Recomendación para el diagnóstico microbiológico de infección del

Parte I. Recomendación para el diagnóstico
microbiológico de infección del torrente sanguíneo
asociado a catéter de hemodiálisis
Mónica Lafourcade y Beatrice Hervé
Part I. Recommendations for the microbiological diagnosis of bloodstream
infections associated to hemodialysis catheter
Catheter-related bloodstream infection in hemodialysis is a serious and difficult to diagnose complication
because there may be few or absence of clinical signs suggestive of sepsis and there is lack of a well established
gold standard method for laboratory diagnosis. There have been a number of proposed methods for diagnosing
these infections in the microbiology laboratory; in order to avoid the unnecessary catheter removal, blood cultures
methods that permit diagnosis with the catheter in place must be attempted. Because of the importance of blood
cultures as the main diagnostic tool, recommendations are needed to standardize the adequate collection and transport of specimens, the optimal laboratory processing method for diagnosis and the correct interpretation of results.
Key words: Diagnosis, blood cultures, bloodstream infection, sepsis, hemodialysis, catheter.
Palabras clave: Diagnóstico, hemocultivos, infección del torrente sanguíneo, sepsis, hemodiálisis, catéter.
Introducción
L
a infección del torrente sanguíneo relacionada con
el acceso vascular en hemodiálisis es un evento
particularmente grave para el paciente y presenta
grandes dificultades diagnósticas. El riesgo relativo de
bacteriemia en pacientes con catéter de diálisis es siete
veces superior al de aquel que posee fístula arterio-venosa
y por ello, el catéter es considerado el factor de riesgo
más importante para hacer una bacteriemia en estos
pacientes1.
En nuestro país, la tasa de infección asociada a catéter
en pacientes adultos en hemodiálisis fue de 1,19 por 1.000
días/catéter según el Informe de Vigilancia Nacional
de infecciones asociadas a la atención de salud del año
2012; la información obtenida fue más completa en los
hospitales de mayor complejidad (82,5%). El 96% de las
infecciones del torrente sanguíneo (ITS) en pacientes con
catéter para hemodiálisis se presentó en los hospitales de
mayor complejidad y no hubo expuestos en hospitales
de menor complejidad. Respecto de centros privados de
diálisis, no hay datos nacionales. En 90,7% de las ITS
en estos pacientes se aisló sólo un agente etiológico. La
mayoría de las infecciones notificadas fueron producidas
por cocáceas gram positivo (74,6%), siendo Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa los
agentes más aislados (51,7 y 16,3%, respectivamente).
Los bacilos gram negativo no fermentadores se aislaron en
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Clínica Santa María, Santiago,
Chile.
Laboratorio de Microbiología (ML).
Clínica Las Condes, Santiago,
Chile.
Laboratorio de Microbiología (BH).
Los autores declaran no tener
conflictos de intereses en relación
con este manuscrito. No hubo
financiamiento externo.
Correspondencia a:
Mónica Lafourcade Farías
[email protected]
12,3%; otros bacilos gram negativo en 11,5% y levaduras
en 1,45%2.
Si bien las revisiones sobre el tema apuntan a que las
bacterias gram positivo son más frecuentes que las gram
negativo como agentes etiológicos de bacteriemia en
pacientes sometidos a hemodiálisis, es relevante poder
consignar la etiología del episodio para ajustar la terapia
antimicrobiana y decidir sobre el retiro o conservación
del catéter, caso a caso3,4.
En nuestro país, muchos centros de hemodiálisis no
cuentan con hemocultivos por lo que, con frecuencia,
frente a un cuadro clínico sugerente se requiere derivar
al paciente a un centro asistencial que pueda realizar el
procedimiento adecuadamente, perdiendo un valioso
tiempo de tratamiento. También es una realidad que en
algunos centros de diálisis, frente a la sospecha clínica de
este cuadro, se administran antimicrobianos sin obtener
previamente muestra para hemocultivos, lo que trae como
consecuencia que no conozcamos la magnitud real del
problema ni su etiología.
La obtención de hemocultivos en pacientes con
sospecha de sepsis asociada a catéter de hemodiálisis
ofrece además dificultades técnicas que tienen que
ver con la mala calidad o ausencia de accesos venosos
periféricos para puncionar, resultando en volúmenes
de sangre insuficientes para un buen rendimiento de la
técnica. El número óptimo de hemocultivos a tomar es
variable según la literatura médica consultada; incluso
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las nuevas definiciones entregadas por el Centers for
Disease Control and Prevention de Atlanta, Estados
Unidos, en abril de 2015, para la vigilancia de sepsis
asociada a dispositivos vasculares, (www.cdc.gov/nhsn/
PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf), aceptan
que para la notificación de este evento basta al menos
un hemocultivo positivo, sin especificar si se trata de
una punción venosa periférica o muestra obtenida por
arrastre del lumen del catéter. En este documento, se
considera diferencias según el tipo de agente aislado
(posible contaminante o microbiota y patógeno verdadero) y exige haber descartado cualquier otro foco
como punto de partida de la bacteriemia. Esto da cuenta
de la gran variedad de definiciones existentes y de que
la unificación de criterios aún es un tema que genera
controversia.
