quemaduras

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JEFATURA DE RESIDENTES DE PEDIATRÍA 2009-2010
GUÍAS PEDIÁTRICAS
ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO EN PEDIATRÍA
Se define como quemadura a la lesión producida por agentes térmicos, químicos,
eléctricos o radiantes que originan una variación térmica local, con daño o destrucción de
los tejidos expuestos (piel, mucosas y eventualmente tejidos más profundos), en forma
accidental o voluntaria.
A una temperatura de 44ºC no se produce la destrucción de los tejidos durante un
período de contacto de alrededor de 6 horas. Superado este límite se produce
destrucción tisular, con alteraciones inflamatorias locales y generales, comprometiendo
seriamente la homeostasis del niño afectado e influyendo en su crecimiento y desarrollo
posterior.
ETIOLOGÍA
AGENTES FÍSICOS
 QUEMADURAS TÉRMICAS
AGENTES QUÍMICOS
 QUEMADURAS ÁCIDAS
AGENTES RADIANTES
 QUEMADURAS SOLARES
(ácido sulfúrico)
 Por sólidos (metales)
 Por soluciones acuosas
calientes (té, leche, agua,
sopa)
 Por soluciones oleosas
calientes (aceite, grasa)
 Por soluciones inflamables
(nafta, kerosene, solventes)
 Por fuego
 QUEMADURAS ALCALINAS
(soda cáustica)
 QUEMADURAS POR
FUEGOS ARTIFICIALES
 QUEMADURAS
TERAPÉUTICAS (rayos)
 QUEMADURAS
NUCLEARES (explosión
atómica)
 QUEMADURAS ELÉCTRICAS
(descarga eléctrica de alto y
bajo voltaje)
DISTRIBUCION SEGÚN ETIOLOGIA
75%: escaldaduras
20%: fuego
5%: eléctricas
EPIDEMIOLOGÍA
189
Las quemaduras predominan entre los 12 y 24 meses de edad, coincidiendo con
el comienzo de la deambulación. Son una causa importante de
morbimortalidad.
Los accidentes son habitualmente domésticos, siendo la cocina el ámbito más
peligroso en el hogar. En los niños pequeños se agrega el problema que a veces
no pueden separarse del objeto que causa la lesión, lo que produce una
quemadura profunda.
El hacinamiento, la precariedad de las instalaciones utilizadas como fuente de
calor o energía, el uso intradomiciliario de combustible, etc., favorecen la
presentación de quemaduras.
Las lesiones más frecuentes en los niños menores de 5 años son las
escaldaduras o quemaduras con líquidos calientes. Los niños mayores suelen
sufrir quemaduras por manipulación de sustancias inflamables y por fuego. En
un menor porcentaje son víctimas de agresión (maltrato). Los niños sufren más
lesiones que las niñas en todos los grupos etáreos, en una relación 2:1.
Hay una tendencia estacional, con un marcado pico invernal (aumento masivo del
consumo de alimentos calientes y artefactos de calefacción) y otro pico de menor
jerarquía alrededor de las fiestas de fin de año (uso de artefactos de pirotecnia).
La mayor parte de las lesiones mortales se relacionan con quemaduras por fuego
y lesiones por inhalación. Un tercio de las lesiones panfaciales por fuego cursan
con síndrome inhalatorio.
FISIOPATOLOGÍA
La injuria térmica inicial produce en los tejidos comprometidos zonas de necrosis por
coagulación y muerte celular. Además, se desencadenan alteraciones en los distintos
sistemas, cuya comprensión es importante para realizar un tratamiento adecuado:
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
La alteración de la permeabilidad vascular induce pérdidas de agua, proteínas y
electrolitos del intravascular al intersticio, generando trastornos en el medio interno y en
la hemodinamia.
ALTERACIONES CARDIOPULMONARES
En forma inmediata posterior a una quemadura disminuye el gasto cardíaco, debido a la
disminución del retorno venoso por hipovolemia y al aumento de la resistencia vascular
periférica. La hipovolemia se produce porque, debido al daño tisular, aumenta la
permeabilidad capilar en todo el árbol vascular, pasa agua, electrolitos y proteínas al
intersticio de todos los tejidos, y se forma edema. Al principio no se afecta la
contractilidad cardíaca, pero en las fases finales del shock se ha podido aislar un factor
plasmático que deprime dicha contractilidad. Luego de una reanimación adecuada con
líquidos el gasto cardíaco permanece un tiempo en el límite inferior a lo normal. Un
fenómeno frecuente en niños es la hipertensión arterial secundaria a la injuria térmica
(relacionada con la liberación de renina angiotensina), principalmente en quemados con
fuego. El compromiso pulmonar puede ser secundario a quemadura de la vía aérea por
inhalación, aspiración, sepsis o traumatismo concurrente. La presencia de signos de lesión
pulmonar al principio de la evolución es un indicador de mal pronóstico.
190
ALTERACIONES RENALES
Se produce disminución del flujo plasmático renal y de la velocidad de filtrado glomerular,
por lo que hay oliguria y disfunción tubular transitoria. Aumenta entonces la secreción de
ADH y aldosterona, lo que reduce aún más la formación de orina, aumentando la
reabsorción tubular de Na y la excreción de K. La antidiuresis es máxima las primeras 12 a
24 horas después de una quemadura, pero puede persistir unos días. Puede aparecer
fallo renal por liberación de mioglobina (en quemados críticos, por lisis muscular) o de
hemoglobina (en aspiración de gases), aunque no es frecuente. Más tarde el flujo
plasmático renal aumenta coincidiendo con el estado hipermetabólico.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Se produce hemólisis por el calor (se afecta el 10% de los eritrocitos circulantes), aunque
al inicio el hematocrito está concentrado por la hipovolemia. Puede haber complicaciones
hemorrágicas y trombóticas relacionadas con patología tisular local, no con alteraciones
de la coagulación sistémica. En casos graves se produce CID con hemorragia generalizada.
