responsabilidad del equipo de trabajo en salud

SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION - SCARE
RESPONSABILIDAD
DEL EQUIPO DE TRABAJO EN SALUD
María Cristina Morales de Barrios
Fernando Guzmán Mora
Eduardo Franco Delgadillo
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y se encuentra acogido a leyes de Propiedad Intelectual,
NO se autoriza su reproducción total o parcial, salvo Autorización por Escrito de la
Sociedad Colombiana de Anestesiología o Reanimación - SCARE
RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO DE TRABAJO
EN SALUD
TRABAJO EN EQUIPO Hoy en día el trabajo médico,
especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en
equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada
vez más escaso. Desde el punto de vista de los
procedimientos médicos, cuando un paciente es tratado
en un hospital o clínica, puede serlo en varias formas,
cada una de las cuales origina un tipo especial de
responsabilidad:
1- Bajo la dirección del médico que ordena el tratamiento,
en cuyo caso los demás participantes son dependientes.
Ej.: Cirujano, residente e instrumentadora; intensivista,
residente y enfermera; hemodinamista, residente y
técnico radiológico. El jefe del equipo responde por el
daño que ocasione en forma directa (artículo 2341 del
código civil):
"[...] El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido
daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio
de la pena principal que la ley imponga por la culpa o el
delito cometido [...]"
Como además en estos casos, la responsabilidad no sólo
abarca las acciones del jefe de equipo sino las de sus
colaboradores, se dice que el jefe es 'comitente' y por lo
tanto responde de las acciones de sus auxiliares,
dependientes y sustitutos, tanto en el plano contractual,
como extracontractual. Si se plantea una demanda por
daño, la responsabilidad es solidaria: Responde el autor
del daño y quien debe supervisarlo. Ésta se considera
una responsabilidad indirecta o refleja. El artículo 2347
del Código Civil es claro en este aspecto:
"[...] Toda persona es responsable, no solo de sus propias
acciones para el efecto de indemnizar el daño, sino del
hecho de aquellos que estuvieren a su cuidado...]"
Ahora bien, si logra demostrarse como causante del daño
a un miembro específico del equipo, los demás
participantes (excepto el jefe del equipo) pueden eximirse
de culpa, teniendo la carga de la prueba en su contra.
Los subalternos, que en su práctica médica son orientados
y dirigidos por el jefe médico, o jefe del equipo, han de
responder por sus propias equivocaciones, operando
respecto de otros miembros del equipo el principio de la
incomunicabilidad de la culpa. El mencionado jefe del
equipo tendrá una responsabilidad vicariante por haber
delegado funciones o por haber adquirido
institucionalmente un compromiso de vigilancia y dirección
del pupilo.
Esta circunstancia ocurre, como en seguida se verá, en
las escuelas de medicina, que imponen a los docentes la
responsabilidad de velar por el correcto desempeño de
los practicantes (internos y residentes) y de responder
por sus errores culposos, claro está, que "pese a su cuidado
y autoridad no hubieren podido evitar el hecho" (CC art.
2347 ¡n fine).
Confluyen, pues, responsabilidades en la institución en
que el equipo desarrolla su actividad médica; la institución
que, generalmente por convenio, envía a los practicantes
a ese centro hospitalario; y el médico jefe, que es el
directamente encargado de supervisar esa práctica.
No responde el jefe, cuando el causante del daño es un
dependiente ocasional o accidental, como ocurriría con
una enfermera particular contratada por el paciente para
su vigilancia nocturna, o con una enfermera facilitada por
la clínica para que cubra por un día la licencia de la
integrante del equipo que cuida la evolución del enfermo.
Y siempre que se hable de los cuidados brindados en la
etapa postoperatoria o de los seguimientos a la evolución
del tratamiento, ha de considerarse la circunstancia de
integración del equipo o de responsabilidad individual,
porque generalmente el equipo que ha actuado como un
solo cuerpo para un fin específico (v. g. la intervención
quirúrgica), se descompone una vez alcanzado su propósito;
sobreviene para el paciente una etapa diferente, de
cuidado y recuperación, en la que seguirá siendo vigilado
por el médico que lo intervino, pero en la que otros
profesionales asumen el control directo.
También deben considerarse los diferentes contratos que
pueden surgir, y de hecho surgen, durante el período de
internación del paciente en el centro hospitalario: porque
una será la relación con su médico tratante, otra con el
anestesiólogo de la institución, otra con el personal para
médico, etc. En cada caso, las personas participantes
tendrán una pequeña parcela bajo su dominio que, aunque
exclusiva, no es generalmente excluyente de la
responsabilidad de otros.
Hablando de la salud, cualquier daño puede tener origen
en una serie de causas: un leve error médico, más un
descuido pequeño por parte de la enfermera que suministra
el medicamento, más la falta de un equipo adecuado en
el centro hospitalario; o la simple inadvertencia por parte
del médico de una conducta clínica no apropiada anterior
al momento en que este profesional asume el cuidado
(por ejemplo, en los casos de remisión de pacientes entre
centros de atención), sin necesidad de que se haya roto
la cadena de cuidado, puede llevar imperceptiblemente
a la agravación o incluso a la muerte del enfermo.
Es importante resaltar que corresponde a cada uno de los
participantes probar su diligencia y cuidado, para eximirse
de esta responsabilidad en red, que surge de las actuaciones
conjuntas o secuenciales.
2- Cuando la atención médica se presta en forma simultánea
(Ej.: cirujano y anestesiólogo, neumólogo e intensivista).
Aquí existen varios tipos de contrato médico: el del
cirujano, el del anestesiólogo y el de la institución
hospitalaria. La responsabilidad es individual, por parte
del autor directo del daño.
Hay que dejar en claro que en el caso de una intervención
quirúrgica, el cirujano y el anestesiólogo tienen su propio
campo de responsabilidad, es decir, el uno no es
dependiente del otro, pues cada uno es especialista en su
área. Sin embargo, en caso de daño, la acción nociva de
alguno puede agravarse con la conducta culposa del otro.
3-En actos asociados pero independientes (Ej.: ginecólogo,
laboratorista y radiólogo). Cada uno responde si ocasiona
daño y se prueba culpa. Además, puede existir
responsabilidad compartida. El equipo médico es, pues,
el grupo de profesionales de la salud que tiene a su cargo
la atención, el manejo y la responsabilidad del enfermo,
cada uno en su campo y trabajando como un todo.
LOS PROFESORES UNIVERSITARIOS
¿Quiénes y de qué manera enseñan en los hospitales
universitarios? La estructura de un hospital universitario
se mueve alrededor de la jerarquía académica de sus
docentes. Allí trabajan los especialistas por varios motivos,
entre los que se cuentan: el volumen de casos que pueden
ser atendidos, el tipo de enfermedades que presentan
los pacientes que acuden a esa institución, la posibilidad
de efectuar investigaciones clínicas específicas por la
clase de lesiones que allí se observan, el honor de la
docencia, la remuneración, y el amor al trabajo
hospitalario.
El volumen de casos que acude a los hospitales es enorme.
Un cirujano de hospital distrital, por ejemplo, al llegar
a su turno nocturno puede escoger de una lista que le es
presentada, cuántos y cuáles pacientes ubicados en
hospitales de primero y segundo nivel desea y está en
capacidad de atender, aparte de los que lleguen en forma
directa a las urgencias del hospital en donde se esté
prestando el servicio. Así por ejemplo, el cirujano revisa
su propio servicio y encuentra un enfermo con una
apendicitis aguda, otro con una obstrucción intestinal y
un tercero con una herida en una arteria principal de la
pierna. Ante esto es claro que escoge llevar de inmediato
a cirugía al paciente de la lesión arterial y ordena preparar
a los otros dos, con el objeto de continuar de inmediato
con las respectivas cirugías. Simultáneamente, calcula
su tiempo aproximado de trabajo y escoge de la lista de
otros hospitales a aquellos enfermos que tengan a su vez
prioridades inmediatas, con el objeto de recibirlos,
prepararlos e intervenirlos. En una palabra, el especialista
planea su noche de trabajo para rendirla al máximo, con
el mayor número posible de enfermos y las afecciones
más graves.
