Guía para el Tratamiento de Intoxicación con Plaguicidas

Guía para el Tratamiento de Intoxicación con Plaguicidas
Toxicidad aguda (DL50) y comportamiento en el organismo de los
mamíferos (metabolismo)
DL50 oral y dermal
El valor de la DL50 de una sustancia es la dosis letal, por lo general expresada en
mg / kg (peso corporal), que produce la muerte del 50% de los animales
estudiados.
jCuanto más baja la DL50, más alta la toxicidad!
Este valor se determina mediante estudios en animales (ratas o ratones),
utilizando una vía relevante de administración, por ejemplo la vía oral (por la boca)
o dermal (a través de la piel). Los animales reciben el compuesto en diversas
dosis y después son observados durante 2 semanas antes de poder calcular
estadísticamente la DL50.
La DL50 oral se utiliza, por lo general, como base para la clasificación
toxicológica. Uno de los sistemas de clasificación de plaguicidas más
ampliamente utilizado es el sistema de la OMS, que se explica en la Sección 1.4.
La DL50 es relevante en el caso de un accidente o un intento de suicidio. Sin
embargo, en condiciones usuales de campo, el trabajador agrícola no está
expuesto al plaguicida por ingestión oral, sino, por lo general, a través de la piel
(toxicidad dermal).
Metabolismo (biotransformación)
La mayoría de los compuestos asimilados por el organismo pasan por
transformaciones químicas, comúnmente por actividad enzimática. La suma de
estas transformaciones químicas se llama metabolismo. El proceso metabólico
origina diferentes metabolitos que, generalmente, son más hidrofílicos que el
compuesto original. Esto reduce la capacidad de los metabolitos de penetrar las
membranas biológicas y acumularse en diversos tejidos, promueve su excreción
por las vías urinarias, biliar, fecal y disminuye su reabsorción renal e intestinal.
Clasificación de los plaguicidas según el riesgo, recomendada por la OMS
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de las clases de riesgos
para los plaguicidas (ver Tabla 1), que se basan principalmente en la DL50 oral
(rata) de las formulaciones. La DL50 dermal sólo se utiliza cuando coloca el
ingrediente activo (o el producto formulado) en una clase más peligrosa.
El sistema de clasificación del riesgo de la OMS diferencia entre los ingredientes
activos sólidos y líquidos, ya que esto afecta la velocidad de absorción en el
organismo. De esta forma, los ingredientes activos crista- linos solubles en agua
de las formulaciones sólidas se absorben más lentamente que los ingredientes
activos disueltos o líquidos de formas de formulaciones líquidas.
Además, las formulaciones líquidas y no las sólidas plantean un riesgo más alto
de ser peligroso por exposición de la piel, porque muchos líquidos contienen
emulsionantes y solventes. Estos mismos pueden aumentar la penetración
dérmica.
Estas son las razones por las cuales el sistema de la OMS clasifica las
formulaciones líquidas como más riesgosas (por un factor de 4) que las
formulaciones sólidas correspondientes.
Ya que los plaguicidas nunca se venden al usuario en forma de ingrediente activo,
sino únicamente como productos ya formulados (= ingrediente(s) activo(s) más
otros componentes de formulaciones, como p.ej. solventes), la DL50 de estos
últimos es la que resulta de importancia para el médico.
Tabla 1: Clasificación de plaguicidas según el riesgo recomendada por la OMS
Palabra de
advertencia en
la etiqueta
Clases de riesgo.
