Anthem Blue Cross - Anthem Medicaid Members

Carta para informar cambios en los beneficios
Estimado miembro:
Gracias por participar en el programa Access for Infants and Mothers (AIM). Le escribimos para
informarle sobre cambios en los beneficios que entrarán en vigor entre el 1.º de octubre de 2014
y el 30 de septiembre de 2015.
A partir del 1.º de julio de 2014, el presupuesto del gobernador para el año 2014-2015 pasó el
programa AIM al Departamento de Servicios de Salud (DHCS). El programa pasó a llamarse
Medi-Cal Access Program. Todas las referencias al Consejo de Seguro Médico de Riesgos
Administrados cambiarán al DHCS.
PROGRAMA AIM LINKED INFANTS
Su bebé recibirá atención a través del sistema de prestación de atención médica de Medi-Cal.
Una vez que dé a luz, la cobertura de atención médica, dental y de la visión del bebé será
prestada por el DHCS a través de sus proveedores y planes de atención administrada de
Medi-Cal.
Medi-Cal Access Program le enviará por correo un formulario para registrar a su bebé 30 días
antes de la fecha probable de parto. Cuando usted envíe este formulario, registrarán al bebé en el
Medi-Cal Access Infant Program del DHCS. Recibirá un aviso por correo que le informará
cómo se le prestarán servicios al bebé luego de registrarlo.
INFORMACIÓN DE CONTACTO IMPORTANTE
Si desea comunicarse con el coordinador de
ADA para presentar quejas sobre el acceso
para discapacitados, esta es la nueva
información de contacto:
Office of Civil Rights
Department of Health Care Services
P. O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 440-7370
711 (servicio de retransmisión de
telecomunicaciones del estado de California)
Correo electrónico: [email protected]
Si desea denunciar incumplimiento o
incidentes relacionados con la privacidad o
reclamos sobre la privacidad de los
beneficiarios de Medi-Cal u otros beneficiarios
del programa del DHCS, esta es la nueva
información de contacto:
Privacy Officer
Department of Health Care Services
P.O. Box 997413, MS 4721
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 445-4646; (866) 866-0602
TTY/TDD: (877) 735-2929
FAX: (916) 440-7680
Correo electrónico:
[email protected]
www.anthem.com/ca
Anthem Blue Cross es la marca comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es la marca comercial de Blue Cross of California Partnership
Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo
de Blue Cross son marca registrada de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene contrato con L.A. Care Health Plan para brindar los servicios de atención
administrada de Medi-Cal en el condado de Los Angeles:
ACA-MEM-0173-14_SP
Para garantizar precisión al responder a una solicitud de registros públicos, el DHCS
recomienda que todas las solicitudes se hagan por escrito, lo cual incluye fax o correo
electrónico. Las solicitudes también pueden hacerse en forma oral, por teléfono o en persona
en una de nuestras oficinas. No está obligado a decirnos su nombre ni por qué quiere los
registros.
Envíe las solicitudes escritas a la siguiente dirección:
Department of Health Care Services
Legal Services
ATTN: PRA Request
PO Box 997413, MS 0012
Sacramento, CA 95899-7413
Por fax: (916) 440-7712. Por correo electrónico: [email protected]
Puede llamar al 1-888-835-2885 para preguntar cómo presentar una solicitud conforme a la
Ley de Registros Públicos.
Si desea obtener un directorio de proveedores actualizado o una lista de especialistas en su red,
llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene pérdida de audición o de habla, puede llamar a la línea
TTY, al 1-888-757-6034. También puede consultar el directorio de proveedores en nuestro sitio
web: anthem.com/ca.
Si tiene preguntas sobre esta carta o desea más información sobre el Medi-Cal Access
Program, llame gratis al Servicio para Miembros, al 1-877-687-0549, de 8:30 a. m. a 7:00 p.
m. Si tiene pérdida de audición o de habla, puede llamar a la línea TTY, al 1-888-757-6034.
Atentamente.
Anthem Blue Cross
www.anthem.com/ca
Anthem Blue Cross es la marca comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es la marca comercial de Blue Cross of California Partnership
Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo
de Blue Cross son marca registrada de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene contrato con L.A. Care Health Plan para brindar los servicios de atención
administrada de Medi-Cal en el condado de Los Angeles:
ACA-MEM-0173-14_SP
Programa Access for Infants and Mothers
Organización de Proveedores Exclusivos
(Exclusive Provider Organization, EPO)
Anthem Blue Cross
Acuerdo de servicio, Evidencia de Cobertura y Formulario de
Divulgación Combinados
En vigencia desde el 1.° de octubre de 2013 hasta el 30 de septiembre de 2014
Acceso oportuno a los servicios de atención médica que no son de emergencia
El Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC)
de California adoptó nuevas regulaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) para que los planes de
salud brinden a los miembros un acceso oportuno a los servicios de atención médica que no son de
emergencia. Los planes de servicio de atención médica deben cumplir con estas nuevas regulaciones
para el 18 de enero de 2011.
Comuníquese con la línea 24/7 NurseLine al 1-800-224-0336 para acceder a servicios de
determinación de prioridades por teléfono, las 24 horas, los 7 días de la semana. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
1213 CA0014971SPN 12/13
Bienvenido a su plan de salud y gracias por elegir Anthem Blue Cross, la compañía de beneficios médicos más antigua y más moderna de California. Posiblemente nos conozca como Blue Cross of California. Aunque hemos cambiado nuestro nombre, nuestro fin es el mismo: estar a su disposición. Queremos que sepa que tiene las mismas opciones de proveedores médicos y beneficios médicos que antes.
Este cuadernillo brinda información acerca del funcionamiento de su plan de salud. Tómese unos minutos para revisarlo. En estas páginas, encontrará información sobre lo que debe hacer si se enferma, si se lastima o si necesita ayuda. También encontrará recursos para aprender más sobre cómo mantenerse saludable.
Si necesita ayuda o no recibió su tarjeta de identificación, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034. Nos complacerá responder sus preguntas. Para asegurarnos de que las personas que lo atienden sean amigables y lo ayuden, en ocasiones grabamos las conversaciones telefónicas.
Gracias nuevamente por elegir Anthem Blue Cross. Queremos ayudarlo a que esté saludable y se mantenga saludable. Atentamente.
Anthem Blue Cross
Lea la siguiente información para saber de quién
y de qué grupo de proveedores puede recibir
atención médica.
Esta Evidencia de Cobertura y Formulario de
Divulgación Combinados constituye solo un
resumen de las políticas y la cobertura del Plan
de salud conforme a Access for Infants and
Mothers (AIM).
Se deberán consultar el contrato del Plan de
salud y las regulaciones de AIM (Código de
Regulaciones de California, Título 10, Capítulo
5.6), publicado por la Managed Risk Medical
Insurance Board (MRMIB) de California, para
determinar los términos y condiciones exactos de
cobertura. Estas regulaciones pueden consultarse
en Internet en www.mrmib.ca.gov.
Además, las regulaciones de AIM establecen
que el Plan de salud debe cumplir con todos
los requisitos de la Ley de Planes de Servicios
de Atención Médica Knox-Keene de 1975, y
las enmiendas (Código de Salud y Seguridad
de California, sección 1340, y siguientes), y las
regulaciones de la Ley (Código de Regulaciones
de California, Título 28). Cualquier disposición
que la Ley o las reglamentaciones de la Ley
requieran como beneficio del programa será
obligatoria para el Plan de salud, incluso si ésta
no se encuentra incluida en el cuadernillo de
Evidencia de cobertura o en el contrato del Plan
de salud.
Programa Access for Infants and Mothers
Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación
Combinados
Este manual brinda información sobre el
funcionamiento del plan de salud Anthem
Blue Cross EPO para el programa AIM. También
le indica qué servicios médicos están cubiertos
y qué servicios médicos no están cubiertos. Lea
todo el manual con detenimiento. Para que las
consultas sean sencillas, se incluyó un resumen
de beneficios en la Parte 6. Los beneficios de
este plan se brindan solo para servicios que
nosotros consideramos médicamente necesarios.
El hecho de que un médico recete o recomiende
un servicio no significa que sea médicamente
necesario o que sea un beneficio cubierto.
Tenga en cuenta lo siguiente: esta cobertura es
adicional a cualquier otro beneficio médico que
pueda tener a su disposición y no lo duplicará,
independientemente de que usted lo reclame
o no.
Servicio de Atención al Cliente
¿Tiene alguna pregunta? Llame al número
gratuito de Anthem Blue Cross 1-877-687-0549
de 8.30 a. m. a 7 p. m. La cobertura del
Programa AIM para la suscriptora es a partir de
la fecha de entrada en vigencia de la cobertura
y por el tiempo que dure el embarazo e incluye
servicios hasta sesenta (60) días después
del embarazo.
Elegibilidad e inscripción
En el manual de Access for Infants and Mothers
(AIM) que este programa le envió por correo se
incluye información sobre elegibilidad, inscripción,
fecha de comienzo de la cobertura, limitaciones
de la cobertura, transferencias a otro plan de
salud, inscripción de bebés, contribuciones de la
suscriptora y la anulación de la inscripción. Si tiene
preguntas sobre estos temas o le gustaría tener otra
copia del manual, comuníquese con el programa
AIM a la siguiente dirección:
ACCESS FOR INFANTS AND
MOTHERS (AIM)
PO BOX 15559
SACRAMENTO, CA 95852-0559
1-800-433-2611
Los miembros con discapacidad auditiva pueden
comunicarse con el Servicio de retransmisión de
California al 1-800-735-2929.
La cobertura de AIM finaliza 60 días después
del parto. A partir del 1.° de enero de 2014, su
cobertura de AIM finalizará el último día del
mes en el que se cumplen los 60 días después
del parto.
IMPORTANTE
Bebés relacionados con AIM
Su bebé es elegible para ser automáticamente
inscrito en un programa de cobertura de salud
administrado por MRMIB o el Departamento
de Servicios de Atención Médica de California
inmediatamente en el momento de nacer, según
sus ingresos. El Estado le enviará información
sobre la elegibilidad para estos programas y el
proceso de registro de su bebé.
Encontrará información adicional acerca del
programa AIM en el sitio web de la Managed
Risk Medical Insurance Board (MRMIB), en
www.mrmib.ca.gov.
Asistencia en otros idiomas
Si necesita asistencia en otro idioma durante
su visita médica, incluso para hablar sobre
enfermedades complejas y opciones de
tratamientos propuestos, puede solicitar un
intérprete en persona o a través del teléfono.
Llámenos al 1-877-687-0549 y buscaremos
una persona que hable en su idioma. Si necesita
que alguien le traduzca mientras se encuentra en
el consultorio de su médico, pida a su médico
que nos llame. No es necesario que recurra a un
familiar o a un amigo para que le traduzca, salvo
que prefiera esta opción. Lo ayudaremos con
gusto. Esta asistencia es gratuita.
Índice
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud Anthem Blue Cross EPO
Acerca del Plan Anthem Blue Cross EPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo usar la tarjeta de Anthem Blue Cross EPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo elegir sus médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nota importante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Continuidad de la atención para miembros nuevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Continuidad de la atención después de la finalización de un proveedor . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo concertar una cita con el médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo elegir un especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obtener una segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsabilidades del miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordinación de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 2 Programas para mantenerlos saludables a usted y a su bebé
¿Qué es lo primero que debo hacer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
¿Qué sucede si tengo preguntas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
24/7 NurseLine - Línea de información de enfermería las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
¿Por qué no debo fumar mientras estoy embarazada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
¿Es posible que el alcohol o las drogas dañen a mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
¿Qué debo hacer después de que nazca mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
¿Cómo puedo obtener más información sobre la lactancia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
¿Cómo puedo obtener más información? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
¿Qué debo hacer para mantener la salud de mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Parte 3 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente
¿Qué es una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qué hacer en caso de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qué hacer si no está seguro de que se trate de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo obtener atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención de post estabilización y seguimiento después de una emergencia. . . . . . . . . . . .
Servicios no cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 4 Cómo acceder a la atención
Acceso físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acceso para miembros con discapacidad auditiva o del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acceso para miembros con pérdida de visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quejas formales sobre el acceso para discapacitados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Índice
Parte 5 Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross
Limitaciones de los beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abuso de alcohol y drogas (paciente internado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abuso de alcohol y drogas (paciente ambulatorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de ambulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sangre y hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anteojos y lentes por cataratas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios quiroprácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de lesiones dentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de radiografía y laboratorio de diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equipo médico duradero y suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de atención de la salud de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de planificación familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de educación sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dispositivos para la audición y servicios de ayuda auditiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención médica a domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Centro para enfermos terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios hospitalarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios hospitalarios (paciente internado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios hospitalarios (paciente ambulatorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención de maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de atención de la salud mental (paciente internado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de atención de la salud mental (paciente ambulatorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ortótica y protética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fenilcetonuria (PKU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia física, ocupacional y del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de salud preventiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ensayos clínicos de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cirugía reconstructiva: mastectomía, disección de nódulos linfáticos y linfedema . . . . . .
Centros de enfermería especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trasplantes de órganos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Índice
Parte 6 Resumen de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross . . . . . . . . . . . . . . . 40
Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados
¿Qué puede recetar mi médico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dónde abastecer sus recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamentos recetados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamentos de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Queja formal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quejas culturales y lingüísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revisión médica independiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revisión médica independiente por negaciones de terapias experimentales
o de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arbitraje vinculante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 10 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios . . . . . . . . . . . . . 52
Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber
Instrucciones anticipadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los beneficios no son transferibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conformidad con la ley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gastos que superan los beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forma o contenido de la Evidencia de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo pagamos a nuestros proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restricciones de otra cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relación entre el miembro y el proveedor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo lo notificamos en caso de cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Donación de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Participación pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recepción de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proceso de resarcimiento de terceros y responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . .
Disposiciones sobre reembolso, si usted recibe una factura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Derecho de recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Términos de la cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No duplicación de los beneficios que se brindan conforme a la compensación
para trabajadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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55
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56
56
56
Índice
Parte 12 Sus derechos y responsabilidades de atención médica . . . . . . 58
Parte 13 Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Mapa del área de servicio del plan . . . . . . . . . . . . Interior de la contratapa
Busque este símbolo; le indica que necesita una autorización previa (una aprobación de
Anthem Blue Cross) para que estos servicios estén cubiertos por Anthem Blue Cross.
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
Acerca del Plan Anthem Blue Cross EPO si permite que otra persona utilice su tarjeta de
identificación de miembro, Anthem Blue Cross
no podrá mantenerlo en el plan.
Como miembro del plan Anthem Blue Cross
EPO para AIM, usted tiene derecho a una
amplia variedad de beneficios médicos que se
especifican en la Parte 5: Servicios cubiertos
por Anthem Blue Cross.
Cómo elegir sus médicos
El plan de salud Anthem Blue Cross EPO para
AIM es un programa de autorremisión. Esto
significa que usted puede elegir consultar a cualquier
médico que sea un proveedor participante de
Anthem Blue Cross. Junto con la tarjeta de Anthem
Blue Cross, se le envió un Directorio de proveedores
de Anthem Blue Cross. Dentro del Directorio de
proveedores de Anthem Blue Cross, encontrará
una lista de médicos, incluidos proveedores de
salud mental, cerca de su casa, que trabajan con
Anthem Blue Cross. Este programa de autorremisión
le permite consultar a cualquier médico del
Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross.
Si no consulta a un médico de este directorio,
Anthem Blue Cross no pagará por dichos servicios.
Llámenos al 1-877-687-0549 si desea obtener
más información acerca de cómo elegir un médico.
Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034.
Esta sección incluye información sobre la
atención prenatal y de la maternidad, junto con
servicios preventivos como exámenes físicos y
programas de educación sobre la salud. También
puede consultar la tabla de la Parte 6: Resumen
de beneficios, que resume sus beneficios y
cualquier limitación relacionada con el servicio.
Una red de instituciones médicas, grupos
médicos y profesionales de la salud reconocidos
tienen contrato con Anthem Blue Cross para
proporcionarle los suministros y servicios
médicos que tiene derecho a recibir conforme
a esta Evidencia de cobertura. También puede
llamar al Servicio de Atención al Cliente de
Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 si tiene
alguna pregunta. Si tiene discapacidad auditiva o
del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
Puede obtener un Directorio de proveedores
si llama a Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549 o visita nuestro sitio web en
www.anthem.com/ca.com. Si está consultando
a un médico que no sea un proveedor de la red
de Anthem Blue Cross EPO por una afección
aguda, puede continuar viendo a este médico.
Este arreglo especial se aplica a los miembros
nuevos que tienen un problema médico especial y
que consultan a un médico que no pertenece a la
red de Anthem Blue Cross EPO.
Cómo usar la tarjeta de Anthem
Blue Cross EPO
La tarjeta de identificación de miembro de
Anthem Blue Cross no solo lo identifica, sino
que incluye números telefónicos importantes.
Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación
cuando solicite atención o servicios médicos.
En la tarjeta de identificación, figura la fecha de
entrada en vigencia de la cobertura. Esta es la
fecha en la que comienzan sus beneficios médicos
con Anthem Blue Cross.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
Solo el miembro está autorizado a obtener
servicios médicos con su tarjeta de identificación
de miembro. Si una persona que no sea el
miembro utiliza una tarjeta, se le cobrarán a
esa persona los servicios que reciba. También,
1
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
Deberá llamar al Servicio de Atención al Cliente
de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549
para preguntar sobre este arreglo especial. Si
tiene discapacidad auditiva o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034.
Anthem Blue Cross puede solicitarle a usted o
a su médico los expedientes médicos. Luego,
se le comunicará si puede continuar viendo
a ese médico para recibir atención. Anthem
Blue Cross trabajará con usted y con su médico
para decidir cuándo se podrá cambiar a un
médico de la red de Anthem Blue Cross EPO.
de la atención si se aplica alguna de las siguientes
condiciones:
1. Tiene una afección aguda. Una afección
aguda es una afección médica cuyos síntomas
aparecen repentinamente a causa de una
enfermedad, una lesión u otro problema
médico. Dicha afección requiere atención
médica inmediata y su duración es limitada.
Pueden seguir proporcionándose los servicios
cubiertos mientras exista la afección aguda.
2. Tiene una afección crónica grave. Una
afección crónica grave es una afección médica
causada por una enfermedad o por otro
problema o trastorno médico grave, que
persiste y no se cura totalmente, que empeora
con el tiempo o que requiere tratamiento
continuo para mantenerse en remisión o evitar
el deterioro. Pueden seguir proporcionándose
los servicios cubiertos durante el tiempo
necesario para completar el tratamiento y para
planear la derivación segura a otro proveedor,
según lo determine Anthem Blue Cross en
consulta con el miembro y con el proveedor
no participante y siempre que se ajuste a
las prácticas profesionales. Pueden seguir
proporcionándose los servicios cubiertos
durante no más de doce (12) meses, contados
a partir de la inscripción del miembro en
Anthem Blue Cross.
Nota importante
Algunos hospitales y otros proveedores no
brindan uno o más de los servicios siguientes
que podría necesitar:
• Planificaciónfamiliar.
• Serviciosanticonceptivos,incluidala
anticoncepción de emergencia.
• Abortovoluntario.
• Esterilización,incluidalaligadurade
trompas en el momento del trabajo de parto
y el alumbramiento.
Usted debe obtener información adicional del
hospital o proveedor antes de seleccionarlo.
Comuníquese con el proveedor potencial o
llámenos al 1-877-687-0549 para asegurarse
de que pueda obtener los servicios de atención
médica que necesita. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
línea TTY al 1-888-757-6034.
3. Está embarazada. Un embarazo son los
tres trimestres del embarazo y el periodo
de posparto inmediatamente posterior.
Pueden seguir proporcionándose los servicios
cubiertos durante el embarazo.
Continuidad de la atención para
miembros nuevos
4. Tiene una enfermedad terminal. Una
enfermedad terminal es una afección
incurable o irreversible que tiene un alto
grado de probabilidad de causar la muerte
dentro de un (1) año o menos. Pueden seguir
proporcionándose los servicios cubiertos
mientras dure la enfermedad terminal.
En algunas circunstancias, Anthem Blue Cross
brindará continuidad de la atención para
miembros nuevos que reciben servicios médicos
de un proveedor no participante. Si usted es un
miembro nuevo, puede solicitar la continuidad
2
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
5. Tiene una cirugía u otro procedimiento
que hayamos autorizado como parte de
un tratamiento documentado cuando el
proveedor haya recomendado y documentado
su realización dentro de los 180 días
posteriores a la fecha en la que el miembro
se inscribió en Anthem Blue Cross.
Si no está de acuerdo con la determinación que
tomamos respecto de la continuidad de la atención
para miembros nuevos, consulte la Parte 9:
Proceso de quejas formales y apelaciones.
Comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549
para solicitar continuidad de la atención o
para obtener una copia de nuestra política de
Continuidad de atención. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
línea TTY al 1-888-757-6034. La elegibilidad
para recibir continuidad de la atención
normalmente se basa en su afección médica.
La elegibilidad no se basa estrictamente en el
nombre de la afección.
Si su médico o cualquier otro proveedor de
atención médica deja de trabajar con Anthem
Blue Cross, le notificaremos por correo sesenta
(60) días antes de la fecha de finalización del
contrato. Sujeto a los términos y condiciones que
se describen a continuación, Anthem Blue Cross
pagará beneficios en el nivel de proveedor
participante para los servicios cubiertos que
un miembro reciba de un proveedor cuya
participación hemos cancelado.
Le notificaremos a usted por teléfono, y por
teléfono y por fax al proveedor, si su solicitud
para recibir continuidad de la atención fue
aprobada o no. Los acuerdos financieros con
los proveedores no participantes se negocian
de forma individual con cada proveedor.
Solicitaremos que el proveedor no participante
acepte los mismos términos y condiciones
contractuales que se les imponen a los
proveedores participantes que brindan servicios
similares, incluidos los términos de pago. Si
el proveedor no participante no acepta los
términos y condiciones, Anthem Blue Cross no
está obligado a continuar los servicios de ese
proveedor. Anthem Blue Cross no está obligado
a proporcionar continuidad de la atención según
se describe en esta sección a un miembro nuevo
que estaba cubierto conforme a un acuerdo de
miembro individual y que recibía tratamiento en
la fecha de entrada en vigencia de su cobertura
de AIM. La continuidad de la atención no
incluye la cobertura de beneficios que de otra
manera este acuerdo no brindaría.
1. El miembro debe estar recibiendo atención
del proveedor participante en el momento
de la cancelación de la participación del
proveedor. El proveedor cuyo contrato finaliza
debe acordar por escrito que brindará servicios
al miembro de acuerdo con los términos y
las condiciones de su acuerdo con Anthem
Blue Cross antes de la cancelación de su
participación. Además, el proveedor debe
acordar por escrito que acepta los términos y
las tarifas de reembolso según su acuerdo con
Anthem Blue Cross antes de la cancelación
de su participación. Si el proveedor no está
de acuerdo con estos términos y condiciones
contractuales, no estamos obligados
a continuar los servicios que presta el
proveedor después de la fecha de finalización
del contrato.
Continuidad de la atención después
de la finalización de un proveedor
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
3
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
2. Anthem Blue Cross brindará dichos beneficios
con el objetivo de que un proveedor cuyo
contrato finaliza continúe proporcionando los
servicios solo en las siguientes circunstancias:
alto grado de probabilidad de causar la
muerte dentro de un (1) año o menos.
