Diagnóstico y tratamiento del asma

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
ASMA
Colegio mexicano de pediatras especialistas en
inmunología clínica y alergia
.
Dr. Fernando Iduñate Palacios
Presidente COMPEDIA
[email protected]
Número de Pacientes
Edad de Inicio del Asma
Silverstein, M. D. et al. N Engl. J Med 1994;331:1537-1541
2499 residentes
Rochester Minnesota
ASMA
El
asma prevalece en la
edad pediátrica pero puede
presentarse en cualquier
otra época de la vida
Edad al Diagnóstico
Francia
1%
Alemania
1%
Italia
1%
España
1%
RU
4%
EUA
2%
16%
40%
19%
23%
11%
57%
40%
10%
0
43%
48%
47%
22%
42%
35%
17%
39%
33%
20
40
48%
60
80
100
Porcentaje de pacientes con asma
0–1 año
2–5 años
Programa Adelphi Específico de Enfermedades Respiratorias, 2000
6–11 años
12–17 años
ASMA INFANTIL
ASMA





Padecimiento
inflamatorio crónico de la
vía aérea.
Base Genética.
Múltiples factores del
medio ambiente.
Diferentes Fenotipos.
Curso variable en la
clínica y la respuesta
terapéutica.
DEFINICIÓN DE ASMA
“Es un desorden inflamatorio crónico de las vías respiratorias en
las que intervienen diversas células.
En individuos susceptibles, la inflamación causa episodios
recurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente de
noche.
Estos síntomas son asociados con una amplia, pero variable
limitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya sea
en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación causa
un incremento en la respuesta de las vías respiratorias a una
variedad de estímulos”.
Global Initiative for Asthma (2012)
CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE
ASMA INFANTIL



ICON
68 Médicos especialistas de todo el mundo.
Publicación European Journal of Allergy and
Clinical Immunology ALLERGY Agosto 2012.
International Collaboration in Asthma, Allergy and
Immunology
iCAALL
Formado en el 2012 por
EAACI, AAAAI, ACAAI y WAO



CONSENSO
INTERNACIONAL
ASMA EN PEDIATRIA
GUÍAS INTERNACIONALES
GUÍAS
Australian Asthma Management Handbook 2006
(AAMH)
 GINA updated 2011
 Gina 2009 en menores de 5 años
 Japanese guidelines for Chilhood asthma JGCA
 NAEPP 2007 National Heart and Blood Institute
 PRACTALL Consensus report 2008 Diagnosis and
Treatmentof Asthma in Childhood
 British Guideline on the management of Asthma,
2011 (SIGN)