ALTERACIONES DEL SNC
Se producen por hipoxia debido a inhalación de humo e intoxicación con monóxido de
carbono.
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Se producen úlceras gástricas o duodenales por estrés y en casos críticos hay alteraciones
hepáticas.
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
La lesión térmica se asocia con una serie de trastornos en la inmunidad celular y humoral
que sumadas a la pérdida de la barrera externa (piel) aumenta el riesgo de infección.
ALTERACIONES METABÓLICAS
Existe aumento del consumo de oxÍgeno (hipermetabolismo), balance proteico negativo
(catabolismo) y pérdida de peso (desnutrición).
DISFUNCIÓN MULTISISTÉMICA
Puede presentarse en el transcurso de la evolución insuficiencia renal, hepática,
pulmonar o miocárdica, siendo el fallo multiorgánico una de las principales causas de
muerte.
SEMIOLOGÍA DE LA LESIÓN
191
Las quemaduras se clasifican según la profundidad y la extensión, lo cual nos indica su
gravedad. La evaluación adecuada de las lesiones es de enorme trascendencia ya que los
criterios de atención e internación dependen de una correcta categorización de la
severidad de la quemadura. Para realizar dicha evaluación deben quitarse ropas o
vendajes y colocar sobre sábanas estériles.
P
ROFUNDIDAD. Hay tres tipos de quemaduras:
Tipo A: afecta sólo la epidermis, respetando la dermis, por lo que la restitución es
ad-integrum en 7 a 10 días.
Tipo AB: se extiende hasta el tejido dérmico, pero la dermis residual permanece viable,
existiendo la posibilidad de recuperación a partir de los anexos en 15 a 20 días. Puede
evolucionar hacia el tipo A o B, por lo que es importante tratar el edema, evitar la
sobrehidratación, las sobreinfecciones, el decúbito, y realizar un soporte nutricional
adecuado.
Tipo B: destruye toda la dermis, dejando expuesto el tejido celular subcutáneo; produce
necrosis profunda y puede llegar al hueso.
Recordar que las quemaduras en general no son homogéneas en cuanto a la profundidad
de la herida y su aspecto puede cambiar de un día para el otro. La herida de la
quemadura es dinámica, y la isquemia dérmica progresiva puede causar lesiones más
profundas que las observadas originalmente.
TIPO
A
Superficial
1º grado
AB
Intermedia
2º grado
LESIÓN
COLOR
SENSIBILIDAD
EVOLUCIÓN
Eritema
Flictena
Rojizo
Hiperalgesia
Regeneración
Flictena
Escara
intermedia
Rosado
blanquecino
Hipoalgesia
Intermedia
Escara
profunda
Blanco
nacarado
Pardo/negro
Analgesia
Escara
B
Profunda
3º grado
CURACIÓN
Restitución adintegrum en 7 a
10 días
Puede
evolucionar a A
oB
Va al injerto
Nunca forma
piel
RESULTADO
ESTÉTICO
Excelente
Intermedio
Deficiente
E
XTENSIÓN. Para valorar la extensión pueden utilizarse distintos gráficos:
Gráficos tipo "mono": los porcentajes de la superficie corporal correspondientes a
cabeza y miembros se modifican según las distintas edades. Son los que se utilizan
en nuestro hospital.
Regla de los nueve (modificación para menores de 10 años): este método es muy útil
cuando no se cuenta con los gráficos tipo “mono”. Se le asigna un porcentaje fijo a los
miembros superiores (9% cada uno, sumando la parte anterior y posterior ) y a la región
tóraco-abdominal (36%, sumando la región anterior y posterior), y porcentajes variables
para cabeza y miembros inferiores (a los diez años se le asigna un 9% a la cabeza y un
18% a cada miembro inferior, y a partir de ahí por cada año que se desciende se le resta
un 1% a los miembros inferiores y se le agrega un 1% a la cabeza).
AÑOS
%CABEZA
%M.INF.
0
19
26
1
18
27
2
17
28
3
16
29
4
15
30
5
14
31
6
13
32
7
12
33
8
11
34
9
10
35
10
9
36
Regla de la palma de la mano: la cara palmar y los dedos de la mano del paciente
equivalen al 1% de su superficie corporal. Es útil en quemaduras pequeñas o de
192
distribución irregular y en quemaduras muy extensas para estimar las áreas sanas y
deducir el área quemada por descarte.
En base a la estimación conjunta de la extensión y la profundidad de la quemadura se
puede categorizar la severidad de un paciente quemado según grupos de riesgo
utilizando diferentes scores:
CLASIFICACIÓN DE GRUPOS DE GRAVEDAD DE BENAIM
% tipo A
% tipo AB
% tipo B
RIESGO DE VIDA
Grupo I
hasta 10%
hasta 5%
hasta 1%
Nulo
Grupo II
11 a 30%
6 a 15%
2 a 5%
Escaso
Grupo III
31 a 60%
16 a 40%
6 a 20%
Alto
Grupo IV
> 60%
> 40%
> 20%
Máximo
ÍNDICE DE GARCÉS
(40 - Edad) + % Tipo A + Doble % Tipo AB + Triple % Tipo B
Grupo I (Leve): de 21 a 60 puntos.
