Educación sanitaria en la hipertensión arterial - SEH

ANEXO 1
Educación sanitaria en la hipertensión arterial
Uno de los elementos básicos para que el proceso asistencial en la HTA sea de la mayor calidad posible es proporcionar al paciente una información básica sobre este factor de riesgo.
El médico, y especialmente el/la diplomado/a
de enfermería tienen un papel crucial en la
educación sanitaria. La educación sanitaria del
paciente hipertenso es responsabilidad tanto
del médico como del personal de enfermería,
pero es indiscutible que por la mayor frecuencia de las visitas de seguimiento por parte del
personal de enfermería la educación sanitaria
constituye una de las labores más importantes a
realizar por estos profesionales. La discusión y
valoración conjunta de los problemas detectados en el seguimiento de los pacientes es totalmente necesaria como elemento básico del trabajo en equipo1.
Los farmacéuticos de las oficinas de farmacia
constituyen a su vez un grupo de profesionales que, sin duda, también pueden y deben
contribuir a la educación de los pacientes hipertensos y a mejorar el grado de control de la HTA.
Objetivos de la educación sanitaria
1) Facilitar información sobre prevención cardiovascular, en general, y sobre la HTA, en particular.
2) Conseguir la participación directa del hipertenso en el proceso asistencial de manera que
se sienta corresponsable del tratamiento en la
vertiente de modificación hábitos y cumplimiento del tratamiento.
Información básica que debe
recibir el hipertenso
El conocimiento de la HTA como factor de riesgo cardiovascular y, especialmente, en el contexto de la prevención cardiovascular es una
condición necesaria, aunque no suficiente, para
tratar de mejorar el control de las cifras de PA.
Los diferentes elementos de esta información
básica sobre HTA pueden resumirse en los siguientes apartados:
1) Qué es la HTA. La HTA como factor de riesgo cardiovascular.
2) Destacar el carácter asintomático y crónico
de la HTA.
3) Cómo se diagnostica la hipertensión. Destacar la variabilidad de la PA.
4) Repercusiones de la HTA en el organismo.
5) Principales causas de la HTA.
6) Síntomas de la HTA.
7) Hábitos y factores relacionados con la HTA.
8) Factores de riesgo asociados con la HTA.
9) Tipos de tratamiento. Implementación de la
dieta hiposódica, ejercicio físico. Información y
recomendaciones sobre el tratamiento. Normas
para facilitar el cumplimiento.
10) Efectos secundarios de los diferentes fármacos antihipertensivos.
11) Necesidad de un control periódico a largo
plazo.
Normas para la educación sanitaria
Para conseguir los objetivos mencionados es preciso considerar unas normas elementales de
educación sanitaria. Lenguaje sencillo (escrito o
verbal). Además de establecer recomendaciones
verbales es muy útil entregar al paciente algún
documento que, de forma sencilla y clara, explique los apartados mencionados anteriormente.
En este sentido puede ser útil la implantación de
una “cartilla del hipertenso” donde figure un
apartado de información básica sobre la HTA.
Es fundamental corregir malos entendidos y
conceptos erróneos evitando utilizar elementos
demasiado técnicos.
No pretender que el paciente reciba y asimile
todos los conceptos en una primera visita.
Aquellos pacientes que cumplen el tratamiento
y consiguen controlar sus cifras de PA deben
recibir mensajes de refuerzo positivo.
Habilidades de comunicación
Sin duda una buena relación entre el profesional (médico y diplomado/a en enfermería) y el
paciente es la base para conseguir transmitir y
asimilar la información descrita. Los profesionales deben conocer y aplicar los conocimientos básicos sobre comunicación y entrevista clínica y no utilizar, exclusivamente, elementos
puramente técnicos2. Algunas de estas habilidades son las siguientes:
1) Conseguir un clima de confianza, respeto y
comprensión mutua.
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GUÍA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ESPAÑA 2002
2)
3)
4)
5)
6)
Saber preguntar y escuchar.
Facilitar el flujo de información.
Clarificar ideas.
Apoyar e incluso legitimar algunos conceptos.
Negociar cambios de actitudes.
Técnicas de educación
Se han utilizado diferentes técnicas educativas
en función de quién recibe la información.
1) Entrevista personalizada. Es, probablemente, la preferida por los profesionales y los
pacientes por su carácter personal y, por tanto,
más adecuada a las necesidades individuales
de información de cada paciente.
2) Implicación de algún miembro de la
familia. En determinados casos (especialmente pacientes seniles con dificultades sensoriales y
cog-nitivas) es necesaria la participación de
otros miembros de la familia para tratar de ga-
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rantizar el cumplimiento del tratamiento.
