1 Respuesta de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica al

Respuesta de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica al tratamiento con
Imatinib
Ana Libia Moreno García
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de
BACTERIÓLOGO
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Ciencias
Carrera de Bacteriología.
Bogotá DC.
2009
Respuesta de los pacientes con Leucemia
1
Mieloide Crónica al tratamiento con
Imatinib
Ana Libia Moreno García
Directora: Aura Bibiana Martínez Mayorga, Bact.Espc
Asesora: Aura Rosa Manascero, Bact. MSc
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Ciencias
Carrera de Bacteriología.
Bogotá DC.
2009
NOTA DE ADVERTENCIA
2
Artículo 23 de la resolución No. 13 de julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en
sus trabajos de tesis. Solo velará porque no se publique nada contrario al dogma y la
moral católica y porque la tesis no contenga ataques personales contra persona alguna,
antes bien se vea en ellas el anhelo por buscar verdad y justicia”.
3
4
DEDICATORIA
5
A Dios por regalarme todo lo que tengo y todo lo que soy, a mis padres, José Moreno y
Emilcen García, a mis hermanos, a Christian Bedoya por su apoyo, paciencia y
colaboración.
Ana Libia Moreno García
AGRADECIMIENTOS
6
A las doctoras. Aura Bibiana Martínez, Aura Rosa Manasceros y al Doctor Juan Felipe
Combariza por su apoyo, paciencia, dedicación, ayuda y orientación en el desarrollo de
este trabajo de grado. Al departamento de Hematología y archivo de historias clínicas del
Instituto Nacional de Cancerología por la formación ética, profesional y a todos sus
integrantes por su colaboración en la realización de este proyecto.
TABLA DE CONTENIDO
7
Tabla de contenido
Pág.
Lista de figuras
Lista de tablas
Resumen
Abstract
1.
INTRODUCCION
1
2.
ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO
5
2.1.
Definición
5
2.2.
Epidemiología
5
2.3.
Patogenia
7
2.4.
El gen ABL
10
2.4.1. Proteína Abl
10
2.4.2. Abl actividad enzimática de la proteína quinasa
12
2.4.3. Otras propiedades: impacto sobre citoesqueleto,
2.5.
Ciclo celular y reparación del ADN
13
El gen BCR
13
2.5.1. Localización subcelular del Bcr
14
2.6.
La biología del BCR-ABL
16
2.7.
Mecanismos de transformación maligna en células positivas
BCR-Abl
2.8.
18
Vías de señalización activadas y propiedades biológicas
en las células
positivas BCR-Abl
21
2.8.1. Vía RAS
22
2.8.2. Vía Fosfatidilinositol 3- cinasa
22
2.8.3. Vía Jak- Stat
23
2.9.
Heterogeneidad fenotípica de las enfermedades cromosoma
de Filadelfia positivo
2.10.
26
Leucemia Aguda con cromosoma
8
de Filadelfia positivo
27
2.11.
Implicaciones de estudios moleculares en cromosoma de
Filadelfia negativo en LMC y LA
27
2.11.1. Leucemia Aguda con cromosoma de Filadelfia positivo
28
2.12.
28
Características clínicas de la LMC
2.12.1. Fase Crónica
28
2.12.2. Fase Acelerada
31
2.12.3. Fase Blastica
31
2.13.
Diagnostico de la Leucemia Mieloide Crónica
32
2.14.
Tratamiento con inhibidores de la tirosincinasas
32
2.15.
Imatinib
33
2.15.1. Farmacocinética
37
2.15.2. Efectos adversos
38
2.15.3. Mecanismos de resistencia al Imatinib
39
3.
JUSTIFICACION
41
4.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
43
5.
OBJETIVOS
44
5.1.
Objetivo general
44
5.2.
Objetivos específicos
44
6.
MATERIALES Y METODOS
45
6.1.
Población en estudio
45
6.1.1. Universo
45
6.1.2. Muestra
45
6.1.3. Variables del estudio
45
6.2.
46
Proceso de selección
6.2.1. Criterios de Inclusión
46
6.2.2. Criterios de Exclusión
46
6.3.
Tipo de estudio
46
6.4.
Recolección de la Información
46
6.5.
Procedimiento
47
7.
RESULTADOS
48
7.1
Características generales
48
9
7.2
Respuesta al tratamiento
49
7.3
Análisis de supervivencia
49
8.
ANALISIS DE RESULTADOS
53
9.
CONCLUSIONES
55
10.
RECOMENDACIONES
57
11.
REFERENCIAS
58
LISTA DE FIGURAS
Pág.
10
Figura 1. La t(9;22) translocación y sus productos: el encogen
Bcr-Abl en el cromosoma de Filadelfia
7
Figura 2. Proteínas anormales Bcr-Abl
9
Figura 3. Estructura de la proteína Abl
11
Figura 4. Estructura de la proteína BCR
16
Figura 5. P210 codificación BCR- Abl vías de señalización
24
Figura 6. Mecanismos de acción del Imatinib
35
LISTA DE TABLAS
Pág.
11
Tabla 1. Características moleculares de BCR, ABL, y BCR- ABL
8
Tabla 2. Propiedades biológicas de p210BCR-ABL y p190BCR-ABL
17
Tabla 3. Frecuencia del Cromosoma de Filadelfia, p210Bcr-Abl,
p190Bcr-Abl,
en Leucemia
26
Tabla 4. Síntomas y signos más frecuentes de la LMC Ph (+)
en fase crónica
31
Tabla 5. Respuesta hematológica al Imatinib
37
Tabla 6. Respuesta citogenética al Imatinib
38
Tabla 7. Respuesta molecular al Imatinib
38
Tabla 8. Reacciones adversas
39
Tabla 9. Características generales de la cohorte analizada
48
LISTA DE ANEXOS
Anexo No 1 Instrumento de recolección de la información
Anexo No 2 Distribución por Edad
Anexo No 3 Distribución por sexo
Anexo No 4 Pacientes con seguimiento hematológico y citogenético del INC
12
Anexo No 5 Comportamiento de blastos, eosinófilos, basófilos en sangre periférica al
momento del diagnostico
Anexo No 6 Tratamiento Previo
Anexo No 7 Porcentaje de la respuesta hematológica
Anexo No 8 Porcentaje de la respuesta citogenética
RESUMEN
Se realizó un estudio de tipo Retrospectivo, de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica
(LMC), con el objetivo de establecer el comportamiento y la respuesta de los pacientes
con LMC al tratamiento con Imatinib.Los pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión fueron 26 con una mediana de edad de 41 años, un porcentaje de hombres
69,2% (n=18) y de mujeres 30,7% (n=8).
La respuesta hematológica según los hallazgos del frotis de sangre periférica al momento
de hacer el mielograma al tratamiento con Imatinib fue de 86,6% (n=13) y la no respuesta
de 13,3% (n=2) La respuesta citogenética a los 7-10 meses fue completa en el 57,1 %
(n=8), parcial en 7,1% (n=1), no respuesta a Imatinib se presentó en el 35,7% (n=5) de
13
los pacientes.Desde los 41-50 meses se observo que los pacientes alcanzaban respuestas
hematológicas mayores a 60% y solo un 25% no alcanzaron una respuesta hematológica.
Se observo que la respuesta citogenética completa comienza a presentarse a partir de los
31-40 meses de tratamiento 69,2 %, respuesta citogenética parcial de 15,3%, respuesta
citogenética menor de 7,6 % y una no respuesta citogenética de 7,6%, La supervivencia
total de la serie fue del 96,1% a los 3 años; la mediana de seguimiento todavía no ha sido
alcanzada, es interesante observar que en los pacientes con LMC en fase crónica la
progresión a fase acelerada y crisis blástica ocurren en un 80% a los dos años de iniciado
el tratamiento y la progresión citogenética ocurre en un 86% a los dos años de iniciado el
tratamiento.
Llama la atención la pobre evidencia encontrada, a pesar de iniciar con una población de
156 pacientes el solo poder trabajar con 26, debido a los criterios de exclusión del
estudio, las perdidas ocurridas se deben principalmente a la falta de seguimiento del
tratamiento, en gran mayoría debidas a las no autorizaciones de las EPS en la realización
del cariotipo y el suministro del Imatinib por no estar incluidos en el POS,
desafortunadamente el desinterés de la parte administrativa es el responsable de que a
pesar de la evolución terapéutica durante la ultima década en nuestro país esta
enfermedad represente un problema de gran magnitud. Palabras clave: Leucemia
Mieloide Crónica, Imatinib, gen de fusión BCR-Abl
ABSTRACT
A retrospective study was done from patients with chronic myelogenous (or myeloid)
leukemia (CML), with the objective to establish the behavior and response of the patients
under treatment with the drug Imatinib.
Patients who met the inclusion criteria were 26 with a median age of 41 years, a rate of
69.2% men (n = 18) and women 30.7% (n = 8).
The Hematological response was 86.6 % (n=13) and the hematological non-response was
13.3% (n=2) upon 7 – 10 months of treatment. The cytogenicity response upon 7 – 10
months was 57.1% (n=8) complete. 7.1% (n=1) partial. no response to Imatinib was
presented in 35.7% (n = 5) patients.
14
From 41-50 months was observed that patients achieved hematologic responses greater
than 60% and only 25% did not achieve an hematologic response.
it was observed that the complete cytogenetic response begins to appear from 31-40
months of treatment 69.2%, partial cytogenetic response of 15.3%, minor cytogenetic
response of 7.6% and no cytogenetic response, 7, 6%.
The survival of the entire series was 96.1% at 3 years, the median follow-up has not yet
been reached, it is interesting to note that in patients with CML in chronic phase
progression to accelerated phase and blast crisis occur in 80% two years after initiating
treatment and cytogenetic progression occurs in 86% at two years of starting the
treatment.
It’s interesting to note the poor evidence found, despite starting with a population of 156
patients, only 26 to work with because of the exclusion criteria of the study, losses are
mainly due to lack of monitoring of treatment, most due to the lack of Authorizations
from EPS in the realization of the karyotype and the supply of Imatinib for not being
included in the POS, Unfortunately the indifference of the administration is responsible
for this, despite the therapeutic developments during the last decade in our country, this
disease still represents a major problem.
Keywords: Chronic myeloid leukemia, Imatinib, gene fusion BCR-Abl
1. INTRODUCCIÓN
La leucemia mieloide crónica es la primera forma de leucemia en ser reconocida como
una entidad separada dentro de las neoplasias mieloproliferativas crónicas.1
Ha sido definida como una proliferación clonal cuyo blanco es la célula madre
pluripotente2. A pesar de que la enfermedad se describió primero en la literatura inglesa
en 1845 por Hughes Bennett, el primer hecho destacado no tuvo lugar hasta 1960 cuando
1
J.W. Vardiman, J.V. Melo, M. Baccarani, J Thiele Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1 positive , 2008; 32-37
2
Fialkow PJ, Jacobson RJ, Papayannopoulou T. Chronic myelocytic leukemia: clonal origin in a stem cell common to the
granulocyte, erythrocyte, platelet and monocyte/macrophage. Am J Med 1977; 63:125-30.
15
Nowell Y Hungerford3 descubrieron en las células leucémicas una anormalidad
citogenética constante, que desde entonces ha
sido utilizada como un marcador
cromosómico de la enfermedad, denominado cromosoma Filadelfia (Ph) que consiste en
una translocación entre el brazo largo del cromosoma 9 y el corto del 22, t (9; 22) (q34;
q11)4,5,6.
