Autoevaluación del cliente

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Public Health Division
HIV/STD/TB Program
HIV Care and Treatment Program
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Clasifique la importancia de las siguientes preocupaciones para usted. Si el tema no le
preocupa, déjelo en blanco.
Leve = 1
Moderado = 2
Serio = 3
Grave = 4
Extremo = 5
Problemas de pareja
Otros problemas de
familia
Sentirse sin valor algunos
Falta de interés/placer
Malestar estomacal
Mareo / vértigo
Alejarse de la gente
Sudoración
Demasiada preocupación
Problemas en el trabajo /
escuela
Demasiadas drogas
Problemas de salud
Demasiado alcohol
Demasiados temores
Problemas financieros
Sentimientos negativos
sobre el futuro
Sentimientos de culpa
Problemas legales
Dificultad para hacer
amigos
Estar enfadado / frustrado
Pesadillas
Sentirse ignorado /
abandonado
Sentirse triste / deprimido
Sentirse solo
Pérdida de apetito
Problemas sexuales
Demasiado dolor
Menos energía de lo
habitual
Aumento de peso
Dificultad para dormir
Más energía de lo habitual
Confusión
Muy locuaz
Reír sin razón
Dificultad para
concentrarse
Inquieto / no puede estar
quieto
Problemas de memoria
Cambio rápido de estados
de ánimo
Nervioso / en tensión
Ver / oír cosas extrañas
Mortificarse por problemas
Muy nervioso / en pánico
Sentirse usado por la gente
Dificultad para respirar
Temblores
Dificultad para confiar en la
gente
Deseos de suicidarse
Llanto sin razón
Sentirse observado / criticado por los demás
Problemas para controlar la ira / los
impulsos
Problemas para controlar los pensamientos
Sensación de que los demás lo
persiguen
Por favor agregue otros comentarios sobre sus preocupaciones al dorso de este formulario.
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Spanish DHS 8421 (10/09)
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Las personas con discapacidades pueden solicitar este documento en diferentes formatos, tales
como letra grande, Braille, grabaciones de audio, medios de comunicación por Internet u otros
formatos electrónicos. Escriba a [email protected], llame al 971-673-0144 (voz) o al 971-6730372 (TTY) para solicitar el formato que le sea más útil.
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