Manejo de la técnica de conteo de hidratos

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Revisión
Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el
paciente con diabetes
Lic. Laura Rodriguez
Introducción
En niños y adolescentes diabéticos la nutrición es un
pilar importantísimo para su crecimiento y desarrollo.
El plan alimentario no tiene que ser diferente al de un
niño no diabético, por lo tanto debe basarse en los
mismo principios que los de una alimentación normal. Sin embargo, estos pacientes necesitan controlar particularmente la ingesta de carbohidratos, por
la facilidad que presentan estos para incrementar los
niveles de glucosa en sangre.
Las proteínas y las grasas no afectan tanto el nivel
de glucosa en la sangre como los carbohidratos.
Igualmente puede ser necesario contabilizar la cantidad de proteínas y grasas ya que es importante para
el niño que ingiera las cantidades apropiadas.
Demasiada grasa puede aumentar el riesgo de cardiopatías en el niño y dificultarle mantener un peso
saludable.
En una persona diabética los carbohidratos son distribuidos en forma proporcional o en fracciones, considerando que en cada colación se aporte una
combinación de simples y complejos, conjuntamente
con grasas y proteínas. Todo esto es tenido en cuenta en el tratamiento del paciente.
Este método de conteo de hidratos de carbono, que se
desarrollará para su mejor comprensión, incluye una
correcta distribución a lo largo del día de los mismos
pero principalmente basándose en la cantidad de este
principio nutritivo y no tanto en la fuente. Este método
es usado mas comúnmente para pacientes diabéticos
tipo 1 con tratamiento intensificado.
El concepto del conteo de hidratos fue introducido
en 1920, pero ha recibido renovado interés a partir
de que la han encontrado como una técnica efectiva
para alcanzar los objetivos buscados en un paciente
con esta enfermedad crónica ya que es uno de los
más flexibles y precisos, especialmente para diabéticos tipo 1. Se debe adaptar a la actividad física que
realiza, el tipo de trabajo que desempeña, la edad, el
peso, el momento biológico de cada uno. A esto se
le debe sumar el interés y entendimiento del paciente, a partir del cual se irá avanzando en la enseñanza hasta su completa comprensión.
Diversos estudios avalan la utilidad de este método,
los cuales se desarrollarán, para luego llegar a evaluar las ventajas y desventajas y los posibles pacientes candidatos a realizar este técnica de conteo.
Objetivos
Búsqueda y recopilación bibliográfica sobre el uso
del método de conteo de hidratos de carbono en
pacientes diabéticos, a partir de lo cual se busca:
• Comprender el uso del método y su utilidad en
cada paciente.
• Formar una visión crítica en el uso de esta técnica.
Materiales y métodos
Búsqueda bibliográfica:
• United States National Library of Medicine National Institutes of Health
http://www.nlm.nih.gov/
• American Diabetes Association
http://www.diabetes.org/home.jsp
• Sociedad Argentina de Diabetes
http://www.diabetes.org.ar/
• Diabetes Care
• Cuidado Nutricional Pediátrico - Lic. Marina
Torresani
Desarrollo
I - Hidratos de carbono: ¿Cantidad o tipo?
Debido a la gran labilidad que presentan los hidratos
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de carbono para elevar la glucosa en sangre, es que
en el tratamiento nutricional de los pacientes diabéticos, la importancia se centra en ellos.
Existen 2 tipos de hidratos de carbono. Los simples,
llamados rápidos refinados o de sabor dulce (monosacáridos y disacáridos) y los complejos, también
llamados lentos, sin refinar o de sabor no dulce (polisacáridos). Todos ellos se transforman en glucosa,
dentro de nuestro organismo, pero los primeros lo
elevan más y con más rapidez que los segundos.
Es por esta característica dicha, que se considera atinado introducir el concepto de índice glucémico (IG) el
cual sostiene que diversos factores condicionan la
velocidad con la que puede ser absorbida la glucosa.
El concepto fue inicialmente definido por Jenkins
como un indicador que permite clasificar a los alimentos considerando su respuesta postprandial con un
glúcido de referencia (glucosa o pan blanco).
El índice glucémico (IG) es el método de referencia para
evaluar el efecto fisiológico ocasionado por la diferente
cinética de absorción intestinal de la glucosa.