Se ha podido establecer que el punto de ruptura del cromosoma 22 se localiza, en más del
99 % de los casos, en una región específica de sus brazos largos, denominada (M-bcr) o
región mayor de agrupamiento, situada en un segmento de ADN de 5,8 kilobases, la
consecuencia molecular de la translocación es el oncogén BCR-Abl que codifica para
proteínas de fusión inusuales que aumentan la actividad de la tirosina quinasa. 7
Las técnicas de análisis molecular han demostrado que la translocación que da lugar al
cromosoma Ph es recíproca. Dicho material genético, llamado proto oncogén Abl por su
similitud con el oncogén de la leucemia murina experimental de Abelson, parece
constituir el factor clave para la aparición de la LMC 8
El encogen da origen a un ARN mensajero quimérico bcr-abl, que codifica la síntesis de
una proteína con actividad tirosina cinasa aumentada (p210, de 210 kilodaltons), la cual
controla el crecimiento y diferenciación celular y parece ser la responsable que las células
hematopoyéticas adquieran un comportamiento neoplásico9
3
Michael W. N. Deininger and Brian J. Drunker.Specific therapy of chronic myelogenous leukemia with Imatinib.pharmacol
Rev2003; 55: 401-423
4
Rowely JD. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukemia identified bye quinacrine fluorescence
and giemsa staining. Nature 1873; 243:290-3
5
Heisterkamp N, Groffen J, Stephenson JR, et al. chromosomal localization of human cellular homologues of two viral oncogenes,
Nature 1982;299: 747-49
6
Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 1960; 132:1497.
7
Rene R. Mechanisms of BCR- Abl in the pathogenesis of chronic myelogenous leukemia. Nat Rev cancer 2005;5:172-83
8
Helhlman R, Andreas H, Michele Bacarani, et al. Chronic myeloid leukemia. Lancet 2007;370:432-50
9
AS Shet, BN Jahagirdar, CM Verfaillie, et al. Chronic myelogenous leukemia: mechanisms underlying disease
progression.Leukemia 2002;16, 1402-14
16
La LMC es una enfermedad bifásica o trifásica: inicia con una fase Crónica (LMC- FC)
seguida por una fase acelerada (LMC- FA) finalizando con una transformación mas
agresiva a crisis blástica (LMC-FB)10
En la actualidad se considera la
neoplasia mieloproliferativa crónica mas común,
representa el 15 al 20 % de todos los casos de leucemia y tiene una incidencia en todo el
mundo de 1 a 1.5 casos por cada 100.000 habitantes al año, puede ocurrir en cualquier
edad, pero la edad media de diagnostico es alrededor de los 50 años de vida. 11
Esta patología es potencialmente curable con el transplante de células madre alogénico,
pero menos del 30 % de los pacientes tienen un donante compatible 12,13, 5
Tratamientos con interferón alfa pueden inducir una respuesta citogenética en 5 a 20% de
los pacientes y resulta una larga sobrevida relacionada con la terapia, pero esta asociado
con serios efectos tóxicos14. Actualmente las principales herramientas para el tratamiento
de la LMC se basan en el conocimiento de la biología molecular de la enfermedad así
como inhibidores de transducción de señales (ITS), que bloquean o impiden a una
proteína ejercer su actividad oncogénica. Debido a que una de las acciones del BCR- Abl
es la activación como proteína tirosina quinasa, la inhibición de esta proteína parece ser
el medio más lógico para silenciar su actividad oncogénica.15
Varios inhibidores de la tirosina quinasa han sido evaluados por su potencial para
modificar el fenotipo de las células en la LMC15
10
JW wardiman, R Pierre, Jthiele.et al chronic myelogenous leukemia. World health organization classification of tumours
pathology & genetics.tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.Ed Elaine S 2001:17-26
11
M. Kantarjian, M.D Susan O’Brien et al. The biology of chronic myeloid leukemia. The new England journal of medicine 1999;
194-172
12
Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999;340:1330-40
13
Kantarjian HM, deisseroth A, Kurzrock, Estrov Z, Talpaz M. chronic myelogenousvleukemia: a concise update. Blood
1993;82:691-703
14
Silver Rt, Woolf SH, Hehlman r, et al, an evidence based analysis of the effects of busulfan, hidroxiurea,interferon, and allogenic
bone marrow transplantation in treating the chronic phase of chronic myeloid leukemia: develomed for the American Society of
Hematology. Blood 1999; 94:1517-36
15
Michael W.N. Deininger John M. Goldman and Junia V Melo. The molecular bilogy of chronic myeloid leukemia 2000;
96:3343-3356
17
El Imatinib (2 – fenilaminopirimidina) induce una respuesta hematológica durable en la
LMC en fase crónica con mínimos efectos tóxicos, es un compuesto desarrollado por
Brian Drunker, cuyos niveles in vitro, celulares e in vivo suprimen poderosamente el
BCR- Abl tirosina quinasa. Inhibe de manera selectiva la proliferación e induce la
apoptosis de las líneas celulares con positividad para BCR-Abl así como de las células
leucémicas frescas de pacientes con LMC, inhibe las tirosinas quinasas de los receptores
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG), del factor de las células
troncales (SCF) y c-Kit, también suprime las reacciones celulares mediadas por PDFG y
SCF16.
Para el médico tratante es indispensable realizar un adecuado control del tratamiento y
pronostico de la enfermedad. Usualmente monitorean los pacientes con cuadro hemático,
citogenética y realización de PCR para valorar respuestas hematológicas, citogenéticas y
moleculares respectivamente.
La mayoría de estos pacientes no reciben o se les dificulta el control citogenético y
molecular por que son exámenes que no están incluidos en el POS lo que impide saber si
hay enfermedad mínima residual o no.
Teniendo en cuenta que la LMC es una enfermedad común en el ser humano y que en
nuestro país es un problema de salud publica17, vale la pena conocer cual es el
comportamiento y el pronóstico de la enfermedad en
los pacientes que recién
diagnosticados inician tratamiento con Imatinib.
16
www.glivec.com
Francisco Luis Ochoa Jaramillo, Liliana Patricia Montoya Velez. Mortalidad por cáncer en Colombia 2001. CES medician Vol.
18 No 2
17
18
2. ANTECEDENTES Y MARCO TEORICO
2.1 Definición
La Leucemia Mieloide Crónica (LMC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica de
gran importancia por su frecuencia y pronóstico, es una proliferación de carácter clonal
que tiene su origen en una célula madre (stem cell) pluripotencial común a las tres series
hematopoyéticas, su cuadro clínico, biológico e histológico viene determinado por una
intensa proliferación de la serie granulocítica en la médula ósea, la sangre periférica y
otros órganos hematopoyéticos, fundamentalmente el bazo. Se caracteriza por una
leucocitosis intensa en la que están representados todos los elementos madurativos de la
granulopoyesis, basofilia, acompañada a menudo de esplenomegalia y de una
disminución de la fosfatasa alcalina leucocitaria.
La mayoría de los pacientes son diagnosticados en fase crónica, cerca del 20- 40 % de los
pacientes son asintomáticos y su diagnóstico ocurre cuando se realizan un cuadro
hemático de rutina18,19,20
18
Cotta CV, Bueso – Ramos CE (2007). New Insinghts into the pathobiology and treatment of chronic myelogenous leucemia. Ann
Diagn Pathol 11:68-72
19
Garcia-Manero G, Faderel S. O’ Brian S, Cortes J Talpaz M, Kantarjian HM (2003). Chronic myelogenous leucemia: a
review and update of therapeutic strategies Cancer 98: 437-457
19
La Organización Mundial de la Salud, define la leucemia mieloide crónica (LMC) como
una neoplasia mieloproliferativa que se origina de una célula “madre” (Stem Cell)
pluripotencial asociada al cromosoma de Filadelfia o al gen de fusión Bcr-Abl21
2.2 Epidemiología
La Leucemia Mieloide Crónica tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000
personas por año en los países occidentales y representa el 15 % de las leucemias en los
adultos. Del 12 al 30 % de ellos tienen más de 60 años. El 85% de los casos se
diagnostican en la fase crónica de la enfermedad y alrededor del 50 % de ellos tienen
diagnostico accidental.
La edad media de presentación es de 53 años, la incidencia máxima se encuentra entre los
40 y los 60 años y predomina ligeramente en varones, con una relación de 1.3: 1, las
mujeres parecen tener una mayor sobrevida 22,17,23
Alrededor de la mitad de los pacientes son asintomáticos al momentos del diagnostico y
la mediana de sobrevida global después de este, es de 4 a 6 años (sobrevida global a 5
años del 39 %) con un rango que oscila desde menos de un año a más de 10 años. La
mortalidad ajustada por edad es de 0,6 por 100 000 habitantes/año; la gran mayoría de los
sujetos que fallecen por LMC tienen mas de 55 años (74,7%) y se ha estimado que el
0,16% (1 de cada 619 hombres y mujeres) de las personas que nacen en la actualidad
tendrán la enfermedad en algún momento de sus vidas y que el 0,06% morirán por
ella24,25,26
20
Savage DG. Szydio RM. Goldman JM, (1997). Clinical features at diagnosis in 430 patients with chronic myeloid leukaemia seen
at referral centre over a 16 year period. Br J Haematol 99: 30-35
21
JW wardiman, R Pierre, Jthiele.et al chronic myelogenous leukemia. World health organization classification of tumours pathology
& genetics.tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.Ed Elaine S 2001:17-26
22
Helman R, Andreas H, Michele B. Chronic myeloid leukemia.Lancet 2007;370:342-50
23
Registro institutional de cancer, INC
24
Goldman JM, Melo JV. Chronic myeloid leukemia advances in biology and new approaches to treatment. N Engl J Med. 2003;
349 (15): 1451-1464
25
Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, et al En: Mariotto A, Feuer EJ, Edwards BK, editors.
SEER Cancer Institute.
26
Raul Hernando Murillo Moreno, et al., Anuario estadístico..Ministerio de la protección social, Instituto Nacional de
cancerología, 2006 Volumen 4
20
En la actualidad, la tasa de mortalidad anual de la LMC es menor del 10% durante los dos
primeros años después del diagnostico; en los pacientes en fase crónica con bajo riesgo es
del 12% durante los tres primeros años, mientras que en los de riesgo intermedio y alto
riesgo es del 76%,55% y 25%, y para los sujetos en fase acelerada y blástica es inferior al
10% y 5%, respectivamente21, 27
2.3 Patógenia
La LMC es la malignidad más estudiada, en 1956 Peter Nowel y David Hungerford la
asociaron con una translocación genética, convirtiéndose en la primera enfermedad
maligna asociada a una alteración cromosómica, partiendo en dos la historia de la
biología del cáncer. Las metafases de estos pacientes contaban de manera recurrente con
un cromosoma más pequeño de lo normal al que se le llamo cromosoma de filadelfia en
19606.
Esta anormalidad afecta a los cromosomas 9 y 22, el defecto genético del cromosoma
Filadelfia consiste en un fenómeno conocido como translocación. Partes de dos
cromosomas, el 9 y el 22, intercambian sus posiciones. El resultado es que parte del gen
de la región de fractura (BCR, Breakpoint Cluster Región) del cromosoma 22 (región q
11) se fusiona con parte del gen ABL del cromosoma 9 (región q34). (Figura 1)
Figura. 1. La t (9; 22) Translocación y sus productos: el oncogén Bcr-Abl en el
cromosoma de Filadelfia
27
Kurzrock R, Bueso-Ramos CE, Kantarjian H. BCR rearrangement negative chronic myelogenous leucemia revisted J Clin
Oncol. 2001; 819(11): 2915-2926.
