74 Revisión Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes Lic. Laura Rodriguez Introducción En niños y adolescentes diabéticos la nutrición es un pilar importantísimo para su crecimiento y desarrollo. El plan alimentario no tiene que ser diferente al de un niño no diabético, por lo tanto debe basarse en los mismo principios que los de una alimentación normal. Sin embargo, estos pacientes necesitan controlar particularmente la ingesta de carbohidratos, por la facilidad que presentan estos para incrementar los niveles de glucosa en sangre. Las proteínas y las grasas no afectan tanto el nivel de glucosa en la sangre como los carbohidratos. Igualmente puede ser necesario contabilizar la cantidad de proteínas y grasas ya que es importante para el niño que ingiera las cantidades apropiadas. Demasiada grasa puede aumentar el riesgo de cardiopatías en el niño y dificultarle mantener un peso saludable. En una persona diabética los carbohidratos son distribuidos en forma proporcional o en fracciones, considerando que en cada colación se aporte una combinación de simples y complejos, conjuntamente con grasas y proteínas. Todo esto es tenido en cuenta en el tratamiento del paciente. Este método de conteo de hidratos de carbono, que se desarrollará para su mejor comprensión, incluye una correcta distribución a lo largo del día de los mismos pero principalmente basándose en la cantidad de este principio nutritivo y no tanto en la fuente. Este método es usado mas comúnmente para pacientes diabéticos tipo 1 con tratamiento intensificado. El concepto del conteo de hidratos fue introducido en 1920, pero ha recibido renovado interés a partir de que la han encontrado como una técnica efectiva para alcanzar los objetivos buscados en un paciente con esta enfermedad crónica ya que es uno de los más flexibles y precisos, especialmente para diabéticos tipo 1. Se debe adaptar a la actividad física que realiza, el tipo de trabajo que desempeña, la edad, el peso, el momento biológico de cada uno. A esto se le debe sumar el interés y entendimiento del paciente, a partir del cual se irá avanzando en la enseñanza hasta su completa comprensión. Diversos estudios avalan la utilidad de este método, los cuales se desarrollarán, para luego llegar a evaluar las ventajas y desventajas y los posibles pacientes candidatos a realizar este técnica de conteo. Objetivos Búsqueda y recopilación bibliográfica sobre el uso del método de conteo de hidratos de carbono en pacientes diabéticos, a partir de lo cual se busca: • Comprender el uso del método y su utilidad en cada paciente. • Formar una visión crítica en el uso de esta técnica. Materiales y métodos Búsqueda bibliográfica: • United States National Library of Medicine National Institutes of Health http://www.nlm.nih.gov/ • American Diabetes Association http://www.diabetes.org/home.jsp • Sociedad Argentina de Diabetes http://www.diabetes.org.ar/ • Diabetes Care • Cuidado Nutricional Pediátrico - Lic. Marina Torresani Desarrollo I - Hidratos de carbono: ¿Cantidad o tipo? Debido a la gran labilidad que presentan los hidratos Dirección Postal: Lic. Laura Rodríguez. Andrade 329 ex 29 CP 1876 Barrio Parque Bernal. Buenos Aires, Argetnina. E-mail: [email protected] VOL. XIV - Nº 2 - Año 2006 Lic. Laura Rodriguez de carbono para elevar la glucosa en sangre, es que en el tratamiento nutricional de los pacientes diabéticos, la importancia se centra en ellos. Existen 2 tipos de hidratos de carbono. Los simples, llamados rápidos refinados o de sabor dulce (monosacáridos y disacáridos) y los complejos, también llamados lentos, sin refinar o de sabor no dulce (polisacáridos). Todos ellos se transforman en glucosa, dentro de nuestro organismo, pero los primeros lo elevan más y con más rapidez que los segundos. Es por esta característica dicha, que se considera atinado introducir el concepto de índice glucémico (IG) el cual sostiene que diversos factores condicionan la velocidad con la que puede ser absorbida la glucosa. El concepto fue inicialmente definido por Jenkins como un indicador que permite clasificar a los alimentos considerando su respuesta postprandial con un glúcido de referencia (glucosa o pan blanco). El índice