El tipo de alteración específica es otra de las motivaciones
para que un especialista prestante continúe laborando
en una institución de asistencia. Así, hay cirujanos que
se sienten más recompensados con la cirugía de trauma,
otros prefieren la cirugía oncológica, en fin, se puede
escoger entre una amplia gama de posibilidades, todas
susceptibles de gran satisfacción y, como regla general,
muy poca retribución económica.
El honor de la docencia es algo que la mayoría de los
especialistas lleva muy arraigado, desde sus tiempos de
formación como estudiante. Enseñar al colega es parte
de nuestro juramento. Respetar al maestro es
característico de todo buen médico. Estudiar
permanentemente es una obligación profesional. Mejorar
el bagaje intelectual es un imperativo ético. Sin embargo,
el pago por la docencia universitaria médica es poco
menos que insultante. Un sueldo promedio para un
profesor de cirugía de una escuela de medicina privada,
oscila alrededor de lo que devenga un obrero raso. Y ese
salario incluye la preparación de clases, la enseñanza
frente al lecho del enfermo, la orientación de los
estudiantes de los diferentes niveles, el desempeño de
intervenciones quirúrgicas analizadas paso por paso y la
supervisión de operaciones por parte de los residentes.
Esta ultima actividad conlleva una gran carga de ansiedad,
por las complicaciones que puedan presentarse en el
curso de las mismas y de las cuales el principal responsable
es el profesor.
TIPOS DE CULPA EN EL EJERCICIO DE GRUPO
A- Culpa debido a error no excusable del director del
equipo, en cuyo caso responde ante la Ley si se prueba
impericia, negligencia, imprudencia o dolo.
B- Culpa debido a error de uno de los integrantes del
equipo dependientes de su di rector. En este caso ambos
deben responder. Ej.: El profesor de cirugía que deja
intervenir un paciente por el residente sin la respectiva
supervisión.
Ej.: El olvido de una compresa por parte de una
instrumentadora que no practica un recuento antes de
cerrar el abdomen.
A este respecto, dice el artículo 2344 del CC:
"Si un delito o culpa ha sido cometido por dos o más
personas, cada una de ellas será solidariamente responsable
de todo perjuicio procedente del mismo delito o culpa,
salvo las excepciones de los artículos 2350 y 2355 [...]
Todo fraude o dolo cometido por dos o más personas
produce la acción solidaria del precedente inciso[...]"
En este sentido pueden determinarse dos tipos de
obligaciones, consideradas en nuestra ley y en algunas
jurisprudencias extranjeras: la obligación mancomunada
y la solidaria. En la primera, el resarcimiento del daño o
deuda hacia el paciente lesionado se puede dividir en
tantas partes como causantes haya, quedando por lo tanto
cada uno con parte del costo de indemnización. En las
obligaciones solidarias, el paciente puede exigir el pago
total a cualquiera de los miembros del equipo demandado.
C- A la culpa del uno se puede sumar el descuido o falta
de vigilancia del otro.
Ej.: El anestesiólogo que, sabiendo que un médico no es
cirujano titulado y conociendo además su incompetencia
técnica, procede con la anestesia.
Ej.: El anestesiólogo que se ausenta de la sala de cirugía
y el cirujano que lo permite.
Agravantes: Uno de los miembros del equipo advierte del
error que se está cometiendo y del daño a causar, pero el
corresponsable no acepta la sugerencia. Es evidente que,
en casos como éste, el sujeto que en un primer momento
desarrolla una actuación simplemente culposa, una vez
advertido por otro de su descuido o equivocación, si
persiste, ya lo hace con pleno conocimiento y completa
voluntad, por lo que, al 'querer' actuar en esa forma y ser
consciente del daño que va a causar, habrá pasado de la
culpa al dolo.
D- La culpa colectiva. Cuando existe un daño evidente y
no se puede atribuir la responsabilidad a un miembro del
equipo en particular, la responsabilidad es colectiva. Esto
aplica en la esfera civil y no en la penal. Se basa en la
dificultad de determinar el causante del daño, sea por lo
complicado de un procedimiento o por el fenómeno del
encubrimiento por parte de los demás miembros del equipo.
E- Culpa por utilización de equipos defectuosos. En este
caso, a sabiendas de que los instrumentos no son idóneos,
se insiste en utilizarlos de modo que, sin poder confiar
en ellos, se comete evidentemente una imprudencia.
Quedaría exculpado, como es lógico, el personal médico,
paramédico o de enfermería que los usara como último
recurso absolutamente necesario y ante la carencia de
alternativas viables.
Los equipos son instrumentos, es decir, aparatos inventados
por el hombre para realizar un determinado fin. Habían
sido tradicionalmente la prolongación de las manos, que
permitían la realización de actividades más precisas y
efectivas. Hoy son verdaderas prolongaciones del cerebro,
que ayudan en la toma de decisiones (desde un simple
termómetro hasta el complicado tomógrafo axial, capaz
de efectuar cortes visuales micrométricos a un órgano
sin 'tocarlo').
Si estos equipos fallan, el médico sabe que toda su
operación quirúrgica o su conjetura diagnóstica fallarán.
Por esto será culpable de la utilización de herramientas
en mal estado, siempre y cuando existan posibilidades
alternativas.
LA DELEGACIÓN DE FUNCIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA
En términos administrativos, delegar significa distribuir
funciones específicas entre los subordinados (profesores
subordinados, residentes, internos, estudiantes,
enfermeras y personal paramédico), sin disminuir la
responsabilidad del mando y manteniendo un estrecho
nivel de supervisión.
Una correcta delegación amplía el campo de acción
profesional en la medida en que el aporte de los
colaboradores sea superior al costo de su intervención.
Esto incluye la consideración de costo-efectividad. Por
ejemplo, cuando se delega una función técnica, como
intervenir un paciente con apendicitis aguda, se debe
sopesar la necesidad de proteger al enfermo, contra la
conveniencia de permitir al residente quirúrgico verificar
sus conocimientos teóricos en la práctica, pero siempre
bajo la supervisión de alguien jerárquicamente superior.
Por otro lado, puede llegar a suplir algunas limitaciones
de tiempo de los docentes, brindando más tiempo a su
labor de coordinación, introduciendo a la vez elementos
de auto respeto en quien se encuentra en período de
práctica, y mejorando la calidad del trabajo de grupo.
Simultáneamente, sirve para evaluar el trabajo de los
subordinados. En el medio hospitalario, al igual que en
muchas empresas similares, las causas de ausencia de
delegación por parte del docente incluyen: falta de
confianza en sí mismo y en los subordinados; pobre
definición de obligaciones; temor de capacitar a posibles
competidores; imagen hipertrófica de sí mismo;
impaciencia o ansiedad; y temor a parecer poco eficiente
desde el punto de vista asistencial.
La contraparte, es decir, la falta de aceptación de
funciones delegables por parte del subordinado se puede
deber a varias razones: temor a asumir responsabilidades;
falta de estímulos; exceso de trabajo; y miedo a las
sanciones, entre otros.
A pesar de las consideraciones anteriores, dado el cambio
efectuado en el ejercicio médico, existen algunas funciones
que no son delegables, entre las cuales se incluyen:
decisiones que afectan a grandes grupos profesionales;
hechos decisivos en la terapéutica de un enfermo;
mantenimiento de la disciplina hospitalaria y universitaria;
funciones técnicas que requieren talentos especiales;
tareas delicadas de emergencia; y aquellos trabajos
específicamente asignados por las autoridades del hospital
a personas concretas. El proceso de delegación incluye
varios pasos: asignación de deberes (actividades a realizar);
asignación de autoridad (dar poder para 'hacer algo en
nombre de'); asignación de responsabilidades (compromiso
del subordinado para realizar lo que se le ordena).