21
Fuente: Stefan Faderl,M.D., Moshe Talpaz,M.D.,Zeev Estrov,M.D ., Susan O’Brien,
M.D., Razelle Kurzrock, M.D., and Hagop M. Kantarjian, M.D. The Biology of Chronic
Myeloid Leukemia. The New England Journal of Medicine 1999; 164-172
La genética molecular del cromosoma de Filadelfia es bien conocida (Tabla1). La t (9;
22) anormal da lugar a un intercambio de ADN entre los cromosomas 9 y 22. El 3’del
gen ABL (3 es el final del gen, donde se realiza la transcripción (síntesis de ARN)) en el
cromosoma 9 se yuxtaponen para el segmento proximal del gen BCR alterado en el
cromosoma 22. El resultado es un gen quimérico BCR-ABL, las rupturas en el gen BCR
en el cromosoma 22 pueden variar, en la LMC, la mayoría de las veces se producen
centralmente, es decir, entre exones 12 y 16 (también conocidos como exones b1 a b5),
en una región designada como el grupo mayor de ruptura (M-BCR), rupturas en el primer
intrón del gen BCR, origina un área denominada punto de ruptura menor (m-BCR) entre
exones e1 y e2. Sin embargo, en un pequeño subconjunto de los pacientes, una región
mas distal (entre los exones 19 y 20; la región µ- BCR) se ve afectado (Tabla 1)
Tabla. 1. Características moleculares de BCR, ABL y BCR- ABL
22
Característica
BCR
Localización cromosómica 22q11
ABL
BCR-ABL
9q34
22q11
Tamaño del gen, kb
130
230
Numero de exones
23
11
RNA mensajero kb
4.5 y 7.0
variable
variable
6.0 y 7.0
7.0, 8.5 y 10
Peso molecular de las principales proteínas
Kd
130000 y 160000
145000
190000,210000 y 230000
Fuente: Razelle Kurzrock, MD; Hagop M. Kantarjian, MD; Brian J. Drunker, MD; y
Moshe Talpaz, MD. Philadelphia Chromosome – positive leukemia: From Basic
Mechanisms to Molecular Therapeutics. Ann Intern Med. 2003; 138:819-830
Las rupturas en M-BCR, m-BCR y en µ- BCR unidas a diferentes exones del ABL dan
como resultado proteínas Bcr-Abl 210 kd, de 190 kd, y 230 kd respectivamente. Todas
las proteínas tienen la misma cantidad de Abl. Sutiles diferencias en el efecto biológico
de la variación de las proteínas Bcr-Abl pueden ser cruciales para el fenotipo de la
enfermedad. (Figura 2) 28,29,30,31
Figura .2. Proteínas anormales Bcr- Abl
28
Kurzrock R, Shtalrid M, Romero P, Kloetzer WS, Talpas M, Trujillo JM, et al. A novel c-abl protein product in Philadelphiapositive acute lymphoblastic leukaemia. Nature. 1987;325:631-5. [PMID: 3543692]
29
Kurzrock R, Gutterman JU, Talpaz M. The molecular genetics of Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med.
1988;319:990-8.
30
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Moshe Talpaz, MD. Philadelphia Chromosome – positive leukemia: From Basic
Mechanisms to Molecular Therapeutics. Ann Intern Med. 2003; 138:819-830
2.4 El gen ABL
Formas del ABL
ABL viral y celular
El gen ABL celular es el homologo humano del gen viral ABL (v – ABL) oncogén que
lleva el virus de la leucemia murina32,33 ABL viral se origina desde el ABL celular (cABL). Presumiblemente en algún momento de la evolución, el virus de la leucemia
murina se incorporo en el gen ABL28
2.4.1 Proteína Abl
32
Abelson HT, Rabstein LS. Lymphosarcoma: virus-induced thymic-independent disease in mice. Cancer Res. 1970;30:2213-22.
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33
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2852893]
24
Es una proteína de 145 kd, con dos isoformas28, que provienen del corte y empalme del
primer exón, (SH1-SH3) está localizado en el NH2 terminal. El dominio SH1 lleva la
función de tirosina quinasa, donde los dominios SH2 y SH3 realizan la interacción con
otras proteínas (Figura 3),34 secuencias ricas en prolina en el centro de la molécula
pueden, a su vez interactuar con el dominio SH3 de otras proteínas como la Crk
encargada de estabilizar las proteínas tirosina quinasa,35 puede también localizarse en
núcleo y unirse al ADN, fenómeno que puede participar en la transcripción del ADN al
ARN, en la respuesta al daño del ADN y en el proceso de meiosis. En el citoplasma se
une a la actina del citoesqueleto.
Figura 3. Estructura de la proteína Abl
Fuente: Michael W. N. Deininger and Brian J. Druker. Specific Targed Therapy of
Chronic Myelogenous Leukemia with Imatinib. Pharmacol Rev 2003;55: 401-423
34
35
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Feller SM, Knudsen B, Hanafusa H. c-Abl kinase regulates the protein binding activity of c-Crk. EMBO J. 1994;13:2341-2351.
25
En células hematopoyéticas el Abl disminuye
con la
maduración mieloide36.Abl
funciona como un no receptor de la enzima tirosina quinasa proteica con efectos
biológicos37,38
En la región N-terminal de la proteína se encuentran 3 secuencias llamadas SH1, SH2 y
SH3. La SH3 y la SH2 regulan positiva y negativamente de forma respectiva la actividad
de tirosina quinasa que posee la región SH1. La región SH2 puede unirse específicamente
al extremo N-terminal de la proteína BCR cuando este se encuentra fosforilado en los
aminoácidos serina/ treonina. A continuación se presenta un segmento donde hay una
secuencia continua de 5 lisinas que median la localización nuclear y otro rico en arginina,
lisina y prolina, que pueden unirse con elementos específicos en el ADN y donde hay un
sitio serina/prolina que puede ser fosforilado por la cdc2 quinasa y que al parecer
interviene en el proceso de la mitosis celular. En una zona mas distal en el extremo C
terminal, se ubica un sitio de fijación a la actina. Esta conformación estructural sugiere
que la proteína Abl comparte funciones de tirosina quinasa y de factor de transcripción.
Abl puede localizarse dentro del núcleo, donde
puede ordenar al DNA, y al
citoesqueleto, y manejar la actina39. En las células hematopoyéticas primarias31 y las
neuronas40, Abl es más citoplasmático que nuclear.
Funciones citoplasmáticas del Abl incluyen señalización y moldeo del citoesqueleto; Abl
nuclear ha sido implicado en la regulación del ciclo celular34 y la genotoxicidad41. Abl
también tiene capacidad de unión de DNA de significado incierto.
36
Wetzler M, Talpaz M, Van Etten RA, Hirsh-Ginsberg C, Beran M, Kurzrock R. Subcellular localization of Bcr, Abl, and Bcrabl proteins in normal and leukemic cells and correlation of expression with myeloid differentiation. J Clin Invest. 1993;92:1925-39.
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41
Wang JY. Cellular responses to DNA damage. Curr Opin Cell Biol. 1998; 10:240-7. [PMID: 9561848]
26
2.4.2 Abl actividad enzimática de la tirosina quinasa
Tirosina quinasa son enzimas que fosforilan (adhieren un grupo fosfato) a una tirosina en
un sustrato. Ellas tienen un dominio catalítico, que promueve la transferencia de un grupo
terminal, trifosfato de adenosina (ATP) a un grupo de aminoácidos tirosina que aceptan el
sustrato (o que pueden autofosforilarsen).
Normalmente la fosforilación del Abl es herméticamente controlada34, probablemente por
segmentos en la N-terminal.
La perdida de esta región (como ocurre en la formación de BCR-ABL) da como resultado
un incremento en la actividad enzimática, un factor clave oncogénico potencial en la
transformación de las proteínas Abl42,43
2.4.3 Otras propiedades: impacto sobre citoesqueleto, ciclo celular y reparación del
ADN
La mayoría del Abl citoplasmático se asocia con los filamentos de actina, construyendo
un bloque en el citoesqueleto celular44. Abl también interactúa con las células del ciclo de
genes reguladores en varios puntos de control, lo cual afecta la proliferación celular45,34
Abl tiene acción activadora del DNA, que puede estar implicada en la iniciación de la
transcripción del ADN a ARN, en daños a la respuesta del ADN, y en procesos
mitóticos46,47,48. La alteración de la reparación del ADN puede dar lugar a errores
42
Pluk H, Dorey K, Superti-Furga G. Autoinhibition of c-Abl. Cell. 2002; 108:247-59. [PMID: 11832214]
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43
27
genéticos sutiles, que se manifiestan como una evolución clonal y progresión a una crisis
blastica.
2.5 El gen BCR
BCR esta situado en el brazo largo del cromosoma 22 (22q11). Que se traduce en dos
grandes proteínas que tienen pesos moleculares de 160000 y 130000 kd49,50. Situación
similar que con el Abl, los niveles de proteínas de Bcr disminuyen con la maduración
mieloide de las células hematopoyéticas31.
2.5.1 Localización subcelular del Bcr
Como la proteína Abl y proteínas Bcr se encuentran normalmente en citoplasma y núcleo
31,51,52
. En el núcleo, la proteína Bcr se asocia con el DNA condensado en la interfase y
metafase53
La proteína Bcr es una complicada molécula con muchos y diferentes motivos
funcionales, implicados en vías de señalización en eucariotas (fosforilación y activación
de guanosin trifosfato, GTP)54,55
49
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50
28
El primer exón del gen BCR es el centro de la ontogénesis, conocido en todas las
proteínas de fusión del Bcr-Abl56,57. Bcr tiene actividad serina, treonina quinasa con
actividad enzimática en el primer exón, esta puede autofosforilarse así como a los
principales sustratos y, por ende, se propagan señales celulares.
Varios dominios homólogos Src-2 (SH2), pueden activar también el primer exón del
BCR. Dominio SH2 es muy conservado, regiones no catalíticas de 100 aminoácidos que
se unen a SH2 activa sitios de 3 a 6 aminoácidos, incluyendo la fosfotirosinas. La
interacción es importante en la compleja transducción de señales58. Bcr también
interactúa o tiene homología con las proteínas G a diferentes niveles. Estas proteínas son
agentes fundamentales en la señalización intracelular, organización del citoesqueleto, el
crecimiento celular, y el desarrollo normal, la homeostasis dentro de este proceso esta
regulada por la guanosin trifosfato (GTPasa) la activación de las proteínas, guanina y
factores de intercambio de nucleótidos. Bcr tiene actividad GTPasa, activación de
proteínas, guaninas y factores de intercambio, lo que sugiere un papel importante de las
proteínas G asociadas a las rutas de señalización.
La proteína BCR de 160 kd, se ubica en núcleo y citoplasma es una molécula compleja
con distintas regiones funcionales; el primer exón el N- terminal codifica una serina,
treonina quinasa, el centro de la secuencia contiene una región dbl la cual participa en
dos fenómenos esenciales de la transducción de señales en las células (figura4),
fosforilación y unión a guanosina trifosfato (GTP) por la guanosina bifosfato (GDP)
activa factores de cambio Rho
59
lo que a su vez pueden activar factores de transcripción
como el NF-kB60. El terminal C tiene actividad GTPasa activada por Rac61, una pequeña
56
Muller AJ, Young JC, Pendergast AM, Pondel M, Landau NR, Littman DR, et al. BCR first exon sequences specifically
activate the BCR/ABL tyrosine kinase oncogene of Philadelphia chromosome-positive human leukemias. Mol Cell Biol.
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Diekmann D, Brill S, Garrett MD, et al. Bcr encodes a GTPase-activating protein for p21rac. Nature. 1991;351:400-402.
29
GTPasa de la superfamilia de las Ras
regulan la polimerización de la actina y la
actividad del NADPH oxidasa en las células fagocíticas62.La proteína BCR tiene
actividad tirosina quinasa en la posición 177, residuos treonina y serina entre el
aminoácido 192- 242 y 298-413 pueden autofosforilarse, la BCR es muy parecida a las
proteínas G, esenciales en la señalización intracelular, organización del citoesqueleto,
crecimiento celular y desarrollo celular normal.63
Figura 4. Estructura de la proteína BCR
Fuente: Michael W. N. Deininger and Brian J. Druker. Specific Targed Therapy of
Chronic Myelogenous Leukemia with Imatinib. Pharmacol Rev 2003;55: 401-423
2.6 La biología del BCR-ABL
p210
Bcr-Abl
y p190Bcr-Abl son moléculas pleiotropicas (expresión fenotípica múltiple que
ocurre como consecuencia de la expresión de un par de genes) cualitativamente con
muchas actividades similares, sus diferencias aún están por aclarar. Los estudios actuales
62
Diekmann D, Nobes CD, Burbelo PD, Abo A, Hall A. Rac GTPase interacts with GAPs and target proteins through multiple
effector sites. EMBO J. 1995;14:5297-5305.
63
Deininger MW, Goldman JM, Melo JV, the molecular biology of chronic myeloid leukemia. Blood 2000; 96(10):3343-3356
30
sugieren que no solo p210
Bcr-Abl
es fundamental para el desarrollo de la fase crónica de
LMC, su efecto sobre el ADN y los procesos de reparación también pueden ser
responsables de la inestabilidad genómica y, por lo tanto, la progresión de la enfermedad
(Tabla 2).
