la intoxicación voluntaria en un servicio de medicina
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VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando COMUNICACIÓN COMPLETA LA INTOXICACIÓN VOLUNTARIA EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Unidad de medicina interna Hospital santiago de vitoria Blanca Aguirre Ruiz de Arcaute; Estíbaliz Cristóbal Domínguez; Irati Arizaga Hernández Leire Hilera Ortega; Raquel Galán Morcillo; Zuria Elorza Ozaeta INTRODUCCIÓN En la actualidad, las intoxicaciones agudas por ingestión de fármacos suponen una de las situaciones más comunes que se atienden en las urgencias hospitalarias, tanto en España como en otros países. En el Reino Unido, estudios han mostrado que aproximadamente un 10‐15% de las atenciones que se realizan en urgencias tienen que ver con intoxicaciones sólo voluntarias (Greaves y cols, 1996; Hawton y cols, 1997; McLoone y cols, 1996; Stark y cols, 1994); el ejecutivo escocés identificó la prevención del suicidio en general como un problema de salud pública importante y puso en marcha un plan para reducir el número de urgencias por intoxicaciones voluntarias en un 20% para el 2013 (Scottish Government, 2002). En España, la tendencia es la misma, estudios descriptivos muestran un aumento de la incidencia de estos casos en las urgencias españolas a lo largo de las últimas décadas (Caballero y cols, 2008), siendo igualmente, una de las situaciones clásicas de estos servicios (Carpintero y cols, 2000; Burillo y cols, 2008). Se pueden distinguir dos tipos de intoxicaciones según la intencionalidad de éstas. Por un lado, se encuentran las intoxicaciones accidentales que abarcan desde las alimenticias o accidentes y laborales hasta el contacto con animales o la inhalación de gases. Por otro lado, están presentes las intoxicaciones voluntarias, unas con fines autolíticos, otras con fines recreativos o drogadicción y otras con fines terapéuticos (Romo Pizarro, 2007). Es destacable la diferencia entre el número de urgencias atendidas por intoxicaciones accidentales y voluntarias. El estudio multicéntrico HISPATOX realizado durante 2006 (Burillo y cols, 2008) presenta en su datos 154 intoxicaciones accidentales frente a 1781 voluntarias y el estudio VEIA 2004 (Caballero y cols, 2008) aporta 262 intoxicaciones accidentales frente a 1240 voluntarias. Parece interesante, por tanto, estudiar y conocer en profundidad esa gran parte de la población que lleva a cabo una intoxicación voluntaria, con el objetivo final de prestarles la mejor atención sanitaria, así como intentar reducir el número de intoxicaciones y, al mismo tiempo, reducir costes para el sistema sanitario. Existe una amplia bibliografía que trata de conocerlos para proporcionarles un tratamiento lo más rápido y eficaz posible dentro de los servicios de urgencias incluyendo datos como el sexo, edad, antecedentes psiquiátricos, tóxico ingerido, etc. (Burillo y cols, 2008; Caballero y cols, 2008; Carpintero y cols, 2000; CooK y cols, 2008; Kapur y cols, 2009). Los estudios realizados desde los servicios de urgencias muestran que la mayoría de las intoxicaciones son leves (70‐ 80%) y se pueden dar de alta después de 24 horas de observación, un 3‐5% requiere ingreso en áreas de reanimación o de cuidados intensivos (la mortalidad global es menor de un 1%) y el restante 20‐25% es trasladado o ingresa en hospitalización general (Amigó‐Tadín y Nogué‐Xarau, 2005; Munné y Arteaga, 2003). Que a un paciente intoxicado se le considere alta o se decida ingreso depende de la situación toxicológica en la que se encuentre. El principal aspecto a valorar sería el tóxico ingerido por el paciente. Los fármacos continúan siendo la primera causa de intoxicación aguda, le siguen la intoxicación etílica y las drogas de abuso ilegales. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Entre los fármacos, las benzodiacepinas constituyen el agente más usado (40%) en las intoxicaciones medicamentosas agudas, le siguen los antidepresivos y el alcohol (Munné y Arteaga, 2003). Otros estudios también destacan fármacos como los opiodes, AINE’s, antipsicóticos, hipnóticos y drogas estimulantes y depresoras del SNC como causantes de una gran parte de las intoxicaciones agudas (Wilkinson y cols, 2002; Kapur y cols, 2004; Meulendijks y cols, 2003; Burillo y cols, 2008; Cook y cols, 2008; Hatzitolios y cols, 2001). En la Tabla 1 (ANEXO 1) se describen las principales características de cada uno de los fármacos/tóxicos que más participan en los casos de intoxicaciones voluntarias. Es importante conocer esas características para “esperar lo esperable” en esas situaciones y, así, poder abordarles de forma óptima prestándoles unos cuidados seguros y de calidad. Como se menciona anteriormente, un porcentaje de las intoxicaciones atendidas en urgencias son ingresadas en otros servicios de hospitalización como son las unidades de Medicina Interna, ámbito de estudio del presente trabajo de investigación, e igualmente requieren el mejor cuidado. El trabajo de Cook y cols (2008) muestra que un 5,5% de las urgencias atendidas por intoxicación medicamentosa fueron ingresadas en una unidad de medicina frente a un 8,9% que fue ingresado en psiquiatría, el 75,7% fue dado de alta tras una media de 15,5 horas de observación en urgencias. El estudio HISPATOX (Burillo y cols, 2008), detalla que el 3,5% de los participantes fue