Tabla N°
DL50 para la rata (mg/kg peso corporal)
Vía Oral
Vía Dermal
Sólidos
Líquidos
Sólidos
Líquidos
“Muy Toxico”
la/1
Extremadamente
toxico
5o
menos
20 o
menos
10 o menos
40 o
menos
“Toxico”
lb/2
Altamente toxico
5-50
20-200
10-100
40-400
“Nocivo”
II/3
Moderadamente
Toxico
50-500
200-2000
100-1000
400-4000
“Baja
Peligrosidad”
lll/4
Levemente Toxico
> 500
> 2000
> 1000
> 4000
-/5
No es probable que
presente riesgos
durante su uso
normal
> 2000
> 3000
--
--
---
*Según recomendaciones de la FAO
La DL50 de un producto formulado suele evaluarse sobre la base de estudios de
toxicidad y su clasificación se especifica en la etiqueta, Sin embargo, la DL50 del
producto formulado también puede estimarse mediante un cálculo proporcional
simple, siempre que se conozcan el o los valores de DL50 del o los ingredientes
activos y su o sus concentraciones en el producto.
Para productos que contengan un ingrediente activo, la DL50 estimada se calcula
mediante la siguiente fórmula:
(T x 100) / C = Tp
En donde:
T = DL50 oral del ingrediente activo en mg/kg p,c.
C = % concentración del ingrediente activo en el producto formulado.
Tp = DL50 oral del producto formulado.
Para el caso de productos combinados que contengan más de un ingrediente
activo, se aplica la siguiente fórmula:
(Ca / Ta) + (Cb / Tb) + (Cz / Tz) = (100 / Tp)
En donde:
C = % concentraciones de los ingredientes activos A, B,…, Z en la mezcla
T = DL50 oral de los ingredientes activos A, B,…Z
Tp = DL50 oral del producto formulado
Un producto formulado que contenga 50% de un ingrediente activo tiene una
toxicidad de la mitad del mismo ingrediente activo. Una formulación con el
ingrediente activo al 3% tiene sólo una fracción (0,03) de la toxicidad del
ingrediente activo.
A continuación brindamos algunos ejemplos de la clasificación de los productos
formulados según el sistema de la OMS:
Un ingrediente activo sólido con una DL50 oral de 40 mg/kg de peso corporal se
encuadra en la Clase lb de la OMS (ver Tabla 1).
•
Sobre la base de un cálculo de proporcionalidad, una formulación al 5% de
este ingrediente activo tiene una DL50 oral de 800 mg/kg de peso corporal.
En consecuencia, en base a la Tabla 1, una formulación sólida al 5% se
ubicará en la Clase III, mientras que una formulación líquida al 5% se
ubicará en la Clase II.
•
Según el mismo cálculo, una formulación al 70% del mismo ingrediente
activo tiene una DL50 oral de 57 mg/kg de peso corporal. Del mismo modo,
una formulación líquida al 70% seguirá perteneciendo a la Clase lb.
Clases de formulaciones y algunos aspectos del tratamiento de la
intoxicación
Por lo general, el usuario de plaguicidas no entra en contacto con los ingredientes
activos puros, sino únicamente un producto formulado que contiene una cierta
cantidad declarada del ingrediente activo. Las clases de formulaciones se indican
en forma uniforme en la etiqueta o en el envase mediante un código de dos letras.
Dependiendo del uso previsto varias formulaciones son posibles para cada
ingrediente activo.
Tal como explicamos en la Sección 1.3, los aspectos siguientes resultan de
importancia para el médico:
•
La concentración del ingrediente activo en el producto formulado (es decir,
la toxicidad del producto).
•
El estado físico (sólido o líquido). Esto afecta la velocidad de absorción en
el cuerpo: por ej., los ingredientes activos cristalinos solubles en agua de
formulaciones sólidas se absorben más lentamente que los ingredientes
activos disueltos, o líquidos, de formulaciones líquidas.
•
No debe inducirse el vómito en los casos de intoxicación con productos
oleosos, como por ejemplo los líquidos miscibles en aceite (LMA).
