Dr. Almirante

TEST
Paciente de 58 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus
insulinodependiente de larga evolución e insuficiencia renal crónica en
programa de hemodiálisis periódica desde hacía dos meses a través de un
catéter yugular. Consulta por episodios febriles, con escalofrios, de 4 días de
evolución que se exacerban durante las sesiones de hemodiálisis. En la
exploración física se detecta la presencia de fiebre de 38,9 ºC, TA 165/85 y
taquicardia a 115 por minuto. La exploración respiratoria es anodina y en la
auscultación cardiaca se halla un soplo sistólico expulsivo en mesocardio de
intensidad 2/6. La exploración abdominal es normal y no se observan lesiones
periféricas cutáneas ni mucosas. En la zona de inserción del catéter vascular
no se aprecian exudados ni cambios inflamatorios. La exploración neurológica
es normal.
Se practica una determinación analítica en la que se detecta la existencia de
una leucocitosis con desviación a la izquierda y una leve citolisis hepática. En
la radiografía de tórax no se observan alteraciones significativas. Se practican
hemocultivos periféricos que resultan positivos para Staphylococcus aureus
sensible a la cloxacilina.
A su ingreso se inicia tratamiento sistémico con vancomicina a dosis de 1
gramo que se repite en 3 ocasiones cada 5 días hasta completar 3 semanas de
tratamiento antibiótico. A las 48 horas de inicio del tratamiento el paciente está
afebril y se mantiene asintomático hasta su finalización. A los 10 días de
finalizado el tratamiento el paciente reinicia fiebre con escalofrios, dolor en
flanco izquierdo y disnea progresiva. En la exploración física se observa la
presencia de fiebre, soplo sistólico regurgitante 3/6 en foco mitral y lesiones
vasculíticas en las puntas de los dedos y en la conjuntiva. En la Rx de tórax se
aprecia la existencia de signos de edema pulmonar. Se practican de nuevo
hemocultivos que resultan positivos para S. aureus. Se inicia tratamiento con
cloxacilina, a dosis de 2 gramos cada 4 horas, y se practican ecocardiogramas
transtorácico y transesofágico observándose lesiones compatibles con
vegetaciones en el anillo valvular mitral, junto a regurgitación valvular mitral de
grado III. En una ecografia abdominal se aprecia la existencia de una imagen
compatible con un absceso esplénico de 5 cm. de diámetro.
Con el diagnóstico de endocarditis mitral grave por S. aureus, con insuficiencia
valvular y metástasis esplénica, en paciente portador de catéter vascular para
hemodiálisis se procede a la retirada del catéter yugular (con la inserción de un
nuevo catéter femoral), se prosigue el tratamiento con cloxacilina y se
programa para la realización urgente de una esplenectomia. A las 48 horas de
la esplenectomía se realiza de nuevo cirugía de recambio valvular mitral. Los
cultivos de la porción proximal del catéter retirado, del pus del absceso
esplénico y de la válvula mitral son positivos para S. aureus. Se completó un
tratamiento de 4 semanas de antibióticoterapia con cloxacilina y la evolución
posterior fue favorable.
Diagnósticos:
1) Sepsis por catéter por S. aureus en paciente en hemodiálisis
2) Endocarditis mitral con insuficiencia valvular aguda
3) Absceso esplénico metastásico
4) Esplenectomia y cirugía de recambio valvular
Preguntas
1) Cual de los siguientes microorganismos es el agente causal más
frecuente de las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para
hemodiálisis:
a. Staphylococcus epidermidis
b. Enterococcus faecalis
c. Saphylococcus aureus
d. Candida albicans
e. Pseudomas aeruginosa
2) En un paciente con fiebre portador de un catéter para hemodiálisis se
pueden practicar para su diagnóstico las siguientes exploraciones,
excepto:
a. Hemocultivos periféricos cualitativos
b. Cultivo de la punta del catéter de diálisis
c. Hemocultivos periféricos cuantitativos
d. Hemocultivos a través de las luces del catéter
e. Cultivos de exudado de la piel pericatéter
3) La sepsis causada por S. aureus en un paciente en hemodiálisis a través
de un catéter vascular obliga a:
a. La retirada inmediata del catéter vascular
b. La práctica de hemocultivos cualitativos y cuantitativos
c. La realización de una ecografia abdominal
d. La administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro,
tipo cefalosporinas
e. La utilización de un tratamiento único conservador con sellado
antibiótico del catéter interdiálisis
4) Cual de las siguientes complicaciones es muy inusual en las sepsis por
catéter de pacientes en hemodiálisis:
a. Osteomielitis vertebral
b. Endocarditis infecciosa
c. Tromboflebitis séptica
d. Absceso hepático
e. Endoftalmitis
5) Cual de los siguientes antimicrobianos no es de utilidad para el sellado
de los catéteres de hemodiálisis con bacteriemia asociada por S. aureus:
a. Vancomicina
b. Daptomicina
c. Ciprofloxacino
d. Teicoplanina
e. Aztreonam