derivado a la unidad de medicina y un 3,7% a psiquiatría, frente a un 58,84% que fue dado de alta de urgencias tras 12 horas de observación y un 21,41% tras 24 horas. Sin embargo y, a pesar de que también requieren la mejor asistencia sanitaria, seguimiento y control de las complicaciones que presentan los diferentes tóxicos mencionados anteriormente, los estudios en este medio son escasos pero igualmente necesarios. Es de gran relevancia, conocer las condiciones y motivos de ingreso. Anteriormente se ha mencionado que la mayoría son leves (70‐80%), pero a pesar de esto, los ingresos en la Medicina Interna ocurren. Se ha visto que la toma de decisiones para ingresar a un paciente que acude a urgencias por intoxicación voluntaria es una tarea difícil e incierta, es difícil establecer unos criterios clínicos específicos (Kapur y cols, 1999). La historia que cuentan estos pacientes puede ser incierta o, debido a su situación, es difícil obtener toda la información necesaria (hora de ingesta, tipo de tóxico, combinación de tóxicos, etc.) para predecir de una forma segura si la situación del paciente se agravará por lo que se decide el ingreso en una unidad médica (Meulendijks y cols, 2003). Cuando peligra la salud física de estos pacientes es obvio que se requiera ingreso en la unidad de Medicina Interna, es obligado seguir todos los tratamientos médicos y, además, los cuidados enfermeros necesarios para restablecer la salud de estos pacientes, por lo que la observación y seguimiento de las complicaciones planteadas anteriormente son obligadas. Conociendo el tipo de tóxico utilizado y las características del paciente y sus circunstancias, se puede establecer el mejor plan de cuidados (Tabla 2, ANEXO 2). Pero el tipo de paciente que ingresa por una intoxicación voluntaria, con fines autolíticos o recreativos, presenta otras características especiales, además de las físicas, debido a sus trastornos psiquiátricos o a la dependencia a drogas. Pueden manifestar una conducta de rechazo, agresiva y manipuladora requiriendo por parte del equipo de Enfermería un manejo especial para proporcionar una asistencia integral (Amigó Tadín y cols, 2007). Meulendijks y cols (2003) hacen referencia a este aspecto destacando en su estudio que el personal de Enfermería de las unidades de Medicina Interna no está específicamente cualificado para abordar las necesidades psiquiátricas y psicológicas de estos pacientes, por lo que el cuidado puede ser frío e incompleto. Este tipo de pacientes genera en el profesional sanitario una escasa motivación y sensibilización, con actitudes poco adecuadas, como desconfianza, rechazo y pasividad o paternalismo y compasión, que pueden conducir a un déficit asistencial (Amigó Tadín y cols, 2007). Debido a las características especiales de estos pacientes, es habitual el manejo de la agitación y de la auto y heteroagresividad mediante la aplicación de contenciones mecánicas. Según la Joint Commission (1996), “la restricción se define como el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo, con la finalidad de controlar las actividades físicas y proteger a la persona de las lesiones que pueda infringir a sí mismo o a otros”. Se ha convertido en un procedimiento relativamente habitual en el ámbito hospitalario con el objetivo de garantizar la correcta aplicación de un tratamiento, evitar caídas o lesiones e intentar controlar estados de agitación que implican riesgos para el enfermo y su entorno (Quintana y Font, 2003). Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Representa una situación bastante frecuente a la que se deben enfrentar los profesionales sanitarios en la atención a pacientes drogodependiente, alcohólicos y pacientes psiquiátricos (Fernández Gallego y cols, 2009). La etiología de la agitación y agresividad puede ser muy variada, pero en el caso que ocupa el presente trabajo, el abuso de tóxicos termina repercutiendo sobre la función cerebral provocando un cuadro de agitación psicomotriz que, generalmente, no cede con la contención verbal, por lo que se debe recurrir a la inmovilización mecánica. Referente a trastornos psiquiátricos, el trastorno esquizofrénico de tipo paranoide es el que con mayor frecuencia puede ocasionar cuadros de agitación psicomotriz que llevan a conductas auto o heteroagresivas. Los trastornos bipolares en fases de manía, sobre todo si cursan con síntomas psicóticos también protagonizan estas situaciones. En general, en los pacientes con una descompensación de tipo psicótico es difícil conseguir un abordaje o contención verbal debido a su desconexión con la realidad, siendo necesario recurrir a la contención mecánica. Sin embargo, no por ello hay que dejar de intentar un abordaje verbal en primera instancia (Pérez Gallego y cols, 2009). Limitar la libertad de movimientos de un paciente en contra de su voluntad, como habitualmente suele ocurrir en estos casos, supone un dilema cuanto menos ético ya que supone una pérdida de autonomía, uno de los principios básicos de la bioética. Indicar una restricción física debe ser el último eslabón de la cadena de decisiones, debe estar perfectamente justificado y darse bajo unas determinadas condiciones: tiene que ser una decisión consensuada o valorada a partir de una indicación médica, ha de figurar en la historia clínica del paciente y llevar un seguimiento minucioso en cuanto a tiempo, necesidades y cuidados