos:
Al laboratorio Ávila Mañas, de Madrid, por su trabajo bien hecho.
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Terapia de la luxación mandibular:
revisión de la literatura
y presentación de un caso clínico
Dr. Julián López Jiménez
Dr. Julián López Jiménez. Estomatólogo.
Doctor en Medicina y Cirugía.
Hospital Niño Dios de Barcelona.
Dr. Antonino Nucera. Odontólogo.
Endodoncista. Práctica privada.
Dra. María José Giménez Prats. Médico
odontólogo. Doctora en Medicina y Cirugía.
Hospital Niño Dios de Barcelona.
Resumen
Se presenta el caso clínico de una paciente de 65 años de edad
con luxación unilateral de la articulación temporomandibular
(ATM) posterior a un tratamiento endodóntico. La paciente
presentaba, además, contractura, dolor muscular, dolor articular, inoclusión, palpación dolorosa de los músculos masticatorios, rubor, desviación de la línea media y un cuadro de ansiedad importante, con la imposibilidad de realizar las maniobras
de reducción de forma manual convencionales.
La infiltración de lidocaína con adrenalina del músculo
masetero en profundidad consigue de forma instantánea la
relajación muscular y la analgesia, lo que hace que se pueda
reducir de forma rápida y casi espontánea la luxación. El cuadro de ansiedad se soluciona con Midazolam.
El objetivo de este artículo es, después de realizar una revisión de la literatura, presentar un caso práctico para solucionar una emergencia odontológica. Tratamos la luxación y, ade-
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más, solventamos el cuadro de ansiedad extrema de la paciente que podía derivar en una complicación médica grave.
Palabras clave: luxación de ATM, anestésicos locales.
Introducción
La ATM está compuesta por un conjunto de estructuras
anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad). Existe, además, una
oclusión dentaria entre ambos maxilares, que mantiene
una relación de interdependencia con la ATM. Cualquier
trastorno funcional o patológico localizado en ellas será
capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos.
Fig. 1. Simulación de administración de anestesia local infiltrativa en la zona dolorosa (musculatura maseterina).
La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, la
cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre
ellos existe una almohadilla fibrosa (disco o menisco articular). Por encima y por debajo de este disco existen pequeños
compartimentos en forma de saco denominados cavidades
sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular
fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evita que el cóndilo se
desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de
proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos
mandibulares son los únicos elementos activos participantes
en la dinámica articular, por lo que se considera a esta articulación una diartrosis bicondílea. Es la única articulación móvil
entre los huesos de la cabeza1.
Patología de la ATM
Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo original en 1933, seguido poco después por el trabajo
ampliamente difundido de Costen en 1934. Una consecuencia de este trabajo fue la aparición del término síndrome de
Costen. En 1955 Schwartz utiliza el término de síndrome dolor
disfunción de la ATM. Más tarde apareció el término “alteraciones funcionales de la ATM”, acuñado por Ramfjord y Ash.
Algunos términos describían los factores etiológicos sugeridos, como es el caso de trastorno oclusomandibular y mioartropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como el síndrome
de dolor disfunción y el síndrome de dolor disfunción temporomandibular2, 3, 4.
La disfunción temporomandibular (TMD) o síndrome de
Costen es una entidad patológica relacionada con problemas
funcionales de la ATM y/o de los músculos masticatorios5, 6, 7.
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la
ATM, algunos autores creen que estos términos son demasiado restrictivos y que debe utilizarse una denominación
más amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bell
sugirió el término trastorno temporomandibular, que ha
ido ganando popularidad. Esta denominación no sugiere
simplemente problemas limitados a la ATM, sino que incluye todos los trastornos asociados con la función del sistema masticatorio.
Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las
articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones8, 9.
La literatura alude que estas disfunciones afectan a un porcentaje muy elevado de la población mundial (80%)10, con
una edad media de 34 años y una proporción de tres mujeres
por cada hombre11. Este dato es muy interesante, porque los
estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas
entre los 25 y los 35 años presentan trastornos temporomandibulares (TTM) con más asiduidad12, 13.
Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace
que este grupo de población sea uno de los más afectados,
aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción mandibular.
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mación de la articulación con dolor para abrir y cerrar
De forma resumida, los TTM reconocen en su etiología disla boca, dolor a la palpación.
tintos factores14, 15 pueden ser causados por otitis, mastoiditis,
Se caracteriza por:
parotiditis, sífilis, tuberculosis, gonorrea, neumonía, procesos
• Dolor de la articulación.
tumorales, artritis reumatoide, fibromialgia, esclerosis múltiple,
• Impotencia funcional ósea, hay dificultad de hacer movipsoriasis, artritis, traumatismos, tensión emocional o neurosis.
mientos con la mandíbula.
