Isoinmunización Eritrocitaria

Isoinmunización
Eritrocitaria
Guadalupe Aguarón Benítez
MIR 1
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital General Universitario Albacete
Causas de anemia fetal
Isoinmunización Rh D
Isoinmunización anti-Kell, anti-C, anti-E
Infección por Parvovirus B-19
Hemorragia feto-materna
Transfusión feto-fetal/ Exanguinotransfusión
feto monocorial
Alfa-talasemia
Isoinmunización
Prevalencia en .Variaciones según raza. Aprox 15%
de la raza blanca son Rh (-)
Enfermedad hemolítica perinatal
(Eritroblastosis fetal).
Clinical management Guideliness. Obstetrician-Gynecologist. Nº 75. August 2006. ACOG PRACTICE
BULLETIN
Isoinmunización
Enfermedad hemolítica perinatal
(Eritroblastosis fetal).
Manifestaciones clínicas
Asintomático, anemia leve (45-50%)
Anemia moderada, hepatoesplenomegalia e ictericia
neonatal (25-30%)
Daño cerebral (kernickterus), sordera, espasticidad,
coreatetosis...Muerte postnatal
Hidrops fetal, muerte intraútero o periodo neonatal
Clinical management Guideliness. Obstetrician-Gynecologist. Nº 75. August 2006. ACOG PRACTICE
BULLETIN
Tipos de Isoinmunización
Incompatibilidad ABO. El más frecuente. <2%
desarrollan EHP. Dx postnatal (hiperbilirrubinemia). Anticuerpos
regulares.
Incompatibilidad RhD. Requiere al menos dos
exposiciones al antígeno RhD (“sensibilización/anamnesica).
Formación de IgM-IgG
Hemólisis hematíes RhD (+).
Incompatibilidad no ABO no RhD. Derivada de
transfusiones sanguíneas.
Anti- lewis. Más frecuente. Anti- P, anti- I, Anti- Kell,
anti- E, anti- C
5 antígenos principales:
Dd, Cc, Ee
Ag eritrocitarios poco frec
Genotipo
Rh (+)
DD (homocigótico)
Dd (heterocigótico)
Rh (-)
dd (homocigótico)
Importante el genotipo paterno
Causas de isoinmunización
Transfusión de sangre y
hemoderivados
DPPNI
Parto o cesárea de un
feto Rh: D(+)
Aborto
Hemorragia anteparto
Embarazo ectópico
Mola
Versión externa
Traumas abdominales
Biopsia corial,
amniocentesis,
cordocentesis, fetoscopia
Intercambio de agujas
Transplante de órganos
Parto y alumbramiento
Fisiopatología
IgM
2ª exposición
placenta
IgG(sem16)
Unión a hematíes
destrucción (hemólisis)
Reacción hematopoyética medular y extramedular
(hepatoesplenogemgalia)
Bilirrubina
HTTP, hipoproteinemia, ascitis
Anasarca, hidrops fetal
Profilaxis de isoinmunización materna
anti-D
A. espontáneo (R 3,5%)
A. inducido (R 5,5%)
E. ectópico (R <1%)
300 µg de IgG anti-D,
150 µg si ≤ 12 sem.
Proc. invasivo (amniocentesis, biopsia corion, cordocentesis, cerclaje) ( 3-5%)
Reducción multifetal (riesgo bajo-moderado no cuantificado).
Transfusión sanguínea de sangre RhD positiva (R 55-80%)
Contagio mediante agujas (R.alto)
Traumatismo abdominal materno
Versión cef. externa (R 1-6%)
300 µg de IgG anti-D,
150 µg si ≤ 12 sem.
28 sem. Gest. (riesgo 1-2%), Si Coombs (-) indirecto y padre Rh (+)
Primeras 72 h tras el parto si feto RhD (+) (R 14-17%). 14dias
300 µg de IgG anti-D
Test Kleihauer si hemorragia transplacentaria durante gest/parto (PP, DPPNI)
10 µg de Inmunoglogulina IgG anti-D por
cada 1 ml de hemorragia feto-materna
Cribado poblacional
1ª visita: Grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto.