a practicar, ya que el uso de contenciones puede llegar a provocar importantes complicaciones como estreñimiento, incontinencia, disnea, úlceras de decúbito, atrofia, alteraciones de la conducta, mayor agitación y hasta la muerte por estrangulamiento o asfixia (Quintana y Font, 2003). Las intoxicaciones medicamentosas voluntarias, con fines autolíticos o por abuso de drogas, son una de las situaciones frecuentes en las unidades de Medicina Interna por el ingreso de éstos para observación. A veces el periodo de observación es corto, va a depender del nivel de riesgo en el que el paciente se encuentre. Por sus determinadas características, son un grupo de pacientes especiales, que requiere muchos cuidados en planta, además de los físicos. Es por esto que se enfrentan a una de las situaciones más estresantes y que suponen un dilema ético en las unidades de Medicina Interna: la contención mecánica. Por consiguiente, el presente estudio quiere prestar una especial atención al estudio de las características de estos pacientes al ingreso y conocer las complicaciones a las que se pueden enfrenar. OBJETIVOS Identificar el perfil del paciente que ingresa en el servicio de M.I. por intoxicación voluntaria. Dar a conocer las incidencias y complicaciones que presentan los pacientes que ingresan por intoxicación voluntaria en el servicio de M.I. METODOLOGÍA Tipo de diseño Estudio observacional descriptivo. Se analizaron los episodios de intoxicaciones medicamentosas voluntarias ingresadas en el servicio de Medicina Interna del Hospital de Santiago de Vitoria en un periodo comprendido entre Mayo de 2009 y Diciembre de 2010. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Población a estudio y muestra Pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna por intoxicación medicamentosa voluntaria. Criterios de inclusión Intoxicaciones medicamentosas voluntarias con fin: Autolítico Recreativo/drogadicción Ingreso en el servicio de Medicina Interna. Criterios de exclusión Intoxicaciones medicamentosas voluntarias con fin terapéutico. Intoxicaciones accidentales. Ingreso en UCI, unidad de psiquiatría o alta desde urgencias. Tamaño de la muestra Mediante muestreo no probabilístico consecutivo se reclutaron las historias clínicas de pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. El tamaño de la muestra estudiada fue de 131 episodios por intoxicación medicamentosa según criterios. Variables a estudio Variables sociodemográficas: o Sexo (Hombre/Mujer) o Edad (años) Tipo de intoxicación (Intento autolítico/Recreativo) Sustancia consumida (variable cualitativa) Antecedentes psiquiátricos (variables cualitativa) Ingresos anteriores por intoxicación medicamentosa voluntaria (Si/No) Dependencia y consumo habitual de tóxicos (Si/No) Medicación psiquiátrica habitual (variable cualitativa) Fumador (Si/No) Valoración psiquiátrica en urgencias (Si/No) Indicación de contención mecánica establecida en urgencias (Si/No) Contención mecánica practicada en urgencias (Si/No) Lavado gástrico en urgencias (Si/No) Lugar de ingreso (Medicina Interna/Otra unidad pero a cargo de Medicina Interna/UCI/Psiquiatría/Alta desde urgencias). Nivel de conciencia al ingreso (Inconsciente/Somnoliento/Confuso/Consciente y alerta/Agitado) Días de ingreso en la unidad de Medicina Interna (nº de días) Tratamiento recibido en la unidad de Medicina Interna (variable cualitativa) Permanencia en habitación habitual (Si/No) Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Contención mecánica practicada en Medicina Interna (Si/No) Tipo de alta de la unidad de Medicina Interna (Médica/Psiquiátrica/Voluntaria) Destino al alta (Domicilio habitual/Unidad psiquiátrica/UCI) Incidencias detectadas en la unidad de Medicina Interna: o No colaborador/a: cualquier situación en la que el paciente se niega a seguir los cuidados y recomendaciones del personal sanitario de la unidad, así como, poner obstáculos (Ej. arrancarse vías venosas, demandar cosas contraindicadas por su situación, etc.). o Contención mecánica: cualquier situación en la que el paciente no está conforme, expresándolo o no, con la contención mecánica intentado librase de ellas de forma agresiva o manipulativa. Se tienen en cuenta las posibles complicaciones que una contención física pueda causar. o Agresividad: tanto física como verbal, hacia el personal sanitario o la propia persona. o Tabaco/Fumar: cualquier situación en la que el paciente incumpla con la normativa vigente en materia de consumo de tabaco en el medio sanitario y la demanda y/o necesidad de fumar. o Ansiedad/Nerviosismo o Labilidad emocional: situaciones en las que el paciente se encuentra inconsolable o Demanda atención psiquiátrica o Síntomas físicos: cualquier síntoma o complicación física que el paciente sufra a causa de su intoxicación. o Otros Recogida de datos Para la recogida de datos se procedió a la revisión de las historias clínicas informatizadas proporcionadas por la Unidad de Gestión Sanitaria del Hospital Santiago de Vitoria. Se analizaron los episodios referentes a las etiquetas diagnósticas: Abuso drogas Intoxicación patológica por drogas Envenenamiento por fármacos Envenenamiento por psicóticos Envenenamiento depresores SNC Envenenamiento anticoagulante Abuso barbitúricos/sedantes Abuso anfetaminas Abuso antidepresivos Envenenamiento analgesia/antipirético Para la organización de los datos se diseñó un cuestionario ad‐hoc (anexo 3). Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Análisis de datos Se utiliza estadística descriptiva para variables cualitativas y cuantitativas. Para la gestión de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel. RESULTADOS Las urgencias atendidas por intoxicaciones medicamentosas voluntarias entre Mayo de 2009 y Diciembre de 2010 fueron 280. Para la realización de estudios se han revisado las historias disponibles del total que fueron 225. De esas 225 urgencias, 151 (67,11%) fueron ingresados en el servicio de Medicina Interna. El resto de pacientes se distribuyen de la siguiente manera: Alta de urgencias: 48 (21,3%) Psiquiatría: 20 (8,8%) U.C.I: 6 (2,6%) De los 151 pacientes ingresados en la unidad de Medicina Interna por intoxicación medicamentosa voluntaria, 20 fueron intoxicaciones de origen terapéutico, la mayoría por sobredosificaciones de sintrom o benzodiacepinas por lo que se excluyen del estudio por no cumplir criterios de inclusión. La media de edad de los pacientes intoxicados que ingresaron en el servicio de Medicina Interna es de 41,22 años (Max 86; Min 16; Md 39; Mo 38). Predomina el sexo femenino con un 63,7% (IC al 95%, 55,43‐71,84) de los ingresos. El 45% (IC al 95%, 35,44‐53,85) de los pacientes son dependientes y/o consumen tóxicos de forma habitual. Solamente 17 pacientes no presentaban antecedentes psiquiátricos de algún tipo. De los otros 113, 40 (30,7%) presentan más de un antecedente psiquiátrico. En la tabla 3 se muestran la distribución de los diagnósticos que con mayor frecuencia se repiten. Tabla 3. Diagnósticos psiquiátricos Sustancia N % Sd ansioso‐depresivo 49 37,7 Tr. personalidad 31 IC al 95% 28,88‐45,36 23,8 16,25‐30,72 Dependencia a tóxicos 12 9,2 4,19‐14,00 Alcoholismo 3,06‐12,09 10 7,5 Además, 68 de los casos estudiados han presentado algún ingreso por intoxicación medicamentosa en el pasado. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando En cuanto a la medicación psiquiátrica habitual que toman, los datos se muestran en la tabla 4; se observa que la medicación habitual más frecuente entre los participantes del estudio son las benzodiacepinas, seguidas de los antidepresivos. Tabla 4. Medicación habitual Medicación N % IC al 95% Benzodiacepinas 53 43,08 34,34‐51,84 Antidepresivos 42 34,14 25,77‐42,53 Ansiolíticos 24 19,51 12,51‐26,53 Hipnóticos 20 16,26 9,74‐22,78 Antipsicóticos 17 13,82 7,72‐19,92 El 46% eran fumadores, aunque hay que destacar que en 36 historias este dato no estaba registrado por lo que no se puede contabilizar correctamente. El 90,15% (IC al 95%, 85,07‐95,23) de los ingresos fueron intoxicaciones voluntarias con fines autolíticos y la sustancia que más se utilizó para estos fines fueron las benzodiacepinas (58,33%; IC al 95%, 49,42‐66,74), seguidos y con mediciones muy parecidas por antidepresivos (16,6%; IC al 95%, 10,31‐23,03), antipsicóticos (15,9%; 9,67‐22,15) y alcohol (15,9%; 9,67‐22,15). Por otro lado, hay que mencionar que un 50,75% (IC al 95%, 42,23‐59,29) tomaron una combinación de sustancias. Un 58,9% (IC al 95%, 49,63‐66,65) de los ingresos en Medicina Interna fue valorado por psiquiatría en la urgencia. Al 68,4% (IC al 95%, 60,18‐76,25) se le indicó contención mecánica en la urgencia pero, sin embargo, solamente a un 16,6% (IC al 95%, 10,39‐23,20) se le colocaron las sujeciones en dicho servicio. La mayoría de los ingresos se produjeron en la unidad de Medicina Interna, como es lógico, aunque 20 tuvieron que ingresar en otras unidades a pesar de pertenecer al servicio de Medicina Interna. El 57,25% (IC al 95%, 48,78‐65,72) ingreso con un nivel de conciencia de “consciente y alerta”, frente a un 30,5% (IC al 95%, 22,65‐38,42) de “somnoliento” y ninguno inconsciente. La estancia media de estos pacientes en planta fue de 1,5 días (Max. 9, Min. 0,5, Md 1, Mo 1). Hay que destacar que un 64,88% (IC al 95%, 56,71‐73,06) permaneció ingresado un máximo de 24 horas y, de éstos, un 15,26% (IC al 95%, 9,11‐21,43) un máximo de 12 horas. El 96,4% (IC al 95%, 78,41‐90,82) permaneció en una habitación individual y al 63,8% (IC al 95%, 55,59‐72,11) se le aplicaron medidas de contención física. Como tratamiento principal recibido en el servicio de Medicina Interna, a un 51,9% (IC al 95%, 43,35‐60,47) se le administró sueroterapia. Para un 22,13% (IC al 95%, 15,03‐29,25) no consta tratamiento médico y un 16,79% (IC al 95%, 10,39‐23,20) ingresaron con necesidad de flumazenilo. En cuanto al tipo de alta, es esperable que el 92,4% (IC al 95%, 87,91‐96,94) hayan sido dados de alta por parte de Medicina Interna, el resto fueron altas voluntarias. Lo que parece interesante es que de los 131 ingresos, un 60,3% (IC al 95%, 51,93‐68,68) fue conjuntamente dado de alta por el servicio de psiquiatría, por lo que se puede decir que fue valorado en la unidad de Medicina Interna por un psiquiatra. Por otro lado, el 75,19% (IC al 95%, 67,74‐82,65) fue dado de alta a su domicilio y el 24,03% (IC al 95%, 16,66‐31,41) a la unidad de psiquiatría. Por último, 57 pacientes causaron algún tipo de incidencia y 27 más de un tipo. Es destacable el pequeño porcentaje que suponen los síntomas físicos derivados de las intoxicaciones; aquellos que se dieron no supusieron peligro vital para el paciente. Se anotaron 84 observaciones de incidencias, a continuación se presenta la proporción de cada