Clasificación del asma en niños
Edad
5 y 12 años
Infantil en menores de 3 años
Fenotipos
Fenotipos
Desencadenada por virus,
alergenos, ejercicio o mixta
Gravedad
Persistente
Leve,
Moderada o Grave
Niveles de control
Control
Controlado,
Parcialmente controlado
no controlado
INTERNATIONAL CONSENSUS ON PEDIATRIC ASTHMA, Allergy 2012
GENOTIPO
AMBIENTE
FENOTIPO
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
LA IDENTIFICACIÓN DE LOS FENOTIPOS DEL ASMA ES CRÍTICA
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
¿Está el niño completamente bien entre
periodos sintomáticos?
Sí
¿Los resfriados son el
factor precipitante
más común?
No
No
¿El ejercicio es el factor
precipitante más común
o el único
Sí
Asma inducida
por virusa
aLos
No
¿El niño tiene
sensibilización alérgica
clínicamente importante?
Sí
Sí
No
Asma inducida por
ejercicioa
Asma inducida
por alergenos
Asma no
resueltaa,b
niños podrían ser atópicos.
se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.
bCausas diferentes, aquí
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 14
PATOGENESIS
Inflamación
crónica.
Hiperrespuesta de la vía aérea.
Cambios estructurales
Remodelación.
HISTORIA NATURAL
 Sibilantes
tempranos
 Sibilantes tardíos
 Sibilantes persistentes (alérgicos)
 Índice
predictivo de asma
Factor de riesgo para desarrollo
de asma.
Infecciónes virales
Lactante sano
VSR
Bronquitis sibilante
Atopia
Resolución
Asma
Niño
con asma
Inf. viral
Exacerbación del asma
•Consulta en sala de urgencias
•Hospitalización
¿Cómo hacer el diagnóstico de asma en niños < 5 años?
IPA: Índice Predictivo de Asma
Castro-Rodriguez J et al, AJRCCM 2000; 162:1403-06
Guilbert T et al, JACI 2004; 114:1282-7
BTS
Diagnóstico de asma
 El diagnóstico del asma es clínico
 No hay una definición estandarizada del tipo, severidad o
frecuencia de los síntomas
 La definición más aceptada es la presencia de síntomas
(incluye mas de uno)
Sibilancias
Dificultad respiratoria
Pecho apretado
Tos
 Asociado a obstrucción variable al flujo aéreo
 Tanto en niños como en adultos se incluye hiperreactividad
e inflamación de la vía aérea
BTS
Características clínicas que
aumentan la probabilidad de asma
Más de uno de lo siguientes síntomas: sibilancias, tos,
dificultad para respirar, pecho apretado (congestión)
 Son frecuentes y recurrentes.
 Más severos de noche o temprano en la mañana.
 Se incrementan con el ejercicio, u otros factores como contacto
con animales, frío, humedad o emociones.
 Aparecen sin la presencia de infecciones respiratorias.
 Historia personal de problemas atópicos
Historia familiar de problemas atópicos y / o asma
 Sibilancias a la auscultación
 Mejoría de los síntomas con tratamiento adecuado
NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD Y MENORES
DIAGNÓSTICO DE ASMA EN GUÍAS GINA
Considerar asma si se presentan cualquiera de los siguientes signos o síntomas
Sibilancias
 Episodios frecuentes más de 1 vez al mes
 Inducidas por actividad
 Sin variación estacional
Tos
 Inducida por actividad
 Especialmente nocturna, durante períodos sin infección viral
Resfriados
 Repetidamente “se bajan al pecho”
 Tardan más de 10 días en desaparecer
Síntomas
 Ocurren o empeoran en presencia de
 Aeroalergenos
 Ejercicio
 Polen
 Infección respiratoria (viral)
 Expresión emotiva
 Tabaquismo
 Persisten después de los 3 años
 Mejoran con medicamentos para asma
DIAGNÓSTICO
Historia personal de atopia (eczema, alergia
alimentaria, rinitis alérgica).
 Historia familiar de atopia y/o asma.


Examinación física: Sibilancias en auscultación
Síntomas/signos de otras enfermedades
atópicas tal como rinitis y eczema.
DIAGNÓSTICO
Evaluación la función pulmonar (espirometría
con prueba de reversibilidad, preferido a la
flujometría, puede ser usado si los recursos
son limitados).
 Evaluación de atopia ( pruebas cutáneas o
determinación especifica de IgE).
 Estudios para exclusión de diagnósticos
alternativos (Rx tórax).

DIAGNÓSTICO
 Evaluación de la inflamación de la vía
aérea.
(FeNO, Eosinofilos en expectoración)
Adultos Periostin es un marcador de
Inflamación eosinofílica de las vías aéreas
Respuesta a Metacolina.
 Evaluación de la hiperespuesta bronquial
(reto bronquial no especifico, ejemplo:
Metacolina, ejercicio)
DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN MENORES DE
5 AÑOS
Una Rx de tórax puede excluir
anomalías estructurales
(Enfisema lobar cong, anillo
vascular, etc
Óxido nítrico exhalado
IgE
Entre mas temprana la
sensibilización aumenta la
posibilidad de que un niño
con sibilancias desarrolle
asma
Respuesta
terapéutica
Pruebas de función pulmonar
Conclusión
Todo paciente con sibilancias recurrentes debe
de ser etiquetado y tratado como portador del
síndrome ASMÁTICO.
Los pacientes que no respondan
adecuadamente al tratamiento anti asmático
deberán de ser estudiados y descartar otras
opciones del Dx. Diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS
Infecciones:
• Infecciones respiratorias
recurrentes
• Rinusinusitis crónica
• Tuberculosis
Problemas mecánicos:
• Aspiración cuerpo extraño
• RGE
Problemas congénitos:
• Traqueomalasia
• Fibrosis quística
• Displasia broncopulmonar
• Malf. cong. de la vía aérea
• Disquinesia ciliar primaria
• Inmunodeficiencias
• Cardiopatías congénitas
Diagnosticando al niño con sibilancias:
Confusión tipo torre de Babel





