Introducción Calidad de vida en adictos a la

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 1, No.43, Diciembre 1997
ISSN 1137-3148
Calidad de vida en adictos a la heroína: un estudio
comparativo.
E. Baca*, S. García**, E. Baca-García***
* Servicio de Psiquiatría. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma
de Madrid.
** Programa de Toxicomanías. Cruz Roja Española.
*** Servicio de Psiquiatría. Hospital "Ramón y Cajal". Madrid.
Correspondencia:
Dr. E. Baca.
Servicio de Psiquiatría. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma
de Madrid.
E-mail: [email protected]
ARTÍCULO
ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introducción
Objetivos del estudio
Material y métodos
Resultados
Discusión
Introducción
En la evaluación de la efectividad de los distintos tratamientos de la toxicomanía el
principal criterio de "buen resultado" ha sido, y sigue siendo, la consecución de la
abstinencia del paciente entendida como la ausencia de consumo de substancias
psicoactivas ilícitas, de consumo inapropiado de substancias psicoactivas legales y de
uso continuado de substancias con efectos adversos conocidos. Los problemas del adicto
se entiende que comienzan y terminan en la ingestión de la droga y el cese de dicha
ingestión se considera el principal y imprescindible criterio de curación, aunque algún
autor haya matizado esta definición insistiendo en que lo importante no es tanto la
ausencia de consumo sino la libertad frente a dicho consumo (1).
En cualquier caso la mayoría de los programas asistenciales han tenido históricamente la
consecución de la abstinencia total como objetivo fundamental a pesar de que los
resultados, medidos a través del número de abstinencias definitivas conseguidas, son
modestos para todo tipo de addicciones y, particularmente para la adicción a heroína.
Esta circunstancia ha llevado a considerar como indicador de efectividad de muchos
programas a la capacidad de retención del adicto en el propio programa sin tener en
cuenta del grado de abstinencia conseguida.
Al margen de las hipótesis desarrolladas a partir del trabajo seminal de Khantzian (2) en
el que planteó la hipótesis de la toxicomanía como un esfuerzo que, a través de la
automedicación, pretende equilibrar un déficit interno de los neurotrasmisores sobre los
que actúa la droga y, en consecuencia, mantiene que el criterio de curación debe cambiar
sustancialmente orientándose a la compensación reglada de dicho déficit y no a la
imposible supresión de su ingesta, cada vez son mas los programas de tratamiento de las
toxicomanías, y en especial de la adicción a la heroína, que tienden a redefinir sus metas
centrando sus objetivos básicos en la consecución de una mejora en la calidad de vida
del paciente y en el favorecimiento de los procesos de reinserción y "normalización"
social del mismo.
Cada vez queda mas claro que la abstinencia, entendida como ausencia total de
consumo, es un objetivo muy importante pero no único.
La aparición de los programas de tratamiento con metadona, a partir de los trabajos de
Dole y Nyswander a mediados de los sesenta (3) significó el primer reconocimiento de
que la abstinencia a ultranza no podía ser considerada el único criterio de buen
resultado. No era esta una aproximación nueva, la dispensación controlada de morfina
como forma de control paliativo de la adicción, era un hecho en la mayoría de los paises
desde principios de siglo (4).
La experiencia ha demostrado que los programas de sustitución con metadona han
llegado a ser una alternativa ampliamente aceptada a los programas libres de drogas en
el tratamiento de los heroinómanos basandose en su efectividad para dismunuir la
problemática social relacionada con la adicción (5), a pesar de que sean escasos los
trabajos que evalúen de forma sistemática las consecuencias reales sobre la vida del
adicto.
Es decir, no son criterios de abstinencia los que avalan la indicación de la terapia de
mantenimiento sino criterios de mejoría personal y, sobre todo, de disminución de la
conflictiva social. Hay no obstante un aspecto que es necesario no olvidar: la aparición
de la infección por HIV y su rápida propagación en las poblaciones de adictos por via
endovenosa ha representado un criterio adicional en la evaluación de la bondad de los
programas de metadona (1, 5). Es evidente que éstos al disminuir o erradicar la práctica
de la inyección han actuado como un factor preventivo de primer orden.