tipo: Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Grafico 1. Distribución porcentual de incidencias 5% 2% No colaborador Contención física 4% 8% 16% Agresividad Tabaco/Fumar Ansiedad/Nerviosismo 16% 26% Labilidad emocional Demanda atención psiqu 14% 9% Síntomas físicos Otros DISCUSIÓN Los datos arrojados por el presente estudio muestran el perfil del paciente que ingresa en la unidad de Medicina Interna del Hospital Santiago de Vitoria, por intoxicación medicamentosa voluntaria con fines autolíticos y/o recreativos. El primer dato a destacar es el porcentaje (67,11%) de estos paciente que ingresaron en la unidad de Medicina Interna, que difiere en gran medida con los presentados en otros estudios (Cooks y cols, 2008; Burillo y cols, 2008), superándolos. En cambio, en estos estudios, utilizaban el servicio de urgencias como lugar de observación y gran número de pacientes eran dados de alta tras un periodo de estancia en urgencias de 12‐15 horas. Esta puede ser una razón por la que en este estudio se superen los ingresos en Medicina Interna. En cuanto al perfil del paciente que ingresa, coincide con la mayoría de otros estudios (Cabllero y cols, 2008; Hatzitolios y cols, 2001; Barullo y cols, 2008; Munné y Arteaga, 2003). Este tipo de pacientes presenta una edad media entre 35‐40 años, predominan las mujeres, presentan antecedentes psiquiátricos y más de la mitad han sufrido uno o más ingresos por intoxicación medicamentosa voluntaria en el pasado. Las sustancias que más se utilizan para las intoxicaciones son las benzociacepinas y le siguen los antidepresivos. Curiosamente, de entre la medicación que habitualmente tomas los pacientes estudiados, son las benzodiacepinas y antidepresivos los que más se toman. Y, además, el antecedente psiquiátrico más frecuente entre los sujetos a estudio es el Síndrome ansioso‐depresivo. Teniendo en cuenta estos datos, parece que los pacientes se intoxican de forma voluntaria con la medicación que tienen a mano, lo que nos hace plantearnos la necesidad de conocer la gestión por parte del equipo sanitario de la medicación (sobre todo la cantidad) que disponen en sus casas y la facilidad con la que disponen de medicaciones adicionales. Más de la mitad de los sujetos estudiados, ingresan en la unidad de Medicina Interna tras una valoración psiquiátrica en el servicio de urgencias. En dicha valoración, los psiquiatras pautan contención mecánica en caso que se quede solo. Sin embargo, es destacable que un porcentaje pequeño (16,6%) reciban contención mecánica en urgencias a pesar de la Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando indicación; hay que tener en cuenta que en el servicio de urgencias en pocas ocasiones este tipo de pacientes permanece solo o sin vigilancia. Todo hace pensar que dicha orden está indicada para el ingreso en una planta médica, ya que, si ingresaran en la unidad psiquiatrita del hospital no requerirían contención puesto que es una unidad preparada y equipada para ellos. Del mismo modo, más de la mitad de los pacientes estudiados ingresan con un nivel de conciencia de “consciente y alerta” y ningún caso de ingreso “inconsciente”. Tomando en consideración el Anexo I, en el que se describen las características de los tóxicos que participan en las intoxicaciones, las benzodiacepinas presentan los síntomas 3 horas tras su ingesta, como máximo. Teniendo en cuenta, el tiempo que permanecen en urgencias y el tratamiento recibido en este servicio, es lógico pensar que la mayoría suban a planta con ese nivel de conciencia. Además, tienen un periodo máximo de observación de 12 horas para la aparición de complicaciones. En cuanto a los antidepresivos, segunda sustancia más consumida, según la bibliografía, son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina los que más se utilizan, en lugar de los tricíclicos (más cardiotóxicos), ya que tienen menos efectos secundarios (Merino Rubio, 2008; Avon and Wiltshire Mental Health Partnership NHS Trust, 2005). Éstos cursan con síntomas leves, requiriendo observación en urgencias y tratamiento sintomático. Todo lo anterior se corresponde con el tipo de tratamiento recibido en planta; a un 51,9% se le administró principalmente sueroterapia de mantenimiento y, es destacable, que en un 22,13% de los ingresos no conste un tratamiento médico prescrito en el programa informático de prescripciones medicamentosas. Además, los pacientes que, por la administración de flumazenilo requieren un mayor control y observación, no desarrollaron complicaciones médicas derivadas del tratamiento; 7 de los 22 pacientes que necesitaron flumazenilo en plante permanecieron ingresados más de 24 horas, con un máximo de 4 días. En cuanto al tipo y destino de alta tras su estancia en planta, el 60,3% recibieron una valoración y alta por parte de psiquiatría al mismo tiempo que el alta médica y la mayoría (75,19%) fueron dados de alta a su domicilio habitual. Teniendo en cuenta ese 75,19% de altas a su domicilio habitual, que un 64,8% de los sujetos a estudio no permanece ingresado en la unidad más de 24 horas, que el 57,25% ingresa con un nivel de conciencia de “consciente y alerta” y que al 51,9% se le administra principalmente sueroterapia como tratamiento, cabe reflexionar y plantearse la necesidad de ingreso en una unidad de Medicina Interna de determinado tipo de intoxicaciones voluntarias, las que no tienen riesgo vital, ni real ni potencial. Esta