Definiciones médicas
ambiguas.
Síntomas no específicos.
No hay una medición
objetiva.
Uso frecuente de sinónimos.
Desconocimiento de la
patología.
“ Llámele por su nombre”
Bronquitis
Asmatiforme
ASMA
Hiperreactor
Bronquial
Bronquiolitis
de
repetición
Revisión crítica de las guías
de asma
Diagnóstico de asma en niños
Conclusión
Todavía nos da miedo,
llamarle Asma al Asma
C. Báez
TRATAMIENTO
GINA / NIH: Objetivos para el manejo de Asma
‘La meta en el tratamiento del Asma, es el
CONTROL de la enfermedad’

Mínimos (idealmente ningún) síntoma crónico,
incluyendo síntomas nocturnos.

Mínimos (infrecuentes) episodios.

No visitas a emergencia.

Mínimo uso (prn) de β2-agonistas.

No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio.

Variabilidad del FEP < 20%, FEP normal (cerca).

Mínimos (o ningún) efecto adverso por la medicación.
GINA 2003
Educación
Eliminación de
los
disparadores
Monitoreo
COSTOS
INMUNOTERAPIA
FARMACOTERAPIA
Allergy 67 (2012) 976-997
EDUCACIÓN
 Asma
evento crónico, con recaídas,
requiere terapia continua.
 Medicamentos para crisis y para control.
 Cumplimiento y adherencia al
tratamiento.
 Uso de los dispositivos para inhalar y
empleo del flujometro (peak flow meter).
 Evitar factores de riesgo,
desencadenantes (infecciones,
alergenos, factores m. ambiente).
ASMA
 Plan
EDUCACION
de acción escrito para crisis y plan
de control diario (medicamentos, PFR).
 Educación en casa, escuela, actividades
recreativas.
 Educación de autoridades de salud y
políticos como se menciona en PRACTALL.
PREVENCIÓN ELIMINACIÓN ALERGENOS
1991
ALIVIO DEL
Broncoespasmo
INFLAMACIÓN
TERAPIA
SINÉRGICA
CONTROL
2006
FCS
FARMACOTERAPIA
Se sugiere uso de Guías de severidad y de
control (PRACTALL).
 Valoración inicial grado de severidad.
 Paciente con tratamiento grado de control.
 Diferenciación entre Deterioro reciente y
Riesgo futuro (NAEPP y GINA).
 No control 1-3 meses subir nivel. Si esta en
control al menos 3 meses bajar 1 nivel.

NIVELES DE CONTROL EN NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS DE EDAD
Características
Controlado
(Todas las siguientes)
Parcialmente
Controlado
(Cualquiera de ellas
presentes en cualquier
semana)
No Controlado
(3 o más de las
manifestaciones de
parcialmente
controlado en
cualquier semana).
Síntomas diarios:
Sibilancias, tos,
dificultad para respirar.
Ninguno
< 2 veces por semana
Algunos
Más de 2 veces por
semana
Limitación de actividad
Ninguna
(el niño esta
completamente activo,
juega y corre sin
limitación o síntomas).
Algunas
(puede tener tos,
sibilancias o dificultad
para respirar durante el
ejercicio, el juego
vigoroso, o al reír).
Algunas
Síntomas
nocturnos/despertares
nocturnos
Ninguna
Algunas
Algunas
Necesidad de
tratamiento de rescate
“ 2 días/semana
> 2 días/semana
2
días/semana
RIESGO ACTUAL
RIESGO FUTURO
(ÚLTIMAS 1-4 SEMANAS)