Grupo II (Moderado): de 61 a 90 puntos.
Grupo III (Grave): de 91 A 120 puntos.
Grupo IV (Crítico): más de 120 puntos.
GRUPO I (LEVE): es de manejo ambulatorio. Se deben otorgar pautas de alarma:
consultar si tiene fiebre, vómitos o algún cambio en la herida. Indicar analgesia con
ibuprofeno (no ácido acetilsalicílico) y abundante líquido. Citar para evaluación y curación
por consultorio externo de quemados (martes, jueves y sábado a las 7:30 horas). Se
internarán en caso de compromiso de zona especial (cara, cuello, manos, pies, genitales o
superficies articulares), quemadura eléctrica o sospecha de maltrato. La presencia de
signos de infección o mala evolución local es un criterio adicional de internación.
GRUPO II (MODERADO): es generalmente de manejo ambulatorio, excepto que
presenten indicación específica de internación:
 quemadura eléctrica o química
 compromiso de zona especial (cara, cuello, manos, pies, genitales o superficies
articulares)
 quemaduras circunferenciales que en su evolución pudiera requerir cirugías
descompresivas de urgencia (escarotomías o fasciotomías)
 neonatos
 complicaciones locales (infección)
o generales (deshidratación, sepsis,
desnutrición aguda)
 patología previa relevante (desnutrición, inmunocompromiso, enfermedad
metabólica (diabetes), respiratoria grave, cardiológica, etc.) o lesiones
concomitantes (síndrome inhalatorio, politraumatismo, etc.).
GRUPOS III Y IV (GRAVE-CRÍTICO): debe internarse en Unidad de Cuidados Intensivos de
Quemados.
193
En líneas generales, todo paciente pediátrico quemado con compromiso mayor al 10% de
SCQ (en menores de 1 año se reduce a mayor al 7% de SCQ) o sospecha de síndrome
inhalatorio, quemadura eléctrica o maltrato, debe de ser internado.
TRATAMIENTO INICIAL EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
El primer paso es SEPARAR a la víctima de la noxa para limitar el daño y retirarla
del lugar para evitar la aspiración de humo y gases. Se debe estabilizar las vías
respiratorias y prevenir el colapso pulmonar y hemodinámico: ABCDE.
Evitar que el paciente corra (para no avivar las llamas). Debe ser cubierto con una
frazada o saco para extinguir cualquier llama residual. En caso de quemadura
eléctrica desconectar la fuente de suministro eléctrico.
En las quemaduras térmicas quitar las vestiduras (con excepción de la que se
encuentre adherida a la piel), sumergir o irrigar con agua fría la zona quemada (no
hacerlo en quemaduras extensas o en niños muy pequeños por el riesgo de
hipotermia).
En las quemaduras químicas irrigar en forma profusa y a presión (no sumergir). El
material fundido adherente (alquitrán, metal) debe ser enfriado pero se deja en
su lugar.
No debe colocarse ningún tipo de ungüento, pomada o medicación casera en la
quemadura.
Todo paciente con quemadura grave, sospecha de síndrome inhalatorio,
lesiones asociadas o alteración del estado de conciencia, deberá ser trasladado
inmediatamente a un centro especializado en quemados. Si dicho centro está a
más de 30 minutos de distancia, deberá ser trasladado al hospital más cercano
para evaluación y estabilización hemodinámica previa a su traslado. Si dicho
centro está a más de 60 minutos (o más de 100 km) de distancia, o el paciente
presenta algún grado de complicación, será conveniente efectuar el transporte
por vía aérea.
Es importante asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente y las
condiciones de traslado, pero se debe evitar retrasar su llegada al centro
especializado más allá de las primeras 24 horas. Recordar que un traslado en
condiciones inadecuadas puede signar el pronóstico de un paciente quemado.
Previo al traslado las quemaduras deberán cubrirse con sábanas limpias y se
deberá realizar una breve anamnesis del accidente para descartar lesiones
asociadas, puesto que el trauma concomitante es muy frecuente. Recordar
mantener inmovilizada la columna cervical cuando se sospecha lesión de la
misma.
SOLICITAR Y CUMPLIR SUGERENCIAS del centro de referencia.
TRATAMIENTO DURANTE EL TRANSPORTE
Luego de la reanimación y estabilización (ABCDE), las normas básicas para el traslado
de un paciente pediátrico con quemaduras graves son:
 Vía aérea permeable: aportar O2 al 100% con máscara en todo quemado grave,
especialmente ante sospecha de síndrome de inhalación, e intubar precozmente
si hay alteración del estado de conciencia o del patrón respiratorio o signos de
194






edema de vía aérea superior, ya que este suele ser rápidamente progresivo
(sibilancias, broncorrea, ronquera y tos seca).
Asegurar vía endovenosa y ritmo de infusión: en quemaduras mayores al 10 o
15% de superficie corporal, puede desarrollarse rápidamente shock hipovolémico
si se retrasa la administración adecuada de líquidos, por tal motivo deben
colocarse una o dos vías venosas de buen calibre, preferentemente centrales,
previo al traslado, para infundir soluciones isotónicas (Ringer lactato o solución
fisiológica); deben colocarse de preferencia por debajo de piel no quemada, pero
si no es posible debe hacerse a través de la quemadura. En todo quemado grave
mayor al 40% deberá indicarse un aporte inicial a un ritmo de 20 ml/kg/hora o
500 ml/m2/hora durante las primeras 2 o 3 horas, hasta que pueda efectuarse
una evaluación más precisa de la extensión de la lesión para ajustar el plan de
hidratación.