3) Educación sanitaria por grupos. Algunos
estudios de intervención para mejorar el cumplimiento del tratamiento han utilizado tanto la
educación sanitaria individual como en grupos
de pacientes3. Esta última permite optimizar el
tiempo de los profesionales y, además, debatir
sobre diferentes aspectos de la HTA.
Bibliografía
1. Guia pràctica. Hipertensió Arterial per a l’Atenció Primària.
Grup de treball en Hipertensió Arterial. Societat Catalana de
Medicina Familiar i Comunitaria. 2.ª ed. Barcelona: Edide; 1999.
2. Borrell F, Bosch JM. Entrevista clínica. En: Martín Zurro A,
Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Harcourt Brace; 1999.
p. 275-91.
3. Márquez E, Casado JJ, Celotti B, Martín de Pablos JL, López V,
et al. El cumplimiento terapéutico en la hipertensión arterial.
Ensayo sobre la intervención durante 2 años mediante educación sanitaria. Aten Primaria 2000;26:5-9.
Hipertensión 2002;19 Suppl 3:67-74
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ANEXO 1A
Estratificación del riesgo cardiovascular en pacientes con HTA según las directrices de la OMS/SIH5
GRADO 1
(HTA LIGERA)
PAS 140-159
PAD 90-99
(mmHg)
Ausencia de otros FR
GRADO 3
(HTA GRAVE)
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
(mmHg)
Bajo
Medio
Alto
Medio
Medio
Muy alto
Alto
Alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Uno o dos FR
Tres o más FR o LOD o diabetes
TCA
GRADO 2
(HTA MODERADA)
PAS 160-179
PAD 100-109
(mmHg)
Riesgo bajo: < 15% de eventos cardiovasculares graves en 10 años
Riesgo medio: 15%-20% de eventos cardiovasculares graves en 10 años
Riesgo alto: 20%-30% de eventos cardiovasculares graves en 10 años
Riesgo muy alto: > 30% de eventos cardiovasculares graves en 10 años
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Utilizados para estratificar el riesgo
Valores de PA (grados 1-3)
Varones > 55 años
Mujeres > 65 años
Tabaquismo
Colesterol total > 250 mg/dl
Diabetes
Antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular
prematura
Otros que influyen desfavorablemente
Colesterol HDL bajo
Colesterol LDL alto
Microalbuminuria en diabetes
Intolerancia a la glucosa
Obesidad
Estilo de vida sedentario
Fibrinógeno elevado
Grupo socioeconómico de riesgo
Grupo étnico de riesgo
Región geográfica de riesgo
TRASTORNOS CLÍNICOS
ASOCIADOS
LESION DE ÓRGANO DIANA
Hipertrofia ventricular izquierda
(ECG, ECO, Rx)
Proteinuria
Aumento ligero de creatinina
(creatinina 1,2-2,0 mg/dl)
Placas ateroscleróticas por Rx
o ECO
(carótidas, aorta, femorales,
ilíacas)
Estenosis de arterias retinianas
(focales o generalizadas)
Enfermedad cerebrovascular
Ictus isquémico
Hemorragia cerebral
Accidente isquémico transitorio
Cardiopatía
Infarto de miocardio
Angina
Revascularización coronaria
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad renal
Nefropatía diabética
Insuficiencia renal (creatinina
> 2,0 mg/dl)
Enfermedad vascular
Aneurisma disecante
Arteriopatía sintomática
Retinopatía hipertensiva
Hemorragias o exudados
Edema de papila
Equivalencias entre la clasificación actual OMS/SIH de la HTA según repercusión visceral
y la clasificación previa de la OMS
CLASIFICACIÓN ACTUAL OMS/SIH 1999
CLASIFICACIÓN PREVIA OMS 1996
HTA sin repercusión orgánica
HTA grado I (sin repercusión orgánica)
HTA con lesión de órganos diana
HTA grado II (con repercusión orgánica)
HTA con trastornos clínicos asociados
HTA grado III (con enfermedad de órgano diana)
La clasificación actual de la OMS/SIH utiliza los grados 1, 2 y 3 (números arábigos) para la clasificación de la HTA según las cifras de PA, mientras
que la clasificación previa de la OMS utilizaba los grados I, II y III (números romanos) para la clasificación de la HTA según la repercusión visceral.
FR: factor de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órganos diana; TCA: trastornos clínicos asociados; ECG: electrocardiograma; ECO: ecografía; Rx:
radiología simple.