Síntomas diurnos.
Síntomas nocturnos y
despertares.
Limitación de actividades.
Necesidad de alivio o
rescatadores.
FEP o VEF1 prebroncodilatador matutino.
(MESES O AÑOS)





Exacerbaciones.
Inestabilidad.
Pérdida de la función
pulmonar.
Efectos adversos de
medicamentos.
Bajas expectativas en el
control y calidad de vida.
CONTROL
NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force: Draft - May 2007
2010
Abordaje de
manejo
simplificado en
base al control
Manejo del asma según GINA en
adultos y niños >5 años
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Educación del asma y control ambiental
Agonista β2
de acción
rápida según
se requiera
Opciones del
controlador
Agonista β2 de acción rápida según se requiera
En asma moderada – grave se recomienda β2 +Ipratropio
Elija una
Elija una
Añada 1 o más
Añada 1 o más
ICS inhalado
de dosis baja
ICS de dosis baja +
agonista b2 de larga
duración
ICS de dosis media o
alta + agonista b2 de
larga duración
+
Glucocorticosteroide
oral (Dosis más baja)
Modificador
leucotrienos*
ICS de dosis media o
alta
Modificador de
leucotrienos
Tratamiento anti-IgE
ICS de dosis baja +
modificador
leucotrienos
Teofilina de
liberación
sostenida
ICS de dosis baja más
teofilina de liberación
sostenida
En pacientes asmáticos adultos
Que no han mejorado con los
Esteroides y LABAS
definitivamente
La adición de un broncodilatador de
Larga
acción
con
acción
de
antagonista
Muscarinico como el
TIOPROPIO
Se han reportado buenos resultados
Y aunque es un medicamento
Inicialmente recomendado para EPOC
En asma de adultos esta indicado.
NAEPP* (< 5 AÑOS)
Asma
Intermitente
Asma Persistente: Tratamiento diario
Consultar un subespecialista en Asma si se trata de un paso 3 ó más
Considerar visita al consultorio en el paso 2
*NAEPP:
Programa del panel nacional
de expertos de EEUU
Paso 6
Paso 5
Paso 4
Recomendado:
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Recomendado:
ABAC PRN
Recomendado:
CSI dosis baja
Alternativa:
Montelukast
Recomendado:
CSI
dosis media
CSI
dosis media
+
Montelukast
o
ABAP
Recomendado:
CSI
dosis alta
+
Montelukast
o
ABAP
Paso arriba
si es
Necesario
(Verificar
adherencia y
control
ambiental)
Recomendado:
CSI
dosis alta
+
Montelukast
o
ABAP
+
Esteroides
orales
Educación al paciente y control ambiental en cada paso
Confirmar
el control
Paso abajo
si es
Posible
(Si el
Asma
está bien
controlada
al menos
3 meses)
NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD Y MENORES
MANEJO DE ACUERDO A GINA
BASADO EN EL CONTROL1
Educación de Asma, Control Ambiental,
y Beta2-Agonistas de Acción Corta PRN
Controlado con
beta2-agonistas de
acción corta PRN
Parcialmente controlado
No controlado o
con
parcialmente controlado
beta2-agonistas PRN
con dosis bajas de ICSa
Opciones Controladoras
Continuar beta2agonistas PRN
CSI a dosis baja
Duplicar dosis baja de
CSI
Modificador de
Leucotrienos
CSI a dosis baja +
Modificador de
leucotrieno
Corticosteroides orales sólo deben ser utilizados en el tratamiento de exacerbaciones agudas graves de
asma.
a
CSI = corticosteroides inhalados.
1.
Global Initiative for Asthma. 2010
MEDICAMENTOS ALIVIO RÁPIDO
 Beta
dos adrenérgicos de acción corta.
 Usarlos PRN.
 Empleo frecuente pensar en antiinflamatorios.
 Acción rápida especifica en musculo liso.
 Perfil de seguridad favorable.
 Dosis dependiente tremor, taquicardia.
DOSIS DE SALBUTAMOL+ IPRAPROPIO.
Niños a partir de 5 años y hasta 12 años: 1
inhalación cada 6-8 horas.
 Niños mayores de 12 años y adultos: 1 inhalación
cada 6 horas (consultar instrucciones de uso).
 La dosis se puede incrementar según lo requerido
hasta un límite de 6 inhalaciones en 24 horas.
 Los pacientes de edad avanzada pueden utilizar
RESPIMAT® a la dosis recomendada.