Evitar la hipotermia: el paciente quemado es particularmente lábil a la hipotermia
debido a la pérdida de la piel como barrera termoaislante; y más aún el niño
pequeño. Este riesgo es mayor durante el traslado, por lo que deberá asegurarse
un ambiente térmico adecuado (mayor a 25ºC) y una cura oclusiva de las lesiones
con furacina y gasas estériles, evitando la pérdida de calor por evaporación a
través de vendajes húmedos, para lo que se puede cubrir con nylon.
SNG abierta: se colocará SNG en todo paciente quemado grave para favorecer la
descompresión gástrica y evitar así el riesgo de broncoaspiración, debido a que
generalmente estos pacientes tienen hipotonía o atonía gástrica.
Sonda vesical: se colocará una sonda vesical para monitorizar adecuadamente la
diuresis y así poder ajustar el aporte hídrico, ya que debe asegurarse un ritmo
diurético de 1-1,5 ml/kg/hora. Si se encuentra afectado el pene se colocará
precozmente la sonda vesical porque rápidamente se va a edematizar el glande. Si
lo que está afectado es la zona periescrotal puede ser que la sonda no sea
necesaria.
Analgesia adecuada: en el paciente quemado grave la analgesia por vía oral o
intramuscular están contraindicadas, por la hipoperfusión en el período de shock
inicial que impedirá su absorción, con riesgo de absorción masiva al momento de
la rehidratación. Se aconseja la administración endovenosa de analgésicos:
nalbufina (Nubaína®) a 0,1 mg/Kg/dosis (1ml de la dilución 1 en 10 cada 10 Kg)
cada 4 horas ó morfina a 0.1 mg/kg/dosis cada 4 horas. Una sedación satisfactoria
es importante para evitar el shock neurogénico y el arrancamiento de las vías
durante el traslado.
Médico acompañante capacitado: su presencia durante el traslado es
imprescindible para la adecuada monitorización y ajuste de la terapéutica y para
evitar la aparición de complicaciones que aumenten el riesgo del paciente.
TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL
Es prioritario constatar que la vía aérea este permeable y que la respiración sea efectiva,
de ser así se debe colocar O2 con máscara hasta estabilizar al paciente del shock inicial y
monitorizarlo con saturometría. Una vez realizados los procedimientos iniciales en la sala
de urgencias se debe establecer la necesidad de internación o seguimiento ambulatorio.
EN SALA DE QUEMADOS
195
BALNEOTERAPIA : debe realizarse al ingreso, excepto en pacientes con complicaciones
clínicas, inestabilidad hemodinámica o lesiones concomitantes que determinen otro
orden de prioridades. La balneoterapia permite remover el vendaje, eliminar por
arrastre el detritus y el material remanente (si se le colocó algo al paciente sobre la
quemadura) y disminuir la cuantificación bacteriana en la superficie disminuyendo el
riesgo de colonización. Durante la misma se evalúan la extensión y la profundidad de
las lesiones y los porcentajes relativos de cada tipo de quemadura, lo que nos permite
ubicar al paciente dentro de un grupo de gravedad. Se realiza en piletas de acero
inoxidable y debe ser por arrastre (no por inmersión ya que favorece la contaminación
cruzada), con solución jabonosa de yodopovidona y gasas estériles, siendo lo
suficientemente agresivos como para eliminar costras, flictenas, restos epidérmicos,
secreciones, restos de tópicos (dentífrico, pomadas, etc.) y así poder observar el estado
de la lesión y su extensión y profundidad. Si hay brea o cera no se debe retirar. Es
conveniente indicar un analgésico previo. Luego de realizado el baño se seca al
paciente con compresas estériles y se colocan antisépticos locales: sulfadiazina de plata
(crema calmante muy eficaz contra gérmenes gram positivos y relativamente ineficaz
contra pseudomonas, contraindicada en alergia a las sulfas). En nuestro hospital esto
es suficiente para quemaduras de cara y genitales (curas abiertas), pero en miembros y
tórax se completa con vendaje con gasas furacinadas y vendajes acolchados (curas
cerradas), para evitar la sobreinfección bacteriana, la pérdida de calor, las lesiones por
decúbito, calmar el dolor y brindar un lecho apto para la regeneración espontánea. Las
curas expuestas se renuevan 2 veces por día y las oclusivas diariamente.
ANAMNESIS: tan pronto como el estado del paciente lo permita es aconsejable
efectuar un meticuloso interrogatorio a los padres acerca de las circunstancias en que
se produjo la quemadura: día, hora y lugar, personas que acompañaban al niño, datos
sobre el agente causante, mecanismo de producción de la lesión (para descartar
lesiones por posible trauma concomitante, inhalación o maltrato), tratamientos
caseros recibidos, patología previa o coexistente relevante y calendario de
inmunizaciones al momento del accidente. Todo esto debe estar registrado en la
Historia Clínica tal cual lo relata el familiar. Debe realizarse DENUNCIA POLICIAL
OBLIGATORIA. Recordar que los pacientes quemados en nuestra legislación son
sometidos a necropsia judicial de tipo obligatorio, por lo cual NO DEBEN EXPEDIRSE
CERTIFICADOS DE DEFUNCION.
LABORATORIO: se debe solicitar:












Estado ácido-base: acidosis metabólica
Ionograma: dentro de lo normal
Función renal: urea elevada
Glucemia: elevada
Hemograma: hematocrito elevado por aproximadamente 48 horas
Cultivo de la zona quemada
Grupo, factor y compatibilidad.