Si Coombs indirecto (+): identificación del antígeno mediante
determinación de Ac.
Títulos <1/16 (1/32): riesgo de EHP leve
Títulos ≥1/16 (>1/32): EHP grave
Si Rh (-): nueva determinación antes de sem. 28, sem. 36 y
postparto.
Si Rh (+): No necesario nuevas determinaciones.
Diagnóstico de Anemia fetal
Diagnóstico de Anemia fetal
Hª Obstétrica
Test paternos
Genotipo fetal
Títulación de Ac irregulares
Concentración de Ac maternos “in vitro”
Ecografía fetal
Doppler
Amniocentesis: [Bi]
Cordocentesis
RCTG
Historia Obstétrica
Si antecedentes de Hidrops o muerte
intrauterina o neonatal por isoinmunización
90% riesgo de muerte in utero en feto RhD (+)
Presentación cada vez más precoz.
Test paternos y genotipo fetal
Imp. determinar el genotipo paterno. (PCR
cuantitativa).
Si homocigoto para Ag RhD, feto 100% Rh(+)
Si heterocigoto o desconocido, analizar genotipo fetal
Genotipo fetal.
Invasivas: PCR en líquido amniótico, biopsia corial.
No invasivas: Determinación del Rh fetal en sangre materna
(semana 10 de gestación), preimplantacional
Titulación de Ac irregulares
Coombs indirecto (+)
Titulación
Títulos >1/16 o elevacíon rápida (>2diluciones)
Repetir determinaciones cada 2 semanas + control materno-fetal
Técnica de ELAT. (+)sensible
Limitaciones:
1ª gestación tras isoinmunización
Severidad afectación fetal
Isoinmunización anti-Kell
Método insuficiente
Concentración de Ac maternos “in
vitro”
Alternativa a la titulación.
Correlación entre la [Ac anti-eritrocitarios]
maternos y el déficit de [Hb]fetal:
[Ac maternos] > 15 UI/ml
30% Anemia
5% SEVERA
Ecografía fetal
Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la reproducción
Marcador
Umbral
Dilatación vena umbilical
>2DS para EG
Grosor placentario
>4 cm
Signo del doble intestino
Visualización de las 2 caras
intestinales
Comentario
Signos INDIRECTOS
Derrame pleural
Derrame pericárdico
>o = 2 mm
Diámetro
biventricular/diámetro
biparietal
>p95 para EG
Hepatomegalia
>p95 para EG
Esplenomegalia
>p95 para EG
>2DS paraEG
Ascitis
Hidrocele
Signos DIRECTOS
Ascitis
Derrame Pleural
Doble halo cefálico
Doppler: VSM-ACM
Relación inversa entre la medición de la VSM-ACM y
los niveles de Hb fetal.
Anemia leve: >1.29, ≤ 1,5 MoM para EG
Anemia moderada: <1.5 y ≤ 1.55 MoM para EG
Anemia severa: >1.55 MoM para EG
Doppler: regurgitación tricuspidea
que precede el desarrollo de ascitis e
hidrops (Hb<7 g/dl)
Fetos con anemia tienen un alto gasto cardíaco y una
disminución de la viscosidad de la sangre, dando lugar como
consecuencia a un aumento de la velocidad de flujo sanguíneo.
VSM-ACM:
A. Cerebrales responden rápido a la hipoxemia. Alta
dependencia del tejido cerebral al oxígeno.
Esta medición presenta una baja variabilidad
intraobservador e interobservador.
VCM-ACM
Metodología para la medición de V. en ACM
Feto en reposo y madre en apnea durante la medición de la Vmax.
Visualización del polígono de Willis con Doppler color.
Zoom del área de la ACM de forma que ocupe más del 50% de la
pantalla. La ACM debe ser visualizada en toda su longitud.