Pueden seguir proporcionándose los
servicios cubiertos mientras dure la
enfermedad terminal.
• Tieneunaafecciónaguda.Unaafección
aguda es una afección médica cuyos
síntomas aparecen repentinamente a
causa de una enfermedad, una lesión u
otro problema médico. Dicha afección
requiere atención médica inmediata y
su duración es limitada. Pueden seguir
proporcionándose los servicios cubiertos
mientras exista la afección aguda.
• Tieneunacirugíauotroprocedimiento
que hayamos autorizado como parte de
un tratamiento documentado cuando
el proveedor haya recomendado y
documentado su realización dentro de
los 180 días posteriores a la fecha de
finalización del contrato del proveedor.
3. Dichos beneficios no se aplicarán a
proveedores cuyo contrato finalizó por una
causa o razón disciplinaria médica, fraude u
otra actividad criminal.
• Tieneunaafeccióncrónicagrave.Una
afección crónica grave es una afección
médica causada por una enfermedad o por
otro problema o trastorno médico grave,
que persiste y no se cura totalmente, que
empeora con el tiempo o que requiere
tratamiento continuo para mantenerse
en remisión o evitar el deterioro. Pueden
seguir proporcionándose los servicios
cubiertos durante el tiempo necesario para
completar el tratamiento y para planear
la derivación segura a otro proveedor,
según lo determine Anthem Blue Cross
en consulta con el miembro y con el
proveedor cuyo contrato finaliza y siempre
que se ajuste a las prácticas profesionales.
Pueden seguir proporcionándose los
servicios cubiertos durante no más de doce
(12) meses, contados a partir de la fecha en
que finaliza el contrato del proveedor.
Comuníquese con nosotros al 1-877-687-0549
para solicitar continuidad de la atención o
para obtener una copia de nuestra política de
Continuidad de atención. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
línea TTY al 1-888-757-6034. La elegibilidad
para recibir continuidad de la atención
normalmente se basa en su afección médica.
La elegibilidad no se basa estrictamente en el
nombre de la afección. La continuidad de la
atención no brinda cobertura para los beneficios.
Le notificaremos a usted por teléfono, y por
teléfono y por fax al proveedor, si su solicitud
para recibir continuidad de la atención fue
aprobada. Los acuerdos financieros con los
proveedores cuyo contrato finalizó se negocian
en forma individual con cada proveedor. Le
solicitaremos al proveedor cuyo contrato finalizó
que acepte negociar los requisitos del contrato
y/o de reembolso que se aplican a los proveedores
participantes, incluidos los términos de pago. Si
el proveedor cuyo contrato finalizó no acepta los
mismos requisitos del contrato y/o de reembolso,
no estamos obligados a continuar los servicios de
ese proveedor.
• Estáembarazada.Unembarazosonlos
tres trimestres del embarazo y el periodo
de posparto inmediatamente posterior.
Pueden seguir proporcionándose los
servicios cubiertos durante el embarazo.
• Tieneunaenfermedadterminal.Una
enfermedad terminal es una afección
incurable o irreversible que tiene un
4
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
Obtener una segunda opinión médica
Si no está de acuerdo con la determinación que
tomamos respecto de la continuidad de atención,
consulte la Parte 9: Proceso de quejas formales
y apelaciones.
A veces, es posible que tenga dudas respecto
de su enfermedad o del plan de tratamiento
recomendado por el médico. Usted debería
hablar con su médico, aunque no está obligado
a hacerlo, si desea una segunda opinión. Puede
solicitar una segunda opinión por cualquier
motivo, incluidos los siguientes:
Cómo concertar una cita con el médico
Llame al consultorio del médico para concertar
una cita e informe al personal que usted es
miembro del programa AIM del plan Anthem
Blue Cross EPO. Tenga su tarjeta de Anthem
Blue Cross a mano cuando llame. Le pueden
preguntar los números en la tarjeta.
• Sitienepreguntassobreuna
cirugía recomendada.
• Sitienedudasacercadeunplande
tratamiento para una afección crónica o una
enfermedad que podría causar la muerte,
la pérdida de un miembro o una función
del organismo.
Los médicos de Anthem Blue Cross están
disponibles las 24 horas. Su médico le devolverá
la llamada, después de que deje su nombre y
número telefónico en el contestador automático,
o un médico de guardia se comunicará con usted
para brindarle el asesoramiento médico que
usted necesite.
• Silasindicacionesdesumédiconosonclaras
o son demasiado complejas.
• Sieldiagnósticoquerecibiónoescoherente
con los resultados de las pruebas.
Cuando tenga una cita, sea puntual. Llame al
consultorio del médico apenas pueda en los
siguientes casos:
• Sisumédiconopuedediagnosticar
su afección.
• Sivaallegartarde.
• Sielplandetratamientonomejora
su afección.
• Sinopuedeasistiralacita.
Esto ayudará a reducir el tiempo de espera de las
personas que se encuentren en la sala de espera.
• Silepreocupaelplandetratamientode
su médico.
Los proveedores de Anthem Blue Cross poseen
rampas, baños, estacionamiento y ascensores para
miembros discapacitados para que puedan recibir
la atención médica que necesitan.
Si se autoriza su solicitud para obtener una
segunda opinión acerca de la atención brindada
por su médico, recibirá una segunda opinión del
profesional de atención médica apropiadamente
calificado que usted elija en su red. Si se
autoriza su solicitud para obtener una segunda
opinión acerca de la atención brindada por un
Cómo elegir un especialista
Si necesita atención especial, puede elegir a
cualquier médico del Directorio de proveedores de
Anthem Blue Cross. Solo puede elegir médicos de
este listado. Si tiene alguna pregunta relacionada
con los proveedores participantes, comuníquese
con Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549. Si
tiene discapacidad auditiva o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
5
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
• Todaslasterapiasdeinfusión
especialista, recibirá una segunda opinión del
especialista apropiadamente calificado que usted
elija en su red. Si en la red de Anthem Blue Cross
no hay un profesional médico apropiadamente
calificado, Anthem Blue Cross autorizará una
segunda opinión de un profesional de atención
médica no participante apropiadamente
calificado. Anthem Blue Cross considerará su
capacidad para viajar.
• Terapiasfísicas,delhablayocupacional
• Tomografíacomputarizada(CT),resonancia
magnética (MRI), angiografía por resonancia
magnética (MRA), tomografía por
emisión de positrones (PET) y tomografía
computarizada por emisión de un solo
fotón (SPECT)
• Trasplanteseimplantes(todoslosórganos
y tejidos)
Cuando solicite una segunda opinión, Anthem
Blue Cross decidirá rápidamente. Si la afección
médica fuera una enfermedad crónica o pudiera
causarle la muerte o la pérdida de un miembro
o función vital de su organismo, Anthem
Blue Cross tomará una decisión dentro de las
72 horas.
• Anteojosylentesporcataratas
• Equipomédicoduraderohechoamedida
• Atenciónmédicaadomicilio
• Septoplastia
• Centroparaenfermosterminales
Para obtener más información sobre segundas
opiniones, comuníquese con Anthem Blue Cross
al 1-877-687-0549 o llame a 24/7 NurseLine, la
línea de información de enfermería las 24 horas,
al 1-800-224-0336. Si se rechaza su solicitud
de una segunda opinión, usted puede apelar
siguiendo los procedimientos de quejas formales
de Anthem Blue Cross. Consulte la Parte 9:
Proceso de quejas formales y apelaciones, para
presentar una queja o una queja formal.
• Medicamentosrecetadosseleccionados
Autorización previa (una aprobación
de Anthem Blue Cross)
Es posible que su médico tenga que obtener
autorización previa para que algunos servicios
sean cubiertos por Anthem Blue Cross. La
autorización previa se obtiene cuando tanto
Anthem Blue Cross como un médico están de
acuerdo en que el servicio o la atención que
usted recibe son médicamente necesarios. Estos
servicios incluyen, entre otros, los siguientes:
• Todoslosserviciosmédicosparapacientes
internados, excepto el parto
• Serviciosambulatoriosyotros
servicios quirúrgicos
6
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
Si consulta a un especialista o recibe servicios
especializados de un proveedor dentro o fuera
de la red antes de recibir la autorización de
Anthem Blue Cross, deberá pagar el costo
del tratamiento.
Anthem Blue Cross trabaja con usted y sus
médicos para cubrir la atención y los servicios
apropiados y médicamente necesarios. Una
revisión de necesidad médica puede ser llamada
una revisión de utilización (Utilization Review,
UR), administración de utilización (Utilization
Management, UM) o administración médica.
Para obtener información sobre el
funcionamiento de nuestro proceso de revisión
de utilización, comuníquese con Anthem
Blue Cross al 1-877-273-4193.
La atención de emergencia o los servicios de
urgencia fuera del área no necesitan aprobación
de su médico ni de Anthem Blue Cross. Un
miembro del plan EPO del programa AIM
puede consultar a un ginecólogo/obstetra de la
red sin autorización previa.
A veces, podemos preguntarle al médico por
qué usted necesita atención especial. Usted
puede llamar y preguntarnos cómo tomamos
nuestras decisiones.
Responsabilidades del miembro
Una vez que Anthem Blue Cross recibe una
solicitud de su médico para una autorización
previa, nosotros aprobaremos, modificaremos
o rechazaremos el servicio dentro de los
siguientes plazos:
Es posible que deba pagar por los servicios
que reciba que NO estén cubiertos, como
los siguientes:
En AIM, no existen copagos por miembro por
servicios cubiertos. Mientras reciba servicios
cubiertos, no debe realizar ningún tipo de pago.
• Serviciosquenoseandeemergencia
recibidos en una sala de emergencia.
• Dentrodecincodíashábilesapartir
de la recepción de la solicitud para
todos los servicios de rutina en función
de la naturaleza de la afección médica
del miembro.
• Serviciosnourgentesnideemergencia
recibidos fuera del área de servicio de
Anthem Blue Cross si no recibió la
autorización de Anthem Blue Cross antes
de recibir dichos servicios.
• Dentrodelassetentaydoshorasapartir
de la recepción de la solicitud para todos
los servicios de urgencia en función
de la naturaleza de la afección médica
del miembro.
• Serviciosdeespecialistaquerecibesino
obtuvo la remisión o autorización requerida
de parte de Anthem Blue Cross antes de
recibir dichos servicios; consulte la página 6,
Autorización previa (una aprobación de
Anthem Blue Cross).
El médico hará todo lo posible para brindar
todos los servicios cubiertos que usted necesite de
manera que refleje sus deseos. Puede rechazar sus
consejos acerca de un plan de tratamiento. Si el
médico está preocupado acerca de su elección, se
le informará. Ningún médico del plan tiene que
brindarle tratamiento que considere inadecuado.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
7
Parte 1 Cómo utilizar su Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO
Coordinación de beneficios
• Serviciosdeunproveedornoparticipante,a
menos que los servicios sean por situaciones
permitidas en este cuadernillo de Evidencia
de cobertura; por ejemplo, servicios de
emergencia, servicios urgentes fuera del
área de servicio de Anthem Blue Cross,
o servicios especializados aprobados por
Anthem Blue Cross; consulte la página 6,
Autorización previa (una aprobación de
Anthem Blue Cross).
Si está cubierto por otro plan de salud,
comuníquese con Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034. Si está cubierto por otro
plan de salud, ese plan pagará primero y luego
Anthem Blue Cross. El total de los dos pagos no
puede superar el monto total de la factura.
• Serviciosquerecibióquesuperanloslímites
descritos en este cuadernillo de Evidencia de
cobertura a menos que estén autorizados por
Anthem Blue Cross.
Anthem Blue Cross tiene la responsabilidad de
pagar todos los servicios cubiertos, incluidos
los servicios de emergencia. Usted no tiene la
responsabilidad de pagar a un proveedor ningún
monto adeudado por el plan de salud por ningún
servicio cubierto.
Si Anthem Blue Cross no paga a un proveedor
no participante los servicios cubiertos, usted
no debe pagar al proveedor no participante el
costo de los servicios cubiertos. Los servicios
cubiertos son aquellos prestados de acuerdo
con este cuadernillo de Evidencia de cobertura.
El proveedor no participante debe facturar a
Anthem Blue Cross, no a usted, por cualquier
servicio cubierto. Pero recuerde, los servicios de
un proveedor no participante no son “servicios
cubiertos” a menos que estén incluidos en las
situaciones permitidas en este cuadernillo de
Evidencia de cobertura.
Si recibe una factura por un servicio cubierto
de cualquier proveedor, ya sea participante o no
participante, comuníquese con el Servicio de
Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
8
Parte 2 Programas para mantenerlos
saludables a usted y a su bebé
¿Qué es lo primero que debo hacer?
¿Por qué no debo fumar mientras
estoy embarazada?
Primero, seleccione un médico participante del
Plan EPO del Directorio de proveedores de
Anthem Blue Cross. Debe elegir un proveedor
participante del plan de este directorio.
Cuando está embarazada, es importante darle a
su bebé un comienzo saludable. Aprenda por qué
este es un buen momento para dejar de fumar y
cómo lograrlo. Es importante para su salud y la
del bebé que no fume:
Segundo, llame y programe una cita con
este proveedor apenas reciba la tarjeta de
identificación de Anthem Blue Cross. Recuerde
que si está embarazada es importante empezar su
atención médica inmediatamente.
• Duranteelembarazo
• Despuésdelnacimientodesubebé
• Porelrestodesuvida
Tercero, comuníquese con nosotros e indíquenos
en qué hospital dará a luz a su bebé.
El humo del tabaco contiene miles de sustancias
químicas. Usted puede protegerse y proteger
a su familia del humo de segunda mano. Este
proviene de dos fuentes:
¿Qué sucede si tengo preguntas?
Si necesita consultar con un médico, su
proveedor está disponible por teléfono las
24 horas del día.
• Elhumoqueexhalalapersonaquefuma
• Elhumodespedidoporlascolillasencendidas
24/7 NurseLine - Línea de
información de enfermería las
24 horas
Muchas veces no se puede ver ni oler el humo
en el aire, pero las sustancias químicas del tabaco
permanecen allí.
Anthem Blue Cross brinda una línea de
información de enfermería las 24 horas. Este
servicio es atendido por enfermeros certificados
que pueden ayudarlo de muchas maneras, por
ejemplo, las siguientes:
La Línea de Ayuda para Fumadores de California
es un programa telefónico que puede ayudarlo
a dejar de fumar. Los servicios de la línea de
ayuda son gratuitos y están financiados por el
Departamento de Salud de California. Cuando
llame, un integrante amable del personal
le ofrecerá una opción de servicios, como
materiales de autoayuda, una lista de remisiones
de otros programas y asesoramiento individual
por teléfono.
• Puedenayudarloatomarbuenasdecisiones
sobre la atención médica.
• Puedenasesorarlosobreelmomento
adecuado para consultar a su médico.
Llame al 1-800-224-0336 para utilizar este
programa. Si tiene discapacidad auditiva o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY de
24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
Ya sea que esté listo para dejar de fumar o que solo
lo esté pensando, llame al 1-800-NO-BUTTS.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
9
Parte 2 Programas para mantenerlos
saludables a usted y a su bebé
¿Es posible que el alcohol o las
drogas dañen a mi bebé?
¿Cómo puedo obtener más
información sobre la lactancia?
Cuando consume alcohol o drogas, incluso
los medicamentos recetados, también lo hace
su bebé. El alcohol y otras drogas pueden ser
nocivos para su bebé por nacer o lactante. La
salud del bebé por nacer depende de usted.
No consuma alcohol ni otras drogas y cuídese.
Pídale ayuda a su médico.
Sabemos que para usted la lactancia es muy
importante. También es importante para la
salud de su bebé. Los bebés amamantados están
protegidos contra ciertas enfermedades durante
los primeros meses. Si está amamantando o
piensa hacerlo, es posible que necesite obtener
más información acerca de cómo amamantar.
Muchas mujeres dejan de hacerlo simplemente
porque no pueden obtener respuestas a sus
preguntas o resolver los problemas que tienen.
¿Qué debo hacer después de que
nazca mi bebé?
La atención médica no finaliza después del
nacimiento de su bebé. La cobertura de AIM
finaliza 60 días después del parto. A partir del
1.° de enero de 2014, su cobertura de AIM
finalizará el último día del mes en el que se
cumplen los 60 días después del parto.
La atención médica no finaliza después del
nacimiento de su bebé. Las nuevas mamás
necesitan consultar a un médico. El control
posparto es una parte importante de su
atención. Su médico se asegurará de que se esté
recuperando adecuadamente. Éste es un buen
momento para hacer preguntas acerca de los
siguientes temas:
• Lactancia
Debido a que la lactancia es muy importante
para el bebé recién nacido, Anthem Blue Cross
ofrece una Línea de apoyo para la lactancia
gratuita. Llame al número gratuito al
1-800-231-2999. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede llamar a la línea
TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
Escuche la grabación. Siga las instrucciones.
Será comunicado con uno de los enfermeros.
Pruébelo. Es fácil. Puede comunicarse con la
Línea de apoyo para la lactancia tantas veces
como sea necesario.
¿Cómo puedo obtener
más información?
Nuestro programa prenatal está diseñado
para reducir los riesgos de los bebés al educar
• Dietayejercicio
a las futuras madres sobre la atención que
Antes de dejar el hospital, su médico le informará necesitan durante el embarazo. El programa
incluye un recordatorio del examen posparto
cuándo debe regresar para un control. Si tiene
y una recompensa por completar su examen
alguna pregunta acerca de la visita posparto,
posparto. Llámenos al 1-877-687-0549
asegúrese de preguntarle a su médico. Recuerde:
para obtener más información acerca del
¡Su bebé necesita una mamá alegre y saludable!
programa. Si tiene discapacidad auditiva o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
• Controldelanatalidad
10
Parte 2 Programas para mantenerlos
saludables a usted y a su bebé
¿Qué debo hacer para mantener la
salud de mi bebé?
Los bebés necesitan consultas médicas con
frecuencia, ¡incluso cuando están saludables!
Asegúrese de completar los formularios para
inscribir a su bebé para la cobertura a través
de la Managed Risk Medical Insurance Board
o el Departamento de Servicios de Atención
Médica, según sus ingresos. El estado le enviará
un paquete con información aproximadamente
treinta (30) días antes de su fecha estimada de
parto.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
11
Parte 3 Servicios de atención de emergencia
y de atención urgente
¿Qué es una emergencia?
Qué hacer en caso de una emergencia
Una emergencia es una afección médica o
psiquiátrica, con síntomas tan graves (incluidos
el trabajo de parto o un dolor intenso) que una
persona prudente no experta, con conocimiento
promedio sobre salud y medicina, puede
razonablemente creer que la falta de atención
médica inmediata podría causar lo siguiente:
En caso de una emergencia, pida ayuda de
inmediato. Llame al 911 o diríjase a la sala
de emergencias más cercana para atención
de emergencia.
• Ponerenriesgosusalud(olasaluddesu
hijo no nacido)
• Causarincapacidadenalgunafunción
del cuerpo
• Ocasionarladisfuncióndealgúnórgano
o de alguna parte del cuerpo
Estos son algunos ejemplos:
• Huesosrotos
• Dolorenelpecho
• Quemadurasgraves
• Desvanecimiento
• Sobredosisdemedicamentos
• Parálisis
• Cortesgravesquenodejandesangrar
• Afeccionespsiquiátricasdeemergencia
Los servicios de emergencia están cubiertos
dentro y fuera del área de servicio de Anthem
Blue Cross. Fuera de su área de servicio, el
tratamiento en caso de emergencia incluye
servicios de urgencia para prevenir un grave
deterioro de su salud a causa de una lesión o
enfermedad imprevista, para la cual el
tratamiento no se puede retrasar hasta que
vuelva a su área de servicio.
Si es admitido en un hospital en una situación
de emergencia, usted o su médico deben llamar
a Anthem Blue Cross dentro de las 48 horas, o
tan pronto como sea razonablemente posible. Si
usted o su médico no se comunican con Anthem
Blue Cross antes de ese tiempo después de haber
sido admitido en un hospital en una situación
de emergencia, es posible que usted deba pagar
algunos cargos.
Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias
más cercana para atención de emergencia.
Qué hacer si no está seguro de que
se trate de una emergencia
Si no está seguro si se trata de una emergencia
o si requiere atención urgente, puede
comunicarse con su médico las 24 horas del
día. Su médico le devolverá la llamada, después
de que deje su nombre y número telefónico
en el contestador automático, o un médico
de guardia se comunicará con usted para
brindarle el asesoramiento médico que usted
necesite. Si no está seguro si se trata de una
emergencia o si requiere atención urgente,
comuníquese con 24/7 NurseLine, la línea de
información de enfermería para acceder a los
servicios de determinación de prioridades, las
24 horas, los 7 días de la semana. El número
de 24/7 NurseLine es 1-800-224-0336. Si
tiene discapacidad auditiva o del habla, puede
llamar a la línea TTY de 24/7 NurseLine
al 1-800-368-4424.
12
Parte 3 Servicios de atención de emergencia
y de atención urgente
Cómo obtener atención urgente
Para obtener atención urgente cuando se
encuentra fuera del área de servicio de
Anthem Blue Cross, puede llamar a la línea
24/7 NurseLine, nuestra línea de información
de enfermería las 24 horas. El enfermero puede
responder sus preguntas y ayudarlo a encontrar
un proveedor de atención urgente. Debe solicitar
servicios de atención urgente en el proveedor de
atención urgente más cercano cuando se
encuentre fuera del área de servicio de Anthem
Blue Cross. No necesita aprobación de Anthem
Blue Cross para recibir servicios de atención
urgente cuando se encuentre fuera del área de
servicio de Anthem Blue Cross.
En la primera visita, hable con su médico sobre
qué debe hacer cuando el consultorio está
cerrado. Los servicios de atención urgente son
los servicios necesarios para prevenir un grave
deterioro de su salud a causa de una enfermedad,
lesión, dolor prolongado o una complicación de
una afección existente, incluido el embarazo, no
previstos para el cual el tratamiento no se puede
retrasar. Anthem Blue Cross cubre los servicios
de atención urgente en cualquier momento
que se encuentre fuera de su área de servicio, o
durante la noche y durante los fines de semana
cuando se encuentre dentro y fuera de su área
de servicio. Para estar cubiertos, los servicios de
atención urgente deben ser necesarios porque,
de lo contrario, la enfermedad o lesión se
agravarían mucho más si espera una cita con
su médico habitual.
Atención de post estabilización
y seguimiento después de
una emergencia
Una vez que su afección médica de emergencia
ha sido tratada en un hospital y ya no existe una
emergencia porque su afección fue estabilizada,
es posible que el médico que lo está tratando
quiera que usted permanezca en el hospital un
tiempo más antes de que pueda salir del hospital
sin peligro. Los servicios que usted recibe después
de que se estabiliza una afección de emergencia
se denominan “servicios de post estabilización”.
Para obtener atención urgente cuando se
encuentra dentro del área de servicio de Anthem
Blue Cross durante la noche o durante los
fines de semana, puede comunicarse con su
médico las 24 horas al número que aparece
en la tarjeta de identificación de miembro. Su
médico le devolverá la llamada, después de
que deje su nombre y número telefónico en
el contestador automático, o un médico de
guardia se comunicará con usted para brindarle
el asesoramiento médico que usted necesite.