Tabla. 2. Propiedades biológicas de p210Bcr-Abl y p190Bcr-Abl
31
P210 Bcr-Abl
•
Constitutivamente ha activado la enzima tirosina quinasa
•
Forma bloques de actina en el citoesqueleto
•
Su expresión disminuye con la diferenciación mieloide
•
Atenúa la muerte celular programada
•
Esta vinculada a Jak- Stat vías de señalización (sobre todo Stat 5)
•
Esta vinculada a la quinasa 3 fosfatidil inositol vía de señalización
•
Activa las Jun quinasas
•
Interactúa y regula las proteínas de reparación del ADN
•
Tiene actividad mediada por vías de señalización Ras
•
Induce alteraciones en las propiedades de adherencia
•
Altera la expresión y la protección de los bucles de la fosforilación de proteínas (
involucrados en la mielopoyesis)
190
Bcr-Abl
•
Constitutivamente ha activado la enzima tirosina quinasa
•
Atenúa la muerte celular programada
•
Esta vinculada a Jak-Stat vías de señalización (sobre todo Stat 5)
•
Esta vinculada a la vía de señalización 3- quinasa fosfotidil inositol
•
Ha transformado la actividad mediada por la vía de señalización Ras
•
Induce la degradación de la tirosina quinasa Abl
•
Inhibidor de la interacción proteína Abelson
•
P230
•
Puede provocar alteraciones en las propiedades de adherencia
BCR-Abl
Se presenta en pacientes con bajos recuentos de leucocitos, no usual en la LMC con
progresión lenta a una crisis blástica
•
Se observa una maduración prominente de la línea neutrofilica y/o trombocitosis
Fuente: Razelle Kurzrock, MD; Hagop M. Kantarjian, MD; Brian J. Drunker, MD; y
Moshe Talpaz, MD. Philadelphia Chromosome – positive leukemias: From Basic
Mechanisms to Molecular Therapeutics. Ann Intern Med. 2003; 138:819-830
2.7 Mecanismos de transformación maligna en células positivas BCR-Abl
Tres mecanismos están implicados en la transformación maligna por el BCR-Abl:
32
alteraciones en la adhesión al estroma celular y matriz extracelular,64 activación de
señales mitogenas 65 y disminución de la apoptosis66
1. Adhesión al estroma celular y matriz extracelular
LMC es clínicamente caracterizada por que la medula ósea libera prematuramente células
progenitoras, un fenómeno que puede atribuirse a defectos en las propiedades de
adherencia de estas células. Los efectos de la BCR-Abl intracelular en un sustrato
especifico puede causar una alteración en la estructura del citoesqueleto, que provoca una
perturbación dentro y fuera de las moléculas de adhesión 67,68,69
Recientemente se sugiere un importante papel de las β – integrinas en la interacción entre
el estroma y las células progenitoras. Las células en la LMC expresan una inhibición en
la adhesión de la variante β 1 integrina no encontrada en los progenitores normales 70
En vinculación con sus receptores, las integrinas son capaces de iniciar la señalización
normal desde adentro hacia fuera
67
; por lo tanto es concebible que la transferencia de
señales que normalmente inhiben la proliferación se vea afectada en células con LMC
porque el gen Abl ha sido involucrado en la transducción intracelular de estas señales,
este proceso puede ser alterado por la presencia de un gran numero de proteínas BCR-Abl
en el citoplasma. Además, CrKl, una de las mas prominentes tirosina fosforilada por la
64
Gordon MY, Dowding CR, Riley GP, Goldman JM, Greaves MF. Altered adhesive interactions with marrow stroma of
haematopoietic progenitor cells in chronic myeloid leukaemia. Nature. 1987;328: 342-344.
65
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66
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33
proteína BCR-Abl71,esta involucrada en la regulación de motilidad celular
72
y en la
adhesión mediada por integrinas 73,74,75
2. Activación de señales mitogenas
La activación de las enzimas tirosina quinasas es fundamental para señalización celular y
crecimiento, la elevada actividad de la cinasa se ha asociado con la transformación de
varios sistemas.
La proteína Abl es un no receptor de la tirosina quinasa cuya actividad enzimática esta
bajo estricto control fisiológico, y aparece tanto en el núcleo como en el citoplasma76. En
contraste, proteínas Bcr-Abl son constitutivamente activadas por las quinasas, y se
encuentran exclusivamente en el citoplasma.
El grado de transformación de la actividad de Bcr-Abl se correlaciona con el grado de
actividad de la tirosina quinasa77. La P190Bcr-Abl, tiene mayor actividad tirosina quinasa74,
y se relaciona con el desarrollo del fenotipo mas agresivo en la leucemia aguda (LA).
Mientras que p210Bcr-Abl juega un papel importante en el desarrollo del fenotipo de la
LMC.
3. Disminución de la apoptosis
71
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34
Las células normales para mantenerse vivas requieren ser estimuladas permanentemente
mediante citoquinas, factores de crecimiento, contacto con células vecinas, que
mantienen inhibida la apoptosis.
Apoptosis o muerte celular programada puede ser considerada un mecanismo protector
contra el cáncer, las señales celulares que someten una célula a la apoptosis son múltiples
y complejas.
La decisión final de una células para iniciar la apoptosis en lugar de detener el ciclo
celular, depende de la magnitud y la duración en el daño del estimulo.
En la LMC, múltiples mecanismos contribuyen a la resistencia contra la apoptosis. La
fosforilación y la activación de la vía PI (3) quinasa78,79es una importante ruta por la que
BCR- Abl ejerce su efecto antiapoptosico.
La vía PI (3) quinasa activa la vía de la proteína quinasa B (PKB), resulta en la
fosforilación y en la inactivación de la proteína pro apoptosica BAD un miembro de la
familia Bcl-280.La familia de proteínas Bcl-2 esta constituida por 15 miembros, algunos
de ellos activan (Bad, Bax, Bid), y otros inhiben la apoptosis. Las proteínas inhibidoras
de la apoptosis representadas por Bcl-2, Bcl-xl y Mcl-1 se insertan como proteínas
integrales en la membrana del retículo endoplasmático, membrana nuclear y membrana
externa de las mitocondrias estabilizándolas, asegurando su integridad, evitando el
aumento de permeabilidad y por ende de la apoptosis.
Estas proteínas son codificadas por el proto-oncogén Bcl-2 que se ubica en el cromosoma
18q21.
78
Skorski T, Kanakaraj P, Nieborowska-Skorska M, Ratajczak MZ, Wen SC, Zon G, Gewirtz AM, Perussia B, Calabretta B.
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80
Franke TF, Kaplan DR, Cantley LC. PI3K: downstream AKT ion blocks apoptosis. Cell 1997; 88: 435–437.
35
BCR-ABL media la activación de STAT5 y el incremento de los niveles de Bcl-xl
pueden aumentar la resistencia a apoptosis81,82,83
Por lo tanto, la generación de apoptosis o anti-apoptosis dependerá del predominio de
proteínas de la familia Bcl-2 pro-apoptóticas (Bad, Bax) versus anti-apoptóticas (Bcl-2,
Bcl-xl).
2.8 Vías de señalización activadas y propiedades biológicas en las células positivas
BCR-Abl
Una consecuencia del incremento de la actividad de la tirosina quinasa radica en que el
BCR-ABL puede fosforilar diferentes sustratos, activando múltiples señales de
transducción en las células. Las vías de señalización activadas son RAS, via
Fosfatidilinositol 3- cinasa y Jack- Stat
2.8.1 Vía Ras
p210Bcr-Abl y p190Bcr-Abl ejecutan su capacidad de transformación, por activación Ras84,85
.Las proteínas Ras son un conjunto de “interruptores” moleculares muy importantes en
una gran variedad de rutas de transmisión de señales celulares que controlan diferentes
fenómenos como la integridad del citoesqueleto, apoptosis, proliferación, diferenciación,
adhesión y migración celular86,87.
81
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36
También puede ser activado por mutaciones aberrantes, los mecanismos mediante los
cuales BCR –Abl interactúan con la vía Ras son complejos.
La activación inapropiada del gen RAS por una mutación del gen, ha demostrado ser una
importante vía de la señal de transducción celular para la proliferación y transformación
maligna de los tumores.
2.8.2 Vía Fosfatidilinositol – 3- cinasa
La fosfadilinositol- 3. cinasa (PI 3- cinasa) funciona en la regulación del metabolismo
lipídico fosfoinositídico y en la generación de segundos mensajeros lipídicos
relacionados con la transducción de señales. Se ha visto que una subunidad de esta
proteína se fosforila en residuos tirosina en células que expresan BCR-abl y forma
complejos con cbl y moléculas adaptadas crk y crkl.76,88 PI3 está activado de forma
constitutiva por la translocación BCR-abl jugando un papel importante en su
transformación89
2.8.3
Vía Jak- Stat
Funciones celulares como el crecimiento, diferenciación o activación están finamente
reguladas por unos factores solubles como las citocinas, factores de crecimiento y
87
Michael W.N. Deininger John M. Goldman and Junia V Melo. The molecular bilogy of chronic myeloid leukemia 2000;
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88
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89
37
hormonas. Estos factores ejercen dichas funciones a través de la interacción con sus
receptores específicos en los distintos tipos celulares de modo que la unión con este
receptor induce la dimerización del mismo y provoca la activación de diferentes vías de
señalización empleadas por múltiples citocinas, las componen una serie de proteínas
denominadas genéricamente Jak (Janus tyrosine kinases) y Stat (Signal Transducer and
Activators of transcription). La vía de Jak- Stat se ha demostrado esencial tanto para las
citocinas de tipo I ( aquellas cuyos receptores son miembros de la superfamilia de los
receptores de citocinas el cual contiene cuatro residuos cisteína conservados y un motivo
extracelular triptófano – serina – X- triptófano- serina), como para las de tipo II (
interferones e interleucina (IL) – 10 que posee los cuatro residuos cisteína pero no posee
dominios extracelulares) representando una manera de señalización desde la membrana
celular hasta el núcleo extraordinariamente rápida. Hasta el momento se han identificado
tres Jak quinasas: Jak1, Jak 2, Jak 3.
Fosforilación constitutiva de factores de transcripción Stat (Stat1 y Stat5) han sido
reportados en líneas celulares positivas BCR-Abl90 y en células primarias con LMC91, la
activación de Stat5 contribuye a la transformación maligna
78
aunque el Stat5 tiene
funciones pleiotropicas92, su efecto en la transformación de células BCR-Abl parece ser
anti-apoptosis e implica la activación transcripcional de Bcl-xL
79.
En contraste con la
activación de la vía Jak-Stat por medio de estímulos fisiológicos, BCR-Abl activa
directamente Stat1 y Stat5 sin previa fosforilación de proteínas Jak.
BCR-Abl con actividad tirosina quinasa puede inducir la expresión de citoquinas,
factores de crecimiento, receptores del factor de crecimiento como el oncostatin M y
receptor β93, sin embargo durante la fase crónica de la LMC las células progenitoras
dependen todavía de los factores de crecimiento externo para su supervivencia y
proliferación,94 (Figura.5)
90
Ilaria RL Jr, Van Etten RA. P210 and P190(BCR/ ABL) induce the tyrosine phosphorylation and DNA binding activity of
multiple specific STAT family members. J Biol Chem. 1996;271:31704- 31710.
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38
Figura. 5. P210 codificación BCR-Abl vías de señalización
Fuente: Razelle Kurzrock, MD; Hagop M. Kantarjian, MD; Brian J. Drunker, MD; y
Moshe Talpaz, MD. Philadelphia Chromosome – positive leukemias: From Basic
Mechanisms to Molecular Therapeutics. Ann Intern Med. 2003; 138:819-830
2.9 Heterogeneidad fenotípica de las enfermedades cromosoma de filadelfia positivo
La translocación del cromosoma de filadelfia se encuentra es mas del 90 % de pacientes
con LMC y en algunas personas con Leucemia Aguda (LA) (Tabla 3).