Coagulograma en caso de escarotomía u otro procedimiento
Orina completa en quemados por fuego o descarga eléctrica por el riesgo de
hemoglobinuria
Radiografía de tórax, gases en sangre y dosaje de carboxihemoglobina en el
síndrome inhalatorio
Proteínas totales y albúmina: generalmente se piden por sala
Calcemia: generalmente se pide por sala
196
Es esperable hallar cierto grado de acidosis metabólica (proporcional al porcentaje de
SCQ y al grado de hipovolemia), hipoproteinemia e hipoalbuminemia moderadas a
severas, tendencia a la hiperkalemia (secundaria a la destrucción celular y a la
hipovolemia), hipocalcemia leve a moderada, e hiperglucemia (por estrés y resistencia
periférica a la insulina). Las alteraciones metabólicas se corrigen como las de cualquier
otro paciente pediátrico crítico.
ESCAROTOMIA: es una incisión longitudinal para descompresión que se usa en
escaras constrictivas que rodean completamente un miembro, un dedo, o el tórax. En
los miembros estas escaras junto con el edema pueden generar un síndrome
compartimental con isquemia distal (controlar la coloración, la temperatura, los pulsos
y el relleno capilar), y en el tórax impiden la expansión del mismo. Debe hacerla el
cirujano plástico y si no se encuentra éste el cirujano general, de tejido sano a tejido
sano, pasando por zona quemada. En el tórax va desde la línea axilar anterior hasta
terminar en la parrilla costal y en caso de ser necesario continuar siguiendo la línea del
reborde costal. En los miembros va por los bordes externo e interno, como si fueran las
costuras del pantalón. Se debe completar con cura oclusiva.
ANALGESIA: la administración de la analgesia debe ser regular, respetando los
intervalos preestablecidos, y no según necesidad, para evitar la reaparición del dolor.
En quemaduras leves a moderadas indicar nalbufina (Nubaína®) a 0,1 mg/Kg/dosis (1ml
de la dilución 1 en 10 cada 10 Kg) por vía endovenosa cada 6 horas, asociada a
ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis por vía oral cada 6 horas. En quemaduras graves se puede
indicar morfina a 0,1 mg/Kg/dosis vía endovenosa cada 4 horas.
INMUNIZACIÓN: si la vacunación es incierta o ha recibido menos de tres dosis de
vacuna antitetánica debe aplicarse el toxoide y la gammaglobulina antitetánica (250 a
500 UI/dosis, dependiendo de la edad).
PROTECCIÓN GÁSTRICA: puede utilizarse ranitidina a 4 mg/kg/día endovenosa cada 6
horas, Aludrox® de 5 a 10 ml por vía oral cada 6 horas, o sucralfato 5 ml por vía oral
cada 6 horas.
ANTIBIÓTICOS: la administración profiláctica de antibióticos está contraindicada en el
paciente quemado debido al alto riesgo de provocar infecciones a gérmenes
resistentes de difícil tratamiento. La única indicación de profilaxis antibiótica en estos
pacientes es una dosis preoperatoria en caso de intervenciones que supongan riesgo
de bacteriemia por remoción tisular (escarotomías o escarectomías). Se debe colocar
ungüento con eritromicina en los ojos de los quemados en cara.
REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA : el paciente puede presentar desde un cuadro de
deshidratación leve hasta un cuadro de shock hipovolémico y/o neurogénico que
requiera monitoreo invasivo.
Indicaciones de hidratación endovenosa:
 niños con quemaduras mayores al 10%
 grupos II, III y IV de Benaim
 porcentajes menores con complicaciones o compromiso de zona especial
(cara, cuello, manos, pies, genitales o superficies articulares)
La hidratación se aportara según los grupos:
GRUPO I: vía oral
GRUPO II: puede ser vía oral o vía endovenosa. Por vía periférica segura,
quemados de hasta un 20% sin complicaciones. Por vía central quemados de más
del 20% o porcentajes menores con lesiones asociadas (síndrome inhalatorio,
politraumatismo) o complicaciones evidentes (shock)
197
GRUPOS III Y IV: debe utilizarse catéter venoso central por punción o canalización.
En estos pacientes se debe realizar expansión con Ringer lactato o solución
fisiológica a 20 ml/kg en 30 minutos, pudiendo repetirse si el paciente continúa
hipotenso o con signos de shock. En caso de ser necesario debe realizarse
monitoreo hemodinámico que guíe la reposición, previniendo excesos e
informando sobre la necesidad del uso de drogas inotrópicas. Las expansiones
necesarias no deben posteriormente descontarse del aporte que se calculará por
fórmula.
El objetivo primordial de esta terapéutica, durante las primeras 24 horas posteriores a la
quemadura, es reponer el volumen circulatorio y la homeostasis hidroelectrolítica del
paciente, y limitar simultáneamente el grado de disfunciones orgánicas y la formación de
edemas. Para conseguirlo, hay que reponer las pérdidas de líquidos, electrolitos y
proteínas que se hayan producido y que se sigan produciendo, junto con las necesidades
de mantenimiento.
Para lograrlo debe tenerse en cuenta:
la quemadura genera un gran desequilibrio en la regulación hidroelectrolítica por
provocar acumulación de fluido rico en sodio en el área lesionada; esto produce
aumento de la presión osmótica y forma edema, por lo que hay que aportar
soluciones con alto contenido de sodio para contrarrestar esta tendencia
las primeras 12 horas no deben utilizarse soluciones coloides, por el aumento de la
permeabilidad vascular con riesgo de filtración al área lesionada y aumento del
edema.
superado el período inicial se dará un aporte extra de agua, para eliminar
progresivamente la carga de sodio acumulada, y se buscará aumentar la presión
coloidosmótica vascular para favorecer la reabsorción de edema.
debe lograrse una diuresis de 1-2 ml/kg/hora, con densidades urinarias en RN de
1005, en lactantes de 1010 y en niños de 1015.