En esencia son responsabilidades operativas, pues la
responsabilidad última nunca se delega. Las
consideraciones en el proceso son: tener en cuenta las
habilidades de quien recibe la delegación; no delegar
tareas cuyos resultados no se puedan controlar; delegar
en aquellos que compartan la filosofía de la función
delegada; y una vez se delegue, evaluar el modo operativo
y los resultados.
La actitud de quien delega una tarea a otro debe
acompañarse de varios soportes: controlar sin interferir
las actividades; si se cometen errores ofrecer otra
oportunidad supervisada; delegar estimulando y apoyando;
no delegar en quien no se tenga confianza; compartir
responsabilidad en la delegación y apoyar al subordinado;
fijar plazos, objetivos y recursos; determinar cómo se
reconocerá la buena ejecución de las tareas y las sanciones
en caso de fracaso; no delegar ejercicio de poder en quien
no esté preparado para ejercerlo; o no delegar si esto
causa reacciones negativas en otros subordinados ¿Cómo
se controla la delegación? Por medio de reportes periódicos,
asistencia al subordinado, tomando en cuenta opiniones
de otros, reuniones de rutina de asesoría y observación
directa sin frustrar la iniciativa.
Por último, algunos factores de contingencia en la
delegación incluyen:
1. Tamaño de la organización (a mayor tamaño mayor
necesidad de delegar)
2. Importancia de la decisión a tomar (a mayor importancia
menos debe delegarse)
3. Complejidad de la tarea (a mayor complejidad, mayor
necesidad de delegar a los especialistas)
4. Cultura organizacional (a mayor cultura y confianza,
mayor frecuencia de delegación)
5. Cualidades de los subordinados (a mejores cualidades,
mayor delegación).
RESPONSABILIDAD EN CASOS DE DELEGACIÓN
1. Delegación sin producción de daño. En este caso,
siguiendo las normas de excelencia del acto médico, si se
obtiene el resultado esperado o, en caso de no obtenerse
tampoco se causa un daño, no cabría posibilidad de queja
por parte del enfermo.
2. Delegación con producción de daño. En este caso el
médico delegante responde contractualmente. El sustituto
responde en la misma forma cuando el paciente ha sido
informado de la delegación y ha dado su consentimiento
para la misma. De lo contrario, responde en forma
extracontractual.
3. Derivación hacia otro especialista. Esta puede hacerse,
bien porque se requiere una participación simultánea, en
cuyo caso y de acuerdo con circunstancias específicas de
cada caso, uno o ambos médicos responden si se produce
un daño.
4. Transferencia a otro colega, bien porque el manejo del
primer médico ya cumplió su cometido (Ej.: paciente con
trauma de tórax que requiere un tubo de tórax y luego
de obtener expansión pulmonar, una vez se retire el tubo
en forma definitiva, se transfiera al neurocirujano para
manejo de lesión medular severa); o porque el médico
tratante inicial considera que se sale de sus manos el
manejo (Ej.: el médico de urgencias que atiende al paciente
en estado de choque por un aneurisma roto y remite el
enfermo al cirujano para corrección de la patología de
base).
LOS RESIDENTES HOSPITALARIOS
Los médicos residentes son profesionales graduados, luego
de por lo menos siete años de estudios universitarios,
que han escogido sacrificar otros cuatro a seis años
adicionales para trabajar en hospitales, desempeñando
labores asistenciales supervisadas, para adquirir
experiencia en un área determinada de la profesión
médica. Así, quien desee completar estudios en
cardiología, deberá invertir otros cinco años, el cirujano
cardiovascular siete años, el neurocirujano cuatro, etc.
Los criterios de selección para ingresar a la residencia
son muy exigentes. Se tiene en cuenta el desempeño de
pregrado, las calificaciones obtenidas, el estudio de
personalidad, la entrevista y la experiencia adquirida
luego de la graduación. Hoy en día, por ejemplo, para
cada cupo para estudios de postgrado, se presenta un
promedio de 50 médicos.
En nuestro país se ha declarado a estas personas
'estudiantes de postgrado' y, no solamente ya no se les
paga por su trabajo, sino que en varios sitios se les cobra
por "el derecho" a trabajar en los hospitales.
En muchas instituciones, la mayor parte del tiempo, estos
'estudiantes de postgrado' no están con los profesores
(con sueldos misérrimos), y tanto en las tardes, como en
las noches y los fines de semana, son los responsables de
los servicios hospitalarios en forma más o menos directa.
¿Cómo subsiste un residente? La mayoría tiene las
obligaciones de su edad promedio (26 años) y debe
afrontarlas produciendo algún tipo de ingreso, el cual
solamente puede provenir del apoyo familiar o del trabajo
adicional, especialmente en horas nocturnas, en las
instituciones hospitalarias. De esta forma, el residente
cumple su horario entre 7 am y 7 pm todos los días,
además de los respectivos turnos de 24 horas, luego de
los cuales debe continuar trabajando al día siguiente
hasta el termino de la jornada, para entonces dirigirse
al trabajo que garantiza sus ingresos, comúnmente en
servicios de urgencias nocturnas, para continuar al día
siguiente con la jornada normal de trabajo.
Hay que mencionar que el período de entrenamiento
especializado es duro. En él se intenta acumular el máximo
de experiencia y aprendizaje posible, para poder dar al
médico en formación un criterio básico de manejo de los
problemas en el menor tiempo posible. Midiendo el estrés
entre abogados y médicos se encuentran datos curiosos:
el abogado tiene dos veces más tolerancia a la frustración.
La respuesta al fracaso en abogados es una disminución
en la actividad. La de los médicos es un aumento en la
misma. Como médico graduado, el médico residente se
compromete a colocar todos los medios a su alcance para
efectuar un procedimiento (médico o quirúrgico), actuando
con apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico
y su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los
efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los
resultados, previa advertencia de los posibles riesgos y
complicaciones inherentes al mismo.
Hay que recordar que todo acto médico desde esta
perspectiva, es un acto jurídico o un hecho jurídico; es
decir, de todo acto médico se derivan consecuencias en
el ámbito del Derecho. El contrato de servicios o asistencia
médica es de las llamadas obligaciones de medio y no de
resultado. El médico no puede prometer, asegurar ni
garantizar la cura del enfermo. Por lo tanto, el único
resultado que se puede ofrecer es que se pondrá todo el
empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y
cuidado para una correcta ejecución.
Por otro lado, en el contrato de servicios médicos, siendo
el objeto del acto una simple 'alea', si su existencia no
depende de la voluntad y acción directa del deudor, sino
que, en todo o en parte está condicionada por el azar,
nos encontramos frente a lo que los romanos llamaban ya
la 'emptio spei' (compra de la esperanza), como ocurre
cuando el particular acude al consultorio del médico, con
la esperanza de obtener su curación. En estos eventos, el
resultado no se puede garantizar, pero el contrato es
válido. Si el resultado no se logra, pero el médico-deudor
ha puesto de sí todo lo que se esperaba, no hay
responsabilidad de parte suya. Si el resultado se malogra
por culpa grave o dolo del médico-deudor, es claro que
debe responder.
LA CULPA DEL RESIDENTE
Los causales de culpa generadora de responsabilidad civil
son los mismos que para cualquier otro médico, con el
agravante de la que se ha llamado en algunas legislaciones
la 'responsabilidad vicariante' del jefe del equipo y del
profesor responsable del estudiante en entrenamiento.
Cuando se produce un daño y se demuestra culpa por
alguna de las causales de impericia, negligencia o
imprudencia, debe responderé! responsable oficial del
paciente (especialista de cualquier rama) y el médico
residente, así se encuentre en proceso de adiestramiento.