También puede llamar a la línea 24/7 NurseLine,
nuestra línea de información de enfermería
las 24 horas. El número de 24/7 NurseLine es
1-800-224-0336. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
Si el hospital donde usted recibió servicios
de emergencia no forma parte de la red
contratada de Anthem Blue Cross (“hospital
no contratado”), el hospital no contratado
se comunicará con Anthem Blue Cross
para obtener aprobación para su estadía en
dicho hospital.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
13
Parte 3 Servicios de atención de emergencia
y de atención urgente
Si Anthem Blue Cross aprueba su estadía
continua en el hospital no contratado, usted
no tendrá que pagar los servicios, excepto
cualquier copago que Anthem Blue Cross
requiera normalmente.
Si Anthem Blue Cross ha notificado al hospital
no contratado que usted puede ser trasladado
sin peligro a uno de los hospitales contratados
del plan, Anthem Blue Cross dispondrá y pagará
su traslado del hospital no contratado a un
hospital contratado.
Servicios no cubiertos
Los servicios médicos brindados en un ámbito
de atención de emergencia o de atención urgente
por afecciones que no sean de urgencia o de
emergencia no están cubiertos por este plan.
Usted será responsable de todos los cargos
relacionados con estos servicios.
Si Anthem Blue Cross determina que usted
puede ser trasladado sin peligro a un hospital
contratado, y usted, su cónyuge o tutor legal
no están de acuerdo con su traslado, el hospital
no contratado debe darles a usted, su cónyuge
o tutor legal una notificación por escrito en la
que se indique que usted deberá pagar todos
los costos de los servicios de post estabilización
que se le brinden en el hospital no contratado
después de que su afección de emergencia
se estabilice.
Además, es posible que deba pagar los servicios
si el hospital no contratado no puede averiguar
su nombre y no puede obtener la información de
contacto en el plan para solicitar aprobación para
brindar servicios una vez que usted se estabilice.
Si cree que se le facturó incorrectamente por
servicios de post estabilización que recibió de
un hospital no contratado, comuníquese con
el Servicio de Atención al Cliente de Anthem
Blue Cross al 1-877-687-0549 de 8.30 a. m.
a 7 p. m. Si tiene discapacidad auditiva o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
14
Parte 4 Cómo acceder a la atención
Acceso físico
• Braille
Anthem Blue Cross ha hecho todo lo posible
para garantizar que nuestras oficinas y las oficinas
e instalaciones de los proveedores de Anthem
Blue Cross sean accesibles para discapacitados.
Si no puede localizar un proveedor accesible,
comuníquese con nosotros a la línea gratuita
1-877-687-0549 y lo ayudaremos a encontrar
un proveedor alternativo.
• Cintasdeaudio
Se encuentran disponibles servicios de lenguaje
de señas.
Ley de Estadounidenses con
Discapacidades de 1990
Anthem Blue Cross cumple con la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades (Americans
with Disabilities Act, ADA) de 1990. Esta
Acceso para miembros con
ley federal lo protege de que lo tratemos de
discapacidad auditiva o del habla
manera diferente por estar discapacitado. El
Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede artículo 504 de la Ley de Rehabilitación de
comunicarse con nosotros a través de nuestra
1973 establece que ningún programa o actividad
línea TTY al 1-888-757-6034, de lunes a
que reciba fondos federales o beneficios de
viernes de 8.30 a. m. a 7 p. m. Entre las 7 p. m. y los mismos puede impedir la participación,
las 8.30 a. m. y los fines de semana, comuníquese denegar beneficios ni tratar de manera diferente
con la línea TTY del Servicio de retransmisión
que al resto a aquellas personas discapacitadas
de California al 1-800-735-2929 para obtener
calificadas, a causa de su discapacidad.
la ayuda que necesita. También puede llamar a
Los programas o actividades que reciben
la línea 24/7 NurseLine. El número telefónico es
dinero del estado de California deben cumplir
1-800-224-0336. Si tiene discapacidad auditiva
con el Código de Gobierno de California,
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
Artículo 11135, que no permite que usted
de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
sea tratado de manera diferente por alguna de
estas razones:
Acceso para miembros con pérdida
de visión
• grupoétnico
La Evidencia de cobertura (EOC) y otros
materiales importantes del plan estarán
disponibles en formatos alternativos para
las personas con pérdida de visión. Por
ejemplo, letra grande y formatos en discos de
computadora agrandados, Braille o cintas de
audio. Para obtener estos formatos, o ayuda
para leer la EOC y otros materiales del plan,
llámenos al 1-877-687-0549.
• religión
• edad
• sexo
• color
• segurodediscapacidad
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
Los miembros con pérdida de visión pueden
recibir esta EOC y otros materiales del plan en
otros formatos como los siguientes:
• Letragrande
• Formatosendiscosdecomputadora
15
Parte 4 Cómo acceder a la atención
Quejas formales sobre el acceso para
discapacitados
Si cree que Anthem Blue Cross, o un proveedor
de su red, no ha satisfecho sus necesidades
de acceso por discapacidad, puede presentar
una queja llamando a la línea gratuita del
Servicio de Atención al Cliente o al número
telefónico TTY. Si cree que no ha sido tratado
de la misma manera que otros debido a su
discapacidad, llámenos.
Si su queja por el acceso para discapacitados
queda sin resolver, puede comunicarse con el
Coordinador de ADA a la siguiente dirección y
número telefónico:
ADA COORDINATOR
MANAGED RISK MEDICAL
INSURANCE BOARD
PO BOX 2769
SACRAMENTO, CA 95812-2769
1-916-324-4695
Las personas con discapacidad auditiva pueden
comunicarse con el Servicio de retransmisión de
California al 1-800-735-2929.
16
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Abuso de alcohol y drogas
(paciente internado)
Los beneficios descritos en esta Evidencia de
cobertura se aplican al servicio cubierto para el
tratamiento de una enfermedad, lesión o afección
cubierta que se produzca mientras sea miembro
de este plan.
Requiere autorización previa
Recuerde que su médico y/o Anthem Blue Cross
deben aprobar previamente todos los servicios,
con excepción de los servicios de atención de
emergencia o de urgencia fuera del área, los
servicios de planificación familiar y la atención
de ginecología/obstetricia dentro de la red.
Si tiene alguna pregunta sobre los servicios
cubiertos, llámenos al 1-877-687-0549.
Si tiene discapacidad auditiva o del habla,
puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
Hospitalización por alcoholismo o abuso de
drogas según sea médicamente necesario para
eliminar sustancias tóxicas del organismo.
Abuso de alcohol y drogas
(paciente ambulatorio)
Requiere autorización previa
Tratamiento para el abuso de drogas o
alcoholismo. Esta cobertura se limita a
20 visitas por año de beneficio, las cuales
pueden incluir sesiones individuales, familiares
y/o grupales, visitas al médico/psiquiatra para
la administración de medicamentos de salud
mental y/o consultas al médico/psiquiatra
para pacientes ambulatorios. Esto incluye
la intervención por crisis y el tratamiento
ambulatorio de alcoholismo o abuso de drogas,
según sea médicamente necesario.
No se cubrirán los servicios prestados por un
proveedor no participante o fuera del estado
sin una remisión autorizada, con la excepción
de los servicios de atención de emergencia y de
urgencia fuera del área. Los servicios prestados
por proveedores no participantes o fuera del
estado solo se cubren para emergencias médicas,
servicios de urgencia o remisiones autorizadas.
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia de emergencia deben
ser de una empresa de ambulancias autorizada o
una ambulancia aérea relacionada con servicios
de emergencia del primer hospital que lo acepte
para prestarle atención de emergencia. Esto
incluye servicios prestados a través del sistema
de emergencias “911”.
Si tiene alguna pregunta sobre los servicios
cubiertos, llámenos al 1-877-687-0549.
Si tiene discapacidad auditiva o del habla,
puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
Limitaciones de los beneficios
Algunos de los servicios que se enumeran a
continuación tienen beneficios limitados,
como límites máximos de visitas o de días (por
ejemplo, visitas de atención médica a domicilio y
servicios psiquiátricos para trastornos mentales o
nerviosos). Usted deberá pagar todo monto que
supere el límite máximo de visitas o de días.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
17
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
El transporte que no es de emergencia para
trasladarlo de un hospital a otro hospital o
centro, o de un centro a su hogar, se cubre en
los siguientes casos:
• Cuandoesmédicamentenecesario
• CuandolosolicitaunmédicodeAnthem
Blue Cross
• Cuandoesautorizadopreviamentepor
Anthem Blue Cross
Tratamiento de lesiones dentales
Un médico (MD) o dentista (DDS o DMD)
puede tratarlo por una lesión accidental en los
dientes sanos o la mandíbula, si la lesión ocurre
mientras tiene la cobertura de este plan. Los
servicios deben comenzar dentro de los 90 días
posteriores a la fecha de lesión o tan pronto
como sea médicamente posible.
• Anestesiageneralycargosrelacionados
de centros y servicios para pacientes
ambulatorios en relación con procedimientos
dentales cuando la utilización de un hospital
o centro quirúrgico sea médicamente
necesaria debido a una afección médica
subyacente o al estado clínico del
paciente, o debido a la gravedad del
procedimiento dental.
Se excluye la cobertura del transporte por avión,
automóvil, taxi u otra forma de transporte público.
Sangre y hemoderivados
El procesamiento, el almacenamiento y la
administración de sangre y hemoderivados en
contextos de pacientes internados y ambulatorios.
Incluye la recolección y el almacenamiento de
sangre autóloga cuando se indique médicamente.
Anteojos y lentes por cataratas
Requiere autorización previa
Los anteojos por cataratas, lentes de contacto por
cataratas o lentes intraoculares que reemplazan
la lente natural del ojo después de una cirugía
de cataratas. También se cubre un par de
anteojos convencionales o lentes de contacto
convencionales si son médicamente necesarios
después de una cirugía de cataratas con la
inserción de una lente intraocular. La cirugía
para quitar una catarata e insertar una lente
en el ojo requiere una aprobación de Anthem
Blue Cross.
El daño a los dientes naturales causado por
masticar o morder no se considera una lesión
accidental y está excluido.
Tratamiento de la diabetes
Se cubre el entrenamiento de autoadministración
para pacientes con diabetes proporcionado a
miembros calificados después del diagnóstico
inicial de diabetes en la atención y la
administración de esa afección; el asesoramiento
nutricional y el uso adecuado de los equipos
y suministros. Un profesional o proveedor de
la atención médica certificado, registrado o
autorizado en California para prestar servicios de
atención médica adecuados debe proporcionar el
entrenamiento de autoadministración.
Servicios quiroprácticos
• Entrenamientoadicionalautorizadoenel
diagnóstico de un médico u otro profesional de
la atención médica por un cambio importante
en los síntomas o la afección del miembro
calificado que requiera cambios en el régimen
de autoadministración de dicho miembro.
• Sepuedenutilizarenlugardelaterapiade
rehabilitación a corto plazo.
• Estánsujetosalimitacionesdelaterapia
a corto plazo.
18
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Servicios de radiografía y laboratorio
de diagnóstico
• Capacitacióncontinuaperiódicaoesporádica
cuando la indique un profesional de la atención
médica adecuado, debido al desarrollo de
nuevas técnicas y tratamientos para la diabetes.
Requiere autorización previa
• Serviciosdelaboratoriodediagnóstico,
diagnóstico por imágenes y servicios
radiológicos terapéuticos y de diagnóstico
necesarios para evaluar, diagnosticar, tratar y
hacer un seguimiento de forma apropiada de
la atención de los miembros. Otros servicios
de diagnóstico, que incluirán, entre otros,
electrocardiografía, electroencefalografía;
diagnóstico prenatal de trastornos genéticos
del feto en casos de embarazo de alto riesgo, y
mamografía para realizar pruebas de detección
o diagnóstico. Análisis de laboratorio
adecuados para administrar la diabetes, que
incluyen por lo menos colesterol, triglicéridos,
microalbuminuria, HDL/LDL y hemoglobina
A-1C (glicohemoglobina).
• Calzadoterapéuticoparaladiabetes.
• Lossiguientesequiposysuministrospara
la diabetes:
– Controles de la glucosa en sangre, incluidos
aquellos diseñados para las personas con
problemas de vista y las tiras reactivas.
– Bombas de insulina y todos los suministros
necesarios relacionados.
– Tiras de prueba de cetona en la orina.
– Lancetas y dispositivos de punción de lanceta.
– Sistemas de administración de insulina en
forma de lapicera.
– Dispositivos de podología para la prevención
y el tratamiento de complicaciones
relacionadas con la diabetes.
• Puederealizarsecualquierpruebadedetección
de cáncer de cuello uterino aprobada por la
Administración de Drogas y Alimentos (Food
and Drug Administration, FDA), incluida la
prueba de detección del virus del papiloma
humano (HPV) y la prueba de Papanicolaou
(su proveedor de atención médica debe
derivarlo para esta prueba).
– Jeringas y agujas para insulina.
– Ayudas visuales, excepto anteojos, para
ayudar a los miembros con pérdida de visión
a dosificar adecuadamente la insulina.
• Lossiguientesmedicamentosparaladiabetes:
– Todas las formas de insulina de acción rápida, intermedia y prolongada.
– Medicamentos orales y autoadministrables
para la diabetes.
– Glucagón.
Todos los servicios de radiología de alto costo,
como tomografía computarizada (CT), resonancia
magnética (MRI), angiografía por resonancia
magnética (MRA), tomografía por emisión de
positrones (PET) y tomografía computarizada
por emisión de un solo fotón (SPECT) requieren
una aprobación de Anthem Blue Cross.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
19
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Equipo médico duradero y suministros Servicios de planificación familiar
Requiere autorización previa
El Equipo médico duradero (Durable Medical
Equipment, DME) hecho a medida requiere
una aprobación de Anthem Blue Cross.
•Equiposmédicosapropiadosparausoen
el hogar y diseñados para el uso repetido;
en general, no resultan útiles para una
persona que no está enferma o lesionada;
y principalmente cumplen un objetivo
médico. Comuníquese con nosotros al
1-877-687-0549 para determinar si debe
alquilar o comprar un equipo estándar.
Si tiene discapacidad auditiva o del habla,
puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
• Oxígenoyequiposdeoxígeno.
• Monitoresdeapnea.
• Nebulizadoresparaadultos,tubos,
mascarillas faciales, suministros relacionados
y medidores de flujo máximo para la
administración del asma.
• Suministrosdeostomía.
• Catéteresurinariosysuministros.
• Calzadoterapéuticoparaladiabetes.
• Otrossuministrosyequiposmédicosde
larga duración.
• Costosdereparaciónoreemplazo,salvo
que sea necesario debido al uso inadecuado
o la pérdida.
Se cubren los servicios de planificación familiar
voluntarios, incluidos los siguientes:
• Asesoramientosyprocedimientosquirúrgicos
para la esterilización, según lo permiten las
leyes federales y estatales.
• Coberturaparadiafragmasyotrosdispositivos
aprobados por la Administración de Drogas
y Alimentos, conforme al beneficio del
medicamento recetado.
• Abortovoluntario.
Se excluye el tratamiento de la infertilidad.
Nota: algunos hospitales y otros proveedores no
brindan uno o más de los siguientes servicios:
planificación familiar; servicios anticonceptivos
(incluidos los anticonceptivos de emergencia),
esterilización (incluida la ligadura de trompas
en el momento del trabajo de parto y parto),
tratamientos para la infertilidad o aborto.
Comuníquese con el proveedor potencial,
el grupo médico, la Asociación de práctica
independiente, la clínica o Anthem Blue Cross
al 1-877-687-0549 para asegurarse de que
pueda obtener los servicios de atención médica
que necesita. Los miembros con discapacidad
auditiva o del habla pueden comunicarse
con la línea TTY de Anthem Blue Cross
al 1-888-757-6034.
Servicios de educación sobre la salud
Información, que incluye lo siguiente:
• Cómoutilizardemaneraefectivalos
servicios de atención médica.
Servicios de atención de la salud
de emergencia
• Comportamientossaludables.
Atención de emergencia las 24 horas brindada
por cualquier hospital, incluso si no está dentro
de la red de Anthem Blue Cross o del área
de servicio.
• Cuidadopersonal.
• Serviciosparalaprevencióndelconsumode
tabaco y para dejar de fumar.
20
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Atención médica a domicilio
• Abusosdealcoholydrogas(elefectodelas
drogas y el alcohol en su salud, los signos del
abuso de alcohol o drogas, dónde obtener
ayuda si usted o alguien que conoce tiene un
problema de alcohol o drogas).
Requiere autorización previa
Servicios médicos prestados a domicilio por
personal de atención médica. Incluye visitas de
enfermeros registrados, auxiliares de enfermería
autorizados y asistentes de atención médica a
domicilio; terapia física, ocupacional y del habla;
terapia respiratoria cuando lo indique un médico
autorizado dentro del alcance de su licencia.
Dispositivos para la audición y
servicios de ayuda auditiva
Requiere autorización previa
Evaluación audiológica para medir el alcance de
la pérdida de la audición y una evaluación de los
dispositivos para la audición para determinar el
modelo y la marca más adecuada de dispositivo
para la audición.
Los servicios de atención médica a domicilio se
limitan a aquellos servicios que son recetados o
controlados por el médico tratante u otra autoridad
adecuada designada por Anthem Blue Cross. Si
un servicio médico básico se puede brindar en más
de un ámbito médicamente adecuado, el médico
tratante u otra autoridad adecuada designada por
Anthem Blue Cross, a su criterio, elegirá el ámbito
para brindar la atención. Anthem Blue Cross
ejercerá una administración prudente del caso
médico para asegurar que se brinde la atención
adecuada en el ámbito adecuado. La administración
del caso médico puede incluir la consideración de si
un servicio o ámbito específico es rentable cuando
existe una opción entre varios servicios o ámbitos
alternativos médicamente adecuados.
• Dispositivosparalaaudiciónmonauraleso
binaurales, incluidos los moldes auriculares.
• Dispositivosparalaaudición.
• Laprimerabatería.
• Cordonesdesujeciónyotrosequiposauxiliares.
• Visitasparacolocación,asesoramiento,
ajustes, reparación, etc., por un periodo de
un año luego de haber recibido dispositivos
para la audición cubiertos.
No se cubren los siguientes servicios:
• Bateríasuotrosequiposauxiliares,con
excepción de aquellos cubiertos conforme
a los términos de la compra de los primeros
dispositivos para la audición.
Centro para enfermos terminales
Requiere autorización previa
Esta cobertura es para un individuo que padece
una enfermedad terminal. Esto hace referencia a
una persona cuya expectativa de vida no excede el
año y que elige este tipo de atención. La decisión
de ingresar en un centro para enfermos terminales
se puede modificar en cualquier momento.
• Cargosporundispositivoparalaaudición
superiores a las especificaciones recetadas
para la corrección de la discapacidad auditiva.
• Repuestosparadispositivosparalaaudición.
• Reparacióndelosdispositivosparala
audición después del vencimiento de la
garantía de un año.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
• Reemplazodeldispositivoparalaaudición
más de una vez cada 36 meses.
• Dispositivosparalaaudiciónimplantados
quirúrgicamente.
21
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Los servicios para enfermos terminales incluyen
atención paliativa y atención para reducir las
incomodidades físicas, emocionales, sociales y
espirituales para un paciente que se encuentra
en las últimas fases de la vida si el paciente tiene
una enfermedad terminal. También incluyen
atención de apoyo para el cuidador primario y la
familia del paciente. Solo una entidad autorizada
conforme a la California Hospice Licensure Act
(Ley de Certificación de Centros para Enfermos
Terminales de California) de 1990 o una agencia
de atención médica a domicilio autorizada
con certificación federal de Medicare pueden
brindar servicios para enfermos terminales, con
excepción del centro para enfermos terminales
que puede coordinar con individuos matriculados
adecuadamente u otras entidades para que
brinden servicios para enfermos terminales.
• Serviciosdeenfermeríaespecializada,
servicios de un asistente de atención médica a
domicilio certificados y servicios domésticos
bajo la supervisión de un enfermero
registrado calificado.
Los servicios para enfermos terminales incluyen
una lista específica de servicios. Consulte la
información a continuación. Si elige dichos
servicios para una enfermedad terminal, también
tendrá derecho a recibir servicios de su médico
tratante, si no es un empleado del centro para
enfermos terminales, y servicios brindados a
través de este centro. Si hace una elección de
centro para enfermos terminales, puede revocarla
en cualquier momento.
– Servicios de un asistente de atención
médica a domicilio que se prestan para
el cuidado personal de un paciente con
una enfermedad terminal y las tareas
relacionadas en el hogar del paciente
conforme al plan de atención para mejorar
el nivel de comodidad y mantener la
higiene personal y un ámbito seguro y
saludable para el paciente.
• Losserviciosdeenfermeríaespecializada
incluyen lo siguiente:
– Servicios paliativos y de apoyo que necesita
un paciente que tenga una enfermedad
terminal. Evaluación y administración de
casos en cuanto a las necesidades médicas y
de enfermería del paciente, el rendimiento
del tratamiento médico recetado para el
control del dolor y los síntomas, el apoyo
emocional para el paciente y su familia, y la
instrucción de los cuidadores para ofrecer
cuidados personales al paciente.
– Servicios domésticos que ayudan al paciente a mantener un entorno seguro y saludable y a cumplir con el plan de tratamiento.
• Atencióndeunequipointerdisciplinario
que desarrollará y mantendrá un plan
de cuidados adecuado. Un equipo
interdisciplinario es un equipo de atención
de un centro para enfermos terminales que
incluye al paciente, la familia del paciente,
un médico, un enfermero registrado,
un trabajador social, un voluntario y un
cuidador espiritual. Un plan de atención es
un plan escrito que aborda las necesidades
del paciente y las necesidades de la familia
que forman parte del programa de centro
para enfermos terminales.
• Serviciosdeduelo.Estosignificaservicios
para los miembros de la familia del
paciente que lo sobrevivan por un periodo
de al menos un año después de la muerte
del paciente.
• Serviciossociales/serviciosdeasesoramiento.
Esto significa servicios espirituales y de
asesoramiento para ayudar al paciente
y a su familia a minimizar el estrés y los
problemas mediante el uso de recursos
22
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
adecuados de la comunidad, y a maximizar
los aspectos positivos y las oportunidades
de crecimiento. Estos servicios también
incluyen asesoramiento nutricional, cuando
sea necesario.
Un periodo de crisis es un periodo durante
el cual el paciente requiere atención continua
para lograr la paliación o el manejo de síntomas
médicos agudos. Durante un periodo de crisis,
Anthem Blue Cross hará lo siguiente:
• Direcciónmédica.Estosignificaconsultasde
un médico con el equipo interdisciplinario y
el médico tratante del paciente con respecto
al control del dolor y de los síntomas. Este
médico también actuará como contacto con
otros médicos de la comunidad.
• Serviciosvoluntarios.Estosignificaservicios
proporcionados por voluntarios capacitados
del centro para enfermos terminales para
brindar apoyo y compañía al paciente y a
su familia durante los últimos días de vida
del paciente y para la familia del paciente
después de su muerte.
