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ÁMBITO FARMACÉUTICO
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DIETÉTICA
Consejos dietéticos
en el caso de dislipemias
MARTA CASTELLS
Dra. en Farmacia. Máster en Nutrición y Bromatología.
Desde hace muchos años se conoce la relación existente entre las
alteraciones del metabolismo lipídico y el desarrollo de la lesión
arteriosclerótica y el infarto de miocardio, que constituyen la principal
causa de muerte en los países industrializados. Datos epidemiológicos
evidencian una relación directa entre la prevalencia de las enfermedades
cardiovasculares (ECV) y los valores de colesterol plasmático (CT)1.
L
as hiperlipemias o dislipemias
son aumentos de las concentraciones de colesterol y/o triglicéridos
(TG) por encima de los valores ideales compatibles con el riesgo mínimo de cardiopatía isquémica. Debido a que el descenso del colesterol
unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) también incrementa
el riesgo coronario, se incluye también dentro del concepto de dislipemias1.
128 OFFARM
Clasificación terapéutica
de las dislipemias
Bases epidemiológicas
para la prevención
de la hipercolesterolemia
La clasificación terapéutica de las
dislipemias se realiza a partir de
la alteración cuantitativa de los
valores de TG y CT, pero cada vez
se está dando una mayor importancia a las alteraciones cualitativas1. En la tabla 1 se muestra la
clasificación terapéutica de las
dislipemias.
Los estudios de intervención han evidenciado que la disminución de las
concentraciones plasmáticas de colesterol disminuye la mortalidad y morbilidad por cardiopatía isquémica1.
Muchos expertos recomiendan
una restricción en la ingesta de
colesterol y de ácidos grasos satuSEPTIEMBRE 2001
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DIETÉTICA
Tabla 1. Clasificación terapéutica de las dislipemias
Tipo
Colesterol total
Triglicéridos
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Hiperlipemia mixta
Superior a 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
Inferior a 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
Superior a 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
Inferior a 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
Superior a 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
Superior a 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
rados para controlar la hipercolesterolemia y prevenir las elevadas
tasas de ECV1,2,3.
Los beneficios que se consiguen
al controlar las alteraciones lipídicas en la prevención de las ECV
está demostrado tanto individual
como comunitariamente4-7.
Un estudio que relacionaba las tasas
de mortalidad coronaria y las tendencias en la ingesta de alimentos en
Estados Unidos desde 1909 hasta
1980 proporcionó una clara evidencia
de que los cambios en la reducción de
los ácidos grasos saturados (AGS) y
del colesterol en la dieta precedieron a la reducción de la mortalidad
coronaria9.
Otros estudios demuestran que la
ingesta de colesterol de 200 mg/1.000
kcal se asocia con un aumento del riesgo de ECV en un 30%15.
Influencia de la dieta
en el perfil lipídico
– La concentración de colesterol
unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) es un factor de riesgo
mayor que afecta a la aterogénesis
y al riesgo de enfermedades cardiovasculares. La reducción de LDL
en personas hipercolesterolémicas
disminuye la progresión de la ateroesclerosis
– La variación poblacional en las
medias de CT es un determinante
mayor de las diferencias en las
tasas de ECV.
– El colesterol dietético y ciertos
AGS (mirístico, palmítico y laúrico) son claramente hipercolesteromiantes. La dieta rica en estos compuestos aumenta el LDL y el CT: su
eliminación reduce el LDL y el CT.
– Las diferencias poblacionales
en las ingestas medias de AGS y
colesterol es el mayor factor determinante de los niveles medios de
CT y LDL8.
Se ha comprobado que la dieta
hipocolesteremiante puede reducir
los niveles de CT en alrededor de
un 15% (porcentaje variable en
función del tipo de hipercolesterolemia)13.
En un estudio longitudinal a
largo plazo, como el efectuado en
Minesota por Burke et al 12, dos
terceras partes de la población
estudiada consiguieron controlar,
sólo con la dieta y el ejercicio, sus
valores de CT.