Si se considera que hay impericia cuando faltan la
capacidad, habilidad, experiencia y conocimiento de quien
emprende un tratamiento, particularmente cuando éstos
no han sido certificadas por alguna institución reconocida
legalmente, entonces es fácil suponer que, por definición,
la persona en entrenamiento no es perita y, por lo tanto,
el responsable es el profesor que dirige el acto médico.
Consiste, pues, en la incapacidad técnica para el ejercicio
de la profesión médica y equivale a la 'inobservation des
regles d'art' de la doctrina francesa; a la 'malpractice' de
los anglosajones y a tkunstfehler' de los alemanes.
Ej.: El residente de obstetricia que no tiene la habilidad
para practicar un raspado uterino diagnóstico y, sin la
supervisión del especialista, perfora el útero ocasionando
una peritonitis generalizada y la muerte de la paciente.
Si bien es conocido que la posibilidad de perforar el útero
existe en un porcentaje determinado de los casos, aun en
manos del mejor ginecobstetra, cuando se presenta en el
curso de enseñanza supervisada se puede corregir a tiempo
con el fin de evitar una complicación mortal subsecuente.
Se habla de negligencia cuando, a pesar del conocimiento
de lo que debe hacerse, por descuido u omisión no se
aplica, y por lo tanto se produce un daño. Es una de las
causas más comunes de conflicto médico-legal, e incluye
errores comunes en la práctica diaria como son los registros
incompletos en las historias clínicas. Se parte de la idea
de que se comporta con negligencia quien viola un deber
de atención. El artículo 2356 del CC señala: "por regla
general todo daño que pueda imputarse a malicia o
negligencia de otra persona, debe ser reparado por ésta".
En el caso de los médicos, la negligencia ha sido el medio
para determinar la responsabilidad, generadora frecuente
de culpa profesional. El residente es negligente cuando
incumple las órdenes impartidas por el jefe del equipo
o el profesor a cargo.
Ej.: No revisa al paciente en el postoperatorio (habiendo
sido encargado de esto por su profesor) y no cae en cuenta
de una embolia pulmonar desarrollada en las últimas
horas de hospitalización.
La imprudencia consiste en una acción temeraria que se
efectúa a pesar de haberse previsto el resultado adverso
que ocasiona el daño en el enfermo. Esto equivale a
efectuar un acto médico sin las debidas precauciones. Es
la conducta opuesta a la que aconsejarían la experiencia
y el buen sentido de un especialista en determinado
aspecto de la medicina.
Cualquier acción que el médico residente lleve a cabo
sin tener en cuenta sus limitaciones, su adiestramiento
actual, las reglas de la institución docente, las regulaciones
de la universidad que respalda sus estudios y, obviamente,
las normas elementales de prudencia de un médico
cuidadoso colocado en las mismas circunstancias, será
susceptible de responsabilidad civil.
Ejemplo: El estudiante de postgrado en cirugía que decide
iniciar una intervención sobre un enfermo, quien a
consecuencia de la falta de conocimiento del cirujano,
sufre una lesión grave.
No debe olvidarse que el solo hecho de haber sido admitido
en los programas de postgrado en un hospital universitario,
aunque confiere al residente el derecho a efectuar actos
médicos determinados, no es una autorización que
automáticamente lo torne competente y experimentado
para llevar a cabo procedimientos sin la supervisión de
su respectivo profesor o superior académico y jerárquico.
En vista de la dependencia del residente como estudiante
de postgrado, tanto de sus superiores jerárquicos en el
plano académico, como de las instituciones que los aceptan
en los programas de adiestramiento, en caso de daño
demostrado y culpa probada, deben responder ante la
ley en forma solidaria: el residente como médico graduado,
el profesor como responsable de las acciones del estudiante
y la institución, tanto en su relación laboral con el
profesor, como en su carácter de centro de entrenamiento
de especialidades médicas.
El instructor o profesor responde sobre el supuesto teórico
de la denominada 'culpa in vigilando'. Aquí debe hacerse
una consideración importante: La mayoría de las
instituciones hospitalarias y clínicas aceptan el trabajo
de los residentes en el supuesto de brindar un servicio
de docencia a médicos estudiantes de postgrado. Esta
'laudable' labor académica encubre un interés mucho más
complejo, que es el de proveer a la institución de mano
de obra barata para el desarrollo de un sinnúmero de
funciones. Ahora bien, sin tener en consideración la
escasa retribución económica de los profesores: Si el
hospital o institución de salud está autorizado para recibir
médicos en estudios de postgrado, su obligación es tenerlos
permanentemente vigilados por sus funcionarios de mayor
categoría. Las especialidades médicas no pueden
aprenderse a costa de la salud de los enfermos.
Un argumento muy socorrido entre los internos y residentes
es: "Allí el entrenamiento es muy bueno, pues le dejan
a uno hacer de todo". Pues bien, si 'hacer de todo' es
efectuar un adiestramiento con instrucción académica y
asistencial permanente, la institución llena los requisitos
para ser considerada aceptable. Pero si 'hacer de todo' es
efectuar procedimientos complejos sin la instrucción y
experiencia previa y sin la supervisión presencial de los
respectivos profesores, la institución debería ser
intervenida por las autoridades respectivas.
Se refuerza lo anterior cuando se analiza el artículo 2352
del código civil, que dice:
"Las personas obligadas a la reparación de los daños
causados por las que de ellas dependen, tendrán derecho
para ser indemnizadas sobre los bienes de éstas, si los
hubiere, y si el que causó el daño lo hizo sin orden de la
persona a quien debía obediencia, y era capaz de cometer
delito o culpa, según el artículo 2346[...]"
LAS ENFERMERAS
La posición de los profesionales de la enfermería es
complicada. Por un lado, son empleadas y dependientes
de la institución que las ha contratado y efectúan actos
administrativos. Por otro, son auxiliares del médico,
llevando a cabo funciones relacionadas con el manejo de
la salud de los pacientes en dos aspectos: cumpliendo las
ordenes de los médicos tratantes y trabajando en forma
legal en actos de salud a su nivel de competencia. En caso
de error importante, la enfermera es corresponsable del
mismo.
Ej.: En la historia clínica de un enfermo hospitalizado se
escribe, de manera claramente errónea, aplicar una dosis
diez veces mayor de una medicación (en lugar de escribir
5 mg de warfarina, se escribe: 50 mg de warfarina), lo
cual es un absurdo farmacológico. Es función de la
enfermera vigilar que quien escribió la orden la rectifique
e informar a su superior inmediato el incidente. Además,
corresponde a ella no administrar una dosis que va a
producir una anticoagulación potencialmente letal. Si por
efectos de la administración de esta dosis excesiva el
paciente se complica o muere, serán responsables quien
ordenó en forma errónea y quien administró en forma
errónea.
A la enfermera también le cabe responsabilidad debida
a daño, siempre y cuando se pruebe culpa debida a
impericia, negligencia o imprudencia.
Existen actos que son patrimonio de la profesión de la
enfermería, tales como la administración de la droga
ordenada, la toma de algunas mediciones corporales, la
vigilancia de los signos de los pacientes críticamente
enfermos, la observación del estado general de todo
enfermo a su cargo, etc.
Ej. de impericia: se ordena una medición de presiones
pulmonares en cuña en un enfermo hospitalizado en
cuidados intensivos. La enfermera encargada no sabe que
debe inyectarse una mínima cantidad de suero helado a
través del catéter de flotación pulmonar y, en lugar de
esto, inyecta una enorme cantidad de aire, produciendo
una embolia pulmonar masiva. En este caso debe responder
quien efectuó el procedimiento y quien estaba encargado
de la supervisión, tanto del lado de enfermería (enfermera
jefe) como del lado médico.