• Proporcionaráatencióndeenfermeríadurante
las 24 horas del día de manera continua,
según sea necesario para mantener al paciente
en su hogar.
• Cubrirálosarreglosparabrindaratención
para pacientes internados a corto plazo
cuando el equipo interdisciplinario decida
que se requiere atención de enfermería
especializada para pacientes internados que
no se puede proporcionar en el hogar.
• Cubrirálosserviciosdeunasistentede
atención médica a domicilio o servicios
domésticos, o ambos, durante las 24 horas del
día de manera continua en periodos de crisis,
pero la atención proporcionada durante estos
periodos debe ser principalmente atención de
enfermería especializada.
• Atenciónparapacientesinternadosa
corto plazo.
• Medicamentosrecetadosyequiposmédicos
duraderos y suministros, en la medida
razonable y necesaria para la paliación y
el manejo de la enfermedad terminal y las
afecciones relacionadas.
• Serviciosdeterapiafísica,terapiaocupacional
y de patología del habla y del lenguaje para
controlar los síntomas o para permitir que
el paciente mantenga actividades de la vida
diaria y habilidades funcionales básicas.
Anthem Blue Cross brindará servicios para
enfermos terminales las 24 horas del día, en la
medida en que sean necesarios para satisfacer
las necesidades de los individuos de una
atención necesaria y razonable para la paliación
y el manejo de la enfermedad terminal y las
afecciones relacionadas.
• Atencióntemporal.Estosserviciosconstituyen
la atención para pacientes internados a corto
plazo que se proporcionan únicamente
cuando son necesarios para brindar descanso
a los miembros de la familia u otras personas
que cuidan al paciente. Anthem Blue Cross
brindará servicios de atención de relevo solo
ocasionalmente y no más de cinco (5) días
consecutivos por vez.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
23
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Servicios hospitalarios
• Quirófanos,salasdepartoysalasde
tratamientos especiales.
En California, puede ir a cualquier hospital al
que lo refiera su médico, siempre y cuando el
hospital haya acordado trabajar con Anthem
Blue Cross. El Directorio de proveedores de
Anthem Blue Cross enumera los hospitales y
centros de enfermería especializada que trabajan
con nosotros.
• Suministrosyservicios,porejemplo,de
laboratorio, cardiología, patología y radiología.
• Medicamentosymedicacionesqueel
hospital proporciona durante su estadía,
incluido el oxígeno.
• Transfusionessanguíneas,incluidos
los hemoderivados.
En una emergencia, puede ir a cualquier hospital
sin una aprobación de Anthem Blue Cross. Si
es admitido en un hospital en una situación de
emergencia, usted o su médico deben llamar a
Anthem Blue Cross dentro de las 48 horas o tan
pronto como sea razonablemente posible. Todos
los otros servicios hospitalarios para pacientes
internados, y algunos servicios para pacientes
ambulatorios, requieren una aprobación de
Anthem Blue Cross.
• Radioterapia,quimioterapiaytratamiento
de diálisis.
• Atencióndeenfermeríageneraly
enfermería especializada según sean
médicamente necesarios.
• Productosbiológicosyanestesia.
• Terapiarespiratoriayotrosserviciosde
diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación
según sean apropiados.
Si tiene una cirugía por cáncer de mama
(mastectomía o disección de nódulos linfático),
usted y su médico deciden el tiempo que tendrá
que permanecer en el hospital después de la
cirugía. Anthem Blue Cross cubre esta estadía y
toda la atención requerida por los problemas que
puedan tener lugar después de esta cirugía.
• Atenciónparapacientesinternadosrelacionada
con procedimientos dentales cuando se requiere
hospitalización debido a una afección médica
subyacente y al estado clínico, o debido a la
gravedad del procedimiento dental.
• Anestesiageneralparaservicios
medicamente necesarios.
Servicios hospitalarios
(paciente internado)
• Anestesiageneralycargosrelacionadosde
centros en relación con procedimientos
dentales cuando se requiere hospitalización
debido a una afección médica subyacente o
al estado clínico, o debido a la gravedad del
procedimiento dental. (Este beneficio está
disponible solo para miembros menores de
siete años; personas que sufren trastornos del
desarrollo, sin importar la edad; y miembros
cuya salud esté comprometida y para
quienes la anestesia general es médicamente
necesaria, sin importar la edad. Anthem
Blue Cross coordinará los servicios con el
plan dental del miembro).
Requiere autorización previa (con la
excepción de los servicios relacionados con
el parto y la mastectomía)
Cubrimos los servicios de hospital recibidos en
una habitación con dos camas o más, mobiliario
común, herramientas comunes, atención de
enfermería de rutina y comidas (incluidas dietas
especiales cuando es médicamente necesario).
Este beneficio incluye todos los otros servicios
médicamente necesarios, incluidos, entre otros:
• Atenciónenunidadesespeciales(incluidoel
cuidado intensivo).
24
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Servicios hospitalarios
(paciente ambulatorio)
• Coordinacióndelaplanificacióndealta,
incluida la planificación de la atención
continua según sea médicamente necesario.
Todos los servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios requieren autorización previa
• Terapiafísica,terapiaocupacionalyterapia
del habla y del lenguaje.
Cubrimos servicios para diagnosticar una
enfermedad, tratar una enfermedad y realizar una
cirugía en un hospital o en un centro para pacientes
ambulatorios. Cubrimos los siguientes servicios:
• Serviciosdelaboratorioyderadiografía
de diagnóstico.
Exclusiones
• Serviciosauxiliares,comoterapiafísica,
terapia ocupacional, y servicios de patología
del habla y del lenguaje, asesoramiento
nutricional y dietario.
Se excluyen los artículos personales o de
comodidad o una habitación privada en
un hospital, a menos que sea médicamente
necesario. Se excluyen los servicios de dentistas
o cirujanos orales para procedimientos dentales,
con la excepción de servicios de ortodoncia
fundamentales para la cirugía reconstructiva
del paladar hendido.
• Usodelasaladeemergencias.
• Quirófanosysalasdetratamiento.
• Servicioshospitalariosquepuedan
proporcionarse razonablemente de manera
ambulatoria, incluidos los servicios y
suministros relacionados, como servicios de
laboratorio, cardiología, patología y radiología.
• Medicamentosymedicacionesqueel
hospital proporciona durante su estadía,
incluido el oxígeno.
• Transfusionessanguíneas,incluidoslos
hemoderivados.
• Serviciosasociadosaprocedimientosdentales
cuando se requiera la utilización de un
hospital o centro para pacientes ambulatorios
debido a una afección médica subyacente y
al estado clínico del paciente, o debido a la
gravedad del procedimiento dental.
• Anestesiageneralparaservicios
medicamente necesarios.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
25
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
• Anestesiageneralycargosrelacionados
de centros y servicios para pacientes
ambulatorios en relación con procedimientos
dentales cuando la utilización de un hospital
o centro quirúrgico sea necesaria debido a
una afección médica subyacente o al estado
clínico del paciente, o debido a la gravedad
del procedimiento dental. Este beneficio está
disponible solo para miembros menores de
siete años; personas que sufren trastornos del
desarrollo, sin importar la edad; y miembros
cuya salud esté comprometida y para
quienes la anestesia general es médicamente
necesaria, sin importar la edad. Anthem
Blue Cross coordinará los servicios con el
plan dental del miembro.
• Asesoramientoparanecesidadesdenutrición,
educación de la salud y apoyo social.
• Atenciónparaeltrabajodepartoyelparto,
incluidos los servicios de obstetricia.
Usted tiene derecho a permanecer en el hospital
durante por lo menos 48 horas después de un
parto vaginal o 96 horas después de una cesárea.
Toda alta más temprana de la madre y su bebé
debe ser dada por el médico tratante en consulta
con la madre. Si después de consultar con usted,
el médico decide darle el alta antes del periodo
de 48 o 96 horas, Anthem Blue Cross cubrirá
una visita de seguimiento dentro de las 48 horas
posteriores al alta, cuando lo indique su médico.
La visita incluye educación para los padres,
asistencia y capacitación en amamantamiento
o alimentación y la realización de cualquier
evaluación física necesaria para la madre y el
recién nacido. Usted y el médico decidirán si la
visita posterior al alta se realizará en su domicilio,
en el hospital o en el consultorio del médico,
según cuál sea la mejor solución para usted.
• Radioterapia,quimioterapiaytratamientos
de diálisis.
Exclusiones
Se excluyen los servicios de dentistas o cirujanos
orales para procedimientos dentales, con la
excepción de servicios de ortodoncia fundamentales
para la cirugía reconstructiva del paladar hendido.
Atención de maternidad
Servicios profesionales y hospitalarios médicamente
necesarios relacionados con atención de maternidad.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• Atenciónprenatalydeposparto,incluidaslas
complicaciones del embarazo.
• Exámenesyatenciónparareciénnacidos
mientras la madre está hospitalizada.
• Participaciónenelprogramaestataldepruebas
prenatales administrado por el Departamento
de Salud Pública del Estado, conocido como
Expanded Alpha Feto Protein Program
(Programa ampliado de alfafetoproteína).
• Diagnósticoprenataldetrastornosgenéticosdel
feto mediante procedimientos de diagnóstico
en casos de embarazo de alto riesgo.
26
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Servicios de atención de la salud
mental (paciente internado)
• Anorexianerviosa.
• Bulimianerviosa.
Requiere autorización previa
Limitaciones
La atención de la salud mental en un hospital
participante cuando la indica y la realiza un
profesional de la salud mental participante.
Días ilimitados.
Servicios de atención de la salud mental
(proporcionados por Anthem Blue Cross o
un subcontratista de Anthem Blue Cross)
Diagnóstico y tratamiento de una afección de
la salud mental
Servicios por perturbación emocional grave
(Serious Emotional Disturbance, SED)
Diagnóstico y tratamiento de afecciones SED.
Servicios de atención de la salud mental para
pacientes internados para el tratamiento de
perturbaciones emocionales graves. Los ejemplos
de SED incluyen, entre otros, los siguientes:
Limitaciones
• Problemasgravesdealimentaciónodelsueño.
Los servicios de atención de la salud mental
básicos están limitados a treinta (30) días por
año de beneficio. Anthem Blue Cross puede
autorizar días adicionales. Anthem Blue Cross,
con el acuerdo del miembro o solicitante u otro
adulto responsable si correspondiera, puede
sustituir cualquiera de los siguientes por cada día
de hospitalización de paciente internado:
• Lloraroestartristeconfrecuencia.
• Decircosasquelepreocupen.
• Comportarsedemanerasquecausen
problemas familiares o escolares graves.
• Problemascontinuosofrecuentesconamigos.
• Lastimarseasímismaoaotrosconun
propósito determinado.
• 2díasdetratamientoresidencial.
Limitaciones
• 3díasdetratamientodeatencióndedía.
Días ilimitados.
• 4visitasdepacienteambulatorio.
Servicios de atención de la salud
mental (paciente ambulatorio)
Enfermedad mental grave (SMI)
Servicios de atención de la salud mental de
paciente internado para el tratamiento de
enfermedades mentales graves (Severe Mental
Illness, SMI):
Requiere autorización previa
(sin copago)
Servicios de atención de la salud mental cuando
son indicados y realizados por un proveedor de
atención de la salud mental participante del plan.
• Esquizofrenia.
• Trastornoesquizoafectivo.
• Trastornobipolar(antesllamadotrastorno
maniaco depresivo).
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
• Trastornosdepresivosgraves.
• Trastornodepánico.
• Trastornoobsesivocompulsivo.
• Trastornogeneralizadodeldesarrollooautismo.
27
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Servicios de atención de la salud mental.
• Tratamientoparamiembrosquehan
experimentado disfunción o trauma familiar,
incluso el abuso y abandono de niños,
violencia doméstica, abuso de sustancias en
la familia, divorcio o duelo.
• Participacióndefamiliareseneltratamiento
en la medida que sea apropiada para la
salud y la recuperación del miembro según
el proveedor.
Limitaciones
Visitas ilimitadas.
Perturbación emocional grave (SED)
Servicios de atención de la salud mental para
pacientes ambulatorios para el tratamiento de
perturbaciones emocionales graves. Los ejemplos
de SED incluyen, entre otros, los siguientes:
• Problemasgravesdealimentaciónodelsueño.
• Lloraroestartristeconfrecuencia.
Limitaciones
• Decircosasquelepreocupen.
Los servicios de atención de la salud mental
básicos para pacientes ambulatorios están
limitados a veinte (20) visitas por año de
beneficio, excepto que la cantidad de días de
tratamiento puede aumentar cuando los días
de tratamiento de pacientes ambulatorios se
reemplacen por días de hospitalización para
pacientes internados según se describe en la
sección de beneficios Servicios de atención de la
salud mental para pacientes internados de este
cuadernillo de Evidencia de cobertura (EOC).
• Comportarsedemanerasquecausen
problemas familiares o escolares graves.
• Problemascontinuosofrecuentesconamigos.
• Lastimarseasímismaoaotrosconun
propósito determinado.
Limitaciones
Visitas ilimitadas.
Servicios de nutrición
Requiere autorización previa
Enfermedad mental grave (SMI)
(Excepto para la diabetes)
Servicios de atención de la salud mental para
pacientes ambulatorios para el tratamiento de
enfermedades mentales graves:
Servicios de nutrición, incluidas las evaluaciones nutricionales para la atención y el tratamiento directos de una enfermedad (excepto la diabetes).
• Esquizofrenia.
• Trastornoesquizoafectivo.
• Trastornobipolar(antesllamadotrastorno
maniaco depresivo).
• Trastornosdepresivosgraves.
• Trastornodepánico.
Ortótica y protética
Requiere autorización previa
Incluye aparatos protésicos y ortopédicos de
reemplazo que sean médicamente necesarios,
según prescripción de un profesional autorizado
que actúe dentro del alcance de su licencia.
• Aparatosprotésicosinicialesyposteriores.
(Requiere autorización previa)
• Trastornoobsesivocompulsivo.
• Trastornogeneralizadodeldesarrollooautismo.
• Accesoriosdeinstalaciónpararestaurarun
método de habla asociado con una laringectomía.
(Requiere autorización previa)
• Anorexianerviosa.
• Bulimianerviosa.
• Calzadoterapéuticoparaladiabetes.
28
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
Terapia física, ocupacional y del habla
• Aparatosprotésicospararestauraryalcanzar
la simetría luego de una mastectomía
(incluye, entre otros, la tumorectomía).
Requiere autorización previa
Es posible que se requieran evaluaciones periódicas
mientras se brinde terapia médicamente necesaria.
Comuníquese con el Servicio de Atención
al Cliente de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549 para determinar si debe alquilar
o comprar. Algunos artículos se pueden alquilar
hasta el precio de compra. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
línea TTY al 1-888-757-6034.
• Rehabilitación,inclusoterapiafísica,
ocupacional y del habla.
Medicamentos
Algunos medicamentos requieren una
aprobación de Anthem Blue Cross
Los artículos no cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes:
Cubrimos los medicamentos médicamente
necesarios cuando los receta un médico autorizado
que actúa dentro del alcance de su licencia. Este
beneficio incluye, entre otros, los siguientes:
• Calzadocorrectorysoportesparaarco
(excepto calzado terapéutico y plantillas
para individuos con diabetes).
• Medicamentosparapacientesambulatorios
disponibles con receta únicamente.
• Aparatosnorígidoscomosoporteselásticos
para rodilla, corsés, medias elásticas (soportes)
y portaligas.
• Medicamentosutilizadosparadejardefumar.
• Aparatosdentales.
• Vitaminasprenatalesrecetadas.
• Máquinaselectrónicasdeproduccióndevoz.
• Suplementosdefluorurorecetados(incluidos
aquellos con vitaminas o sin vitaminas).
• Másdeundispositivoparalamismaparte
del cuerpo.
• Anteojos(exceptoenelcasodeanteojoso
lentes de contacto que sean médicamente
necesarios después de una cirugía de cataratas).
Fenilcetonuria (PKU)
Prueba y tratamiento de fenilcetonuria (PKU),
incluidas aquellas leches maternizadas y productos
alimenticios especiales que son parte de una dieta
recetada por un médico autorizado y controlada
por un profesional de atención médica con el
asesoramiento de un médico que se especializa
en el tratamiento de enfermedades metabólicas
y que participa en el plan o está autorizado por
este; siempre y cuando la dieta se considere
médicamente necesaria para prevenir el desarrollo
de discapacidades físicas y mentales graves o para
fomentar el desarrollo o la función normal como
resultado de la PKU.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
29
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
• Insulinayjeringasparainsulina.
• Medicamentosrecetadosqueseadministran
mientras un miembro es paciente o residente
de un hogar de descanso, hogar de ancianos,
hospital para convalecientes u otro centro
similar cuando se proporcionen a través de
una farmacia de la red de Anthem Blue Cross
(estos medicamentos recetados pueden ser
obtenidos por usted, un amigo, un familiar
o un cuidador en su nombre, conforme al
beneficio de farmacia)
• Agujasysistemasdeadministraciónde
insulina en forma de lapicera.
• Glucagón.
• Lancetas,tirasreactivasparamedirlaglucosa
y tiras de prueba de cetona en la orina en
cantidades médicamente adecuadas para
controlar la diabetes.
• Dispositivosdescartablesnecesariospara
administrar medicamentos cubiertos,
como espaciadores e inhaladores para la
administración de medicamentos en aerosol
recetados y jeringas para la autoadministración
de medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios que no se dispensen en jeringas
precargadas. El término “descartable” incluye
dispositivos que se pueden utilizar más de una
vez antes de la eliminación.
Servicios de salud preventiva
Los servicios preventivos también incluyen
servicios para detectar enfermedades
asintomáticas incluidos, entre otros,
los siguientes:
• Visitashospitalariasyexámenesdesalud.
• Unavariedaddeserviciosdeplanificación
familiar voluntarios.
• Anticonceptivosrecetadosparaelcontrolde
la natalidad (los anticonceptivos inyectables
están cubiertos según su beneficio médico).
Estos medicamentos se pueden recetar, según
sean médicamente necesarios, para otras
afecciones médicas. Consulte la Parte 8:
Cómo obtener medicamentos recetados.
• Serviciosanticonceptivos.
• Atenciónprenatal.
• Pruebasdevisiónyaudición.
• Pruebasdeenfermedadesdetransmisión
sexual (ETS).
• Pruebadelvirusdeinmunodeficiencia
humana (VIH).
• Todomedicamentocompuestoyrecetado
que no se administre por infusión y contenga
al menos un ingrediente recetado cubierto.
• Exámenescitológicosdemaneraperiódica
y razonable.
• Lechesmaternizadasyproductos
alimenticios especiales recetados por un
médico o enfermero profesional para el
tratamiento de la fenilcetonuria (PKU).
• Elbeneficiodefarmaciacubrelos
medicamentos autoinyectables y agujas y
jeringas para inyecciones de insulina (los
inyectables en el consultorio y las agujas y
jeringas para administrar otros medicamentos
están cubiertos según el beneficio de
medicamentos o según la capitación de
su médico).
30
• Exámenesanuales(examenpélvico,
Papanicolaou y examen mamario) y cualquier
otro servicio ginecológico de parte de su
médico o un proveedor ginecólogo/obstetra
dentro de la red.
• Pruebasdedeteccióndecáncermédicamente
aceptadas, entre las que se incluyen
pruebas de detección de cáncer de mama y
cervical, y también del virus del papiloma
humano (HPV).
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
• Serviciosdeeducaciónsobresaludque
incluyen educación vinculada con el
comportamiento de salud personal y
atención médica y recomendaciones
relacionadas con el óptimo uso de servicios
de atención médica y servicios de laboratorio
adecuados para tales evaluaciones.
• Serviciosdelaboratorioyradiografíasde
diagnóstico para pacientes ambulatorios.
• Vacunasparamadres,incluidaslas
vacunas para adultos recomendadas por el
Comité Asesor de Prácticas de Vacunación
(Advisory Committee on Immunization
Practices, ACIP). Vacunas requeridas para
viajar, según las recomendaciones del
ACIP. Vacunas contra la Hepatitis B para
individuos que están en riesgo de trabajo y
otras vacunas adecuadas a la edad, según las
recomendaciones del ACIP.
• Visitasalconsultorioporproblemas
de salud o lesiones, incluidas pruebas y
tratamientos de alergia; atención respiratoria
por problemas respiratorios y otras visitas
a especialistas.
• Visitasadomicilio.(Losserviciosdeatención
médica a domicilio requieren una aprobación
de Anthem Blue Cross).
• Vacunaciones.
• Exámenescitológicosdemaneraperiódica
y razonable.
• Exámenesyrefraccionesoculares.
• Educaciónsobresalud,incluidoelconsumo
de tabaco y el abuso de alcohol y drogas.
• Pruebasdedeteccióndecáncercervical
aprobadas por la FDA, como la prueba
de Papanicolaou, y la visita al consultorio
que acompaña a esas pruebas cuando son
indicadas por el médico, un enfermero
profesional registrado o enfermero
partero certificado.
• Losserviciosnutricionales,incluidas
evaluaciones nutricionales para la atención
directa y el tratamiento de una enfermedad,
requieren una autorización previa, excepto
para la diabetes.
• Cirujano,cirujanoauxiliaryanestesia
(paciente internado o ambulatorio), incluida
la cirugía reconstructiva, salvo que exista
una mejor opción o que la cirugía suponga
solo una mejora pequeña (requiere una
autorización previa, excepto para la cirugía
reconstructiva necesaria como resultado de
una mastectomía).
• Mamografíascuandolassolicitasumédico,
enfermero profesional registrado o enfermero
partero certificado participante.
Servicios profesionales
Algunos servicios profesionales requieren una
aprobación de Anthem Blue Cross
• Radioterapia,quimioterapia,tratamientosde
diálisis y transfusiones sanguíneas.
Cubrimos los servicios y consultas médicamente
necesarios con un médico u otro proveedor
de atención de la salud autorizado, incluidos
los siguientes:
• Serviciosdeunmédicouotroproveedorde
atención médica autorizado que actúe dentro
del alcance de su licencia.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
• Serviciosdeunanestesiólogoode
un anestesista.
31
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
• Serviciosprofesionalesparapacientes
internados prestados en un hospital autorizado,
centro de enfermería especializada, centro para
enfermos terminales o centro de salud mental.
Anthem Blue Cross cubrirá los servicios más
comunes que no brinda el ensayo clínico.
Estos incluyen los siguientes:
• Serviciosdeatenciónmédicaquesebrindan
comúnmente cuando no se trata un
ensayo clínico.
• Medicamentosymedicacionesqueelmédico
le proporciona durante su visita.
• Serviciosdeatenciónmédicanecesariospara
evaluar el medicamento, artículo, dispositivo
o servicio en investigación.
Ensayos clínicos de cáncer
Requiere autorización previa
Si tiene cáncer y se encuentra en un ensayo clínico
de cáncer Fase I, Fase II, Fase III o Fase IV:
• Serviciosdeatenciónmédicanecesariospara
la supervisión clínicamente adecuada del
medicamento, artículo, dispositivo o servicio
en investigación.
• AnthemBlueCrosscubrirátodosloscostos
de atención médica de rutina relacionados
con el ensayo clínico, al igual que cualquier
otra afección médica.
• SumédicodeberemitirloyAnthem
Blue Cross debe aprobarlo.