Algunos ejemplos de las clases de formulaciones comunes:
Líquido
EC (CE):
Sólido
Polvo humectable (contiene el
Concentrado
emulsificable WP (PA):
ingrediente activo sólido e
(contiene el ingrediente activo
ingredientes inertes)
disuelto en un solvente
orgánico)
EW (EA):
SL (LS):
Emulsión (aceite en agua)
Concentrado
soluble DS (ES):
(concentrado del ingrediente
activo soluble en agua)
Polvo de fácil pulverización
Polvo para tratamiento de
centrado
del
ingrediente
semillas (como PP)
SC (CS):
Concentrado en suspensión (= WS(PL):
concentrado fluido, contiene
un
ingrediente
activo
suspendido en agua, sin WG (GA):
solventes)
Polvo dispersable en agua
para tratamiento de lechada
(como PA)
Granulos dlspersables en
agua
FS:
Concentrado
Fluido
para GR:
tratamiento de semillas (como
CS)
Solución para tratamiento de SP:
semillas (como LS)
Líquido miscible en aceite
RB (CL):
Gránulo (producto sólido listo
para usar , con bajo
contenido del i.a)
Polvo soluble en agua
Producto para aplicación a TP (PS):
Ultra -Bajo -Volumen, UBV
(como CE)
Aerosol
CB (CC):
Polvo de seguimiento
LS (SS):
OL (AL):
UL (VU):
AE:
El contenido de ingrediente activo (i.a) de
un líquido se da en g/l (peso por volumen).
Por ejemplo, una formulación «200 CE»
contiene 200 g/l de i.a. Una formulación
«050 CE» sólo contiene. 50 g/l de i.a.
DP (PP):
Cebo (listo para usar)
Concentrado de cebo
El contenido de ingrediente activo de un
producto sólido se da en % (peso por
peso). Una formulación «5 GR», por
ejemplo, contiene 5% de ingrediente
activo.
*EC (CE): EC es la nomenclatura internacional
(CE) es la nomenclatura castellana
Otros componentes de formulaciones (p.ej. los solventes)
Como, por lo general, la composición química de los otros componentes en una
formulación liquida no se incluyen en la etiqueta, sólo se pueden dar consejos muy
generales.
Los demás componentes utilizados en la formulación incluyen, p.ej. destilados del
petróleo como el keroseno, las mezclas de hidrocarburos alifáticos y aromáticos de bajo
punto de ebullición, el tolueno, el xileno, los hidrocarburos clorados, los alcoholes y los
glicoles. Muchos se reconocen por su olor característico. Debemos tener conciencia de
que los solventes pueden llegar a actuar como vehículos para la penetración por la piel.
En consecuencia, aumentará la absorción del ingrediente activo.
Por lo general no se recomienda inducir .el vómito debido a que la ingestión de
cantidades, incluso pequeñas de algunos de los demás componentes de las
formulaciones (como el keroseno) pueden ocasionar una neumonitis por aspiración.
Debido a que los otros componentes de la formulación pueden, por sí mismos, ser
tóxicos y/o pueden servir como vehículos para las sustancias tóxicas, debe vaciarse el
estómago mediante un lavado (ver Sección 2, Primeros auxilios).
Se incluyen mayores detalles sobre los otros componentes de formulaciones en las
fichas de la Sección 5.
Primeros Auxilios
Primeros auxilios elementales -información general
En todas las medidas que se tomen tiene prioridad proteger a la persona que esté
brindando los primeros auxilios para que no se contamine con el ingrediente activo y/o
los solventes. En el caso en que resulte necesaria la respiración boca a boca, la
persona que esté brindando los primeros auxilios debe tomar ciertas precauciones,
como por ejemplo: usar guantes profilácticos; limpiar el vómito y los pequeños restos
con un trapo limpio; colocar un pañuelo entre la boca del paciente y la propia, o bien
utilizar un tubo orofaríngeo.
Se aplican las medidas convencionales de primeros auxilios:
•
Mantener despejadas las vías respiratorias.
•
Respirar aire fresco u oxígeno.
•
Tratamiento cardíaco y circulatorio, como en los estados de choque.
•
•
Mantener una vía libre para líquidos i.v.
Mantener abrigado al paciente.
•
En casos de edema pulmonar tóxico: Spray de dexametasona, prednisolona por
vía intravenosa, respiración PPFE (presión positiva de fin de espiración), es decir
respiración con presión positiva. Esto da por sentada la disponibilidad de
aparatos adecuados que, por lo general, sólo se encuentran en las unidades de
terapia intensiva y requieren la intubación del paciente.