reflexión concuerda con los datos expuestos por Meulendijks y cols (2003) en su estudio, en el que defienden que la decisión de ingresar a estos pacientes no se toma bajo unos criterios claros. Dicho estudio también concluye que es necesario un modelo para predecir cuándo no se va a administrar un tratamiento específico, ya que si no se administra tratamiento alguno, no tiene sentido ser ingresado en una unidad médica. Considera que la administración de sueroterapia endovenosa durante 24 horas no es un tratamiento que justifique el ingreso en planta. El psiquiatra, por su parte, con su valoración desde urgencias, sería el que valoraría su ingreso por razones psiquiátricas y/o sociales, pero el ingreso en una unidad médica ya no estaría justificado. Así mismo, sugieren que con un periodo de observación de 6 horas (la mayoría de los tóxicos presentados en el presente estudio tienen un periodo mínimo de observación de 6 horas) es suficiente para tomar esa decisión. Teniendo especial cuidado en este asunto, podrían evitarse muchas de las incidencias que ocurren en la unidad. Sobre todo, aquellas referentes a las sujeciones que, además, plantean muchos dilemas éticos en el cuidado a estos pacientes. Se ha expuesto anteriormente que a este tipo de pacientes, en su mayoría, se les practica una contención mecánica, bien sea por abuso de tóxicos, su trastorno psiquiátrico o su ideación autolítica, por lo que si les evitamos su estancia en el hospital, disminuirá el tiempo que están expuestos a la sujeción. Analizando todas las incidencias clasificadas bajo el epígrafe de “contención mecánica”, se puede observar que las propias sujeciones son causa de agitación y de otras incidencias como la ansiedad/nerviosismo, tabaco/fumar y/o agresividad. Al mismo tiempo, el equipo enfermero que atiende estas unidades no se vería desamparado en el cuidado a estos pacientes que se ven envueltos en determinadas incidencias. Como apunta Meulendijks y cols (2003), el equipo enfermero de las unidades de Medicina Interna están formados y preparados para atender las necesidades y Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando complicaciones físicas de una intoxicación medicamentosa, pero las necesidades psíquicas, psicológicas, actitudes y comportamientos son más difíciles de abordar por dicho equipo por la falta de formación y porque no es el medio donde habitualmente trabajan. Por otro lado, las unidades de Medicina Interna tampoco se encuentran equipadas adecuadamente, tanto a nivel de recursos materiales como humanos, para cubrir ciertas necesidades del paciente intoxicado, por lo que sería interesante valorar si datos como la necesidad de sujeción o los posibles cuidados enfermeros que vayan a requerir, pudieran ser tomados en cuenta para decidir el destino del paciente para su ingreso. Por último, hay que destacar del presente estudio ciertas limitaciones: El análisis de los datos ha sido básicamente descriptivo por lo que no se pueden generalizar los datos ni llegar a conclusiones categóricas. Sólo se describen unos hechos que nos ayudan a reflexionar sobre nuestra práctica. Se utilizó la información disponible en las historias clínicas médicas y enfermeras informatizadas y no siempre, las variables que se estudiaban fueron encontradas, por lo que, algunos datos pueden haberse perdido y, por tanto, alterar algunos resultados. CONCLUSIONES Tomando en consideración los datos que arroja el estudio en cuanto al adecuado nivel de conciencia con el que ingresan los pacientes intoxicados en la unidad de Medicina Interna, que una amplia mayoría tienen un tiempo de estancia corto y que el tratamiento que reciben es poco específico, es necesario reflexionar sobre la necesidad de ingreso en una unidad de hospitalización, de buscar una opción para dedicarles las horas de observación necesarias en otra localización hospitalaria. También hay que reflexionar sobre la posibilidad de que un especialista médico y psiquiatra accedan de forma conjunta a una pronta valoración del paciente tras la intoxicación, con el objetivo de proporcionarle un alta temprana y evitar la aparición del tipo de incidencias que se presentan en este estudio. Por el contrario, si esto no es posible y aparecen incidencias, tener la posibilidad de solucionarlas lo antes posible (Ej. solucionar la agitación por una contención mecánica). Creemos que sería beneficioso tanto para el paciente, aumentaría su calidad de cuidado, como para el sistema sanitario, por una mejor gestión de camas. Se requiere un control exhaustivo de la medicación habitual de estos pacientes, sobre todo, los reincidentes. Se debe reflexionar sobre la utilización de contención mecánica, por la gran dimensión ética que esta técnica posee y para evitar posibles complicaciones derivadas de la propia contención. Así mismo, se requiere por parte de un profesional médico, la reevaluación de la necesidad de sujeción. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Sería interesante barajar la posibilidad de que un equipo multidisciplinar tome la decisión de ingresar al paciente, ya que, como se ha podido observar, en ocasiones, las necesidades psicológicas, el abordaje de actitudes y comportamientos y el tipo de cuidados enfermeros que requieren, prevalecen sobre determinados problemas médicos y/o físicos. Además, sería de gran importancia intentar decidir el ingreso del paciente intoxicado sin riesgo vital real o potencial, de acuerdo a sus necesidades reales y los cuidados que vaya a requerir, intentando ser más flexibles en cuanto a los circuitos ya establecidos a nivel de organización hospitalaria. BIBLIOGRAFÍA Amigó Tadín M, Nogué Xarau S, Sánchez Sánchez M. 2007. 