Ej. de imprudencia: una mujer es atropellada por un
vehículo y llega al hospital con dolor cervical y hormigueo
en ambos brazos. La enfermera no tiene en cuenta la
posibilidad de una fractura de columna cervical, con
compromiso parcial de la médula y, en lugar de inmovilizar
de inmediato el cuello de la paciente, le ordena movilizar
ampliamente la cabeza al subirse a la camilla de examen,
con lo cual se produce una lesión completa de la médula
espinal que lleva al paciente a la muerte.
Ej. de negligencia: un enfermo advierte a la enfermera
que presenta un dolor insoportable en la región anterior
del tórax, al tiempo que se encuentra sudoroso, pálido
e hipotenso. La enfermera le administra un analgésico y
no informa al médico, quien a las dos horas encuentra al
paciente muerto a consecuencia de un infarto agudo del
miocardio. En este caso la responsabilidad es esencialmente
de la enfermera y no del médico, que no fue informado
a tiempo.
Es muy importante tener en cuenta que, al ser la enfermera
una empleada de la institución de salud, cuando produce
un daño y se prueba su culpa, debería estudiarse la
condición y circunstancias sobre las cuales fue seleccionada,
pues muchos hospitales contratan personas de un nivel
académico bajo y las sitúan en sitios de responsabilidad
sin las suficientes calificaciones, con el objeto de ahorrar
costos. Las entidades de salud deben ser muy estrictas
en la selección de su personal médico y paramédico. De
lo contrario, deberán responder por los daños que se
produzcan en los pacientes.
Aunque no puede discutirse el tema en lo que se refiere
a las ordenes médicas en términos corrientes, si cabe
hacer la observación de que, debido a su situación
dependiente o subordinada, cabe para el personal
paramédico y de enfermería la objeción de conciencia
cuando la orden es rehusada por no encontrar respaldo
en sus juicios deónticos. En principio, toda orden impartida
por el médico, en ejercicio de su actividad, debe ser
inmediata y cabalmente aceptada por el personal
subalterno. De modo que, también en principio, su
desobediencia acarreara responsabilidad por el daño
derivado.
Sin embargo, atendiendo el precepto constitucional de
que nadie puede ser obligado a actuar contra los dictados
de su conciencia, hay que preguntarse qué ocurre con las
enfermeras, por ejemplo, en los países en donde el aborto
es permitido. ¿Deben necesaria y fatalmente asistir al
médico que lo realiza, aun cuando por sus convicciones
morales o religiosas dicha enfermera no esté de acuerdo
con dicha práctica?
Y en nuestro medio, ante una orden tan escueta como
'no maniobras de recusación': ¿qué debe hacer la enfermera
encargada del piso, cuando en la soledad de su ronda
nocturna se encuentre frente al paciente que se asfixia?
Opinamos que, como regla general, el personal subalterno
podrá dejar de cumplir la orden únicamente en dos casos:
Cuando se trate de un error manifiesto del médico, del
cual el subalterno se percata y no está en condiciones de
discutir, por circunstancias de tiempo y modo; y cuando
se trate de actos de su órbita de competencia, en los que
podría haber tomado la decisión sin necesidad de esperar
la orden médica.
Como caso excepcional, debido a motivos de conciencia,
podrá el personal subalterno desatender una orden médica
en cuanto su cumplimiento entrañe objetivamente un
perjuicio para el paciente; dicho de otra manera, él
subordinado puede dejar de cumplir la orden que vulnere
derechos ciertos del paciente. La primacía de los derechos
inalienables del paciente será el sustento necesario de la
desobediencia del inferior en jerarquía.
Así, esa gran capacidad de entrega y sacrificio que distingue
al personal de enfermería, debe ser educada para que los
dictados de la conciencia no impidan la realización eventual
de un derecho cierto del paciente (por ejemplo, derecho
a morir dignamente ), o para que sus reatos no determinen,
en un caso dado, un comportamiento contrario al prescrito
por el médico, que solamente contradice un prejuicio.
APÉNDICE B
CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
Sala de Casación Civil
Ponente: Dr. Horacio Montoya Gil
• La señora XX, ama de casa que contribuía al patrimonio
familiar con su costura, fue internada el 17 de enero de
1978 en la "Clínica ZZ" en calidad de pensionada, a causa
de una trombosis cerebral de origen hipertensivo. Fue
atendida por el cirujano YY.
• La Clínica ZZ es una entidad hospitalaria para servicios
de cirugía y maternidad.
• Al ingresar a la Clínica, la jefe de Enfermeras de la
institución advierte al médico tratante y a la familia que
dado el estado delicado de la paciente, es recomendable
ponerle una enfermera permanente. El médico opina que
no existe esta necesidad, y los familiares manifiestan que
la acompañarán en forma continua y permanente, lo cual
hacen durante los primeros días de hospitalización. Después
de ello, la paciente permanece sola durante la noche y la
mayor parte del día.
• El 2 de febrero por la mañana la enfermera de turno
escribe en la historia clínica de la paciente que ésta no
se había dejado suministrar la droga. En efecto, durante
los últimos días la paciente manifestaba constantes deseos
de volver a su casa, y decía sentirse muy sola.
• La enfermera de turno abandonó la habitación de la
paciente para atender a otras personas a su cuidado, y al
regresar la señora XX había desaparecido. No se le encontró
en la Clínica, por lo cual ella y otro personal salieron a
la calle a buscarla y la encontraron a dos cuadras, vestida
de particular, luego de lo cual se la regresa a su habitación
a las 7 a.m.
• La siguiente enfermera de turno esa mañana intenta
darle la droga, pero la paciente se niega. Cumple con
atender a los demás pacientes, luego de lo cual vuelve al
cuarto a las 8 a.m. para encontrar que la paciente ha
vuelto a desaparecer.
• Se la busca dentro y fuera de la clínica, pero no se
encuentra. Se alerta al médico tratante, Dr. AA, quien en
su última visita había certificado que la paciente se
recuperaba de manera muy satisfactoria, aunque aun
persistía cierto grado de desubicación temporo-espacial.
• Igualmente, se alerta a los familiares de la señora XX
una hora más tarde se presenta su esposo en la clínica.
y enfermo al abandonar éste la clínica.
• El 3 de febrero es hallado el cadáver de XX en el
anfiteatro de Medicina Legal de Bogotá, al parecer muerta
a causa de un accidente de tránsito en la carretera que
de Soacha vía a Bogotá, en el cual resultó atropellada
sin que se encontraran rastros del conductor del vehículo.
• "Cesa, pues, la obligación de seguridad que para aquella
i surge del contrato hospitalario en todos aquellos casos
w\ que el paciente renuncia a que el establecimiento lo
vigile y controle, saliendo de él ostensible o furtivamente,
pues, la clínica, por respeto de uno de los aspectos más
fundamentales de la libertad personal, no puede obligar
al paciente a permanecer en ella contra la voluntad del
enfermo. No es, por lo tanto, cierto que la clínica como
consecuencia del contrato hospitalario, contraiga la
obligación de impedir la salida del enfermo (...)".
• La familia de la señora XX demanda a la Clínica ZZ,
alegando que ésta es responsable de la muerte de su
pariente, dado que ella estaba al momento de su fuga
bajo su custodia y vigilancia, la cual debe garantizar la
clínica por tratarse de una obligación a su cargo. Problema
Jurídico sobre el cual gira la argumentación de los
falladores (FGD) Está obligada una clínica u hospital de
carácter público o privado, a garantizar la permanencia
en sus instalaciones de los pacientes que a ella ingresan,
durante el término de su hospitalización, con miras a
garantizar su integridad durante ese lapso a través de
su custodia y vigilancia?
2. Fallo de primera instancia
Juzgado 17 Civil del Circuito de Bogotá
• La parte demandada afirma que "en ningún caso presta
ni está obligada a prestar servicios de custodia y vigilancia
para los pacientes que a ella ingresan"; argumenta que
es una institución que presta servicios de cirugía y
maternidad, y que la citada obligación de custodia y
vigilancia sólo recae en cabeza de las clínicas dedicadas
al tratamiento de enfermedades mentales. • No existe,
así, relación de causalidad entre los servicios prestados
por la clínica y el accidente ocurrido, puesto que la
señora XX salió por su propia voluntad y vestida de
particular, lo cual hace aún más difícil su retención.