39
Aproximadamente el 50 % de los casos de cromosoma de filadelfia positivo para LA en
adultos se caracteriza por una anormalidad molecular que debe ser diferenciada de una
LMC en crisis blástica, con una fase crónica asintomática95,96,97
Tabla.3. Frecuencia del Cromosoma de Filadelfia, p210 Bcr-Abl, p190Bcr-Abl, en
Leucemia
Desorden
Pacientes
Pacientes
Pacientes
Ph (-), Bcr-
Ph (-) , Bcr-
Ph (-), Bcr-
con Ph
con Ph (+)
con Ph (+)
Abl (+)
Abl (+),
Abl (+),
Bcr-Abl
Bcr-Abl
(+)
p210
p190
p210
Bcr-Abl
p190Bcr-Abl
%
LMC
90-95
>99
<1
5
100
Raro
LLA adulto
20
50-80
20-50
10
~50
~50
LLA niño
5
10
90
Desconocido
Desconocido
Desconocido
LMA
2
50
50
raro
Desconocido
Desconocido
Fuente: Razelle Kurzrock, MD; Hagop M. Kantarjian, MD; Brian J. Drunker, MD; y
Moshe Talpaz, MD. Philadelphia Chromosome – positive leukemias: From Basic
Mechanisms to Molecular Therapeutics. Ann Intern Med. 2003; 138:819-830
2.10 Leucemia Aguda con cromosoma de filadelfia positivo
La leucemia linfoide aguda (LLA) se caracteriza por el crecimiento anormal de
linfoblastos en la medula ósea, sangre, órganos linfoides, y sitios extramedulares,
95
Rodenhuis S, Smets LA, Slater RM, Behrendt H, Veerman AJ. Distinguishing the Philadelphia chromosome of acute
lymphoblastic leukemia from its counterpart in chronic myelogenous leukemia [Letter]. N Engl J Med. 1985;313:51-2. [PMID:
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96
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97
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40
acompañada frecuentemente por pancitopenia. La presencia del cromosoma de filadelfia
es un factor de mal pronóstico por la alta incidencia de recaída y la no respuesta al
tratamiento.
En contraste, en LLA, aproximadamente el 50 % de los pacientes con cromosoma de
filadelfia positivo tiene rupturas dentro de la región central M-BCR; el resto tiene
rupturas mas proximales, justo distal del primer exón del BCR (en la región menor- BCR
(m-BCR)).98
Otro apartado interesante del análisis molecular es el de las leucemias agudas Phpositivo, que constituyen el 25% de las leucemias agudas linfoblásticas del adulto, el 5%
de las del niño y el 2% de las leucemias agudas mieloblástica99
2.11 Implicaciones de estudios moleculares en cromosoma de filadelfia negativo en
LMC y LA
Aproximadamente del 5% al 10 % de pacientes con LMC carecen de la translocación del
cromosoma de Filadelfia. Sin embargo, análisis del cromosoma han demostrado que la
huella dactilar de la LMC (BCR-ABL) esta presente en la mitad de estos
pacientes100,101,102,103 .Aproximadamente el 10 % de los pacientes LLA con cromosoma
Filadelfia negativo y BCR-ABL (+), tienen un curso clínico y respuesta a la terapia,
semejante a los pacientes con LMC.104,96,95 Algunos pacientes con LMC son BCR-ABL
negativos, pero sus cursos clínicos son distintos que los de sus homólogos BCR-ABL
positivos.94, 95
98
Laurent E, Talpaz M, Kantarjian H, Kurzrock R. The BCR gene and Philadelphia chromosome-positive leukemogenesis.
Cancer Res. 2001;61:2343- 55. [PMID: 11289094]
99
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103
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104
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41
2.11.1 Leucemia Aguda con cromosoma de filadelfia positivo
El cromosoma de Filadelfia positivo ha sido encontrado en algunos pacientes con
Leucemia Aguda, constituyen el 25% de las leucemias agudas de precursores linfoides
del adulto, el 5% del niño y el 2% de las leucemias mieloides agudas100
La proteína de fusión citoplasmática de 210 kd, puede ser b3a2, en el 55% de los casos o
b2a2 en el 40 %. Esta proteína se observa en el 20 % de los pacientes con LLA. Mucho
menos frecuente es el punto de ruptura menor (m-BCR) transcripciones (e2a2);
resultando en la proteína de 190kd que se observa en el 10 % de las LLA del adulto y en
el 5% de las LLA pediátricas.105
La presencia del cromosoma de filadelfia es un factor de mal pronóstico por la alta
incidencia de recaída, y resistencia a la quimioterapia.
2.12 Características clínicas de la LMC
La LMC evoluciona de una manera bi – o trifásica. El paso de una fase a otra se define
mediante la evolución de parámetros clínicos y analíticos. El 80 % de los pacientes se
diagnostican en fase crónica (FC), evolucionando a fase acelerada (FA) para terminar en
crisis blástica (CB). El 20 % restante evoluciona directamente a CB sin previo paso por
FA. De éstos, aproximadamente un 10 % se presentan directamente en FA o CB106, 101, 103
Los síntomas más frecuentes referidos por los pacientes por orden de frecuencia son
astenia, anorexia o pérdida de peso, sudoración, fiebre, dolores óseos, cefalea, dolor
esternal, hepatomegalia y esplenomegalia107
105
Laurent E, Talpaz M, Kantarjian H, Kurzrock R. The BCR gene and Philadelphia chromosome-positive leukemogenesis.
Cancer Res. 2001;61:2343- 55. [PMID: 11289094]
106
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107
Lithman M A, Heal J, Rowe Jm. Hyperleukocyte leukaemia. Bailliers Clin Haematol 1987; 1: 725
42
Otros síntomas de presentación menos frecuente serán los ocasionados por
hipermetabolismo, como sudoración nocturna, intolerancia al calor, pérdida de peso que
simula una tiroxicosis (es un trastorno poco frecuente en la infancia, está caracterizada
por un metabolismo acelerado de los tejidos corporales debido a niveles séricos excesivos
de hormonas libres), artritis gotosa aguda, priapismo, acúfenos, dolores a consecuencia
de infartos esplénicos, diabetes insípida sensible a vasopresina108
2.12.1 Fase crónica
La FC se define mediante datos del laboratorio: la sangre periférica se caracteriza por
presentar una leucocitosis (12- 1000 X 109/ L) neutrófilos en diferentes estadios de
maduración, con altos picos en el porcentaje de mielocitos y neutrófilos
segmentados.101,102,109,110,111 Conteo de blastos usualmente menor a 2 %112,113, basofilia
absoluta y en algunos pacientes se presenta también eosinofilia y puede estar presente un
porcentaje de mas o menos el 3 % de monocitos114, el recuento de plaquetas puede estar
normal o aumentado en este caso pueden exceder las 1000 X 109 /L. La mayoría de los
pacientes hacen anemia por lo general normocítica normocromica. En la fase crónica, se
presenta esplenomegalia por la infiltración en los cordones de la pulpa roja por
granulocitos en diferentes estadios de maduración.114
La celularidad en la medula ósea incrementa con la proliferación y maduración reflejada
en la sangre periférica.114,115 Los megacariocitos son más pequeños que lo normal e
hipólobulados. Las células Pseudo Gaucher y los histiocitos azules son comúnmente
108
Juan D, Hsu S-D, Hunter J: Case report of vasopressin – responsive diabetes insipidus associated with chronyc myelogenous
leukaemia. Cancer 1985; 56: 1468-1469.
109
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110
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114
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positive cases. Scand J. Haematol 18:25-38
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clinical, morphologic, and cytogenetic features. Ann J Clinn Pathol 82: 1-14
43
observados secundarios al incremento celular derivado del clon neoplásico.116,117 Más del
80 % de los pacientes tienen una disminución significativa o ausencia de los macrófagos
con hierro.
La LMC se diagnostica en el 95% de los pacientes en la llamada fase crónica, cuyo inicio
es habitualmente insidioso. El diagnostico de la enfermedad va precedido en muchos
casos por un periodo de varios meses en que los pacientes presentan síntomas
inespecíficos (astenia, anorexia, perdida de peso, sudoración nocturna), fácil de controlar
con diferentes medidas terapéuticas101, 103, en relación con la existencia de un estado de
hipermetabolismo debido al aumento del recambio granulocitario, o bien molestias
provocadas por la esplenomegalia (por lo general, dolor en el flanco izquierdo del
abdomen o sensación de llenura y con menor frecuencia, dolor agudo en hipocondrio
izquierdo irradiado al hombro, que aumenta con la respiración y se debe a un infarto
esplénico). Otras manifestaciones clínicas, como hemorragias, dolores óseos, síndrome
anémico, priapismo, litiasis renal, crisis de gota o prurito, son menos frecuentes, siendo
excepcionales los síntomas de leucostasis por leucocitosis extrema (cefalea, insuficiencia
respiratoria).
En la exploración física inicial el dato mas frecuente es la esplenomegalia. Dicho
hallazgo se presenta en el 80-90%. No obstante, la frecuencia creciente de enfermos
asintomáticos y con escasa leucocitosis al diagnostico, se ha visto acompañada por una
frecuencia menor de esplenomegalia inicial (alrededor del 60% de los casos), pues suele
existir correlación entre la intensidad de la leucocitosis y el tamaño del bazo.118 (Tabla.4.)
Tabla.4. Síntomas y signos más frecuentes de la LMC Ph (+) en fase crónica
Signos y Síntomas
% de Pacientes
• Astenia
80
• Anorexia
60
• Pesadez abdominal
40
15
116
Anastasi J, Musvee T, Roulston D, Domer PH, Larson RA, Vardiman JW (1998). Pseudo Gaucher histiocytes identified up to
1 year after transplantation for LMC are BCR/ABL positive. Leukemia 12: 233-237
117
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118
Jolynn sessions, Pharm D, BCOP. Chronic myeloid leukemia in 2007, JMCP Vol 13, No 8, 5-a
44
• Sudoración
10
• Fiebre
10
• Dolores óseos
5
• Cefalea
85
• Esplenomegalia
80
• Dolor esternal
40
• Hepatomegalia
21
• Esplenomegalia > 10 cm
2.12.2 La fase acelerada
La clínica que presenta el paciente será la consecuencia de la progresión de la
enfermedad, siendo ya frecuente la aparición de fiebre, sudoración, dolores óseos,
nauseas, dolor abdominal, púrpuras y aumento de infecciones.
La FA se define por la presencia de uno o más de los siguientes criterios
1. Persistencia en el incremento del recuento de glóbulos blancos ( 10 X 109/L) y/ o
persistencia de esplenomegalia que no responde a la terapia
2. Persistencia de trombocitosis (1000 X 109/ L) no controlada con la terapia
3. Persistencia de trombocitopenia ( 100 X 109/ L) no relacionada a la terapia
4. Evolución clonal citogenética ocurre antes del diagnostico inicial con cariotipo
5. 20 % o mas de basófilia en sangre periférica
6. 10 – 19% mieloblastos en sangre o medula ósea
Los criterios 1-4 están asociados con la transformación de fase Crónicas a fase acelerada,
y los criterios 5- 6 indican frecuentemente transición entre fase acelerada a crisis blástica.
2.12.3 Fase Blástica
La clínica continuará siendo la de la evolución de la enfermedad, con aparición de
45
hemorragias, complicaciones infecciosas, adenopatías y disfunción del sistema nervioso
central. Los pacientes en crisis blástica tienen mal pronóstico, con una mediana de
supervivencia de 3 a 6 meses.119,120
La fase blástica se define por: Blastos iguales o mayores a 20% ,cuando la proliferación
blástica es extramedular, aproximadamente un 70% de los casos, el linaje del blasto es
mieloide y puede incluir neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos, megacariocitos o
blastos eritroides o una combinación de cualquiera de los anteriores. En
aproximadamente un 20-30 % de los casos los blastos son linfoblastos121,122
2.13 Diagnostico de la Leucemia Mieloide Crónica
• Aspirado de Medula Ósea
• Biopsia de Medula Ósea
• Estudio Citogenético
• Estudio Molecular: FISH y PCR
2.14 Tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa
Las tirosincinasas son enzimas que transfieren un fosfato del ATP a las proteínas sustrato
que regulan procesos como la proliferación celular, la diferenciación y la supervivencia,
con un papel fundamental en la regulación de la apoptosis. El inicio irregular en la
activación de una tirosincinasa concreta puede tener una gran importancia en la
transformación maligna. Esto es lo que ha hecho a la inhibición de las tirosincinasas una
diana terapéutica atractiva.123 La inhibición de las proteínas tirosincinasas implicadas en
119
Horowitz MM, Rowlings PA, Passeweg JR. Allogeneic bone marrow transplantation for CML: a report from the International
Bone Marrow Transplant Registry. Bone Marrow Transplant 1996; 17 (suppl 3): S5-S6
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122
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123
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N Engl J Med. 2001; 344: 1038-1042.