Restablecida la situación hemodinámica, o bien cuando se presente de inicio un paciente
sin signos de shock, normotenso, con indicación de rehidratación endovenosa, se iniciará
el plan de hidratación, calculando el aporte de líquidos según alguna de las siguientes
fórmulas:
FÓRMULA DE PARKLAND O DE BROOKE MODIFICADA
Se aportan 3-4 ml/kg/% de SCQ (superficie corporal quemada) en forma de Ringer lactato
(no incluye el tratamiento de mantenimiento), la mitad del volumen en las primeras 8
horas y el resto en las 16 restantes. No se usa en nuestro hospital.
PLAN DE GALVESTON
Es más preciso porque estima por separado las necesidades basales y las pérdidas por
quemadura. Es la fórmula utilizada en nuestro hospital. Comprende los siguientes pasos:
1. Determinar la superficie corporal:
peso (Kg) x 4 + 7
peso (kg) + 90
2. Determinar la SCQ (por regla de 3 simple)
SC total ------------ 100%
SCQ ---------------- x
3. Calcular el aporte según:
198
HORAS
0-24 horas
APORTE DE SOSTÉN (por m2 de SCT)
2000 ml/m2 SCT
PÉRDIDA EXISTENTE (por m2 de SCQ)
5000 ml/m2 SCQ
24-48 horas
1500 ml/m2 SCT
3750 ml/m2 SCQ
4. El aporte hídrico se realiza con Ringer lactato; no deben agregarse electrolitos
porque el Ringer contiene 134 mEq/L de sodio.
5. El volumen a aportar en las primeras 24 horas debe dividirse en dos mitades, a
pasar la primera en 8 horas y la segunda en 16 horas; la hora cero es la hora de
la quemadura, debiendo acelerar el ritmo de infusión en caso de aportes
previos insuficientes o nulos
6. No deben usarse soluciones dextrosadas durante las primeras 48 horas ya que
las soluciones hipotónicas no sirven para mantener un adecuado volumen
intravascular y además existe una natural tendencia a la hiperglucemia; la
excepción la constituyen los menores de un año si son distróficos o presentan
hipoglucemia confirmada, en ellos se utiliza dextrosa al 5%, con el mismo
volumen pero agregándole cloruro de sodio a 68 mEq/L
7. Las fórmulas son una orientación y el plan debe ser reajustado según la
evolución clínica del paciente; el mejor parámetro para el control de la
hidratación del paciente es la diuresis horaria, que debe ser medida por
sondaje vesical permanente:



Si la diuresis es menor a 1 ml/kg/hora: aumentar en un 20% el plan de
hidratación
Si la diuresis es mayor a 2 ml/kg/hora disminuir en un 20% el plan de
hidratación
Si el ritmo diurético se mantiene entre 1 y 1,5 ml/kg/hora, continuar con el
plan indicado; es importante evitar la sobrehidratación que aumentará el
edema empeorando la evolución local y general.
NUTRICION: es habitual que los pacientes con quemaduras mayores al 20%
presenten algún grado de íleo asociado al período de shock inicial, por lo que no
suelen recibir alimentación enteral durante las primeras 24 horas. Debido al
hipercatabolismo que presentan debemos instaurar la nutrición enteral lo más
rápidamente posible ya que de una nutrición adecuada depende en gran medida la
evolución local de las lesiones y la prevención de complicaciones infecciosas y
ligadas a la desnutrición intrahospitalaria (evita las hemorragias gastrointestinales,
promueve la nutrición intestinal, evita la traslocación de bacterias y toxinas). En
general se los comienza a alimentar por sonda, preferentemente colocada en
duodeno, por lo que se le indica metoclopramida (Reliverán ®) a 0,1 mg/Kg/dosis
endovenoso cada 8 horas. Se comienza con leche deslactosada al 15% (LK), y se va
aumentando progresivamente el volumen según tolerancia mientras se disminuye el
PHP. En los días siguientes se aumenta la concentración de la fórmula láctea hasta
llegar al 20%. Puede realizarse una estimación más precisa de la meta calórica de un
niño quemado utilizando la Fórmula de Carvajal:
 1800 Kcal/m2 de SCT + 1300 Kcal/m2 de SCQ en lactantes y niños
 1500 Kcal/m2 de SCT + 1500 Kcal/m2 de SCQ en adolescentes
Paralelamente y según el estado clínico del paciente se aportará una dieta
hipercalórica e hiperproteica. Es importante aumentar el aporte proteico para
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contribuir a controlar la pérdida de masa muscular. Alrededor del 15% de las calorías
administradas deben estar en forma de proteínas (2-3grs/kg/dia).
TRATAMIENTO QUIRURGICO: el tratamiento local y general recibido durante las
primeras 24 horas de la quemadura determina el futuro evolutivo de un gran quemado.
Cuadros que exigen tratamiento quirúrgico de urgencia:
Quemaduras circulares y profundas: cuando causen trastornos de la perfusión
distal por compresión en miembros o trastornos ventilatorios restrictivos por
limitación de la excursión tóraco-abdominal. En estos casos deben practicarse
escarotomías.