• Serviciosdeatenciónmédicaprestados
para prevenir problemas médicos que se
derivan del uso del medicamento, artículo,
dispositivo o servicio en investigación.
• Deberecibiratencióndeunproveedor
participante en California, a menos que el
ensayo clínico no se realice en un hospital de
California o no esté a cargo de un médico
de California.
• Serviciosdeatenciónmédicanecesarios
como resultado de la administración del
medicamento, artículo, dispositivo o servicio
en investigación, incluso la detección o el
tratamiento de complicaciones.
Cuando un proveedor no participante le presta
servicios cubiertos para un ensayo clínico,
Anthem Blue Cross le pagará a ese médico
una tarifa que se ha acordado entre Anthem
Blue Cross y el médico. Sin embargo, usted
deberá pagar los cargos que superen esa tarifa.
Anthem Blue Cross no cubrirá lo siguiente:
• Medicamentososuministrosqueno
recibieron la aprobación de la Administración
de Drogas y Alimentos (FDA) y que están
relacionados con el ensayo clínico.
• Serviciosnoclínicoscomoeltransporte,el
alojamiento, los gastos del acompañante o
todo otro gasto no clínico que usted pueda
incurrir como resultado del tratamiento que
se brinda en relación con el ensayo clínico.
Los medicamentos utilizados para tratar
su enfermedad deben estar exentos de una
solicitud de medicamento nuevo conforme a la
reglamentación federal o estar aprobados por
alguna de las siguientes agencias:
• Todoartículooservicionoutilizadopara
modificar su salud, como por ejemplo algo
que se utiliza solamente para recolectar y
analizar datos.
• ElInstitutoNacionaldeSalud.
• LaAdministracióndeDrogasyAlimentos.
• ElDepartamentodeDefensadelos
Estados Unidos.
• Serviciosproporcionadosenunensayo
clínico detallados en la Parte 7: Servicios
no cubiertos por Anthem Blue Cross.
• LaAdministracióndelosVeteranosdelos
Estados Unidos.
32
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
• Serviciosquecomúnmenteprestanlos
patrocinadores de investigaciones de manera
gratuita. Usted deberá pagar los costos
relacionados con los servicios no cubiertos.
Si se somete a una mastectomía o una disección
de nódulos linfáticos, Anthem Blue Cross no
requerirá autorización previa para determinar
la duración de su estadía en el hospital después
del procedimiento. Además, Anthem Blue Cross
cubrirá lo siguiente:
Cirugía reconstructiva: mastectomía,
disección de nódulos linfáticos
y linfedema
• Dispositivosprotésicosocirugía
reconstructiva, incluidos dispositivos o
cirugía para restaurar y alcanzar la simetría
para usted, relacionados con la mastectomía.
Todas las cirugías reconstructivas, que no
estén relacionadas con la mastectomía,
requieren una autorización previa
• Todaslascomplicacionesposterioresala
mastectomía, incluido el linfedema.
Anthem Blue Cross cubrirá la cirugía
reconstructiva en la medida que se describe
a continuación. Anthem Blue Cross también
cubrirá los dispositivos protésicos o la cirugía
reconstructiva relacionados con una mastectomía
en la medida que se describe a continuación.
Centros de enfermería especializada
Requiere autorización previa
Esta cobertura es de hasta 100 días por año
de beneficio. Los servicios se cubren cuando
son médicamente necesarios, recetados por
un proveedor o enfermero profesional de
Anthem Blue Cross y prestados en un centro
de enfermería especializada autorizado. El
Directorio de proveedores de Anthem Blue Cross
enumera los hospitales y centros de enfermería
especializada que trabajan con nosotros.
Anthem Blue Cross cubrirá los servicios de
cirugía reconstructiva médicamente necesarios
que se realizan en estructuras anormales del
cuerpo causadas por defectos congénitos,
anomalías del desarrollo, traumas, infecciones,
tumores o enfermedades y que se llevan a cabo
para mejorar la función o crear una apariencia
normal en la medida de lo posible. Este beneficio
incluye cirugía reconstructiva para restaurar o
alcanzar la simetría luego de una mastectomía
(incluye, entre otros, la tumorectomía). Incluye
servicios de ortodoncia y dentales médicamente
necesarios y fundamentales para los servicios
o procedimientos de cirugía reconstructiva del
paladar hendido. Anthem Blue Cross será el
responsable final de prestar los servicios.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros,
los siguientes:
• Enfermeríaespecializadalas24horasdeldía
• Camayalojamiento
• Radiografíasypruebasdelaboratorio
• Terapiarespiratoria
• Terapiafísica,terapiaocupacionalyterapia
del habla y del lenguaje
Anthem Blue Cross no cubrirá cirugías
cosméticas. Esto significa que Anthem
Blue Cross no cubrirá cirugías para modificar o
remodelar las estructuras normales del cuerpo
a fin de mejorar la apariencia.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
33
Parte 5 Servicios cubiertos por
Anthem Blue Cross
• Serviciosmédicosysociales
• Loscargosasociadosconlabúsqueday
evaluación de donantes no relacionados
de médula ósea a través de un banco
de trasplantes reconocido, si los gastos
están directamente relacionados con su
trasplante anticipado.
• Medicamentosrecetados
• Suministrosmédicos
• Aparatosyequiposnormalmente
suministrados por el centro de enfermería
especializada
• Loscargosasociadosconlaobtenciónde
donantes de órganos a través de un banco
de trasplante reconocido, si los gastos
están directamente relacionados con su
trasplante anticipado.
Trasplantes de órganos importantes
Requiere autorización previa
Cubrimos lo siguiente:
• Trasplantesdeórganosimportantesy
trasplantes de médula ósea si son médicamente
necesarios y no son experimentales o de
investigación. Si no cubrimos una terapia
porque es experimental o de investigación y
usted tiene una enfermedad terminal, puede
solicitar que otra parte revise nuestra decisión.
Nosotros haremos las gestiones para que una
entidad imparcial e independiente revise
nuestra decisión de acuerdo con los requisitos
de las leyes de California. Consulte la Parte 9:
Proceso de quejas formales y apelaciones en
la sección Revisión médica independiente
para obtener más información acerca del
proceso de revisión médica independiente.
Atención urgente
Los servicios de atención urgente son los
servicios necesarios para prevenir un grave
deterioro de su salud a causa de una enfermedad,
lesión, dolor prolongado o una complicación de
una afección existente, incluido el embarazo, no
previstos para el cual el tratamiento no se puede
retrasar. Anthem Blue Cross cubre servicios
de atención urgente. Para estar cubiertos,
los servicios de atención urgente deben ser
necesarios porque, de lo contrario, la enfermedad
o lesión se agravarían mucho más si espera una
cita con su médico habitual.
• Gastosmédicosyhospitalariosrazonables
de un donante o una persona identificada
como posible donante si estos gastos están
directamente relacionados con su trasplante.
• Cargosparallevaracabopruebasasus
familiares para encontrar compatibilidad
para trasplantes de médula ósea.
• Loscargosasociadosconlabúsqueday
evaluación de donantes no relacionados
de médula ósea a través de un registro de
donantes reconocido.
34
Parte 6 Resumen de beneficios
La presente tabla tiene como fin ayudarlo a comparar beneficios cubiertos y constituye solo un resumen.
Consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por Anthem Blue Cross, para obtener una descripción
detallada de los beneficios cubiertos y las limitaciones.
Este símbolo significa que se necesita autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross)
para que Anthem Blue Cross cubra estos servicios. Todos los servicios deben ser médicamente
necesarios y deben obtenerse de un proveedor de su red. Puede obtener servicios de emergencia
dentro y fuera de su área de servicio y servicios de atención urgente fuera de su área de servicio de
proveedores fuera de la red.
No necesita una aprobación de Anthem Blue Cross para obtener servicios de emergencia o de urgencia
fuera del área de servicio, servicios de planificación familiar o atención de obstetricia/ginecología dentro
de la red.
Beneficios*
Tratamiento por abuso de alcohol y
drogas (paciente internado)
Hospitalización para eliminar sustancias tóxicas
del organismo.
Tratamiento por abuso de alcohol y
drogas (paciente ambulatorio)
Intervención por crisis y tratamiento de alcoholismo
o abuso de drogas. Anthem Blue Cross ofrece por
lo menos 20 visitas por año de beneficio. Anthem
Blue Cross puede proporcionar visitas adicionales.
Servicios de ambulancia (servicios de
transporte médico)
El transporte que no es de emergencia
requiere una aprobación de Anthem
Blue Cross.
Transporte de ambulancia de emergencia y transporte
de no emergencia para transferir a un miembro de un
hospital a otro hospital o centro o del centro al hogar.
Sangre y hemoderivados
Incluye procesamiento, almacenamiento y
administración de sangre y hemoderivados en
contextos de pacientes internados o ambulatorios.
Anteojos y lentes por cataratas
Los anteojos y lentes por cataratas, lentes de
contacto por cataratas o lentes intraoculares que
reemplazan la lente natural del ojo después de una
cirugía de cataratas.
Servicios quiroprácticos
Se limita a terapia a corto plazo.
Estudios clínicos de cáncer
La cobertura para la participación de un miembro
en un estudio clínico de cáncer, fases I a IV,
cuando el médico del miembro ha recomendado la
participación en el estudio, y el miembro cumple con
determinados requisitos.
35
Parte 6 Resumen de beneficios
Beneficios*
Atención para diabéticos
Equipos y suministros para el manejo y tratamiento
de la diabetes de diabéticos insulinodependientes,
diabéticos no insulinodependientes y diabetes
gestacional cuando sea médicamente necesario,
incluso si los artículos están disponibles sin receta.
Servicios de radiografías y laboratorio
de diagnóstico
Servicios de laboratorio y servicios radiológicos
terapéuticos y de diagnóstico necesarios para evaluar,
diagnosticar y tratar a los miembros adecuadamente.
Equipo médico duradero
El Equipo médico duradero hecho a
medida requiere una aprobación de
Anthem Blue Cross.
Equipos médicos apropiados para uso en el
hogar, que principalmente cumplen un objetivo
médico, tienen como fin usarse reiteradas veces y
generalmente no son útiles para una persona que no
está enferma ni lesionada.
Servicios de atención médica de
emergencia
Los servicios de emergencia las 24 horas están
cubiertos dentro y fuera del área de servicio de
Anthem Blue Cross y dentro y fuera de los centros
participantes de Anthem Blue Cross.
Servicios de planificación familiar
Servicios de planificación familiar voluntarios.
Asesoramientos y procedimientos quirúrgicos para la
esterilización, según lo permiten las leyes federales
y estatales.
Cobertura para diafragmas y otros dispositivos
aprobados por la Administración de Drogas
y Alimentos, conforme al beneficio del
medicamento recetado.
Aborto voluntario.
Educación sobre salud
Incluye educación vinculada con el comportamiento de
salud personal y atención médica y recomendaciones
relacionadas con el óptimo uso de servicios de
atención médica.
Servicios de atención médica
a domicilio
Servicios prestados a domicilio por personal de
atención médica.
Centro para enfermos terminales
Para miembros a los que se les diagnostica una
enfermedad terminal y que eligen atención en un
centro para enfermos terminales en lugar de servicios
de atención médica tradicionales.
36
Parte 6 Resumen de beneficios
Beneficios*
Servicios hospitalarios
(paciente internado)
Los servicios relacionados con el parto
y la mastectomía no requieren una
aprobación de Anthem Blue Cross.
Servicios hospitalarios
(paciente ambulatorio)
Los servicios de emergencia no
requieren una aprobación de Anthem
Blue Cross.
Atención de maternidad
Alojamiento y comida, atención de enfermería y
servicios complementarios médicamente necesarios.
Servicios de diagnóstico, terapéuticos y quirúrgicos
llevados a cabo en un hospital o en un centro para
pacientes ambulatorios.
Servicios profesionales y hospitalarios relacionados
con atención de maternidad.
Servicios de atención de la salud
mental (paciente internado)
Atención de salud mental en un hospital participante
cuando lo indica y la realiza un profesional de la
salud mental participante para el tratamiento de una
afección de la salud mental.
Servicios de atención de la
salud mental
• Diagnóstico y tratamiento de una afección de la salud mental.
días por año de beneficio. Anthem Blue Cross • 30
puede aprobar días adicionales.
Blue Cross, con el acuerdo del miembro u • Anthem
otro adulto responsable si correspondiera, puede
sustituir cualquiera de los siguientes por cada día
de hospitalización de paciente internado:
- 2 días de tratamiento residencial.
- 3 días de tratamiento de atención de día.
- 4 visitas de paciente ambulatorio.
Enfermedad mental grave (SMI)
de atención de la salud mental para • Servicios
pacientes internados para el tratamiento de
enfermedades mentales graves.
• Días ilimitados.
Perturbación emocional grave (SED)
de atención de la salud mental para • Servicios
pacientes internados para el tratamiento de
afecciones SED.
• Días ilimitados.
37
Parte 6 Resumen de beneficios
Beneficios*
Servicios de atención de la salud
mental (paciente ambulatorio)
Atención de la salud mental cuando la indica y la
realiza un profesional de la salud mental participante
de Anthem.
Servicios de atención de la
salud mental
• Esto
incluye el tratamiento de miembros que han experimentado disfunción o trauma familiar,
incluido el abuso o abandono de niños, violencia
doméstica, abuso de sustancias en la familia o
divorcio y duelo.
• Los
familiares pueden participar en el tratamiento cuando sea médicamente necesario para la salud y
recuperación del miembro.
• 20
visitas por año de beneficio. Anthem Blue Cross puede aprobar visitas adicionales.
Enfermedad mental grave (SMI)
• Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de
enfermedades mentales graves.
• Visitas ilimitadas.
Perturbación emocional grave (SED)
• Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento de
afecciones SED.
• Visitas ilimitadas.
Servicios de nutrición
Servicios nutricionales de atención directa del
miembro, incluida la evaluación nutricional.
Ortótica y protética
Dispositivos originales y de reemplazo según
prescripción de un profesional autorizado.
Fenilcetonuria (PKU)
Prueba y tratamiento de PKU.
Terapia física, ocupacional y del habla
La terapia puede ser provista en un consultorio
médico u otro ámbito ambulatorio.
Medicamentos recetados
Medicamentos recetados por un profesional
autorizado.
Servicios de atención médica
preventiva
Exámenes de salud periódicos, incluidas todas las
pruebas de diagnóstico y servicios de laboratorio
de rutina, exámenes oculares, pruebas de
audición, dispositivos para la audición y servicios,
vacunaciones y servicios para la detección de
enfermedades asintomáticas.
38
Parte 6 Resumen de beneficios
Beneficios*
Servicios profesionales
Algunos servicios profesionales
necesitan una aprobación de Anthem
Blue Cross.
Cirugía reconstructiva
Requieren una aprobación de Anthem
Blue Cross, excepto para los servicios
relacionados con una mastectomía
(incluye, entre otros, la tumorectomía).
Servicios y consultas de un médico u otro proveedor
de atención médica autorizado.
Realizada en estructuras anormales del cuerpo
causadas por defectos congénitos, anomalías
del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o
enfermedades y llevada a cabo para mejorar la
función o crear una apariencia normal. Cubre el
paladar hendido.
Atención de enfermería especializada
Servicios brindados en un centro de enfermería
especializada autorizado.
Trasplantes de órganos importantes
Cobertura para trasplantes de órganos y trasplantes
de médula ósea que no son experimentales o
de investigación.
Deducibles
Sin deducibles para los beneficios cubiertos.
Máximo para toda la vida
No se aplican límites máximos de por vida para los
beneficios conforme a este plan.
* Los beneficios se brindan solo para servicios que son médicamente necesarios.
39
Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross
A continuación, se detallan los tipos de atención
que Anthem Blue Cross no puede brindarle.
Estos beneficios se excluyen para bebés nacidos
de suscriptoras de AIM. Consulte la sección de
Cobertura médica para bebés, que se encuentra
en la segunda página después de la carta de
bienvenida en esta EOC.
El plan Anthem Blue Cross EPO no cubre los
servicios que se enumeran a continuación. Si tiene
alguna pregunta sobre los servicios cubiertos,
llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
línea TTY al 1-888-757-6034.
Todo servicio o artículo que no esté enumerado
como cubierto puede no ser un beneficio.
superior o inferior, o las articulaciones
relacionadas del hueso.
• Serviciosbrindadosporundentistao
cirujano oral para procedimientos dentales.
• Dañoalosdientesnaturalescausadospor
masticar o morder.
• Hospitalizacionesparaadministraranestesia
general, cuando la anestesia general no se
considere médicamente necesaria.
Atención médica a domicilio
Los servicios de atención médica a domicilio
excluidos incluyen, entre otros, los siguientes:
• Serviciosdeagenciasquenosean
una Agencia de atención médica a
domicilio o Asociación de enfermeras
visitantes certificadas.
Cuidado dental
Los servicios de cuidado dental excluidos
incluyen, entre otros, los siguientes:
• Serviciosparaelcuidadopersonal,por
ejemplo: asistencia para caminar, bañarse,
vestirse, alimentarse o preparar comida.
• Frenosyotrosaparatososerviciospara
enderezar los dientes (servicios de ortodoncia).
• Dentaduraspostizas,puentes,coronas,
revestimientos u otros servicios dentales,
tratamiento de los dientes o las encías,
o extracción de dientes, excepto para la
atención suministrada si los dientes sufren
lesiones accidentales.
• Implantesdentalesosuextracción.
• Serviciososuministrosparacualquier
tipo de tratamiento de la articulación de
la mandíbula (incluido el tratamiento
de problemas de la articulación
temporomandibular) o la forma en que se
relacionan los dientes superiores con los
inferiores (excepto cuando sea médicamente
necesario). No debe interpretarse que
este lenguaje excluirá los procedimientos
quirúrgicos para cualquier afección que
afecte directamente el hueso de la mandíbula
• Atencióndecustodia.
Implantes
Excepto marcapasos cardíaco, lentes intraoculares,
tornillos, tuercas, pernos, bandas, clavos, placas
y clavijas utilizados para la fijación de fracturas u
osteotomías y rodillas y caderas artificiales.
Se excluyen los implantes cocleares y otros
implantes quirúrgicos que se consideren
experimentales y/o no médicamente necesarios.
Consulte la Parte 9: Proceso de quejas
formales y apelaciones, las secciones “Revisión
médica independiente” y “Revisión médica
independiente por negaciones de terapias
experimentales o de investigación” si se negó
su solicitud de servicios porque se determinó
que eran experimentales o que no eran
médicamente necesarios.
40
Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross
Equipo médico y suministros
Otros servicios
Anthem Blue Cross no cubre los equipos
médicos y suministros en los siguientes casos:
Entre otros servicios excluidos se incluyen
los siguientes:
• Siseutilizansoloparasucomodidad,
conveniencia o higiene.
• Serviciosrecibidosantesdelafechade
entrada en vigencia de la cobertura de
la suscriptora.
• Siseutilizanpararealizaractividadfísica.
• Seutilizanparabrindarcomodidadala
habitación o al hogar, como por ejemplo: aire
acondicionado, filtros de aire, purificadores
de aire, equipos para hacer ejercicios, spa,
piscinas, elevadores y suministros para la
higiene o el embellecimiento.
• Suministrosdesechables,exceptolasbolsas
de ostomía, los catéteres y suministros
urinarios, según las pautas de cobertura
de Medicare.
• Equipoexperimentalodeinvestigación.
• Másdeunequipoparaelmismofin.
• Calzadocorrectorysoportesdearco(excepto
para el calzado terapéutico para diabéticos).
• Aparatosnorígidoscomosoporteselásticos
para rodilla, corsés, medias elásticas (soportes)
y portaligas.
• Serviciosrecibidosdespuésdequefinaliza
la cobertura de la suscriptora o del
familiar elegible.
• Todoslosserviciosolossuministrosqueno
sean médicamente necesarios.
• Atenciónquerecibiódeunproveedorde
atención médica que no sea de AIM de
Anthem Blue Cross, excepto en los casos
de servicios de atención urgente o de
emergencia, o según lo autorice Anthem
Blue Cross.
• Losprocedimientos,servicios,productos,
medicamentos o dispositivos médicos,
quirúrgicos (incluso implantes) u otros
procedimientos de atención médica que
reúnan los siguientes requisitos:
- Son experimentales o de investigación
- No están reconocidos conforme a los
estándares médicos generalmente aceptados
como seguros y eficaces para el tratamiento
en cuestión
• Aparatosdentales.
• Máquinaselectrónicasdeproduccióndevoz.
• Másdeundispositivoparalamismaparte
del cuerpo.
- Son obsoletos o no eficaces
• Dispositivosquenotenganun
propósito médico.
• Modificacionesparaelhogaroelautomóvil.
• Equiposdelujo.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
41
Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross
• TodoservicionoaprobadoporAnthem
Blue Cross cuando se requiera una
aprobación de Anthem Blue Cross; consulte
la Parte 1: Cómo utilizar el Plan de salud
Anthem Blue Cross EPO, en la sección
Autorización previa (una aprobación de
Anthem Blue Cross).
y centros militares de tratamiento hasta donde la ley lo requiera).
• Losserviciosolaatencióncubiertospor
Medicare, si está inscrita en Medicare.
• Cualquierserviciooartículoexcluido
específicamente de la Parte 5: Servicios
cubiertos por Anthem Blue Cross.
• Medicamentosqueseutilizanconfines
cosméticos o de embellecimiento y que no
son médicamente necesarios.
• Losserviciosquerecibaqueseanelegibles
para el reembolso por parte del seguro o
que estén cubiertos conforme a cualquier
otro seguro o plan de salud. (Si está cubierto
por otro plan de salud, ese plan pagará
primero y luego pagará Anthem Blue Cross;
el total de los dos pagos no puede superar
el monto total permitido por Anthem
Blue Cross; comuníquese con nosotros
al 1-877-687-0549 para obtener más
información. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea
TTY al 1-888-757-6034).
• Medicamentosqueobtieneenotropaís,
salvo que estén relacionados con una
atención médica urgente o de emergencia.
• Jeringasoagujasquenosonrecetadaspor
su médico.
• Medicamentosqueseutilizanparaestimular
el crecimiento del cabello.
• Servicios,programasosuministrosparaperder
peso, excepto el tratamiento médicamente
necesario de la obesidad mórbida.
• Vitaminas(exceptolasvitaminasprenatales
recetadas y las vitaminas con fluoruro).
• Medicamentospatentadosodeventalibre
sin receta, incluidas jaleas anticonceptivas sin
receta, ungüentos, espumas, preservativos, etc.
• Atenciónqueustedrecibióporproblemas
de salud relacionados con el trabajo, si
se paga según los términos de la ley de
Compensación para Trabajadores o una ley
similar; si esa otra cobertura está disponible,
Anthem Blue Cross proveerá beneficios
según los términos de este programa sujeto a
su derecho de gravamen u otra recuperación
según las leyes aplicables.
• Medicamentosquenorequierenuna
receta escrita (excepto la insulina y los
medicamentos para dejar de fumar).
• Serviciosdecentrosdeemergenciapara
afecciones que no son de emergencia, excepto
los servicios para estabilizar al miembro
o para examen médico de detección si el
miembro consideraba razonablemente que
existió una emergencia.