Los patrones de alimentación en
España muestran una disminución
de la ingesta calórica, lo que es
positivo, pero dicha disminución
no ha ido acompañada de un descenso similar en el consumo de
grasa: el porcentaje de energía
aportado por la grasa es superior y
ha pasado de un 31% en 1964 a
un 44% en 199313.
El papel de la dieta en la modificación de las concentraciones de
colesterol sérico es fundamental.
Sabemos que los hábitos dietéticos
constituyen un elemento clave en
el desarrollo de la enfermedad
arteriosclerótica y no sólo por su
influencia sobre el perfil lipídico y
la composición de las lipoproteínas, sino porque distintos componentes de la dieta actúan sobre
otros factores que intervienen en la
formación de la placa de ateroma:
la oxidación lipídica, la presión
arterial y la trombogénesis1.
Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que
determinan de una forma más consistente las concentraciones de
lípidos plasmáticos1.
Los especialistas recomiendan
que la ingesta de AGS y colesterol
sea restringida para la prevención
de la hipercolesterolemia y de la Origen del colesterol
enfermedad cardiovascular (ECV).
Estas recomendaciones se basan en El colesterol es un componente
las siguientes evidencias:
esencial de todos los tejidos, ya
SEPTIEMBRE 2001
que forma parte de la estructura de
las membranas celulares y es precursor inmediato de una serie de
sustancias esenciales como las vitaminas, las hormonas esteroides y
los ácidos biliares. El colesterol del
organismo procede de la absorción
intestinal en la dieta (colesterol
exógeno) o de su síntesis endógena
(colesterol endógeno) a partir del
acetil-CoA. Esta síntesis tiene
lugar en casi todos los tejidos,
sobre todo en el hígado, en las
cápsulas suprarrenales, en la piel,
en el intestino y en la aorta. Este
colesterol es más abundante que el
proveniente de la dieta14.
Manifestaciones clínicas
La elevación de colesterol sérico no
presenta clínica alguna, sólo se
valora como factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular. Después de una primera determinación en que se hallen elevados los
valores de colesterol total debe
hacerse otra valoración en que se
analicen los valores de HDL, LDL
y TG.
Factores de riesgo
cardiovascular
No debe considerarse al paciente
hipercolesterolémico como el portador de un único factor de riesgo,
sino que debe valorarse en su globalidad, ya que su prevención se
basa en la reducción de todos los
factores de riesgo.
Los factores de riesgo cardiovascular pueden dividirse en modificables y no modificables13.
Factores modificables
– Hipertensión arterial.
– Hipercolesterolemia.
– Valores bajos de LDL.
– Sedentarismo.
– Obesidad.
– Tabaquismo.
OFFARM
129
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DIETÉTICA
Tabla 2. Orientación controles analíticos en pacientes de riesgoa
Tratamiento
Corto plazo
Largo plazo
Dietético
Farmacológico
A los 3 meses
A las 3 meses
Cada 6 meses
Cada 6 meses
En caso de no existir otra indicación del médico
a
Factores no modificables
Colesterol
– Sexo.
En el intestino, el colesterol inge– Historia familiar de cardio- rido se mezcla con el colesterol
patía.
biliar. Sólo se absorbe una fracción
limitada, de alrededor de un 40%
A partir del estudio MRFIT15 se (puede oscilar entre un 20 y un
ha podido demostrar que el riesgo 80%). La variabilidad de la digesrelativo varía según los niveles de tión y de la absorción intestinal
colesterol sérico. Aquellas personas del colesterol dietético depende de
cuyo colesterol sérico excede de múltiples factores, entre los que
263 mg/dl, tienen un riesgo cua- cabe destacar los siguientes:
tro veces superior de muerte por
ECV comparadas con aquellas que
– Capacidad solubilizante de la
tienen niveles iguales o menores especie de ácido biliar predomide 182 mg/dl.
nante en la bilis.