glucémico (IG) es el método de referencia para evaluar el efecto fisiológico ocasionado por la diferente cinética de absorción intestinal de la glucosa. Aunque aún hay controversias sobre el uso clínico de este concepto, un punto de crítica sería que no se puede aplicar a comidas mixtas. Sin embargo, algunos estudios concluyeron que el IG de una comida mixta puede ser predicho por los distintos IG de las comidas que contienen hidratos de carbono (1)(2). Si bien hay muchos autores que sostiene la importancia del IG (3)(4)(5) la Asociación Americana de Diabetes (ADA) con respecto a esto sostiene que la prioridad debe ser dada a la cantidad mas que a la fuente del hidrato (6)(7). II - Método de conteo: a. Pacientes objetivo El uso del método del conteo de hidratos de carbono principalmente pone énfasis en el total de hidratos de carbono consumidos, más allá de la fuente o el tipo. Usualmente esta técnica es utilizada en pacientes DBT tipo 1 bajo tratamiento intensificado el cual puede ser bajo dos formas: bombas de infusión continua de insulina o la aplicación de tres o más inyecciones de insulina por día. A diferencia del tratamiento convencional el cual consiste en una o dos aplicaciones en el día de una insulina de acción intermedia o prolongada. En el tratamiento convencional, la regla fundamental es el fraccionamiento en 4 comidas principales y dos colaciones, a media mañana y antes de acostarse. Los carbohidratos podrán ser distribuidos en forma proporcional o de fracciones. En el intensificado este método de conteo, relaciona los carbohidratos consumidos en cada comida con la aplicación de insulina de acción rápida, ya sea por 75 bomba o por inyecciones, esto otorga mas libertad y flexibilidad a la dieta. Un niño diabético puede comer cereales azucarados en el desayuno, por ejemplo, siempre y cuando relacione la cantidad de carbohidratos de los cereales con la cantidad de insulina correspondiente. Dentro del equipo multidisciplinario es el Licenciado en Nutrición o el Nutricionista especializado en Diabetes el que está capacitado para enseñarlo, pero serán todos los integrantes del equipo multidisciplinario quienes decidan que paciente es el que pueda llevar a cabo esta metodología. Primeramente en lo que concierne a este método se debe evaluar que el paciente este interesado en aprender este sistema, es muy importante discutir los objetivos del tratamiento del paciente diabético, la preparación previa y motivación para aprenderlo, el nivel de educación, la habilidad para la matemática básica, la concepción de porción y la voluntad para monitorear la glucosa en sangre antes y después de las comidas. Esta técnica suele ser utilizada principalmente en pacientes en tratamiento intensificado que necesitan balancear los alimentos que comen con la insulina que reciben, y también podría ser enseñado a pacientes tipo 2 (ver antecedentes). b. Enseñanza del método Para comenzar se puede decir que existen 4 pasos básicos para aprender esta técnica. El primero y elaborado por un nutricionista será el número en gramos de hidratos de carbono que se deben consumir al día, el cual a su vez, dependerá de la cantidad de energía que su cuerpo necesita y variará de acuerdo al sexo, edad, y actividades. Se debe recordar que si bien es infrecuente que esta enfermedad se presente antes de los dos años de edad, a estos niños se les deberá dar una alimentación absolutamente igual a la de un niño no diabético menor a dos años de edad. Ahora bien, en lo que concierne a las calorías que necesita el paciente, el dato se obtendrá de calcular 1000 calorías para el primer año de vida, más 100 kilocalorías por cada año hasta los 12 años en mujeres y hasta los 15 en varones. La Asociación Americana de Diabetes propone a partir de los 15 años manejar el aporte calórico de las mujeres igual que un adulto y la de los varones de la siguiente manera: en los muy activos: 23kcal/ libra de peso; en los de actividad moderada: 18 Kcal/ libra de peso; y en los sedentarios: 16 Kcal/ libra de peso. Una vez que se tiene este dato, se determinarán los porcentajes de macronutrientes, los cuales se distribuyen en un 50 a 60% para los hidratos de carbono, 76 Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes 10-20% para las proteínas y 30% corresponderán a las grasas, se busca que el 10% sea para grasas saturadas, 10% para grasas monosaturadas y el último 10% para grasas poliinsaturadas. Luego se determina la distribución que se hará de los hidratos durante el día, para luego determinar que alimentos contienen carbohidratos y en que cantidad, este dato se puede obtener en forma precisa leyendo la etiqueta del envase que dice "Información Nutricional" o "Nutrition Facts", (Anexo 1) donde se debe poner atención en la porción que indica y la cantidad total de hidratos de dicha porción. Los carbohidratos son medidos en gramos y pueden ser referidos también en porciones. Aquí se debe prestar atención a la fibra dietaria, la cual no es usualmente digerida, por eso el paciente debe ser enseñado a que si ese alimento o comida contiene una cantidad menor o igual a 5g de fibra por porción el total de la fibra debe ser sustraído del total de carbohidratos antes de calcular la dosis de insulina. En esta técnica se establece que una porción de hidratos de carbono es igual a 15g de hidratos de carbono y que esa porción se metabolizará con la aplicación de 1U de insulina (relación 1/15). En este momento de la enseñanza se dan a conocer las listas de intercambio (Anexo 2), en el cual se ve la equivalencia de hidratos de carbono para diferente grupo de alimentos. Como forma didáctica de comprensión de estos intercambios existen cartas de carbohidratos ("Cards Carbs"), usadas con el mismo fin. En caso de querer saber los contenidos de hidratos ANEXO 1 Nutrition Facts Serving size: 1 piece Servings per container: 12 Amount Per Serving Calories 250 Total Fat 20g Saturated Fat 10g Cholesterol 75 mg Sodium 110 mg Total Carbohydrates 18g Dietary Fiber 2 g Sugars 1 g Sugar Alcohol 12 g Protein 6 g ANEXO 2 • Breakfast: 3 carbohydrate servings (45 g) • Lunch: 3 carbohydrate servings (45 g) • Dinner: 4 carbohydrate servings (60 g) • Snack: 1 carbohydrate servings (15 g) • Total Carbohydrates for the day: 165 g de carbono de alimentos que no contienen etiquetas de información nutricional, se puede acceder a libros de listas de nutrientes que contienen, listas de cientos de comidas, tamaño de porciones y contenido de calorías y nutrientes por porción. Y el último paso de éste método es que el paciente mantenga un registro preciso de su nivel de glucosa en sangre, los alimentos que come y las veces que los come, le ayudarán a tener una mejor comprensión de su respuesta a las comidas y a sus necesidades de carbohidratos. Estos registros deben ser llevados al profesional nutricionista. Las nuevas recomendaciones para individuos con Diabetes Mellitus tipo 1 por parte de la Asociación Americana de Diabetes remarca que el conteo de hidratos de carbono es el método preferido para un buen manejo de la diabetes. Las personas se sienten menos restringidas en sus dietas cuando sienten que pueden ingerir hidratos de carbono y que de acuerdo a esto se aplicarán la correcta cantidad de insulina, y así mantendrán las glucemias en niveles aceptables. c. Niveles de comprensión Según la ADA existen tres niveles en el conteo que han sido clasificados según la complejidad de comprensión. El nivel 1 o básico, el 2 o intermedio y el nivel 3 avanzado. El nivel 1, o básico, introduce al paciente en el concepto del conteo de hidratos de carbono (8). En el conteo básico se describen los alimentos en los cuales se pueden encontrar los hidratos de carbono, estos son identificados y a partir de ahí se pone énfasis en la coordinación, tipo y cantidad contenida en la comida consumida. También el tamaño de la porción es una llave clave para el concepto de lo que una porción de hidratos de carbono significa. Las herramientas que pueden ser útiles para que el paciente se familiarice con el conteo incluyen la medición con tazas o cucharas, balanzas para alimentos, etiquetados de envases, libros de conteo de hidratos de carbono y lista de intercambios. Aquí se puede ver un plan de comidas típico para aquellos que quieran aprender este sistema y tratar de establecer un "presupuesto" de CH por cada comida y colaciones (Anexo 3). Es importante el uso de la información