Descontaminación y desintoxicación
Se deben retirar las prendas contaminadas, lavar la piel con abundante agua y jabón.
No se deben utilizar solventes.
En casos de ingestión oral se da a beber mucha agua (jNi leche, ni alcohol, ni aceite!)
y una suspensión de 10 mg o más de carbón de uso medicinal en 150-200 mi de agua
cada 4-6 horas hasta el mejoramiento del paciente.
Se debe tener mucho cuidado al inducir el vómito (lo cual se debe hacer si el producto
químico tragado es altamente tóxico y cuando no se dispone rápidamente de asistencia
médica), ya que se corre el peligro de aspirar el solvente, lo que puede producir
neumonía o neumonitis. El vómito sólo se debe inducir en personas que se encuentren
perfectamente lúcidas, y se lo induce estimulando la parte posterior de la garganta, por
ej. con la punta del dedo. Se debe dar a beber mucho líquido (varios litros en el curso
de unas horas) para forzar la diuresis. En caso de agregarse bicarbonato de sodio a las
infusiones, se deben seguir exactamente las instrucciones posológicas, porque existe el
riesgo de depresión respiratoria.
Ojos: Se abren los párpados con la punta de los dedos y se lavan las conjuntivas con
agua corriente durante por lo menos 15 minutos.
Lavado gástrico
El lavado gástrico sólo debe ser realizado por un médico y requiere la presencia de 2
personas idóneas más. Se trata de una medida indicada para toda cantidad de veneno
que pueda ser mortal, ingerida por vía oral, aún después de provocar el vómito previo, y
en personas inconscientes.
En caso de convulsiones, se inyectan primero 10 mg de Diazepam (también se pueden
utilizar otros derivados benzodiazepínicos) por vía intravenosa como espasmolítico y,
para prevenir el reflejo vaga!; se administra también al principio 1 mg de atropina, por
vía intravenosa.
El lavado en sí debe realizarse con una suspensión acuosa de carbón activado, si fuera
posible:
•
Adultos y niños mayores de 12 años: 50-100 g de carbón activado por cada 300
a 800 ml de agua (tibia)
•
Niños menores de 12 años: 15-30 g de carbón activado por cada 100 a 300 ml
de agua tibia.
Si no se dispone de carbón activado, se puede realizar el lavado solamente con agua
tibia.
Diálisis
Si se la aplica, sólo debe utilizarse la hemodiálisis y no diálisis intraperitoneal. Se
dispone de muy poca información sobre el uso de la diálisis en intoxicaciones por
plaguicidas. Una alta solubilidad acuosa de un producto podría ser una indicación
verdadera de ser dializable. De hecho, algunos ingredientes activos tienen esta
propiedad (ver los datos en las fichas individuales; las cifras se refieren a la solubilidad
en agua del ingrediente activo).
Pareciera posible que los efectos favorecedores de la solubilidad de una formulación
podrían afectar el que sea dializable, aunque no es posible cuantificar estos efectos. Lo
mismo podrá valer para la metabolización de la sustancia con la formación de
metabolitos o conjugados más solubles en agua.
Siempre se puede considerar la posibilidad de realizar hemodiálisis cuan- do los
síntomas no mejoran bajo tratamiento por intoxicación, o cuando ha- ya signos de
insuficiencia renal.
Asimismo, debe considerarse la hemoperfusión para una eliminación rápida de la
sustancia tóxica.
Recomendaciones terapéuticas específicas por grupo químico
Tratamiento de la intoxicación con organofosforados (OF)
3.1.1 Introducción
Debido a los efectos similares provocados por los OF y los carbamatos, los signos, los
síntomas y los procedimientos de diagnóstico de laboratorio correspondientes a ambos
grupos de sustancias se presentan juntos; el tratamiento para la intoxicación con OF se
presenta en la Sección; 3.1.5 y 3.1.6 y el de los carbamatos en la Sección 3.2.2 y 3.2.3.