46
una determinada neoplasia puede producir beneficio terapéutico. Las siguientes
consideraciones apoyan este hecho:
• La necesaria activación de proteínas tirosincinasas para la proliferación o
supervivencia de células tumorales
• La potencia o especificidad del inhibidor.
• La toxicidad del inhibidor, o sea, tanto las consecuencias específicas como las no
específicas de la inhibición de la actividad tirosincinasa “ normal”
• Las propiedades de los inhibidores, incluyendo la permeabilidad celular, la
estabilidad, el metabolismo de productos activos e inactivos, la solubilidad y la
distribución intracelular.
La eficacia de un inhibidor de tirosincinasa dependerá del papel de éstas en el origen de
la enfermedad. Por ejemplo, en la LMC, un inhibidor de la tirosincinasa ABL puede ser
efectivo en estadíos tempranos de la enfermedad. Sin embargo, en otros procesos o,
incluso en fases avanzadas de LMC, donde la actividad tirosincinasa es sólo una de las
anormalidades, se requerirá una combinación con otras acciones terapéuticas124
Desde que se observó que todas las proteínas- cinasas usan ATP como donante de fosfato
con un alto grado de conservación entre los dominios tirosincinasas, se pensó que los
inhibidores de los puentes de unión del ATP podrían tener especificidad suficiente para
ser clínicamente útiles.
2.15 Imatinib
El Imatinib (STI- 571) es un derivado fenilaminopirimidina descrito en principio como
un eficaz inhibidor de la proteína quinasa C (PKC).125El cual suprime selectivamente el
crecimiento de líneas celulares de LMC y colonias BCR-ABL positiva formadoras de
colonias de unidades granulocito macrófago (CFU-GM) obtenidas de pacientes con
LMC126
124
Raitano AB., Whang YE, Sawyers CL. Signal transduction by wild-type and leukemiogenic Abl proteins. Biochim Biophys Acta
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47
Ocurren tres mecanismos por los cuales el Imatinib ejerce su efecto:
1. Inhibición de la auto fosforilación de BCR-ABL y la de sus sustratos moleculares;
La inactivación enzimática se consigue uniéndose a la zona de la tirosina quinasa
que liga adenosina trifosfato (ATP).128A nivel molecular el Imatinib es capaz de
inhibir la actividad tirosina quinasa del oncogén BCR- ABL p 210.La inhibición
de la fosforilación que produce el Imatinib se correlaciona con la actividad
antiproliferativa y muerte celular que produce el fármaco en las células BCRABL positivas.
2. Inhibición de la proliferación celular; Inhibe los receptores tirosina cinasas del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el c-Kit, ocupa los sitios de
unión del ATP de varias moléculas de tirosina cinasas y previene la fosforilación
de estas proteínas las cuales llevan a la activación de señales de transducción que
juegan un papel importante en la proliferación celular.
3. Inducción de la apoptosis; El Imatinib induce apoptosis y parada de ciclo en las
células BCR-ABL positivas a través de las proteínas Stat5. En estas células
tumorales, el Imatinib inhibe la capacidad de Stat5 de transactivar genes
relacionados con la apoptosis como Bcl-xl, e impide la pérdida de adhesión que
sufren las células BCR- Abl positivas.126,127 (Figura.6)
127
Michael W.N. Deininger, Stephen G. O´Brien, John M, Ford, and Brian J. Druker. Practical management of Patients with
Chronic Myeloid Leukemia Receiving Imatinib, J Clin Oncol 21:1637-1647
48
Figura.6. Mecanismos de acción del Imatinib
49
Fuente. Razelle kurzrock, MD; Hagop M. Kantarjian, MD; Brian Drunker, MD; and
Moshe Talpaz, MD. Philadelphia Chromosome- Positive Leukemia: from Basic
Mechanisms to Molecular Therapeutics
Actualmente, el seguimiento del tratamiento con Imatinib de los pacientes con LMC es
relativamente corto, pero si las respuestas son sostenidas y confirmadas de forma general
(respuesta hematológica, citogenética y molecular), este fármaco nuevo se convertirá en
una opción terapéutica, diferente al trasplante (Tabla 5, 6,7)
Tabla .5. RESPUESTA HEMATOLOGICA AL IMATINIB
Respuestas o Remisión
Criterios
Normalización completa de los recuentos en sangre
periférica de:
3
Glóbulos blancos menor 10.000/mm
Respuesta hematológica
Ausencia de elementos inmaduros (promielocitos,
clínica completa
mielocitos o blastos en sangre periférica).
Plaquetas dentro de rango normal.
Desaparición de síntomas y signos clínicos de
enfermedad
Persistencia de células inmaduras en sangre
periférica
Respuesta hematológica
Plaquetas menor 50% de la cuenta pre tratamiento,
clínica parcial
pero mayor de 450.000xmm
3
Esplenomegalia persistente, pero menor 50% de
tamaño pre tratamiento.
Fracaso de Imatinib
Ausencia de respuesta hematológica completa a los
tres meses
50
Tabla.6. RESPUESTA CITOGENETICA AL IMATINIB
Respuesta citogenética
Completa: Cromosoma de Filadelfia negativo
Mayor: Cromosoma de Filadelfia 1- 35% ( R. Completa + R. Parcial)
Menor: Cromosoma de Filadelfia 36-90 %
Sin respuesta: Cromosoma de Filadelfia > 90%
Tabla 7. RESPUESTA MOLECULAR AL IMATINIB
Respuesta molecular
molecular mayor (RMM):< 0.10
molecular completa RMC: No identificación de transcriptos
Fuente: Baccarani M. Evolving concepts in the management of chronic myeloid
leukemia. Recommendations from an expert panel on behalf of the European
leukemianet. Blood 2006; 108: 1809 – 1820
2.15.1 Farmacocinética
El Imatinib es bien absorbido luego de la administración oral con una concentración
máxima a las 2 a 4 horas post administración. Tiene una biodisponibilidad del 98 %, la
vida media es de aproximadamente 18 horas y su metabolito activo n-desmetil 40 horas.
Un 95 % es transportado por proteínas plasmáticas, principalmente albúmina y
glicoproteína
α
1.
Es
principalmente metabolizado por la enzima CYP3A4 y
51
la enzima citocromo P450 entre otros128
2.15.2 Efectos Adversos
El Imatinib es generalmente bien tolerado aunque los efectos adversos son bastante
comunes, estos son usualmente leves y mas comunes en fases avanzadas de LMC y solo
raramente conduce a la suspensión del tratamiento.130
Los efectos adversos, incluyen; náuseas (50-70%), vómitos (23-50%), diarrea (24-40%),
dispepsia y dolor abdominal, edemas; más frecuentes peri orbitario o en extremidades
inferiores (55-66%), la probabilidad de edemas fue incrementada con altas dosis de
Imatinib y edad mayor de 65 años.82, 128 (Tabla 8)
Tabla.8. Reacciones adversas
Infecciones e infestaciones
Poco comunes: Septicemia, neumonía, herpes simple, herpes zóster, infección respiratoria
alta, gastroenteritis
Trastornos hematológicos y linfáticos
Muy comunes: Neutropenia, trombocitopenia, anemia
Comunes: Neutropenia febril
Poco comunes: Pancitopenia, mielodepresion
Trastornos metabólicos y nutricionales
Comunes: Anorexia
Poco comunes: Deshidratación, hiperuricemia, hipopotasemia, gota, hipofosfatemia
Raros: Confusión
Trastornos psiquiátricos
Poco comunes: Depresión, ansiedad, disminución de la libido
Raros: Confusión
Trastornos del sistema nervioso
Muy comunes: Cefalea
Comunes: Mareos, insomnio
Poco comunes: hemorragia cerebral, sincope, neuropatía periférica, somnolencia, migraña,
128
Kantarjian H, Sawyer C, Hochhaus A, et al. Haematologic and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic
myelogenous leukemia. N Engl J Med; 2002, 346: 645-652
52
alteraciones de la memoria
Raros: Edema cerebral, hipertensión craneal, convulsiones
La LMC es una de las pocas neoplasias que cursa con una única alteración genética, al
menos en su fase inicial o crónica, y en la que la actividad quinasa de ABL desempeña un
papel crucial, razón por la cual es preferible tratarla en esta fase.129, 130,131,132,133
2.15.3 Mecanismos de resistencia al Imatinib
Hay dos categorías de resistencia a Imatinib las cuales han sido designadas como BCR –
ABL independiente y BCR – ABL dependiente. En la primera categoría, la actividad de
la tirosina quinasa del BCR-ABL es inhibida, alcanzando el Imatinib su objetivo,
considerándose que esto es debido a cambios oncogénicos secundarios (evolución
clonal). En el segundo escenario el BCR – ABL no es inhibido y en este pueden ser útiles
otras drogas inhibidoras del BCR – ABL, estos mecanismos son: alfa –1 ácido
glicoproteína, amplificación BCR – ABL, y mutaciones del dominio del BCR – ABL (Ploop, T315, m351, A –loop, entre otras)134,135
Es importante señalar que más del 50% de los pacientes con recaída y quizá cerca del
90% de los pacientes con resistencia al Imatinib presentan mutaciones puntuales en BCR
– ABL y más del 50% de casos presentan evolución clonal principalmente; trisomía 8,
cromosoma 17q, doble cromosoma Filadelfia y/o trisomía 18. Estas anormalidades
cromosómicas pueden ser transitorias y desaparecer con terapia continua con Imatinib,
129
Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian H, Chronic Myelogenous Leukemia: biology and therapy, Ann Intern Med;
1999:131:207 – 219.
130
Kantarjian H, Cortes J, O´Brian S, et al. Long term survival benefit and improved complete cytogenetic and molecular
response rates with imatinib mesylate in Philadelphia chromosome – positive chronic – phase chronic myeloid leukemia after failed of
interferon - α. Blood; 2004: 104:1979 – 1988.
131
Cortes J, Talpaz M, Giles F, et al. Prognostic significance of cytogenetic clonal evolution in patients with chronic myelogenous
leukemia on mesylate therapy. Blood. 2003;101: 3794-3800.
132
O´Brien S, Guilhot F, larson R, et al, Imatinib Compared with interferon and low - cytarabine for newly diagnosed chronic phase chronic myeloid leukemia. N. Engl, J Med, 2003; 348:994 – 1004.
133
Druker B, Talpaz M, Resta D, et al. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic
myeloid leukemia. N Engl J Med.2001; 344: 1031-1037.
134
Michael W.N. Deininger, Stephen G. O´Brien, John M, Ford, and Brian J. Druker. Practical management of Patients with
Chronic Myeloid Leukemia Receiving Imatinib, J Clin Oncol 21:1637-1647
135
Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian H, Chronic Myelogenous Leukemia: biology and therapy, Ann Intern Med;
1999:131:207 – 219.
53
principalmente en aquellos pacientes que alcanzaron respuesta citogenética completa.
136,137
3. JUSTIFICACIÓN
136
Deininger M., Buchdunger E., Druker B. The development of Imatinib as a therapeutic agent for chronic myeloid Leukemia.
Blood. 2005; 105: 2640-2653.
137
Griffin J., Weisberg E. Resistance to Imatinib (Glivec): Update on clinical mechanisms. Drug Resistance Updates. 2003: 6; 231238.
54
La leucemia Mieloide Crónica es considerada actualmente como un importante problema
de salud publica, que tiende a incrementarse a medida que la población envejece, el 50 %
de las LMC son diagnosticadas por exámenes de laboratorio de rutina11
Es una enfermedad
común en el ser humano, pero con mayor impacto en países
subdesarrollados como el nuestro, está
entre las 10 primeras causas de muerte en
Colombia y se encuentra cerca del 65% de todas las muertes por cáncer17
El manejo terapéutico de la LMC con agentes como hidroxiurea y busulfán
logra
conseguir el control clínico y hematológico de la enfermedad, aumenta la supervivencia
de los pacientes, pero los expone a los pacientes a un seguimiento más estrecho debido a
la alta frecuencia de efectos adversos graves, que pueden obligar a la suspensión de la
terapéutica e inadecuado control de la enfermedad llevando a frecuentes hospitalizaciones
y por ende mala calidad de vida.