Síndrome compartimental: se define como “elevación de la presión intersticial
que se produce en un compartimento osteo-fascial cerrado como consecuencia
del compromiso de la microcirculación”. Los compartimentos con una
estructura fascial poco elástica son los que resultan afectados con mayor
frecuencia: los compartimentos anterior y posterior de la pierna, el palmar del
antebrazo y el dorsal de las manos. La fisiopatología se basa en el aumento de
la presión tisular, la reducción del flujo capilar y la necrosis local dependiente
de la falta de oxigeno. Los signos físicos son aumento de tensión del
compartimento afectado, dolor a la movilización pasiva de los músculos que
atraviesan la zona y debilidad muscular.
 La toma para el autoinjerto es superficial (se la asume como una quemadura de
tipo A), la escarectomía es más profunda.
 La cantidad de GRS que hay que reponer luego de estos procedimientos se
calcula sumando el porcentaje de escarectomía más el porcentaje de la toma, y
se multiplica por 4ml/kg.
 Previo a estos procedimientos el paciente debe tener como mínimo un
hematocrito de 30-35%
 una de las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes de la escarectomía es
el sangrado, a veces difícil de visualizar por el grosor de los vendajes, por lo que
el paciente debe ser controlado con hematocritos seriados y evaluación de
signos vitales. Ante la sospecha de sangrado se debe comprimir la zona y de
continuar el mismo o de ser muy importante el paciente debe ser evaluado por
un cirujano para ligar el vaso que está dando la pérdida.
COMPLICACIONES
INFECCIÓN: las principales causas de muerte son fallo multiorgánico, CID y shock
séptico. Se halló que aproximadamente el 68% de las muertes estaban asociadas
a sepsis no controlada. La infección puede ser local, en la que se aísla el
microorganismo por cultivo del hisopado de la zona quemada. Si las heridas
tienen una supuración verdosa o un olor dulce, sospechar colonización o
infección por Pseudomonas aeruginosa aunque otros patógenos gram negativos
también son frecuentes. Un ascenso súbito de la temperatura entre el 5to y el
7mo día debe hacer sospechar una infección. El único medio eficaz para tratar la
invasión infecciosa es la resección quirúrgica de la escara. En caso de infección
sistémica se instituirá tratamiento antibiótico según antibiograma. En ausencia de
bacteriología definida, se cubrirá el Stapylococcus aureus en la primera semana y
gérmenes gram negativos en adelante (flora hospitalaria). No se usan antibióticos
profilácticos ya que lo único que se logra es seleccionar la flora e incrementar la
resistencia de los gérmenes de la piel, excepto ante la realización de una
200
escarectomía (resección de escara o tejido desvitalizado). La indicación de
antibióticos deberá estar basada en el monitoreo bacteriológico o la firme
sospecha de sepsis ya que los pacientes quemados pueden presentar fiebre y
leucocitosis en los primeros días de evolución, debido a que la piel quemada es
una poderosa fuente de pirógenos, sin que ello sea indicación de infección.
ALTERACIONES RENALES: la insuficiencia renal secundaria puede deberse a
hipotensión sistémica prolongada por reposición hídrica inadecuada, liberación
de mioglobina por el tejido muscular dañado o liberación de hemoglobina por
hemólisis. En los dos últimos casos el tratamiento consiste en alcalinizar la orina
para que no precipiten cristales en medio ácido, utilizando bicarbonato. Forzar la
diuresis con manitol a 0,5 a 1 gr/kg. Se puede usar dopamina.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS: en la intoxicación por monóxido de carbono el
tratamiento consiste en administrar oxígeno al 100% ante la sospecha, sin
esperar el laboratorio. Otras complicaciones son bronconeumonía, edema
pulmonar, SDRA, aspiración, neumonitis.
ALTERACIONES CARDÍACAS: puede ocurrir persistencia de la reducción del gasto
cardíaco luego de las 24 horas iniciales; o insuficiencia cardíaca o edema agudo
de pulmón, que se previene evitando la sobrehidratación.
ALTERACIONES EN SNC: se asocian a hipoxia desarrollada en las primeras 48
horas en vinculación con inhalación de humo y monóxido de carbono. Puede
existir un intervalo semilúcido en los intoxicados con monóxido de carbono. Otras
causas de encefalopatía son la hipovolemia, la hiponatremia y la sepsis.
ALTERACIONES HEPATICAS: la ictericia clínica está asociada con una mortalidad
del 90%, relacionándose con alteraciones hemodinámicas tempranas, hipoxia y
sepsis.
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN: una injuria por calor
puede ir seguida de coagulación intravascular diseminada con hemorragia
generalizada.
ALTERACIONES GÁSTRICAS: suele ser frecuente en las primeras horas de una
quemadura una dilatación gástrica aguda que obliga a la colocación de una SNG
descompresiva. También suelen ser frecuentes gastritis, esofagitis y úlceras
duodenales que pueden producir sangrado sin melena por la disminución del
tránsito intestinal en las primeras horas y se pueden manifestar por descenso del
hematocrito.
SINDROME INHALATORIO
Se denomina síndrome inhalatorio al cuadro respiratorio observado en un paciente con o
sin quemadura evidente de piel que sufre un accidente por fuego en ambiente cerrado,
por asfixia y/o inhalación de aire caliente, vapor de agua o gases tóxicos (monóxido de
carbono, cianuros, etc.), fundamentalmente si presenta quemadura facial o de vibrisas
nasales, disfonía o estridor (como expresión de edema de la vía aérea superior),
broncoobstrucción, tos con esputo carbonáceo, o trastornos de la conciencia. De acuerdo
a la magnitud de la exposición y a la composición de la sustancia inhalada, puede
producirse una injuria directa sobre vías aéreas y pulmón, o bien una intoxicación con
monóxido de carbono, cianuros, etc. Puede inicialmente no haber cambios radiográficos
ni alteraciones de los gases en sangre. El diagnóstico se confirma por endoscopía o
laringoscopia. Es necesario suponer éste tipo de lesión ante datos sugestivos en el
interrogatorio. La incidencia de síndrome inhalatorio es de 1 cada 3 quemados
panfaciales, y 24% de los expuestos a fuego.
