clinica
Anuncio
Caso Clínico Diagnósticos Diferenciales Ester Molina, Eduardo Molina, Cristina Lluch, Cristina Cabeza, María de los Ángeles Martínez Constantes en UCIAS • Abdomen ligeramente distendido, con leve dolor en FID, Mc burney +/-, Blumberg +/-, Murphy -, ruidos hidroáereos disminuidos. – Mc burney: punto doloroso situado entre espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo – Signo Blumberg: dolor a la descompresión brusca de FID – Signo de Murphy: dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración profunda (sugiere colecistitis) ABDOMEN AGUDO + SHOCK ABDOMEN AGUDO • Proceso patológico intraabdominal • de inicio reciente • cursa con dolor • repercusión sistémica • requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento • Clasificación de las causas según VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN • Clasificación según LOCALIZACIÓN ABDOMEN AGUDO: velocidad 1.- SÚBITA (instantáneo) 2.- RÁPIDA (minutos) 3.- GRADUAL (horas) – – – – – – – – – – – – – – – – – Apendicitis Hernia estrangulada Obstrucción mecánica del intestino delgado Colecistitis Pancreatitis Linfadenitis mesentérica Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn) Diverticulitis de Meckel Diverticulitis sigmoidea Colitis ulcerosa Perforación de un tumor Abceso intraabdominal Embarazo ectópico antes de la ruptura Amenaza de aborto, Cólico ureteral Cistitis Salpingitis (EIP) ABDOMEN AGUDO: velocidad 1.- SÚBITA (instantáneo) 2.- RÁPIDA (minutos) 3.- GRADUAL (8 horas) – – – – – – – – – – – – – – – – Apendicitis Hernia estrangulada Obstrucción mecánica del intestino delgado Colecistitis Pancreatitis Linfadenitis mesentérica Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn) Diverticulitis de Meckel Diverticulitis sigmoidea Colitis ulcerosa Perforación de un tumor Abceso intraabdominal Embarazo ectópico antes de la ruptura Amenaza de aborto Cistitis Salpingitis (EIP) ABDOMEN AGUDO: localización ABDOMEN AGUDO: localización ABDOMEN AGUDO • Causas Médicas • Causas Quirúrgicas • Causas Ginecológicas Causas Médicas Causas Medicas • Gastroenteritis • Inflamación de la membrana interna del intestino causada por un agente infeccioso o sus toxinas - Bacterias: Salmonella, Escherichia, Shigella y Campylobacter - Agente viral Æ niños (rotavirus), adultos (Norwalk) • Síntomas: • Dolor abdominal • Nauseas, vómitos • Diarrea • Fiebre Datos necesarios: - Cultivos: sangre, heces - Toxinas: Cl.difficile, E.Coli 157 - Historia de viajes previos - Alimentos previos Diarrea Puntos a favor • Las enfermedades diarreicas agudas son las 2as más frecuentes en el mundo • Pueden ser clasificadas según su causa patogenia o sindrome clínico: – No inflamatorias – Inflamatoria o citotoxicas (SHOCK) – Penetrante o invasiva (SHOCK) Puntos en contra • La mayoría de la morbilidad y la mortalidad de los patógenos entéricos involucra a los niños y ancianos • La deshidratación es la causa mas frecuente de muerte o complicaciones Diarrea no inflamatoria • Diarrea acuosa sin disenteria • Escaso dolor abdominal • Fiebre infrecuente • No vómitos • Autolimitadas • Más frecuentes Diarrea no inflamatoria • Diarrea acuosa sin disenteria • Escaso dolor abdominal • Fiebre infrecuente • No vómitos • Autolimitadas • Más frecuentes Diarrea inflamatoria no invasiva (toxinas entéricas) • Puntos a favor : - Se desarrolla en horas - Puede ocurrir por infinidad de toxinas y alimentos - Suele producir vómitos • Puntos en contra : - No dura más de 72 horas - No hay historia específica de ingestión contaminada - Diarrea acuosa - Suele ser la causa mas frecuente en ese grupo de edad - No suele producir fiebre ni shock Diarrea infecciosa • Puntos clave en el caso clínico: – – – – Fiebre No disenteria Vómitos Dolor abdominal con peritonismo – Shock – Horas de evolución – Administración de antiespasmódicos Diarrea infecciosa • Puntos a favor : • Fiebre • Dolor abdominal • Edad • Administración de antiespasmódicos • Puntos en contra : • No hay indicios epidemiológicos • No hay inmunosupresión • Signos de peritonitis • No hay disenteria • La causa mas frecuente de diarrea infecciosa es viral y no produce shock Resultados • Coprocultivo: negativo • En TC no hay distensión de colon que haga pensar en megacolon secundario Causas Quirúrgicas Causas quirúrgicas • Apendicitis perforada • Colecistitis • Coledocolitiasis • Colangitis Datos necesarios: - TC Abdominal - Ecografia abdominal - Analítica Apendicitis perforada EPIDEMIOLOGIA : - Dentro del límite de frecuencia (10-30 AÑOS) CLINICA: - DOLOR EN FID - BLUMBERG +/- MC BURNEY +/- RADIOLOGIA - NO SIGNOS DE APENDICITIS - NO SIGNOS DE PERFORACION DE VISCERA Colecistitis EPIDEMIOLOGIA : no se encuentra dentro de las líneas generales - Mujer de 60-70 años - Antecedentes recientes de cólicos biliares - Antecedentes de indigestiones, flatulencias, dispepsias, mala tolerancia a comidas grasas… - Refieren episodios previos de dolor similar CLINICA - No dolor en hipocondrio derecho - No presentan Murphy + RADIOLOGIA - Signos inflamatorios en ausencia de litiasis Coledocolitiasis • Presencia de cálculos en la vía biliar principal • Clínica: – – – – – – asintomática ictericia cólicos biliares prúrito Acolia, coluria pancreatitis Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericia Obstrucción gradual (meses): prurito e ictericia Obstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático • Analítica: Bil ↑ (2-10 mg/dL), FA↑ • Diagnóstico - Colangiografía por perfusión o preoperatoria. - Ecografía: dilatación de conductos biliares - Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares Coledocolitiasis • Presencia de cálculos en la vía biliar principal • Clínica: – – – – – – asintomática ictericia cólicos biliares prúrito acolia, coluria pancreatitis Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericia Obstrucción gradual (meses): prurito e ictericia Obstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático • Analítica: Bil ↑ (2-10 mg/dL), FA↑ • Diagnóstico - Colangiografía por perfusión o preoperatoria. - Ecografía: dilatación de conductos biliares - Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares Colangitis • Infección bacteriana en el colédoco obstruido (por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis biliares 10%) • Clínica: – Fiebre intermitente Æshock séptico fulminante – Fiebre Triada de Charcot – dolor CSD – ictericia (20%) – Sepsis y bajo nivel de consciencia Péntada de Reynolds • Alteraciones de laboratorio: - leucocitosis Bil > 2mg/dL FA ↑ AST y ALT ↑ HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus) • Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y CPRE (++) Colangitis • Infección bacteriana en el colédoco obstruido (por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis biliares 10%) • Clínica: – Fiebre intermitente Æshock séptico fulminante – Fiebre Triada de Charcot – dolor CSD – ictericia (20%) – Sepsis y bajo nivel de consciencia Péntada de Reynolds • Alteraciones de laboratorio: - leucocitosis Bil > 2mg/dL FA ↑ AST y ALT ↑ HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus) • Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y CPRE (++) Causas Ginecológicas Causas Ginecológicas • Torsión anexial • Embarazo ectópico • Enfermedad Inflamatoria Pélvica • Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico vs Estreptocócico Algunos datos necesarios: - βHCG en sangre - Ecografía vaginal - Exploración ginecológica - Historia de relaciones sexuales de riesgo Torsión anexial • Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más frecuencia) • CLÍNICA: – Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto – Náuseas y vómitos – Febrícula • La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa la oclusión vascular • Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de irritación peritoneal Torsión anexial • Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más frecuencia) • CLÍNICA: – Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto – Náuseas y vómitos – Febrícula • La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa la oclusión vascular • Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de irritación peritoneal Embarazo ectópico • Gestación que anida fuera de la cavidad uterina • LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o ístmica trompa de Falopio (95-97%) • INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por: – EPI – Técnicas de reproducción asistida – Ligadura de trompas – DIU – Anticoncepción hormonal con gestágenos Embarazo ectópico • Gestación que anida fuera de la cavidad uterina • LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o ístmica trompa de