En el diagnóstico y la aplicación del tratamiento por intoxicación con OF y carbamatos,
es fundamental la determinación de la acetilcolinesterasa (ACE) en los eritrocitos (ERT),
ya que la inhibición de la actividad de la ACE en sangre está estrechamente
correlacionada con la inhibición de enzimas en los sistemas nervioso central y
periférico. La depresión de la ACE a debida a la absorción del OF puede persistir
durante un tiempo relativamente prolongado; después de la ingestión de carbamatos, es
notablemente más breve, a menudo sólo observable durante algunas horas.
Todos los médicos que prevean ser involucrados en el tratamiento de intoxicaciones por
OF o carbamatos deberían tener una reserva suficiente de ampollas de atropina
(aproximadamente 50 ampollas de 1 mg) y cloruro de obidoxima (Toxogonin) o cloruro
de pralidoxima (Protopam:-Ayerst, 2-PAM) (aproximadamente 10 ampollas).
3.1.2 Síntomas de intoxicación con OF y carbamatos
En general, los síntomas de la inhibición de la colinesterasa son los siguientes:
Pupilas contraídas, mayor salivación, mareo, cefalea, náuseas, visión borrosa,
temblores, vómitos, cólicos, diarrea, dificultad respiratoria, sudoración y en casos
severos, hipersecreción bronquial o incluso edema pulmonar.
3.1.3 Medidas de descontaminación
Ver Sección 2, Primeros auxilios.
3.1.4 Diagnósticos de laboratorio
Se recomienda el método de Ellmann y col. (Biochemical Pharmacology 7(88);1961)
para la determinación de la acetilcolinesterasa (ACE) (ver el Apéndice 7.2). Cuando se
observen los efectos de los organofosforados (OF) o de los carbamatos, debe iniciarse
el tratamiento inmediatamente, aun antes de confirmar el diagnóstico mediante la
determinación de los valores relevantes de laboratorio, es decir una reducción en la
actividad de la ACE. El grado de reducción de la ACE depende de la intensidad de la
intoxicación. El cuadro clínico de intoxicación habitualmente (pero no siempre) corre
paralelo a los valores de laboratorio. Por lo tanto, el valor de ACE debe ser controlado
constantemente durante el tratamiento.
3.1.5 Tratamiento con antídoto específico (OF)
Se administra inmediatamente atropina, 2-4 mg por vía intravenosa (en niños, una dosis
menor, 0,5-2 mg según el peso). Dependiendo de la gravedad de la intoxicación, se
puede administrar una dosis mayor inicialmente. Según los síntomas, es necesario
administrar 2 mg más de atropina por vía intravenosa, cada 15 min. Se continúa la
administración repetida de atropina durante 2-12 h, incluso durante más tiempo en
casos severos. Se controla regularmente la ACE hasta que vuelva a los valores
normales, aun durante varios o más días. La duración y la dosis del tratamiento con
atropina dependen de los síntomas clínicos.
Una leve sobredosis de atropina se reconoce por dilatación pupilar, taquicardia
(frecuencia cardiaca de más de 140 latidos/min), enrojecimiento de la cara y sequedad
de la boca.
Además, se administra una inyección intravenosa de cloruro de obidoxima (Toxogonin)
0,25 mg o cloruro de pralidoxima (Protopam-Ayerst, 2-PAM) 1,0 g muy lentamente
(máx. 0,2 g/min) sólo dentro de las primeras 12 horas de haber ingerido el plaguicida.
Se puede administrar un máximo de 2 inyecciones más, a intervalos de 2 horas. Las
sobredosis de Toxogonin o PAM pueden ser peligrosas.
jEI Toxogonin o la Pralidoxima no reemplazan a la atropina!
3.1.6 Medidas posteriores
El paciente no debe volver a estar en contacto con OF antes de que se hayan
normalizado los hallazgos clínicos y/o se haya alcanzado un rango fisiológico (= rango
normal) igual a por lo menos el 80% del nivel preclínico o fisiológico de ACE.