– Rapidez del tránsito intestinal.
– Presencia en la luz intestinal
Tratamiento
de otros componentes de la dieta,
como triglicéridos (favorecen la
Según la Sociedad Española de absorción del colesterol).
Arteriosclerosis, los valores máximos son los siguientes: CT (inferior a 200 mg/dl), LDL (inferior a
150 mg/dl) y HDL (superior a 35
El efecto de la fibra
mg/dl).
Si los valores difieren de las indise debe a que es capaz
caciones de la Sociedad Española
de absorber ácidos
de Arteriosclerosis, se inicia el trabiliares y así promover
tamiento dietético y se repite la
analítica a los 3 meses. El paciente
la eliminación fecal
que haya normalizado la cifra de
y estimular
colesterol con la dieta no requerirá
de otra visita y analítica hasta
el catabolismo
pasados 6 meses, mientras que las
del colesterol
personas que requieran tratamiento farmacológico precisaran de
nueva visita y exploración analítica
a los 3 meses de ser instaurado el
tratamiento, hasta llegar a los
niveles estables13.
– Fibra vegetal o marisco (los
Se considera que la población esteroles vegetales y marinos comsana debe hacerse una determina- piten con el colesterol para la
ción cada 5 años (tabla 2).
absorción intestinal).
– Heterogeneidad individual
(determinada, en parte, genéticaFactores dietéticos que afectan
mente) en la capacidad de la
al metabolismo lipídico
mucosa intestinal para absorber el
colesterol.
Cada uno de los componentes de la
dieta puede afectar de diferentes
La absorción intestinal de colesteformas al perfil lipídico. A conti- rol es limitada y el colesterol absornuación repasamos los más desta- bido es transportado al hígado (el
cados.
grado de absorción depende de la
130 OFFARM
cantidad de colesterol ingerido y del
sintetizado endógenamente).
Triglicéridos
La grasa dietética esta constituida
casi exclusivamente por TG que
representan un 35-40% del consumo calórico total en los países
desarrollados.
La absorción intestinal de los
TG es casi completa, es decir, se
absorben de igual modo 20 g que
100 g de TG ingeridos de una sola
vez14.
Numerosos estudios han demostrado que la sustitución de la grasa saturada de la dieta por grasa insaturada
tiene un efecto beneficioso sobre el
perfil lipídico del plasma16,17.
Por ello, en el tratamiento dietético de las dislipemias se hace
mucho más énfasis en el tipo de
TG de la ingesta que en su contenido en colesterol.
Hidratos de carbono
El aumento de las calorías de la
dieta, principal determinante de la
obesidad, comporta casi siempre
incrementos a la vez de grasa total
y de azúcar refinado, y su efecto es
desfavorable sobre todo los componentes del perfil lipídico18.
Por otra parte, cuando la grasa
total se sustituye en parte por
hidratos de carbono complejos, el
efecto sobre el metabolismo lipídico es beneficioso, con descenso del
CT, LDL y TG19.
Fibra dietética
Diversos estudios de intervención
dietética han demostrado que, por
lo general, tan sólo los alimentos
que contienen abundante fibra
soluble (gomas y pectinas contenidas sobre todo en legumbres,
frutas y verduras) tienen efecto
hipocolesterolemiante y que carecen de éste los productos vegetales ricos en fibra insoluble como
el salvado20.
El efecto de la fibra se debe a
que es capaz de absorber ácidos
biliares y así promover la eliminación fecal y estimular el catabolismo del colesterol, con el efecto
neto de disminuir los niveles de
colesterol total y LDL. Por otro
lado, el aumento de la ingesta de
fibra acelera el tránsito intestinal y
reduce la absorción del colesterol20.
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DIETÉTICA
En la actualidad se trabaja con el
concepto de dieta única basada en
la reducción de la ingesta de grasa
total, grasa saturada, colesterol y
azúcar refinado, y el aumento
paralelo del consumo de hidratos
de carbono complejos y grasa insaturada14. La dieta única se basa en
los siguientes principios*:
Por último, la fibra alimentaria
contiene esteroides vegetales que
compiten con el colesterol para su
absorción intestinal14.