Falopio (95-97%) • INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por: – EPI – Técnicas de reproducción asistida – Ligadura de trompas – DIU – Anticoncepción hormonal con gestágenos Embarazo ectópico Clínica • TRÍADA CLÁSICA: – Amenorrea – Metrorragia – Dolor • Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA: – ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional intraútero + βHCG en sangre > 1.000 U/l – SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada clásica sin signos de shock ni abdomen agudo – SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, frialdad…) Embarazo ectópico Clínica • TRÍADA CLÁSICA: – Amenorrea – Metrorragia – Dolor • Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA: – ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional intraútero + βHCG en sangre > 1.000 U/l – SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada clásica sin signos de shock ni abdomen agudo – SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, frialdad…) Enfermedad Inflamatoria Pélvica • Alteraciones inflamatorias o infecciosas que afectan a los órganos situados en la pelvis menor • Más frecuente en mujeres 15-25 años • SECUELAS: – Esterilidad – Gestación ectópica – Recidivas – Dolor abdominal crónico Enfermedad Inflamatoria Pélvica • Alteraciones inflamatorias o infecciosas que afectan a los órganos situados en la pelvis menor • Más frecuente en mujeres 15-25 años • SECUELAS: – Esterilidad – Gestación ectópica – Recidivas – Dolor abdominal crónico Enfermedad Inflamatoria Pélvica • FACTORES DE RIESGO: – Abortos – Promiscuidad sexual – Cirugía cervical – Parto – DIU • ETIOLOGÍA: polimicrobiana – Chlamydia trachomatis – Gonococo – Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora cervicovaginal Enfermedad Inflamatoria Pélvica • FACTORES DE RIESGO: – Abortos – Promiscuidad sexual – Cirugía cervical – Parto – DIU • ETIOLOGÍA: polimicrobiana – Chlamydia trachomatis – Gonococo – Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora cervicovaginal Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico • Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y exploraciones complementarias • Único método fiable: LAPAROSCOPIA • DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager – Mayores (todos): • • • • • Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix Dolor en la exploración anexial Historia de actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugestiva de otra patología Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico • Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y exploraciones complementarias • Único método fiable: LAPAROSCOPIA • DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager – Mayores (todos): • • • • • Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix Dolor en la exploración anexial Historia de actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugestiva de otra patología Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico • DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager – Menores (mínimo 1): • • • • Temperatura > 38ºC Leucocitosis > 10.000/μl VSG elevada Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado endocervical Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico • DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager – Menores (mínimo 1): • • • • Temperatura > 38ºC Leucocitosis > 10.000/μl VSG elevada Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado endocervical Síndrome Shock Tóxico • Enfermedad aguda mediada por TOXINAS • Causada por una INFECCIÓN por: – Staphyloccocus aureus – Streptoccocus pyogenes (grupo A) • CLÍNICA: – – – – – Fiebre alta Rash Descamación Hipotensión Disfunción/fallo multiorgánico Síndrome Shock Tóxico • Enfermedad aguda mediada por TOXINAS • Causada por una INFECCIÓN por: – Staphyloccocus aureus – Streptoccocus pyogenes (grupo A) • CLÍNICA: – – – – – Fiebre alta Rash Descamación Hipotensión Disfunción/fallo multiorgánico Síndrome Shock Tóxico • Síndrome Shock Tóxico ESTAFILOCÓCICO • Síndrome Shock Tóxico ESTREPTOCÓCICO Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico • Asociado inicialmente al uso de TAMPONES durante la MENSTRUACIÓN • Los cambios en la composición de los tampones han determinado cierta disminución de la proporción de los casos ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN • Casos NO ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN: – – – – – – – – Infección de herida quirúrgica o postparto Mastitis Septoplastia Sinusitis Osteomielitis Artritis Quemaduras Lesiones cutáneas o subcutáneas (extremidades, área perianal y axilar) Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico Definición de caso (CDC, 1990) • No se requiere el aislamiento de S. aureus • FIEBRE: temperatura >38,9°C • HIPOTENSIÓN ARTERIAL (TAS ≤90 mmHg) o hipotensión ortostática • RASH: eritrodermia macular difusa • DESCAMACIÓN: 1-2 semanas después del comienzo de la enfermedad, afectando particularmente palmas y plantas Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico Definición de caso (CDC, 1990) • AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (3 o más de los siguientes): – – – – – Gastrointestinal: vómitos o diarreas al inicio del cuadro Muscular: mialgias severas o incremento de la CK Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntiva Insuficiencia renal: creatinina >2 veces valor normal o piuria Insuficiencia hepática: bilirubina o transaminasas >2 veces valor normal – Hematológico: plaquetopenia <100.000/mm3 – Sistema nervioso central: desorientación o alteración de la conciencia sin signos de foco neurológico cuando la fiebre y la hipotensión están ausentes Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico • DOLOR agudo e intenso: – Síntoma inicial más común – Afecta típicamente una extremidad – Puede mimetizar: • • • • Peritonitis Neumonía IAM Pericarditis Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico • DOLOR agudo e intenso: – Síntoma inicial más común – Afecta típicamente una extremidad – Puede mimetizar: • • • • Peritonitis Neumonía IAM Pericarditis Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico • Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS (80%): – Edema y eritema localizados – Equimosis y descamación – Fascitis necrotizante o miositis (70-80%) • SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%): – – – – – – Fiebre (signo inicial más frecuente) Escalofríos Mialgias Náuseas y vómitos Diarrea Eritema difuso Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico • Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS (80%): – Edema y eritema localizados – Equimosis y descamación – Fascitis necrotizante o miositis (70-80%) • SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%): – – – – – – Fiebre (signo inicial más frecuente) Escalofríos Mialgias Náuseas y vómitos Diarrea Eritema difuso Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico • PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos clínicos de infección de tejidos blandos (20%): – – – – – – Endoftalmitis Perihepatitis Peritonitis Sepsis postparto Miocarditis Neumonía • Complicación de faringitis estreptocócica Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico • PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos clínicos de infección de tejidos blandos (20%): – – – – – – Endoftalmitis Perihepatitis Peritonitis Sepsis postparto Miocarditis Neumonía • Complicación de faringitis estreptocócica Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Definición de caso (JAMA, 1993) • AISLAMIENTO S. pyogenes • HIPOTENSIÓN (TAS ≤ 90 mmHg) • AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los siguientes): – Insuficiencia renal: creatinina >2 – Coagulopatía: plaquetopenia <100.000 o CID – Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor normal – SDRA – Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar – Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o gangrena) Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Definición de caso (JAMA, 1993) • AISLAMIENTO S. pyogenes • HIPOTENSIÓN (TAS ≤ 90 mmHg) • AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los siguientes): – Insuficiencia renal: creatinina >2 – Coagulopatía: plaquetopenia <100.000 o CID – Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor normal – SDRA – Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar – Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o gangrena) Orientación diagnóstica SÍNDROME SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO + PERITONITIS PRIMARIA A.M.R. Tilanus et al. International Journal of Infectious Diseases. 2010;14S:208-212 Gracias