nutricional obtenido del packaching del alimento que puede ayudar con el conteo. El profesional puede mostrar al paciente ejemplos de información nutricional para ayudar a comprender la información ahí contenida. (9) El nivel 2 o intermedio incluye la comprensión de la relación entre la comida, la actividad física, los niveles de glucosa en sangre e introduce al individuo en los primeros pasos para la comprensión del manejo de estas variables basándose en los niveles de glucosa buscados en sangre. El conteo avanzado o nivel 3 incluye la comprensión VOL. XIV - Nº 2 - Año 2006 77 Lic. Laura Rodriguez de las pautas del manejo y uso de la dosis de insulina - gramos hidratos de carbono. (9) Este nivel, está diseñado para enseñar al paciente diabético tipo 1 que utilizan múltiples dosis de insulina o bombas de insulina, como unir la insulina de acción rápida con la ingesta de hidratos usando la proporción carbohidratos - insulina. (8) (10) Para avanzar a este último nivel el paciente deberá tener un manejo adecuado de: • • • • • Comprensión de los niveles de glucosa buscados. Habilidad para aplicar todos los aspectos del conteo básico de hidratos de carbono. Entender la acción de la insulina rápida y el concepto de dosis de insulina basal. Habilidad para seguir un manejo patrón de glucemias. Buena voluntad y habilidad para elaborar registros adecuados. Habilidades útiles adicionales incluye como calcular el factor de sensibilidad a la insulina para usar luego en la correcta suplementación de dosis de insulina cuando la glucosa esta muy elevada o muy baja antes de las comidas y como hacer el ajuste en situaciones especiales. d. Antecedentes En un estudio llevado acabo por el departamento de medicina experimental y clínica en Italia (11), que se llevó a cabo en 14 pacientes diabéticos tipo 1, los cuales fueron sometidos a 4 encuentros interactivos con los profesionales, para la enseñanza del método de conteo. Las charlas se realizaban con mes de intervalo entre cada una. Los objetivos de estas 4 clases fueron: • • • • Identificar las fuentes de CH, grasas y proteínas. Contar los hidratos de carbono y distribuirlos entre comidas. Identificar los alimentos ricos en CH sin cambiar las calorías diarias o la ingesta de carbohidratos. Modificar la dieta para corregir los eventos hipoglucémicos. Luego de una evaluación del curso mediante registro de comidas por parte de cada paciente y un cuestionario acerca del curso, se pudo comprobar que el conocimiento de esta técnica mejoró significativamente la dieta del diabético y estableció un hábito sostenido en el tiempo de conteo de hidratos de carbono. Además de otra investigación se observó que los participantes de este tipo de estudios opinan que el conteo de carbohidratos es un procedimiento bien aceptado y permite un mejor estilo de vida. (12) En diabéticos tipo 2, se realizó un estudio que con- taba con el automonitoreo de la glucosa en sangre y el uso de esta metodología de conteo por parte del paciente. Si bien en este trabajo participaron pacientes adultos debe ser considerado importante para todas las edades ya que los resultados obtenidos de esta técnica fueron significativos, tales como reducción de los niveles de HbA1c (P<0.05), en comparación con pacientes control. (13) Esta técnica de conteo en pacientes diabéticos tipo 1 con tratamiento intensificado busca incrementar el buen control glucémico, lo que resulta en una disminución de HbA1c y así las probabilidades de complicaciones Tabla 1.(14) El conteo de hidratos de carbono puede incrementar el buen control de la glucemia, lo que resulta en un disminución de HbA1c y así menos complicaciones. (9) El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en DM1 y el United Kingdom Prospetive Diabetes Study (UKPDS) en DM2 demostraron claramente la importancia que tienen los niveles de glucemia en la aparición y progresión de las complicaciones microvasculares en adolescentes y adulto. Para ser más exactos, según el DCCT, estudio clínico llevado a cabo entre 1983 y 1993, por el Instituto Nacional de la Diabetes y enfermedades digestivas y renales (NIDDK) de los Estados Unidos. El cual incluía 1.441 pacientes voluntarios, se comprobó que