• El Juzgado falla a favor de los demandantes, arguyendo
que la Clínica faltó a sus deberes de custodia y vigilancia,
inherentes al contrato de prestación de servicios médicos
con hospitalización suscrito entre ella y la señora XX.
• Se condena a la clínica a pagar la consecuente
indemnización de perjuicios.
• La decisión es apelada por la parte demandada.
3. Fallo de segunda instancia
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá
a) Argumentación
• Se propone explorar el hecho de la existencia o no de
una obligación de custodia y vigilancia de la paciente
por parte de la clínica, y más concretamente de la
obligación de impediré la salida de la clínica mientras
el médico tratante no diera la orden respectiva y se
cancelara el costó de los servicios. • No obra en el
expediente prueba literal que dé cuenta de la existencia
específica de la mencionada obligación a cargo de la
entidad demandada. (...)
Empero, la obligación de seguridad que contrae un
hospital para con quien ingrese a él con el propósito de
curarse de una enfermedad, tiene vigencia únicamente
mientras el enfermo se encuentra dentro del
establecimiento, por lo cual no se extiende a los accidentes
que el paciente llegue a sufrir fuera de aquél, por
desaparecer el vínculo existente entre establecimiento
• Con base en declaraciones de las enfermeras, establece
el Tribunal que los parientes de la enferma conocían el
hecho de que la señora XX no quería permanecer en la
Clínica, y que aunque el médico tratante sugirió que se
contratara a una enfermera permanente, dada la gravedad
de su estado, ellos no la contrataron; incurrieron así en
una omisión que facilitó su fuga de las instalaciones de
la entidad.
• Así, el tribunal revoca la sentencia del Juzgado y niega
las súplicas de la demanda, absolviendo a la Clínica. El
demandante interpone recurso de casación.
4. Recurso de casación
Corte Suprema de Justicia
CARGO PRIMERO
a) Argumentación de los recurrentes
• El Contrato de hospitalización supone una obligación de
seguridad o resultado, y no simplemente una obligación
de medios o de prudencia o diligencia, como lo consideró
el Tribunal. "Doctrinariamente se distinguen las obligaciones
de medios y obligaciones de resultado. Las primeras,
llamadas también de diligencia y prudencia, tan sólo
requieren del obligado determinados comportamientos
tendientes a la obtención de un fin; en cambio, las segundas
imponen al deudor un resultado específico y determinado,
que en caso de incumplimiento hace presumir la culpa a
cargo del obligado. Además, la doctrina moderna ha
elaborado el concepto de obligación de seguridad, que
necesariamente es de resultado, obligación en virtud de
la cual el obligado debe garantizar la integridad de alguien
(...). Los autores encuentran en los contratos de
hospitalización, inclusive en el de servicios médicos, una
obligación de seguridad y al efecto (el recurrente) cita
opiniones de Lalou y Azard y otros (...)."
• "Por el hecho de su estado el enfermo no tiene la misma
libertad y no se quiere (él o su familia) que la tenga: se
confía enteramente a la Clínica la tarea de garantizar su
seguridad(...); se exige que no se produzca ningún
accidente, solamente la prueba de la causa extraña liberará
a aquel que hospitaliza a un enfermo (...)".
b) Consideraciones de la Corte
• La corte deniega este cargo aduciendo razones de índole
formal, refiriéndose a la interpretación errónea que el
recurrente hace de las normas que aduce violadas, sin
mencionar el contenido específico de la argumentación
anteriormente citada. Aunque tiene razón en cuanto a
que el recurrente hace citas e interpretaciones erróneas
de la legislación civil, era de esperarse por parte de la
Corte un análisis más profundo y de fondo, que no hace.
• "A la violación de la ley sustancial, que constituye el
fundamento de la causal primera de casación, se puede
llegar de dos maneras diferentes: por vía directa o por
vía indirecta. Por la primera, se infringe la norma, por
contraposición a lo que a la vez constituye el fundamento
esencial de la violación indirecta, que por el sentenciador
no se haya incurrido en yerro alguno de hecho o de derecho
en la apreciación de las pruebas; y que de consiguiente
no existe reparo o tacha que oponer contra los resultados
que en el campo de la cuestión fáctica hubiere encontrado
el fallador, como consecuencia del examen de la prueba.
(...) Y, es lo cierto, en el caso que es materia de estudio,
de la sola lectura del cargo se advierte que, a pesar de
haberse formulado claramente por violación directa, en
la sustentación el censor afirma que el tribunal no vio
que el contrato de hospitalización que fue celebrado por
las partes y demostrado en el proceso lleva implícita una
obligación de custodia y vigilancia y que no obstante
existir una presunción de culpa en contra de la clínica,
la parte demandante probó culpa del establecimiento.
Es decir, que el cargo viene edificado sobre supuestos
errores en la apreciación de las pruebas que darían pie
para una acusación por la vía indirecta. Las observaciones
anteriores indican que el cargo resulta improcedente".
CARGO SEGUNDO
a) Argumentación del recurrente.
• Existen errores de hecho en la apreciación de las pruebas
como la historia clínica de la señora XX y el certificado
médico que da cuenta de su accidente cerebro-vascular
y de la trayectoria de su enfermedad.
• Se está en presencia de una responsabilidad civil por
incumplimiento contractual, ya que la clínica omitió
cumplir con la obligación de seguridad (de resultado) que
impone un contrato de prestación de servicios médicos
y hospitalización válida. "Máxime, si se tiene en cuenta
la naturaleza de la enfermedad de la paciente y la
actividad habitual de la clínica al atender enfermos de
ese tipo, es decir, enfermos con afecciones mentales y
neurológicas. Todo lo cual le impuso la obligación de
vigilancia y custodia permanente de la enferma".
• Es erróneo el argumento del Tribunal sobre ausencia de
pruebas específicas y literales que certifiquen que la
clínica se obligó a prestar una custodia permanente a la
paciente. La obligación de seguridad es un elemento de
la naturaleza del contrató de hospitalización.
b) Consideraciones de la Corte
• La responsabilidad de clínicas y médicos es de índole
contractual.
(Lalou y Azard. Traite Theorique et practique de la
responsabilité civile. T. 1, No. 159-2. Montchrestien,
París, 1965).
• El contrato de servicios profesionales que suscribe un
médico con su cliente implica el compromiso por parte
del galeno no de curar al enfermo, pero sí de poner en
actividad todos los medios que tenga a su disposición
para hacerlo. En caso de reclamo, el enfermo deberá
probar la culpa del médico.
• Al analizar los contratos de hospitalización a la luz del
artículo 1501 del Código Civil, se verá que tiene ciertos
elementos que son de su naturaleza, tales como la obligación
de suministrar alimentos y habitación al paciente, drogas
prescritas y atención y cuidado adecuados por parte de
médicos y enfermeras. Igualmente está la obligación de
seguridad, que es "en este caso de seguridad personal del
enfermo, (obligación) que impone al centro asistencial la
de tomar las medidas necesarias para que el paciente no
sufra algún accidente en el curso o con ocasión del
cumplimiento del contrato".
• De ese mismo análisis se desprende que en ese tipo de
contratos pueden distinguirse otros elementos que requieren
estipulaciones especiales, tales como servicios de
laboratorio, rayos X, enfermera permanente, custodia y
vigilancia especial, etc.
• La obligación de seguridad que implica un contrato de
hospitalización, comprende también la de "custodia y
vigilancia, si se trata de establecimientos para enfermos
con afecciones mentales". "De tal suerte que si se trata
de hospitales o clínicas que prestan servicios generales
distintos de los psiquiátricos, y por causa de la clase de
padecimientos que presenta el enfermo, éste requiere de
una enfermera permanente o de una custodia y vigilancia
especial, el contrató de hospitalización requerirá de una
estipulación expresa respecto de la prestación de ese
servicio, por cuanto en tal caso no sería de su naturaleza".
