ulceras duodenales - Revista Clínica Española

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NOTAS CLINICAS
LAS ULCERAS DUODENALES DE SINTOMATOLOGIA BILIAR
V. VALLINA GARCÍA
Ayudante del Servicio de Cirugla General. Especialista del
Aparato Digestivo de la S. M. D. F.
Patronato para Mineros Heridos de Langreo. Sanatorio
Adaro. Director: Dr J. JO!,IN DAGUERRll.
. Estamcs con-:encidos de ｾ｡＠ importancia que
,un. buen mterrogatono para orientar el
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en las :nf·ermedades digestivas, confmnandose gran numero de veces el diagnóstico
sospechado por la anamnesis. Con razón dije
MOYNIHAM, r efiriéndose a las úlceras duodenales, "nada vale la exploración, significándolo
todo la anamnesia".
"M-edia hora de conversación tranquila y atent!!: ｣ｾｮ＠
el enfermo rinde más, para hacer el diagnostico, que todas las exploraciones" (Jli\IÉNEZ
DfAZ).
Sin embargo, como excepción que confirma la
regla, queremos hacer algunos comentarios sobre lo .difíc}l, .imposible o equivocado que resulta el diagnostico, hecho por el interrogatorio, e::n
algunos ulcerosos duodenales. De todos es sabicuesta,, a veces, hacer el diagnóstico
d? lo ｱｾ･＠
diferencial entre ulceras duodenales y afecciones
de la vesícula biliar (colecistopatías, siguiendo a
V. BERGMANN).
Si bien es cierto que cuando las manifestaciones dolorosas se presentan con el tipismo habitual de tal enfermedad, acertaremos la mayoría
ｾ･＠
las veces; tampoco debemos olvidar que hay
ulceras duodenales cuya sintomatología sobresaliente son cólicos hepáticos típicos. Inversamente v·emos colecistopatías con el cuadro clínico
calcado del libro, de las úlceras duodenales ｳｩｾ＠
faltarles los accidentes hemorrágicos.
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Tienen mucha importancia las características
del dolor, siendo el carácter cíclico y alternant e lo que destaca en las úlceras. Dolor cíclico en
el horario y alternante con épocas de bienestar.
Sobre el ciclismo en el horario insistieron, considerándole típico de úlceras duodenales, MATHIEU
Y MoYNIHAM. A veces resulta difícil en determinados enfermos, entenderse con ･ｬｾｳ＠
para que
a qué hora tienen las molestias, qué
nos ｣ｾ･ｮｴ＠
relacwn guardan con las comidas, etc. En estos
casos consideramos muy útil lo que KATSCH llama día gástrico. Empezamos a preguntarle al
enfermo si tiene dolores hora por hora, desde
que se levanta hasta el día siguiente. Siendo frecuente que quienes nos decían que no les aliviaba la ingestión de alimentes, nos cuente, al describir el día gástrico, que tienen dolores de diez a
doce y de cinco a siete de la tarde, y que comen a las doce. Este alivio con Ia ingestión alimenticia y con alcalinos para reaparecer más
tarde, todos sabemos el valor que tiene en favor
del ulcus. Otro carácter importante de las moｴｾ･ｮ＠
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lestias ulcerosas es su evolución 11in crescendo" ·
siendo " in crescendo" en la intensidad y en la'
duración de las temporadas. De tal manera que al
comienzo, son pequeñas molestias, casi nunca
d?lores, que les afecta pocos días y después estan largas temporadas completamente bien. A
medida que pasa el tiempo los sufrimientos se
van acentuando, les duran más horas en el día y
más días consecutivos, hasta que las épocas de
bienestar son más r educidas que las de dolor y
éste es constante en el día. En cambio, las cdlecistopatías es frecuente que empiecen con el accidente dramático representado por el cólico hepát!co (relacionado con excesos de mesa, viajes,
penodos menstruales, etc.), con su dolor intenso,
paroxístico, referido a epigastrio (por la contracción espástica refleja del estómago, según
WESTPHAL), irradiado por el reborde costal derecho al dorso, región escapular y hombro del
mismo lado, acompañado de náuseas, vómitos,
febrícula, etc. Ahora bien, existen colecistopatías larvadas que dan las pequeñas molestias de
la "dispepsia litiásica"; digestiones pesadas, inflazón, pesadez de estómago, crisis de aerofagia,
mal sabor de boca, náuseas, vómitos biliosos,
que pueden confundirse con las molestias ulcerosas. Las molestias vesiculares no suelen tener
ciclo, ni calmarse con la ingestión; más bien aumentan, ni las temporadas sen tan recortadas,
pudiendo decir que siempre hay alguna molestia.