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El monóxido de carbono (CO) es un producto de combustión incompleta del carbono.
Una vez inhalado, el CO tiene una avidez para la hemoglobina superior al oxígeno, con lo
que compite con el transporte de oxígeno (con la hemoglobina ligada al CO), además
desvía la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, cediendo menos
oxígeno a los tejidos y al unirse fuertemente a las enzimas mitocondriales, altera el
metabolismo celular.
Signos y síntomas de lesión por inhalación:
CARDIORESPIRATORIOS
Taquicardia
Estridor o disfonía
Ronquera
Estertores
Jadeo
Tos
Retracciones costales
Aleteo nasal
Esputo carbonáceo
Restos carbonáceos y cambios
inflamatorios en orofaringe
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Mareos
Cefalea
Inquietud
Confusión
Coma
Alucinaciones
Convulsiones
PIEL
Quemaduras faciales
Vibrisas nasales
Cianosis
Color rojo cereza
Si presenta alguno de estos signos o síntomas, aún no habiéndose certificado por
laboratorio hipoxemia severa y/o hipercapnia, es conveniente valorar la posibilidad de
intubación precoz, ya que el desarrollo progresivo de edema laríngeo o glótico o de las
estructuras fauciales puede dificultar o imposibilitar la misma más tardíamente. El TET
debe tener un diámetro lo bastante pequeño como para no ejercer presión excesiva
sobre las mucosas. Debe ser un procedimiento rápido hecho por personal entrenado.
Indicaciones de intubación inmediata:
 Quemadura de la vía aérea alta certificada por laringoscopía
 Alteración de la conciencia (Glasgow < 8)
 Shock
 CRIA (claudicación respiratoria inminente aguda), incluso con gases
sanguíneos normales
 Paro respiratorio
La PaO2 es generalmente normal ya que mide el O2 disuelto en plasma y no el ligado a la
hemoglobina. En los casos más graves puede existir acidosis metabólica. No debe
esperarse alteración de la oximetría de pulso ya que ésta sólo muestra la saturación de la
oxihemoglobina en la intoxicación, falsamente elevada debido a que la
carboxihemoglobina absorbe luz a igual longitud de onda que la oxihemoglobina. Una
concentración sérica de carboxihemoglobina superior al 10% es compatible con una
lesión por inhalación importante.
El síndrome inhalatorio se asocia con alta frecuencia a intoxicación por monóxido de
carbono, por lo que hasta descartar la misma se debe administrar O2 al 100% por
máscara.
La oxigenoterapia y los cuidados intensivos de sostén constituyen la base del tratamiento.
El diagnóstico se confirma al evidenciar compromiso de la vía aérea superior por
endoscopía.
En cuanto al requerimiento hídrico se debe aumentar el aporte por mayor extravasación
a través de la superficie alveolar y aumento de las pérdidas insensibles por taquipnea. Sin
embargo, en los pacientes intubados en ARM se sugiere disminuir el aporte en 500
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ml/m2/día por debajo de lo calculado según el porcentaje de SCQ para evitar el edema
intersticial.
No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos ni de corticoesteroides en
quemaduras de las vías respiratorias.
QUEMADURAS POR SINDROME DE MALTRATO INFANTIL (SMI)
El SMI (síndrome de maltrato infantil) habitualmente ocurre en lactantes y preescolares
pertenecientes a familias de bajo nivel socioeconómico, puede reflejar situaciones de
estrés y ruptura familiar como también condiciones de hacinamiento. De todos los niños
con SMI, aproximadamente un 10% sufre quemaduras. El mecanismo más frecuente de
las quemaduras infligidas es la escaldadura.
Debe sospecharse cuando hay:
 Discordancia entre el relato de las circunstancias en que se produjo la
quemadura y la semiología de la lesión, se deben buscar contradicciones en
el relato. Siempre relacionar el mecanismo reportado con la edad del
desarrollo del niño.
 Quemaduras en nalgas o genitales (tratamiento popular de la enuresis)
 Escaldaduras ubicadas en la espalda, con límites netos, o escaldaduras en
bota o en guante, sin lesiones de salpicadura y de profundidad uniforme en
toda la lesión, lo que sugiere contacto prolongado con agua caliente.
 Quemaduras en zonas típicamente protegidas como dorso de manos o parte
posterior del cuello.
 Lesiones profundas con forma de un objeto sólido caliente.
 Quemaduras de cigarrillo, de 7 a 8 mm, profundas, bien circunscriptas y a
veces repetitivas.
Ante la sospecha de SMI el interrogatorio debe ser minucioso. Si está involucrado más de
un miembro de la familia cada uno debe ser interrogado por separado acerca de los
detalles del accidente, y se deben comparar todos los relatos para buscar
contradicciones. Se debe observar si hay signos de otros traumatismos como fracturas,
hematomas o muchas heridas cicatrizadas. Generalmente son niños con aspecto
depresivo, lo que sugiere maltrato crónico.
Debemos realizar Interconsulta con Servicio Social.
BIBLIOGRAFÍA
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Tratado de Pediatría. Manuel Cruz-Hernández. 2007. Editorial Océano.
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