reduciendo el HbA1c 1%, en pacientes diabéticos tipo 1 se pueden reducir las complicaciones de retinopatías en un 38%, de neuropatías en un 28% y de nefropatías en un 35%. El aumento de los costos en 2 ó 3 veces (15) es un problema al tratar de establecer esta forma de terapia. Sin embargo, creemos que la relación costo-beneficio a largo plazo lo hace altamente rentable para las instituciones de salud (15) (16) (17). Se estima que si se trataran 120 pacientes con DM1 con tratamiento intensificado resultaría en una ganancia de 691 años libre de insuficiencia renal terminal, 678 años libres de amputación, y de 920 años sin ceguera. (15) (16)(17) Tabla 1 Niveles de HbA1C logrados en adolescentes en diferentes centros del mundo HbA1C (%) Chile, IDIMI DCCT adolescentes (4) USA, 25 centros (16) Grey et al, Universidad de Yale Grupo internacional Hvidore (18) (17) 8,18 8,1 7,8-8,8 7,9 8,6 Uno de los inconvenientes que se ha observado en el uso de la terapia intensificada es el incremento de peso e IMC de los pacientes. Se ha planteado que este aumento del peso podría tener efectos negativos sobre la mortalidad cardiovascular, ya que generalmente se acompaña de alteraciones en el perfil 78 Manejo de la técnica de conteo de hidratos de carbono en el paciente con diabetes lipídico (18). Sin embargo, el efecto de la optimización de las glucemias sobre la mortalidad cardiovascular aún es controvertido. Resumen El uso del método del conteo de hidratos de carbono principalmente pone énfasis en el total de hidratos de carbono consumidos, mas allá de la fuente o el tipo. Usualmente esta técnica es utilizada en pacientes DBT tipo 1 bajo tratamiento intensificado. Esta técnica busca incrementar el buen control glucémico, lo que resulta en una disminución de HbA1c y así las probabilidades de complicaciones. Antes de comenzar se deben discutir los objetivos del tratamiento del paciente, la preparación previa y motivación, nivel de educación, la habilidad para la matemática, la concepción de porción y la voluntad para monitorear la glucosa en sangre antes y después de las comidas. El Licenciado en Nutrición o el Nutricionista especializado en Diabetes es el que está capacitado para enseñarlo. Quien evalúa las necesidades calóricas y determina la distribución que se hará de los hidratos durante el día, para luego determinar que alimentos contienen carbohidratos. En esta técnica se establece que una porción de hidratos de carbono es igual a 15g de hidratos de carbono y que esa porción se metabolizará con la aplicación de 1U de insulina (relación 15/1). La cantidad de hidratos se obtendrá de la "información nutricional" del alimento que desee consumir o de libros de nutrientes, en caso que el alimento no contenga esta información o sean comidas elaboradas. El paciente debe mantener un registro preciso de su nivel de glucosa en sangre, los alimentos que come y las veces que los come. Diferentes estudios muestran que esta técnica es bien aceptada por los pacientes que fueron sometidos a este método de aprendizaje. Se pudo observar también una mejoría de glucemias. Conclusiones El conteo de carbohidratos ofrece muchas ventajas para el paciente diabético. Provee un método preciso de relacionar la comida con la dosis de insulina y el tiempo en que se llevará a cabo la ingesta, otorga flexibilidad de la elección del alimento, crea un potencial para un mejor control de glucosa en sangre y da poder al paciente. Una vez lograda la comprensión de la necesidad de ajustar la insulina para comidas abundantes o colaciones, conociendo uno mismo sus glucemias objetivos pre y postprandiales usando un patrón de manejo hábil, todos podemos ayudar al paciente diabético a tener éxito en este sistema de alimentación planeado. Esta flexibilidad de la dieta y sus ventajas en cuanto a lograr glucemias esperadas, y así reducir las complicaciones a largo plazo, hace de esta una técnica a tener en cuenta por las ventajas que puede ofrecer. Pero esa flexibilidad puede hacer que el paciente se vea tentado a tomar más libertades en su dieta, esto es un punto a tener en cuenta por el equipo profesional antes del comienzo del uso de la técnica. Es por eso que no se debe considerar a esta