Si las cosas sucedieran siempre así, tendría
mucha razón MoYNIHAl\1: "nada vale la exploración, significándolo todo la anamnesia"; pero
como ya hemos dicho antes, se dan úlceras duodenales con un cuadro clínico biliar que uno aseguraría estar en presencia de una colecistopatía.
Ha sido KALK quien describió la úlcera duodenal con participación o inclusión de vías biliares,
en las cuales se dan, como síntomas más llamativos, cólicos hepáticos, con irradiación del dolor al dcrso y hombro derechos, aumento del hígado, descenso de los segmentos de hiperestesia.
dolor máximo a la presión y palpación en zona
vesicular, sub-ictericia, el-ementos biliares en la
orina.
KALK da un 20 por 100 de úlceras duodenales
de este tipo. Es interesante que, dentro de este
grupo existen úlceras -en que propiamente se puede hablar de inclusión de vías biliares. Sen úlceras callosas con esclerosis y retracción del
duodeno, acortamiento de la distancia del píloro a la ampolla de Vater, marcada periducdenitis que engloba el colédoco. Pero hay otras que
teniendo esa misma sintomatología, les faltan
esos caracteres anatomopatológicos, siendo úlceras de escasa afectación de la pared duodenal
que cuesta trabajo apreciarlas en la exploración
operatoria. Para éstas no cabe más explicación
que obran cerno espina irritativa, desencadenando la disquinesia biliar. El hecho frecuente
de que desaparezcan las molestias después de la
intervención (gastrectomía) habla en favor del
carácter disquinético de las mismas.
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1- diciembre 194¡
REVISTA CLJNJCA ESPA"90LA
No es excepcional la existencia simultánea de
una afección vesicular y una úlcera duodenal,
pudiendo ser una de ellas consecuencia de la
otra. Para RoSSLE, defensor de la teoría de la
úlcera como segunda enfermedad, se daría primero la coJ.ecistopatía. Pero teniendo en cuenta
lo que antecede, también los trastornos funcionales de la.s vías biliares originados por una úlcera pueden dar paso a una colecistopatía orgánica.
Como ejemplo de cuanto queda dicho, exponemos dos historias clínicas, de varias similares,
en que se ve claramente la sintomatología biliar
que producen algunas úlceras duodenales.
Primer caso.-E. F. D., cincuenta y dos años, casada,
vecina de Ciafio (Langreo), nos consulta el 30 de agosto del 46. Hasta hace cinco años se encontraba completamente bien. En esa fecha sufrió un dia, después ､ｾ＠
la cena, un dolor que refiere a epigastrio, con aumento
en intensidad e irradiación al dorso y hombro derecho.
