RGE - Sociedad Médica de Santiago
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RGE: Diagnóstico y Manejo Inicial Curso de Postgrado 2012 Soc. Medica de Santiago Dr. Antonio Rollan R Unidad de Gastroenterología Facultad de Medicina Clínica Alemana – U. del Desarrollo Tópicos • Definición RGE patológico • Epidemiología • Manifestaciones Clínicas • Criterios Diagnósticos • Estudios Complementarios • Categorización Clínica • Tratamiento (mala respuesta) Definiciones • RGE: paso contenido gástrico al esofago. • RGE Fisiológico: RTEEI (eructos) • RGE Patológico: – síntomas (típicos y atípicos) – esofagitis – daño extraesofágico ¿Cuándo los síntomas de RGE se consideran enfermedad? Frecuentes: 2 veces por semana o mas Intensos: obligan a usar antiácidos Nocturnos: despierta o impide dormir Asociado a otras molestias: dificultad para tragar, baja de peso, anemia (signos de alarma) Motivan consulta Cuando comprometen la calidad de vida Epidemiología RGE: magnitud del problema Algún síntoma de RGE en último año Síntomas de RGE una vez a la semana Talley, 2000 Epidemiología: Espectro del RGE ESOFAGITIS? NERD? Categorización RGE: Realidad o mito? NERD ¿? ¿? ESOFAGITIS C/D BARRETT ESOFAGITIS A/B ¿? 2150 pctes, tratamiento de mantención no estandarizado, EDA a 2 y 5 años NERD 1041 pac 75% ESOFAGITIS A/B 918 pac 36% 41% 1% Aliment Pharmacol Ther 2012:35,154 - 64 ESOFAGITIS C/D 188 pac 9% RGE intenso RGE : Manifestaciones clínicas Síntomas Típicos: • Pirosis • Regurgitación Síntomas Atípicos: • • • • • Dolor epigástrico / toráxico Odinofagia Psialorrea Flatulencia Síntomas extraesofágicos Dolor faríngeo Otalgia “Carraspera” Disfonía Globus Tos crónica/nocturna Asma Caries dentales Ronquido / T.sueño Asfixia nocturna Neumonia aspirativa Consenso de Montreal (2006) Vakil. Am J Gastroenterol 2006 Caso Clínico • Hombre, 35 años • Pirosis frecuente (3-4 v/sem), que maneja con antiácidos. • Relaciona con aumento de peso, dieta y stress • Ocasional pirosis nocturna (si come tarde) ¿Diagnóstico? ¿Estudio? Diagnóstico RGE típico • Clínico: » Pirosis » Regurgitación La mayoría de los pacientes con RGE no requieren mas estudio que una buena historia clínica Caso Clínico • • • • • • • Mujer, 42 años “Acidez” matinal diaria, de 6 m evolución Sensación de “algo atajado”, a nivel cervical Profesora, disfonía frecuente Regurgitación muy ocasional Peso estable ORL diagnostica “comisuritis posterior” ¿Diagnóstico? ¿Estudio? RGE Atípico: Criterios Diagnósticos • Síntomas atípicos con: – Pirosis y regurgitación – Esofagitis endoscópica – pHmetría 24 h. alterada (Impedanciometría ?) – Test de Omeprazol (+) Si no cumple criterios: ¡No es RGE! Complicaciones RGE • Esofagitis • Estenosis esofágica • Anemia crónica • Esófago de Barrett • Patología extraesofágica (respiratoria): – Reflujo Faringeo-Laringeo – Fibrosis Pulmonar Idiopática? Signos De Alarma • ¿Cuáles son? – Disfagia – Síntomas nocturnos – Anemia (cualquier evidencia de sangrado) – Baja de peso – Inicio precoz (< 20-25 años) o tardío (>40-45 años) • ¿Qué significan? – Riesgo de complicación: esofagitis/estenosis/Barrett – Riesgo de neoplasia Estudios Complementarios Estudios Complementarios • Endoscopía digestiva alta • pH metría 24 horas • Test de omeprazol • Radiología • Manometría esofágica • Cintigrafía • Impedanciometría (?) Estudios Complementarios: Utilidad • Diagnóstico RGE (atípico) – Evaluar relación síntomas-RGE • Diagnóstico diferencial (neoplasia) • Diagnóstico esofagitis (complicaciones) • Evaluación preoperatoria Necesarios solo en una proporción de los pacientes con RGE Endoscopia Alta en RGE • Diagnóstico esofagitis • Comprobar curación esofagitis • Diagnóstico complicaciones RGE: – Esófago de Barrett – Estenosis – Neoplasia EDA normal no descarta RGE Detección Endoscópica Esofagitis Erosión Leve (Erosiones aisladas) Intensa (Erosiones confluentes) “Esofagitis No erosiva” = muy poco