Por otra parte, las evaluaciónes iniciales de los programas de metadona frente a los
programas libres de drogas concluían que los porcentajes de retención entre unos y otros
son significativamente diferentes a favor de los programas con metadona (65% frente a
5% de retención al cabo de una año) (6), aunque, mas recientemente las evaluaciones
efectuadas parecen indicar que las cifras de retención no son tan diferentes y que los
fracasos en todas las modalidades de programas terapeúticos parecen estar mas en
relación con las características de los pacientes que con las características del programa:
a mas marginación social y mas deterioro peor resultados. Incluso se ha llegado a decir
que las pretendidas "vetajas sociales" del empleo de la metadona no son tales y no
resisten una comprobación metodológicamente correcta (7, 8).
En España se está asistiendo en los últimos año a dos fenómenos confluyentes: la
disminución progresiva de la incidencia de la heroinomanía (paralela al aumento del
consumo de cocaína) y la mayor presencia de complicaciones somáticas (en un
porcentaje muy alto debidas a la infección HIV) en la población afectada. Como
consecuencia los heroinómanos españoles son cada vez mas una población con una edad
media mas alta, con una historia de consumo mas larga y con una salud mas precaría en
los que los objetivos terapeúticos se centran mas en conseguir una mejora de su
situación que una eventual abstinencia. Esto ha fomentado y va a fomentar aún mas los
programas con drogas de sustitución, como la metadona.
Son estas razones las que nos han llevado a plantearnos el estudio de las diferencias
entre la salud mental y la calidad de vida de los pacientes que reciben metadona frente a
los que están en un programa libre de drogas y frente a los consumidores antes de iniciar
su tratamiento.
Objetivos del estudio
El presente estudio presenta los datos de una investigación sobre los niveles
diferenciales de calida de vida encontrados en una muestra de heroinómanos por via
intravenosa que acuden en solicitud de tratamiento a un centro de la red específica de
atención al drogodependiente. El estudio trata de establecer los niveles diferenciales de
salud mental y de calidad de vida entre tres submuestras del grupo estudiado: la
submuestra A está formada por toxicómanos que continúan, en el momento del estudio,
consumiendo droga (generalmente un gramo de heroína "comercial" al día), la
submuestra B esta constituida por toxicómanos en tratamiento en el programa de
metadona y abstinentes de heroína (hecho éste comprobado mediante controles
analíticos seriados aleatorios y no sistemáticos de opiáceos), la submuestra C está
formada por drogodependientes abstinentes (igualmente con la abstinencia comprobada
mediante controles analíticos seriados aleatorios y no sistemáticos) en tratamiento en un
programa libre de drogas.
Material y métodos
La muestra total la constituyen 45 pacientes heroinómanos por via intravenosa que
acudieron a un centro de la red de atención al drogodependiente de la Cruz Roja
española, en Madrid. El tiempo medio de consumo de todos los pacientes era (o había
sido) de 3.7 años (rango de 0.5 a 12 años) y la dosis media diaria de heroína consumida
era (o había sido) de 0.75 gramos (rango de 0.5 a 2 gramos).
Estos pacientes se dividian en los tres grupos antes mencionados: el grupo A
(consumidores actuales en solicitud de tratamiento) estaba formado por 9 pacientes, el
grupo B (abstinentes en tratamiento con metadona) lo constituian 18 pacientes y el
grupo C (abstinentes en programa libre de drogas) lo formaban asimismo 18 pacientes.
A efectos del estudio de los datos se establecieron tres grupos de edad (menores de 30
años, entre 30 y 35 y mayores de 35 años).A las tres submuestras se les aplicó un mismo
protocolo constituido por: a) cuestionario de datos sociodemográficos (del cual se
extrajeron las variables ya mencionadas); b) datos del consumo simultáneo de otras
drogas (cannabis, alcohol, cocaína y psicofármacos); c) comorbilidad psiquiátrica
valorada clínicamente con criterios CIE-9; d) HAMDS; e) HAMAS; f) GHQ-60; g)
CCV.