Alcohol
La ingesta moderada de alcohol
(dos tomas al día) tiene un efecto
beneficioso sobre el perfil lipídico,
ya que determina una elevación de
las HDL de un 25% aproximadamente (en comparación con la abstención alcohólica). Pero debe
prohibirse el alcohol en los pacientes con hipertrigliceridemia.
Dieta aconsejable en caso
de hipercolesterolemia
Debe instaurarse el concepto de
dieta única que es recomendable
para los pacientes dislipémicos,
pero que también lo es para la
población general.
Los principios generales de esta
dieta única son los siguientes:
– Reducir el consumo de grasa
total a menos del 30% del valor
calórico total. Se acepta hasta un
35% si los ácidos grasos son predominantemente monoinsaturados.
– Reducir el consumo de ácidos
grasos saturados (< 10%) y reemplazarlos por ácidos monoinsaturados (15-20%) y poliinsaturados
(< 7%).
– Limitar la ingesta de colesterol
a menos de 300 mg/ día.
132 OFFARM
– Estimular la alimentación a
base de cereales complejos, frutas,
verduras, legumbres y pescado.
– Limitar la ingesta de carnes
rojas, huevos y quesos grasos.
– Excluir bollería, embutidos,
chocolates, sopas de sobre y bebidas azucaradas.
– Sustituir la leche entera y derivados por desnatados
– Utilizar como grasa culinaria
– Aportar los hidratos de carbo- aceite de origen vegetal (preferenno preferentemente en forma de temente aceite de oliva).
hidratos de carbono complejos o
féculas, limitando los azúcares sencillos.
– Asegurar una dieta equilibrada
La dieta debe ser
en el aporte de los macronutrientes, así como en vitaminas, minepersonal, agradable,
rales y oligoelementos.
variada y adaptada a la
– Asegurar un aporte adecuado
de fibra (25-30 g/día).
tradición culinaria del
– Limitar el consumo de alcohol
individuo en cuestión
a menos de 30 g/día.
– Mantener el peso lo más cercano posible a los márgenes de normopeso, según las tablas de referencia1.
– Pueden usarse fritos y guisos
con aceite vegetal (excepto si hay
Recomendaciones dietéticas
sobrepeso o hipertrigliceridemia).
generales
– Está permitido el consumo
moderado de bebidas alcohólicas
Las recomendaciones dietéticas (excepto si hay sobrepeso o hiperque comentaremos a continua- trigliceridemia).
ción son las que el farmacéutico
– Reducir sobrepeso.
debe dar a sus pacientes. Un pri– Aumentar el consumo de fibra.
mer punto aconseja sobre la dieta
– Práctica de actividad física
hipolipemiante, dando unas pau- diaria.
tas generales de alimentación, y el
segundo punto expone una tabla
La dieta debe ser personal, agrade consejo alimentario, especifi- dable, variada y adaptada a la tracando los alimentos que se deben dición culinaria del individuo en
recomendar y los que se deben de- cuestión. Es preferible que se intesaconsejar.
gren unos pocos cambios fundamentales, que conseguir grandes
Dieta hipolipemiante
variaciones que no serán asumibles
Hay una sola dieta útil para todas por mucho tiempo.
las dislipemias (con excepción de
los síndromes de quilomicronemia, no contemplados en este tra- Adaptados a partir de las recomendaciones
bajo).