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The Joint Comisión on the Accreditation of Healthcare Organizations: Comprenhensive Acreditation Manual for Hospitals. Illinois: Oakbrook Terrace, 1996. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando Wilkinson S, Taylor G, Templeton L, Mistral W, Salter E, Bennett P. Admissions to hospital for deliberate self‐ harm in England 1995‐2000: an análisis of hospital episode statistics. Journal of Public Health Medicine 2002; 24(3): 179‐183. ANEXO I Tabla 1. Principales características de los tóxicos más utilizados en las intoxicaciones voluntarias (Merino Rubio, 2008; Roa Bernal y cols; Avon and Wiltshire Mental Health Partnership HNS Trust, 2005; Izquierdo, 2002; Roldán y cols, 2003; Pérez Cachafeiro y cols, 2005; Gainza y cols, 2003; Hospital SINTOMAS COMPLICACIONES GRAVES Hipotensión Shock Broncoaspiración TRATAMIENTO INGRESO OBSERVACIONES Fumazenilo (bolo/perfusió n) Observación en urgencias Alta a las 6hr si está asintomático 9hr de observación si se administra anexate en bolo 12hr de observación si se administra anexate en perfusión Ingreso obligatorio Si la ingesta es pequeña y asintomática, 6hr de observación 24hr de observación si es anciano o en tratamiento con fluoxetina En pacientes sintomáticos y con ingesta grande, se requiere UCI Causa más frecuente de intoxicación No suele causar efectos graves ni pone al paciente en situación de peligro salvo si se ingiere con alcohol u otros fármacos Su utilización ha disminuido en los últimos años por aumento de la prescripción de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina con menos efectos cardiotóxicos El coma es superficial y no produce depresión respiratoria a no ser que se ingiera con otro fármaco Antidepresivos más seguros Habitualmente se asocia aal consumo de otros fármacos sobre todo en los intentos autolíticos (benzodiacepinas, opiáceos) BENZODIACEPINAS Aparecen 30min‐ 3hr tras ingesta Depresión SNC Sedación Ataxia Somnolencia Disartria Nistagmus Pupilas mióticas ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Alteraciones neurológicas Síntomas anticolinérgicos Síntomas cardiacos (arritmias) No tiene antídoto Bicarbonato ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA Moderada depresión de conciencia Convulsiones Generalmente asintomático Temblor Hipertermia Síntomas anticolinérgicos Tratamiento sintomático En casos leves, observación en urgencias Con síntomas anticolinérgicos se requiere UCI ALCOHOL Depresor del SNC Pérdida de conciencia Estupor o coma Broncoaspiración Muerte Tratamiento sintomático adecuándose al nivel de conciencia Si alcoholemia <200mg/100ml, reposo y observación, control de CTS, lugar tranquilo, en decúbito lateral Regresión de los síntomas 3‐6hr Si intoxicación grave, tiamina EV Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando OTRAS DROGAS ESTIMULANTES (cocaina, anfetaminas) OTRAS DROGAS DEPRESORAS (Ketamina) PARACETAMOL OPIÁCEOS AINE’s ANTIPSICÓTICOS Síndrome Simpaticomimético (midrasis, diaforesis, taquicardia, hipotermia, agitación psicomotora y alteración del estado mental) Neurotoxicidad (nistagmus, midriasis, alteración habla, agitación, delirio, HTA, rigidez, ansiedad, temblores) Hepatotóxico Nauseas, vómitos, dolor epigastrio e hopocondrio derch Arritmia, HTA, disección aorta, angina, IAM en las primeras 24hr, EAP, muerte súbita, psicosis Benzodiacepina s Tratamiento sintomático Con complicaciones graves Los efectos son más graves en adolescentes El 6% de los dolores torácicos por consumo es un IAM Coma Depresión respiratoria Apnea Palpitaciones Taquicardia Benzodiacepina s si alucinaciones Haloperidol si conducta psicótica Tratamiento sintomático Con complicaciones graves Los pacientes en coma despiertan en pocas horas La ketamina es hipnótico, analgésico, y amnésico Fallo hepático fulminante Encefalopatía Los casos de muerte son raros (hemorragias, distres respiratorio, sepsis, fallo multiorgánico, edema cerebral) N‐acetilcisteína Tratamiento de soporte Obligatorio para todos Analgésio‐antipirético Dosis tóxica 150mg/kg Dosis grave >300mg/kg Máxima absorción a las 2 horas Máxima concentraciones plasmáticas a las 4 horas Normalización de enzimas en 5‐7 días Disminución nivel conciencia Miosis Depresión respiratoria Clínica inespecífica Mayormente asintomática o alteraciones menores SNC o tubo digestivo Hipotensión, hipotermia, convulsiones, edema pulmonar Leve o moderada insuficiencia renal Alteraciones hidroelectrolític as y ácido‐base Proteger vía respiratoria Naloxona (bolo/perfusió n) Tratamiento de apoyo Si no hay complicaciones, observación de 6 hr Sustancia de abuso por excelencia: heroína Inhiben la síntesis de prostaglandinas Sedación Miosis Hipotensión ortostática Sequedad cutánea y de boca Taquicardia Retención urinaria Coma, convulsiones, depresión respiratoria y alteraciones de la conducción cardiaca Sd neurológico maligno (alteración conciencia, rigidez, hipertermia, rabdomiolisis, acidosis láctica) Tratamiento sintomático Observación 6‐12 hr dependiendo de los síntomas Si a las 4hr tras ingesta se encuentra asintomático, no