SALBUTAMOL + BROMURO DE IPRATROPIO
DISPOSITIVO RESPIMAT
Cada dosis contiene:
 Cada disparo contiene:
 Bromuro de ipratropio monohidratado
equivalente
a 20 µg de bromuro de ipratropio.
 Sulfato de salbutamol equivalente a 100 µg
de salbutamol.
GINA : CRISIS ASMÁTICA Y NIVELES DE EVIDENCIA
La combinación de beta 2 agonista nebulizado con
ipratropio puede producir mejor broncodilatación que
cualquiera de los dos medicamentos solos y debería de
ser administrado antes del uso de metilxantinas.
(Evidencia B)
La combinación de beta 2 agonista con ipratropio se
asocia con
Menor número de hospitalizaciones ( Evidencia A)
Mejoría del VEF 1 y FEM (Evidencia B)
Tanto en adultos como en niños (Evidencia A)
DOSIS SALBUTAMOL + IPRAPROPIO SOLUCIÓN
PARA NEBULIZAR.
Cada ampolleta de SALBUTAMOL+
IPRAPROPIO nebulizar* contiene 2,500 µg
de salbutamol base y cada gota, 50 µg.
 Niños de 2 a 12 años: 3 gotas/kg/dosis
cada 6-8hr
(dosis máxima 2,500 µg).
 Mayores de 12 años y adultos: 1 ampolleta
cada 6 a 8 horas.

BETA-AGONISTAS EN LA CRISIS ASMÁTICA:
DOSIS ÓPTIMA
Solo drogas ß2-selectivas de corta duración de acción.
Dosis altas, frecuentes y acumulativas.
Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo
con la severidad, respuesta al tratamiento y sistema de
administración utilizado.
¿CUAL ES LA DOSIS ÓPTIMA?
La que produce la máxima estimulación de
los receptores ß2 con mínimos efectos secundarios.
MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS PARA
CONTROL A LARGO PLAZO
Corticoides inhalados: mejoran síntomas,
reducen uso de medicamentos adicionales,
reducen tasa de recaídas y admisiones al
hospital en niños de todas las edades.
 Control con dosis bajas, individualizando.
 Riesgo en crecimiento bajo, mínimo catarata y
reducción de la densidad mineral ósea.

COMPARATIVO ESTIMADO DE DOSIS DIARIAS
EQUIPOTENTES PARA CSI EN NIÑOS
Medicamento
Dosis baja (μg)
Dosis media (μg)
Dosis alta (μg)
Dipropionato de
beclometasona CFC
200-500
>500-1000
>1000
Budesonida
100-200
>200-400
>400
Budesonida-Nebulizada
250-500
>500-1000
>1000
Ciclesonida
80-160
>160-320
>320
Flunisolida
500-750
>750-1250
>1250
Fluticasona
100-200
>200-500
>500
Furoato de Mometasona
100-200
>200-400
>400
ANTILEUCOTRIENOS
Superados en acción y eficacia por los
esteroides inhalados.
 Segunda línea de manejo y ocasionalmente
tratamiento de “primera línea alternativo”
(PRACTALL, AAMH).
 Efectivo como medicamento
complementario, pero menos que LABA.
Ahorrador de esteroide.
 Mínimos efectos secundarios Montelukast y
raros hepáticos con Zafirlukast.