El interferón alfa logra remisión hematológica, citogenética y molecular aunque en un
porcentaje muy bajo, el costo y los efectos adversos que en muchos pacientes no son
tolerados son los principales problemas que se presentan con este tratamiento.
Imatinib ha revolucionado el tratamiento de la LMC, por su precisión para dirigirse a los
blancos moleculares ya que suprime los genes que expresan la enfermedad, lo que plantea
una mayor probabilidad de control clínico-hematológico y citogenético facilitando la
potencial remisión y manejo en aquellos pacientes en los que no es posible la realización
de trasplante de células madres hematopoyéticas y con menos efectos adversos que los
tratamientos anteriores.
Han existido cambios dramáticos en el tratamiento de la LMC con la llegada del
Imatinib, obteniéndose mayores tasas de remisiones hematológicas, citogenéticas y
moleculares, que con los tratamientos anteriores no se obtenían, a pesar de los
conocimientos adquiridos sobre Imatinib en el ámbito internacional, es necesario iniciar
el estudio de este tipo de fármaco, para evaluar su
55
respuesta
clínica-hematológica
y
citogenética y eventualmente conocer como modifica la evolución natural de la
enfermedad en nuestra población.
Dado la importante repercusión en la salud presente y futura de esta patología, junto al
interés que suscita actualmente en la comunidad científica, se considera importante
realizar este estudio, ya que en la literatura investigada en nuestro medio, no se
encontraron antecedentes al problema.
Finalmente debe mencionarse es importante conocer el estado actual del arte a nivel
mundial en este tema a través de una revisión sistemática de la literatura para conocer el
comportamiento de la enfermedad para así facilitar y promover el uso adecuado de los
recursos en salud.
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la respuesta de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica al tratamiento con
Imatinib en el Instituto Nacional de Cancerología, en Enero del 2002 - Enero del 2006?
56
5. OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer el comportamiento de la LMC y su respuesta al tratamiento con Imatinib.
5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
57
• Revisar las historias clínicas de los pacientes tratados en el Instituto Nacional de
Cancerología, caracterizarlos por edad, sexo y tipo de respuesta hematológica al
tratamiento con Imatinib
• Revisar las historias clínicas de los pacientes tratados en el Instituto Nacional de
Cancerología, caracterizarlos por edad, sexo y tipo de respuesta citogenética al
tratamiento con Imatinib
• Conocer la continuidad terapéutica que tienen los pacientes en manejo con el
Imatinib
• Comparar los resultados hematológicos y citogenéticos al momento del
diagnostico con los encontrados en los diferentes momentos de seguimiento en el
INC
• Determinar la respuesta al tratamiento con Imatinib
• Conocer la supervivencia libre de progresión en los pacientes con LMC en
tratamiento con Imatinib
• Conocer la supervivencia total en los pacientes con LMC en tratamiento con
Imatinib
6. MATERIALES Y MÉTODOS
6.1 POBLACIONES EN ESTUDIO
6.1.1 Universo
El universo fue conformado por 157 pacientes con diagnostico de LMC que asistieron al
Servicio de Hematología y transplante del Instituto Nacional de Cancerología en el
periodo de Enero 2002 – Enero del 2006
6.1.2 Muestra
La Conformaron 26 pacientes con diagnostico de LMC ingresados en el Instituto
58
Nacional de Cancerología entre Enero 2002 - Enero 2006, que cumplieron los criterios de
inclusión.
6.1.3
VARIABLES DEL ESTUDIO
• Edad
• Sexo
• Fecha de diagnóstico de la LMC al inicio de tratamiento con Imatinib
• Recuento diferencial en el frotis de sangre periférica al momento del diagnostico
• Porcentaje de células cromosomas Filadelfia positivo
• Fases clínicas de la enfermedad
• Respuesta hematológica
• Respuesta citogenética
6.2 PROCESO DE SELECCIÓN
6.2.1 Criterios de inclusión
• Pacientes con LMC atendidos y diagnosticados por morfología y citogenética en el
Instituto Nacional de Cancerología en Enero 2002- Enero 2006
• Pacientes recién diagnosticados con LMC en fase crónica
• Pacientes que no estén recibiendo ningún tratamiento para LMC
6.2.2 Criterios de exclusión
• Pacientes diagnosticados con LMC antes del año 2001
• Pacientes
diagnosticados
con
LMC
59
después del 2006
• Pacientes al momento del diagnostico con LMC en fase Acelerada
• Pacientes al momento del diagnostico con LMC en crisis blástica
• Pacientes con cromosoma de Filadelfia negativo
• Los pacientes que no recibieron tratamiento con Imatinib
• Los pacientes sin seguimiento al tratamiento con Imatinib
• Pacientes que ya habían recibido tratamiento extrainstitucional
6.3 TIPO DE ESTUDIO
Estudio Retrospectivo
6.4 RECOLECCION DE LA INFORMACION
La recopilación y procesamiento de la información fue llevada a cabo mediante la
evaluación de las Historias Clínicas de pacientes con LMC, tratados entre enero 2002 –
enero 2006, de las cuales se obtuvieron datos como, edad, sexo, recuento diferencial en el
frotis de sangre periférica, porcentaje de basófilos y blastos al momento del diagnostico,
porcentaje de células cromosoma Filadelfia positivo, fechas de seguimiento y respuesta a
tratamiento con Imatinib.
.
El diagnostico en todos los pacientes se realizo por examen clínico, reportes
morfológicos del extendido de sangre periférica y medula ósea coloreados con Wright
analizados por especialistas de la sección y se revisaron estudios citogenéticos
(demostrando la presencia del cromosoma Filadelfia), el estudio citogenético se efectuó
con células de la medula ósea, se empleo un método Standard y bandeo G. Se analizaron
30 metafases, la sensibilidad del método fue del 5%. Estos estudios se realizaron por
especialistas en genética del Instituto Nacional de Cancerología.
La información fue recopilada en una ficha (Anexo 1), registrando los datos que
confirmaron el diagnostico, parámetros hematolólogicos y hallazgos citogenéticos.
60
6.5 PROCEDIMIENTO
Los datos consignados en el instrumento de recolección de la información fueron
transferidos a una base de datos elaborada en Excel 2000. El análisis y presentación de
los resultados cuantitativos se realizó en tablas que reflejan medidas de tendencia central,
así como frecuencias y porcentajes.
El análisis de supervivencia total fue calculado con el método de Kaplan- Meier (Anexo
8)
7. RESULTADOS
Los siguientes resultados, corresponden al estudio retrospectivo en donde se recogieron
las historias clínicas registradas como Leucemia Mieloide Crónica en la sección de
hematología y transplante del Instituto Nacional de Cancerología, creando así una cohorte
de 157 pacientes desde el periodo comprendido entre Enero 2002 a Enero de 2006.
7.1 Características generales
Para identificar y estudiar la población se revisaron un total de 157 historias clínicas, 203
protocolos de mielograma y 198 exámenes de cariotipo.
Se excluyeron 67 (42,9%) pacientes por ser diagnosticados antes del 2002, 16 (10,2%)
pacientes por tener cromosoma de Filadelfia negativo, 35 (22,4%) pacientes por no tener
seguimiento en el Instituto Nacional de Cancerología, 10 (6,4%) pacientes por no tener
seguimiento con Imatinib o suspensión de este, 3 (1,9%) pacientes por no estar en fase
crónica de la enfermedad al momento del diagnostico.
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron 26 con una mediana de
edad de 41 años (Anexo 2), un porcentaje de hombres 69,2% (n=18) y de mujeres
61
30,7% (n=8) (Anexo 3)
El 100% se encontraba en fase crónica (n=26) no se estudiaron pacientes en fase
acelerada ni blástica Tabla 9.
Tabla.9. Características generales de la cohorte analizada
EDAD
Mediana
Rango ( Min-Max)
n
41
26
22-77
SEXO
hombres
69,2 %
18
mujeres
30,7 %
8
7.2 Respuesta al tratamiento
Un porcentaje de 57,6% (n=15) tiene un seguimiento con mielograma de los 7-10 meses,
un 53,8% (n=14) tiene un seguimiento citogenético de los 7- 10 meses (Anexo 4)
Al diagnostico de la enfermedad se encontró en sangre periférica un promedio de blastos
de 1.8%, eosinófilos 2.5% y basófilos 8.8%. (Anexo 5)
Previo al tratamiento con Imatinib 18 pacientes fueron tratados con hidroxiurea, 1 con
busulfán y 7 inician tratamiento con Imatinib de 400 mg durante el transcurso de la
enfermedad. (Anexo 6)
La respuesta hematológica según los hallazgos del frotis de sangre periférica al momento
de hacer el mielograma al tratamiento con Imatinib fue de 86,6% (n=13) y la no respuesta
de 13,3% (n=2) (Anexo 7)
La respuesta citogenética a los 7-10 meses fue completa en el 57,1 % (n=8), parcial en
7,1% (n=1), no respuesta a Imatinib se presentó en el 35,7% (n=5) de los pacientes.
(Anexo 8).
62
7.3 Análisis de supervivencia
La supervivencia total de la serie fue del 96,1% a los 3 años; la mediana de supervivencia
todavía no ha sido alcanzada. Solo hubo una muerte de un paciente que sucede a los 35
meses (Grafica1), este paciente se encontraba en respuesta hematológica completa, sin
respuesta citogenética a los dos años de seguimiento y se encontraba con Imatinib 400
mg. Muere por falla orgánica multisistemica secundaria a proceso infeccioso
La mediana de supervivencia libre de progresión a crisis blástica y fase acelerada no se
ha alcanzado, la supervivencia a los 2 y a los 3 años fue del 80% (Grafica 2). 5 pacientes
presentaron progresión a crisis blástica o fase acelerada.
El primero progreso a los 44 meses del diagnostico, se encontraba con respuesta
hematológica, sin respuesta citogenética, se encontraba con Imatinib 400 mg, se aumenta
la dosis a Imatinib de 800 mg sin lograr respuesta hematológica ni citogenética al nuevo
tratamiento.
El segundo paciente progreso a los 15 meses del diagnostico, se encontraba en fase
crónica, sin
respuesta citogenética, se encontraba con Imatinib 400 mg, continua
tratamiento con Imatinib 400 mg.
El tercer paciente progreso a los 8 meses del diagnostico, se encontraba en fase crónica,
con respuesta citogenética, se encontraba con Imatinib 400 mg, continua tratamiento con
Imatinib 400 mg logrando respuesta hematológica y citogenética completa
El cuarto paciente progreso a los 14 meses del diagnostico, se encontraba con respuesta
hematológica, sin respuesta citogenética, se encontraba con Imatinib 400 mg, se aumenta
la dosis a Imatinib de 800 mg logrando respuesta hematológica y citogenética mayor, al
nuevo tratamiento. A los 56 meses recibe dasatinib logrando respuesta hematológica y
citogenética completa.
El quinto paciente progreso a los 5 meses del diagnostico, se encontraba en fase crónica,
con respuesta citogenética completa, se encontraba con Imatinib 400 mg, continua
tratamiento con Imatinib 400 mg logrando respuesta hematológica y citogenética
completa a los 24 meses de seguimiento.
La mediana de supervivencia libre de progresión citogenética aun no ha sido alcanzada,
la supervivencia a los dos años fue de 80% y a los 3 años del 65% (Grafica 3).
63
Grafica No 1 Supervivencia total
Supervivenvia total
1,2
1
p
0,8
0,6
Serie1
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
50
60
meses
Grafica No 2 Supervivencia libre de progresión hematológica (SLPH)
Supervivencia libre de progresiòn
hematològica
1,2
1
p
0,8
0,6
Serie1
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
50
60
meses
Grafica No 3 Supervivencia libre de progresión Citogenética (SLPC)
64
Supervivencia libre de progresion citogenètica
1,2
1
p
0,8
Serie1
0,6
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
50
60
meses
8. ANALISIS DE RESULTADOS
En este estudio algunas de las variables analizadas no coinciden del todo con los reportes
de la literatura probablemente por que la muestra analizada fue un grupo pequeño22, 17,23.