Las escalas de depresión y ansiedad de Hamilton (HAMDS y HAMAS) (9, 10) son
instrumentos bien conocidos y empleados tanto en la clínica psiquiátrica como en los
ensayos controlados con psicofármacos. El GHQ (General Health Questionnaire) (11)
en su versión de 60 items es un instrumento de screening psiquiátrico ampliamente
utilizado en estudios epidemiológicos y está validado para población española (12). Se
ha utilizado el punto de corte de 11/12 que ofrece una sensibilidad del 86.9 y una
especificidad del 65.5.
El CCV (Cuestionario de Calidad de Vida) es un instrumento desarrollado por nosotros
(13) construido sobre población española y que permite medir la calidad de vida del
sujeto tanto mediante una puntuación global como a través de una estructura de cuatro
factores: satisfacción general, bienestar físico y psíquico, soporte social y presencia o
ausencia de sobrecarga laboral/tiempo libre. El CCV posee unas adecuadas propiedades
psicométricas (validez, estabilidad, consistencia interna y sensibilidad al cambio).
Tanto las escalas de Hamilton de depresión y ansiedad (HAMDS y HAMAS) como el
CCV han sido utilizados como índices discriminativos mientras que el GHQ ha sido
empleado tanto como índice predictivo y como índice discriminativo (14).
El conjunto de datos fue procesado analizándose las variables cualitativas mediante la
prueba de chi-cuadrado, midiendo el grado de asociación a través del coeficiente de
contingencia. Las variables cuantitativas se analizaron mediante las pruebas no
paramétricas de Kruskal- Wallis y Man- Witney.
Resultados
1. Características sociodemográficas.
La muestra total estudiada está compuesta por una población relativamente joven, pero
no adolescente (edad media de 30.5 años con un rango entre 21 y 42 años),
predominantemante masculina (37 varones, 82.2%, frente a 8 mujeres,17.8%) y en la
que predominan ligeramente los solteros (26 casos, 57.8%, frente a 11 casados, 24.4%, 7
divorciados/separados, 15.6%, y 1 viudos, 2.2%). Su nivel educativo es
mayoritariamente superior a la EGB (40 casos, 88.9%) aunque muy pocos son
universitarios (3 casos, 6.7%). Asimismo la mayoría tienen una profesión reconocida
(26 casos, 62.2%) aunque predominen los que, en el momento del estudio, se
encontraban desempleados (19 casos, 57.8%).
Casi todos ellos (34 casos, 75.6%) convivian con su familia de origen y solo 6 casos
(13.3%) vivian con su pareja mientras que otros 5 casos (11.1%) estaban en
instituciones o no tenían domicilio fijo.
No se encontraron diferencias significativas en las variables sociodemográficas respecto
a los grupos A, B y C.
2. Consumo asociado de otras drogas.
En el conjunto de la muestra, 18 casos (40.0%) consumian otra droga distinta de los
opiaceos, incluyendose tambien los casos en los que el consumo era de fármacos tanto
los prescritos por un médico como la automedicacion. Una descripción de los productos
consumidos puede verse en la tabla 1.
Tabla 1. Datos sociodemográficos y GHQ. (Chi2, y coeficiente de contingencia)
Abstinentes
Metadona
Heroína
Sexo
Mujer
2
4
2
N.S.
Varón
16
14
7
Estado civil
Soltero
12
9
5
N.S.
Casado
5
4
2
Viudo
1
5
2
Sí
11
11
6
Profesión
N.S.
No
7
7
3
Situación laboral
Sí
6
10
3
N.S.
No
12
8
6
Educacional
Primarios
2
2
1
N.S.