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ANEXO 2
Recomendaciones dietéticas para la prevención de la arteriosclerosis1
ALIMENTOS
CONSUMO DIARIO
CONSUMO MODERADO
(2-3 VECES POR SEMANA O
DIARIO CON MODERACIÓN)
CONSUMO MUY ESPORÁDICO
Cereales
Pan*, arroz*, pastas*, maíz
harina, cereales, y galletas
(de preferencia integrales)
Pasta italiana con huevo* y
bollería y galletas
preparadas con aceite de
oliva o semilla*
Bollería, cruasán,
ensaimadas, magdalenas,
ganchitos, galletas y
bollería industrial
Frutas,
hortalizas y
legumbres
Todas
Aguacates*, aceitunas*,
patatas fritas en aceite de
oliva o semilla*
Patatas chips o verduras fritas
en aceites inadecuados
Huevos, leches
y derivados
Leche desnatada, yogur y
productos elaborados con
leche desnatada, clara
de huevo
Queso fresco o con bajo
contenido graso, leche y
yogur semidesnatado.
Huevos enteros (3/sem)
Leche entera, nata, quesos
duros y muy grasos, flanes
y cremas
Pescado y
marisco
Pescado blanco, pescado
azul*, atún en conservas*,
chirlas y ostras
Bacalao salado, sardinas* y
caballa en conserva
(aceite de oliva),
calamares, mejillones,
gambas, langostinos y
cangrejos
Huevas, mojama, pescados
fritos en aceite o grasas no
recomendables
Carnes
Conejo, pollo y pavo sin piel
Ternera, vaca, buey, cordero,
cerdo, jamón (magro),
salchichas de pollo o
ternera, caza
Embutidos, beicon,
hamburguesas, salchichas,
vísceras, pato, ganso,
patés
Grasas y
aceites
Aceite de oliva
Aceite de semilla y
margarinas sin ácidos
grasos trans
Mantequilla, margarinas
sólidas, manteca de cerdo,
tocino, sebo, aceite de
palma y coco
Postres
Mermelada*, miel*, azúcar*,
sorbetes y repostería
casera preparada con
leche descremada
Flan sin huevo, caramelos*,
mazapán*, turrón*,
bizcochos y dulces
caseros* hechos con aceite
de oliva
Chocolate y pastelería,
postres que contienen
leche entera y huevo, nata
y mantequilla, tartas
comerciales
Bebidas
Agua mineral, refrescos sin
azúcar, zumos naturales e
infusiones, café y té (3/día)
Refrescos azucarados*
Bebidas con chocolate
Frutos secos
Almendras, avellanas,
castañas, nueces, pipas sin
sal, dátiles y ciruelas pasas
Cacahuetes
Cacahuetes salados, coco y
pipas de girasol saladas
Especies y
salsas
Pimienta, mostaza, hierbas,
sofritos, vinagre y alioli,
caldos vegetales
Mayonesa y besamel
elaborados con leche
desnatada
Salsas hechas con
mantequilla, margarina,
leche entera y grasas
animales
1
Modificada de la Sociedad Española de Arteriosclerosis158a.
Los alimentos señalados con un asterisco (*), debido a su riqueza calórica, deben limitarse cuando existe un exceso de peso y cuando las cifras de triglicéridos en sangre sean elevadas.
No es recomendable el consumo de alcohol, aunque sería aceptable su consumo en adultos hasta 30 g/día (2 copas de baja graduación). Las personas delgadas y las mujeres no deben rebasar los 20 g/día. Se desaconseja el consumo de alcohol en obesos, embarazadas y en pacientes con triglicéridos altos.
La carne de pollo y pavo sin piel tiene poca grasa; no obstante, es preferible que no se consuma a diario y que se sustituya por otros alimentos como
pescado y legumbres.
Los hipertensos deben limitar el consumo de sal y productos que la contengan, en especial conservas, salsas y comidas precocinadas.
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GUÍA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ESPAÑA 2002
ANEXO 3
Contenido de alcohol de las bebidas más comunes*
TIPO
CONTENIDO DE
ALCOHOL (g)
VOLUMEN DE UNA
CONSUMICIÓN
CANTIDAD DE ALCOHOL
ALCOHOL (g/UN VASO)
11-13,5º
11,5-12º
10,9-16º
15-16º
270 ml
270 ml
270 ml
110 ml
23,7-29,1
24,8-25,9
23,5-34,5
13,2-14,1
11,8º
120 ml
11,3
40-54º
40-51º
50º
40-43º
30-40º
5-7,4º
70 ml
70 ml
70 ml
100 ml
60 ml
300 ml
22,4-30,2
22,4-22,9
28
32-34,4
17,8-19,2
12-17,7
40º
45º
34º
44º
25º
60 ml
60 ml
60 ml
30 ml
60 ml
19,2
21,6
16,3
10,6
12
Vinos
Blancos
Rosado
Tinto
Oporto,
cócteles, jerez, vermut, etc.