• Serviciosquerecibióqueseanprestadospor
una agencia gubernamental local, estatal o
federal si usted no está legalmente obligado
a pagarlos, excepto cuando la ley federal o
estatal requiera expresamente que Anthem
Blue Cross los page (Anthem Blue Cross
pagará los servicios prestados por los
Hospitales de la Administración de Veteranos
• Transporteporavión,automóvil,taxiuotra
forma de transporte público.
• Artículospersonalesodecomodidadouna
habitación privada en un hospital a menos
que sea médicamente necesario.
• Serviciosoptométricos.
42
Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross
• Anteojosolentesdecontacto,exceptolos
anteojos o lentes de contacto necesarios
después de una cirugía de cataratas con la
inserción de una lente intraocular, según se
describe en la Parte 5: Servicios cubiertos
por Anthem Blue Cross.
• Medicamentosqueseutilizan
con fines cosméticos y que no son
médicamente necesarios.
• Ejerciciosocularesyortóptica.
• Losmedicamentosquenorequierenuna
receta escrita (excepto la insulina y los
medicamentos para dejar de fumar).
• Medicamentospatentadosodeventalibre,
incluidas jaleas anticonceptivas, ungüentos,
espumas y preservativos.
• Consultasporteléfonooporfax.
• Suplementosdietarios,exceptoparael
tratamiento de la PKU.
• Suplementosdietarios(exceptolasleches
maternizadas y los productos alimenticios
especiales que se utilizan para tratar la
fenilcetonuria [PKU]).
Atención del embarazo y la maternidad
Entre los servicios excluidos se incluyen
los siguientes:
• Losmedicamentosquenoobtieneenuna
farmacia de la red de Anthem Blue Cross,
excepto en casos de emergencia o como
anticonceptivos de emergencia.
• Tratamientosdefertilidad,como
inseminación artificial y fertilización in vitro.
• Diagnósticodeinfertilidad,salvoque
se realice junto con los servicios de
ginecología cubiertos.
• Losmedicamentosobtenidosdeuna
farmacia fuera de su área de servicio, salvo en
casos de emergencia, incluidos los servicios
de urgencia cuando esté fuera de su área de
servicio, o anticonceptivos de emergencia.
• Atencióndematernidaddeunamadre
sustituta paga que se inscribió en el programa
con fecha de entrada en vigencia del 1.º de
febrero de 2012 o posterior.
• Nosecubrenlosmedicamentosdemarca
que tengan equivalentes genéricos, salvo que
WellPoint Pharmacy Management apruebe la
solicitud de su médico para una autorización
previa por teléfono al 1-800-417-8164 o por
fax al 1-800-357-9577.
Medicamentos recetados
Entre los medicamentos recetados excluidos se
incluyen los siguientes:
• Medicamentosexperimentalesode
investigación, salvo que estén aceptados para
el uso según los estándares de la comunidad
médica. Si su médico solicita una autorización
previa para un medicamento experimental o
de investigación y Anthem Blue Cross niega
la solicitud, usted puede apelar la decisión
mediante el proceso de Revisión médica
independiente (Independent Medical Review,
IMR). Consulte la Parte 9: Proceso de
quejas formales y apelaciones para obtener
más información acerca de la IMR.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
43
Parte 7 Servicios no cubiertos por Anthem Blue Cross
Servicios profesionales
Esta exclusión no se aplica a lo siguiente:
• Cirugíareconstructivaparacorregiroreparar
estructuras anormales del cuerpo causadas
por defectos congénitos, anomalías del
desarrollo, traumas, infecciones, tumores
o enfermedades, en la medida en que sea
posible para mejorar la función o crear una
apariencia normal
Entre los servicios profesionales excluidos se
incluyen los siguientes:
• Acupuntura.
• Exámenesfísicosderutinasolicitadospara
un trabajo, un campamento escolar o un
programa deportivo.
• Cuidadodelospiescomocortedeuñas,
excepto cuando la atención médica
podiátrica es médicamente necesaria.
• Dispositivosprotésicosocirugíareconstructiva,
incluidos dispositivos o cirugía para restaurar y
alcanzar la simetría para usted, relacionados con
una mastectomía.
• Cirugíacosméticarealizadaparacambiaro
remodelar las partes del cuerpo normales a
fin de mejorar su apariencia.
• Complicacionesquesuperanlaatención
de seguimiento de rutina, como las
complicaciones de la cirugía cosmética que
pongan en riesgo la vida.
• Cadacirugíasoloparacorregirlavisión
(como la miopía).
• Servicios,programasosuministrospara
perder peso, excepto el tratamiento
médicamente necesario de obesidad mórbida.
Centros de enfermería especializada
Entre los servicios de centros de enfermería
especializada no cubiertos se incluyen
los siguientes:
• Necesidadquenoseamédicaderecibir
atención de enfermería especializada, por
ejemplo, ayuda con el cuidado personal,
como ayuda para bañarse o alimentarse.
• Atenciónpormásde100díasporañode
beneficio en un centro autorizado.
• Atencióndecustodia.
44
Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados
Se proporcionan beneficios de la siguiente
manera para medicamentos recetados obtenidos
de farmacias autorizadas de la red o mediante
nuestro programa de medicamentos de venta
bajo receta por correo Express Scripts Inc.
(ESI), por parte de miembros elegibles para
recibir medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios conforme a esta Evidencia de
Cobertura y Formulario de Divulgación
Combinados.
Los medicamentos genéricos serán dispensados por
farmacias de la red. No se cubren los medicamentos
de marca que tenga equivalentes genéricos, salvo
que WellPoint Pharmacy Management apruebe
la solicitud de su médico de una autorización
previa. Comuníquese con Autorizaciones previas
de ESI al 1-800-417-8164 o envíe un fax a
Autorizaciones previas al 1-800-357-9577 si
tiene alguna pregunta sobre los beneficios de
medicamentos recetados o la autorización previa.
¿Qué puede recetar mi médico?
Recibiremos las solicitudes de autorización
previa y tomaremos una decisión antes de
transcurrido un (1) día hábil, en función de la
naturaleza de la afección médica del miembro.
El farmacéutico puede dispensar al miembro
un suministro de medicamento de emergencia
por 72 horas si considera que es adecuado, y
Anthem Blue Cross le pagará un reembolso a
la farmacia por ese suministro de emergencia.
Si se niega la solicitud de autorización previa,
recibirá una carta de explicación con los motivos
de la desaprobación y cualquier medicamento
o tratamiento alternativo ofrecido. Si tiene una
inquietud con respecto a los servicios de Anthem
Blue Cross, comuníquese con un representante
de Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549.
También puede presentar una queja formal para
obtener una respuesta sobre cualquier inquietud
que tenga con Anthem Blue Cross, incluida la
apelación de la negación de una solicitud de
autorización previa. Podemos enviarle por correo
un formulario de quejas formales para que lo
complete y presente. Para obtener información
adicional, consulte la Parte 9: “Proceso de
quejas formales y apelaciones”.
Anthem Blue Cross utiliza una “lista de
medicamentos preferidos” (Preferred Drug List,
PDL). Esta es una lista de los medicamentos
genéricos y de marca y los suministros preferidos
por Anthem Blue Cross para la primera línea de
terapia de medicamentos. El hecho de que un
suministro o medicamento recetado simplemente
figure en la PDL, no garantiza que su médico
lo recetará para una afección específica. Un
grupo de médicos y farmacéuticos actualiza
esta lista de medicamentos cada tres meses. La
actualización de esta lista ayuda a asegurar que
los medicamentos incluidos son seguros y útiles.
Si su médico considera que usted necesita tomar
un medicamento que no figura en la lista, el
médico puede solicitar una autorización previa.
Si desea saber si un medicamento está incluido
en la lista o si desea una copia de la PDL de
Anthem Blue Cross, comuníquese con ESI al
1-866-297-1013. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
del ESI al 1-800-905-9821. También puede
visitar www.anthem.com/ca. Su médico es el
único que puede decidir qué medicamento es
mejor para usted.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
45
Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados
Se recomienda no intercambiar algunos
medicamentos una vez que se comenzó a tomarlos.
Estos medicamentos se llaman medicamentos
de Índice terapéutico limitado (Narrow
Therapeutic Index, NTI). Independientemente
del estado de la PDL o la disponibilidad de los
equivalentes genéricos, los medicamentos de
NTI serán cubiertos conforme al beneficio de
medicamentos recetados sin que el médico indique
“no sustituir” o “dispensar como se indica”. Para
obtener una lista de los medicamentos de NTI
aplicables, comuníquese con WellPoint Pharmacy
Management al 1-866-297-1013.
Anthem Blue Cross. Si es una emergencia y no
puede acudir a una farmacia de la red de Anthem
Blue Cross, vaya a la farmacia más cercana y
pida que nos llamen al 1-877-687-0549. El
medicamento no estará cubierto si acude a
una farmacia fuera de su área de servicio, salvo
en casos de emergencia, incluidos servicios de
urgencia, cuando se encuentre fuera de su área
de servicio.
Si necesita anticonceptivos de emergencia,
puede obtenerlos en una farmacia de la red
de Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross
también cubre los anticonceptivos de emergencia
de una farmacia fuera de la red en caso de una
emergencia médica.
Anthem Blue Cross cubrirá un medicamento
recetado para un uso que no sea el que aprueba
la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), Puede comunicarse con nosotros al
en los siguientes casos:
1-877-687-0549 si necesita ayuda para encontrar
• SilaFDAhaaprobadoelmedicamento.
una farmacia cercana o si tiene preguntas sobre
• Sielmedicamentoesmédicamentenecesario sus beneficios de farmacia. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
para tratar una afección médica cubierta.
línea TTY al 1-888-757-6034.
• Sielmedicamentohasidoreconocidopara
el tratamiento de dicha afección en literatura En caso de emergencias, acuda a la
farmacia más cercana y pida que nos
médica revisada por pares.
llamen al 1-877-687-0549.
Anthem Blue Cross controla los medicamentos
que usted obtiene con la cobertura de Anthem
Medicamentos recetados
Blue Cross. Algunos medicamentos pueden ser
Cuando obtenga un medicamento con
perjudiciales si se ingieren juntos.
receta en una farmacia de la red de Anthem
A los efectos de este beneficio, la insulina
y las vitaminas prenatales se considerarán
medicamentos recetados.
Dónde abastecer sus recetas
Debe obtener los medicamentos recetados en
una farmacia de la red de Anthem Blue Cross.
Puede encontrar una farmacia de la red de
Anthem Blue Cross si llama a las farmacias
cercanas y pregunta si aceptan Anthem
Blue Cross. El medicamento no será cubierto si
acude a una farmacia que no esté en la red de
Blue Cross, se le proporcionará un suministro del
medicamento para 30 días. Usted puede obtener
reabastecimientos si su médico lo especificó en la
receta. Generalmente, la farmacia se comunicará
con el médico para verificar si se pueden
suministrar reabastecimientos.
Para obtener más información sobre
los medicamentos recetados cubiertos,
consulte la Parte 5: Servicios cubiertos
por Anthem Blue Cross en la sección
“Medicamentos recetados”.
46
Parte 8 Cómo obtener medicamentos
recetados
Medicamentos de mantenimiento
Los medicamentos de mantenimiento son
aquellos que toma por un periodo superior
a un mes, por ejemplo, anticonceptivos, o
medicamentos recetados para afecciones crónicas,
como diabetes, problemas de tiroides, asma o
trastornos convulsivos.
Si decide obtener un medicamento de
mantenimiento en una farmacia de la red de
Anthem Blue Cross, recibirá un suministro del
medicamento para 30 días. Puede obtener su
suministro de hasta 60 días del medicamento de
mantenimiento mediante nuestro programa de
medicamentos de venta bajo receta por correo,
Express Scripts Inc. El médico debe emitir la
receta para un reabastecimiento que no supere
los 60 días, con hasta cinco reabastecimientos.
Puede comunicarse con el Programa de
medicamentos de venta bajo receta por correo al
1-866-297-1013 si tiene alguna pregunta o si
necesita un formulario de inscripción/pedido.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
47
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Nuestro compromiso con usted es garantizar
no solo una atención de calidad, sino un
proceso de tratamiento de calidad. Esta calidad
de tratamiento abarca desde los servicios
profesionales prestados por los proveedores del
plan hasta la gentileza ofrecida por nuestros
representantes telefónicos.
función corporal vital, usted o su médico pueden
solicitar que Anthem Blue Cross acelere la
revisión de la queja formal. Anthem Blue Cross
evaluará su solicitud de revisión expeditiva
y, si su queja formal califica como urgente,
resolveremos la queja formal dentro de los tres
(3) días de la recepción de su solicitud.
Si tiene preguntas sobre los servicios que recibe
de un proveedor del plan, sugerimos que primero
analice el asunto con su médico. Si el problema
persiste independientemente de cualquier
servicio que reciba, comuníquese con el Servicio
de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
No es necesario que presente una queja formal
ante Anthem Blue Cross antes de solicitarle al
Department of Managed Health Care (DMHC)
que revise su caso de manera expeditiva. Si
decide presentar una queja formal ante Anthem
Blue Cross en la cual solicite una revisión
expeditiva, Anthem Blue Cross le notificará
inmediatamente por escrito lo siguiente:
Queja formal
Puede presentar una queja formal ante Anthem
Blue Cross en cualquier momento. Para obtener
una copia de la Política y procedimientos
de quejas formales de Anthem Blue Cross,
comuníquese con el Servicio de Atención al
Cliente al número que aparece en el párrafo
anterior. Para iniciar el proceso de queja formal,
puede llamar, escribir o enviar un fax al plan a la
siguiente dirección y número telefónico:
ANTHEM BLUE CROSS
PO BOX 60007
LOS ANGELES, CA 90060-0007
Número telefónico: 1-877-687-0549
Número de fax: 1-888-716-5183
1. Usted tiene el derecho de notificar al DMHC
acerca de su queja formal que involucra una
amenaza grave e inminente a su salud.
2. Le responderemos a usted y al DMHC con
una declaración por escrito acerca del estado
pendiente o la disposición de la queja formal
a más tardar 72 horas después de la recepción
de su solicitud para acelerar la revisión de la
queja formal.
Quejas culturales y lingüísticas
Si cree que Anthem Blue Cross no cumplió sus
necesidades culturales y lingüísticas, llámenos al
1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034. Tiene derecho a recibir
servicios de interpretación gratuitos.
También puede visitar nuestro sitio web en:
www.anthem.com/ca. Haga clic en “Miembros”.
Revisión médica independiente
Anthem Blue Cross acusará recibo de su queja
formal antes de los cinco (5) días y la resolverá
dentro de los treinta (30) días. Si su queja formal
involucra una amenaza grave e inminente a
su salud, incluidos, entre otros, dolor intenso,
posible pérdida de la vida, una extremidad o una
Si Anthem Blue Cross o un proveedor del plan
negó, demoró o modificó la atención médica
solicitada para usted, es posible que usted sea
elegible para una Revisión médica independiente
(Independent Medical Review, IMR). Si su caso
es elegible y usted presenta una solicitud de
48
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Para casos que no son urgentes, la organización
de la IMR designada por el DMHC debe
tomar la decisión dentro de los treinta (30) días
posteriores a la recepción de su solicitud y los
documentos que la respaldan. La organización
de IMR debe tomar la decisión en un plazo
de tres (3) días calendario, si se trata de casos
urgentes que implican amenaza inminente y seria
para su salud, como dolor intenso, o la pérdida
potencial de la vida, de alguna extremidad o de
alguna función corporal esencial. A solicitud de
los expertos, el plazo se puede extender hasta tres
(3) días si existe una demora para obtener todos
los documentos necesarios.
IMR ante el Department of Managed Health
Care (DMHC), la información sobre su caso
se presentará a un especialista médico que
revisará la información suministrada y tomará
una decisión independiente sobre su caso.
Usted recibirá una copia de la determinación.
Si el especialista de la IMR lo dispone, Anthem
Blue Cross brindará cobertura de los servicios de
atención médica.
Puede acceder a la IMR en las siguientes situaciones:
• Sisumédicoharecomendadounserviciode
atención médica como médicamente necesario.
• Siustedrecibióatenciónurgenteoservicios
de emergencia que eran médicamente
necesarios según determinó un médico.
El proceso de IMR es adicional a cualquier otro
procedimiento o recurso legal que pueda tener
a su disposición. La decisión de no participar
en el proceso de IMR podría provocar que
usted perdiera cualquier derecho establecido
por ley de entablar una demanda contra el
plan en relación con la atención que se solicitó.
Usted no debe pagar cargos por solicitud o
procesamiento de una IMR. Tiene derecho
a suministrar información que respalde su
solicitud de IMR. Para obtener más información
acerca del proceso de IMR, comuníquese
con el Servicio de Atención al Cliente al
1-877-687-0549. Si tiene discapacidad auditiva
o del habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
• Siustedconsultóaunmédicodentrodel
plan para recibir el diagnóstico o tratamiento
de la afección médica que dio lugar a la
revisión independiente.
• SiAnthemBlueCrossounodelosmédicos
del plan negó, modificó o demoró el
servicio de atención médica en conflicto,
en su totalidad o en parte, sobre la base de
una decisión de que dicho servicio no es
médicamente necesario.
• Siustedpresentóunaquejaformalante
Anthem Blue Cross y la decisión sobre el
servicio en conflicto se mantiene o la queja
formal continúa sin resolución pasados los
treinta (30) días calendario.
Si su queja formal califica para una revisión
expeditiva, no es necesario que presente una
queja formal ante Anthem Blue Cross antes
de solicitar una IMR. Asimismo, en casos
extraordinarios y urgentes, el DMHC puede
dejar sin efecto la obligación de seguir el proceso
de queja formal de Anthem Blue Cross.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
49
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Revisión médica independiente
por negaciones de terapias
experimentales/de investigación
También puede tener derecho a una Revisión
médica independiente, mediante el DMHC,
cuando neguemos la cobertura de un tratamiento
que determinamos que es experimental o
de investigación.
• Lenotificaremosporescritoacercadela
posibilidad de solicitar una IMR de la
decisión que niega una terapia experimental/
de investigación dentro de los cinco (5) días
hábiles de la decisión de negar la cobertura.
• Noesnecesarioqueparticipeenelproceso
de queja formal de Anthem Blue Cross
antes de solicitar una IMR de nuestra
decisión de negar la cobertura de una terapia
experimental/de investigación.
• Siunmédicoindicaquelaterapiapropuesta
sería significativamente menos efectiva si
no se comienza pronto, la decisión de la
IMR se tomará dentro de los siete (7) días
de haber completado la solicitud de una
revisión acelerada.
Revisión del Departamento de
Atención Médica Administrada
El Departamento de Atención Médica
Administrada de California es responsable
de regular los planes de servicios de atención
médica. Si tiene una queja formal contra Anthem
Blue Cross, primero debe llamar a Anthem
Blue Cross al 1-877-687-0549 y utilizar el
proceso de queja formal antes de contactar al
DMHC. Si tiene discapacidad auditiva o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY al
1-888-757-6034. El uso de este procedimiento de
queja formal no prohíbe ningún derecho o recurso
legal que pueda estar disponible. Si necesita ayuda
con una queja formal que incluye una emergencia,
una queja formal que no ha sido resuelta
satisfactoriamente por Anthem Blue Cross o una
queja formal que ha quedado sin resolver por
más de treinta (30) días, puede llamar al DMHC
parar obtener asistencia. También podría ser
elegible para una Revisión médica independiente
(IMR). Si usted es elegible para acceder a una
IMR, el proceso implicará una revisión imparcial
de las decisiones médicas tomadas por parte de
un plan de salud respecto de la necesidad médica
de brindar un servicio o tratamiento propuesto,
las decisiones de cobertura para tratamientos de
naturaleza experimental o de investigación, y las
disputas de pago para los servicios médicos de
emergencia y urgentes. El DMHC cuenta con un
número telefónico gratuito, 1-888-HMO-2219,
para recibir quejas relacionadas con los planes
de salud. Si tiene dificultades auditivas o de
habla, puede utilizar la línea TDD del DMHC,
1-877-688-9891 para comunicarse con el
DMHC. En el sitio web del Departamento
(www.hmohelp.ca.gov) encontrará formularios
de queja, formularios para solicitar una IMR e
instrucciones.
El proceso de queja formal de Anthem
Blue Cross y el proceso de revisión de quejas
del DMHC son adicionales a cualquier otro
procedimiento de resolución de disputas que
usted tenga a su disposición y si usted no utiliza
estos procedimientos, eso no impide que utilice
cualquier otro recurso que le ofrezca la ley.
Arbitraje vinculante
Esta disposición de arbitraje obligatorio no se
aplica a demandas colectivas.
TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS, ENTRE
OTRAS, AQUELLAS RELACIONADAS
CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
CONFORME AL PLAN O TODAS LAS
CUESTIONES RELACIONADA CON
EL PLAN Y LAS RECLAMACIONES
POR NEGLIGENCIA MÉDICA, DEBEN
50
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
RESOLVERSE MEDIANTE ARBITRAJE
VINCULANTE, SI EL MONTO DE
LA DISPUTA SUPERA EL LÍMITE
JURISDICCIONAL DE LOS TRIBUNALES
DE DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA. El
Código de Salud y Seguridad de California, Sección
1363.1, y el Código de Seguros, Sección 10123.19,
requieren divulgaciones específicas en este aspecto,
entre ellas la siguiente notificación: “Se entiende
que toda disputa relacionada con negligencia
médica, ya sea si estos servicios médicos prestados
conforme al presente contrato eran innecesarios
o no estaban autorizados o fueron prestados de
manera inadecuada, negligente o incompetente,
será determinada mediante su presentación a
arbitraje según lo establece la ley de California y
no por medio de un juicio o recurso de proceso
judicial, salvo que la ley de California proporcione
una revisión judicial de los procedimientos de
arbitraje. Al celebrar este contrato, ambas partes
renuncian a su derecho constitucional de dirimir
cualquier disputa en un tribunal de justicia
ante un jurado, y aceptan en cambio el uso del
arbitraje”. USTED Y ANTHEM BLUE CROSS
ACUERDAN ESTAR OBLIGADOS POR
ESTA DISPOSICIÓN DE ARBITRAJE Y
RECONOCEN QUE SE RENUNCIA AL
DERECHO A UN JUICIO POR JURADOS
PARA AMBAS DISPUTAS RELACIONADAS
CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
CONFORME AL PLAN O CUALQUIER
OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL
PLAN Y CON LAS RECLAMACIONES POR
NEGLIGENCIA MÉDICA.
Los resultados del arbitraje serán definitivos y
vinculantes salvo que las leyes estatales o federales
estipulen la revisión judicial del procedimiento
de arbitraje.
El arbitraje lo inicia el miembro que presenta
una demanda escrita en Anthem Blue Cross.
El arbitraje será dirigido por los Servicios
de Mediación y Arbitraje Judicial (Judicial
Arbitration and Mediation Services, JAMS),
de acuerdo con sus normas y procedimientos
aplicables. Si por cualquier razón los JAMS no
pueden dirigir el arbitraje, éste será dirigido por
otra entidad de arbitraje neutral, por acuerdo del
miembro y de Anthem Blue Cross, o por orden
del tribunal, si el miembro y Anthem Blue Cross
o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
no están de acuerdo.