El cursor es localizado cercano al origen de la ACM y el ángulo de
insonación debe ser lo más cercano posible a 0º. No se debe usar
corrector de ángulos
Las ondas (entre 5-30) deben ser similares entre sí. Medir el pico
sistólico máximo.
Repetir los pasos anteriores al menos 3 veces.
Valores PVS-ACM correspondientes a
1.5 MoM para cada semana
gestacional
GA, gestational age (modified from G Mari et al. N Engl J Med 2000; 342:9-14
GA, gestational age (modified from G Mari et al. N Engl J Med 2000; 342:9-14
Estadíos iniciales:
A. grave:
Hb
Hb
= VACM
VACM
Fetos transfundidos:
Anemia leve: >1, ≤ 1.32 MoM para EG
Anemia moderada: >1.32 y ≤ 1.69 MoM para EG
Anemia severa: >1.69 MoM para EG
S(100%); E (63%) y (94%) para A. moderada y severa resp.
VSC-ACM
Ventajas:
No invasivo
Precoz
Sensible
Fácilmente
reproducible
Variabilidad inter e
intraobservador
Eficacia superior
Útil en isoinmunización
anti-Kell
Inconvenientes:
Fp a partir sem. 34-35
Secundigesta. Plasmaféresis desde la 20 sem. Gestación. Títulos Coombs >1/256.
ELAT> o = 2,4ug/mL.
Controles ecográficos normales hasta sem 25: LA, VSM-ACM 58cm/seg (A).
Se realiza transfusión de 70cc tras confirmarse A. fetal (Hb 7,1). Pico sistólico 24 h postransfusión normal
(39 cm/seg) (B). En sem 32, nuevo pico patológico: 58cm/seg. (C). Nueva transfusión intraútero de 80cc por
presentar Hb: 7, Hto: 19,6%. Pico sistólico se normaliza tras transfusión: 44cm/seg (D)
Hidrops fetal por Isoinmunización Rh. Gest. 32 sem. Grupo 0 Rh(-). G5P2A2 (IVE). Amniocentesis
genética en embarazo actual. Titulos Coombs y ELAT. (A) y (B): Ascitis fetal*. (B): Esplenomegalia
(Bz).
(C) VSM-ACM (71cm/seg). (D): patrón de flujo normal de la V.umbilical. Se realiza funiculocentesis y
confirma A.fetal (Hb:4,3g/dl). Transfusión de 80cc [hematies]. Días después, cesárea: feto anémico con
Apgar 6/7 que precisa reanimación tipo IV
Objetivos:
Determinar la posible relación entre el VSM-ACM y la
mortalidad perinatal y CIR.
Comparar el funcionamiento del IP-ACM con VSM-ACM
Conclusiones:
MCA-PI + VSM-ACM: más información clínica.
VSM-ACM mejor predicción de mortalidad perinatal que
IP-ACM
Amniocentesis
[Bi] en LA mediante espectrofotometría.
Curva de Liley: gestaciones >26 semanas
Curva de Queenan: gestaciones 19-25 semanas.
Limitaciones:
Riesgos inherentes a la técnica
Si existen alteraciones en la cantidad o calidad del LA,
es difícil la interpretación
2º trimestre: [Bi] por inmadurez hepática fetal.
FP
No útil en isoinmunización anti-Kell
No técnica de rutina
En desuso
Aminocentesis
Indicaciones:
Antecedentes de alto riesgo con VACM
normal. Amniocentesis en la misma sem. que hizo aparición el
hidrops o se realizó la cordocentesis en el embarazo anterior.
Gestación >35 sem. Con dx reciente cuando la ACM
pierde especificidad. Hoy en día: Finalizar gestación
Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatología) 3ª Edición. Ll.Cabero i Roura, M.Á Sánchez Durán
Doppler + (S)´, (E) y preciso
Cordocentesis
“Patrón oro”
Complicaciones
Valores de Hb:
A.leve: 0.65-0.84
A. moderada: 0.55-0.65 MoM
A. Severa: <0.55 MoM
Indicada hasta las 35 sem., si
sospecha de A. fetal grave:
Feto hidrópico o con ascitis.