técnica como una solución automática al problema del manejo de la elecciones nutricionales y muchas veces la medición de glucemia antes y después de la comida puede ser dificultosa o agotadora para el paciente, pero se debe hacer para, obviamente, conseguir el objetivo principal que es mantener la glucosa en niveles normales. Todo esto debe ser examinado cuidadosamente por el equipo profesional previo a considerar quien es candidato al uso de esta técnica. También teniendo en cuenta el costo del tratamiento. En conclusión, el conteo de hidratos de carbono es un aspecto más del tratamiento intensificado, pero imprescindible para que este tratamiento sea eficaz y efectivo. Se espera que en el futuro se logren detectar otras formas de insulinoterapia, y nuevas técnicas educativas de conteo que representen mejorías en la calidad de vida de nuestros pacientes. Referencias 1. 2. 3. Wang SR, Chase HP, Garg SK, Hoops SL, Harris MA. The effect of sugar cereal with and without a mixed meal on glycemic response in children with diabetes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 August 13(2):155-60. Miller CJ, Dunn EV, Hashim IB. The glycaemic index of dates and date/yoghurt mixed meals. Are dates 'the candy that grows on trees'? Eur J Clin Nutr.2003 Mar.57(3):427-30. Weyman-Daum M, Fort P, Recker B, Lanes R. Glycemic response in children with insulin-dependent 4. 5. diabetes mellitus after high or low glycemic index breakfast. Am J Clin Nutr 1987 Nov 46 (5): 798-803. Jenkins DJ, Wolever TM, Buckely G, Lam KY, Giudici S, Kalmusky J, Jenkins AL, Patten RL, et al. Low glycemic index starchy foods in the diabetic diet. Am J Clin Nutr 1988 Aug 48 (2):248-54. Thomas MS Wolever, Phu-My Nguyen, Jean Louis Chiasson, John Hunt, Robert Jasse. Determinants of diet glycemic index calculated retrospectively from diet records of 342 individuals with non insulin dependent dia- VOL. XIV - Nº 2 - Año 2006 79 Lic. Laura Rodriguez 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. betes mellitus. Am J Clin Nutr 1994 59: 1265-9. Dr. Wolever. Published in Diabetes Care, March 1997, Volume 20, Number 3, pp. 452-456 Franz MJ. Carbohydrate and diabetes: is the source or the amount of more importance? Curr Diab Rep. 2001 Oct 1(2):177-86. Gillespie SJ, Kulkarni KD, Daly AE. Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice. J Am Diet Assoc. 1998 Aug 98(8):897-905. Daly A, Bolderman K, Franz M, Kulkarni K: Basic Carbohydrate Counting. Alexandria, Va., and Chicago, American Diabetes Association and American Dietetic Association, 2003. Daly A, Bolderman K, Franz M, Kulkarni K: Advanced Carbohydrate Counting. Alexandria, Va., and Chicago, American Diabetes Association and American Dietetic Association, 2003. Bruttomesso D, Pianta A, Crazzolara D, Capparotto C, Dainese E, Zurlo C, Minicuci N, Briani G, Tiengo A. Teaching and training programme on carbohydrate counting in Type 1 diabetic patients. Diabetes Nutr Metab. 2001 Oct;14(5):259-67. Hissa AS, Albuquerque LL, Hissa MN. Evaluation of how satisfactory is carbohydrate counting in patients 13. 14. 15. 16. 17. 18. with diabetes Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004 Jun;48(3):394-7. D. B. Muchmore1, J. Springer1 and M. Miller. Selfmonitoring of blood glucose in overweight type 2 diabetic patients, Acta Diabetol. 1994 Dec;31(4):215-9. Joffe, DJ, [email protected]; Freed, SH. Carb Counting And its Effect on Blood Sugars Using a New Innovative Tool. Diabetes In Control Newsletter, Issue 70 (1) : 12-18 2001 Sept. Herman WH, Eastman RC. The effects of treatment on the direct costs of diabetes. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 3: C19-24. Zinman B. Translating the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) into clinical practice: overcoming the barriers. Diabetologia 1997; 40 Suppl 2: S88-90. Dagogo-Jack S. DCCT results and diabetes care in developing countries. Diabetes Care 1995; 18: 416-7. Purnell JQ, Hokanson JE, Marcovina SM, Steffes MW, Cleary PA, Brunzell JD. Effect of excessive weight gain with intensive therapy of type 1 diabetes on lipid levels and blood pressure: results from the DCCT. Diabetes Control and Complications Trial. Jama 1998; 280: 140-6.