Cavas
Licores
Ron
Ginebra
Vodka
Whiski
Coñac
Cerveza
Otros
Cointreau
Ricard
Licor 43
Anís
Anisette
* Fórmula para calcular el contenido: Grados × ml × 0,8
100
ANEXO 4
Contenido en sodio de los alimentos
MUY RICOS EN SODIO
(SU USO DEBE EVITARSE)
ALIMENTOS
POBRES EN SODIO
(SU USO ES PREFERENTE)
Todos (jamón york, serrano, chorizo, foie-gras)
Todos (tomates, verduras, carnes, pescados)
Todos (empanadillas, croquetas, pizzas,
lasaña, etc.)
Cerdo, pato, riñones, hígado, sesos
Arenque y pescados en conserva, ahumados
y en salazón
Bogavante, langosta, almejas, mejillones,
gambas, vieiras, caviar, cangrejo de mar
Leches en polvo y condensada, quesos
curados, quesitos en porciones
Embutidos
Alimentos enlatados
Precocinados
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Carnes
Pescados
Ternera, vaca, pollo, conejo
Todos los demás
Mariscos y crustáceos
Ninguno
Derivados lácteos
En general todos los preparados comerciales
Acelgas, hinojos
Pan y bollería
Verduras
Todos los que llevan sal
Aceitunas
En general todas las comerciales, mostaza,
ketchup
Ninguna
Frutos secos
Leche, yogur, quesos frescos
(poca sal), mantequilla sin
sal, etc.
Elaborados en casa, sin sal
Espárragos, coles de Bruselas,
guisantes, patatas, coliflor,
repollo, rábanos, calabaza
Cualquiera sin sal
Salsas y condimentos
Elaboradas en casa, sin sal
Frutas
Todos los enlatados y aguas con gas
Jugos, zumos y aguas
Ninguno
Sopicaldos, bicarbonato y otros antiácidos
con sodio
Hortalizas secas
Otros
En general todas (manzana,
aguacate, plátano, ciruela,
uva, melón)
En general todos los naturales
(manzana, naranja, ciruela)
Garbanzos, judías, alubias,
Ninguno
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ANEXO 5
Dieta para hipertensos restrictiva en sodio y calorías, y rica en potasio
Valores promedio
Hidratos de carbono: 178 g; proteínas: 75 g; grasas: 60 g (Sats: 16,08; oleico; 33,75 g; lino: 4,97 g;
P/S = 0,3); Na: 26 mEq (más 2 g de sal: 60 mEq); K: 116 mEq; calcio: 674 mg
Observaciones
Los pesos de los alimentos son en crudo, limpios de desperdicios. Están prohibidos los alimentos en
conserva, preparados comerciales, precocinados, caldos artificiales, embutidos, etc., así como el azúcar,
dulces, refrescos y alcohol. Como condimentos se pueden utilizar con moderación: ajo, cebolla, laurel,
perejil, etc., y diariamente 2 g de sal distribuidos en las comidas como el paciente quiera (la sal se pesará
en la farmacia la primera vez para tener una referencia). El pan indicado es normal NO SIN SAL. Las
verduras se hervirán en poca agua y se aprovechará el caldo de cocción. Las frutas se tomarán frescas,
dando preferencia a la naranja, plátano, melocotón y melón. Los jugos y caldos de la carne también se
utilizarán en sopas, consomés, etc.
Desayuno
A su elección
Leche desnatada, 250 cc, con té o café, 50 g de pan blando o 35 g de pan tostado con 15 g de mermelada
dietética
Leche desnatada, 250 cc con 75 g de copos de germen de trigo
Dos yogures desnatados, 50 g de pan blando o 35 g de pan tostado con 15 g de mermelada dietética
Merienda
150 cc de leche desnatada con té o café. Pincho de pan blando, 50 g, con queso fresco sin sal 30 g.
Puede sustituirse por 150 g de plátanos o 200 g de fruta del tiempo
Aceite para todo el día: 30 g de aceite de oliva usado en crudo
Menú 1
Comida Ensalada con 100 g de tomate y 50 g de lechuga
150 g de ternera o vaca a la plancha
125 g de patatas cocidas o al horno
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
Cena
200 g de judías verdes, berenjenas, calabacines, pimientos, tomates en ensalada, cocidos
o rehogados, etc.