confiable ¿Cuándo solicitar una EDA? • Signos de alarma • Sintomatología muy intensa (diaria, nocturna) • Duda diagnóstica • Mala respuesta al tratamiento médico • Recurrencia sintomática (sin EDA previa) Sospecha esofagitis, estenosis, neo Recurrencia al suspender tratamiento Pacientes en remisión (%) Pacientes sin esofagitis 100 Pacientes con esofagitis 80 60 40 25% 20 10% 0 0 1 2 3 4 5 6 meses Tiempo de suspensión de tratamiento Carlsson, 1998 EDA y RGE: Criterio práctico • EDA Inicial: la minoría • Indicación durante evolución: la mayoría • ¡Sólo una endoscopia! – (Predice hallazgos por 10-15 años) • EDA repetidas: – Confirmar curación esofagitis (1) – Seguimiento en Esófago de Barrett (c/5 años!) horas pHmetría Esofágica de 24 • Gold estándar diagnóstico de RGE • Mediciones: – Tiempo total pH <4 (VN <5%) – Correlación entre síntomas y episodios de RGE – Distribución RGE (de pie, supino, post prandial) • Utilidad: – Evaluacion de síntomas atípicos – Mala respuesta sintomática Duda diagnóstica Trazado pHmetría 24 h. Test de Omeprazol • Omeprazol (IBP): 60 mg/día 1-12 semanas • Medición: Respuesta sintomática (> 50%) • Utilidad: – Test diagnóstico ERGE – Evaluación síntomas atípicos – Evaluación síntomas extraesofágicos (3m) Duda diagnóstica Manometría Esofágica • Evaluación motilidad esofágica y EEI • Mediciones: – Presión de reposo EII – Peristalsis esofágica • Utilidad: – Dg. trastorno motor primario o secundario – Evaluación preoperatoria RGE: Fundamentos del Diagnóstico Clínica: Pirosis y/o regurgitación Endoscopia: esofagitis erosiva Síntomas atípicos mas: – Esofagitis erosiva – Test de omeprazol (+) – pHmetria 24 h. (+) (SI (+)) Gastroenterologo Categorización e Implicancias (con EDA) RGE con Barrett: 90% Atención Primaria Gastro RGE con esofagitis intensa: -IBP, mala respuesta, complicaciones -no terapia efectiva -adenoca < 0.5% / año RGE con esofagitis leve: -IBP, buena respuesta, recurrencia >80%, >70% RGE sin esofagitis: -buena/regular respuesta a terapia -recurrencia 50- 75% -no progresión -no complicaciones TDF (Pirosis Funcional) -mala respuesta IBP, alta recurrencia Atención Primaria (no especialista) Gastro Esofagitis confluente (LA C-D) Esofagitis leve (LA A-B) RGE sin esofagitis RGE refractario Pirosis Funcional RGE Intenso Barrett RGE Leve Gastroenterologo Categorización e Implicancias (con EDA) Categorizacion Clinica (sin EDA) Sospecha Clinica RGE S. Tipicos S. Atípicos sugerentes (Pirosis y/o Regurgitacion) (Esofágicos o Extraesofagicos) Test Omeprazol (Dosis & tiempo según clinica) R. completa (>80%) R. parcial (50%) Sin respuesta (<30%) RGE leve RGE intenso? Continuar manejo EDA o derivar No RGE? pHmetria o derivar Modificado de Sharma P. Dis esophagus 2009 Tratamiento RGE • Dieta y hábitos – Cenar 3 h antes de acostarse – Levantar cabecera (sintomas nocturnos) – Evitar agresores (individualizar) – Lograr y conservar peso normal • Medicamentos – IBP: cualquiera (comparables) genéricos? – Antes de una comidad (15-30´) – Dosis: 1-2x; matinal (nocturna?) – Tiempo? • A demanda (RGE leve) • Permanente: EE intensa o recurrencia precoz RGE: Mala respuesta a omeprazol (2x) • Regurgitación persistente: RGE “mecánico” – Evaluación quirúrgica • Pirosis persistente: – Bloqueo insuficiente? (RGE ácido) – Esófago hipersensible? (RGE “debilmente ácido” o nó acido) – Pirosis Funcional ?(No RGE): • Síntomas atípicos persistentes: no es RGE (RGE debilmente ácido o no acido?) • Ph- Impedanciometría bajo IBP Derivar a gastroenterólogo Para la casa… • • • • • RGE: frecuente y heterogéneo RGE típica: diagnóstico clínico Endoscopia alta: la mayoría, solo una RGE atípico: confirmación, test de omeprazol Categorización clinica: implicancia terapéutica – Leve: alivio sintomático (control clínico) – Intensa: alivio + curación esofagitis (EDA control) • Derivación a especialista: – RGE Grave (EE intensa o Barrett) – RGE que no responde a IBP