Secundarios
16
16
8
Convivencia
Familia
12
16
6
N.S.
Pareja
3
2
1
Institución
3
0
2
Consumo
Sí
6
5
7
p=0.033,cc=.36
No
12
13
2
Alcohol
Sí
1
N.S.
No
17
18
9
Cocaína
Sí
1
N.S.
No
17
Cannabis
Sí
N.S.
No
Benzodiacepinas
3
18
6
1
4
18
17
5
Sí
3
2
4
N.S.
No
15
16
5
Psicopatología
Ansiedad
1
2
1
N.S.
Depresión
4
5
2
Esquizofrenia
3
No
13
8
6
GHQ
Sí
3
7
7
P=.008,cc=.41
NO
15
3
11
Como puede verse el consumo de drogas ilegales mas frecuente es el de cannabis
seguido de cocaína, llamando la atención el bajo consumo de alcohol detectado (solo en
un caso). Entre los psicofármacos destaca el consumo de benzodiacepinas (9 casos, 20%
de la muestra total) y el de antidepresivos, igualando éste último al de cocaína (4 casos,
8.9%).
La muestra es muy pequeña para tratar de verificar mediante el chi cuadrado la
existencia de patrones de consumo de cocaína y cannabis diferentes en los tres grupos.
3. Patología psiquiátrica asociada.
Se encontró patología psiquiátrica, detectada clínicamente, en 18 casos (40.0%) de ellos
el diagnóstico mas frecuente fue el de depresion (11 casos, 24.4%), seguido de los
transtornos de ansiedad en 4 casos (8.9%) y de esquizofrenia en 3 casos (6.7%).
No se encontraron diferencias significativas en cuanto al diagnóstico psicopatológico
con respecto a los grupos A, B y C.
4. Escalas de Hamilton de ansiedad y depresión.
El grupo de consumidores activos de heroína (A) muestra puntuaciones más altas de
ansiedad que los que están en tratamiento con metadona (B) o abstinentes (C), si bien las
diferencias no son significativas (Kruskall-Wallis= 3,9; df= 2; p<0.14).
En los resultados obtenidos mediante la escala de Hamilton para la depresion (HAMDS)
no aparecen diferencias significativas entre los tres grupos aunque si la hay entre el
grupo de abstinentes(C) y el de metadona(B) (p<0.01) a favor del primero. Es decir el
grupo de abstinentes presenta menores puntuaciones en la escala HAMDS que el grupo
de metadona.
5. Resultados en el GHQ.
Las diferencias en los rangos de puntuaciones del GHQ entre los grupos es muy similar
al encontrado en el HAMAS: el grupo de consumidores activos (A) tiene la mayor
puntuación y el de abstinentes (C) la más baja. El grupo tratado con metadona (B)
mantiene una posición intermedia cercana a los abstinentes. Sin embargo las diferencias
no son significativas (Kruskall-Wallis= 4,5; df= 2; p<0.10).
Si analizamos la distribucion de los resultados del GHQ, como instrumento predictivo,
estableciendo el punto de corte en la puntuación de 11/12 que nos ofrece una
sensibilidad del 86.9% y una especificidad del 65.5% en la clasificación de los pacientes
como probable caso psiquiátrico encontramos que, en el total de la población estudiada
el número de probables casos psiquiátricos es de 17 (37.8%). Su distribución por grupos
es significativa (Chi square= 9.5; df= 2; p<0.009)encontrandose asociada la mayor
probabilidad de no ser un caso psiquiátrico con el grupo de abstinentes y la mayor
probabilidad de serlo con el grupo de consumidores y el de metadona.
6. Calidad de vida.
La puntuación total de la escala CCV presenta diferencias sin llegar a ser significativas
(Kruskall-Wallis= 4,2; df= 2; p<0.12)entre los tres grupos estudiados, que se concretan
en una mejor calidad de vida del grupo abstinente y en tratamiento con metadona frente
al grupo de consumidores.