Porque en la literatura se reporta que la edad media de presentación es de 53 años, la
incidencia máxima se encuentra entre los 40 y los 60 años.
Se observa que la edad de los pacientes de la cohorte de tiene una mayor tendencia a ser
una población entre los 35- 44 años, con predominio ligero en varones.
La respuesta hematológica según los hallazgos del frotis de sangre periférica al momento
de hacer el mielograma al tratamiento con Imatinib mostró luego de 7-10 meses de
tratamiento que los pacientes presentaron una disminución en el promedio de blastos,
eosinófilos, basófilos y ausencia de desviación a la izquierda. Desde los 41-50 meses se
observo que los pacientes alcanzaban respuestas hematológicas mayores al 60% y solo un
25% no alcanzaron una respuesta hematológica (Anexo 7)
La respuesta hematológica se alcanza antes de obtener una respuesta citogenética, esta
última predice la probable evolución a formas avanzadas de la enfermedad y resistencia
al tratamiento.
Las respuestas citogenéticas obtenidas a los 11- 20 meses, (ya que ningún paciente tubo
65
seguimiento exacto a los 12 y 18 meses que es lo establecido en la literatura), se relaciona
con mayor supervivencia libre de progresión. 128
La respuesta citogenética en los pacientes estudiados muestra similitud 57,1% a los
estudios internacionales, lo cual modificará la supervivencia de la enfermedad en estos
pacientes138,139,140,141
Se observo que la respuesta citogenética completa comienza a presentarse a partir de los
31-40 meses de tratamiento 69,2 %, respuesta citogenética parcial de 15,3%, respuesta
citogenética menor de 7,6 % y una no respuesta citogenética de 7,6% (Anexo 8)
Observé que la presencia de blastos, basófilos y eosinófilos no tienen un aumento
marcado al momento del diagnostico pero su presencia ayuda a definir la fase de la
enfermedad. (Anexo 5).
La supervivencia total de la serie fue del 96,1% a los 3 años; la mediana de supervivencia
todavía no ha sido alcanzada. El primer evento sucede a los 35 meses (Grafica1)
Es interesante observar que en los pacientes con LMC en fase crónica la progresión a fase
acelerada y crisis blástica ocurren en un 20% a los dos años de iniciado el tratamiento y
la progresión citogenética ocurre en un 20% a los dos años de iniciado el tratamiento.
138
Savage A, Antman K, Imatinib Mesylate – A new oral target therapy, N. Engl, J Med, 2002:346:683 – 93.
Kantarjian H, Sawyer Cl, Hochhaus A, et al. Hematologic and citogenetic responses to imatinib mesylate in chronic
myelogenous leukemia, N, Engl J Med, 2002;346:645 – 52.
140
Talpaz M, Silver RT, Druker B, et al, Gleevec (formerly ST1571): an active drug in patients with Ph+ chronic myeloid
leukemia in accelerated phase - updated results of a phase II study. Blood, 2001; 98:845 abstract.
141
Sawyer Cl, Hochhaus A, feldman E, et al, Gleevec/Glivec (Imatinib mesylate, STI-571) in patients with chronic myeloid
leukemia (CML) in myeloid blast crisis: updated results of a phase II study. Blood, 2001; 98:845ª abstract.
139
66
9. CONCLUSIONES
1. Llama la atención la pobre evidencia encontrada, a pesar de iniciar con una
población de 157 pacientes el solo poder trabajar con 26, debido a los criterios de
exclusión del estudio, las perdidas ocurridas se deben principalmente a la falta de
seguimiento del tratamiento, en gran mayoría debidas a las no autorizaciones de
las EPS en la realización del cariotipo y el suministro del Imatinib por no estar
incluidos en el POS, desafortunadamente el desinterés de la parte administrativa
es el responsable de que a pesar de la evolución terapéutica durante la ultima
década en nuestro país esta enfermedad represente un problema de gran magnitud.
2. El uso del Imatinib en nuestros pacientes muestra el avance más importante de los
últimos años en la terapéutica de la LMC, y se confirma que no es necesaria una
respuesta citogenética para alcanzar una respuesta hematológica. Y el alcanzar
una respuesta hematológica, no es suficiente predictor de una respuesta
citogenética
3. De los pacientes evaluados en este estudio se observo una mayor incidencia en
pacientes jóvenes este fenómeno pudo ser causado por el pequeño tamaño de la
muestra estudiada, es necesario comparar los resultados con una población mas
amplia con fin de acercarnos mas a los datos mostrados en la literatura.
4. Se observo que a pesar de los problemas administrativos que impiden un
adecuado seguimiento de la enfermedad los pacientes muestran una excelente
respuesta.
5. La falta del seguimiento encontrado en la revisión de las Historias Clínicas del los
pacientes con LMC nos muestra que a pesar de esta falla en el sistema los
pacientes que continúan en tratamiento logran alcanzar respuestas citogenéticas
del 57,1 % y hematológicas 86,6 %
67
6. El tratamiento con Imatinib es en la actualidad el tratamiento de elección en LMC
Ph positivo en Fase Crónica, ya que consigue, en la mayoría de los pacientes,
remisiones hematológicas y citogenéticas.
7. La respuesta hematológica no necesariamente corresponde con la respuesta
citogenética, ya que ésta ultima predice la evolución a formas avanzadas fase
acelerada y Crisis blástica de la enfermedad y falta de respuesta al tratamiento
8. En nuestro estudio se observo que a pesar de los problemas administrativos que
impiden un adecuado seguimiento de la enfermedad los pacientes muestran una
excelente respuesta hematológica, 86,6 % similar a la literatura revisada.
10. RECOMENDACIONES
68
1. Se
recomienda
la
realización
de
estudios
morfológicos:
mielograma,
citogenéticos: cariotipo, moleculares: detección de BCR-ABL a los pacientes que
se les sospeche LMC
2. Evaluar los pacientes con LMC que inicien tratamiento con Imatinib a los 3, 6, 12
y 18 meses de acuerdo a las recomendaciones establecidas con estudios
morfológicos, citogenéticos y moleculares
3. Con las recomendaciones anteriores incluir mayor cantidad de pacientes con LMC
en tratamiento con Imatinib, al realizar estudios con una población más amplia
para saber si las respuestas obtenidas en este trabajo mejoran así como continuar
el seguimiento del estudio por períodos mayores de tiempo en futuras
investigaciones.
11. REFERENCIAS
69
1. J.W. Vardiman, J.V. Melo, M. Baccarani, J Thiele Chronic myelogenous
leukaemia, BCR-ABL1 positive , 2008; 32-37
2. Fialkow PJ, Jacobson RJ, Papayannopoulou T. Chronic myelocytic leukemia:
clonal origin in a stem cell common to the granulocyte, erythrocyte, platelet and
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blast crisis: updated results of a phase
82
II study. Blood, 2001; 98:845ª
abstract.
ANEXO No 1
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Respuesta de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica al tratamiento con
Imatinib
Instituto Nacional de Cancerológica.
A. Características generales
1. Edad: ______________ años
2. Sexo: femenino _________ Masculino ________
B. Fecha de diagnostico: _________________
C. Recuento diferencial al momento del diagnostico
% Blastos en SP
_______________
_______________
________________
% Basófilos en SP
_______________
_______________
________________
% Eosinófilos en SP _______________
_______________
________________
D. Comportamiento
de blastos, eosinófilos, basófilos
en sangre periférica al
momento del diagnostico
Rta hematológica
Si
/
NO
7-10 meses _____________
________________
_______________
11-12 meses ____________
________________
_______________
21-30 meses ____________
31-40 meses ____________
50
meses
________________
________________
____________
83
_______________
_______________ 41________________
_______________
51-60 meses _____________
________________
_______________
≥ 60 meses _____________
_________________
_______________
Rta Citogenetica
Si
/
NO
7-10 meses _____________
________________
_______________
11-12 meses ____________
________________
_______________
21-30 meses ____________
31-40 meses ____________
50 meses ____________
________________
________________
________________
_______________
_______________ 41_______________
51-60 meses _____________
________________
_______________
≥ 60 meses _____________
_________________
_______________
D. Fases Clínicas de la LMC al momento del diagnostico
Fase crónica
_______________
Fase acelerada
_______________
Fase blástica
_______________
84
ANEXO No 2
Distribución por Edad
Distribucion por edad
8
7
6
5
n4
3
2
1
0
15-24
25-34
35-44
45-54
edad
Anexo No 3
85
55-64
65-77
Distribución por sexo
Distribucion por sexo
31%
69%
Mujeres
Hombres
Anexo No 4
Pacientes con seguimiento hematológico y
86
citogenético del INC
meses
Seguimiento de la
Seguimiento de la
respuesta hematológica
respuesta citogenética
7-10
57,6% (n=15)
53,8% (n=14)
11-12
84,6% (n=22)
73% (n=19)
21-30
73,0% (n=14)
46,1% (n=12)
31-40
50% (n=14)
50 % (n=13)
41-50
15,3% (n=4)
15,3% (n=4)
51-60
11,5% (n=3)
7,6% (n=2)
≥60
3,8% (n=1)
11,5% (n=3)
Anexo No 5
Comportamiento de blastos, eosinófilos, basófilos
En sangre periférica al momento del diagnostico
87
Diagnostico
% Blastos en Sangre Periférica
Promedio
Inicio
n=26
1,8
0,65
• Mediana
1,5
----------
• Rango (Min-Max)
0-5
0-8
• % Eosinófilos en Sangre Periférica
• Promedio
2,5
2,0
1,0
• Mediana
2
2,62
1,8
• Rango (Min-Max)
0-7
1-13
0-8
• Promedio
8,8
1,58
1,53
• Mediana
9
1
1
• Rango (Min-Max)
1-20
0-9
0-9
% Basófilos en Sangre Periférica
Anexo No 6
Tratamiento previo
88
Tratamiento previo
27%
Hidroxiurea
Busulfan
Imatinib= 400 mg
4%
69%
Anexo No 7
Porcentaje de la respuesta hematológica
Meses
% seguimiento en
Si Rta
No Rta
Rta hematológica
Hematológica
Hematológica
89
7-10
57,6% (n=15)
86,6% (n=13)
13,3% (n=2)
11-20
84,6% (n=22)
90,2% (n=20)
9,02% (n=2)
21-30
73,0% (n=14)
100% (n=14)
31-40
50% (n=13)
50% (n=13)
41-50
15,3% (n=4)
75% (n=3)
51-60
11,5% (n=3)
100% (n=3)
≥60
3,8% (n=1)
100% (n=1)
Anexo No 8
Porcentaje de la respuesta Citogenética
90
25% (n=1)
Meses
% seguimiento
RCC
RCP
RCM
No Rta
Rta citogenética
7-10
53,8% (n=14)
57,1% (n=8)
7,1% (n=1)
11-20
73% (n=19)
52,6% (n=10)
5,2% (n=1)
21-30
46,1% (n=12)
58,3% (n=7)
16,6% (n=2)
31-40
50 % (n=13)
69,2% (n=9)
15,3% (n=2)
41-50
15,3% (n=4)
50% (n=2)
51-60
7,6% (n=2)
50% (n=1)
≥60
11,5% (n=3)
100% (n=3)
35,71% (n=5)
5,2% (n=1)
36,8% (n=7)
25% (n=3)
7,6% (n=1)
7,6% (n=1)
50% (n=2)
50% (n=1)
RCC: respuesta citogenética completa, RCP: respuesta citogenética parcial, RCM: Respuesta citogenética
mayor
♦ % de expresión de células con cromosoma Filadelfia positivo (Ph +) de muestras de
medula ósea
♦ Respuesta citogenética completa: Ausencia del cromosoma de Ph
♦ Respuesta citogenética mayor: Cromosoma Ph 1- 35% (R. Completa + R. Parcial)
♦ Respuesta citogenética menor: Cromosoma Ph 36-90%
♦ Sin Respuesta: Cromosoma Ph > 90%
Deficiniones:
• Supervivencia total: Medida desde el momento del diagnostico hasta la muerte por
cualquier causa
• Supervivencia libre de progresión: Medida desde el momento del diagnostico
hasta progresión de enfermedad, crisis blástica o fase acelerada
91