de J.L. Pendersen , y X. Pintó
*
23
14
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DIETÉTICA
Tabla 3. Influencia de los distintos componentes dietéticos sobre el perfil lipídicoa
Nutrientes
CTb
LDL
HDL
TG
Grasa total
↑↑
↑
↑
↑
Ácidos grasos saturados
↑↑
↑
↑
↑
Ácidos grasos monoinsaturados
↓=
↓
=↑
=↑
Observaciones
– Mayor efecto: palmítico (C16:0), mirístico (C14:0)
– Menor grado: láurico (C12:0), esteárico (C18:0)
– Los ácidos grasos con menos de 12 átomos
de carbono no presentan este efecto
Ácidos grasos poliinsaturados n-6
↓
↓
=↓
↓
Inducen LDL más susceptibles a la oxidación
Ácidos grasos poliinsaturados n-3
↓
↓
=↓
↓
Inducen LDL más susceptibles a la oxidación
Colesterol
↑
↑
↑
–
Ácidos grasos trans
↑
↑
–
–
Hidratos de carbono simples
↓=
↓=
↓
↑
Fibra soluble
↓
↓
–
–
Alcohol
–
–
↑
c
d
El efecto no es significativo en el caso de fibra insoluble
↑
e
Modificación de las tablas de A. Bonada1 y E. Ros11
Colesterol total
c
En consumos elevados
d
En consumos moderados (< 30 mg/día)
e
En consumos excesivos
a
b
Consejo alimentario
En la tabla 4 se ofrecen algunos
consejos alimentarios relacionados
con las dislipemias.
Papel del farmacéutico
La hipercolesterolemia no produce
sintomatología alguna, por lo que
resulta difícil concienciar al
paciente acerca de la importancia
de su control.
Modificar los hábitos dietéticos
es difícil y requiere de la colaboración del farmacéutico. El tratamiento de esta patología debe
seguirse de por vida; por ello es
necesario involucrar al paciente.
Nuestra posición cercana al enfermo y su confianza nos permitirá
hacer un seguimiento de la modificación de sus hábitos dietéticos.
El éxito del tratamiento depende
del cumplimiento que haga el
paciente de la dieta y del tratamiento farmacológico, en caso de
que le haya sido prescrito. Tanto
en un caso como en otro la intervención del farmacéutico puede
contribuir al éxito o fracaso del
tratamiento.
En múltiples ocasiones, el farmacéutico de oficina puede hacer
una intervención en la forma de
consejo dietético. Estas interven134 OFFARM
ciones las podemos clasificar, en
función de la demanda, como
directas e indirectas. Directas si
son como respuesta a una demanda
específica de un consejo dietético,
e indirectas si son como consecuencia de una dispensación de un
fármaco hipocolesterolemiante o
Se debe utilizar todo
el material didáctico
de refuerzo del que
el farmacéutico
pueda disponer,
con la condición de
que sea comprensible
para el paciente
de la solicitud de una prueba analítica. En ambos casos la actuación
puede ir acompañada de la orientación dietética.
Para poder intervenir es necesario
conocer en profundidad la información que el médico ha facilitado al
paciente acerca de su enfermedad:
¿qué sabe de su enfermedad?, ¿qué
dieta le ha aconsejado?, ¿cuándo
tiene que hacerse otra analítica?, ¿le
ha aconsejado hacer ejercicio?, etc.
Cuando se disponga de toda la
información se podrá completar y/o
apoyarla de manera que el consejo
favorezca el cumplimiento y el
éxito del tratamiento.
Se debe utilizar todo el material
didáctico de refuerzo del que el
farmacéutico pueda disponer, con
la condición de que sea comprensible para el paciente.
El seguimiento de estos pacientes es a largo plazo y requiere un
esfuerzo por nuestra parte, pero
con ello se da un valor añadido a la
actuación del farmacéutico (hay
que recordar que las enfermedades
cardiovasculares son la primera
causa de mortalidad en nuestro
país y dependen en gran medida
del estilo de vida).