En Microbiología es ampliamente aceptado que la
variable más importante para aumentar el rendimiento
de los hemocultivos es el volumen de sangre. Existen
recomendaciones internacionales que indican que para
el paciente adulto con catéter venoso central (CVC) de
larga duración, sería de mejor rendimiento extraer al
menos 40 ml de sangre por paciente, procurando tomar
siempre muestras desde el catéter y en paralelo desde una
vía periférica3,4,5,6.
En nuestro país, es una práctica aceptada, básicamente
por un tema de contención de costos, la obtención de 20
ml total de sangre para hemocultivo de paciente adulto,
planteamiento que creemos debiera modificarse en busca
de mejorar nuestros resultados.
Frente a la necesidad de estandarizar y optimizar el
diagnóstico microbiológico de ITS asociada a catéter
de diálisis en Unidades de Hemodiálisis, nos parece útil
entregar en forma sistematizada algunas definiciones
y recomendaciones para la obtención y transporte de
muestras para hemocultivos, considerando un volumen
mínimo aceptable de sangre (20 ml en adultos, pareado
1 frasco central y 1 frasco periférico) y uno ideal (40 ml
en adultos, pareado 1 set (2 frascos) central y 1 set (2
frascos) periférico, de manera de ofrecer alternativas aplicables a las diferentes realidades de nuestro país, con un
sustento técnico basado en la literatura médica existente.
En la Tabla 1 se presenta algunas definiciones necesarias
para unificar criterios al momento de aplicar las recomendaciones. En la Tabla 2, se presenta las principales
recomendaciones vigentes para realizar hemocultivos ante
sospecha de sepsis en paciente con catéter venoso central
y las referencias que las sustentan. La Tabla 3 muestra
las indicaciones específicas para obtener hemocultivos
de buena calidad. Por último, En la Tabla 4, se muestran
recomendaciones de volumen de hemocultivo en paciente
pediátrico, adaptadas de la literatura científica.
Resumen
La infección del torrente sanguíneo asociado a catéter
de hemodiálisis es una complicación grave y difícil de
diagnosticar pues no siempre hay signos clínicos de
sepsis y falta un estándar de oro bien establecido para el
Tabla 1. Definiciones básicas
Concepto
Definición
Hemocultivo
Volumen de sangre obtenido por punción venosa periférica o por arrastre desde el lumen de un catéter, que es inoculado en un medio
líquido enriquecido, e incubado a 35°C para detectar desarrollo de microorganismos causantes de bacteriemia o sepsis. En el caso de
hemocultivos automatizados, la muestra de sangre inoculada, es incubada en un equipo que hace lecturas periódicas para detectar
evidencias de metabolismo bacteriano
Frasco de hemocultivo
Corresponde a un vial o frasco comercial (en el caso de hemocultivos automatizados), que contiene un medio de cultivo líquido, enriquecido, en volumen predefinido. Estos frascos están diseñados para permitir el desarrollo de diferentes tipos de microorganismos
(aeróbicos, anaeróbicos, hongos), según su composición. Existen frascos formulados con resinas o carbón activado, cuya función es
adsorber antimicrobianos circulantes en la sangre, mejorando así el rendimiento del cultivo
Set de hemocultivo
Es la sangre obtenida a partir de una misma punción o arrastre. Este volumen de sangre puede ser repartido en uno o más frascos de
hemocultivo, pero si provienen de la misma punción, todos los frascos corresponden a un mismo set
Hemocultivo central
Muestra de sangre obtenida a partir de catéter, por arrastre, inoculada en un frasco o set de hemocultivo
Hemocultivo periférico
Muestra de sangre obtenida a partir de punción venosa periférica, inoculada en un frasco o set de hemocultivo
Hemocultivo de tiempo diferencial
Es el tipo de hemocultivo recomendado para evaluar si una bacteriemia o sepsis ha sido originada en un catéter central. Consiste en obtener hemocultivos pareados, central y periférico, lo que permite comparar ambos inóculos. Si hay una diferencia > a 2 h entre el momento en que el hemocultivo central y el hemocultivo periférico se hacen positivos, se considera que el foco de la sepsis es el catéter central
Volumen ideal
En paciente adulto, se considera ideal inocular 8-10 ml en cada frasco de hemocultivo. Así, cuando se obtiene un set de 2 o tres frascos
por punción, se está inoculando 20 a 30 ml a partir de cada punción
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Tabla 2. Recomendaciones para evaluar sepsis en paciente con catéter venoso central o catéter de diálisis3-13