Le duró tres horas, calmándose con una inyección que
le pusieron. Se acompañó de náuseas, vómitos y no sabe
si de fiebre. Al dia siguiente las orinas erlln de color
oscuro. Desde esa fecha ha venido padeciendo accesos
dolorosos de ese tipo, al principio cada dos meses, aumentando de frecuencia hasta la actualidad, que le dan
la mayorla de los días, teniendo que ponerle doa o tres
inyecciones diarias de morfina o tutopión, haciéndole la
vida imposible. En los intervalos se encontraba con pequefias molestias post prandiales, hasta enero último,
desde cuya fecha se le pone un dolor a las cinco de la
tarde que le dura dos horas y no se calma con bicarbonato. Desmejoró muchísimo, porque los intensos dolores no le permiten comer. Va estreñida, pa:>ando dos o
tres dias sin obrar. No acusa molestias por parte de los
demás aparatos. Los antecedentes personales y familiares carecen de interés. En la exploración clínica nos encontramos con una enferma delgada, de color pajizo y
marcado tinte sub-ictérico en las conjuntivas. Lengua
saburral, caries dentarias, faringe normal. Dolor vivo
a la palpación en hipocondrio derecho, donde da la sensación de palparse el borde hepático. El resto del vientre se palpa sin molestias, no acusando anormalidad. La
exploración del resto de aparatos es normal. En la orina existe urobilina (Dr. Suárez). En radioscopias nos
encontramos con órganos torácicos normales. Estómago de situación, forma, tamaño, contornos de curvatura, normales. Motilidad aumentada. Bulbo duodenal intensamente deformado en hoja de trébol y doloroso a la
presión. Ante esta deformidad duodenal, tan tipica, diagnosticamos úlcera duodenal.
Intervención.-Fué intervenida por el Dr. Jolin el 5 de
s7ptiembre de 1946. Anestesia local. Laparotomia mtdia supraumbilical. Explorados el estómago y duodeno
se aprecia úlcera callosa en la cara posterior del ｢ｕｬｾ＠
bo. La vesicula y vías biliares, normales. Se le practicó
una amplia resección gástrica, con anastomosis antecólica, vaciando por corvadura mayor. Buen ｣ｵｲＮＺｾｯ＠
postoperatorio, saliendo de alta a los doce dias. Al año nos
encontramos con la enferma, que engordó 10 ｫｩｬｯｾＬ＠
come de todo y no ha vuelto a tener la menor molestia.
Segundo caso.-D. G. N., de cuarenta y siete años
casado, minero, de Ciafio Santa Ana, nos consulta el
de agosto del 47. Comenzó su enfermedad hace catorce
afios, con un dolor que se le presentó por la noche referido a epigastrio, que fué aumentando en intensldad
hasta adquirir el carácter de cólico. Le duró toda la ｮｯｾ＠
che, con irradiación a reborde costal derecho, escápula
y hombro del mismo lado. Se acompañó de vómitos y no
sabe si de fiebre. Al dia ::;iguiente, dice, que se le pusieron los ojos amarillos. Desde esa fecha le vinieron
dando varios cólicos del mismo tipo e irradiación que
han ido haeiéndose más frecuentes, hasta llegar a' darle dos por semana. En los intervalos tiene peso ､･ｳｰｵｾ＠
de las comidas y malestar, que aumenta con la nueva
ingestión. De vientre va cada cuarenta y ocho horas·
adelgazó 14 kilos en nueve meses y perdió apt>tito. ｄ･ｾ＠
más ｡ｰｲｴｯｾＬ＠
s.in molestias. Antecedentes familiares y
personales, sm mterés. En la exploración cliníca acusa
un dolor a la palpación en hipocondrio derecho. No se
palpa hfgado ni bazo, ni nada anormal en el reslo del
vientre. La exploración del tórax es normal. En radioscopia se aprecia un estómag-o elongado y dilatado a la
derecha de cclumna, con hipotonia; contornos de curvaturas regulares; motilidad normal. Bulbo duodenal deformado en martillo muy acentuado. Se hizo el diagnóstico de úlcera duodenal.
Intervención.-Fué operado el 18 de agosto del 47 por
el D:·. Jolin. Anestesia local, laparotomfa media supraｵｭ｢ｾｉ｣｡ｬ［＠
explorado el estómago y duodeno, se aprecia
una úlcera duodenal de cara posterior, callosa, que forma bloque con el páncreas Vesícula y colédoco, normales. Se le practicó una resección gástrica amplia, siendo
muy laboriosa la liberación del duodeno; anastomosis
gastroyeyunal por el método de Polya. Postoperatorio,
normal. Al mes se encuentra completamente bien.
5
RESUMEN.
Se presentan dos casos de úlcera duodenal con
inclusión de vías biliares. Haciendo algunos comentarios sobre la sintomatología biliar de este
tipo de úloeras y del diagnóstico diferencial con
las colecistopatías.