Hoy día, las nuevas políticas
sanitarias de los países desarrollados están enfocadas hacia la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad. En los países industrializados, la educación sanitaria
ha pasado a ocupar el lugar central
de todas las estrategias de salud
pública, dado que la prevención de
muchas enfermedades transmisibles y crónicas depende, en gran
medida, de la eficacia de esta actividad educacional. Según la OMS,
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DIETÉTICA
Tabla 4. Consejos alimentarios relacionados con las dislipemiasa
Alimentos
Recomendables
(todos los días)
Limitados
(máximo 2-3 veces por semana)
Desaconsejados
(sólo excepcionalmente)
Cereales y bollería
– Pan, pan integral, cereales
refinados o integrales
– Arroz, pastas, harinas,
sémolas
– Pasta italiana con huevob
– Pan de moldeb, galletas integrales
(bajas en grasas)
Bollería (croissants, ensaimadas,
madalenas, donuts, rosquillas,
churros) y galletas
Fruta, verdura
y hortalizas
Todas
– Aguacateb
– Aceitunasb
Tubérculos
y legumbres
– Patatas
– Legumbres
Patatas fritas en aceite de olivab
(caseras)
Frutos secos
Almendrasb, nuecesb,
avellanasb, castañasb
Cacahuetesb
Frutas secas
Todasb
Ninguna
Leche y derivados
– Leche desnatada
Queso fresco
y semidesnatada, yogures
desnatados, yogures
desnatados azucaradosb
– Derivados lácteos elaborados
con leche desnatada
– Leche entera, natural, en polvo
o condensada
– Nata, crema de leche, flan, natillas
y cremas
– Quesos duros, secos o para untar
enteros
– Helados cremosos
Pescado y marisco
– Pescado blanco y azul
– Calamares, atún, sardinas
frescas
– Marisco de concha fresco,
almejas y berberechos
al natural
Sardinas en lata, atún enlatado
en aceite, calamares y moluscos
en conserva
– Huevas de pescado (caviar)
– Pescado frito en aceite o en grasas
no recomendadas
Carnes y aves
– Pollo y pavo sin piel
– Conejo, caza
Ternera, buey, caballo, avestruz,
cordero, cerdo, jamón (partes
magras)
– Embutidos, patés, panceta, salchichas
– Vísceras (hígado, riñones)
– Pato, hamburguesas industriales
Huevos
Clara de huevo
Huevo entero o combinación
de dos claras y una yema
Aceites y grasas
– Aceite de oliva
preferentemente
– Aceite de girasol y maíz
Ninguno
– Mantequilla, manteca de cerdo,
margarinas vegetales
– Aceite de palma y coco
Dulces y postres
– Mermeladab, mielb, azúcarb
– Repostería casera hecha
con leche desnatadab
– Fruta en almíbarb, sorbetes
– Flan sin huevob
– Caramelosb
– Dulces caseros hechos
con grasa adecuadab
– Chocolate, pasteles, mazapán, turrón
– Postres elaborados con leche entera
o grasas animales
Bebidas
Agua mineral, infusiones, café, Cervezab
té, zumo de frutas, bebidas
carbonatadasb
– Refrescos azucaradosb
(colas, limonadas)
– Vinob (medio vaso de vino
en las comidas principales
o equivalentes)
– Bebidas con chocolate
– Bebidas con nata/crema
– Bebidas alcohólicas de alta graduaciónb
(siempre que el médico no lo
contraindique)
Otros
– Conservas al natural sin aceite Ninguno
– Alimentos congelados
(verduras, hortalizas)
– Pescados
– Snacks y aperitivos
– Patatas chips
– Alimentos precocinados, preparados
y/o congelados (pizzas canelones,
lasañas, espaguetis)
– Alimentos desecados (purés, cremas,
sopas de sobre y cubitos de caldo)
Cocciones
Horno, papillote, plancha,
vapor, brasa, microondas
Fritos, guisosb, salsasb realizadas
con la cantidad y el tipo de aceite
recomendado
Coco, frutos secos fritos
Fritos, guisos y salsas con cantidades
y tipo de grasa no recomendados
Adaptada de las recomendaciones de la Sociedad Española de la Arteriosclerosis (1994)1
En el caso de hipertrigliceridemia y/o sobrepeso deben limitarse las raciones de estos alimentos
a
b
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