Los costos del arbitraje serán asignados según
la Política de los JAMS sobre arbitrajes del
consumidor. Si el arbitraje no es dirigido
por los JAMS, los costos serán compartidos
equitativamente por las partes, salvo en los casos
de dificultad financiera extrema, en el momento
de la solicitud a la entidad de arbitraje neutral
a la que las partes han acordado, en esos casos,
Anthem Blue Cross asumirá todo o parte de los
costos de arbitraje.
Envíe todas las demandas de arbitraje obligatorio
por escrito a la siguiente dirección:
ANTHEM BLUE CROSS
PO BOX 60007
LOS ANGELES, CA 90060-0007
La Ley Federal de Arbitraje regirá la interpretación
y el cumplimiento de todos los procedimientos
conforme a la disposición de Arbitraje vinculante.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
Si la Ley Federal de Arbitraje no es aplicable o si
no se requiere arbitraje para una reclamación en
particular, se aplicarán los acuerdos para arbitraje
de la ley estatal.
51
Parte 10 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios
• SiusteddañaoamenazacondañaraAnthem
Blue Cross o a cualquier persona que trabaje
con nosotros, o si daña o amenaza con dañar
a cualquier proveedor de la red de Anthem
Blue Cross o a cualquier persona que trabaje
con ellos.
A veces, Anthem Blue Cross o su proveedor
seleccionado ya no pueden prestarle servicios.
• Noestarácubiertoporelplansisemuda
fuera del área de servicio de este plan.
• PuedesolicitarleaAnthemBlueCrossla
continuación de la atención por parte de un
médico cuyo contrato con la red de Anthem
Blue Cross finalizó si usted está recibiendo
tratamiento por lo siguiente:
Si ya no forma parte de nuestro plan, Anthem
Blue Cross ya no pagará ningún servicio de
salud, medicamento o suministro.
¿Qué sucede si ya no soy elegible
para el programa AIM?
– Una afección crónica grave o aguda
– Un embarazo de alto riesgo
Cuando usted ya no es elegible para el programa
AIM, llame al 1-800-777-6000 para obtener
información acerca de otras pólizas de Anthem
Blue Cross que le puedan interesar.
– Un embarazo en el segundo o tercer trimestre
Dichos beneficios no se aplicarán a un proveedor
cuyo contrato finalizó por una causa o razón
disciplinaria, fraude u otra actividad criminal.
Para obtener más información, comuníquese con
nosotros al 1-877-687-0549. Si tiene discapacidad
auditiva o del habla, puede comunicarse con la
línea TTY al 1-888-757-6034.
A veces, no podemos mantenerlo en
nuestro plan
Usted ya no formará parte de nuestro plan si el
programa AIM anula su inscripción al programa.
Consulte el manual que le envió el programa
AIM. Este debería incluir instrucciones acerca
de este proceso en la sección “Lo que debe saber
después de inscribirse”.
Además, ya no estará cubierto por nuestro plan
si se anula su inscripción a Anthem Blue Cross.
Podemos solicitar al programa AIM que haga
esto. Podemos solicitar al programa que anule su
inscripción en los siguientes casos:
• Siustedincurreenfraudealutilizarlosservicios
que arreglamos o si permite deliberadamente
que otra persona incurra en fraude. Esto
incluye permitir que otra persona utilice su
tarjeta de Anthem Blue Cross.
52
Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber
Instrucciones anticipadas
Cómo pagamos a nuestros
proveedores
Usted puede presentar un formulario con
anticipación para decirle al médico u otro
proveedor de atención médica qué hacer, o qué
no hacer, si usted corriera peligro de morir. Se
denomina “instrucción anticipada”. Usted puede
cambiar o cancelar su instrucción anticipada en
cualquier momento.
Anthem Blue Cross EPO para AIM les paga a los
médicos y proveedores de atención médica con la
modalidad de pago por servicio. Eso significa que
los médicos prestan servicios de atención médica
a sus pacientes, luego envían una factura a
Anthem Blue Cross por cada uno de los servicios
que les brindan. Anthem Blue Cross y estos
proveedores de atención médica acuerdan cuánto
se paga por cada servicio. Anthem Blue Cross le
paga a los hospitales y otros centros de atención
médica de dos maneras diferentes:
Los beneficios no son transferibles
Usted es la única persona que tiene derecho a
recibir beneficios conforme a esta Evidencia
de cobertura. El derecho a los beneficios no
puede ser transferido. El uso fraudulento de
dichos beneficios puede provocar que se anule
su inscripción a Anthem Blue Cross y/u otras
acciones legales adecuadas.
• Unmontofijodedineroporelservicioque
Anthem Blue Cross y el hospital o centro
acuerdan por adelantado.
• Unamontodedineromenorporelservicio
que Anthem Blue Cross y el hospital o
centro acuerdan por adelantado (usted no
es responsable de la diferencia).
Conformidad con la ley
Toda disposición de este plan que, a la fecha
de entrada en vigencia, esté en conflicto con
cualquier legislación, reglamentación u otra
ley aplicable se modifica para ajustarse a los
requisitos mínimos de dicha ley.
Su médico puede obtener incentivos financieros
por parte de Anthem Blue Cross. Puede
solicitar a Anthem Blue Cross, a su médico o
al grupo médico de éste un informe escrito de
estos incentivos.
Gastos que superan los beneficios
Ni Anthem Blue Cross ni el programa son
responsables del pago de ningún gasto el
miembro realice que supere los beneficios
brindados conforme a este plan.
Forma o contenido de la Evidencia
de cobertura
Ningún agente o empleado de Anthem Blue Cross
está autorizado a modificar los términos, las
condiciones o los beneficios de esta Evidencia
de cobertura.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
53
Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber
Restricciones de otra cobertura
Esta cobertura del plan de salud no está
diseñada para duplicar beneficios a los que
tienen derecho los miembros conforme a
los programas gubernamentales, incluidos
CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o la
Compensación para trabajadores. Al celebrar
un acuerdo de inscripción, el miembro acepta
completar y presentar a Anthem Blue Cross
los consentimientos, las divulgaciones, las
asignaciones y demás documentos que Anthem
Blue Cross requiera en forma razonable para
obtener o garantizar el reembolso conforme a
CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o a la Ley
de Compensación para Trabajadores.
Relación entre el miembro y
el proveedor
Sus médicos y otros proveedores prestarán todos
los servicios profesionales cubiertos que sean
médicamente necesarios de una manera que
sea compatible con los deseos del miembro,
siempre y cuando esto pueda realizarse de
manera congruente con el juicio del médico
en cuanto a los requisitos de la práctica médica
adecuada. Es posible que algunos miembros se
nieguen a aceptar procedimientos o tratamientos
recomendados por su médico. Sin embargo, si
un miembro se rehúsa a seguir un tratamiento
o procedimiento recomendado, y el médico
cree que no existen alternativas profesionales
aceptables, usted será notificado al respecto.
Ningún médico está obligado a brindar
o autorizar un tratamiento que considere
médicamente inaceptable.
Cómo lo notificamos en caso
de cambios
Durante el año, podemos enviarle actualizaciones
sobre cambios. Esto puede incluir actualizaciones
del Directorio de proveedores, el Manual y
la Evidencia de cobertura. Lo mantendremos
informado y estamos a su disposición para
responder cualquier pregunta que pueda
tener. Llámenos al 1-877-687-0549 si tiene
alguna pregunta acerca de los cambios en
el plan. Si tiene discapacidad auditiva o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
Donación de órganos
Usted puede ayudar a salvar vidas y brindar
a otros una oportunidad de tener una vida
normal si se convierte en donante de órganos.
Si tiene entre 15 y 18 años de edad, puede
convertirse en donante al igual que un adulto,
con el consentimiento escrito de su padre,
madre o tutor. Puede cambiar de opinión sobre
convertirse en donante de órganos en cualquier
momento. A continuación, se mencionan
algunos datos sobre la donación de órganos:
• Cada3horasalguienmuereenlosEstados
Unidos debido a la falta de donantes de órganos.
• Cada27minutosalguienrecibeunórgano
de un donante.
• Losórganossepuedendonarytransportar
al lugar donde se necesiten para realizar el
trasplante, a veces a una distancia de más de
100 millas.
• EnlosEstadosUnidos,másde95,000
personas están esperando órganos en este momento.
54
Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber
Participación pública
Proceso de resarcimiento de terceros
y responsabilidades de los miembros
Tenemos una Comisión de relaciones con el
consumidor/política pública (Consumer Relations/
Public Policy Committee) para colaborar con
nuestra Junta directiva. Este grupo está formado
por miembros de nuestro plan de salud,
proveedores de nuestra red y un miembro de
nuestra junta. Este grupo se asegura de que se
considere la comodidad y dignidad de nuestros
miembros. Garantiza que nuestros servicios sean de
fácil acceso para nuestros miembros. La comisión
brindará aportes sobre la Evaluación de necesidades
culturales y lingüísticas. La comisión puede analizar
la manera en la que utilizamos nuestros fondos.
También pueden analizar las quejas que recibimos
de nuestros miembros. El Comité de relaciones
con el consumidor/política pública rinde cuentas
a nuestra Junta directiva. Si desea ser considerado
para ser miembro del Comité de relaciones con el
consumidor/política pública, comuníquese con el
servicio de atención al cliente al 1-877- 687-0549.
Si tiene discapacidad auditiva o del habla, puede
comunicarse con la línea TTY al 1-888-757-6034.
Si los beneficios conforme a este contrato se
brindan para tratar una lesión o una enfermedad
causadas por un acto ilícito o una omisión
de otra persona o de un tercero y siempre y
cuando el miembro sea resarcido por los daños
que surjan del acto ilícito o de la omisión antes
de que Anthem Blue Cross tenga derecho al
reembolso, el miembro acepta lo siguiente:
• QuereembolsaráaAnthemBlueCrossel
costo razonable de los servicios que esta haya
pagado, según lo permita el Código Civil de
California, sección 3040, inmediatamente
después de cobrar el resarcimiento por daños
y perjuicios, ya sea según la ley, un acuerdo o
de otra manera.
Recepción de información
Para administrar reclamaciones en su nombre,
tenemos derecho a recibir información de sus
servicios o tratamientos de cualquier proveedor.
Este derecho a recibir información está sujeto a
todos los requisitos de confidencialidad aplicables.
• Alpresentarunasolicituddecobertura,usted
ha autorizado a los proveedores que brindan
atención a que divulguen todos los datos
relacionados con su atención, tratamiento y
condición física, a pedido nuestro.
• Ustedaceptaayudaraobteneresta
información, de ser necesario.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
• Ustedpuedeteneraccesoasusregistros
médicos según lo permite la ley.
55
Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber
Términos de la cobertura
• QuecooperaráparaqueAnthemBlueCross
ejerza su derecho de retención del valor
razonable de los servicios prestados por
esta, según lo permita el Código Civil de
California, sección 3040. Que la retención
de Anthem Blue Cross pueda solicitarse a la
persona cuyo acto causó las lesiones o a su
representante, o mediante un tribunal.
Sus beneficios dependen de lo que está cubierto
en la fecha en que recibe el servicio. Los servicios
cubiertos por Anthem Blue Cross pueden ser
cambiados sin su acuerdo. Le informaremos por
correo sobre cualquier cambio que se produzca.
• LacoberturaconformealprogramaAIM
para la suscriptora es por la duración del
embarazo e incluye los servicios por 60 días
después del embarazo.
Disposiciones sobre reembolso,
si usted recibe una factura
Si no informa a su médico u otro proveedor de
atención médica que tiene cobertura con AIM,
es posible que deba pagar las facturas. Si recibe
una factura mientras tiene cobertura, actúe
inmediatamente. Si no lo hace, el médico puede
enviar la factura a una agencia de cobro. Si recibe
una factura, siga estos pasos:
• Sinecesitamoscomunicarlealgúncambio
en el plan, lo haremos por lo menos 30 días
antes del cambio. Nos comunicaremos
con usted en la dirección que tenemos en
nuestros registros.
Si cambia de dirección, comuníquese con el
programa AIM al 1-800-433-2611.
• Llámenosal1-877-687-0549 para solicitar
un formulario de reclamaciones del
miembro. Si tiene discapacidad auditiva o del
habla, puede comunicarse con la línea TTY
al 1-888-757-6034.
• Losserviciosqueprestamosestánsujetos
a la ley que rigen el plan (División 1 del
Título 28 del Código de Regulaciones de
California). También estamos sujetos a los
requisitos de la Ley de Planes de Servicios
de Atención Médica Knox-Keene de 1975
(Capítulo 2.2 de la División 2 del Código de
Salud y Seguridad de California) incluidas las
modificaciones y las regulaciones aplicables.
• Consigaunafacturadetalladadesumédicoo
de otro proveedor de atención médica.
• Envíelafacturadetalladaconunformulario
de reclamaciones del miembro completo a la
siguiente dirección:
ANTHEM BLUE CROSS PO BOX 60007 LOS ANGELES, CA 90060-0007 Derecho de recuperación
Cuando cualquier monto pagado por Anthem
Blue Cross supere el monto debido conforme a
esta Evidencia de cobertura, Anthem Blue Cross
tiene derecho a recuperar el monto excedente del
miembro, salvo que lo prohíba la ley.
No duplicación de los beneficios
que se brindan conforme a la
compensación para trabajadores
Si, según una Ley de Compensación para
Trabajadores o de Responsabilidad del
Empleador u otra ley similar, un tercero es
responsable del costo, total o parcial, de los
servicios médicos prestados por Anthem
Blue Cross, proporcionaremos los beneficios
conforme a este contrato en el momento en que
se necesiten. El miembro aceptará que Anthem
56
Parte 11 Otros datos que quizá necesite saber
Blue Cross retenga el monto de los beneficios
médicos brindados por la compensación
para trabajadores, hasta el valor razonable de
los servicios provistos por esta. El derecho
de retención puede ser solicitada al tercero
responsable o a su representante, o mediante
un tribunal.
Para los fines de esta subsección, el valor
razonable se determinará como el cargo usual,
habitual o razonable por los servicios en el área
geográfica donde se prestaron los servicios.
Al aceptar la cobertura conforme a este acuerdo,
los miembros aceptan cooperar en la protección
del interés de Anthem Blue Cross conforme a
esta disposición y a ejecutar y entregar a Anthem
Blue Cross o a su testaferro todas y cada una
de las asignaciones u otros documentos que
sean necesarios o adecuados para ejecutar y
proteger completamente los derechos de Anthem
Blue Cross o su testaferro.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
57
Parte 12 Sus derechos y responsabilidades
de atención médica
Como miembro de Anthem Blue Cross,
usted tiene derecho a lo siguiente:
• QuejarseacercadeAnthemBlueCross
o la atención médica que recibe.
• Recibirinformaciónsobresusderechos
y obligaciones.
• Presentarunaquejaounaquejaformalsi
no se satisfacen sus necesidades culturales
y lingüísticas.
• Recibirinformaciónacercadelosservicios,
los médicos y los especialistas de Anthem
Blue Cross.
• ApelarunadecisióndeAnthemBlueCross
acerca de la atención médica que recibe.
• Recibirinformaciónsobretodoslosdemás
proveedores de atención médica.
• Hacerrecomendacionessobrenuestra
política de derechos y responsabilidades.
• Hablarhonestamenteconsusmédicossobre
todos los tratamientos adecuados para su
afección, independientemente del costo o de
su cobertura.
Como miembro de Anthem Blue Cross, sus
responsabilidades son las siguientes:
• ProporcionaraAnthemBlueCross,sus
médicos y demás proveedores de atención
médica la información necesaria para
tratarlo, en la medida de sus capacidades.
• Usarintérpretesquenoseansusfamiliareso
amigos (el intérprete se brindará sin costo).
• Sertratadoconrespetoydignidadentodas
las situaciones.
• QuesuprivacidadseaprotegidaporAnthem
Blue Cross, sus médicos y todos los demás
proveedores de atención médica.
• Saberquesemantendrálaconfidencialidad
de la información sobre usted y que se usará
solo para tratarlo.
• Comprendersuafecciónyayudarasu
médico a establecer objetivos de tratamiento
acordados por ambos, en la medida de
sus capacidades.
• Seguirlosplanesquehaacordadocon
sus médicos y otros proveedores de atención médica.
• Respetarlaspautasdevidasaludable
recomendadas por el médico y los demás
proveedores de atención médica.
• Estaracargodesuatenciónmédica.
• Participaractivamenteenlatomade
decisiones acerca de su atención médica.
• Usarlasaladeemergenciasoloencasosde
emergencia o según lo indique su proveedor.
• Realizarunainstrucciónanticipada.
• Tienederechoasugerircambiosensu
plan de salud.
58
Parte 13 Definiciones
A continuación, se explican algunos de los
términos utilizados en este cuadernillo:
Aparato protésico: es un dispositivo artificial que
se utiliza para reemplazar una parte del cuerpo.
Access for Infants and Mothers (AIM): es un
programa estatal administrado por la Managed
Risk Medical Insurance Board (MRMIB).
Brinda servicios de atención de maternidad
para mujeres que son elegibles y reúnen los
requisitos de ingresos y pagan la contribución
del miembro.
Área de servicio: significa el área de servicio
de Anthem Blue Cross. Esta área de servicios
es el estado de California. Su área de servicio
es el área geográfica que se encuentra dentro de
los treinta (30) minutos de viaje o las quince
(15) millas de donde vive o trabaja.
Afección aguda: es una afección médica cuyos
síntomas aparecen repentinamente a causa de
una enfermedad, una lesión u otro problema
médico. Dicha afección requiere atención
médica inmediata y su duración es limitada.
Afección crónica grave: es una afección
médica causada por una enfermedad o por otro
problema o trastorno médico grave, que persiste
y no se cura totalmente, que empeora con el
tiempo o que requiere tratamiento continuo para
mantenerse en remisión o evitar el deterioro.
Afección médica psiquiátrica de emergencia:
significa un trastorno mental con síntomas
agudos de gravedad suficiente para que
represente un peligro inmediato para usted u
otros, o quede inmediatamente incapacitado
para obtener o usar alimentos, alojamiento o
ropa debido al trastorno mental.
Atención de custodia: es la atención que se brinda
principalmente para satisfacer las necesidades
personales del miembro. Incluye ayuda para
caminar, bañarse o vestirse. También incluye
la preparación de comida o dietas especiales,
alimentación, administración de medicamentos
(normalmente autoadministrados) o cualquier otra
atención que no requiera continuar recibiendo
servicios del personal médico. La atención de
custodia no es un beneficio cubierto conforme
a esta Evidencia de cobertura.
Atención de emergencia: una emergencia es
una afección médica o psiquiátrica, con síntomas
graves (incluido el trabajo de parto o el dolor
intenso) por la cual una persona prudente no
experta con conocimiento promedio sobre salud
y medicina, puede razonablemente creer que la
falta de atención médica inmediata puede llevar
a cualquiera de los siguientes:
• Ponerenriesgosusalud(olasaluddesu
bebé no nacido).
Anthem Blue Cross: es un plan de servicios de
atención médico regulado por el Departamento
de Atención Médica Administrada de California
y que tiene contrato con el programa para
administrar este plan.
• Causarincapacidadenunafuncióndelcuerpo.
• Ocasionarladisfuncióndealgúnórganoo
de alguna parte del cuerpo.
Anular la inscripción: significa dejar de
utilizar el plan de salud porque pierde la
elegibilidad, deja el plan de salud o no paga la
prima mensual.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
Año de beneficio: significa el periodo de doce
(12) meses que comienza el 1.° de octubre de
cada año a las 12.01 a. m.
59
Parte 13 Definiciones
Fuera de su área de servicio, las emergencias
incluyen servicios de urgencia para prevenir
un grave deterioro de su salud a causa de una
lesión o enfermedad imprevista, para la cual el
tratamiento no se puede retrasar hasta que vuelva
a su área de servicio.
Atención para pacientes ambulatorios:
significa que usted no tiene que pasar la noche en
un hospital u otro centro para recibir la atención
médica que necesita.
Atención para pacientes internados: significa
que usted tiene que pasar la noche en un hospital
u otro centro para recibir la atención médica
que necesita.
Atención urgente: son los servicios necesarios
para prevenir un grave deterioro de la salud de
un miembro a causa de una enfermedad o lesión
no prevista para la cual el tratamiento no se
puede retrasar.
Autorización previa: significa que, para estar
cubiertos, determinados servicios deben estar
autorizados por Anthem Blue Cross y por su
médico antes de que usted reciba dichos servicios.
Autorización: significa que, para estar cubiertos,
determinados servicios deben estar autorizados
por Anthem Blue Cross y por su médico antes de
que usted reciba dichos servicios. Autorización
previa significa que los servicios deben ser
autorizados antes de recibirlos.
Bebé: es el bebé de la suscriptora, que nace
mientras la suscriptora está inscrita en el programa.
Beneficios (servicios cubiertos): son aquellos
servicios, suministros y medicamentos que un
miembro tiene derecho a recibir conforme a
los términos de este acuerdo. Un servicio no
es un beneficio, incluso si figura como servicio
o beneficio cubierto en este cuadernillo, si no
es médicamente necesario o si no lo brinda
un proveedor de Anthem Blue Cross con
autorización, cuando se requiera.
Centro de cirugía ambulatoria: es un centro
quirúrgico independiente para pacientes
ambulatorios que debe estar habilitado como
clínica para pacientes ambulatorios, de acuerdo
con las leyes locales y estatales, y debe cumplir
con todos los requisitos de una clínica para
pacientes ambulatorios que preste servicios
quirúrgicos. Además debe respetar los estándares
de acreditación de la Comisión Conjunta para
la Acreditación de Organizaciones Sanitarias
(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations) o de la Asociación
de Acreditación para el Cuidado de la Salud
Ambulatoria (Accreditation Association of
Ambulatory Health Care).
Centro de enfermería especializada: es un
centro autorizado por el Departamento de
Servicios de Salud del Estado de California
como “centro de enfermería especializada” para
brindar atención de enfermería especializada para
pacientes internados y servicios relacionados con
los pacientes que requieren servicios médicos,
de enfermería o de rehabilitación, pero que no
requieren el nivel de atención que se brinda en
un hospital.
Cirugía cosmética: son procedimientos
quirúrgicos realizados para cambiar o remodelar
estructuras normales del cuerpo para mejorar
su apariencia. Nota: la cirugía cosmética no se
convierte en cirugía reconstructiva por razones
psicológicas o psiquiátricas.
Cirugía reconstructiva: significa una cirugía
que se realiza cuando existe un problema en
una parte del cuerpo, provocado por defectos
de nacimiento, enfermedades o lesiones. Se
realiza por razones médicas para que esa parte
del cuerpo funcione mejor o para que tenga una
apariencia relativamente normal.
60
Parte 13 Definiciones
Continuidad de la atención: es el derecho que
usted tiene a continuar viendo a su médico en
ciertos casos, incluso si el médico deja su plan de
salud o grupo médico.
Enfermedad terminal: es una afección
incurable o irreversible que tiene un alto grado
de probabilidad de causar la muerte dentro de
un (1) año o menos.
Coordinación de beneficios (Coordination
of Benefits, COB): significa que si usted está
cubierto por otro plan de salud, los servicios que
reciba conforme al programa AIM serán pagados
primero por el otro plan y luego por el plan de
salud de AIM. El total de los dos pagos no puede
superar el monto total permitido por el plan de
salud de AIM. Si desea más información sobre
la COB, consulte el cuadernillo de Evidencia de
cobertura del plan AIM.
