´´ Nombre (s) Apellido Paterno: Apellido Materno: Edad Sexo ( H

´´
Nombre (s)
Apellido
Paterno:
Apellido
Materno:
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Calle:
Colonia:
Localidad:
Nombre (s)
Apellido
Paterno:
Apellido
Materno:
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Ocupación:
( H )
( M )
R.F.C:
CURP:
Nivel Escolar:
Domicilio
Numero:
Municipio:
Datos Cónyuge
( H )
( M )
R.F.C:
CURP:
Nivel Escolar:
Dependientes Económicos
Cuantas Personas Dependen de Usted:
Especifique:
Nombre (s)
Edad:
Sexo
( H )
(
Ocupación
Nombre (s)
Edad:
Sexo
( H )
(
Ocupación
Nombre (s)
Edad:
Sexo
( H )
(
Ocupación
Nombre (s)
Edad:
Sexo
( H )
(
Ocupación
Nombre (s)
Edad:
Sexo
( H )
(
Ocupación
¿Algún miembro de la familia sufre discapacidad?
Si
No
Auditiva
Visual
Motriz
Mental
Lenguaje
¿Algún miembro de la familia ha emigrado al extranjero a trabajar?:
Parentesco
Envía alguna aportación económica:
Si
M )
M )
M )
M )
M )
No
¿Sabe su lugar de
No
Si
¿Cuál?
residencia?
¿Tiene el jefe(a) de familia del hogar o alguno de sus dependientes económicos acceso a
servicios de salud?
Si
( )
IMSS
( )
SSA
( )
Otros
No
( )
ISSSTE
( )
Seguro
Popular
Apoyo Solicitado
Apoyo Solicitado
¿Pertenece a alguna organización?
¿Cuál?
¿Tiene alguna representatividad?:
Se ha solicitado a otras dependencias estatales o municipales:
¿Ha sido beneficiado con algún programa federal?
Si
No
( ) FONALES
( )
Oportunidades
( ) Jornaleros Agrícolas
( ) SAGARPA
( )
Micro Regiones
( ) Jóvenes por México
( ) PROMUSAG
( )
CDI
( ) Iniciativa Ciudadana 3 x1
( ) FAPPA
( )
Habitat
( ) Concesión Estatal
( ) PAPIR
( )
Incentivos Estatales ( ) INAPAM
( ) Reconversión
( )
Apoyo Alimentario
( ) Tu Casa
Productiva
( ) FONART
( )
Vivienda Rural
( ) Liconsa
( ) Otros
( )
Empleo Temporal
( ) Adultos Mayores
Datos sobre Ingresos
Actividad Económica:
Ingresos Mensuales Netos:
Gastos mensuales aproximados:
Casa
Piso
Agua
Potable
(
(
(
(
)
)
)
)
Si
No
Datos Fiscos del Domicilio
Propia
( )
Rentada
(
Tierra
( )
Cemento
(
Luz
( )
Si
Drenaje
Eléctrica
( )
No
y
Alcatar.
)
)
(
(
Prestada
Mosaico
)
Si
)
No
Lugar y Fecha:
Bajo protesta de decir la verdad, declaro que los datos aquí asentados son verdaderos.
Firma y Nombre del Encuestado