150 g de pescadilla, lenguado, bacalao fresco o rape
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
Menú 2
Comida 30 g de arroz
150 g de tomate en puré o ensalada
150 g de pollo asado, cocido, plancha o frito
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 de blando
Cena
200 g de escarola, lechuga, champiñón, coliflor, pimientos, coles de Bruselas o repollo
2 huevos cocidos, pasados por agua, tortilla o plancha
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
Menú 3
Comida 20 g de pasta, arroz, sémola, tapioca en caldo de verduras
150 g de carne picada (hamburguesas o albóndigas)
50 g de lechuga
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 de blando
Cena
200 g de verdura
150 g de gallo, besugo, bonito o trucha
50 g de requesón o queso fresco sin sal
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
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ANEXO 5
Dieta para hipertensos restrictiva en sodio y calorías, y rica en potasio (Continuación)
Menú 4
Comida 150 g de espinacas en crema (bechamel) con 150 cc de leche, 20 g de harina y 10 g de margarina
150 g de ternera a la plancha
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 de blando
Cena
Ensalada con 100 g de lechuga, 100 de tomate y 50 de pepino
150 g de bacalalo fresco, lenguado, pescadilla, merluza o rape
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 de blando
Menú 5
Comida 200 g de judías verdes, lechuga, tomate, berenjenas, calabacín en ensalada, rehogados, etc.
150 g de pollo asado, a la plancha, etc. + 150 g de tomate en ensalada o puré
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 de blando
Cena
Sopa con 20 g de pasta de arroz, sémola o tapioca
1 huevo
150 g de patatas cocidas, fritas o en tortilla
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
Menú 6
Comida 200 g de coles de Bruselas, repollo, pimientos, lombarda o coliflor
150 g de besugo o gallo al horno o plancha
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
Cena
200 g de berenjenas rebozadas con 1/2 huevo
150 de ternera o vaca a la plancha o al horno
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
Menú 7
Comida 200 g de menestra de verduras (peso congelada)
150 g de pollo al horno o a la plancha
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 de blando
Cena
Ensalada con 10 g de lechuga y 100 g de tomate
150 g de merluza, besugo o gallo al horno o frito
200 g de fruta fresca
10 g de pan tostado o 15 g de blando
IECA, inhibidor de la enzima de conversión
de la angiotensina; ARAII: antagonista de los receptores de la angiotensina II. * Recomendaciones de la
219
American Diabetes Association .
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ANEXO 6
Programa para caminar*
(Realizar al menos 3-4 sesiones semanales)
CALENTAMIENTO
ACTIVIDAD
ENFRIAMIENTO
TIEMPO TOTAL
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
paso 5 minutos
Por último camine
lentamente 5 minutos
15 minutos
Primera semana
Primera sesión
Segunda sesión
Repita el esquema anterior
Tercera sesión
Repita el esquema anterior
Segunda semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 7 minutos
lentamente 5 minutos
17 minutos
Tercera semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 9 minutos
lentamente 5 minutos
19 minutos
Cuarta semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 11 minutos
lentamente 5 minutos
21 minutos
Quinta semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 13 minutos
lentamente 5 minutos
23 minutos
Sexta semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 15 minutos
lentamente 5 minutos
25 minutos
Séptima semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 18 minutos
lentamente 5 minutos
28 minutos
Octava semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 20 minutos
lentamente 5 minutos
30 minutos
Novena semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 23 minutos
lentamente 5 minutos
33 minutos
Décima semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 26 minutos
lentamente 5 minutos
36 minutos
Undécima semana
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 28 minutos
lentamente 5 minutos
38 minutos
Duodécima semana
y en adelante
Camine lentamente
5 minutos
Luego camine a buen
Por último camine
paso 30 minutos
lentamente 5 minutos
40 minutos
* Your guide to lowering high blood pressure. Editada por: National Heart, Lung and Blood Institute”. Publicación online (2002) disponible
en: http://www.nhlbi.nih.gov/hbp/prevent/p_active/walk.htm
Durante el ejercicio la frecuencia cardíaca debe aumentar hasta el 60%-90% de su frecuencia cardíaca máxima (FCM). La FCM se estima restando
220 - edad. Para calcular la frecuencia cardíaca de entrenamiento multiplique la cifra obtenida por 0,6 y por 0,9 para obtener los márgenes.
Ejemplo: si tiene 55 años
220-55 = 165
165 × 0,6 = 99
165 × 0,9 = 149
Luego durante la sesión su corazón debe latir a una frecuencia entre 99 y 149 latidos por minuto.
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