PVS>1.5 MoM para EG
Hto fetal, Coombs directo,
recuento de reticulocitos y Bi. total
Curso intensivo en Medicina Materno-Fetal. Cardona (Barcelona). Institut Clínic de
Ginecología, Obstetricia y Neonatología
RCTG
Realizarse con periodicidad acorde con el
grado de afectación fetal.
Patrón sinusoidal
alarma
Manejo y Finalización de la Gestación
FETO CON RIESGO
DE ANEMIA INMUNE
EG<18 semanas
EG 18-34 semanas
Muy mala
historia
obstétrica
EG>34 semanas
VSM-ACM
Valorar
Plasmoféresis +
Inmunoglobulina
>1,5 MoM (FnT)
<1,5 MoM (FnT)
>1,32 MoM (FT)
<1,32 MoM (FT)
>1,5 MoM (FnT)
<1,5 MoM (FnT)
(Mod-grave)
(Leve)
Cálculo
Regresión
Controles
rutinarios
(Leve)
(Mod-grave)
Cordocentesis
Cálculo
Regresión
Hb < 0,65 MoM
Hb >0,65 MoM
(Mod-grave)
(Leve)
Transfusión
Intraútero
Semanal, 3 sem. consec.
VSM-ACM
Alto Riesgo
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
Controles
Controles
Extracción Fetal
VSM-ACM
VSM-ACM
cada 1-2 semanas
cada 2-4 semanas
Cálculo de regresión: Comparación con fetos normales. En f(x) del
grado de desviación, se etiquetará de bajo o alto grado de desarrollar
A.mod-grave.
Tratamiento
Plasmaféresis
[Ac maternos anti-D]
Inmunoglobulinas a dosis
sintesis y paso
transpalacentario de anti-D
12-14 sem. Gest.
•Retrasar desarrollo A. grave.
•Alcanzar EG adecuada para
transfusión intrauterina
Transfusión intraútero
Indicaciones: Hto fetal <30% (o 2DS para EG)
Hcto.C: Hcto del concentrado de Hematíes
Hcto.F: valor fetal final que se desea alcanzar
Hcto.I: valor fetal inicial.
Ritmo: 5-10 ml/min
Post-transfusión:
Valorar Hto post-transfusional
Medición VACM
Administración gammaglobulina si procede
RCTG durante 2h si EG > 28 sem.
•XVI Curso intensivo de formación continuada. Medicina materno-fetal. L.Cabero Roura. J.M Lailla Vicens
•Protocolos Sego.
Seguimiento posttransfusional
Control VSM-ACM cada
1-2 sem en A.moderada
VSM-ACM cada 2-3 días
en casos graves
Siguiente transfusión:
VSM-ACM + Hto/día
Objetivo: Hto fetal 35-50%
Prolongar el embarazo hasta
maduración
Complicaciones de la transfusión intrauterina
Recomendaciones
Finalización de la gestación: Alrededor 37sem.
Vía del parto
Sospecha A. leve-moderada: vaginal si no contraindicación
Sospecha A. grave: Hidrops, patrón sinusoidal NST no
reactivo persistente: Cesárea.
Conclusiones
Doppler de la VSM-ACM: Elección.
Eficaz
No invasivo.
Capacidad predictiva excelente excepto a partir de la sem.
34-35 gestación.
Manejo inicial de paciente isoinmunizada: determinación
genotipo paterno
Titulación seriada de Ac. No útil para la valoración del status
fetal si la madre ha tenido un hijo previo afecto, ni en
isoinmunización Kell (Ac. No se correlacionan con el grado de
anemia fetal)
Transfusión intrauterina de [hematíes]. Seguro, baja tasa de
complicaciones. Permite llegar a término
GRACIAS
Fotografía : ANNE GUEDDES