Aunque aún hay controversias sobre el uso clínico de
este concepto, un punto de crítica sería que no se
puede aplicar a comidas mixtas. Sin embargo, algunos estudios concluyeron que el IG de una comida
mixta puede ser predicho por los distintos IG de las
comidas que contienen hidratos de carbono (1)(2).
Si bien hay muchos autores que sostiene la importancia del IG (3)(4)(5) la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) con respecto a esto sostiene que la
prioridad debe ser dada a la cantidad mas que a la
fuente del hidrato (6)(7).
II - Método de conteo:
a. Pacientes objetivo
El uso del método del conteo de hidratos de carbono principalmente pone énfasis en el total de hidratos de carbono consumidos, más allá de la fuente o
el tipo.
Usualmente esta técnica es utilizada en pacientes DBT
tipo 1 bajo tratamiento intensificado el cual puede ser
bajo dos formas: bombas de infusión continua de
insulina o la aplicación de tres o más inyecciones de
insulina por día. A diferencia del tratamiento convencional el cual consiste en una o dos aplicaciones en
el día de una insulina de acción intermedia o prolongada.
En el tratamiento convencional, la regla fundamental
es el fraccionamiento en 4 comidas principales y dos
colaciones, a media mañana y antes de acostarse.
Los carbohidratos podrán ser distribuidos en forma
proporcional o de fracciones.
En el intensificado este método de conteo, relaciona
los carbohidratos consumidos en cada comida con
la aplicación de insulina de acción rápida, ya sea por
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bomba o por inyecciones, esto otorga mas libertad
y flexibilidad a la dieta. Un niño diabético puede
comer cereales azucarados en el desayuno, por
ejemplo, siempre y cuando relacione la cantidad de
carbohidratos de los cereales con la cantidad de
insulina correspondiente.
Dentro del equipo multidisciplinario es el
Licenciado en Nutrición o el Nutricionista especializado en Diabetes el que está capacitado para
enseñarlo, pero serán todos los integrantes del
equipo multidisciplinario quienes decidan que
paciente es el que pueda llevar a cabo esta metodología.
Primeramente en lo que concierne a este método
se debe evaluar que el paciente este interesado en
aprender este sistema, es muy importante discutir
los objetivos del tratamiento del paciente diabético, la preparación previa y motivación para aprenderlo, el nivel de educación, la habilidad para la
matemática básica, la concepción de porción y la
voluntad para monitorear la glucosa en sangre
antes y después de las comidas.
Esta técnica suele ser utilizada principalmente en
pacientes en tratamiento intensificado que necesitan balancear los alimentos que comen con la insulina que reciben, y también podría ser enseñado a
pacientes tipo 2 (ver antecedentes).
b. Enseñanza del método
Para comenzar se puede decir que existen 4 pasos
básicos para aprender esta técnica. El primero y elaborado por un nutricionista será el número en gramos de hidratos de carbono que se deben consumir
al día, el cual a su vez, dependerá de la cantidad de
energía que su cuerpo necesita y variará de acuerdo
al sexo, edad, y actividades. Se debe recordar que si
bien es infrecuente que esta enfermedad se presente antes de los dos años de edad, a estos niños se
les deberá dar una alimentación absolutamente igual
a la de un niño no diabético menor a dos años de
edad.
Ahora bien, en lo que concierne a las calorías que
necesita el paciente, el dato se obtendrá de calcular
1000 calorías para el primer año de vida, más 100
kilocalorías por cada año hasta los 12 años en mujeres y hasta los 15 en varones.
La Asociación Americana de Diabetes propone a
partir de los 15 años manejar el aporte calórico de
las mujeres igual que un adulto y la de los varones
de la siguiente manera: en los muy activos: 23kcal/
libra de peso; en los de actividad moderada: 18
Kcal/ libra de peso; y en los sedentarios: 16 Kcal/
libra de peso.
Una vez que se tiene este dato, se determinarán los
porcentajes de macronutrientes, los cuales se distribuyen en un 50 a 60% para los hidratos de carbono,
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Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes
10-20% para las proteínas y 30% corresponderán a
las grasas, se busca que el 10% sea para grasas
saturadas, 10% para grasas monosaturadas y el último 10% para grasas poliinsaturadas.
Luego se determina la distribución que se hará de los
hidratos durante el día, para luego determinar que alimentos contienen carbohidratos y en que cantidad, este
dato se puede obtener en forma precisa leyendo la etiqueta del envase que dice "Información Nutricional" o
"Nutrition Facts", (Anexo 1) donde se debe poner atención en la porción que indica y la cantidad total de hidratos de dicha porción. Los carbohidratos son medidos
en gramos y pueden ser referidos también en porciones.