Dentro de las causas odontológicas, muchos investigado• Si se produce un edema o hemorragia intraarticular llares han reportado15, 16 que los factores que ocasionan los trasmado hemartros, se puede producir una distracción de
tornos de la ATM son el bruxismo, la pérdida de dientes, perila rama hacia abajo y se produce una mordida abierta en
coronaritis de los terceros molares inferiores, prótesis u obtuel lado afectado.
raciones mal ajustadas, maloclusiones, tratamientos ortodón• Desviación de la línea media hacia el lado contralateral.
ticos incompletos y traumas mandibulares.
Los trastornos de la ATM son un problema muy frecuente,
aproximadamente el 80% de la población general tiene al 2. Luxación de la ATM: se pueden producir por un trauma, pero con mayor frecuencia se producen por acciomenos un signo clínico de esta disfunción (ruidos, desviación
nes odontológicas o por una apertura bucal muy examandibular, bloqueo). Alrededor del 33% tiene síntomas
gerada. Los pacientes más propensos a que ocurra una
como dolor y limitación funcional. El inicio suele manifestarluxación son: los de edad avanzada, los que presentan
se en la adolescencia16.
pérdida de la dimensión vertical y los pacientes con
El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir
laxitud ligamentosa.
que en todos los casos necesite tratamiento, pues sólo entre
Son dislocaciones en las que, por el gran esfuerzo, se proel 5 y el 6% lo necesitan. Los demás afectados padecerán sinduce una alteración de la eminencia condilar respecto a
tomatología clínica leve e incluso transitoria17, 18, 19, 20, 21.
su relación normal con la cavidad glenoidea. Es probable
que el paciente, al abrir mucho la boca durante mucho
Entre la etiología de la patología de la ATM destacaremos:
tiempo, pueda padecer una luxación.
La sintomatología clínica se caracteriza por:
1. Contusión articular: las que con mayor frecuencia ocu• Dolor en la articulación.
rren. Son provocadas por un trauma, que producen una
• Boca abierta.
inflamación interarticular, un daño de los tejidos blan• Contractura y espasmo muscular (de los músculos
dos y dolor en la articulación. Se puede decir que estamasticadores).
mos en presencia de una artritis traumática, una infla-
Fig. 2. Visión extraoral de la zona donde se va a administrar el anestésico.
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• Desviación de la línea media mandibular hacia el lado
contralateral cuando es unilateral (las menos de las
veces, porque generalmente son bilaterales).
• Inoclusión del lado afectado cuando es unilateral.
• Inoclusión total cuando es bilateral (si es dentado).
• Falso prognatismo, cuando es bilateral.
3. Fracturas de la ATM
Tratamiento de la Luxación
La mayoría de los autores reducen la luxación mandibular
practicando las maniobras de Nelaton (si es una luxación
bilateral) o Dupuis (si es unilateral), que consisten básicamente en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que se eleva el mentón. Esto permite que el
cóndilo “salte” la eminencia articular anterior y la presión
negativa de la articulación lleve el cóndilo hacia atrás.
Empujar hacia atrás es contraproducente, porque no vence el espasmo de los músculos elevadores y puede dañar
el tejido retrodiscal22.
Otros autores proponen, para que haya reducción
espontánea de la luxación, suministrar anestésico local (de
2 a 5 ml de lidocaína 1%) peri o intrarticulares y en el área
de inserción del músculo pterigoideo externo .
Pueden ser útiles, si tiene ansiedad, las benzodiazepinas (Diazepam 5-10 mg EV o Midazolam 3-5 mg EV) por su
efecto relajante muscular y un narcótico (por un adulto
sano medio, 25 mg EV o 50 mg IM Meperidina)23. Además
de medidas higiénicas para que no se repita.
El tratamiento de la luxación crónica o de la aguda (si no
puede reducirse con las maniobras descritas) es quirúrgico bajo
anestesia general, para conseguir una relajación muscular.
El tratamiento de la luxación recurrente es quirúrgico,
se resuelve con una eminoplastia y el desplazamiento de
un colgajo de músculo temporal para inhibir el desplazamiento excesivamente anterior del cóndilo23, 24.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 65 años de edad. La historia
clínica relata antecedentes de trastorno a cargo de la articulación temporomandibular con frecuentes episodios de subluxación de la mandíbula, que consigue reducir por sí misma.
El motivo de la consulta fue por dolor intenso del diente 24.
En la observación clínica y examen intraoral del diente
24 se observa presencia de dolor espontáneo constante
severo localizado y caries profunda ócluso-mesial.
Los test de vitalidad y pruebas endodónticas revelan
respuesta al frio (criotest) con dolor aumentado severo; a
la percusión lateral, un dolor moderado y a la percusión
vertical una respuesta dolorosa aumentada.
El análisis radiográfico preoperatorio permite observar
en el diente 24 una extensa caries profunda en la corona
que afecta a la cámara pulpar. La línea periodontal y el área
periapical tienen un aspecto normal.