AGONISTAS BETA DOS ADRENÉRGICOS DE
LARGA ACCIÓN
 Salmeterol y Formoterol
 Mejoran asma en unión esteroide inhalado
mejor que con dosis altas del corticoide solo
 GINA, SIGN mayores de 5 y NAEPP 12 años
 PRACTALL mayores de 5 años ante la
carencia de publicaciones y datos de
seguridad y eficacia
 Por acción rápida Formoterol su uso como
rescate y control (estrategia SMART).
TÉCNICA INHALATORIA
 Omalizumab
Pacientes con asma alérgica con
pobre control por otros medicamentos
(evidencia B).
Reduce síntomas y exacerbaciones y
mejora calidad de vida y función
pulmonar.
FALLAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES








Imposible tratar la enfermedad sin llamarla por su nombre.
Tratamiento de los síntomas y no de la inflamación.
Tratamientos muy cortos y/o dosis inadecuadas.
Regímenes complicados.
Temor a posibles efectos secundarios del medicamento.
Falta de control ambiental y/o inmunoterapia.
Desconocimiento de la enfermedad.
Errores en la técnica de inhalación
 Falta de adiestramiento
 Niños pequeños
FALLAS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
ASMA
EL RETO DEL CUMPLIMIENTO
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
CUMPLIMIENTO
Efectos Secundarios
Complejidad del tratamiento
Vía de administración
Sabor
Edad
Precio
Rapidez del efecto
Gravedad
Frecuencia de las dosis
Educación de padres y niños
Duración del tratamiento




Ni me importa la
enfermedad.
Ni me tomo el medicamento.
Ni te creo lo que dices.
Ni hago lo que tu quieres.
INMUNOTERAPIA
Aplicación de dosis crecientes de extractos
alergénicos para inducir tolerancia clínica
persistente con síntomas inducidos por
alérgenos.
 Inmunoterapia subcutánea clínicamente
efectiva en asma alérgica (evidencia A-B).
 Ácaros , mascotas, polen pasto y arboles
muy útil. No mucha evidencia hongos y
cucaracha.

INMUNOTERAPIA



Aplicación 3-5 años.
PRACTALL desde los 3 años GINA >5 años.
Ventajas sobre el tratamiento farmacológico.
1) Abordaje mas cercano a la causa del asma.
2) Efecto clínico persiste después de suspender
su aplicación.
3) Tiene una acción preventiva en contra de la
progresión de la rinitis alérgica hacia asma y el
desarrollo de nuevas sensibilizaciones a otros
alérgenos.
INMUNOTERAPIA




Seguridad en la aplicación de la inmunoterapia
pues esta documentado reacciones locales y
sistémicas.
Inmunoterapia aplicada solo por médicos expertos
y bien entrenados en la atención de estas
reacciones.
Inmunoterapia sublingual menos invasiva,
aceptada mejor por el paciente, menos reacciones.
Meta análisis y revisiones confirman la eficacia en
niños con asma.
CONCLUSIONES




Las alergias respiratorias tienen una alta
prevalencia en niños y adultos jóvenes con
repercusión social y económica , afectando
fuertemente calidad de vida.
Su diagnóstico se hace tardíamente, el paciente es
referido al especialista después tener múltiples
consultas, ha llegado a urgencias y visitas a
medicina alternativa sin conseguir buenos
resultados.
Los mecanismos fisiopatogénicos cada vez son
mejor conocidos y los abordajes diagnósticos en
Grados de severidad y nivel de control definen el
plan terapéutico basado en evidencias.
La inmunoterapia tradicional y sus nuevas
modalidades han comprobado su eficacia y los
niveles de evidencia, considerándose el único medio
que modifica el curso de la enfermedad.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
RESUMEN DE RECOMENDACIONES CLAVE

La identificación del fenotipo del asma.

El manejo completo del asma debe incluir medidas de
prevención y educación.

El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da
lugar a un control óptimo del asma.

Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control
inicial para asma persistente.

Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a
largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosis
apropiada de CSI.

Inmunoterapia además del control ambiental y
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34la farmacoterapia
.
Diapositiva 68
TRABAJO EN EQUIPO
Diagnóstico certero
Beneficio
Interconsulta
paraalel
especialista
paciente
Tratamiento específico
La decisión médica correcta…
Eficacia y seguridad
Evidencia
Propia Experiencia
…para
este niño particular
“Si no fuera por la gran
variabilidad entre los sujetos la
medicina pudiera ser una ciencia
y no un arte.”
Sir William Osler
XX CONGRESO NACIONAL DE COMPEDIA