Aquí se debe prestar atención a la fibra dietaria, la cual
no es usualmente digerida, por eso el paciente debe ser
enseñado a que si ese alimento o comida contiene una
cantidad menor o igual a 5g de fibra por porción el total
de la fibra debe ser sustraído del total de carbohidratos
antes de calcular la dosis de insulina.
En esta técnica se establece que una porción de hidratos de carbono es igual a 15g de hidratos de carbono
y que esa porción se metabolizará con la aplicación de
1U de insulina (relación 1/15). En este momento de la
enseñanza se dan a conocer las listas de intercambio
(Anexo 2), en el cual se ve la equivalencia de hidratos
de carbono para diferente grupo de alimentos.
Como forma didáctica de comprensión de estos
intercambios existen cartas de carbohidratos
("Cards Carbs"), usadas con el mismo fin.
En caso de querer saber los contenidos de hidratos
ANEXO 1
Nutrition Facts
Serving size: 1 piece
Servings per container: 12
Amount Per Serving
Calories 250
Total Fat 20g
Saturated Fat 10g
Cholesterol 75 mg
Sodium 110 mg
Total Carbohydrates 18g
Dietary Fiber 2 g
Sugars 1 g
Sugar Alcohol 12 g
Protein 6 g
ANEXO 2
•
Breakfast: 3 carbohydrate servings (45 g)
•
Lunch: 3 carbohydrate servings (45 g)
•
Dinner: 4 carbohydrate servings (60 g)
•
Snack: 1 carbohydrate servings (15 g)
•
Total Carbohydrates for the day: 165 g
de carbono de alimentos que no contienen etiquetas
de información nutricional, se puede acceder a libros
de listas de nutrientes que contienen, listas de cientos de comidas, tamaño de porciones y contenido de
calorías y nutrientes por porción.
Y el último paso de éste método es que el paciente
mantenga un registro preciso de su nivel de glucosa
en sangre, los alimentos que come y las veces que
los come, le ayudarán a tener una mejor comprensión de su respuesta a las comidas y a sus necesidades de carbohidratos. Estos registros deben ser
llevados al profesional nutricionista.
Las nuevas recomendaciones para individuos con
Diabetes Mellitus tipo 1 por parte de la Asociación
Americana de Diabetes remarca que el conteo de hidratos de carbono es el método preferido para un buen
manejo de la diabetes. Las personas se sienten menos
restringidas en sus dietas cuando sienten que pueden
ingerir hidratos de carbono y que de acuerdo a esto se
aplicarán la correcta cantidad de insulina, y así mantendrán las glucemias en niveles aceptables.
c. Niveles de comprensión
Según la ADA existen tres niveles en el conteo que
han sido clasificados según la complejidad de comprensión. El nivel 1 o básico, el 2 o intermedio y el
nivel 3 avanzado.
El nivel 1, o básico, introduce al paciente en el concepto del conteo de hidratos de carbono (8).
En el conteo básico se describen los alimentos en
los cuales se pueden encontrar los hidratos de carbono, estos son identificados y a partir de ahí se
pone énfasis en la coordinación, tipo y cantidad contenida en la comida consumida. También el tamaño
de la porción es una llave clave para el concepto de
lo que una porción de hidratos de carbono significa.
Las herramientas que pueden ser útiles para que el
paciente se familiarice con el conteo incluyen la medición con tazas o cucharas, balanzas para alimentos, etiquetados de envases, libros de conteo de hidratos de
carbono y lista de intercambios. Aquí se puede ver un
plan de comidas típico para aquellos que quieran aprender este sistema y tratar de establecer un "presupuesto" de CH por cada comida y colaciones (Anexo 3).
Es importante el uso de la información nutricional
obtenido del packaching del alimento que puede
ayudar con el conteo. El profesional puede mostrar al
paciente ejemplos de información nutricional para
ayudar a comprender la información ahí contenida. (9)
El nivel 2 o intermedio incluye la comprensión de la
relación entre la comida, la actividad física, los niveles de glucosa en sangre e introduce al individuo en
los primeros pasos para la comprensión del manejo
de estas variables basándose en los niveles de glucosa buscados en sangre.