• No obstante, admite la Corte que estas consideraciones
pueden variar en ciertos casos, en tos cuales debe hacerse
un adecuado análisis de los hechos, como cuando se
presentan durante el tratamiento anomalías o
perturbaciones psíquicas que requieran de un tratamiento
especial.
• En el caso, se ve que según el médico y el residente,
faltando tres días para que la paciente abandonara la
clínica, comenzó a presentar signos de desorientación
temporo-espacial. Igualmente, expresaba a las enfermeras
el deseo apremiante de volver a su casa, lo cual se tornó
según los elementos de prueba en una obsesión.
• No obstante, concluye la Corte luego de plantear el
Problema Jurídico arriba inscrito, que "dados la
sintomatología y diagnóstico presentados por la paciente
al momento de su ingreso a la clínica y la clase de servicios
que esta presta, dicha obligación no resultaba ser de la
naturaleza del contrato". De allí que los cuidados especiales
se debieron haber pactado, y en el expediente obran
testimonios de que ello se sugirió pero no se hizo.
• La Corte cita el testimonio del médico BB, quien se
refiere a la imposibilidad por parte de la Clínica de prestar
cuidados permanentes a todos los enfermos neurológicos
que ingresan a ella, a menos que ello se pacte
específicamente. Y la clínica insinuó esta necesidad a la
familia, sin que esta última lo hiciera.
• En vista de lo anterior, la Corte NO CASA la sentencia
del Tribunal.
APÉNDICE C
MINISTERIO DE SALUD
Decreto No. 0190 de 1995 (enero 25)
Augusto Galán Sarmiento
Ministro de Salud
María Emma Mejía
Ministro de Educación Nacional
Por el cual se dictan normas que reglamentan la relación
Docente-Asistencial en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA
En ejercicio de las atribuciones que le confiere el artículo
189, numeral 11 de la Constitución Política y artículo 247
de la Ley 100 de 1993
DECRETA
CAPÍTULO 1. RELACIÓN DOCENTE-ASISTENCIAL
Artículo 1. La relación docente-asistencial es el vínculo
para articular en forma armónica las acciones de
Instituciones Educativas e Instituciones que presten
Servicios de Salud para cumplir con su función social, a
través de la atención en salud de la comunidad y la
formación del recurso humano que se encuentre cursando
un programa de pregrado o de postgrado en el área de
salud.
Artículo 2. Dada la naturaleza de la relación y de las
actividades docente-asistenciales, estas deberán siempre
orientarse en función de garantizar la excelencia académica
en la formación de los estudiantes y la prestación de un
óptimo servicio de atención en salud a la comunidad.
Artículo 3. Podrán participar en la relación docenteasistencial por una parte, las instituciones que prestan
servicios de salud, y por otra, las instituciones de educación
superior, de conformidad con lo establecido en la Ley 30
de 1992 y las de Educación Formal y no Formal a que se
refiere la Ley 115 de 1994, en lo que les sea aplicable.
También podrán participar otras Instituciones que propicien
el desarrollo científico y tecnológico del área de la salud,
legalmente reconocidas.
Artículo 4. La relación docente-asistencial de las
Instituciones de naturaleza pública, privada, mixta y de
economía solidaria, se regirá por las disposiciones del
presente decreto. Esta relación y los compromisos,
responsabilidades y demás acuerdos administrativos que
ellas pacten, deben quedar consignados en los convenios
docente-asistenciales. Estos se elaborarán con sujeción
a lo dispuesto en el presente decreto.
Artículo 5. Las instituciones que participen en desarrollo
de los programas docente asistenciales, se regirán por
las normas vigentes que a cada una de ellas les sea
aplicable, de acuerdo con su naturaleza jurídica. Se
respetarán sus objetivos, régimen legal y autonomía, sin
perjuicio de que realicen las adecuaciones necesarias
para alcanzar los objetivos que conjuntamente determinen,
pero en todo caso observando lo establecido en el presente
decreto y aquello que dispongan dentro de sus competencias
los Ministerios de Salud y Educación Nacional.
Artículo 6. Corresponde a los Ministerios de Salud y
Educación Nacional en sus áreas respectivas, establecer
las políticas que orienten el desarrollo de la relación
docente asistencial.
CAPÍTULO II. COORDINACIÓN, ORGANIZACIÓN Y
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DOCENTEASISTENCIALES
Artículo 7. Cada institución que preste servicios de salud
en donde se desarrollen convenios docente-asistenciales,
deben contar con un Comité Docente Asistencia!. Dicho
Comité estará integrado por dos representantes de las
Instituciones formadoras de recursos humanos y por dos
representantes de las Instituciones prestadoras de servicios
de Salud, tendrá funciones de coordinación y evaluación
de las actividades docente asistenciales y será organismo
asesor de la Dirección de la Institución que preste Servicios
de Salud. Las decisiones que tomen deberán ser por
consenso.
Artículo 8. FUNCIONES DEL COMITÉ: Las funciones mínimas
del Comité serán las siguientes:
1. Darse su propio reglamento, que debe ser avalado por
las directivas de la Entidad formadora del recurso humano
y la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
2. Velar por el cumplimiento de las normas que rigen la
relación docente-asistencial específica.
3. Establecer pautas que permitan el cumplimiento de la
asistencia-docencia e investigación derivada de la relación
docente asistencial.
4. Establecer pautas que permitan garantizar que la
atención sea realizada bajo los más claros principios en
términos de eficiencia, eficacia, integridad y humanismo.
5. Velar porque se mantenga el equilibrio en la relación
docente-asistencial.
6. Servir como órgano de difusión para la actualización
del conocimiento y de la información sobre la
responsabilidad ética y legal de la atención en salud.
7. Servir de órgano de análisis del desarrollo de la relación
docente-asistencial.
8. Estudiar y recomendar a las instancias respectivas, las
modificaciones y ajustes pertinentes a los convenios
docente-asistenciales, en aras de asegurar el desarrollo
armónico de la relación.
9. En caso de que las instituciones así lo soliciten, servir
como órgano asesor en el análisis de las eventuales
investigaciones disciplinarias que puedan derivarse de la
relación docente-asistencial, con el propósito de colaborar
en el proceso de asignación de responsabilidades.
10. Las que las instituciones participantes en la relación,
de común acuerdo le asignen.
PARÁGRAFO. Las instituciones que presten servicios de
salud y las instituciones educativas, definirán los
parámetros para establecer el número de estudiantes que
en cumplimiento de la relación docente-asistencial se
incorporen en los diferentes programas educativos, con
arreglo a disposiciones del Gobierno Nacional.
Artículo 9. La celebración y desarrollo de los convenios
docente asistenciales será supervisada por los Ministerios
de Salud y Educación Nacional y por los organismos
adscritos y vinculados a estos mismos ministerios, de
acuerdo con sus competencias.
Las funciones de supervisión podrán ser delegadas en las
Direcciones Seccionales y Distritales de Salud, así como
en las Secretarías Departamentales y Distritales de
Educación.
CAPÍTULO III. CONVENIOS Y PROGRAMAS
Artículo 10. Sin perjuicio de lo establecido en otros
artículos del presente decreto, deberá especificarse en
los convenios docente asistenciales aspectos tales como:
tipo, objetivos, duración, causales de terminación,
programas, actividades y recursos de los programas,
personal participante, número de estudiantes, número
de docentes e intensidad horaria, unidades funcionales
y de servicios involucrados, mecanismos de supervisión,
responsabilidades del personal de salud vinculado, régimen
disciplinario del personal docente, discente, investigativo
y administrativo, así como los criterios y procedimientos
de evaluación y las obligaciones adquiridas por las partes.
