tupa formulario 02

FORMUTARIO N9 DGCA-o1
sol¡'ctruD DE ApRoBActóN
EMpLEADos EN
u
MEDtos rác¡tttcos
wsu¡uos eulntcos
DEL INFoRME DE PRaoEDIMIENTaS Y
NEUTRALTzActóu
v/o otsrnucctóu oe rcs
Y BI E N ES FI SCALIZADOS-I QB F.
LUgAr
Señores
Minister¡o del Ambiente
-
MINAM
Lima.-
Atención: Director Generol de Cal¡ddd Ambientol.
con DNI Ne
Yo,
de
legal
representante
con RUC Ns
soficito a usled la Aproboción del informe de procedim¡entos y
medios técn¡cos empleodos en Ia neutrolizoción y/o destrucción de los lnsumos Químicos y
Bi e n es Fí scol iz o d os{ QB F,
Asim¡smo, autorizo a la entidad para que efectúe las ver¡ficaciones necesarias, con relación a la
información proporcionada en concordancia al Numeral 32.2 del Artículo 32e de la Ley N"
27M4, Ley del Procedimiento Admin¡strativo Generalt, adjunto el Anexo I debidamente
suscr¡to.
Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.
Atentamente,
Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante
Lega
ffi
Yk;W
I
1
Numeral 32.3 En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaraclón, ¡nformación o en la documentac¡ón
presentada por el administrado, la ent¡dad cons¡derará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos,
proced¡endo a comunicar el hecho a la autoridad jerárqu¡camente super¡or, s¡ lo hublere, para que se declare la
nul¡dad del acto admin¡strativo sustentado en dicha declarac!ón, ¡nformaclón o documento; imponga a quien haya
emoleado esa declarac¡ón, informac¡ón o documento una multa en favor de la ent¡dad entre dos y c¡nco Unidades
lmposit¡vas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conduda se adecua a los supuestos previstos en
EITítulo XtX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al M¡nister¡o Público para que
interponga la acc¡ón penal correspond¡ente.
ANEXO
I
pRocEDtMtENTo y MEDIoS rÉc¡,ttcos e¡optEADos EN
NEurRALtzActóu v/o oesrnucctóu DE Los INsuMos euí¡vttcos v
INFaRME
DEL
B I EN ES F ISCALIZADOS.I
I
DE
!A ENT]DAD O EMPRESA
QBF
SOLICITANTE
Titu lar
RUC
Domicilio Fiscal
Contacto
Teléfono
Correo Electrón¡co
II DE TA EMPRESA QUE ETABORA ET IruTORUI¡,
Título de Informe
Empresa o área que elabora el
informe
Fecha de emisión del Informe
Celular
DEL PROCEDIMIENTO
Objetivo de procedimiento
Empresa(s) responsable(s) e
instalaciones de tratamiento y/o
Tratamiento y disposición final
(Descr¡pc¡ón secuencial del
'Datos de la Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sól¡dos (EPS-RS) o del área de la empresa
sol¡c¡tante que ejecutará el proced¡miento de tratamiento cie lnsumos Químicos v Bienes F¡scalizados
(rQBF).
Peligrosos Asociados al
tratamiento de los IQBF
Cuadro de Resumen del tratamiento propuesto, incluye el siguiente detalle:
Sustanc¡as
Cantidad
quím¡cas
Un¡dad
%de
(Kg o Lt)
Pureza
Prop¡edade5
fí5icas y
ouím¡ca!
Tr¿tarn¡ento
In5UmO
quírñ¡co de
Cent¡dad
Un¡dad
(Xs o Lt)
tratam¡ento
Almacenam¡ento, equipo de
protecc¡ón personal, medidas de
seguridad
Medidas de Contingencia
especificas al tratamiento
Nombres y Apellidos del
\ Profesional responsable del
f.informe
Profesión y Número de Colegio
Profesional
Teléfono
Correo Electrónico
Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal
Firma y sello
Nombres y apellidos del Responsable del
lnforme