El conteo avanzado o nivel 3 incluye la comprensión
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de las pautas del manejo y uso de la dosis de insulina - gramos hidratos de carbono. (9)
Este nivel, está diseñado para enseñar al paciente
diabético tipo 1 que utilizan múltiples dosis de insulina o bombas de insulina, como unir la insulina de
acción rápida con la ingesta de hidratos usando la
proporción carbohidratos - insulina. (8) (10)
Para avanzar a este último nivel el paciente deberá
tener un manejo adecuado de:
•
•
•
•
•
Comprensión de los niveles de glucosa buscados.
Habilidad para aplicar todos los aspectos del
conteo básico de hidratos de carbono.
Entender la acción de la insulina rápida y el concepto de dosis de insulina basal.
Habilidad para seguir un manejo patrón de glucemias.
Buena voluntad y habilidad para elaborar registros adecuados.
Habilidades útiles adicionales incluye como calcular
el factor de sensibilidad a la insulina para usar luego
en la correcta suplementación de dosis de insulina
cuando la glucosa esta muy elevada o muy baja
antes de las comidas y como hacer el ajuste en
situaciones especiales.
d. Antecedentes
En un estudio llevado acabo por el departamento de
medicina experimental y clínica en Italia (11), que se
llevó a cabo en 14 pacientes diabéticos tipo 1, los
cuales fueron sometidos a 4 encuentros interactivos
con los profesionales, para la enseñanza del método
de conteo. Las charlas se realizaban con mes de
intervalo entre cada una. Los objetivos de estas 4
clases fueron:
•
•
•
•
Identificar las fuentes de CH, grasas y proteínas.
Contar los hidratos de carbono y distribuirlos
entre comidas.
Identificar los alimentos ricos en CH sin cambiar
las calorías diarias o la ingesta de carbohidratos.
Modificar la dieta para corregir los eventos hipoglucémicos.
Luego de una evaluación del curso mediante registro de
comidas por parte de cada paciente y un cuestionario
acerca del curso, se pudo comprobar que el conocimiento de esta técnica mejoró significativamente la
dieta del diabético y estableció un hábito sostenido en
el tiempo de conteo de hidratos de carbono.
Además de otra investigación se observó que los
participantes de este tipo de estudios opinan que el
conteo de carbohidratos es un procedimiento bien
aceptado y permite un mejor estilo de vida. (12)
En diabéticos tipo 2, se realizó un estudio que con-
taba con el automonitoreo de la glucosa en sangre y
el uso de esta metodología de conteo por parte del
paciente. Si bien en este trabajo participaron
pacientes adultos debe ser considerado importante
para todas las edades ya que los resultados obtenidos de esta técnica fueron significativos, tales como
reducción de los niveles de HbA1c (P<0.05), en comparación con pacientes control. (13)
Esta técnica de conteo en pacientes diabéticos tipo
1 con tratamiento intensificado busca incrementar el
buen control glucémico, lo que resulta en una disminución de HbA1c y así las probabilidades de complicaciones Tabla 1.(14)
El conteo de hidratos de carbono puede incrementar
el buen control de la glucemia, lo que resulta en un disminución de HbA1c y así menos complicaciones. (9)
El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
en DM1 y el United Kingdom Prospetive Diabetes
Study (UKPDS) en DM2 demostraron claramente la
importancia que tienen los niveles de glucemia en la
aparición y progresión de las complicaciones microvasculares en adolescentes y adulto.
Para ser más exactos, según el DCCT, estudio clínico llevado a cabo entre 1983 y 1993, por el Instituto
Nacional de la Diabetes y enfermedades digestivas y
renales (NIDDK) de los Estados Unidos. El cual incluía
1.441 pacientes voluntarios, se comprobó que reduciendo el HbA1c 1%, en pacientes diabéticos tipo 1
se pueden reducir las complicaciones de retinopatías en un 38%, de neuropatías en un 28% y de nefropatías en un 35%.