requiere ingreso Observación de 12 hr mínimo Poseen un margen terapéutico muy amplio por lo que no suelen revestir mucha gravedad si no se asocia a otros fármacos La clínica se inicia 1 hora tras ingesta y dura 24 hr Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando ANEXO 2 Tabla 2. Diagnósticos e intervenciones enfermeras en la atención a intoxicaciones medicamentosas voluntarias en una unidad de Medicina Interna (elaboración propia a partir del programa informático E‐Nurisng) Intervenciones incluidas en todos los planes de cuidados 007310 Cuidados de Enfermería 006680 Monitorización de signos vitales 007370 Planificación del alta 000039 Riesgo de aspiración rc disminución nivel de conciencia 003200 Precauciones para evitar la aspiración 003140 Manejo de las vías aéreas 003350 Monitorización respiratoria 002620 Monitorización neurológica 000024 Perfusión tisular inefectiva (cerebral) rc intoxicación por 002690 Precauciones contra las antidepresivos tricíclicos, opiáceos, benzodiacepinas convulsiones 002680 Manejo de las convulsiones 003320 Oxigenoterapia 000178 Riesgo de deterioro de la función hepática rc intoxicación por 001450 Manejo de las nauseas paracetamol 001570 Manejo del vómito 001400 Manejo del dolor 000195 Riesgo de desequilibrio electrolítico rc intoxicación por AINE’s 001910 Manejo ácido‐base: acidosis y/o AAS metabólica 000206 Riesgo de sangrado rc intoxicación por AINE’s y/o AASS 004160 Control de hemorragias 000203 Riesgo de perfusión renal ineficaz rc intoxicación por AINE’s y/o 002080 Manejo de líquidos/electrolítos AAS 000029 Disminución del gasto cardiaco rc intoxicación por 004090 Manejo de la disritmia antidepresivos tricíclicos 004235 Cuidados de la vía venosa 004200 Terapia intravenosa 004044 Cuidados cardiacos: agudos 004516 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis Vigilancia tratamiento y apoyo emocional de un paciente que ha ingerido fármacos recetados o de venta libre en cantidad superior al margen terapéutico. 000110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro rc incapacidad para 001801 Ayuda con los autocuidados: llegar hasta el inodoro o el orinal Baño/higiene. 000155 Riesgo de caidas rc consumo de alcohol, ansiolíticos, 006486 Manejo ambiental: seguridad hipnóticos, tranquilizantes, antidepresivos tricíclicos 006490 Prevención de caídas 006654 Vigilancia: seguridad 000086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica rc compresión 006610 Identificación de riesgos mecánica (sujeción) 004110 Precauciones en el embolismo 000047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 003540 Prevención de úlceras por presión 003590 Vigilancia de la piel 001850 Mejorar el sueño 000198 Trastorno del patrón del sueño rc sujeciones físicas, interupciones 000146 Ansiedad rc con abuso de sustancias 005820 Disminución de la ansiedad 002300 Administración de medicación 004354 Manejo de la conducta 005380 Potenciación de la seguridad Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando 000150 Riesgo de suicidio rc uso o abuso de sustancias, historia de intentos previos de suicidio, enfermedad psiquiátrica 000138 Riesgo de violencia dirigida a otros rc historia de consumo de alcohol o drogas ilegales, intoxicación patológica, conducta suicida Conocimientos deficientes 000173 Riesgo de confusión aguda rc abuso de sustancias 000140 Riesgo de violencia autodirigida rc problemas emocionales, ideación suicida 004354 Manejo de la conducta: autolesión 006486 Manejo ambiental: seguridad 007170 Facilitar la presencia de la familia 004380 Establecer límites 006487 Manejo ambiental: prevención de la violencia 006580 Sujeción física 005618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 005820 Disminución de la ansiedad 006580 Sujeción física Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando ANEXO 3 HOJA DE RECOGIDA DE DATOS IDENTIFICACIÓN DATOS PERSONALES DEL PACIENTE FECHA DE INGRESO: SEXO: Hombre □ Mujer □ ANTECEDENTES PERSONALES (PSIQUIÁTRICOS) DEPENDENCIA A TÓXICOS Si □ No □ MEDICACIÓN HABITUAL ANTECEDENTES DE INTOXICACIONES Nº de ingresos: Sustancia consumida: Toma voluntaria Si □ No □ Intento autolítico Si □ No □ DATOS DEL PACIENTE EN URGENCIAS ENFERMEDAD ACTUAL VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS Si □ No □ TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS FECHA DE ALTA: EDAD: CONSUMO HABITUAL DE TÓXICOS Si □ No □ FUMADOR Si □ No □ Motivo de ingreso: Sustancia consumida: Toma voluntaria Si □ No □ Intento autolítico Si □ No □ Indicación de sujeción Si □ No □ Lavado Gástrico □ SUJECIONES PUESTAS EN URGENCIAS Si □ No □ Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected] VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando DATOS DEL INGRESO DEL PACIENTE INGRESO NIVEL DE CONCIENCIA AL INGRESO Medicina Interna □ UCI □ Psiquiatría □ Alta de urgencias □ Inconsciente □ Somnoliento □ Confuso □ Consciente y alerta □ Agitado □ SUJECIÓN PUESTA EN LA UNIDAD HABITACIÓN INDIVIDUAL Si □ Si □ No □ No □ TRATAMIENTO MÉDICO RECIBIDO EN LA UNIDAD TIPO DE ALTA DESTINO DEL ALTA Médica □ Domicilio □ Psiquiátrica □ Unidad psiquiatría □ Voluntaria □ UCI □ TRAS LECTURA DE EVOLUTIVO ENFERMERO, INCIDENCIAS DETECTADAS Y ACTUACIÓN REALIZADA POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Ej.: el paciente se niega a colocarle sujeciones, demanda fumar, etc. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]