Tratamiento de intoxicación con carbamatos
3.2.1 Introducción
Ver Sección 3.1, Tratamiento de la intoxicación con organofosforados (OF). Las
secciones de Introducción, Síntomas y Diagnósticos de laboratorio se aplican también a
la intoxicación por carbamatos.
Sin embargo, la inhibición de la acetilcolinesterasa (ACE) en los elitrocitos (ERT),
después de la intoxicación por carbamatos es normalmente de duración notablemente
más breve que la inhibición posterior a la intoxicación con organofosforados.
Generalmente la inhibición es reversible dentro de las 24 a 48 horas como máximo.
3.2.2 Tratamiento con antídoto específico
Se administra inmediatamente atropina, 2-4 mg por vía intravenosa (en niños, una dosis
menor: 0,5-2 mg según el peso), o más en presencia de síntomas graves. Según los
síntomas, se deben administrar 2 mg más de de atropina por vía intravenosa, cada 15
minutos.
Se Debe prestarse atención a síntomas de sobredosis de atropina: pupilas dilatadas,
taquicardia, enrojecimiento de la cara, sequedad de la boca.
El cloruro de obidoxima (Toxogonin) el cloruro de Pralidoxima (Protapam 2-PAM) todas
las otras oximas están contraindicados. !Y no deben utilizarse en intoxicación por
carbamatos!
3.2.3 Medidas posteriores
Ver la Sección 3.1.6 correspondiente sobre organofosforados.
En casos de intoxicación por carbamatos, normalmente es suficiente un e 2 período de
observación más breve. La reanudación a manipular los carbamatos depende de la
normalización de los hallazgos clínicos y de que se alcance por lo menos el 80% del
nivel preclínico o fisiológico de ACE.
Tratamiento de la intoxicación con piretroides
3.3.1 Introducción
No existe antídoto específico para los ingredientes activos aquí resumidos. En caso de
que se presenten síntomas clínicos de intoxicación, deben ser tratados
sintomáticamente.
3.3.2 Síntomas
Parestesia (hormigueo), especialmente en la cara y en las manos. Los piretroides
pueden causar irritación del sistema respiratorio superior, salivación y, algunas veces,
reacciones alérgicas.
3.3.3 Medidas de descontaminación.
Ver Sección 2, Primeros auxilios.
3.3.4 Diagnóstico de laboratorio
No corresponde.
3.3.5 Tratamiento
Según las normas clínicas generales que correspondan a los síntomas observados se
administran preparaciones oleosas de vitamina E en caso de parestesia (actúan en
forma tanto curativa como profiláctica).
En caso de irritación del sistema respiratorio superior, se prescribe la inhalación de
vapor acuoso y, si fuera necesario, medicamentos para aliviar la tos (codeína). Sólo en
casos de claros síntomas alérgicos se administran corticoides según las normas
generales.
Cuando se produzcan convulsiones después de una intoxicación grave, se administra
una inyección intravenosa de 5-10 mg de Diazepam (también se pueden utilizar otros
derivados benzodiazepínicos). En el tratamiento de intoxicaciones severas agudas,
también se puede administrar Mefenesin (un relajante muscular de acción central).
3.3.6 Medidas posteriores No corresponde.
Intoxicación con otros plaguicidas
3.4.1 Introducción
Para los otros ingredientes activos (además de los OF, los carbamatos y los
piretroides) incluidos en las Fichas de ingredientes activos en la Sección 4, se
suministran tratamientos con antídotos específicos disponibles.
3.4.2 Síntomas
Ver la Sección 4, Fichas de ingredientes activos, para los productos incluidos en este
folleto.
3.4.3 Medidas de descontaminación
Ver la Sección 2, Primeros auxilios.
3.4.4 Tratamiento
Según las reglas generales, los síntomas clínicos deberían ser tratados
sintomáticamente. En caso de que se presenten inquietud, temblores y convulsiones, se
administran, por vía intravenosa, Diazepam 5-10 mg (también se pueden utilizar otros
derivados benzodiazepínicos).