Tópico
Recomendación
Técnica recomendada para el diagnóstico de
sepsis asociada a catéter de diálisis
Efectuar hemocultivo pareado: central y periférico
Tipo de hemocultivo recomendado
Automatizado, de tiempo diferencial, utilizando frascos para hemocultivo aeróbico, con o sin resinas
Número de hemocultivos recomendado
Ideal: Obtener dos sets de hemocultivos, uno central y otro periférico, debidamente rotulados como “central” y “periférico”
Recomendación en caso de catéter multilumen
Obtener una muestra de sangre desde al menos dos lúmenes, además de la muestra periférica. De no ser esto posible, obtenga
la muestra central desde el lumen de mayor uso
Momento de obtención de la muestra
Idealmente deben obtenerse previo al inicio de uso de antimicrobianos. En caso de haberse iniciado la terapia, preferir frascos
de hemocultivos con resinas o carbón activado. Ambas muestras/sets deben ser obtenidas en forma simultánea (se acepta
15 min de desfase entre una y otra). No es necesario esperar la aparición de fiebre o calofríos
Características de las muestras
Ambas muestras/sets (central y periférico) deben tener el mismo volumen de sangre, para permitir una correcta interpretación
de los resultados
Tabla 3. Recomendaciones para una correcta obtención de muestra de hemocultivo3-6,11
Tópico
Recomendación
Consideraciones generales
Frascos de hemocultivos automatizados, manténgalos siempre a temperatura ambiente
La toma de muestra debe realizarse con técnica aséptica
Previo a su inoculación, limpie el(los) tapón(es) de el(los) frasco(s) de hemocultivo(s) con alcohol de 70°
Previo a su inoculación, rotule los frascos, según corresponda “central” o periférico”, sin dañar el código de barras
No es necesario cambiar aguja entre la obtención de la sangre por punción e inoculación del frasco
Elija frascos de hemocultivo aeróbico, con o sin resinas, de preferencia. En caso de sospechar sepsis por anaerobios, reemplace
un frasco de cada set por un frasco de hemocultivo anaeróbico
Características de la toma de muestra
de hemocultivo central
Se recomienda tomar primero la muestra central. Desinfecte el punto de salida del catéter desde donde se obtendrá la muestra,
con alcohol de 70°. No es necesario eliminar el primer ml de sangre por la heparina. Obtenga el volumen adecuado según
el paciente (adulto o pediátrico, Tabla 4). Tome nota del volumen inoculado, para asegurar que volumen de hemocultivo
periférico sea igual al del hemocultivo central (permite hacerlos comparables)
Características de la toma de muestra
de hemocultivo periférico
Lave la piel de la zona seleccionada para puncionar, con agua y jabón por 30 seg. Seque la piel con toalla de papel o apósito.
Desinfecte la piel con alcohol de 70°. Deje secar 30 seg. Si es necesario volver a palpar el sitio de punción ya preparado,
desinfecte previamente el guante con alcohol de 70°. Obtenga mediante punción venosa un volumen de sangre igual al set
o vial previamente obtenido por vía central
Almacenamiento y transporte
Los frascos inoculados pueden permanecer a temperatura ambiente hasta dos horas previo a su ingreso al equipo de hemocultivo automatizado. Por ello, deben ser transportados en menos de dos horas al laboratorio. Nunca refrigere los frascos
ya inoculados con sangre, pues reduce la viabilidad de los microorganismos. Los frascos de hemocultivo inoculados deben
ser transportados con medidas de bio-seguridad adecuadas, es decir, en un contenedor rígido y tapado, que permita su
transporte en posición vertical
correcto diagnóstico en el laboratorio. Se han propuesto
diversos métodos microbiológicos para el diagnóstico
de sepsis asociada a catéter y de preferencia se ha puesto
énfasis en aquellos que evitan el retiro innecesario del
dispositivo. Dada la importancia del hemocultivo como
la principal herramienta para llegar al diagnóstico de
laboratorio, es importante contar con recomendaciones
para estandarizar la obtención y transporte de muestras,
el método de procesamiento óptimo de los hemocultivos
y la correcta interpretación de los resultados.
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Tabla 4. Volumen de sangre para hemocultivos pediátricos
según peso corporal (Adaptado de Ref 3, 6 y 7)
Peso (kg)
Volumen (ml) para hemocultivos
en pediatría
≤1
1
1,1 a 2
2
2,1 a 12,7
4
12,8 a 36,3
10
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