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Basándonos en la observación obtenida tanto clínica
como radiográfica, el diagnóstico es de pulpitis irreversible y se indica tratamiento endodóntico.
Se prepara a la paciente para el tratamiento endodóntico, se infiltra anestesia (lidocaína) y se coloca el dique de
goma para aislar el campo operatorio. Se procede a la terapia endodóntica.
Al final del tratamiento se remueve el dique y se observa una luxación unilateral izquierda mandibular. La paciente refiere dolor en la ATM del lado izquierdo y desviación
contralateral con imposibilidad de cerrar la boca. Se intenta tranquilizar a la paciente y se practica la maniobra de
Dupuis. No se consigue reducir la luxación y en cada intento refiere más dolor y ansiedad; se observa también una
importante contractura muscular con enrojecimiento de
la zona que empeora progresivamente.
Se administra Midazolam 5 mg por vía sublingual
(ansiolítico). Decidimos también la administración de
anestesia local infiltrativa en la zona dolorosa (musculatura maseterina). Como tratamiento sintomático para reducir el dolor, lidocaína con adrenalina, con abordaje intraoral (figs. 1 y 2).
Al cabo de pocos minutos, la paciente se encuentra
tranquila. El dolor y la contractura desaparecen de forma
instantánea tras la infiltración con anestesia; el rubor de
toda la zona persiste. Se reintenta la maniobra de Dupuis
y se consigue reducir la luxación con una gran facilidad,
casi de forma espontánea.
Administramos también de forma local infiltrativa dexametasona fosfato 4 mg (Fortecortin) para reducir el efecto
flogístico posterior.
Se dan medidas higiénicas para que no se repita. Se la
mantiene en observación por una hora y se la da de alta
(acompañada) después de comprobar un efecto sedante
descendente del Midazolam.
Se prescribe medicación analgésica y antiinflamatoria:
Ibuprofeno 600mg/8h acompañada de un protector gástrico: Omeprazol 40mg/día.
Se mantiene contacto telefónico los días siguientes y
control en consulta a la semana. La paciente no había tenido dolor posterior ni presentaba sintomatología alguna.
Discusión
Hipócrates describe por primera vez la técnica de reducción manual de mandíbula en el siglo IV aC25.
Ambroise Pare (1633) describe una técnica de reducción manual de mandíbula interponiendo una cuña entre
los molares para recolocar el cóndilo en su posición26.
Las luxaciones crónicas que persisten por más de un
mes son muy difíciles de reducir.
En una revisión bibliográfica, Gottlieb27 afirma que sólo tres
de 24 casos de luxación se han podido reducir manualmente.
Otra revisión28 valora que desde el 1949 hasta el 1976,
sólo cuatro de 24 casos de luxación se han podido reducir
manualmente.
Ciencia y práctica
Hay un artículo29 que presenta un caso de luxación crónica
persistente por más de 16 meses reducida manualmente.
Otra técnica conservadora de reducir la mandíbula consiste en anestesiar la zona condilar. El anestésico reduce el
espasmo muscular que se crea como reflejo al dolor y permite la reducción manual de la mandíbula30. Un estudio
presente en literatura expone el caso de una mujer tratada
con reducción manual después de haber pasado 10 minutos desde la inyección de 2,0 cc de Prilocaína30.
Posiblemente el éxito en el tratamiento de la luxación de
mandíbula debe ser la reducción manual inmediata. A medida que van pasando los minutos se va produciendo una
elongación muscular y capsular que quizás sea la causa de
la contractura muscular y el dolor que se va agravando de
forma progresiva.
Si el paciente presenta una imposibilidad para cerrar la
boca y un dolor importante que va aumentando con el tiempo y con los intentos de reducción, además se va a producir
un cuadro de ansiedad asociado.
La anestesia local de los grupos musculares contracturados
tiene un efecto analgésico y de relajación muscular total. Todo
ello va a facilitar la reducción de la luxación y puede constituir
la principal alternativa de tratamiento en los casos en los que
no se ha podido conseguir una reducción manual inmediata
exclusivamente.
Es una alternativa mucho más fácil, sencilla, poco invasiva y
ambulatoria que otra descrita clásicamente como conseguir
la relajación muscular con fármacos por vía endovenosa,
opción que requiere un quirófano con anestesista por la relajación de la musculatura respiratoria asociada.
Buscar una anestesia local de la cápsula articular puede
tener únicamente un efecto anestésico no relajante muscular.
Si se consigue la relajación muscular será por la difusión de la
infiltración de forma colateral. Además, el dolor es consecuencia de la contractura muscular fundamentalmente. Otra ventaja de esta técnica es que se puede abordar la infiltración del
masetero de forma intraoral (importante desde un punto de
vista médico-legal para el odontólogo).
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MAXILLARIS, septiembre 2008