PARÁGRAFO 1. Cuando en los convenios se estipule la
terminación unilateral de los mismos, las partes deberán
incluir una cláusula que garantice que la Institución que
presta servicios de salud, continuará cumpliendo con las
obligaciones pactadas, como mínimo durante un término
no inferior a un año contado a partir de la fecha en que
se tome la decisión de dar por terminado el convenio, la
cual deberá constar siempre por escrito, se exceptúan
los casos en los que la terminación de la relación
contractual obedezca a interferencia grave en la prestación
de los servicios o de las actividades docentes, o en ambas,
que amenacen seriamente la función social de garantizar
la atención a la comunidad.
PARÁGRAFO 2. El convenio deberá incluir la reglamentación
respectiva para que las instituciones involucradas en la
relación docente asistencia! respondan por el instrumental,
equipo médico-quirúrgjco del cual hagan uso y su
mantenimiento durante el tiempo que dure el convenio.
Igualmente deberá estipularse la forma de financiación
de la alimentación, ropa de trabajo, uso de parqueaderos,
áreas de descanso y otros.
Artículo 11. La relación docente-asistencial tiene carácter
institucional y no podrá darse sin que medie un convenio
que se ajuste a los principios aquí establecidos y que
permita el cumplimiento de los objetivos que acuerden
las instituciones participantes en el mismo, sin detrimento
de los que les son propios a cada una de ellas.
Artículo 12. Los convenios docente-asistenciales que se
realicen con ocasión de residencia o entrenamiento de
profesionales de la salud en diferentes especialidades,
que impliquen prestación de servicios en las Instituciones
de salud, deberán cumplir con lo dispuesto en el parágrafo
1 del artículo 193 de la Ley 100 de 1993, de conformidad
con la reglamentación que se expida para el efecto.
a la relación docente-asistencial deberán estar afiliados
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y Riesgos
Profesionales por el tiempo que dure el entrenamiento y
para efectos de la afiliación se tendrá como base de la
misma dos salarios mínimos legales y el pago de los aportes
respectivos será acordado por las partes en el respectivo
convenio.
Artículo 13. Tanto las instituciones de salud como las
educativas podrán suscribir simultáneamente, de acuerdo
con sus necesidades, capacidades y complejidad de los
programas académicos a desarrollar, el número de convenios
docente-asistenciales que consideren convenientes.
PARÁGRAFO. Las áreas de influencia para el desarrollo de
las actividades docente-asistenciales, se pactará
autónomamente entre las partes que suscriban los
convenios, atendiendo criterios de cobertura y
complementariedad.
Artículo 14. Para suscribir los convenios docenteasistenciales, las partes deberán demostrar que cumplen
con los requisitos establecidos por las Leyes 30 de 1992,
100 de 1993 y 115 de 1994 y sus decretos reglamentarios,
sin perjuicio de los requisitos que las propias instituciones
determinen para garantizar el cumplimiento de sus
funciones.
CAPÍTULO IV. RÉGIMEN DE PERSONAL Y SEGURIDAD SOCIAL
Artículo 15. Las personas vinculadas a las instituciones
participantes en la relación docente asistencia!, con ocasión
de la celebración del convenio, se regirán en materia de
administración de personal, por las disposiciones legales
que le son propias a la entidad que los vincula, de acuerdo
con su naturaleza jurídica y lo pactado en el respectivo
convenio.
PARÁGRAFO. En caso de incumplimiento de los reglamentos
y normas de administración interina, disciplinaria y de
atención en Salud, el Comité Docente Asistencial considerará
el caso en primera instancia y si hay lugar a sanciones
serán impuestas por la entidad nominadora respectiva.
Artículo 16. El personal a que se refiere el presente
decreto, y que realice actividades docentes o asistenciales,
adquiere obligaciones tanto en la parte docente como en
la asistencial; en este sentido, las Instituciones que prestan
servicios de salud, deben dar docencia y dichos compromisos
deben ser consignados en los respectivos convenios.
De igual manera, el personal docente que participe deberá,
además de ejercer la docencia, prestar funciones de
carácter asistencial, las cuales deberán especificarse en
el convenio, de acuerdo con las funciones y las actividades
que desarrolle la respectiva entidad del Sistema General
de Seguridad Social de Salud y con lo estipulado en el
convenio.
PARÁGRAFO 1. Los internos para todos los efectos serán
considerados como estudiantes de pregrado.
PARÁGRAFO. El personal de la Institución que preste
servicios de salud y que participe directamente en las
actividades docente asistenciales, tiene derecho a obtener
de la institución educativa el reconocimiento académico
respectivo, si cumple con los requisitos establecidos por
la Entidad docente. En los convenios docente asistenciales
deberá quedar consignado este hecho y el mecanismo para
acceder a ello.
PARÁGRAFO 2. Los estudiantes de postgrado vinculados
Igualmente la entidad Hospitalaria podrá reconocer en
favor del docente que presta atención hospitalaria, un
estímulo de carácter económico, de acuerdo con lo que
se estipule en el respectivo convenio.
de su publicación y deroga el Decreto 1210 de 1978, así
como las disposiciones que le sean contrarias.
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE.
Artículo 17. Las instituciones de prestación de servicios
de salud, podrán delegar en estudiantes de pregrado y
postgrado las actividades asistenciales necesarias para
su adecuado entrenamiento.
PARÁGRAFO 1. Las actividades que se deleguen, deberán
contar SIEMPRE con la supervisión directa del personal
docente a cargo del programa y del personal autorizado
de la institución de salud quienes serán los responsables
de la prestación del servicio de conformidad con las
normas de mejoramiento y garantía de la calidad del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, y el
estudiante deberá sujetarse a las recomendaciones que
para tal efecto hagan sus docentes y supervisores.
PARÁGRAFO 2. La presente delegación será reglamentada
por el Comité Docente Asistencia! y deberá estar de
acuerdo con el grado de entrenamiento de cada estudiante,
para ello se deberá establecer un programa de delegación
progesiva de acuerdo con los avances teórico-prácticos
de cada educando, que deberá estar de acuerdo con el
avance en cada período académico.
PARÁGRAFO 3. La institución de prestación de servicios
de salud podrá, en forma transitoria o definitiva, revocar
esta delegación, cuando el discente no cumpla
adecuadamente con las funciones que le han sido
delegadas.
CAPÍTULO V. DISPOSICIONES GENERALES.
Artículo 18. Los convenios docente-asistenciales que se
encuentren en ejecución al entrar en vigencia el presente
Decreto, deberán ajustarse al mismo, en un término de
seis (6) meses. Los convenios nuevos o sus prórrogas
deberán efectuarse con sujeción a lo dispuesto en el
presente Decreto.
Artículo 19. En el marco de la relación docente-asistencial,
las instituciones participantes en el convenio, deberán
colaborar en la implementación de las guías de atención
integral de las diferentes patologías, las cuales serán
sometidas periódicamente a evaluación
por un conjunto de expertos de las instituciones
comprometidas. Estas pautas deberán consultar el perfil
de morbilidad y buscar el mejoramiento de la calidad del
cuidado de la salud, de acuerdo con las políticas
establecidas por el Ministerio de Salud.
Artículo 20. Las instituciones que creen programas nuevos
en el área de Salud y requieran la celebración de convenios
Docente Asistenciales, deberán acogerse a lo dispuesto
en el inciso 3 del artículo 247 de la Ley 100 de 1993.
Artículo 21. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las Entidades Docentes respectivas, deberán tomar
conjuntamente con una Compañía de Seguros debidamente
autorizada para funcionar en Colombia un seguro colectivo
de responsabilidad civil, con el fin de garantizar a terceros
o pacientes, indemnización por los perjuicios derivados
de la atención en salud que se originen por causa o con
ocasión de la relación docente asistencia!, en cuantía no
inferior a 250 salarios mínimos legales mensuales.
Artículo 22. El presente decreto rige a partir de la fecha
Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a 25 de enero de 1996.