En el analisis por factores no se encuentran diferencias significativas en el Factor 1
(apoyo social), Factor 3 (bienestar psicofísico) y Factor 4 (tensión/sobrecarga laboral).
El factor 3 (soporte social) diferencia (Kruskall-Wallis= 7.4; df= 2; p<0.03) a estos 3
grupos: los abstinentes (C) tiene la mejor puntuación frente a consumidores (A) y
tratados con metadona (B), si bien no hay diferencias entre estos dos grupos.
Discusión
Aunque el tamaño de la muestra hace que los resultados de este estudio solo puedan ser
consierados como indicativos y preliminares de una investigación con un número mayor
de casos, el analisis realizado refleja la evolución de los adictos españoles a heroína:
edad más elevada, mayor tiempo de consumo, caracteristicas sociales más
convencionales excepto en lo referente a convivencia. Sin embargo en nuestra muestra
hay una sobrerepresentación de hombres en comparación con la distribución de sexos en
la población.
No hay diferencias significativas en cuanto a los factores sociodemográficos que puedan
operar como factores de confusión sobre los resultados de la salud mental y calidad de
vida.
Basándonos en los datos previos (tabla 1) podemos extraer tres perfiles diferenciales
correspondientes a cada uno de los grupos estudiados:
El grupo de los consumidores de heroína que habían decidido tratarse está constituido
mayoritariamente por un estrato de edad intermedia (entre 30 y 35 años), con mayoría
de desempleados y con un mayor porcentaje de desarraigo social (habitan en
instituciones o no tienen domicilio fijo). Este grupo consume más substancias distintas
de la heroína a excepción de benzodiacepinas y presentan mayores niveles de ansiedad y
depresión que los otros dos grupos aunque la probabilidad de ser un caso psiquiatrico
estimada con el GHQ es similar a la del grupo de metadona. Tambien presentan peores
niveles de calidad de vida tanto globalmente como en cuanto a satisfacción personal.
bienestar físico y psíquico y percepción subjetiva del soporte social.
El grupo en tratamiento con metadona se caracteriza por estar constituido por individuos
de mayor edad (>35 años), que tienen o han tenido pareja estable, que viven con mayor
frecuencia con su familia de origen y que presentan mayores niveles de empleo. Es un
grupo que no consumía alcohol, ni cocaína y si mostraba un comparativamente alto
nivel de consumo de benzodiacepinas.
No presentaba mayor frecuencia de patología psiquiátrica detectada clínicamente que el
grupo de abstinentes pero si menos que el grupo de consumidores estos resultados eran
coherentes con los niveles de depresión y ansiedad medidos con el HAMDS y HAMAS
pero contrastaban con los resultados del GHQ que indicaban que la probabilidad de ser
un caso psiquiátrico en este grupo era la misma que el grupo de consumidores mientras
que la pertenencia al grupo de abstinentes presentaba una probabilidad menor. Significa
esto que el juicio clínico y las escalas de depresión y ansiedad equiparan el grupo de
metadona con el grupo de abstinentes mientras que el GHQ lo equipara al grupo de
consumidores.
El cuestionario de calidad de vida ofrece una puntuación global sin diferencias
significativas entre el grupo de metadona y el grupo de abstinentes. En el análisis por
factores el grupo de metadona presenta en relación al grupo de abstinentes menor nivel
de satisfacción personal y menor valoración subjetiva del soporte social pero presenta
mayor nivel de satisfacción, mejor bienestar físico y psíquico y mejor valoración
subjetiva del soporte social que el grupo de consumidores.
El grupo de abstinentes es el de menor edad (<30 años) con predominio de solteros y
con el menor nivel de empleo. Presentaban el mayor nivel de consumo de alcohol y
cocaína así como un mayor porcentaje de patología psiquiátrica detectable clínicamente.
A pesar de ello presentaban puntuaciones comparativamente mas bajas en el HAMDS y
HAMAS y, concordantemente, presentaban asímismo la probabilidad mas baja de ser un
caso psiquiátrico medida con el GHQ. Tambien era el grupo que presentaba mejores
niveles de calidad de vida tanto globalmente como en el grado de satisfacción personal y
en la apreciación subjetiva del soporte social.