Enfermero de la salud mental psiquiátrica: es
un enfermero registrado que tiene una maestría
en enfermería de la salud mental y psiquiátrica,
y que cumple con los criterios de calificación
para registrarse, y está registrado como enfermero
de la salud mental y psiquiátrica en la Junta de
Enfermeros Registrados de California.
Equipo médico duradero (Durable Medical
Equipment, DME): son equipos médicos,
como camas de hospital y sillas de ruedas, que
se pueden utilizar una y otra vez.
Determinación de prioridades: significa la
evaluación de un miembro de AIM hecha por un
médico o enfermero capacitados para determinar
la urgencia de la necesidad de atención
del miembro.
Evidencia de Cobertura y Formulario de
Divulgación Combinados (Evidence of
Coverage and Disclosure Form, EOC): se
refiere a este cuadernillo, que es la Evidencia
de Cobertura y Formulario de Divulgación
Combiandos que describe los servicios cubiertos
y los servicios no cubiertos por su plan de salud.
Dispositivo ortótico: es un soporte o aparato
diseñado para asistir a una articulación o un
músculo débil o ineficiente, o para mejorar la
función de las partes móviles del cuerpo.
Exclusión: significa servicios o tratamientos
médicos, quirúrgicos u hospitalarios que el
programa no cubre.
Enfermedad mental grave (Severe Mental
Illness, SMI): se refiere a una afección mental
diagnosticada. SMI incluye lo siguiente:
• Esquizofrenia
Farmacia de la red: es una farmacia que cuenta
con un acuerdo de farmacias de la red vigente
con el plan de farmacias de Anthem Blue Cross
en el momento en el que se prestan los servicios.
• Trastornoesquizoafectivo
• Trastornobipolar(antesllamadoenfermedad
maniaco depresiva)
• Trastornosdepresivosgraves
• Trastornodepánico
• Trastornoobsesivocompulsivo
• Trastornogeneralizadodeldesarrollo
o autismo
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
• Anorexianerviosa
• Bulimianerviosa
61
Parte 13 Definiciones
Farmacia fuera de la red: es una farmacia que
no cuenta con un acuerdo de farmacias de la
red vigente con el plan de farmacias de Anthem
Blue Cross en el momento en el que se prestan
los servicios. Usted será responsable de pagar
todos los medicamentos recetados que obtenga
en una farmacia fuera de la red.
Fecha de entrada en vigencia: es la fecha en
que comienza su cobertura conforme a esta
Evidencia de cobertura. Aparece en su tarjeta de
identificación de Anthem Blue Cross.
Gasto cubierto: es el gasto en que incurre un
miembro por servicios cubiertos, pero que
no supere el cargo usual y razonable ni los
montos máximos establecidos en las secciones
de beneficios aplicables de esta Evidencia
de cobertura.
Hospital contratante: es un hospital que tiene
un acuerdo con el plan Anthem Blue Cross EPO
en vigencia en el momento en que se prestan los
servicios. Comuníquese con Anthem Blue Cross
para determinar si un hospital contratado.
Hospital: es un centro de atención médica
autorizado por el estado de California y
acreditado por la Comisión Conjunta para la
Acreditación de Organizaciones de Atención
Médica (Joint Commission on Accreditation
of Health Care Organizations), ya sea como:
(a) un hospital de atención de casos agudos;
(b) un hospital psiquiátrico; o (c) un hospital
que funciona principalmente para el tratamiento
de alcoholismo o abuso de sustancias.
No se incluyen los centros que funcionan
principalmente como hogar de descanso u
hogar para ancianos, o la parte de un centro de
enfermería especializada de un hospital.
Hospital participante: es un hospital que
tiene un acuerdo de participante con el plan
EPO vigente con Anthem Blue Cross en el
momento en el que se prestan los servicios.
Los hospitales participantes aceptan participar
en los procedimientos establecidos para revisar
la utilización de los servicios hospitalarios.
No cubrimos los servicios hospitalarios que se
determine que no son médicamente necesarios,
según estos procedimientos de revisión de la
utilización. La lista de los hospitales participantes
está disponible cuando se la solicite.
Lesión accidental: es un daño o una incapacidad
física producto de un incidente específico
inesperado provocado por un factor externo.
La discapacidad o el daño físico deben haber
ocurrido en un momento y lugar que se puedan
identificar. Las lesiones accidentales no incluyen
enfermedades ni infecciones, a menos que se
trate de la infección de un corte o una herida.
Ley de Responsabilidad y Transferibilidad
de Seguros Médicos (Health Insurance
Portability and Accountability Act, HIPAA):
es una ley que protege sus derechos a obtener
seguro médico y a la privacidad de sus
expedientes médicos.
Lista de medicamentos preferidos
(Preferred Drug List, PDL): es una lista
de los medicamentos genéricos y de marca
y los suministros preferidos por Anthem
Blue Cross para la primera línea de terapia de
medicamentos. El hecho de que un suministro
o medicamento recetado simplemente figure en
la PDL, no garantiza que su médico lo recetará
para una afección específica.
Madre sustituta paga: es una suscriptora que,
antes de quedar embarazada, celebra un contrato
para quedar embarazada y tener un bebé para
que otra persona sea el padre, a cambio de una
compensación monetaria, que no sean los gastos
médicos o diarios reales.
Managed Risk Medical Insurance Board
(MRMIB): es la agencia del estado que dirige el
programa Access for Infants and Mothers (AIM).
62
Parte 13 Definiciones
Médicamente necesario: se refiere a
procedimientos, suministros, equipos o
servicios que se determine que cumplen con
los siguientes requisitos:
Miembro: es una persona que se ha inscrito en
Anthem Blue Cross para recibir atención médica.
En este cuadernillo, también se hace referencia al
miembro como “usted”.
Perturbación emocional grave (Serious
Emotional Disturbance, SED): significa una
afección mental diagnosticada en un niño, que
no es un “trastorno de abuso de sustancias” ni
un “trastorno del desarrollo”. Además, un niño
con SED se comporta de una manera inadecuada
para su edad. El departamento de salud mental
de un condado decide si un niño tiene SED
conforme a la ley de California (Código de
Asistencia Social e Instituciones, Sección
5600.3(a)(2)). Al tomar esa decisión, el condado
considera si un niño tiene ciertos problemas. Por
ejemplo, dificultades para cuidar de sí mismo,
problemas en la escuela o para relacionarse con
su familia. El niño también podría tener otros
problemas, como estar en riesgo de suicidio o
violencia. También podría reunir los requisitos
de Educación especial del estado. El condado
también puede estudiar si el niño está en riesgo
de ser alejado de su hogar y cuánto tiempo se
espera que dure el trastorno.
• Sonadecuadosparalossíntomas,el
diagnóstico o el tratamiento de una
afección médica.
• Seproporcionanparaeldiagnósticoola
atención directa y el tratamiento de la
afección médica.
• Cumplenconlosestándaresdelapráctica
médica generalmente aceptada en la
comunidad médica organizada.
• Noserealizanprincipalmenteparala
comodidad del médico del paciente u
otro proveedor.
• Eselprocedimiento,suministro,equipoo
servicio más adecuado que puede brindarse
de manera segura.
Medicamento genérico recetado: es un
preparado farmacéutico equivalente a uno o más
medicamentos de marca. Debe estar aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos
para demostrar que cumple con los mismos
estándares de seguridad, pureza, concentración y
eficacia que el medicamento de marca.
Plan: es el plan Anthem Blue Cross EPO
descrito en esta Evidencia de cobertura y
administrado por Anthem Blue Cross para el
estado de California. Receta: es una orden por
escrito emitida por un médico.
Medicamento recetado de marca: es un
medicamento recetado que está patentado y lo
produce un solo fabricante.
Programa: significa el programa Access for
Infants and Mothers (AIM).
Medicamentos recetados de mantenimiento:
son medicamentos recetados que se administran
durante un periodo extendido para tratar una
afección médica.
Médico: es un médico en medicina (MD) o
un médico en osteopatía (DO) autorizado para
ejercer la medicina o la osteopatía en donde se
brinde la atención.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
63
Parte 13 Definiciones
Proveedor de atención médica: se refiere a
varias clases de médicos, especialistas y otros
proveedores de atención médica cubiertos
conforme a este plan (por ejemplo, cirujanos,
médicos que tratan el cáncer o médicos que
tratan partes específicas del cuerpo). Los
proveedores deben cumplir con lo siguiente:
• Enfermeroprofesionaloasistentedel
médico: es un clínico que puede atenderlo,
determinar cuál es su problema y tratarlo.
• Obstetra/ginecólogo:esunmédicoquecuida
la salud de las mujeres, incluidos el cuidado
prenatal y el parto.
• Tenerunaautorizaciónparaejercerla
profesión en California.
• Terapeutaocupacional:loayudaarecuperar
las habilidades y actividades de la vida diaria
después de una enfermedad o lesión.
• Brindarleunservicioqueestécubiertopor
este plan.
• Pediatra:esunmédicoquesolotrataniños
desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Entre algunos de los proveedores de atención
médica encontramos los siguientes:
• Fisioterapeuta:loayudaafortalecerelcuerpo
después de una enfermedad o lesión.
• Audiólogo:esunproveedorqueevalúa
su audición.
• Podólogooquiropedista:esunmédicoque
cuida los pies.
• Enfermeroparterocertificado:esunclínico
que le brinda atención durante el embarazo
y el parto.
• Psicólogo:esunmédicoquetrata
problemas mentales.
• Enfermeroregistrado:cuentaconmás
capacitación que un auxiliar de enfermería
autorizado y están autorizados por el estado
a ejercer ciertas tareas complejas junto con
el médico.
• Médicodefamilia:esunmédicoquetrata
a personas de todas las edades por afecciones
médicas comunes.
• Médicogeneral:esunmédicoquetratalas
afecciones médicas comunes.
• Terapeutarespiratorio:loayudacon
su respiración.
• Auxiliardeenfermeríaautorizado:
desempeña funciones de enfermería más
complejas junto con el médico y tiene
autorización del estado.
• Consejeromatrimonial,familiareinfantil:
es una persona que lo ayuda con los problemas familiares.
• Asistentemédico:esunapersonasinlicencia
que ayuda a los médicos a brindarle servicios
médicos (también se denomina asistente
médico certificado).
• Enfermeroanestesista:esunenfermeroque
administra la anestesia.
• Logopeda:loayudaconelhabla.Agencia
de atención domiciliaria de la salud y
Asociaciones de enfermeros a domicilio: le
brindan atención de enfermería especializada
y otros servicios en su domicilio.
Proveedor participante o proveedor del plan:
es un médico, hospital, centro de enfermería
especializada u otro profesional de atención
médica autorizado, centro autorizado, o agencia
de atención médica a domicilio autorizada
que tiene un contrato vigente con Anthem
Blue Cross para proporcionar servicios a sus
miembros en el momento en el que se prestan
los servicios.
64
Parte 13 Definiciones
Queja formal: es una declaración verbal o escrita
de disconformidad en relación con el plan y/o el
médico, incluidos problemas con la calidad de la
atención, e incluirá toda queja, disputa, solicitud
de reconsideración o apelación formulada por un
miembro o su representante. En el caso en que el
plan no pueda distinguir entre una queja formal
y una consulta, se considerará una queja formal.
Remisión: es una recomendación del médico
o asegurador para que un individuo reciba
atención de un médico o centro diferente.
Además, es una autorización para que el
miembro de un plan de atención administrada
reciba atención de un especialista u hospital.
Generalmente, el médico regular del miembro
debe proporcionar la remisión.
Queja: también se denomina queja formal o
apelación. Ejemplos de reclamaciones pueden ser
los siguientes:
Revisión médica independiente (Independent
Medical Review, IMR): es una revisión de la
negación del plan de salud de su solicitud de un
servicio o tratamiento específico. (La revisión está
a cargo del Departamento de Atención Médica
Administrada y es realizada por expertos médicos
independientes, y su plan de salud debe pagar el
servicio si una IMR decide que lo necesita).
• Cuandonopuederecibirunservicio,
tratamiento o medicamento que necesita.
• Cuandosuplanleniegaunservicioydice
que no es médicamente necesario.
• Cuandotienequeesperardemasiadopara
una cita.
Servicio experimental o de investigación:
se trata de aquellos medicamentos, equipos,
• Cuandorecibióunaatencióndeficienteolo procedimientos o servicios que están en fase
trataron descortésmente.
de prueba y se están sometiendo a estudios de
laboratorio o con animales antes de realizar
• Cuandosuplannoledevuelveloquetuvo
pruebas con seres humanos, o para los cuales se
que pagar por la atención de emergencia
han completado los estudios de laboratorio y con
o urgente.
animales y se están realizando los estudios con
• Cuandorecibeunafacturaqueconsideraque
seres humanos, pero:
no debería pagar.
• Laspruebasnosehancompletado.
Reglas del programa: son los estatutos, las
• Todavíanoseestablecenlaeficacia
leyes y las regulaciones de la junta que rigen el
y la seguridad de dichos servicios en
programa. Estas determinan los requisitos, los
seres humanos.
derechos y las obligaciones de los miembros. Los
estatutos figuran en la Parte 6.3 de la División 2
• Elusodelservicionosehageneralizado.
(desde la Sección 12695) del Código de Seguros
de California, y las regulaciones de la Junta
aparecen en el Capítulo 5.6 del Título 10 del
Código Administrativo de California.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
Línea TTY: 1-888-757-6034
Línea 24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con
discapacidad auditiva o del habla.
www.anthem.com/ca
65
Parte 13 Definiciones
Servicios cubiertos: son servicios o suministros
médicamente necesarios que los miembros tienen
derecho a recibir conforme a este plan y que se
detallan en las secciones de beneficios de esta
Evidencia de cobertura.
Servicios de atención de la salud mental:
significa psicoanálisis, psicoterapia,
asesoramiento, administración médica u otros
servicios que generalmente son proporcionados
por un psiquiatra, psicólogo, trabajador social
clínico autorizado o terapeuta de matrimonios
y familias, para el diagnóstico o tratamiento
de los trastornos mentales o emocionales o los
problemas mentales o emocionales que están
relacionados con una enfermedad, lesión o
cualquier otra afección.
Tiempo de espera para la determinación de
prioridades: es el periodo de espera para hablar
por teléfono con un médico o un enfermero
capacitados para evaluar a un miembro de AIM
que puede necesitar atención.
Trabajo de parto: significa que no hay tiempo
suficiente para trasladar de manera segura al
miembro a otro hospital antes de que nazca el
bebé, o que trasladar al miembro puede implicar
una amenaza a la salud y seguridad del miembro
o del niño no nacido.
Unidades de cuidados especiales: se refiere
a áreas especiales de un hospital con personal
altamente calificado y equipos especiales para
afecciones agudas que requieren tratamiento y
observación constantes.
Usual y razonable: es un cargo, según determina
anualmente Anthem Blue Cross, que se
encuentra dentro del rango de tarifas aceptables
facturadas por la mayoría de los médicos por un
procedimiento dado en una región geográfica
determinada, o bien un cargo que se justifica
sobre la base de la complejidad o gravedad del
tratamiento para un caso específico.
66
Mapa del área de servicio del Plan
Programa Access for Infants and
Mothers (AIM) de Anthem Blue Cross
Anthem HMO
Anthem EPO
No cubierto por Anthem
* Excepto la Isla Catalina.
67
Notificación de Prácticas de Privacidad
de la HIPAA
La fecha de entrada en vigencia original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003.
La fecha de revisión más reciente se indica al pie de página de la presente.
Lee esta notificación impresa detenidamente.
Esta notificación te informa quién puede ver tu
información de salud con o sin tu aprobación.
También te informa acerca de tus derechos para ver
y modificar tu información.
La información acerca de tu salud y dinero es privada.
La ley establece que debemos proteger este tipo de
información para nuestros miembros. Esto corresponde
si en este momento eres miembro o si solías serlo.
Obtenemos información sobre ti de la Oficina de
Planificación y Política de Medicaid (Office of Medicaid
Policy and Planning) o de la Oficina del Programa de
Seguro de Salud para Niños (Office of Children’s
Health Insurance Program) una vez que reúnas las
condiciones y te inscribas en nuestro plan de salud.
También la obtenemos de tus médicos, clínicas,
laboratorios y hospitales para poder aprobar y pagar
tu atención médica.
La ley federal establece que debemos informarte lo
que la ley estipula que debemos hacer para proteger
la información que nos proporcionan, que se
encuentra por escrito o guardada en una computadora.
También debemos informarte cómo la protegemos.
Protegemos la información de este modo:
}}Si se trata de información en soporte impreso
(denominada física):
— Cerramos con llave nuestras oficinas.
— Destruimos documentos con información de
salud para que nadie pueda acceder a ellos.
}}Si se trata de información guardada en una
computadora (denominada técnica):
— Utilizamos contraseñas de manera tal que
únicamente las personas autorizadas puedan
acceder a ella.
— Utilizamos programas especiales para controlar
nuestros sistemas.
Si se trata de información utilizada o divulgada
por personas que trabajan para nosotros, médicos
o el estado:
— Preparamos normas para proteger la
información (denominadas políticas y
procedimientos).
— Capacitamos a las personas que trabajan para
nosotros para que cumplan con las normas.
}}
¿Cuándo podemos utilizar y divulgar tu
información de salud?
En ocasiones, podemos utilizar y divulgar tu
información sin tu aprobación, por ejemplo:
Para tu atención médica
— Para ayudar a que médicos, hospitales y otras
personas te brinden la atención que necesitas.
}}
Para el pago
— Para divulgar información a los médicos, las
clínicas y otras personas que nos facturarán por
tu atención.
— Cuando decimos que pagaremos la atención
médica o los servicios antes de que los recibas.
}}Por motivos comerciales de atención médica
— Para ayudar con auditorías, programas contra
el abuso y el fraude, la planificación y el
trabajo diario.
— Para encontrar maneras de mejorar
nuestros programas.
}}Por motivos de salud pública
— Para ayudar a funcionarios de salud pública a
evitar que las personas se enfermen o lastimen.
}}A otras personas que te ayuden con la atención
médica o que estén a cargo del pago de ella
— A tu familia o a una persona de tu elección que
te ayude con tu atención médica o que está a
cargo del pago de esta, si nos das
tu aprobación.
}}
— A alguien que te ayude con tu atención médica
o que está a cargo del pago de esta, si no
puedes expresarte por ti mismo y es lo mejor
para ti.
Debemos obtener tu aprobación por escrito antes de
utilizar o divulgar tu información por motivos que no
sean tu atención, pagos, operaciones comerciales
diarias, investigaciones u otras actividades no
descritas en la presente. Otros motivos podrían ser
para venderla o utilizarla para venderte algo en
particular. Debemos obtener tu aprobación por
escrito antes de divulgar las notas de psicoterapia de
tu médico acerca de ti.
Puedes informarnos por escrito que deseas retirar tu
aprobación escrita. No podemos retirar la información
que ya hayamos utilizado o divulgado cuando
obtuvimos tu aprobación, pero dejaremos de utilizarla
y divulgarla en el futuro.
Otras maneras en las que podemos utilizar tu
información o en las que la ley establece que
debemos usarla
}}Para ayudar a la policía y a otras personas que
garantizan que otros cumplan las leyes
Para informar casos de abuso y negligencia.
}}Para ayudar al tribunal cuando se nos
solicite hacerlo.
}}
Para responder a documentos legales.
}}Para brindar información a las agencias de
supervisión de la salud para actividades como
auditorías o exámenes.
}}Para ayudar a forenses, examinadores médicos o
directores de funerarias a averiguar tu nombre y la
causa de tu muerte.
}}Para brindar ayuda cuando hayas solicitado donar
tus órganos para investigación científica.
}}
Para la investigación.
}}Para evitar que tú u otras personas se enfermen o
lastimen gravemente.
}}Para ayudar a las personas que trabajan para el
gobierno con determinadas tareas.
}}Para ofrecer información para la compensación
de trabajadores si te enfermas o lastimas en
el trabajo.
}}
¿Cuáles son tus derechos?
}}Puedes solicitar ver tu información de salud y
obtener una copia de esta. Sin embargo, no
contamos con tus expedientes médicos
completos. Si deseas obtener una copia de tu
expediente médico completo, solicítasela a tu
médico o clínica de salud.
}}Nos puedes solicitar que modifiquemos por ti
el expediente médico que tenemos si consideras
que hay información incorrecta o que
falta información.
}}En ocasiones, puedes solicitarnos que no
divulguemos tu información. Sin embargo, no
estamos obligados a aceptar tu solicitud.
}}Puedes solicitarnos que enviemos información de
salud a una dirección diferente de la que tenemos
o por otro medio. Podemos hacer esto en caso de
que el envío de la información a la dirección que
tenemos implique algún peligro para ti.
}}Puedes solicitarnos que te informemos todas las
veces durante los últimos 6 años que hemos
divulgado tu información de salud a un tercero.
Aquí no se incluirán las veces que la hemos
divulgado por motivos de atención médica, pago,
operaciones comerciales de atención médica
diarias u otras veces.
}}Puedes solicitar una copia impresa de esta
notificación en cualquier momento, incluso si la
solicitaste por correo electrónico.
}}Si pagas la factura completa por un servicio,
puedes solicitarle a tu médico que no comparta la
información acerca de ese servicio con nosotros.
¿Qué debemos hacer?
}}La ley establece que debemos mantener la
privacidad de tu información de salud, a
excepción de los casos descritos en esta
notificación.
}}Debemos informarte lo que establece la ley que
debemos hacer acerca de la privacidad.
}}Debemos hacer lo que describimos que haremos
en esta notificación.
}}Debemos enviarte tu información de salud a otra
dirección o enviártela por otro medio diferente al
correo regular si lo solicitas por motivos
entendibles, por ejemplo, si te encuentras
en peligro.
}}Debemos informarte si tenemos que divulgar tu
información después de que nos hayas solicitado
no hacerlo.
Si las leyes estatales establecen que debemos
hacer algo más de lo que hemos mencionado en
la presente, cumpliremos con esas leyes.
}}Debemos informarte si consideramos que no se
ha mantenido la privacidad de tu información.
}}
¿Qué sucede si tienes alguna pregunta?
Si tienes preguntas acerca de nuestras normas de
privacidad o deseas ejercer tus derechos, llámanos
al Servicio de Atención al Cliente al 1-877-687-0549.
Si eres sordo o tienes impedimentos auditivos, debes
comunicarte con la línea TTY al 1-888-757-6034.
¿Qué sucede si tienes un reclamo?
Estamos aquí para ayudarte. Si consideras que no se
ha protegido tu información de salud, puedes llamar
al Servicio de Atención al Cliente o comunicarte con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nada
malo te sucederá si presentas una queja formal.
Escribe al Departamento de Salud y
Servicios Humanos:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
50 United Nations Plaza - Room 322
San Francisco, CA 94102
Nos reservamos el derecho de modificar esta
notificación y las maneras en las que protegemos tu
información de salud. Si eso sucede, te informaremos
los cambios en un boletín informativo. También los
publicaremos en el sitio web en anthem.com/ca.
Tal como te informamos en nuestra notificación de la
Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros
Médicos (Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA), debemos cumplir con las
leyes estatales si establecen que debemos hacer algo
más de lo que indica la ley de privacidad federal de la
HIPAA. En esta notificación se explican tus derechos y
lo que las leyes estatales establecen que
debemos hacer.
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