El aumento de los costos en 2 ó 3 veces (15) es un problema al tratar de establecer esta forma de terapia. Sin
embargo, creemos que la relación costo-beneficio a
largo plazo lo hace altamente rentable para las instituciones de salud (15) (16) (17). Se estima que si se trataran 120
pacientes con DM1 con tratamiento intensificado resultaría en una ganancia de 691 años libre de insuficiencia
renal terminal, 678 años libres de amputación, y de 920
años sin ceguera. (15) (16)(17)
Tabla 1 Niveles de HbA1C logrados en adolescentes en diferentes centros del mundo
HbA1C (%)
Chile, IDIMI
DCCT adolescentes (4)
USA, 25 centros (16)
Grey et al, Universidad de Yale
Grupo internacional Hvidore (18)
(17)
8,18
8,1
7,8-8,8
7,9
8,6
Uno de los inconvenientes que se ha observado en el
uso de la terapia intensificada es el incremento de
peso e IMC de los pacientes. Se ha planteado que
este aumento del peso podría tener efectos negativos sobre la mortalidad cardiovascular, ya que generalmente se acompaña de alteraciones en el perfil
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Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes
lipídico (18). Sin embargo, el efecto de la optimización
de las glucemias sobre la mortalidad cardiovascular
aún es controvertido.
Resumen
El uso del método del conteo de hidratos de carbono
principalmente pone énfasis en el total de hidratos de
carbono consumidos, mas allá de la fuente o el tipo.
Usualmente esta técnica es utilizada en pacientes
DBT tipo 1 bajo tratamiento intensificado.
Esta técnica busca incrementar el buen control glucémico, lo que resulta en una disminución de HbA1c y así las
probabilidades de complicaciones.
Antes de comenzar se deben discutir los objetivos del
tratamiento del paciente, la preparación previa y motivación, nivel de educación, la habilidad para la matemática, la concepción de porción y la voluntad para
monitorear la glucosa en sangre antes y después de las
comidas.
El Licenciado en Nutrición o el Nutricionista especializado en Diabetes es el que está capacitado para
enseñarlo. Quien evalúa las necesidades calóricas y
determina la distribución que se hará de los hidratos
durante el día, para luego determinar que alimentos
contienen carbohidratos.
En esta técnica se establece que una porción de hidratos de carbono es igual a 15g de hidratos de carbono y
que esa porción se metabolizará con la aplicación de 1U
de insulina (relación 15/1). La cantidad de hidratos se
obtendrá de la "información nutricional" del alimento
que desee consumir o de libros de nutrientes, en caso
que el alimento no contenga esta información o sean
comidas elaboradas.
El paciente debe mantener un registro preciso de su
nivel de glucosa en sangre, los alimentos que come y las
veces que los come.
Diferentes estudios muestran que esta técnica es
bien aceptada por los pacientes que fueron sometidos a este método de aprendizaje. Se pudo observar
también una mejoría de glucemias.
Conclusiones
El conteo de carbohidratos ofrece muchas ventajas
para el paciente diabético. Provee un método preciso de relacionar la comida con la dosis de insulina y
el tiempo en que se llevará a cabo la ingesta, otorga
flexibilidad de la elección del alimento, crea un
potencial para un mejor control de glucosa en sangre y da poder al paciente. Una vez lograda la comprensión de la necesidad de ajustar la insulina para
comidas abundantes o colaciones, conociendo uno
mismo sus glucemias objetivos pre y postprandiales
usando un patrón de manejo hábil, todos podemos
ayudar al paciente diabético a tener éxito en este sistema de alimentación planeado.
Esta flexibilidad de la dieta y sus ventajas en cuanto
a lograr glucemias esperadas, y así reducir las complicaciones a largo plazo, hace de esta una técnica a
tener en cuenta por las ventajas que puede ofrecer.
Pero esa flexibilidad puede hacer que el paciente se
vea tentado a tomar más libertades en su dieta, esto
es un punto a tener en cuenta por el equipo profesional antes del comienzo del uso de la técnica.
Es por eso que no se debe considerar a esta técnica
como una solución automática al problema del
manejo de la elecciones nutricionales y muchas
veces la medición de glucemia antes y después de la
comida puede ser dificultosa o agotadora para el
paciente, pero se debe hacer para, obviamente, conseguir el objetivo principal que es mantener la glucosa en niveles normales. Todo esto debe ser
examinado cuidadosamente por el equipo profesional previo a considerar quien es candidato al uso de
esta técnica. También teniendo en cuenta el costo
del tratamiento.
En conclusión, el conteo de hidratos de carbono es un
aspecto más del tratamiento intensificado, pero imprescindible para que este tratamiento sea eficaz y efectivo.
Se espera que en el futuro se logren detectar otras formas de insulinoterapia, y nuevas técnicas educativas de
conteo que representen mejorías en la calidad de vida
de nuestros pacientes.
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