El primer problema que se plantea a la hora de valorar estos datos es el papel que juegan
determinadas variables sociodemográficas en la configuración de los resultados. Aunque
no se encontraron diferencias significativas, los datos sugieren los tres patrones antes
mencionados. No se disponen de datos para determinar si dichas variables son
características de cada grupo aunque datos españoles indican que la edad de los
heroinómanos que acuden a tratarse era hace diez años inferior a los 30 años en el 90%
de los casos (Díaz de Quijano et al., 1985).
Considerando en conjunto los datos referentes a patología psiquiatrica detectada
clínicamente, HAMDS, HAMAS y probabilidad de ser una caso psiquiátrico detectada
por el GHQ, los resultados apuntan consistentemente a que el grupo con niveles mas
bajos de salud mental es el grupo que aún consume heroína, correspondiendo los niveles
mas altos al grupo en el programa libre de drogas. El grupo de metadona aparece con
valores intermedios. Puede pensarse, por tanto, que los programas de metadona se
asocian a una situación de mejoría en la salud mental del sujeto con respecto a la
anterior situación de consumo pero que son netamente inferiores a la abstinencia en
orden a conseguir estos resultados. Dado que no se trata de un estudio longitudinal
prospectivo no podemos descartar que los niveles de salud mental en el grupo de
metadona no fueran significativamente peores antes de iniciar el tratamiento y que este
hecho condicionase precisamente la inclusión en el citado programa de metadona.
La medida de resultado que hemos empleado (le determinación comparativa de la
calidad de vida entre los tres grupos) apunta a que el grupo con mejor calidad de vida es
el grupo libre de drogas y el de peor el grupo de consumidores. El grupo de metadona
vuelve a situarse en una posición intermedia. En el análisis de los factores, el soporte
socialpermite diferenciar los tres grupos, aunque es muy similar entre los grupos de
abstinentes y en mantenimiento con metadona.
Tabla 2. Cuestionario de Calidad de Vida (CCV). HAMA. HAMD.
K==W, df=2
Abstinentes
Heroína
Metadona
Factor 1
2.22, p=.32
25.47
17.50
23.28
Factor 2
1.50, p=.47
23.72
18.28
24.64
Factor 3
7.41, p=.02
28.75
14.56
21.47
Factor 4
.78, p=.67
25.03
20.72
22.11
Global
4.20, p=.12
26.47
15.50
23.28
HAMA
3.91, p=.14
20.47
30.67
21.69
HAMD
2.87, p=.23
18.94
25.94
25.58
Gráfica 1. Calidad de vida en los tres grupos.
Varios
estudios
sobre
programas
de
desintoxicación
de
pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona (15) muestran que aquellos
que logran la abstinencia (en algunas series el 50%) tienen una mejor calidad de vida en
general, más estabilidad y menor uso de narcoticos, si bien presenta un mayor consumo
de alcohol que puede intepretarse como un "efecto secundario" de su mejor integración
social. Estos resultados, si bien no son superponibles a nuestro estudio por tratarse de
seguimientos a largo plazo, convergen en la idea de que la abstinencia es la situación
que se relaciona con una mejor calidad de vida y contrastan con los trabajos que
sostienen que los programas de metadona están directamente relacionados con un
aumento en la calidad de vida de los pacientes (5).
En cualquier caso las medida de la calidad de vida aparece como un indicador útil para
la evaluación de los resultados de los programas de tratamiento de la adicción a heroína,
de forma complementaria a la abstinencia y/o a la retención.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Baca E, García S, Baca-García E. Calidad de vida en adictos a la heroína: un estudio comparativo. Psiquiatría.COM
[revista electrónica] 1997 Diciembre [citado 1 Ene 1998];1(4):[24 screens]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num4/art_4.htm
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